L’aventure des antibiotiques (1/3) – Les antibiotiques sont nos amis contre la vie

Dans cette introduction aux antibiotiques, je vais tenter d’apporter une réponse (un peu subjective) aux questions suivantes :

         Les antibiotiques, qu’est-ce que c’est ?

Pourquoi les antibiotiques n’ont pas 100% d’efficacité ? Pourquoi ont-ils des effets secondaires ?

         Depuis quand ça existe, qui a créé et utilisé les premiers antibiotiques ?

         Pourquoi existe-t-il des résistances aux antibiotiques ? Comment les éviter ?

Quels antibiotiques faut-il connaître pour les ECN/iECN ? Et après, en médecine générale ?

 

Comme c’est long, une fois n’est pas coutume, je vais scinder mon billet en trois parties…

 

Partie 1 – Les antibiotiques sont nos amis contre la vie

Antibiotique signifie « contre » (anti) « ce qui a rapport à la vie » (biotique).

Un antibiotique est donc « contre la vie ». Super engageant, comme traitement !

Aujourd’hui, nous réservons le terme d’antimicrobiotique aux anti-bactériens. Il existe d’autres anti-infectieux : anti-viraux, anti-parasitaires, auxquels on pourrait volontiers associer les anti-mycotiques, insecticides, pesticides, dératisants, et tout autre poison… Le but de ces traitements est le même : tuer des cellules, « tuer la vie ». Leur principal problème est évidemment d’être à la fois contre la vie de l’intrus, et pour la survie de l’hôte. Eviter les dommages collatéraux, en somme… Etre ciblés.

Nous prescrivons souvent des antibiotiques (trop souvent, même). En 2013, nous en connaissons plus de 10 000. Nous en utilisons moins de 100, pour des raisons de disponibilité, d’efficacité, d’acceptabilité, d’effets indésirables, de coût… Pourtant, malgré ce pool gigantesque, aucun n’a une efficacité parfaite. Pour détruire toutes les bactéries, un antibiotique devrait agir sur des mécanismes conservés au cours de l’évolution ; il serait efficace, mais aussi terriblement dangereux pour l’être humain.

Les antibiotiques permettent de réaliser une chimiothérapie, c’est-à-dire de traiter par un médicament synthétisé chimiquement (initialement, la chimiothérapie était la destruction de germes pathogènes par des produits chimiques, lorsqu’elle a été énoncée par Ehrlich, comme nous le verrons en deuxième partie). La chimiothérapie représente un mode thérapeutique, à côté de la phytothérapie (plantes), de la chirurgie (mécanique), de la vaccinothérapie (stimulation de défenses immunitaires), de la radiothérapie (rayonnements ionisants), de la phagothérapie (virus bactériophages), de l’acupuncture, homéopathie et tout ce que vous voulez.[1]

Il y a plusieurs types de chimiothérapie : anti-cancéreuse (pour laquelle on réserve aujourd’hui le terme chimiothérapie), anti-infectieuse, mais aussi les traitements antalgiques (chimiothérapie antalgique par paracétamol), les médicaments luttant contre les maladies cardiovasculaires, neuropsychiatriques… La première chimiothérapie créée était un antibiotique, à base d’arsenic. Je vous reparlerai du 606 très bientôt ! J’essaie de dire qu’il n’y a pas une barrière entre la chimiothérapie (sous-entendue anti-cancéreuse) avec son cortège d’effets indésirables, et les autres traitements synthétisés chimiquement qui n’auraient pas ces effets adverses.

Tous ces traitements sont des chimiothérapies, tous ont des effets indésirables en agissant sur les cellules de l’organisme qui étaient saines. La presse (re)découvre ce fait régulièrement, mais personne ne viendrait jamais s’intéresser aux effets indésirables de chimiothérapies anti-cancéreuses, car ils sont considérés acquis.

Dans les cancers, les cellules dangereuses partagent le même métabolisme et les mêmes structures que les cellules saines. Détruire les cellules cancéreuses est un vrai défi, car il faut cibler les mécanismes anormaux, et laisser fonctionner les cellules voisines très similaires ! Tuer les bactéries est plus facile : elles ont des membranes, des protéines, une synthèse d’ADN différentes, certaines se développent avec ou sans air, en milieu acide ou alcalin… (vous pouvez même lire ma nouvelles sur les Extrêmophiles, génial non ?). Voilà pourquoi les antibiotiques possèdent moins d’effets indésirables que les chimiothérapies anti-cancéreuses. Elles n’en sont toutefois pas dépourvues, car chacun va réagir de façon différente à une nouvelle molécule, parfois trop ou pas assez.

