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[FMC] Arrêt de travail : faut-il inclure le week-end ?

PROLOGUE (une citation, vous pouvez lire, ça va vite – en plus, c’est une bonne phrase à replacer quand le patient vient vous voir pour le motif « le Dr. X m’a dit que c’était à vous de me faire mon arrêt de travail »)

« Aider un patient à obtenir les avantages auxquels son état lui donne droit est un devoir pour le médecin car ils constituent souvent la condition nécessaire pour qu’il puisse suivre sa prescription. Cette démarche ne doit donc pas être considérée comme facultative et accessoire, mais comme faisant partie de la prise en charge du patient ».

Commentaire de l’Ordre des médecins sur l’article 50 du Code de déontologie médicale.

 

CONTEXTE (franchement, vous pouvez vous en passer, mais ça permet de comprendre quelques subtilités).

J’ai parlé des arrêts de travail dans mon récapitulatif d’une semaine en MG : sur 128 consultations, j’avais fait 9 arrêts ; mes 3 plus importants (respectivement 30, 9, 5 jours) étaient en lien avec le travail (allergies, épuisement professionnel, mauvaise relation) ; mes autres arrêts étaient liés à des pathologies virales hivernales (2 à 6 jours). J’avais surtout proposé un arrêt à 6 personnes, qui l’avaient refusé :

  • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
  • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
  • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais « va se débrouiller »,
  • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
  • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
  • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

Ce sont donc des gens qui ont « refusé les avantages auxquels leur état leur donne droit« . Il y a sûrement plusieurs raisons à ce refus, notamment la solidarité avec les collègues, et sans doute un peu de sens du sacrifice qu’on a tous un peu (petit tweet de rappel en passant…)

Et puis il y a le souci financier… Parce qu’un arrêt, ça coûte de l’argent.

Lorsqu’on prescrit un arrêt, il y a quelques durées types pour certaines pathologies (par exemple 3 jours pour une diarrhée aiguë). Ça ne me pose pas problème de faire reprendre un patient le vendredi dans ce cas, parce que c’est ce qui me semble médicalement correct (il sera normalement complètement guéri à ce moment-là et apte à reprendre le travail dans de bonnes conditions).
Mais pour d’autres soucis, notamment les troubles musculosquelettiques favorisés par le travail manuel, j’ai tendance à prolonger « jusqu’à la fin de semaine ». Dans ce cas, je prescris l’arrêt jusqu’au vendredi, pour une reprise le lundi.
Je fais comme ça parce que c’est ce que la sécurité sociale nous incite à faire, de 2 façons :

  • les exceptions pour le délai de carence (et c’est très bien) : on peut laisser passer 48 heures (donc un week-end, voire 1 jour de plus en cas d’indisponibilité du médecin ou d’autres fériés) avant de faire une prolongation – les jours compris entre deux seront intégrés rétrospectivement dans les indemnités journalières ;
  • la surveillance via le Relevé Individuel d’Activités et de Prescriptions des durées d’arrêts de travail mis par les médecins (et les messages délivrés par le délégué d’assurance maladie, les médecins conseils…).

Parfois les patients me disent de mettre « jusqu’au dimanche », pour être payé du week-end. Et dans ce cas, depuis 4 ans, je dis parfois « bah non, c’est bon, si on se revoit lundi, la prolongation intégrera le WE » ou parfois « ok, je mets jusqu’à dimanche, je ne comprends à ces histoires… »

Hier, j’ai vu que je n’étais pas le seul à me poser la question en fait… et j’ai donc décidé de me pencher (enfin) sur la question !

 

LES CALCULS ABSOLUMENT SAVANTS (bon là ça commence à devenir intéressant. Vous pouvez passer, mais c’est quand même bien pour comprendre. Je serais vous, je lirais.)

Déjà, la base :

  • le patient ne travaille pas le week-end (… les auxiliaires de vie, employés de McDo ou autre qui bossent le WE, on considère ces jours comme des jours de semaine…),
  • le patient n’a pas le maintien de salaire (sinon, on s’en fiche, et on arrête le vendredi – intégrer le samedi-dimanche ne sert à rien au patient, et ajoute potentiellement 2 jours d’arrêt au médecin, donc une plus grande probabilité d’être ennuyé par la CPAM un jour).

Pour l’exemple, je vais prendre un patient qui travaille depuis plus de 3 mois, avec 3 jours de carence, un arrêt court, qui touche habituellement un SMIC horaire (brut) à 10€, travaillant 7 heures de travail x 5 jours par semaine et 22 jours par mois (soit 70€ par mois, 350€ par semaine, 1540€ bruts par mois, ou environ 1200€ nets par mois).

L’employeur calcule en général en heures travaillées (ou en jours ouvrés ou jours ouvrables – ce qui revient à peu près au même), donc 0 heure travaillée le week-end = 0 heure payée.

Les indemnités journalières (IJ) sont égales à 50 % du salaire journalier de base, qui est égal à 1/91,25ème de la somme des 3 derniers salaires bruts (et plafonnées à 1,8 fois le SMIC). Pour notre patient qui gagne 70€ par jour ouvré, son « salaire journalier de base » sera de 51€… (parce que le calcul du salaire journalier de base est rapporté à 91 jours et non 66 jours travaillés), donc l’IJ sera de 25,5€.

En cas d’arrêt de travail de 5 jours par exemple, il se passe ici :

  • pour l’employeur : 5 jours de retirés sur la fiche de salaire, soit -350€
  • pour la CPAM : 3 jours de carence (0€) puis 2 jours d’indemnités journalières, soit +50€.
  • au total, sur 5 jours, le patient aura perdu 300€ bruts sur son SMIC, passant ainsi à 1240€ bruts (environ 1000€ nets). Ce qui fait relativiser le « 50% d’IJ » quand même, puisqu’il aura 50€ sur 350€, soit plutôt 14% sur ces 5 jours.

Si le médecin intègre les 2 jours de week-end, le patient sera payé 4 IJ, soit 100€, remontant à 28 % d’IJ sur 7 jours… C’est loin d’être une demande « abusive » du patient. Et quand on exerce (comme moi) dans un milieu où l’indice de défavorisation est à 5 (sur 5), ne pas intégrer le week-end, c’est risquer que le patient « n’obtienne pas les avantages auxquels son état lui donne droit ».

