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Une semaine en médecine générale : résultats [2/2]

Ce billet fait suite à celui de ce matin qui justifiait cet « exercice »… (ça n’est pas grave si vous ne l’avez pas lu, vous comprendrez quand même).

Quelques mots sur mon activité avant de commencer…

Je suis installé en cabinet solo depuis début 2015, en milieu urbain plutôt défavorisé : 21 % de pauvreté en 2014 (35 % chez les moins de 30 ans), revenu médian à 16700€, 1200 chômeurs vs 6000 actifs de 15-64 ans. Je n’ai pas de secrétariat physique ou téléphonique (si vous voulez savoir pourquoi, je vous renvoie à la note ci-dessous… sinon, vous pouvez passer au paragraphe suivant).

Pourquoi je n’ai pas de secrétariat et que ça me convient bien…

Ca n’est pas le sujet mais je vais détailler parce que ça semble souvent un choix archaïque… Je prends tous les appels, ce qui me permet de les limiter et d’éviter les lapins, de pouvoir y répondre rapidement par habitude, de gérer et adapter mon planning au fur et à mesure (exercice assez difficile…) et d’anticiper mentalement les consultations.

Par ailleurs, ne pas avoir de secrétariat limite les dépenses récurrentes inévitables pour mon cabinet (celles qui tombent aussi quand on est en congés ou malade), et j’en reparlerai à la fin. De façon plus anecdotique, je ne suis pas fan qu’une plateforme puisse suivre les motifs de consultations ou les professionnels contactés (si on peut éviter que les patients aient des annonces ciblées sur des herbes magiques qui restaurent l’immunité, ça me va).

En contrepartie, j’ai à peu près autant d’appels que de consultations, soit 120 par semaine (certains n’appellent pas pour un RDV, mais au contraire j’ai des RDV qui sont déjà donnés à la fin d’une consultation sans nécessité d’appels)… A 30 secondes en moyenne l’appel pour un RDV, ça représente donc 1h hebdomadaire environ. Cette heure est distribuée à l’intérieur des consultations, avant le début de journée, ou pendant mes trajets de visites… C’est forcément pénible lorsqu’au cours d’une même consultation (ou d’un acte ou d’une annonce compliquée) il y a 3 appels qui s’enchaînent, mais dans ce cas, je peux refuser l’appel et rappeler entre 2 patients. Les autres désavantages sont de « ne pas créer de l’emploi » et la difficulté de dire non sans un filtre secrétariat (mais j’y vois une thérapie pour apprendre à refuser).

Bref, actuellement j’y trouve plus d’avantages que d’inconvénients.

Les limites de mon « relevé hebdomadaire d’activité » sont à bien garder en tête avant de lire les résultats ci-dessous : 

  • c’est MON activité de CETTE semaine du 19 au 23 février,
  • il s’agit de la semaine avant les vacances (zone B), donc il y a une suractivité (avant les départs, ou de la part de patients qui croient que moi je serai absent)… qui sera compensée par une sous-activité habituelle et bienvenue pendant les vacances,
  • je ne peux pas extrapoler cette activité pour dire que je fais 52 ECG dans l’année, 52 poses d’implants sous-cutanés… par exemple, j’ai fait beaucoup de visites cette semaine (c’est l’une des semaines où j’en ai fait le plus, mais c’est comme ça),
  • je peux encore moins extrapoler mon activité à celle de mes confrères et à leur patientèle,
  • j’ai codé les motifs de façon assez détendue ; ça n’était pas trop ce qui m’intéressait.

 

Ma semaine en résumé horaire : 

  • Lundi 8h45 – 18h30 (pause repas de 30 minutes à 13h45).
  • Mardi 8h45 – 19h (pause repas de 3h à 12h).
  • Jeudi 8h45 – 20h15 (pause repas de 1h30 à 13h)
  • Vendredi 8h45 – 19h (pause repas de 2h à 13h15). Pendant 2 créneaux de pause de 15 et 30 minutes, j’ai fait du ménage et du rangement.
  • soit 38 heures de consultation dans la semaine.
  • … ceci n’inclue pas ma comptabilité (non faite cette semaine, parce que j’avais cet article à rédiger… mais qui me prend en moyenne 1 heure normalement), l’activité universitaire de ce mercredi à Lille (3h le matin, mais aussi 2h de transport), quelques travaux universitaires en cours (soirs et week-ends), et les 1 à 2 heures que j’ai pu passer au téléphone dont je parlais plus haut (prise de RDV, mais aussi rappels de patients pour les INR, etc.)
  • pendant mes pauses repas du mardi et du vendredi, j’ai eu 45 minutes de trompette et de piano respectivement, et je rends régulièrement visite à ma famille (ma grand-mère notamment). Bref, une vie de famille et de loisir un peu.

