Monthly Archives: avril 2019

Petit retour sur le CMGF2019

La semaine dernière, c’était le congrès de médecine générale de France (#CMGF2019). Petit retour (un peu) égoïste de ce que ça m’a apporté.

Je suis arrivé en retard le premier jour (pour prendre mon train sans pourrir la fin de nuit de ma femme, de garde le soir…).

Je suis aussi arrivé en retard le 2ème jour (parce qu’on n’est pas trop des flèches du matin, avec @DrJohnFa – on s’est couché tard pour aller voir Dumbo, true story). En ratant la première session du vendredi, et alors que des amis allaient à l’escape game où je n’ai pas su trouver de créneau, je me suis retrouvé à déambuler seul entre des stands… J’ai rempli 2 fiches pour participer à des concours (je ne sais plus pour quelles boîtes ^^), en attendant la session de 11h…

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Ces 2 jours (sur 3) de congrès ont (surtout pour moi) été l’occasion d’une IRL géante avec une chouette équipe de Twittos. Isabelle Cibois-Honnorat (@ICH8412), présidente du conseil scientifique, a notamment fait un super discours d’ouverture, qui succédait à un autre, très amusant et inspiré également, du génial Paul Frappé (désormais président du Collège de Médecine Générale). Ces discours sont arrivés… en retard, parce qu’il a fallu attendre la ministre de la santé entre deux.

Ca m’a amusé et surpris… Paul Frappé n’est pas vraiment un inconnu : d’ailleurs, le Pr Agnès Buzyn était présente à ses côtés en 2018 ! ^^

Capture d’écran 2019-04-08 à 23.57.13

Autant le discours de Paul Frappé était inspiré, autant celui de la ministre était insipide (désolé…). Il n’y avait aucune réponse aux interrogations soulevées. Le point culminant à mon sens a été le « souvenir du médecin qui a augmenté son activité avec un assistant », comme ces fausses anecdotes qu’inventent les vendeurs d’ebooks sur internet.

Du coup, je me suis demandé qui écrivait de tels discours, qui pouvait être assez déconnecté pour proposer cela au CMGF, et j’ai fait un tour sur le cabinet du ministère de la santé ^^ :

  • Dircab : M. Raymond LE MOIGN (DG Toulouse, déjà présent avec Marisol Touraine)
  • Dircab adjoint, santé : M. Yann BUBIEN (DG Angers, déjà présent avec Roselyne Bachelot)
  • Dircab adjointe, solidarités : Mme Aude MUSCATELLI (administratrice civile, ENA/ENS)
  • Dircab adjointe : Mme Marie DAUDÉ (ENA, Sciences Po)
  • Cheffe de cabinet : Mme Marie ARGOUARCH (ENA, institut d’études politiques)
  • Conseiller budgétaire et finances sociales : M. Laurent HABERT (DG Caisse des Mines, DG ARS Alsace, déjà présent sous Xavier Bertrand)
  • Conseillère : Mme Laëtitia BUFFET (ENA, Sciences Po)
  • Conseiller : M. Grégory EMERY (médecin de santé publique)
  • Conseillère communication : Mme Isabelle JOURDAN (IEP, sciences de l’information et de la communication)
  • Conseillère parlementaire : Mme Margaux BONNEAU (Sciences Po)
  • Conseillère : Mme Valérie MAZEAU-WOYNAR (médecin de santé publique)

Oui, voilà, donc 2 médecins de santé publique sur 11 membres du cabinet de la santé et des solidarités ; aucune autre spécialité représentée (pas même, je ne sais pas, médecin généraliste ?) ; aucun autre professionnel de santé (pas même, je ne sais pas, infirmier ?). Et ça n’est pas une exception, par exemple le ministère de l’agriculture n’a aucun agriculteur… (quoique les profils me semblent un peu plus variés que pour la santé quand même…) Je m’interroge sur qui fait le lien entre le « terrain » de la santé quotidienne et la ministre, avec un tel cabinet :/ (Et si ça n’est pas le cabinet, à quoi sert un cabinet ?) Il ne faut pas s’étonner de passer après un discours ovationné, lire un texte aussi convenu que la place de Jean-Jacques Goldman parmi les personnalités préférées des Français… et ne récolter que des applaudissements respectueux.