 

 

Enfin, dernier argument (et calcul), pour la 2ème semaine d’arrêt (sans jour de carence donc) :

  • si le patient a 5 jours d’arrêt (lundi au vendredi), son employeur retire 350€ (5 jours de 7 heures à 10€), la CPAM verse 5 IJ à 25€ soit 125€ ; au total, l’IJ correspond donc à 125/350 soit 36 % du salaire ;
  • si le patient a 7 jours d’arrêt (lundi au dimanche), son employeur retire 350€ (idem), la CPAM verse 7 IJ à 25€, soit 175€ ; au total, l’IJ correspond bien cette fois à 175/350 soit 50 % du salaire.

Une image vaut mieux que (beaucoup) trop de mots, donc avec le même exemple, un tableau de 4 mois fictifs de 30 jours (où les WE sont toujours les 6-7, 13-14, 20-21, 27-28). Vous remarquerez plusieurs choses :

  • plus l’arrêt est court, plus les IJ sont faibles (en raison du délai de carence). Pour un arrêt de 5 jours, la CPAM verse 50€ sur 350€, d’où une grosse perte de salaire… et une incitation à aller travailler malgré une virose… (le délai de carence c’est de nature à augmenter la contagion, comme l’allongement du départ à la retraite risque d’augmenter les arrêts pour troubles musculosquelettiques).
  • plus l’arrêt est long, plus on tend vers 50 % d’IJ… mais même avec 14 jours d’arrêt dans la dernière situation (12 jours travaillés, 10 jours non travaillés), les IJ sont de 275€ pour une perte de 700€ de salaire brut (soit 39 %).
  • inclure le week-end permet de compenser un peu (cf. la différence entre dernière et avant-dernière situation avec une différence de 50€), mais comme dit juste au-dessus, ça ne fait des indemnités à 39 % du salaire normal sur la période d’absence (vs 32 % si on n’inclut pas le week-end).

Capture d’écran 2019-05-22 à 17.15.23

Donc intégrer le week-end devrait être obligatoire pour les droits du patient (et ce pour quoi il cotise).

Tant pis pour les stats des médecins ; tant pis pour les dépenses de la CPAM.

Si la CPAM ne veut pas qu’on inclut les week-end, c’est à elle de revoir le mode de calcul et ne plus verser 25€ d’IJ mais bien 50 % (35€) du salaire journalier réel, basé sur le taux horaire et le nombre d’heures travaillées. Bref, s’adapter au mode de travail le plus répandu ; en 2019, ça ne doit pas être quelque chose d’insurmontable.

 

LE RÉSUMÉ TEXTUEL (bon, là vous ne pouvez pas y échapper… enfin, si, mais dans ce cas, qu’est-ce que vous faites là ?)

  • Si le patient travaille le week-end, la question est : est-il apte à travailler ces jours-là ? (normalement c’est la même question qu’on doit se poser tout le temps…)
  • Si le patient a un maintien de salaire avec sa convention d’entreprise, a priori il est payé intégralement sur les jours ouvrés : dans ce cas, il est inutile pour le patient d’intégrer le WE (par contre, ça ajoute 2 journées d’arrêt de travail au médecin)
  • Si on fait un AT jusqu’au vendredi :
    • avec reprise le lundi, le patient a des IJ jusqu’au vendredi ;
    • avec nouvel arrêt en prolongation le lundi, le patient aura (rétrospectivement) des IJ pour le week-end ;
    • avec nouvel arrêt en initial le lundi (autre pathologie par exemple), le patient n’aura pas les IJ pour le week-end, et aura à nouveau ses jours de carence (ces exceptions sont notées ici).
  • Si on fait un AT jusqu’au dimanche, le patient a des IJ jusqu’au dimanche… ce qui lui permet de remonter son taux d’indemnités vers 50 % (sinon il est largement en-dessous).
  • Est-ce « abusé » ou « une arnaque la sécu » ? NON ET NON. Dans tous les cas, le patient va perdre (beaucoup) avec un arrêt de travail (sauf en cas de maintien de salaire évidemment).
  • Par ailleurs, la sécurité sociale annonce 50 % d’IJ. Ce sont « les avantages auxquels l’état du patient lui donne droit » ; le code de déontologie veut que le médecin le patient à obtenir ces avantages, « condition nécessaire pour qu’il suive la prescription » (et on sait qu’il y a des patients qui refusent les AT pour raisons financières). Or, quand on n’inclut pas les IJ du week-end, ce taux est très diminué (surtout sur les petits arrêts) puisque le calcul de l’indemnité se base sur un trimestre de 90 jours, tandis que le calcul du salaire se base sur un trimestre de 66 jours ouvrés environ.

 

TOO LONG ; DIDN’T READ :

Oui, il faut intégrer le week-end.
Et à partir de demain, c’est ce que je ferai dans ma pratique.

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    Bad Twitter et rappels sur l’endométriose

    Sur ce blog à plusieurs reprises (ici sur #DocTocToc en 2013, là sur #DocTocToc en 2018, de ce côté sur l’utilité pratique sur une seule question, ou encore ici dans les conseils pour jeunes internes), dans 1 atelier et 2 présentations en congrès, j’ai déjà vanté plusieurs fois l’intérêt de Twitter pour les médecins : c’est un lieu formidable pour se former, s’informer, rencontrer des gens, se marrer, comprendre des problématiques qui nous échappaient auparavant (des difficultés d’être une femme, LGBT+, handicapé(e), racisé(e), etc.)…

    Pour compenser, présentons aujourd’hui un peu de « mauvais Twitter » avec ce qui s’est passé vendredi.

    Tweeté par un médecin blogueur à 13h18, avec 2 RT, 3 j’aime. Je reformule : « l’infirmier(e) du collège a écrit « explorations endométriose » dans un document à destination du médecin d’une jeune fille de 14 ans avec règles douloureuses ».
    Rien.
    D’autre.