Il est néanmoins difficile de quantifier précisément le temps consacré à la médecine dans la semaine. C’est ici le strict minimum « en consultation »… Rédiger ce billet est-il de la médecine ou du loisir ? Ecouter les Croissants ou un podcast de Guillaume Maurice ou de Jean-Christophe Piot entre 2 visites sont-ils de la médecine ou du loisir ? Tester mon spiromètre nouvellement acquis, est-ce une pause ?


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Qu’ai-je fait de tout ce temps ? 

  • 128 actes (contre 97 consultations par semaine en moyenne en janvier – comme je disais, sur-activité avant les vacances)
  • dont 40 visites (respectivement, 25, 17 et 17 les semaines précédentes…) ; en pratique, 24 déplacements (les 5 premières visites étaient dans la même EHPAD, et après c’est parfois 2-3 dans le même foyer)
  • et 88 consultations, soit 17 minutes 49 par patient en moyenne.

De façon anecdotique, comme je suis médecin agréé pour la fonction publique, j’ai eu 2 « expertises » pour des prolongations de congé longue maladie (consultations de 30 minutes environ, incluant la rédaction du rapport pendant la consultation).

Voici le détail dans un petit tableau que je commente ci-dessous.

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Je vois plus de 2 fois plus de femmes que d’hommes en consultation (en jetant un rapide coup d’oeil, c’est plutôt 65 % – 35 % d’habitude, mais c’est proche).

J’ai eu beaucoup de visites (un peu trop même), surtout pour des enfants et des « seniors ».
Sur 39 visites, 5 concernaient des patients en EHPAD et 5 des patients confinés au lit ; 5 étaient pour « confort familial » (compliqué de sortir avec 3 enfants malades) ; 16 n’avaient pas de moyens de transport permettant la consultation au cabinet ou se sentaient trop mal pour mettre le nez dehors… et 8 se sont ajoutés parce que « comme je venais pour le petit… » 😉

Parmi mes 17 ajouts, un seul a reçu un antibiotique (amoxicilline) pour une angine avec strepta test +. Je suis plutôt agréablement surpris : a priori, pas de prise en charge bâclée de ces ajouts.
Ces « ajouts » étaient aussi souvent pour des mini-motifs ; mes 6 « actes gratuits » concernaient notamment 4 ajouts (relire et expliquer les résultats de bilans biologiques ou radiographiques, lire une IDR, réévaluer une entorse…).

C’est assez difficile de dire ce qu’est un acte gratuit : j’ai compté ici des gens avec qui j’ai interagi physiquement pour un problème médical… et pas le courrier demandé par un tuteur, une ordonnance pour un vaccin par mail, l’ordonnance de vitamine D pour toute la famille, les 20 minutes passées un soir au téléphone avec la petite-fille d’une patiente dépressive, l’impression d’une ordonnance perdue ou ce genre de choses (en novembre dernier, j’avais compté tous ces petits gestes/actes et j’étais à 9 pour 25 consultations…)

J’ai eu 1 lapin seulement (c’est assez habituel, j’en ai entre 0 et 3 par semaine)… et je m’en étais douté, puisque le RDV avait été pris de façon inhabituelle par un autre membre de la famille. Le « lapin » en question m’a rappelé pour faire le point par téléphone, ça a duré 5 minutes. Télémédecine gratuite bien sûr, mais que je pense plutôt efficiente pour tout le monde (la patiente, mon planning, la société).