Par ailleurs, nous vivons en symbiose avec énormément de bactéries… Notre microbiote intestinal compte 100 000 milliards de bactéries, soit dix fois plus que l’ensemble des cellules humaines de notre organisme ! Tout antibiotique cause des dégâts dans cette union harmonique, et peut permettre à des bactéries moins « pacifiques » de s’installer (diarrhées post-antibiotiques avec, notamment, la colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile…)

Certains travaux récents retrouvent un déséquilibre dans la flore intestinale dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), sans établir de lien de causalité. Les probiotiques (type Actimel® ou Ultralevure®) et la « transplantation fécale » adoptent ce créneau : mangeons de bonnes bactéries pour peupler notre intestin convenablement… Nous n’avons pas de preuve de l’efficacité, mais le sujet est intéressant. Il y aura certainement de nombreuses études là-dessus dans les années à venir.

Dans la deuxième partie, nous verrons comment un peu de morve au nez a permis une découverte scientifique, pourquoi il faut prendre des vacances, et comment un thésard aurait pu découvrir le premier antibiotique un quart de siècle avant tout le monde. A bientôt 😉



[1] L’homéopathie n’est pas un traitement par les plantes (phytothérapie). Hahnemann a utilisé pour la première fois China, mais ensuite, c’est allé beaucoup plus loin, avec des prélèvements d’écoulements de blénorragies (Medorrhinum), de crachats de coquelucheux (Pertussinum), d’abeilles vivantes (Apis), etc. Les trois principes en sont l’infinitésimalité (le tout est dilué au minimum à 5CH soit 1 goutte pour 500 litres, 1 ml dans 10 tonnes d’eau, ), la similitude (vous vous brûlez, on vous donne du chaud ; vous toussez, on donne une plante qui fait tousser…) et la globalité (vous êtes malade parce que votre énergie est perturbée et si vous avez une angine gauche, ce n’est pas un hasard que ça ne soit pas à droite, mais bien parce que votre corps n’aime pas sa gauche). En gros.

Notez également que les plantes ne sont pas inoffensives, sinon Socrate aurait juste dit « hum, un peu amère, cette ciguë ».

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Ordonnance gastronomique

Au cours de nos consultations, visites, tours hospitaliers, il arrive qu’on croise des patients dont la liste de traitement ressemble furieusement à un Best-Of de la pharmacie du coin.

Je me souviens d’une patiente… Elle avait été suivi par des gastros, des endocrinos, un pneumologue, un neurochirurgien, un ophtalmo, et bien sûr par un médecin généraliste. C’est ce dernier qui avait demandé une hospitalisation pour diminuer une improbable ordonnance de 23 médicaments par jour (soit 66 comprimés, le chiffre de la bête).

Devant l’ordonnance, nous n’avions pas fait le vide du jour au lendemain sans connaître la patiente, au dossier relativement complexe… Chaque matin pendant une semaine, je m’amusais (littéralement) à supprimer un ou deux médicaments qui ne me semblait plus utile. J’ai pris un plaisir certain (et partagé avec mes chefs) à supprimer 8 comprimés de dompéridone, 6 de lopéramide, 6 ultralevures, 6 météospasmyl par jour… Ca n’a rien modifié sur le plan digestif : elle n’avait ni douleurs ni diarrhées à l’entée, et c’était identique à la sortie. Elle avait eu des diarrhées motrices pendant un temps, sans étiologie retrouvée, et le traitement était resté sans réévaluation. Le prenait-elle encore vraiment ? Difficile à dire, vu l’absence de modification à l’arrêt.
7 jours plus tard, la patiente sortait avec 12 médicaments et un projet de sevrage pour 4 d’entre eux (elle avait quand même un diabète de type 2 avec microangiopathie, neuropathie, ainsi qu’un asthme et des douleurs sur canal lombaire étroit). Pas mal.

En médecine libérale, afin d’aider au sevrage, je pense que j’aurais utilisé Theriaque et son analyse d’ordonnance (l’inscription est gratuite). Voire que j’aurais partagé l’information avec la patiente pour lui expliquer qu’un mélange de médicaments n’est jamais anodin.

Aujourd’hui, j’ai lu ce tweet de @NoSuperDoc, déclencheur de ce billet :

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Et si c’était un infarctus sur un embol septique intra-coronarien post-endocardite sur une toxicomanie masquée révélant un Münchhausen par procuration ?

Cas clinique. Les non-médecins ont le droit de jouer, c’est même plus drôle.

Jeannette a 7 ans. Elle va bien. Sa soeur va bien. Son frère va bien. Ses parents vont bien. Le seul être vivant malade à proximité est le chien du voisin, avec lequel elle ne partage finalement que peu de « matériel génétique ».

Pour Jeannette, depuis cet été, les lundis, c’est piscine. Elle y va avec son cousin et sa tante, elle commence à savoir nager en battant frénétiquement de ses deux bras allumettes dans l’eau. Aujourd’hui, elle y arrive un peu fatiguée, après avoir repris l’école et le sport scolaire. En sortant, vers 19h, elle déclare avoir faim – ce qui semble plutôt un signe de bon fonctionnement de son hypothalamus. Dans la voiture, enchaînant les virages à vive allure, elle dit « ne pas se sentir bien », et la maman constate en effet une pâleur et des sueurs. Jeannette bâille beaucoup, se sent nauséeuse, a mal à la tête… Tout ça passe dès que Jeannette met le pied hors de la voiture…

Le lendemain, elle présente un épisode tout à fait similaire, dans des circonstances différentes. En effet, revenant de son heure et demie d’équitation, à nouveau bringuebalée dans la voiture, Jeannette dit avoir faim, est pâle, a des sueurs froides.

