Quel anti-émétique choisir en médecine ambulatoire pour une gastroentérite ?

Chez l’enfant, les vomissements sont stressants pour les parents, une cause de déshydratation et une cause d’échec du SRO (Soluté de Réhydratation Orale). Chez l’adulte, nausées et vomissements sont surtout gênants.

Il y a peu de preuve d’efficacité des antiémétiques dans le cadre d’une gastro-entérite aiguë, les symptômes s’amendant souvent spontanément en 24-48 heures.

Les antiémétiques les plus étudiés outre-Atlantique sont les anti-H1 de première génération, qui présentent l’inconvénient d’être sédatifs. Ils sont peu utilisés actuellement en France.

Les prokinétiques (métoclopramide PRIMPERAN, dompéridone MOTILIUM, métopimazine VOGALENE) sont les plus prescrits dans nos contrées. Ce sont des neuroleptiques cachés, pouvant rarement occasionner un syndrome extrapyramidal (surtout PRIMPERAN) ou une augmentation de l’espace QT (surtout MOTILIUM ?). L’augmentation de l’espace QT est un effet de classe connu des neuroleptiques ; il est donc probable que le dompéridone ne soit pas le seul responsable d’un tel effet, et il semble raisonnable de contre-indiquer les prokinétiques pour tout patient sous neuroleptique ou présentant un antécédent de QT long.

Le métopimazine VOGALENE est le prokinétique pour lequel le moins d’effets indésirables ont été décrits ; toutefois, son efficacité n’est pas démontrée…

En dehors d’un terrain à risque (personne âgée, insuffisant rénal…), l’attitude la plus raisonnable est donc d’attendre que les nausées cèdent, en réhydratant et resucrant (soluté de réhydratation orale chez l’enfant, eau ou coca ou ce-qu-il-veut chez l’adulte). En cas de gêne majeure, bien que son efficacité ne soit pas démontrée, la métopimazine VOGALENE est le prokinétique et l’antiémétique semblant avoir le meilleur profil de tolérance à l’heure actuelle.

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Une correction de cas clinique (ECN Blanches Hippocrate mars 2012, dossier 4)

Une fois n’est pas coutume, je ne vais ni raconter mes palpitantes aventures d’étudiant en médecine, ni vous proposer un cas clinique personnel.

Ayant été refusé en tant que conférencier (en septembre sur l’envoi d’un cas clinique, d’une lettre de motivation et d’un CV avec le classement aux ECN), une responsable pédagogique m’a proposé de participer à la surveillance et à la correction des ECN blanches du 17 mars 2012. J’ai accepté.

En ce qui concerne la surveillance, il s’agissait plutôt de préparer la salle, distribuer les copies et faire acte de présence en cas de besoin, avec trois autres internes. De toute façon, à quoi bon tricher lors d’un examen blanc pour lequel on a payé ? Du coup, pendant les trois heures, quand je n’étais pas sur mon iPhone ou à chercher (désespérément) une main se levant dans l’amphithéâtre pour quémander mon aide et/ou une feuille de brouillon, je me suis amusé à faire les six premiers dossiers rapidement.

Ensuite, nous nous sommes répartis les dossiers (3 correcteurs par dossier, 260 participants à Lille, donc 87 dossiers environ). J’ai volontairement pris le quatrième dossier. Ce n’est pas celui que j’aurais le moins réussi (fait vite fait, j’ai 52 contre seulement 36 pour le dossier 6), mais le diagnostic ne m’était pas immédiatement apparu comme une évidence et la correction m’a paru assez intéressante à commenter.

Je vais donc vous proposer une pseudo-séance de tutorat sur la correction du dossier 4 des ECN Blanches de la Conférence Hippocrate de mars 2012. Je vais vous faire un rappel du cas, un bilan des automatismes que j’ai pu relever, essayer de vous donner quelques astuces pour éviter de perdre bêtement des points et enfin, faire un petit point personnel sur le dossier et la correction proposée. C’est un travail sans prétention : il ne s’agit pas du tout de critiquer le cas clinique, ou de me moquer du travail qui m’a été donné de corriger (même si je citerai parfois des erreurs amusantes).
Globalement, les copies sont souvent de très bonne qualité (tout le monde pense aux mêmes choses).

Mon but est donc de vous inviter à mes côtés, fraîchement assis dans le train ou sur un bord de lit, lors de cette correction d’un grand nombre de copies. En espérant que le recul pris vous aidera pour les futurs dossiers…

Tout ce qui suit va comporter des SPOILERS sur le cas, et si vous souhaitez faire le dossier avant, arrêtez ici votre lecture !

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