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[FMC] CAT devant une hyperferritinémie

(Petite nouveauté sur le blog à compter de ce jour : les commentaires des articles vieux de plus de 60 jours sont désactivés. L’activité de réponse empiétait sur le temps libre disponible pour créer de nouveaux articles… Show must go on, et tout ça.)

 

Parmi mes problèmes fréquents (hebdomadaires), j’ai régulièrement « que faire avec cette hyperferritinémie ? (alors que j’avais dosé devant un VGM bas et que j’espérais tomber sur une hypoferritinémie dans la plupart de ces cas) ». Il y a des trucs comme ça, ça ne veut pas rentrer, alors je me fais des petites fiches… et je profite de cet espace pour les partager.

Pour rappel, la ferritinémie stocke le fer (4500 atomes/molécule) au niveau des hépatocytes et du système macrophagique (foie, rate) – celle qu’on dose est bien sûr dans le sang… C’est une molécule de l’inflammation, dont la synthèse est stimulée par l’alcool. Sa norme sanguine est entre 30 et 300 ng/ml ; la toxicité viscérale (fibrose hépatique, cardiaque, hypophysaire, pancréatique dont diabète) est attendue pour une ferritinémie chronique au-delà de 1000 ng/ml.

Voici ma conduite à tenir pratique en médecine générale devant une hyperferritinémie > 300 ng/ml, d’après les sources mises en bas de l’article. Elle est bien sûr ouverte à discussion, utilisable et réutilisable comme vous le voulez (avec la licence qu’utilise François TJP : Do What The Fuck You Want to Public License) 😉 

  1. Revoir le patient avec son bilan biologique pour faire le point. Chercher cliniquement une cause secondaire :
    • consommation d’alcool
    • « syndrome métabolique » (surpoids, sédentarité…)
    • transfusions récentes ou anciennes
    • (antécédents familiaux d’hémochromatose ou de cataractes précoces)
  2. Le cas échéant, demander au patient de réduire sa consommation d’alcool (en sachant qu’après un sevrage en alcool, le fer sérique va passer de élevé à normal en 1 semaine environ, mais que la ferritinémie va passer de élevée à normale en 3 mois environ).
  3. Bilan biologique de première intention : 
    • coefficient de saturation de la transferrine : CSF 
    • glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-c, LDL-c, triglycéridémie +/- uricémie (syndrome métabolique)
    • ASAT, ALAT, CPK (lyse cellulaire, hépatique ou musculaire)
    • NFS-réticulocytes +/- haptoglobine (hémolyse)
    • gGT (alcool, syndrome métabolique)… pas forcément un très bon marqueur
    • CRP (inflammation)
    • +/- TSH (hyperthyroïdie, même si c’est plutôt de la 2ème intention…)
  4. Et selon le bilan : soit on a le diagnostic, soit on demande une IRM hépatique (CSF normal), soit on recherche une mutation génétique pour l’hémochromatose (CSF élevé)… Détaillons ça ! Nous avons maintenant 2 grandes situations qui se dégagent :
  • Hyperferritinémie avec CSF normal ou bas (< 45 %)
    • Inflammation (souvent hyperferritinémie discrète < 500 ng/ml)
      • sauf pour la maladie de Still ou arthrite juvénile idiopathique (hyperferritinémie très élevée, avec diminution de la portion glycosylée de la ferritinémie)
      • … et hors médecine générale, il y a aussi le syndrome d’activation macrophagique (fièvre, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie dans un contexte d’infection virale, de connectivite ou de néoplasme…)
    • Cytolyse éventuellement (même si classiquement, CSF > 45 %)
    • Hépatosidérose dysmétabolique (souvent hyperferritinémie franche entre 600 et 1200 ng/ml)
    • … si ce n’est pas une de ces causes, aller à l’IRM hépatique sans injection pour quantification de la charge hépatique en fer :
      • hépatosidérose dysmétabolique (de loin le plus fréquent, avec une charge hépatique en fer CHF modérée)
      • … et sinon, on ira à un avis spécialisé, avec pour information : 
        • charge en fer faible/nulle :
          • certaines mutations du gène FTL (plus fréquentes chez les patients Noirs – d’autres mutations vont entraîner une neuroferritinopathie avec hypoferritinémie avec supplémentation en fer délétère !)
          • maladie de Gaucher (tableau d’hépatosplénomégalie, plus fréquent chez les Juifs Ashkénazes)
          • syndrome hyperferritinémie/cataracte ou syndrome de Tonneau-Beaumont par mutation du gène FTL également (penser à demander les cataractes précoces dans la famille)
        • charge en fer élevée (> 3N) :
          • maladie de la ferroportine (hémochromatose de type 4, plutôt chez les Noirs ; elle peut aussi se présenter avec un CSF élevé !)
          • acéruléoplasminémie (signes extrapyramidaux, ataxie cérébelleuse, anémie, dégénérescence rétinienne)
  • Hyperferritinémie avec CSF élevé (> 40 % chez la femme, > 45 % chez l’homme, à 2 reprises) :
    • Cytolyse, myolyse périphérique ou cardiaque
      • Faire le point ensuite sur l’hépatopathie éventuelle (VHB, VHC, etc.)
    • Ethylisme chronique (la ferritinémie peut être supérieure à 1000 et mettra 3 mois à se corriger)
    • Transfusions massives (anciennes ou récentes)
    • Porphyrie cutanée tardive : y penser devant une dermatose bulleuse des zones photoexposées majorée à l’alcool, et une cytolyse –> dosage des porphyrines urinaires et avis spécialisé
    • … sinon, évoquer une hémochromatose : avis spécialisé et recherche génétique (en attendant le rendez-vous) de mutation C282Y et H63D du gène HFE si CSF > 60 % chez l’homme et > 50 % chez la femme :
      • C282Y +/+ (homozygote) : hémochromatose de type 1. Attention, l’hétérozygotie N’EST PAS une hémochromatose, elle n’élève pas significativement la ferritinémie… sauf si c’est C282Y + / H63D+ (double hétérozygote), d’où l’intérêt de chercher les deux !
      • il existe aussi des hémochromatoses non liées à HFE (type 2 juvénile liée aux gènes HJV, HAMP ; type 3 liée à des mutations du récepteur de la transferrine de type 2 – oui, c’est pratique, le type 3 est lié au type 2)