Dans les anecdotes, une patiente m’a demandé en fin de journée du CEBUTID (anti-inflammatoire), et en creusant, c’était surtout pour une amie que je ne suis pas, qui est apparemment diabétique, dont je ne connais rien et qui en prendrait déjà. Bref, à sa demande insistante, j’aurais peut-être pu « céder »… mais ça n’a pas été le cas, je me dis que mon « relevé » sur Excel de cette semaine a pu m’aider à le refuser (je n’avais pas envie d’écrire « là j’ai donné des AINS pour dépanner quelqu’un que je ne connais pas… »). C’est le seul effet « positif » à mon sens de ce relevé, qui ne m’a pas influencé à mon sens pour sous-prescrire ou sur-prescrire des médicaments, des arrêts, des bilans…

Concernant les motifs, j’ai une moyenne de 1,5 motifs par consultation, mais ce chiffre est difficile à déterminer… J’ai compté de façon basse (je n’ai pas compté les prescriptions de vitamine D, de vaccins, les actions de prévention « rapides » et les conseils minimaux sur le tabac ou l’alcool, l’ouverture d’un dossier et la déclaration médecin traitant, le certificat en plus à la fin, l’avis sur un résultat de prise de sang de la fille, etc.) A la louche, 50 % des problèmes étaient des troubles digestifs (gastroentérites, ballonnement, constipation…) et des rhumes. Le reste touchait des situations plus chroniques, avec notamment 20 % pour des troubles musculosquelettiques et à peu près autant pour des problèmes psychiatriques ou neurologiques (ou les deux).
Pour détailler un peu, voici une liste à la Prévert : conjonctivite, otite, angine, laryngite, GEA, lumbago, SADAM, oedèmes diffus, incontinence urinaire, pancréatite médicamenteuse, arthrose costosternoclaviculaire, exacerbation d’asthme ou de BPCO, syndromes grippaux, mycose vaginale, intertrigos, cystite, cystite à répétition, RGO du nourrisson, suivi de dyspraxie, anxiété, dépression, pneumonie, pose d’implant, mycose linguale, chutes, entorse de doigt, entorse de cheville, alcoolisme, toxicomanie, tendinopathies, retrait de fils, hypokaliémie post-diarrhée, effet blouse blanche et fausse HTA…
J’ai été appelé en urgence le vendredi pour relever une patiente que j’avais vu pour la première fois le lundi (pas de causalité dans la chute, je n’ai pas changé de traitement, arrêtez de me juger ! ^^).
Et bien sûr, il y a des cumuls ; ma consultation gagnante de la semaine à ce jeu m’a demandé de « réévaluer les vaccinations sur les carnets de 3 enfants, déterminer la prise en charge d’un ongle incarné sur photographie, prescrire de la vitamine D, donner un avis sur un bilan immunologique vieux de 4 ans, prescrire un bilan, rappeler les risques mortels du tétanos, m’intéresser au suivi addictologique, confirmer une contracture musculaire, prendre la tension artérielle et renouveler une ordonnance ». C’est donc assez difficile à coder et ça n’était pas mon but cette semaine ; j’essaierai de refaire ça à l’occasion.

Parmi les 28 renouvellements, seulement 4 n’avaient que ce motif ! Tous les autres avaient « un petit rhume », « un document à remplir »…

A côté de ça, j’ai fait quelques « gestes » (au sens large)… Une automesure d’HTA découverte mardi (qui se trouvait être un effet blouse blanche), un ECG pour hypokaliémie < 3 mmol/l, une pose d’implant microprogestatif, une IDR à la tuberculine devant une fièvre chronique, une injection de ceftriaxone le mardi soir à 19h, des strepta-tests bien sûr, 2 vaccins, un retrait de surjet et un nettoyage de conduits auditifs avec une poire (en n’inondant que 5 % de mon espace de travail).
Rien d’exceptionnel sauf peut-être la pose d’implants qui m’arrive plutôt 5 à 10 fois par an qu’une fois par semaine (c’est contextuel, avec une forte présence des gynécologues dans le coin).

Parmi mes 12 réévaluations de virose (9 % des consultations), 2 ont nécessité une prescription d’antibiotique car il s’agissait d’une vraie complication (2 otites moyennes aiguës d’ailleurs). Les autres ont eu un renouvellement des consignes, et éventuellement un autre sirop…

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Je suis peut-être hydrothérapeute en fait.