    A 20h31, un subtweet sauvage apparait (d’une Twittos que j’apprécie beaucoup par ailleurs) :

    Et là, boum, 4500 RT, 10100 fav (ce dimanche 5 mai à 19h30)…

    (D’ailleurs, je vais citer @docdu16 et @FerryDanini quand je publierai ce billet, pour ne pas faire du « subblogging ». Et si vous n’êtes pas d’accord avec quelque chose que j’ai écrit ici, je vous remercie d’ailleurs de me le dire de façon loyale, dans les commentaires ou sur Twitter, le but du billet n’étant pas de relancer une indignation générale sur les médecins et l’endométriose mais d’analyser à froid un « phénomène » sur Twitter).

    Je vous épargne les réponses qui sont sur la thématique « ces médecins me dégoûtent, on peut mourir, personne nous croit », certains qui pensent que @docdu16 est gynécologue, les « qu’il change de métier, vous êtes vraiment médecin ? » à répétition, et cela sans compter les reprises indignées, qui fonctionnent bien également (869 RT, 1700 fav) :

    Sauf qu’il y a 2 problèmes dans tout ça.

    Le premier problème : quand on lit le tweet initial et ces deux-là, c’est TRÈS déformé. Dire « j’ai des médecins dans ma TL saoulés (…) que l’endométriose c’est à la mode (…) les retards de diagnostic, ça ne vous dit rien ? » ou « arrêtez de vouloir l’invisibiliser », c’est une interprétation très libre…
    Si je dis « y’a des philosophes dans ma TL qui pensent que les médecins sont contents de rater un diagnostic. Allo ? L’empathie, ça vous parle ? Vous nous prenez pour des abrutis qui se réjouissons des souffrances et malheurs d’autrui ? Purée mais remettez-vous en question », c’est du même acabit. (Je ne le twitterai pas parce que je ne le pense pas ; encore une fois, j’apprécie vraiment Juliette Ferry-Danini – qui a d’ailleurs sûrement subtweeté pour éviter d’afficher quelqu’un nommément et ne pensait probablement pas faire plusieurs milliers de RT là-dessus…)

     

    Le deuxième problème : médicalement, toutes les réponses indignées que j’ai lues sont fausses… :/ (j’ai pas tout lu). 

    L’explication médicale au premier tweet a été donnée juste après (0 RT, 39 fav – c’est quand même dommage qu’il y ait des tweets indignés à RT et des explications calmes sans) : 

    Et par l’auteur du tweet initial (18 RT, 113 fav) :

    Oui, il y a eu, il y a et il y aura encore des errances diagnostiques, des diagnostics ratés, et on trouvera toujours plein d’histoires pour s’indigner, à raison, de plusieurs cas particuliers (surtout sur Twitter qui fait caisse de résonnance). En réalité, tous les médecins ratent des diagnostics (et s’en veulent, longtemps, sans vous, ne vous inquiétez pas).
    Sur une pathologie aussi fréquente que l’endométriose, les échecs arrivent régulièrement. Pour « défendre » la profession quand même, il y a 100 000 médecins généralistes en France environ ; même si vous trouvez 10 000 personnes ayant vécu une histoire d’errance diagnostique sur l’endométriose, ça fera 1 pour 10 médecins (donc 9 médecins qui n’ont jamais raté ce diagnostic, pourtant loin d’être si évident… ils ont raté d’autres diagnostics, pas de panique).

    Plutôt que débattre pour savoir qui a raison ou tort, voici un résumé de la recommandation HAS de décembre 2017 sur l’endométriose et des recommandations de pratique clinique à retrouver en version intégrale ici (à part les deux premiers points vulgarisés, je reprends JUSTE les phrases de ces recommandations) :

    • l’endométriose, c’est un peu (ou beaucoup) d’endomètre en dehors de l’utérus, qui se développe sous l’effet des hormones et « se détruit » lors des règles ;
    • l’endométriose est favorisée par la « quantité cumulée » de règles (début précoce des règles, cycles court, règles abondantes = davantage de risque d’avoir des cellules qui passent en dehors de l’utérus), et par les antécédents familiaux ;
    • il n’y a pas de prévention primaire (de conseils à donner), ni de prévention secondaire (pas de dépistage, même si cycles courts ou antécédents familiaux).
    • la littérature n’est pas en faveur d’une augmentation du nombre ou du volume des lésions avec le temps (donc il n’y a pas d’urgence à diagnostiquer une endométriose – l’urgence est de traiter les symptômes)
    • les symptômes sont : dysménorrhées intenses (résistantes au paracétamol et aux AINS, d’intensité > 7/10), douleurs lors de la pénétration (dyspareunie), signes urinaires ou digestifs lors des règles (on peut avoir de l’endomètre sur la vessie ou le tube digestif), infertilité.
    • les symptômes douloureux comme la dysménorrhée sévère ou les dyspareunies profondes sont fréquentes et ne sont pas systématiquement reliés à l’endométriose
    • en cas de dysménorrhée isolée, sans autre symptôme douloureux ni souhait de grossesse immédiat, la recherche d’une endométriose n’est pas recommandée en cas d’efficacité de la contraception hormonale sur la dysménorrhée. 
    • l’endométriose n’est pas toujours pathologique : une femme peut avoir une endométriose, mais pas de douleur et pas de problème de fertilité
    Prise en charge de l'endométriose en une image Prise en charge de l’endométriose en une image

    Donc en résumé sur la conduite à tenir devant une dysménorrhée (douleurs de règles) :

    • déjà on commence par demander si c’est primaire (dès les premières règles) ou secondaire (premières règles normales puis un jour ça a fait mal, ou beaucoup plus mal). Le premier cas n’est pas trop en faveur d’une endométriose (ça ne l’exclue pas à 100 %), le deuxième l’évoque davantage (ça ne l’affirme pas à 100 %) ;
    • ensuite, comme le disait @DrJohnFa, on traite la douleur : si ça passe avec du paracétamol, de l’ibuprofène ou du flurbiprofène (classique ANTADYS), ça n’est pas une dysménorrhée évocatrice d’endométriose, donc en absence d’autre symptôme on s’arrête là (et il n’y a aucun intérêt à évoquer le diagnostic de façon systématique…)
    • si la douleur est résistante aux antalgiques, elle devient potentiellement évocatrice d’endométriose : dans ce cas, on demande une échographie pelvienne pour éliminer un diagnostic différentiel (kyste ovarien, etc.) et chercher un endométriome ; s’il n’y a rien à l’échographie, ça n’élimine pas l’endométriose, mais on peut proposer une contraception hormonale (pilule oestroprogestative continue, ou microprogestative). En absence de nouveau symptôme, il n’y a pas lieu de contrôler l’échographie, ou suivre quoi que ce soit.
    • si la pilule n’est pas efficace ou non souhaitée, on demande une IRM, et un avis spécialisé (éventuellement coelioscopie diagnostique si ça a un intérêt pour les douleurs ou la fertilité, et orientation parfois vers une PMA… mais là à 14 ans, c’est évidemment hors de propos).