Devant une hyperferritinémie chronique, il sera utile de faire une échographie hépatique voire un fibroscan pour évaluer le retentissement. Et devant une hyperferritinémie incomprise > 600-1000 ng/ml persistante à 3 mois, un avis spécialisé restera utile.

Le traitement découle de la cause : traitement de l’inflammation, de l’hépatopathie ; règles hygiénodiététiques (alcool ou dysmétabolique)… La plupart des hyperferritinémies peuvent être diagnostiquées, expliquées et traitées en médecine générale. Pour les causes rares nécessitant un recours à un avis spécialisé, il existe des molécules type déféroxamine (acéruléoplasminémie, etc.) ou la possibilité de saignées (hémochromatose ou hyperferritinémie avec fibrose hépatique).

Dernier point : il peut être discuté « dans un souci d’économie et de santé publique » de faire seulement le CSF, puis dans un deuxième temps doser soit les transaminases (CSF haut), soit la CRP et le bilan métabolique (CSF normal). Sauf que 1/ les cytolyses peuvent accompagner un CSF normal ; 2/ il faut revoir le patient pour prescrire le bilan de 2ème temps, et donc coter une consultation à 25€ – ce qui doit être à peu près le coût du bilan complet… 😉

 

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Do What the Fuck You Want to Public License (WTFPL)

Sources (que des sources secondaires, j’ai fait le fainéant) : 

– www.snfge.org/content/cp002-conduite-tenir-devant-une-hyperferritinemie
– https://hepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_102006/Hyperferritinemie.pdf
– http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/387.pdf
– http://ammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/11/hyperferritinemie.pdf
– merci à @granulomathoz pour ses compléments d’informations sur Twitter

 

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Fiche Rhino-pharyngite : préparer l’hiver…