Puisqu’on parle d’antibiotiques : 11 ont été prescrits sur la semaine et EVIDEMMENT comme je faisais un relevé, il a fallu que ça soit la première semaine depuis mon installation où j’ai mis 2 fois des C3G… ^^ J’ai mis :

  • 5 fois de l’amoxicilline (3 angines à Strepta test +, 1 otites moyennes aiguës, 1 sinusite maxillaire aiguë d’allure bactérienne),
  • 1 fois de la doxycycline (rosacée papulopustuleuse importante avec échec du traitement local),
  • 2 fois de la fosfomycine (cystite),
  • 1 fois de la ceftriaxone (pneumonie aiguë probable chez une patiente incapable de prendre des médicaments par voie orale ou à l’IV difficile),
  • 1 fois de la céfuroxime-axétil (otite moyenne aiguë chez une patiente qui a fait un rash et prurit diffus sous amoxicilline pour sinusite il y a quelques mois),
  • 1 fois de l’azithromycine (clinique d’angine persistante avec difficultés alimentaires chez une fille de moins de 10 ans, avec streptatest + à 1 semaine après la fin d’un traitement par amoxicilline pour scarlatine… j’ai fait un peu le poirier sur la frontière ténue entre l’EBM et le WTF avant de me laisser tenter par une deuxième antibiothérapie en traitement court… a posteriori, je pense que ça n’était pas une idée très lumineuse – il n’y a pas de résistances des Streptocoque de groupe A à l’amoxicilline).

C’est aussi une belle illustration de ce que je disais dans le billet sur la ROSP : je n’ai mis « que » 5/11 de l’amoxicilline et 2/11 des C3G (18 %, énorme !). Si je mettais de l’amoxicilline à toutes mes rhino-pharyngites, j’aurais 35 fois de l’amoxicilline, et donc 5 % de prescription de C3G.

Oh et j’ai mis une fois des corticoïdes pendant 1 jour sur une laryngite aussi (discutable parce que ça n’est pas une chanteuse, mais bon…).

 

Enfin, quelques informations intéressantes dans la section administratif…

Je n’ai fait que 5 courriers à des confrères cette semaine… dont 2 seulement sont vraiment utiles :

  • pour un urologue contacté par téléphone pour faire hospitaliser directement un patient dans son service le lendemain. Il s’agissait d’un retour post-hospitalisation (courrier de politesse)
  • pour un ORL, pour une audiométrie (courrier de politesse)
  • pour un orthopédiste, pour un suivi (courrier de politesse)
  • pour un pneumologue, pour une recherche de syndrome d’apnées du sommeil (qu’on pourrait faire en ville avec le Nox-T3 dont m’a justement parlé @DrJohnFa mercredi – ça a l’air chouette !)
  • pour un orthopédiste, pour un pouce à ressaut après échec d’infiltration.

J’ai fait 5 demandes d’imagerie et aucune n’est due au fait que je n’ai pas récupéré un ancien document hospitalier (mes dossiers sont normalement assez à jour, je consacre assez de temps devant mon scanner pour ça) :

  • radiographie d’épaule (omarthrose, conflit sous-acromial),
  • radiographie de mains (polyarthrite débutante ?),
  • radiographie de sternum (arthrose sternocostoclaviculaire ou diagnostic différentiel ?),
  • échographie thyroïdienne (suivi de goitre multihétéronodulaire)
  • scanner thoraco-abdominal (suivi d’une hernie hiatale a priori recommandé par le gastroentérologue selon la patiente – je n’étais pas trop persuadé de l’indication, mais la patiente m’a convaincu en disant que sa dyspnée augmentait).

Enfin, j’ai fait 9 arrêts de travail, de 2 à 30 jours.

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Trois de mes plus gros arrêts (30, 9 et 5 jours) sont en lien avec le travail : poste inadapté à un patient ayant des allergies sévères à celui-ci (arrêt « chronicité », en attente d’une invalidité…), épuisement professionnel avec score MBI au plafond et harcèlement moral pour les 2 autres patients. Les 6 autres arrêts vont de 2 à 6 jours pour 2 gastro-entérites aiguës (une a eu 3 + 2 jours en fait) et 3 syndromes grippaux.