    Enfin, pour revenir à notre histoire initiale, a priori, l’IDE avait tord d’écrire « exploration endométriose ». C’était une « exploration dysménorrhée » (de la même façon, on ne dit pas « exploration Alzheimer » pour « exploration de troubles de mémoire » par exemple). Il n’a jamais été question de cacher un diagnostic d’endométriose ou de le sous-diagnostiquer volontairement ; il s’agit de bien prendre en charge les endométrioses symptomatiques et ne pas explorer/traiter/inquiéter inutilement avec des lésions asymptomatiques (la même chose pour les hernies discales dans les lombalgies…) Dire à une fille de 14 ans, « c’est peut-être une endométriose » n’a aucun intérêt à ce « stade précoce et indifférencié » (pour reprendre un des concepts de la médecine générale).

    C’est très bien qu’il y ait une prise de conscience de l’existence de l’endométriose par tout le monde… mais ça n’est pas non plus une raison pour croire que vous êtes forcément mieux informé que tous les médecins et a fortiori quand plusieurs d’entre eux citent les recommandations actuelles sur le sujet. Ca n’est pas de l’arrogance, c’est juste qu’en moyenne, les gens connaissent mieux leur métier que ceux dont ça ne l’est pas (ça marche pour tout métier).

    Enfin, gérer l’incertitude, c’est un des rôles du médecin généraliste ; bien sûr qu’on peut faire des IRM à tord (on fait des tas d’examens qui sont normaux), mais il y a des recommandations qui sont là aussi pour éviter de faire des examens paracliniques 1/ inutiles pour la prise en charge (dépense d’argent qui ne sera pas utilisé pour d’autres soins plus pertinents – je suis désolé que ça soit comme ça, mais ça l’est) et 2/ inutilement angoissants pour le patient (concept d’incidentalome).

    Jaddo a une très belle phrase sur les examens qu’on demande, et je conclurai là-dessus.

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      [FMC] Nos amis les assureurs… et leurs questionnaires « pré-remplis »

      Le concept d’une assurance à la base, c’est que plusieurs personnes mettent des sous dans une caisse, qui sert à dépanner un des cotisants lorsqu’il lui arrive un pépin. C’est cool.

      Le concept des assurances actuellement, c’est « on veut bien vous assurer, mais avant, dites-nous ce qui ne va pas chez vous… »

      • vous déclarez une pathologie / un antécédent :
        • vous devez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin (c’est faux, et on le verra plus bas)
        • ET vous allez payer plus cher que les autres (parce que vous êtes plus à risque)
        • ET on ne vous couvrira pas s’il vous arrive quelque chose en lien avec votre pathologie (ce qui est quand même probable…)
      • vous ne déclarez rien :
        • ok, on vous fait confiance tant que vous payez…
        • MAIS dès qu’on devra vous verser de l’argent pour un problème de santé, vous devrez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin pour confirmer que vous n’aviez rien au moment de signer le contrat.

      Ca c’est moins cool, notamment parce que ça implique que des gens malades soient encore plus défavorisés que les autres, et que rien que ça, ça mérite un award de rapacerie… Des patients en ALD raconte parfois un vrai parcours du combattant pour trouver une assurance abordable pour leur prêt (certains refusent de renouveler leur ALD pour pouvoir contracter plus facilement un prêt… C’est facile à retrouver : allez sur ce forum ou tapez droit à l’oubli pour comprendre que cette possibilité récente n’est pas assez respectée…)

      Bref, ça implique donc régulièrement de recevoir un patient pour un rendez-vous dont le motif est « j’ai un questionnaire d’assurance à vous faire remplir pour obtenir un prêt ». Or, au cas où les gens auraient oublié :

      1/ le secret médical implique qu’on n’est pas censé dévoiler tout et n’importe quoi (et les questionnaires pré-remplis, c’est vraiment du tout et n’importe quoi : un patient qui déclare un poids excessif par rapport à sa taille, l’assureur lui demande TOUS les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tous les antécédents rhumatologiques, digestifs et pulmonaires… largement au-delà de ce qu’a déclaré le patient),

      2/ dans le contexte de pénurie actuelle, on a autre chose à faire que remplir le questionnaire pour qu’une compagnie d’assurance puisse demander une surprime et des exclusions de garantie…

      Du coup, bah, ça m’agace. Alors depuis le 14 mars 2019, j’ai un nouveau hobby : à chaque fois qu’un patient vient pour ça, j’envoie un mail à l’assureur en mettant l’Ordre des médecins en copie (j’adorerais avoir l’adresse mail de la CNIL mais hélas je n’ai pas trouvé). A la demande générale de 3-4 personnes sur Twitter, voici ce mail :

      Cher Assureur XXXXX,

      J’ai reçu ce jour en consultation un patient pour remplir un questionnaire d’assurance à votre demande concernant des précisions concernant une pathologie qu’il vous a déclarée. 
      Le rôle du médecin n’est pas d’inciter le patient à vous masquer des informations concernant sa santé ; il n’est pas non plus de vous donner des informations à l’insu du patient.
       