Sinon, j’ai découvert (et tweeté) des trucs sympas pendant ce congrès, notamment lors de la session « médecine militaire » (la vie des médecins sous-mariniers par exemple). Voici un résumé de mes quelques threads ; il y en a beaucoup moins qu’au congrès CNGE2018, probablement à cause de mes retards matinaux en fait…

Ce congrès a aussi été l’occasion de 2 présentations. Je m’y suis pris, là aussi, en retard… ^^
J’ai globalement mal préparée la première, sur ma thèse de science, parce que je ne voulais pas en donner une vision déformée : mon « résultat principal » (d’intérêt) à mon sens est la méthodologie employée, les limites et difficultés d’interprétation de telles études… Et cela n’était pas tellement possible en 8 minutes. Cette présentation a été « ambassadée » et fera l’objet d’une communication courte dans Exercer par Sophie Sun (qui m’avait déjà interviewé par téléphone il y a quelques années sur les blogs médicaux pour un mémoire de master, le monde est petit ^^). On verra ce qui en ressort !
Le deuxième présentation était sur #DocsTocToc, et j’ai pu faire ça la veille et le matin dans le train ; c’était simple et ludique, et ça a été apprécié par un véritable fan-club posté dans la salle 😀 (Merci à vous, c’était fun ^^)

Sinon, j’ai aussi été surpris pendant ce congrès par l’engagement de la HAS et de l’ANSM sur le hashtag #MonHariboMonChoix ! Ils sont un peu en retard pour se prononcer sur ce sujet, mais quelle audace en plein congrès !

Enfin, j’ai profité du week-end avec ma Chérie… Et le lundi matin, j’ai appris que parmi les 2 fiches remplies pour des concours le vendredi (à cause du retard post-Dumbo), j’avais gagné un iPad. C’est la suite logique mais très plaisante d’un nombre incalculable de concours perdus pendant 33 ans ! ^^

Comme quoi, parfois, ça a du bon d’être en retard.

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[FMC] Fiche constipation

Après la colopathie fonctionnelle la semaine dernière, voici ma fiche « constipation » (finie pour vous à 23h20 hier… au lieu de faire mes présentations du CMGF ><). Les problèmes de caca et de ventre sont quand même assez importants, c’est bien d’avoir un plan à peu près clair et c’est bien pour ça que j’ai (enfin) fini par me faire des fiches !

Celle-ci est personnelle, avec des conseils pour ne pas oublier certains points, et éviter d’aller trop vite aux « autres laxatifs » (lubrifiants, etc.) qui sont à mon sens banalisés chez les personnes âgées. Comme toujours, la fiche est libre, vous pouvez la réutiliser comme bon vous semble, dans votre logiciel ou ailleurs ; elle est très inspirée par les Vidal Recos, les RCP des laxatifs, mes habitudes personnelles, et la fiche conseil du CREGG à nouveau. Il n’y a pas un gros boulot de recherche personnelle sur ces 2 fiches, c’est vraiment de la mise en forme pour faire des prescriptions personnalisées (en supprimant beaucoup de lignes à chaque fois que je l’utilise !)

Il s’agit d’une fiche sur la constipation : il faut évidemment penser à exclure les diagnostics différentiels et y repenser régulièrement (les pathologies digestives d’installation progressive commencent souvent comme des constipations).

Je suis preneur de tout commentaire pour amélioration ou tout retour d’utilisation 🙂

 

DIAGNOSTIC : 

– Constipation = « insatisfaction » = « trop rare, trop peu, trop difficile, trop dur… » 

– Constipation chronique (Rome II) : 2 critères (< 3 selles/semaine, selle dures avec évacuation incomplète, effort excessif, nécessité de manipulation difficile) x 12 semaines/an

– Dyschésie (constipation distale) : difficultés à vider l’ampoule rectale (lésions anales ou troubles fonctionnels, nécessitant un avis spécialisé, pour manométrie, défécographie, EMG…)

PENSER À : 

– Arrêt des facteurs déclenchants non médicamenteux : 

— immobilisation, voyage,

— réduction de l’alimentation, 

— changement des conditions (partage de WC, etc.), 

– Arrêt des facteurs déclenchants médicamenteux : 

— opioïdes et dérivés (anti-tussifs à la codéine, ralentisseurs du transit type lopéramide…) 

— anticholinergiques (contre l’hyperactivité vésicale, anti-H1, amitryptiline…)

– Fécalome (fausses diarrhées, notamment chez les personnes âgées) : arrêt des anti-diarrhées, intérêt des laxatifs osmotiques voire de contact (macrogol, voire EDUCTYL)

Si présent dès l’enfance : innervation colique (maladie de Hirchsprung), morphologie (atrésie / sténose / mégadolichocôlon) 

Si ancien : penser à dépendance aux laxatifs (stimulants), voire maladie des laxatifs

– Trouble endocrino-métabolique : K+, calcémie et albuminémie, TSH

– Affections rectocoliques ou péritonéales : NFS (saignement occulte) + poids + test immunologique fécal ;

Rectosigmoïdoscopie/coloscopie si > 45 ans, polypes ou CCR au 1er degré, anémie, amaigrissement, rectorragies ou modification récente

– Affections neurologiques : atteinte médullaire, SEP, maladie de Parkinson 

 

CONSEILS : 

– Pratiquer une activité physique régulière

Horaire régulière pour aller à la selle ; ne pas attendre en cas de sensation de besoin ; respecter une durée suffisante ; surélever les pieds lors de la défécation à l’aide d’un petit tabouret. 