A côté de ça, j’ai proposé un arrêt de travail qui a été refusé dans les situations suivantes :

  • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
  • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
  • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais va se débrouiller,
  • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
  • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
  • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

Le jour où les lois protègeront encore mieux les employés, et où ceux-ci n’auront plus « peur » d’être en arrêt maladie, auront une moins grosse perte de salaire, il y aura plus d’arrêt… et ça ne sera pas forcément de l’abus, mais surtout un juste rattrapage d’arrêts parfaitement justifiables.

Enfin, ça n’est pas le sujet, mais j’anticipe l’éventuelle question de la rémunération : je suis censé toucher 3586,61€ en super-brut pour cette semaine (en pratique 791€ déjà payés, le reste est dû par les différentes caisses). C’est la recette avant toute cotisation sociale ou de retraite (environ 40 % des recettes), ce qui correspondra environ à 2000€ nets pour cette semaine (mais pour tempérer il s’agit d’une de mes plus grosses semaines de l’année, je maîtrise très bien mes frais, et je n’ai pas de congés payés).

 

Donc… TL;DR comme on dit… Par rapport au billet de ce matin (oui, finalement j’ai fini celui-ci plus tôt, je vais poster ça ce soir) : 

  • A quoi ressemble mon activité dans la semaine ? 128 actes, trop de visites cette fois (30 %), quelques gestes sympathiques, des motifs variés (la moitié de virose, 9 % d’antibiotiques), 22 % de renouvellement d’ordonnance mais en pratique seulement 3 % de consultations uniquement pour un renouvellement…
  • Combien de patients ai-je laissé en souffrance à cause d’un dîner ? Zéro, je n’ai refusé personne, et tous mes rendez-vous ont été donné à la journée. Je suis même allé injecté du ceftriaxone un soir ou relever une patiente au sol un début d’après-midi. Je ne sais pas comment on intègrera ça aux futurs « parcours de soins ».
  • Est-ce que j’ai « tant » d’arrêts de travail, à quoi sont-ils dus et combien ai-je de patients qui les refusent en contrepartie ? 9 arrêts de travail dont 3 dû au travail inadapté, 6 à des viroses… et a contrario, 12 patients avec virose sans arrêt de travail, et 6 qui ont refusé un arrêt qui leur était proposé pour de bonnes raisons.
  • Aurais-je le temps de remplir le DMP en plus… ou est-ce que j’ai déjà assez à faire en matière d’administratif ? Ahahahahaha ! Non, c’est bon, merci.
  • Combien de bilans biologiques ou d’imageries demandées ? Existaient-elles avant à l’hôpital ? 16 bilans (13 %) et 5 imageries (4 %). Aucune n’existait auparavant à l’hôpital. A noter aussi qu’il y a une petite surévaluation parce que j’essaie de faire les « bilans annuels » (HTA, diabète) en début d’année.
  • Combien de patients adressés à des confrères ? 5 courriers dont 3 pour un suivi qui n’en nécessitaient pas (mais faits par politesse) et 2 utiles. Zéro dans un parcours de soin.
  • Est-ce qu’il n’y aurait pas moyen de faire des économies de santé sur d’autres points ? Peut-être… peut-être que si on partait du principe qu’on ne travaille pas en ville comme on travaille dans un hôpital, on pourrait s’intéresser à certaines dépenses. Malgré mes informations (« éducation » comme on dit), j’ai quand même eu 9 % des consultations de la semaine qui étaient dédiées à une réévaluation de virose. Si on informait clairement tout le monde, une fois pour toute, sur une belle pub diffusée partout, qu’une bronchite c’est viral et que la toux ça dure 14 jours, que c’est pénible mais qu’il n’existe pas de remède miracle pour couper la toux… peut-être qu’on gagnerait du temps et de l’argent.
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    L’aventure des antibiotiques (3/3) — Les bases qu’il faut en avoir en médecine (ECN / iECN)

    J’espère que vous avez pu replacer ces médicaments dans leur contexte médical et historique avec « les antibiotiques sont nos amis contre la vie » et « une brève histoire croisée de l’antibiothérapie ».

    J’ai illustré le problème des résistances bactériennes avec le Staphylococcus aureus à la fin du précédent article ; j’insiste à nouveau sur l’intérêt d’une bonne connaissance des différentes classes et de leur utilisation, seul moyen actuel pour lutter contre ces résistances acquises.