      Les en-têtes et la demande de signature et cachet du médecin (cf. images jointes) me semblent en opposition avec les rapports que le Conseil de l’Ordre des Médecins a rédigés, dont je vous livre quelques extraits que vous semblez malheureusement méconnaître : 
      « Le patient ne peut délier son médecin du secret médical ». 
      « Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d’un même malade » (article 105 du code de déontologie). 
      « La question peut se poser de la légalité des exigences des assureurs qui demandent communication des dossiers. Ne tombent-ils pas sous le coup de l’article L. 1110-4, alinéa 5 du Code de Santé publique ? »
       
      Ce rapport rappelle que les patients sont responsables des informations médicales qu’ils souhaitent révéler, en respect de la loi du 4 mars 2002 et de l’article L-1110-4 du Code de Santé Publique sur le secret médical. 
      « Le rôle du médecin dans ces relations aux assurances est d’aider le patient dans ses démarches, mais pas de signer ou contresigner un questionnaire de santé. »
      Et l’alinéa C : « l’utilisation d’un modèle type établi par l’assureur n’est pas opposable au médecin. Celui-ci ne peut signer que le certificat qu’il établit lui-même, attestant de ses constatations médicales ». 
      Vos questionnaires types pré-remplis « à compléter par le médecin » (cf. courrier et en-têtes desdits questionnaires) sont donc abusifs.
      En omettant par totale inadvertance de préciser au patient que ce certificat « type » n’est pas opposable, vous mettez à mal la relation médecin-patient, puisque le patient attend qu’on remplisse votre modèle type et ne comprend pas qu’on signe un autre certificat (voire craint à juste titre que cela puisse nuire à sa demande de prêt…)
      Je peux effectivement donner au patient toute donnée qu’il souhaite. Si vous remettez un document pré-rempli, les informations ne sont plus souhaitées par le patient mais par vous, l’assureur (qui n’hésitez d’ailleurs pas à questionner sur des problèmes respiratoires, rhumatologiques, cardiovasculaires lorsqu’il s’agit par exemple d’un surpoids, dépassant ainsi potentiellement le cadre des problèmes de santé rapportés par le patient, et plaçant donc bien le médecin dans une situation de violation du secret médical).
      Je vous rappelle au passage les termes de l’article L. 1110-4 alinéa 5 évoqué par le Conseil National de l’Ordre des Médecins : « le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».
      Enfin, la Cour de Cassation a rappelé que « l’obligation du secret professionnel (…) est générale et absolue, et il n’appartient à personne de les en affranchir » (Civ. 1e, 8 mai 1947, Degraene ; Crim. 22 décembre 1966, n°66-92897)
       
      Puisque vous demandez que le questionnaire de santé soit rempli, signé et cacheté par un médecin (sous peine de refuser d’assurer un patient), je vous remercie donc de bien vouloir m’éclairer sur ce point : quel article de loi vous permet de vous asseoir sur le secret médical ?
      Je vous remercie de transmettre votre réponse également à l’Ordre National des Médecins, que je mets en copie de ce mail (ethique-deontologie [at] cn.medecin.fr)
       
      PS : Je suis toujours curieux de l’accord de la CNIL concernant le recueil, le cheminement, le devenir et la conservation de ces données biomédicales non anonymes, transmises au format papier dans une enveloppe qui n’arrive probablement qu’entre des mains d’un médecin. 
      [Je ne l’ai jamais fait, mais si vous êtes motivé, vous pouvez ajouter ce PPS : Dans le contexte démographique actuel, les médecins ont autre chose à faire que remplir vos questionnaires pour que votre compagnie puisse demander une surprime et des exclusions de garantie. Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser l’adresse où transmettre ma facture pour être indemnisé de la rédaction de ce certificat (vous savez évidemment que cela ne peut être pris en charge par l’assurance maladie).]
      Mail (dans une première version) déjà transmis à :
      – Aviva (qui m’a dit que c’était pas eux…) 
      – CBP / Generali Vie (qui m’a répondu grosso modo, « il est légal qu’un patient puisse obtenir de son médecin traitant toute information relative à son état de santé y compris un certificat. De tels certificats « types » sont formalisés par les assureurs et les réassureurs, afin de cerner les éléments techniques qui leur sont utiles et pour lesquels l’assuré peut avoir recours à l’aide de son médecin traitant. Il ne s’agit pas d’une expertise. » et a omis de répondre à ma question spécifique sur le caractère facultatif de ces certificats types qui n’est précisé nulle part…)
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        [FMC] Fiche constipation

        Après la colopathie fonctionnelle la semaine dernière, voici ma fiche « constipation » (finie pour vous à 23h20 hier… au lieu de faire mes présentations du CMGF ><). Les problèmes de caca et de ventre sont quand même assez importants, c’est bien d’avoir un plan à peu près clair et c’est bien pour ça que j’ai (enfin) fini par me faire des fiches !

        Celle-ci est personnelle, avec des conseils pour ne pas oublier certains points, et éviter d’aller trop vite aux « autres laxatifs » (lubrifiants, etc.) qui sont à mon sens banalisés chez les personnes âgées. Comme toujours, la fiche est libre, vous pouvez la réutiliser comme bon vous semble, dans votre logiciel ou ailleurs ; elle est très inspirée par les Vidal Recos, les RCP des laxatifs, mes habitudes personnelles, et la fiche conseil du CREGG à nouveau. Il n’y a pas un gros boulot de recherche personnelle sur ces 2 fiches, c’est vraiment de la mise en forme pour faire des prescriptions personnalisées (en supprimant beaucoup de lignes à chaque fois que je l’utilise !)

        Il s’agit d’une fiche sur la constipation : il faut évidemment penser à exclure les diagnostics différentiels et y repenser régulièrement (les pathologies digestives d’installation progressive commencent souvent comme des constipations).

        Je suis preneur de tout commentaire pour amélioration ou tout retour d’utilisation 🙂

         

        DIAGNOSTIC : 

        – Constipation = « insatisfaction » = « trop rare, trop peu, trop difficile, trop dur… » 

        – Constipation chronique (Rome II) : 2 critères (< 3 selles/semaine, selle dures avec évacuation incomplète, effort excessif, nécessité de manipulation difficile) x 12 semaines/an

        – Dyschésie (constipation distale) : difficultés à vider l’ampoule rectale (lésions anales ou troubles fonctionnels, nécessitant un avis spécialisé, pour manométrie, défécographie, EMG…)

        PENSER À : 

        – Arrêt des facteurs déclenchants non médicamenteux : 

        — immobilisation, voyage,

        — réduction de l’alimentation, 

        — changement des conditions (partage de WC, etc.), 

        – Arrêt des facteurs déclenchants médicamenteux : 

        — opioïdes et dérivés (anti-tussifs à la codéine, ralentisseurs du transit type lopéramide…) 

        — anticholinergiques (contre l’hyperactivité vésicale, anti-H1, amitryptiline…)

