{"id":1575,"date":"2013-05-28T20:42:23","date_gmt":"2013-05-28T19:42:23","guid":{"rendered":"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/?p=1575"},"modified":"2013-10-14T15:50:54","modified_gmt":"2013-10-14T14:50:54","slug":"retour-sur-les-ecn-2013","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2013\/05\/retour-sur-les-ecn-2013\/","title":{"rendered":"Retour sur les ECN 2013"},"content":{"rendered":"

Voici mes petites notes de lectures personnelles de la lecture des dossiers des ECN 2013… Attention, \u00e0 ne pas prendre pour v\u00e9rit\u00e9 ce que je vais dire plus bas, je raconte peut-\u00eatre des b\u00eatises (je n’ai rien v\u00e9rifi\u00e9 de ce que j’avance, je le fais comme un participant, pour montrer un peu le d\u00e9roulement de la pens\u00e9e).<\/p>\n

C’est vraiment une lecture et un avis personnel, qui me servira pour ma conf\u00e9rence de tutorat (et je partage, parce que \u00e7a peut int\u00e9resser…)<\/p>\n

Si vous ne voulez pas lire – ce qui se comprendre mais alors TRES BIEN -, ne cliquez pas sur \u00ab\u00a0lire la suite\u00a0\u00bb, et pis voil\u00e0 \ud83d\ude09<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

Dossier 1<\/strong><\/p>\n

D\u00e9concertant : pulmonaire, digestif, r\u00e9nal… Qui est l’oeuf, qui est la poule ?<\/p>\n

Nous sommes peu aid\u00e9s par la phrase \u00ab\u00a0Ses vomissements ont commenc\u00e9 24 heures auparavant. Elle a un essoufflement apparu quelques heures plus t\u00f4t.\u00a0\u00bb<\/p>\n

En r\u00e9fl\u00e9chissant un peu, on se dit que la base, c’est les fausses routes –> pneumopathie de d\u00e9glutition (en dehors des simples Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, il faut penser aux ana\u00e9robies et germes digestifs avec des Pseudomonas aeruginosa et ent\u00e9robact\u00e9ries notamment…) –> toux –> \u00e9tranglement herniaire –> strangulation gr\u00ealique (le c\u00f4lon ne peut pas se faufiler dans une hernie) –> occlusion intestinale aigu\u00eb –> lever le garrot en urgence, \u00e0 jeun, traitement symptomatique…<\/p>\n

C’est le premier pi\u00e8ge, qui fait d’ailleurs l’objet de la question 5. Il ne faut pas \u00e9crire l’inverse : occlusion par \u00e9tranglement herniaire –> immobilisation –> vomissements –> pneumopathie… Ou alors peut-\u00eatre faut-il \u00e9crire \u00e7a ? La phrase \u00ab\u00a0quelques heures plus t\u00f4t\u00a0\u00bb… S\u00e9rieusement !<\/p>\n

Etrangement, on ne discute pas l’EP avec l’alcalose, l’effet shunt et la tachycardie (heureusement la question 6 aide en parlant d’antibioth\u00e9rapie pour pathologie pulmonaire !)<\/p>\n

La question 2 est simple (TDM TAP) (sans injection, vu la fonction r\u00e9nale), la 3 demande de la rigueur m\u00e9thodologique (diagnostic positif, diff\u00e9rentiel, \u00e9tiologique, gravit\u00e9, pr\u00e9th\u00e9rapeutique…), la question 9 est surtout du bon sens (urgence vitale).<\/p>\n

La question 7 est assez difficile \u00e9galement : alcalose m\u00e9tabolique non compens\u00e9e, avec effet shunt (et hypokali\u00e9mie, \u00e0 corriger avec le pH). Le plus probable, c’est les vomissements de HCl. Il n’est pas compens\u00e9 par un m\u00e9canisme d’hypoventilation (augmentant la PCO2 sur le sch\u00e9ma de Davenport), parce que la patiente n’est pas en \u00e9tat pulmonaire d’hypoventiler… Il n’est pas aid\u00e9 non plus par la mauvaise r\u00e9absorption r\u00e9nale \u00e0 mon avis (insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb fonctionnelle, avec l’ur\u00e9e plus \u00e9lev\u00e9e que la cr\u00e9atinine).<\/p>\n