J’utilise de plus en plus souvent une fiche « modèle » pour les rhino-pharyngites, et je viens de la mettre à jour en précisant notamment l’évolution et l’absence d’intérêt d’antibiothérapie.
Mon objectif est de m’appuyer sur ces fiches-ordonnances pour mieux faire de « l’éducation à la santé » afin d’aider les patients à reconnaître et traiter seul les rhumes, avec un discours simple et répétitif unique au fil de leurs consultations… Je pense qu’une des raisons qui incite à consulter pour une rhino-pharyngite est justement que les ordonnances changent au gré des humeurs, et que ça peut « tromper » le patient sur le fait qu’il a besoin d’un avis pour une ordonnance personnalisée (ce qui est faux).
Merci à @DrJohnFa pour son idée lumineuse de séparer « traitement naturel » et « traitement chimique » pour le traitement de mal de gorge !
Vous pouvez bien évidemment utiliser cette fiche, l’adapter, l’imprimer et en faire des origamis… bref, en faire ce que vous voulez !
(A noter que le DOLIPRANE, le TUSSIDANE et le PERUBORE sont optionnels… mais c’est plus rapide à supprimer qu’à ajouter). 

 

LAVAGES DE NEZ :
1. DISPOSITIF D’IRRIGATION NASALE TYPE RHINOHORN OU ÉQUIVALENT
– Reconstituer avec de l’eau tiède à 37°C et du sel de table
– Tête penchée en avant et sur le côté : faire couler l’eau dans la narine du dessus
– L’irrigation ne doit pas être désagréable (sinon, la tête est sûrement trop en arrière, ou le sel a été oublié, ou l’eau est trop fraîche…)
– Lavages à volonté, y compris lors du début des prochains rhumes
(Exemple d’utilisation : https://www.rhinohorn.fr/userguide/)
A réemployer par la suite lors des premiers symptômes d’écoulement nasal. 

2. A DÉFAUT, OPTER AU MINIMUM POUR UN NETTOYAGE AU SERUM PHYSIOLOGIQUE / EAU DE MER EN UNIDOSES (PHYSIOMER, STERIMAR, PRORHINEL…)
– Tête penchée sur le côté et laisser couler un peu de sérum
– OU tête penchée en arrière et « injecter » l’eau

TRAITEMENT DU MAL DE GORGE :
– Bonne hydratation
– Traitements « naturels » : miel, boissons chaudes, infusions, traitement phytothérapeutiques…
– Traitements « chimiques » (antiseptiques ou anesthésiques locaux) : LYSOPAÏNE, DRILL, STREPSILS, COLLUDOL…

Paracétamol 1 000 mg comprimé ( DOLIPRANE )
1 comprimé 1 à 3 fois par jour selon besoin, en espaçant les prises de 4h minimum. Maximum 4 comprimés par jour. A avaler avec un peu d’eau, lait ou jus de fruit.

Lavande, thym, romarin, thymol en inhalation (PERUBORE INHALATION CAPS 15)
1 capsule matin, midi et soir dans un inhalateur ou un bol d’eau bouillante pendant 1 à 5 jours. En cas de congestion sinusienne.

Dextrométhorphane bromhydrate 1,5 mg/mL solution buvable sans sucre ( TUSSIDANE s/s )
1/2 cuillère-mesure 1 à 4 fois par jour entre 30 mois et 6 ans
1 cuillère-mesure 1 à 4 fois par jour entre 6 et 12 ans
1,5 cuillère-mesure 1 à 4 fois par jour entre 12 et 15 ans
3 cuillères-mesure 1 à 4 fois par jour après 15 ans.
A prendre selon besoin, principalement le soir au coucher.

HUMIDIFIER L’ATMOSPHÈRE SI BESOIN (notamment en cas de chauffage électrique), LIMITER LES IRRITANTS (TABAGISME)

AUCUN ANTIBIOTIQUE N’EST NÉCESSAIRE DANS UNE RHINOPHARYNGITE, Y COMPRIS EN CAS DE RHINITE PURULENTE.
Les indications ORL sont : otite moyenne aiguë bactérienne – angine bactérienne (prouvée par un test) – sinusite aiguë bactérienne.
En savoir plus : http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-recommandations.pdf

QUELLE ÉVOLUTION POUR UNE RHINOPHARYNGITE ?
La fièvre dure 2 à 4 jours. L’écoulement nasal ou l’obstruction nasale, la toux évoluent sur une durée plus prolongée de 10 à 14 jours (plus longue en cas de tabagisme).
RECONSULTER EN CAS DE : persistance ou réapparition de la fièvre après 4 jours, changement de comportement de l’enfant, douleurs ou écoulement au niveau d’une oreille, conjonctivité sale, oedème des paupières, gêne respiratoire, signes digestifs (vomissements, diarrhées, refus alimentaire…)

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Fiche de prescription sur la gale

(Ca faisait longtemps !)