    Il existe des mécanismes de résistance pour tout antibiotique : modification de perméabilité membranaire, inactivation enzymatique, acquisition d’un plasmide ayant le mécanisme de résistance, modification de la cible, efflux de l’antibiotique hors du procaryote, mutation chromosomique… Les antibiotiques sont des médicaments révolutionnaires mais aussi très récents — leur utilité demain dépend de leur utilisation aujourd’hui.  Ca ne veut pas dire qu’il faut réserver ces antibiotiques en dernière intention, mais juste qu’il faut les connaître et les prescrire avec modération et réflexion…

    Quelque soit votre discipline médicale (actuelle ou future), vous devez avoir les idées les idées claires sur les antibiotiques. Pour les (i)ECN, vous pouvez oublier le pivmécillinam* le chloramphénicol ou la polymyxine E (entre autres…) ; après aussi d’ailleurs — sauf pour les infectiologues.
    (*c’était vrai en 2013, ça ne l’est plus en 2016 : il est devenu une alternative de premier plan dans les cystites aiguës – cf. commentaires).

    Evidemment, il est plus facile de demander de retenir les classes d’antibiotiques que le faire. Les classes d’antibiotiques, c’est comme la taxinomie des plantes montagnardes : il y a beaucoup de noms qui ne veulent rien dire, et on n’est même pas sûr que ça puisse nous servir un jour. (Dans le doute, préférez tout de même les classes d’antibiotiques, si vous êtes étudiant en médecine). Pour les mémoriser, j’avais opté pour un regroupement par mode d’action, copié d’une plaquette d’information de laboratoire — oui, je sais, mais elle était vraiment bien faite ! Je l’ai complétée avec divers sites/livres de pharmacologie, cours, connaissances acquises un peu partout.

    J’ai essayé de faire synthétique et de livrer des points-clés ou keynotes. Ça ne couvre pas toute l’infectiologie en un tableau, évidemment… J’ai essayé d’être clair et à jour, mais si vous relevez des erreurs, n’hésitez pas à me les signaler.

    Bon courage !

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      L’aventure des antibiotiques (2/3) – Une brève histoire croisée de l’antibiothérapie

      Je vous préviens, c’est un petit peu long quand même… J’ai essayé d’être fluide dans mon texte, et j’espère que je réussirai à vous intéresser. Vous n’êtes pas obligé d’avoir lu cette première partie pour comprendre, mais c’est mieux. Et pour information, je ne suis pas historien (du tout, du tout, du tout), mes sources sont Wikipedia, quelques articles de PubMed, des recherches croisées sur internet (avec souvent des versions discordantes d’ailleurs – ai-je choisi la bonne ? en tout cas, j’ai choisi la mienne ! ;-))

       **

      Les Hommes traitent des microbes depuis l’Antiquité sans le savoir. Egyptiens, Babyloniens, Perses, Chinois, Gréco-romains ont (ré)inventé l’utilisation du miel aux alentours de 3000 avant Jésus-Christ (antiseptique et cicatrisant grâce aux nombreuses enzymes fournies par la salive d’abeilles), l’hygiène, la diététique, la chirurgie, les césariennes, l’usage médicinal de divers plantes et jus. La magie, les élixirs d’immortalité et l’idée de fluides énergétiques restent bien sûr au premier plan (et n’ont pas totalement disparu aujourd’hui).

      Hippocrate (- 460) et Galien (2ème siècle après J.-C.), médecin des gladiateurs, décrivent la « pyrotechnie chirurgique », et traitent les plaies par le feu, lorsque le vin et le vinaigre ne suffisent pas.

      Jeanne D'Arc : une pyrotechnie chirurgique qui a mal tourné ? (lisez son histoire chez @Padre_Pio par contre !)

      Jeanne D’Arc : une pyrotechnie chirurgique qui a mal tourné ?

      Vous pouvez lire l’histoire de Jeanne D’Arc brillamment racontée par @Padre_Pio sinon.

      Les Hindous émettent l’hypothèse que quatre « microbes » seraient responsables des maladies dans l’Atharva-Véda. Varron reprend la théorie en -36 dans le Rerum rusticarum : certaines créatures minuscules que les yeux ne peuvent voir, qui flottent dans l’air et pénètrent dans l’organisme par la bouche et le nez causent de graves maladies.