Boire suffisamment (au moins 1,5 litre d’eau, potage, etc. par jour) ; varier les eaux de boisson, mais favoriser régulièrement une eau riche en magnésium (Contrex ou Badoit = 85 mg/l ; Quézac = 95 mg/l ; Hépar = 120 mg/l ; Rozana = 160 mg/l) 

– Augmenter les fibres, de façon progressive (pour éviter un ballonnement lié à la fermentation), pour atteindre 30 g par jour environ : céréales complètes, fruits secs, légumes secs ; fruits et légumes frais (pruneaux), ou compléments alimentaires (psyllium) ; en cas de ballonnement lié à l’augmentation des fibres, bien boire et privilégier des fibres solubles (psyllium).

– Si insuffisant : introduire du son d’avoine dans l’alimentation, de façon répartie en 2-3 prises par jour et en augmentant de façon progressive sur 10 jours (pour limiter les ballonnements) : par exemple, pain Jac Son ou Turner Son ou Spécial complet (jusqu’à 6 tranches par jour), All Bran’s de Kellogs (jusqu’à 40 g/jour), son en paillette type « Cereal » (jusqu’à 20 g/jour) ou pain frais au son d’avoine (le son de blé est assez irritant et souvent moins bien toléré)

SI PERSISTANCE MALGRÉ LES CONSEILS, ENVISAGER UN LAXATIF DE LEST :

– Fibres alimentaires : cf. supra (conseils alimentaires)

– Mucilages : psyllium (graine), sterculia (NORMACOL gomme) 

NB : psyllium à préférer à ispaghul SPAGULAX qui est à risque de bézoard

PSYLLIUM IPHYM GRAINE ENTIERE 100G

1 cuillère à café par jour pendant 3 jours (dans un verre d’eau, de jus, une soupe, compote, etc.)

puis 1 cuillère à café 2 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à café 3 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 1 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 2 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 3 fois par jour ensuite.

Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression (cf. fiche colopathie)

OU

Sterculia gomme 62 g/100 g granulé en vrac ( NORMACOL )

1 cuillère-mesure par jour pendant 3 jours après le repas, 

puis 1 cuillère-mesure 2 fois par jour pendant 3 jours

puis 1 cuillère-mesure 3 fois par jour ensuite.

Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression.

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF OSMOTIQUE (APPEL D’EAU) :

– Macrogol : macrogol (FORLAX), macrogol + bicarbonate de sodium, potassium, sodium (MOVICOL)

NB : macrogol à préférer aux polyols (fermentation et réabsorption = ballonnements, flatulences, apport calorique, et efficacité < macrogol) : lactulose (DUPHALAC), lactulose + paraffine/vaseline (MELAXOSE), 

Macrogol 4000 10 g sachet ( MACROGOL 4 000 )

1 à 2 sachets le matin à dissoudre dans un verre d’eau, en cas de constipation malgré : 

– augmentation des fibres (son, pain complet, céréales), fruits, légumes, crudités

– eau riche en magnésium (Hépar…) 

– activité physique

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN AUTRE LAXATIF SELON LA CLINIQUE (DE FAÇON COURTE, OCCASIONNELLE, APRÈS ÉCHEC DES PRÉCÉDENTS…) : 

LAXATIFS DE CONTACT (stimule la muqueuse rectale… risque de dépendance) : 

– bicarbonate de sodium et tartrate acide (EDUCTYL suppo), suppositoire à la glycérine, bisacodyl (DULCOLAX suppo)

(attention à ne pas confondre NORMACOL lavement et NORMACOL gomme…)

Potassium tartrate + bicarbonate de sodium 1,15 g/0,7 g suppositoire ( EDUCTYL Adulte )

1 suppositoire quelques mn avant l’heure choisie de l’exonération.

OU LAXATIFS LUBRIFIANTS (lubrifie… CI si trouble de déglutition ou mobilité oesogastrique, avec risque de pneumopathie lipoïde) :

– paraffine (LANSOYL), paraffine + lactulose (MELAXOSE)

Paraffine huile 78,23% gel oral ( LANSOYL FRAMBOISE )

1 cuillère à soupe 1 à 3 fois par jour à distance des repas pendant 1 à 15 jours.

Ne pas s’aliter dans les 2 heures suivant la prise.

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF STIMULANT (contre-indiqué si insuffisance cardiaque, doit être court car risque de maladie des laxatifs) : 

– bisaocdyl (DULCOLAX cp), bourdaine + cascara + fucus (dragées Fuca)…

SI PERSISTANCE, REVOIR LE DIAGNOSTIC DE CONSTIPATION (CF. SUPRA)

Hors AMM, sont parfois utilisés les laxatifs de préparation aux examens coliques : COLOPEG (mauvais goût), XPREP (au caramel ; 1/2 sachet), CITRAFLEET…

 

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