        – Fécalome (fausses diarrhées, notamment chez les personnes âgées) : arrêt des anti-diarrhées, intérêt des laxatifs osmotiques voire de contact (macrogol, voire EDUCTYL)

        Si présent dès l’enfance : innervation colique (maladie de Hirchsprung), morphologie (atrésie / sténose / mégadolichocôlon) 

        Si ancien : penser à dépendance aux laxatifs (stimulants), voire maladie des laxatifs

        – Trouble endocrino-métabolique : K+, calcémie et albuminémie, TSH

        – Affections rectocoliques ou péritonéales : NFS (saignement occulte) + poids + test immunologique fécal ;

        Rectosigmoïdoscopie/coloscopie si > 45 ans, polypes ou CCR au 1er degré, anémie, amaigrissement, rectorragies ou modification récente

        – Affections neurologiques : atteinte médullaire, SEP, maladie de Parkinson 

         

        CONSEILS : 

        – Pratiquer une activité physique régulière

        Horaire régulière pour aller à la selle ; ne pas attendre en cas de sensation de besoin ; respecter une durée suffisante ; surélever les pieds lors de la défécation à l’aide d’un petit tabouret. 

        Boire suffisamment (au moins 1,5 litre d’eau, potage, etc. par jour) ; varier les eaux de boisson, mais favoriser régulièrement une eau riche en magnésium (Contrex ou Badoit = 85 mg/l ; Quézac = 95 mg/l ; Hépar = 120 mg/l ; Rozana = 160 mg/l) 

        – Augmenter les fibres, de façon progressive (pour éviter un ballonnement lié à la fermentation), pour atteindre 30 g par jour environ : céréales complètes, fruits secs, légumes secs ; fruits et légumes frais (pruneaux), ou compléments alimentaires (psyllium) ; en cas de ballonnement lié à l’augmentation des fibres, bien boire et privilégier des fibres solubles (psyllium).

        – Si insuffisant : introduire du son d’avoine dans l’alimentation, de façon répartie en 2-3 prises par jour et en augmentant de façon progressive sur 10 jours (pour limiter les ballonnements) : par exemple, pain Jac Son ou Turner Son ou Spécial complet (jusqu’à 6 tranches par jour), All Bran’s de Kellogs (jusqu’à 40 g/jour), son en paillette type « Cereal » (jusqu’à 20 g/jour) ou pain frais au son d’avoine (le son de blé est assez irritant et souvent moins bien toléré)

        SI PERSISTANCE MALGRÉ LES CONSEILS, ENVISAGER UN LAXATIF DE LEST :

        – Fibres alimentaires : cf. supra (conseils alimentaires)

        – Mucilages : psyllium (graine), sterculia (NORMACOL gomme) 

        NB : psyllium à préférer à ispaghul SPAGULAX qui est à risque de bézoard

        PSYLLIUM IPHYM GRAINE ENTIERE 100G

        1 cuillère à café par jour pendant 3 jours (dans un verre d’eau, de jus, une soupe, compote, etc.)

        puis 1 cuillère à café 2 fois par jour pendant 3 jours 

        puis 1 cuillère à café 3 fois par jour pendant 3 jours 

        puis 1 cuillère à soupe 1 fois par jour pendant 3 jours 

        puis 1 cuillère à soupe 2 fois par jour pendant 3 jours 

        puis 1 cuillère à soupe 3 fois par jour ensuite.

        Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

        En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression (cf. fiche colopathie)

        OU

        Sterculia gomme 62 g/100 g granulé en vrac ( NORMACOL )

        1 cuillère-mesure par jour pendant 3 jours après le repas, 

        puis 1 cuillère-mesure 2 fois par jour pendant 3 jours

        puis 1 cuillère-mesure 3 fois par jour ensuite.

        Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

        En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression.

        SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF OSMOTIQUE (APPEL D’EAU) :

        – Macrogol : macrogol (FORLAX), macrogol + bicarbonate de sodium, potassium, sodium (MOVICOL)

        NB : macrogol à préférer aux polyols (fermentation et réabsorption = ballonnements, flatulences, apport calorique, et efficacité < macrogol) : lactulose (DUPHALAC), lactulose + paraffine/vaseline (MELAXOSE), 

        Macrogol 4000 10 g sachet ( MACROGOL 4 000 )

        1 à 2 sachets le matin à dissoudre dans un verre d’eau, en cas de constipation malgré : 

        – augmentation des fibres (son, pain complet, céréales), fruits, légumes, crudités

        – eau riche en magnésium (Hépar…) 

        – activité physique

        SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN AUTRE LAXATIF SELON LA CLINIQUE (DE FAÇON COURTE, OCCASIONNELLE, APRÈS ÉCHEC DES PRÉCÉDENTS…) : 

        LAXATIFS DE CONTACT (stimule la muqueuse rectale… risque de dépendance) : 

        – bicarbonate de sodium et tartrate acide (EDUCTYL suppo), suppositoire à la glycérine, bisacodyl (DULCOLAX suppo)

        (attention à ne pas confondre NORMACOL lavement et NORMACOL gomme…)

        Potassium tartrate + bicarbonate de sodium 1,15 g/0,7 g suppositoire ( EDUCTYL Adulte )

        1 suppositoire quelques mn avant l’heure choisie de l’exonération.

        OU LAXATIFS LUBRIFIANTS (lubrifie… CI si trouble de déglutition ou mobilité oesogastrique, avec risque de pneumopathie lipoïde) :

        – paraffine (LANSOYL), paraffine + lactulose (MELAXOSE)

        Paraffine huile 78,23% gel oral ( LANSOYL FRAMBOISE )

        1 cuillère à soupe 1 à 3 fois par jour à distance des repas pendant 1 à 15 jours.

        Ne pas s’aliter dans les 2 heures suivant la prise.

        SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF STIMULANT (contre-indiqué si insuffisance cardiaque, doit être court car risque de maladie des laxatifs) : 

        – bisaocdyl (DULCOLAX cp), bourdaine + cascara + fucus (dragées Fuca)…

        SI PERSISTANCE, REVOIR LE DIAGNOSTIC DE CONSTIPATION (CF. SUPRA)

        Hors AMM, sont parfois utilisés les laxatifs de préparation aux examens coliques : COLOPEG (mauvais goût), XPREP (au caramel ; 1/2 sachet), CITRAFLEET…

         

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          [FMC] Fiche « troubles digestifs et colopathie »

          Pour moi, certains symptômes ou pathologies peuvent devenir des casse-têtes en médecine générale… Je pense aux pathologies qui gênent et traînent (ce qui n’est pas trop tolérable à notre époque d’immédiateté) : ça passe par le rhume, la coiffe des rotateurs, les épicondylites, lombalgies, ou les « colopathies » (et autres inconforts digestifs).