Je tape relativement vite sur mon clavier… du coup, j’ai tendance à ne pas profiter des raccourcis claviers et je peux me permettre de tout recopier de façon « originale » à chaque fois lors des consultations (je renote à chaque fois les mêmes conseils/traitements pour des rhumes, des gastros, etc.) C’est un peu idiot, et je me suis promis en 2017 d’améliorer ça.

Du coup, j’ai commencé par une des consultations les plus chronophages lorsqu’elle nous tombe sur le coin de la margoulette : la gale…

Voici ma fiche de prescription, tirée de mes connaissances, de la fiche Vidal Recos (<3 Vidal Recos), d’une fiche Codexial Dermatologie chopée sur un stand à un congrès (d’où le TOPISCAB, mais en même temps il est remboursé…), et du site « J’ai pas la gale ». Vos avis et suggestions sont évidemment les bienvenus 🙂

Esthétiquement c’est moche, mais les possibilités esthétiques sur une ordonnance sont assez limitées (et le CAPSLOCK est dû au fait que les prescriptions se mettent plus ou moins automatiquement ainsi).

Et tant que j’y suis : bonne année 2017 ! 😉

 

(Remarque 1 : L’ivermectine per os est plus pratique qu’un shampoinage global, mais moins efficace : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10642678 Bien sûr, dans certains cas, la solution « ivermectine » peut être à évoquer en premier pour sa facilité, mais ça n’est pas le plus fréquent dans ma pratique).

(Remarque 2 : L’ASCABIOL est un peu moins étudié car non disponible aux USA – ça joue ! Et surtout, le temps d’application est de 24h pour le benzoate de benzyle versus 8 heures pour le perméthrine, ce qui tient mieux dans une nuit ^^).

___________

EDIT – Version 2 (27 janvier 2017) :

Couper et soigner les ongles pour limiter les complications liées au grattage (surinfections notamment)

TOUTE personne partageant le même lit, le même toit et/ou le même couvert doit être traité EN MÊME TEMPS (risque de réinfection sinon…), y compris en absence de démangeaisons.

Une personne venant ponctuellement à la maison ou vous ayant serré une fois la main n’a pas lieu d’être contactée ou traitée.

Plusieurs traitements sont possibles (à choisir avec le médecin – ne laisser que celle choisie sur l’ordonnance), avec leurs avantages et inconvénients

– Perméthrine / Topiscab : 8 heures seulement, mieux étudié (USA), difficile à appliquer, à partir de 2 mois ou si grossesse (avant 1 an, prendre un avis spécialisé)

– Benzoate de benzyle / Ascabiol : 24 heures, plus facile à appliquer (un peu moins cher, mais remboursés tous deux), à partir de 1 mois ou si grossesse (laisser 6 à 12 heures dans ce cas)

– Esdépalléthrine / Spraygal : contre-indiqué si asthme, pas de restriction d’âge mais éviter pendant la grossesse

– Ivermectine / Stromectol : per os (pratique si : mauvaise compliance, mauvaise compréhension, personnes âgées, épidémie, eczéma généralisé) ; serait moins efficace que perméthrine (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10642678) ; possible si grossesse, à partir de 15 kg chez l’enfant

Ivermectine 3 mg comprimé ( STROMECTOL )

200 µg par Kilo en prise unique (soit 1 comprimé par tranche de 15 kg, maximum 6 comprimés par jour).

À tout moment de la journée, à jeun (pas d’alimentation 2 heures avant ou 2 heures après), à partir de 15 kg, possible en cas de grossesse.