Petite décharge d'adrénaline et sueurs froides

Ca fait froid dans le dos d’être en stress, hein, James ?

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Saharassemblée de #PrivésDeMG

Profitez de la double lecture du titre car ceci n’est pas un post très drôle. Mais je me rattraperai…

Nous sommes en 2017, vous habitez une petite ville sympathique, qu’on pourrait qualifier de rurale. Votre enfant de 2 ans fait de la fièvre à 39°C et tousse.

Vous êtes content car vous n’avez plus à avancer le prix de la consultation des médecins généralistes (c’est toujours la Sécu et votre mutuelle qui paient bien sûr). Seul problème, il n’y a pas de médecin généraliste à moins de 10 km, le dernier étant parti à la retraite (le creux du nombre de médecin arrive dans la décennie et nous n’y pouvons rien, la faute revenant à un numerus clausus trop bas, remonté trop tard). Les candidats à la Présidence de la République 2017 font de cette désertification un point important de leurs promesses, mais en attendant, votre enfant n’est pas bien et il faut faire quelque chose.

Cinq options s’offrent à vous (nous sommes très portés sur le QCM en médecine) :

A – A 10 km, la Maison Médicale vous attend les bras ouverts, avec une équipe de médecins, d’autres spécialistes et de para-médicaux. Il y a des universitaires, la maison accueille des internes, qui font également quelques remplacements. Un créneau horaire sera possible dans la journée pour votre enfant.

B – Le médecin accepte de vous recevoir aujourd’hui. Vous serez la 42ème consultation de l’après-midi, et vous savez que ça durera quatre minutes au maximum. Tant pis, pourvu que Dingo fasse bien son job (c’est son surnom, en double hommage à l’animal du désert et celui de Walt Disney). Vous parlerez des vaccins lors de la prochaine consultation avec le pédiatre qui exerce à 40 km de là.

C – Le médecin exerce avec un collègue, mais ils sont débordés pour les 2 jours à venir. « Vous pouvez passer mercredi à 19h ; si ça ne va pas avant, allez à l’hôpital ou appelez le 15 » vous dit la secrétaire.

D – Le médecin ne prend plus de nouveaux patients depuis deux ans. Comme pour tous les autres problèmes de santé de votre enfant, vous passez aux urgences pédiatriques, à l’hôpital à 40 km de chez vous. Oh, vous savez bien que ça coûte 26€ de plus que le prix normal de la consultation (majoré à 24€ en 2016), et que vous creusez le trou de la Sécu à grands coups de pelle, mais qu’y pouvez-vous, à la fin ?

E – Le médecin, vous ne le connaissez pas. C’est le huitième à avoir repris le cabinet en deux ans. A chaque fois, ce sont des jeunes forcés à s’installer ici, qui finissent par en avoir ras-le-bol de n’avoir ni cinéma, ni école, ni boulangerie à proximité, et dévissent alors leurs plaques. Ils partent exercer à l’hôpital ou en clinique, afin d’échapper aux deux années d’Obligation d’Installation en Milieu Médicalement Désertifié. Pas étonnant que le « désert » médical s’étende encore et encore…

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S’initier ou être #PrivésDeMG

La médecine, c’est un peu long… Le strict minimum c’est 9 ans d’études, marquées par deux concours, une thèse et un mémoire.

La médecine, c’est bien mal payé pendant les études (après, ça va mieux)… Je sais que certains pensent « ouiiiiiiii mais on paie les études des médecins, c’est un scandaaaaaaale qu’ils refusent de se déplacer la nuit dans nos campagnes comme en 1952 ». Très clairement, il s’agit de ce qu’on appelle dans le jargon scientifique des bullshits. Si vous lisez ce blog, vous savez que l’externat est souvent ingrat, avec un salaire de 100-220€/mois pour un mi-temps à 10-33 heures par semaine (33, c’est le service de gynécologie à Roubaix, et je parle bien de mi-temps). Vous savez aussi peut-être que les internes sont payés entre 1300 et 1800€ par mois environ pour du 30-60 heures par semaine (hors formation), avec des gardes rémunérées 119€ (brut) pour 15 heures entre 18h et 9h en général (soit 1,50€ de moins que le SMIC horaire brut pour des heures de nuit quand même).

Si on ne le vit pas, on ne peut le savoir. Parce que la médecine, c’est trop varié pour savoir vraiment de quoi on parle. Les généralistes ne connaissent rien à l’hôpital. Les hospitaliers ne comprennent rien à la médecine générale. Le problème, c’est que parfois les politiques parlent de la « médecine » voire, pire, de la santé.

Tenez, juste pour l’exemple, regardez le rapport d’Alain Cordier, paru récemment : http://fr.scribd.com/doc/154124539/Rapport-Cordier

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