      Ces observations sont encore anecdotiques. La théorie des quatre éléments d’Hippocrate fait longtemps autorité ; la notion de souffle vital (aérien) persistera jusqu’à la découverte de la circulation du sang en 1628 par William Harvey — le cœur n’est connu comme une pompe que depuis moins de 400 ans !

      A la fin du XVIIème siècle, Antoni Van Leeuwenhoek observe pour la première fois des micro-organismes grâce à des microscopes qu’il fabrique lui-même.

      Au milieu du XIXème siècle, Ignaz Semmelweis montre que se laver les mains entre une autopsie et un accouchement réduit le nombre de fièvres de la mère de 900%… Ce n’est pas la première telle théorie hygiéniste : au début du siècle, Dominique-Jean Larrey, chirurgien de la garde impériale, reprenait déjà des méthodes égyptiennes pour soigner les plaies (cf. ma tweetstory sur le même site →)

      Près de 1900 ans après le texte de Varron, Agostino Bassi décrit le rôle pathogène de Beauvaria bassiana dans une épidémie muscardine des vers à soie. Louis Pasteur valide cette théorie microbienne en 1860, et réfute la théorie de la génération spontanée soutenue de Van Leeuwenhoek. Les microbes naissent aux yeux humains, il y a 150 ans (bien qu’ils soient apparus sur Terre il y a 3 800 000 000 ans, soit environ 3 797 700 000 ans avant le genre Homo, à deux-trois semaines près).

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        L’aventure des antibiotiques (1/3) – Les antibiotiques sont nos amis contre la vie

        Dans cette introduction aux antibiotiques, je vais tenter d’apporter une réponse (un peu subjective) aux questions suivantes :

                 Les antibiotiques, qu’est-ce que c’est ?

        Pourquoi les antibiotiques n’ont pas 100% d’efficacité ? Pourquoi ont-ils des effets secondaires ?

                 Depuis quand ça existe, qui a créé et utilisé les premiers antibiotiques ?

                 Pourquoi existe-t-il des résistances aux antibiotiques ? Comment les éviter ?

        Quels antibiotiques faut-il connaître pour les ECN/iECN ? Et après, en médecine générale ?

         

        Comme c’est long, une fois n’est pas coutume, je vais scinder mon billet en trois parties…

         

        Partie 1 – Les antibiotiques sont nos amis contre la vie

        Antibiotique signifie « contre » (anti) « ce qui a rapport à la vie » (biotique).

        Un antibiotique est donc « contre la vie ». Super engageant, comme traitement !

        Aujourd’hui, nous réservons le terme d’antimicrobiotique aux anti-bactériens. Il existe d’autres anti-infectieux : anti-viraux, anti-parasitaires, auxquels on pourrait volontiers associer les anti-mycotiques, insecticides, pesticides, dératisants, et tout autre poison… Le but de ces traitements est le même : tuer des cellules, « tuer la vie ». Leur principal problème est évidemment d’être à la fois contre la vie de l’intrus, et pour la survie de l’hôte. Eviter les dommages collatéraux, en somme… Etre ciblés.

        Nous prescrivons souvent des antibiotiques (trop souvent, même). En 2013, nous en connaissons plus de 10 000. Nous en utilisons moins de 100, pour des raisons de disponibilité, d’efficacité, d’acceptabilité, d’effets indésirables, de coût… Pourtant, malgré ce pool gigantesque, aucun n’a une efficacité parfaite. Pour détruire toutes les bactéries, un antibiotique devrait agir sur des mécanismes conservés au cours de l’évolution ; il serait efficace, mais aussi terriblement dangereux pour l’être humain.