          Ces problèmes peuvent devenir des casse-têtes lorsque le patient reconsulte en disant « ça ne marche pas ». Le but est à la fois (à mon sens) de proposer/négocier un traitement (médicamenteux ou non) qui puisse être efficace, sans faire n’importe quoi, et en ayant un raisonnement à peu près cohérent à chaque fois que le même problème se présente…

          Et pour ça, rien de tel que se faire des fiches pour proposer des « réponses graduées ». C’est ce que je vous propose aujourd’hui avec la fiche « colopathie / troubles digestifs ».

          La fiche est évolutive : je propose initialement les conseils non médicamenteux, puis en cas d’échec, je propose la suite, etc. (je n’imprime pas l’ensemble pour donner au patient donc).

          Elle est principalement issue des 3 sources suivantes (peu de littérature scientifique pour cette fiche à l’heure actuelle – mais si vous avez des infos plus fiables, ou tout autre commentaire, je suis extrêmement preneur ^^) :

          • https://www.cregg.org/espace-patients/nutrition/motricite-et-nutrition-2/
          • https://www.passeportsante.net/fr/Nutrition/Dietes/Fiche.aspx?doc=diete-fodmap
          • http://francoistournay.fr/fodmap/

          Comme d’habitude, la fiche sous cette forme est libre ici ; comme elle est quand même pas mal reprise des 3 sources ci-dessus, je vous invite à les citer si vous la reprenez pour un usage autre que pour vos patients… 🙂

           

          Allez c’est parti ! Cette fiche part du principe qu’on est sur un « inconfort digestif / ballonnement / colopathie fonctionnelle ». Evidemment, il faut également envisager au début et en cas d’échec les diagnostics différentiels (dont les cancers colo-rectaux, les troubles du comportement alimentaire qu’on peut aborder avec le questionnaire SCOFF, etc.).

           

          NIVEAU 1 : CONSEILS

          EN CAS D’INCONFORT DIGESTIF (plénitude gastrique dès le début du repas, éructations, nausées… = 10 % de la population ; ballonnements = 30 %)

          – Limiter les vêtements trop serrés au niveau de la taille

          – Si possible, faire 3 repas à heures fixes dans des conditions de confort (à l’écart du bruit et de la télévision)

          – Prendre le temps de manger, bien mâcher

          – Eviter la prise du même aliment en excès

          – Eviter de boire à la paille

          – Boire environ 1,5 litre de liquide par jour (sans se priver mais pas en excès)

          Limiter les boissons gazeuses, les chewing-gums, le café, l’alcool, le tabac

          Limiter les repas abondants, les plats épicés, 

          – Limiter les aliments riches en polyols (chewing-gums, bonbons, produits allégés et 0%…)

          Limiter les repas riches en graisse :

          — éviter les graisses cuites (préférer l’huile d’olive et le beurre cru), 

          — éviter les oeufs fris et omelettes (privilégier les oeufs à la coque, pochés ou durs), 

          — éviter les viandes en sauce, abats, gibiers, charcuteries (privilégier les viandes rouges ou blanches grillées, rôties, bouillies ou le jambon blanc)

          — éviter les poissons fumés ou marinés dans l’huile (privilégier les poissons grillés, au cours bouillon ou en papillote)

           

          EN PLUS, EN CAS DE BALLONNEMENTS (30 % de la population) 

          – Corriger un éventuel trouble du transit sous-jacent (constipation, diarrhée), une prise de poids récente

          – Pratiquer une activité physique régulière (améliore le transit des gaz)

          Limiter l’excès de fibres : céréales (pain au son, pain complet, céréales…), fruits et légumes secs, crudités, légumes fibreux (choux, choux-fleurs, brocolis…), féculents (pois, haricots, fèves, lentilles, couscous…)

          – Essayer de voir si certains aliments augmentent les douleurs (produits lactés, etc.) : par exemple, remplacer les céréales classiques par des produits à base de farine d’avoine, maïs ou riz ; limiter les pâtes de blé et le couscous et privilégier le riz, quinoa, millet ou sarrasin

           

          NIVEAU 2 : EN CAS D’ÉCHEC : 

          – Arrêter les aliments riches en lactose pendant au moins 2 semaines (test) : lait, produits laitiers (yaourts), fromages (notamment frais ou à pâte molle), crème, glace… 

          – En absence d’amélioration à 2 semaines, il est inutile de poursuivre ce régime d’exclusion

           

          NIVEAU 3 : EN CAS D’ÉCHEC :

          OPTIFIBRE PDR BTE 125G (gomme du guar)

          1/2 cuillère matin et soir. 

          En augmentant progressivement jusqu’à 3 cuillères par jour (maximum). 

          Pendant 1 mois.

           

          NIVEAU 4 : EN CAS D’ÉCHEC, RÉGIME FODMAPs (glucides Fermentiscibles : Oligosaccharides tels que fructane et galactans, Disaccharides tels que lactose, Monosaccharides tels que fructose en excès, And Polyols tels que sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol). Ce régime peut être accompagné par un(e) diététicien(ne). 