ET/OU

Benzoate de benzyle 10% émulsion cutanée ( ASCABIOL ) FLACONS PAR APPLICATION, SOIT  FLACONS AU TOTAL

1 application le soir à appliquer sur la peau au moyen d’une compresse (pas de ouate de coton ou de lingette imprégnée). Laisser 24 heures (sauf avant 2 ans). A renouveler 1 fois à 8 jours d’intervalle.

Appliquer en 2 couches successives à 15 minutes d’intervalle sur la totalité du corps (sauf le visage et les muqueuses)

– Adulte ou enfant de plus de 2 ans : 2 couches espacées de 15 minutes, à laisser 24 heures —> concerne : 

– Femme enceinte : 1 couche seulement, à laisser 24 heures —> concerne : 

– Enfant de 1 mois à 2 ans : 2 couches espacées de 15 minutes, à laisser 6 ou 12 heures —> concerne :

NB : 1 flacon = 2 couches chez un adulte. Avis spécialisé avant 1 an si possible

OU

Perméthrine 5% crème ( TOPISCAB ) :  TUBES PAR APPLICATION, SOIT  TUBES AU TOTAL

1 application le soir à appliquer sur la peau de façon uniforme. Laisser 8 heures. A renouveler 1 fois à 8 jours d’intervalle.

– 1 tube de 30 g après 12 ans (y compris en cas de grossesse) —> concerne : 

– 1/2 tube de 30g de 6 à 12 ans —> concerne : 

– 2 noisettes de crème entre 1 et 5 ans —> concerne : 

– 1 noisette entre 2 mois et 1 an —> concerne :

OU

Esdépalléthrine + pipéronyle butoxyde 0,663g/5,035 g solution pour usage local ( SPREGAL )

1 application le soir en pulvérisation sur tout le corps (sauf la tête). Laisser 12 heures. A renouveler 1 fois à 8 jours d’intervalle.

– Pulvériser à 20-30 cm du corps, en milieu aéré, loin de toute source de chaleur (notamment cigarette). Contre-indiqué en cas d’asthme ; possible à tout âge. 

– Protéger les yeux, le nez, la bouche ; ne pas appliquer sur le visage et le cuir chevelu (les lésions du visage peuvent être frottées avec un coton imbibé de lotion)

– Non remboursé

Quelque soit le traitement local choisi :

– le faire de préférence le soir avant de se coucher : prendre une douche, bien sécher la peau avec une serviette propre, couper et soigner les ongles si non fait,

– appliquer le produit en couche fine de façon uniforme sur la totalité du corps, y compris le cuir chevelu (à l’exception du visage et des muqueuses – pour le SPREGAL, pas d’application sur le cuir chevelu)

– bien appliquer notamment sur les zones les plus touchées : le cou, la nuque, les plis (sous les seins, sur le nombril…), la paume des mains et entre les doigts, la plante des pieds et entre les orteils, sous le bord des ongles, sur les poignets, coudes, aisselles, fesses et pubis.

– ne pas appliquer près des yeux, sur la bouche et sur des plaies ouvertes.

bander les mains des enfants (ou mettre des gants jetables) pour éviter l’ingestion accidentelle du produit

– pendant la nuit suivant le traitement, utiliser du linge propre (et non porté les 3 jours précédents l’utilisation du produit)

– laisser sur toutes les zones appliquées pendant le nombre d’heures nécessaires (réappliquer en cas de projection d’eau, ou lavage de mains…)

– prendre une douche en rinçant et lavant bien le matin pour éliminer les restes de crème. Utiliser une autre serviette propre à nouveau (différente de celle utilisée la veille avant l’application du produit !) et mettre du linge propre à nouveau.