        Les antibiotiques permettent de réaliser une chimiothérapie, c’est-à-dire de traiter par un médicament synthétisé chimiquement (initialement, la chimiothérapie était la destruction de germes pathogènes par des produits chimiques, lorsqu’elle a été énoncée par Ehrlich, comme nous le verrons en deuxième partie). La chimiothérapie représente un mode thérapeutique, à côté de la phytothérapie (plantes), de la chirurgie (mécanique), de la vaccinothérapie (stimulation de défenses immunitaires), de la radiothérapie (rayonnements ionisants), de la phagothérapie (virus bactériophages), de l’acupuncture, homéopathie et tout ce que vous voulez.[1]

        Il y a plusieurs types de chimiothérapie : anti-cancéreuse (pour laquelle on réserve aujourd’hui le terme chimiothérapie), anti-infectieuse, mais aussi les traitements antalgiques (chimiothérapie antalgique par paracétamol), les médicaments luttant contre les maladies cardiovasculaires, neuropsychiatriques… La première chimiothérapie créée était un antibiotique, à base d’arsenic. Je vous reparlerai du 606 très bientôt ! J’essaie de dire qu’il n’y a pas une barrière entre la chimiothérapie (sous-entendue anti-cancéreuse) avec son cortège d’effets indésirables, et les autres traitements synthétisés chimiquement qui n’auraient pas ces effets adverses.

        Tous ces traitements sont des chimiothérapies, tous ont des effets indésirables en agissant sur les cellules de l’organisme qui étaient saines. La presse (re)découvre ce fait régulièrement, mais personne ne viendrait jamais s’intéresser aux effets indésirables de chimiothérapies anti-cancéreuses, car ils sont considérés acquis.

        Dans les cancers, les cellules dangereuses partagent le même métabolisme et les mêmes structures que les cellules saines. Détruire les cellules cancéreuses est un vrai défi, car il faut cibler les mécanismes anormaux, et laisser fonctionner les cellules voisines très similaires ! Tuer les bactéries est plus facile : elles ont des membranes, des protéines, une synthèse d’ADN différentes, certaines se développent avec ou sans air, en milieu acide ou alcalin… (vous pouvez même lire ma nouvelles sur les Extrêmophiles, génial non ?). Voilà pourquoi les antibiotiques possèdent moins d’effets indésirables que les chimiothérapies anti-cancéreuses. Elles n’en sont toutefois pas dépourvues, car chacun va réagir de façon différente à une nouvelle molécule, parfois trop ou pas assez.

        Par ailleurs, nous vivons en symbiose avec énormément de bactéries… Notre microbiote intestinal compte 100 000 milliards de bactéries, soit dix fois plus que l’ensemble des cellules humaines de notre organisme ! Tout antibiotique cause des dégâts dans cette union harmonique, et peut permettre à des bactéries moins « pacifiques » de s’installer (diarrhées post-antibiotiques avec, notamment, la colite pseudo-membraneuse à Clostridium difficile…)

        Certains travaux récents retrouvent un déséquilibre dans la flore intestinale dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique), sans établir de lien de causalité. Les probiotiques (type Actimel® ou Ultralevure®) et la « transplantation fécale » adoptent ce créneau : mangeons de bonnes bactéries pour peupler notre intestin convenablement… Nous n’avons pas de preuve de l’efficacité, mais le sujet est intéressant. Il y aura certainement de nombreuses études là-dessus dans les années à venir.

        Dans la deuxième partie, nous verrons comment un peu de morve au nez a permis une découverte scientifique, pourquoi il faut prendre des vacances, et comment un thésard aurait pu découvrir le premier antibiotique un quart de siècle avant tout le monde. A bientôt 😉



        [1] L’homéopathie n’est pas un traitement par les plantes (phytothérapie). Hahnemann a utilisé pour la première fois China, mais ensuite, c’est allé beaucoup plus loin, avec des prélèvements d’écoulements de blénorragies (Medorrhinum), de crachats de coquelucheux (Pertussinum), d’abeilles vivantes (Apis), etc. Les trois principes en sont l’infinitésimalité (le tout est dilué au minimum à 5CH soit 1 goutte pour 500 litres, 1 ml dans 10 tonnes d’eau, ), la similitude (vous vous brûlez, on vous donne du chaud ; vous toussez, on donne une plante qui fait tousser…) et la globalité (vous êtes malade parce que votre énergie est perturbée et si vous avez une angine gauche, ce n’est pas un hasard que ça ne soit pas à droite, mais bien parce que votre corps n’aime pas sa gauche). En gros.

        Notez également que les plantes ne sont pas inoffensives, sinon Socrate aurait juste dit « hum, un peu amère, cette ciguë ».

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