          Etape 1 – Pendant 2 à 6 semaines, éliminer tout FODMAPs jusqu’à disparition des symptômes : 

          fructanes : 

          —– fruits (pomme, melon, pêche, brugnon, abricot, nectarine, kaki, figure, datte, pruneaux, grenade), 

          —– légumes (ail, oignon, échalote, vert du poireau, champignon, salsifis, choux de Bruxelles, fenouil, aubergine, asperges, betterave…), 

          —– céréales (blé, seigle, orge, kamut ; notamment pâtes, biscuits, couscous, barres de céréales) ; 

          —– divers : chicorée, pissenlit, inuline, pistaches

          (remplacer les céréales classiques par des produits à base de farine d’avoine, maïs ou riz ; limiter les pâtes de blé et le couscous ; privilégier le riz, quinoa, millet ou sarrasin)

          galactans : 

          —– légumes (courges, betteraves, pois, choux de Bruxelles), 

          —– oléagineux (noix de cajou, pistaches), 

          —– légumineuses (pois chiches, haricots rouges, lentilles, fèves…), 

          —– divers : soja, cacao en grande quantité, condiments (houmous, tzatziki, ketchup, pesto, sauces et épices avec ail et oignons)

          fructose : 

          —– fruits (cerises, tomates séchées ou concentrées, coing, figue, goyave, mangue, melon, pomme, poire, nectars de fruits, fruits en conserve, confitures), 

          —– légumes (asperge, coeur d’artichaut, pois sucrés), 

          —– produits sucrés (sirop de maïs, miel, fructose, bonbons), 

          —– alcool (vins liquoreux, rhum, liqueur et porto)

          disaccharides (lactose) : lait de vache et chèvre ; fromages frais, crème, yaourt

          polyols : 

          —– fruits (abricot, avocat, cassis, cerise, melon, mûre, prune, pruneaux, pêche, pomme, poire, noix de coco, litchi, nash, nectarine), 

          —– légumes (champignon, choux-fleu, pois, maïs sucré, choux de Bruxelles, céleri), 

          —– produits sucrés (chewing-gums, bonbons et chocolats sucrés), 

          —– produits avec les édulcorants sucrants suivants : sorbitol (E420), mannitol (E421), isomalt (E953), maltitol (E965), lactilol (E966), xylitol (E967), érythritol (E968), polydextrose

          – Donc que manger ? 

          — fruits à faible teneur en fructose (O/M) à la fin du repas ; pas en prise isolée dans la journée : agrumes (orange, citron, clémentine, pamplemousse – hors interaction médicamenteuse), fuits exotiques (ananas, banane, fruits de la passion…), baies et fruits rouges (fraises, framboises, canneberges, groseilles, etc.), melon, kiwi, raisin ; on limite les jus de fruits à 125 ml (1/2 verre) ; limiter les fruits et légumes séchés

          — légumes à faible teneur en fructose et riches en amidon (O/M) : pomme de terre, patate douce, salade (laitue, cresson, mâche, endive…), choux (frisé, brocoli, savoie…), poireaux, tomates, carottes, courgettes, épinards, courges, fèves, haricots…

          — produits laitiers pauvres en lactose (D) : laitages sans lactose, « laits » ou yaourts végétaux (amande, riz, soja, coco – attention, ne convient jamais aux nourrissons !), fromages vieux (cheddar, parmesan, gouda), fromages et laitages de brebis, crème fouettée, crème de coco

          — céréales faciles à digérer : pain au levain, pain sans gluten, quinoa, riz et dérivés (galettes de riz, pâtes de riz, craquelins…), maïs et dérivés (tortilla, maïzena, polenta), sarrasin, millet, sorgho, farine d’avoine… 

          — éventuellement, sucres pauvres en fructose (O/M) et polyols (P) en quantité raisonnée : sucre blanc, cassonnade, confiture sans fructose, sirop d’érable, chocolat, stévia (2 sachets par jour), sucralose

          — viande, volaille, poisson, tofu, thé, tisanes, épices et condiments (sel, poivre, basilic, gingembre, menthe, origan, thym, persil, romarin… éviter ail et oignon), huiles végétales (olive…)

          — se méfier des produits à 0 % ou allégés (riches en polyols) 

          Etape 2 – Evaluer l’efficacité

          – Si le régime n’est pas efficace à 6 semaines, il est inutile de poursuivre ce régime d’exclusion.

          – Si le régime est efficace (dès 2 semaines), il faut ensuite réintroduire les aliments pour éviter les restrictions inutiles et dangereuses, et connaître les quantités qu’il est possible de consommer sans symptôme

          Etape 3 – Tests de réintroduction 

          — réintroduire un groupe alimentaire par semaine (en testant 2 à 3 fois par semaine, avec une journée de repos entre chaque)

          — réintroduire en dehors des repas habituels pour bien identifier les symptômes (à jeun ou 2 heures avant un repas) 

          — réintroduire en augmentant graduellement la quantité en arrêtant dès l’apparition de symptôme modéré,  

          — si les symptômes réapparaissent, réintroduire après leur disparition en essayant de diminuer la portion de moitié ; si les symptômes ne réapparaissent pas, l’aliment peut être réintroduit entièrement

          Par exemple : 

          — semaine 1 : réintroduction d’un polyol fruit : 3 mûres le lundi, surveillance le mardi – 5 mûres le mercredi, surveillance le jeudi – 10 mûres le vendredi, surveillance le week-end 

          Si les symptômes réapparaissent le samedi, noter que la consommation de 5 mûres est possible sans symptôme. Si les symptômes ne réapparaissent pas, réintroduire sans limitation. 

          — semaine 2 : réintroduction d’un autre polyol légume : 1 tasse de champignon ou céleri (100 g) le lundi, 2 tasses le mercredi, 3 tasses le vendredi… 

          — semaine 3 : réintroduction du lactose : lait (250 ml) ou yaourt (200g)

          — semaine 4 : réintroduction du galactan : petits pois ou fèves

          — semaine 5 : réintroduction du fructane : baguette ou couscous ; dattes ou melon

          — semaine 6 : réintroduction du fructose : miel (5 ml) ou mangue

           

          NIVEAU 5 : à ce stade, éventuellement, on peut tenter le pro-biotique…

          ALFLOREX SYMBIOSYS GELULE 30

          1 gélule par jour pendant 40 jours.

           

          NIVEAU 6 : SI PERSISTANCE, TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

          A nouveau, il faut ré-envisager les diagnostics différentiels ! 

          Mébévérine chlorhydrate 200 mg comprimé 

          1 comprimé 2 à 3 fois par jour avant les repas avec un grand verre d’eau.

          ou

          Pinavérium bromure 100 mg comprimé 

          1 comprimé matin et soir au milieu des repas avec un verre d’eau. Maximum 3 comprimés par jour.

          ou éventuellement

          Alvérine citrate + siméticone 60 mg/300 mg capsule ( METEOSPASMYL )

          1 capsule 2 à 3 fois par jour au début des repas ou au moment des douleurs.

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