Traitement du linge et de la literie le lendemain matin :

– linge de corps (vêtements, bonnets…) / linge de toilette (serviettes, gants de toilette…) / literie (draps, peluches, taies d’oreiller, housses de couette…) : tout ce qui a été utilisé dans ces catégories doit être lavé en machine à 60° ou plus,

– si un lavage n’est pas possible (chaussures, pantoufles, oreillers, coussins, couvertures, linge ou peluche fragile…) : enfermer le linge dans un sac plastique pendant 3 jours à une température supérieure à 20°C (temps nécessaire au parasite pour mourir) ou enfermer pendant 24 heures dans un sac avec un désinfectant antiparasitaire* (privilégiez le RAID/BAYGON VERT anti-scabiose et évitez l’A-PAR)

– si un lavage ET un enfermement dans un plastique n’est pas possible (matelas, fauteuils, canapés…) : pulvériser avec un désinfectant antiparasitaire au moins 12 heures avant de le réutiliser ; pour le matelas (notamment pour les bébés), vous pouvez le nettoyer avec un aspirateur et le retourner,

– refaire le lit avec des draps propres

– attendre 12 heures avant de réutiliser une literie pulvérisée par un antiparasitaire

*Quel désinfectant antiparasitaire choisir si nécessaire ? Par ordre d’efficacité : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.10.126 :

– RAID / BAYGON VERT (cyperméthrine + imiprothrine) : efficace en 15 minutes en moyenne

– PYREFLOR (esdépalléthrine) : efficace en 10 minutes en moyenne

– Insect ECRAN (perméthrine 4 %) : efficace en 50 minutes en moyenne

– PARASTOP (perméthrine 0,6 %) : efficace en 120 minutes en moyenne

– Insect ECRAN 1 (DEET 50 %) : efficace en 15 minutes en moyenne

– Insect ECRAN 2 (DEET 25 %) : efficace en 20 minutes en moyenne

– A-PAR : à éviter (résistance du Sarcopte à l’A-PAR 24 heures après l’utilisation).

Éviter les contacts physiques rapprochés pendant les 24 heures suivant le traitement

Eviction de la crèche / école pendant 3 jours

Répéter l’ensemble du traitement ci-dessus (traitement oral ou local + traitement du linge et de la literie) dans UNE SEMAINE, selon le même protocole

Les oeufs de Sarcoptes scabiei peuvent être protégés du traitement ; ils éclosent en 3 à 5 jours et les larves deviennent adultes en 2-3 semaines.

Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le site suivant : http://www.jaipaslagale.com

Glycérol + vaseline + paraffine 15% / 8% / 2% crème ( DEXERYL )

1 application 1 à 2 fois par jour en couche mince uniquement en cas de peau sèche les jours suivant l’application du produit (ne pas appliquer en même temps).

Alternatives : SENSINOL LAIT, XÉMOSE CÉRAT, AUTRE ÉMOLLIENT…

Reconsulter en cas de modifications des lésions et symptômes (croûtes jaunes, ligne inflammatoire, fièvre…) ou en cas de persistance des démangeaisons dans 2 semaines

 

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[FMC] Quel antidépresseur vais-je prescrire ?

Plusieurs fois par mois, je me pose la question « quel antidépresseur je vais bien pouvoir mettre à M./Mme X sachant qu’il/elle est très ralenti(e), a une insomnie, a déjà essayé tel traitement, prend facilement du poids… ? »

Bref, c’est un peu compliqué… Il y a des pelletées d’antidépresseurs avec (prétendument ?) des effets différents : certains sont plutôt sédatifs, d’autres stimulants…

Dans les études, il ne semble pas y avoir de vraies différences entre les antidépresseurs sur les échelles de dépression (il y a surtout des différences en termes d’effets indésirables – par exemple les effets cardiaques des imipraminiques ou des IRSNa, les hyponatrémies des IRS…)

Néanmoins, comment choisir le premier antidépresseur à prescrire ? 

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[FMC] Fiches « asepsie cutanée » et « infiltration »

J’ai fait une formation « DPC » (développement professionnel continu) fin février sur les infiltrations en rhumatologie. C’était très sympathique, avec des mannequins style « Docteur Maboul » pour s’entraîner, et un expert très carré.

Après la formation, il fallait rédiger 2 fiches à destination des patients, ce que le groupe a produit. Voici mes fiches, qui peuvent éventuellement intéresser d’autres personnes par ici. A noter qu’elles sont trop détaillées à mon sens pour une information délivrée d’un médecin généraliste traitant à « son » patient – c’est toutefois une base que vous pouvez reprendre dans vos logiciels, en y mettant votre patte 🙂

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