Dossier 2<\/strong><\/p>\n

Globalement, c’est rassurant de voir un dossier d’acido-c\u00e9tose diab\u00e9tique assez carr\u00e9 pour pouvoir l’affirmer en question 1 (sans oublier la py\u00e9lon\u00e9phrite aigu\u00eb droite bien s\u00fbr). La question 3 est bien sympathique \u00e9galement et vous rappelle le pi\u00e8ge du potassium (corriger la kali\u00e9mie avec l’acidose ET suppl\u00e9menter en K+ quand on traite par insuline), ce qui permet de ne pas l’oublier en question 5 (avec arr\u00eat de tous les traitements, hydratation, insuline, antibioth\u00e9rapie en grands principes, et une surveillance comme si vous aviez sign\u00e9 votre propre nom dans la marge : TA, \u00e9tat d’hydratation, glyc\u00e9mies… on met tout l\u00e0 !)<\/p>\n

La question 2 est un classique : l’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb peut \u00eatre\u00a0fonctionnelle (d\u00e9shydratation extra-cellulaire), obstructive (\u00e7a colle pas mal avec la py\u00e9lon\u00e9phrite sur calcul dans ce cas), organique (interstitielle sur AINS surtout ; pas de syndrome glom\u00e9rulaire ici, vasculaire pas de raison ici).<\/p>\n

Les examens \u00e0 r\u00e9aliser en urgence sont l’ECG, l’ECBU, l’\u00e9chographie r\u00e9nale, et puis apr\u00e8s on peut discuter la CRP, la prot\u00e9inurie aussi…<\/p>\n

La question 6 est encore un moment de m\u00e9thodologie \u00e0 mon avis : \u00e9ducation de la patiente sur l’insulinoth\u00e9rapie, les collations, le sport, les r\u00e8gles d’hygi\u00e8ne (tout ce qu’il y a dans l’\u00e9nonc\u00e9). Il faut penser \u00e0 \u00e9duquer sur les AINS (de toute fa\u00e7on, on arr\u00eate toujours les AINS…), et ici revoir le traitement par isotr\u00e9tino\u00efne et la pilule de 3\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration… Dommage qu’il n’y ait pas de question th\u00e9rapeutique dans ce dossier, il y avait de quoi discriminer \u00e0 mon avis.<\/p>\n

Dossier 3<\/strong><\/p>\n

Et voil\u00e0 la neuro avec leurs syndromes… En question 1, je pense bien s\u00fbr \u00e0 un syndrome d’HTIC, avec un oed\u00e8me papillaire responsable de la vision trouble (edit : pardon, on me signale que c’\u00e9tait vision double, donc paralysie du VI dans l’HTIC). L’examen clinique doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9 par un examen neuro-ophtalmique (oculomotricit\u00e9, diplopie mono\/binoculaire, nystagmus – pour la suite du dossier et faire plaisir au neurologue qui l’a r\u00e9dig\u00e9 aussi -, sym\u00e9trie pupillaire… et sans oublier le FO, aussi clinique qu’une otoscopie).<\/p>\n

A la question 3, la t\u00eate guind\u00e9e et la raideur de nuque \u00e9voquent un engagement des amygdales c\u00e9r\u00e9belleuses (comme je le mentionnais dans mon powerpoint de p\u00e9diatrie ! \\o\/) Les troubles de la marche \u00e9voquent un syndrome c\u00e9r\u00e9belleux, ce qui nous rassure avec l’IRM vue ensuite – je ne d\u00e9taillerai pas l’interpr\u00e9tation, je suis vraiment nul \u00e0 ce jeu-l\u00e0.\u00a0 On \u00e9voque bien s\u00fbr une tumeur c\u00e9r\u00e9brale en premier, sans oublier les causes vasculaires (angiomes…), peut-\u00eatre un lymphome pourquoi pas. L’examen clinique doit rechercher un syndrome c\u00e9r\u00e9belleux statique et cin\u00e9tique, en d\u00e9taillant (statique = axial, cin\u00e9tique = p\u00e9riph\u00e9rique)<\/p>\n

La question 4 est bateau : pas de PL devant une HTIC, avec le risque d’un engagement et d’une mort par compression du tronc c\u00e9r\u00e9bral, ce qui est toujours difficile \u00e0 d\u00e9fendre au tribunal.<\/p>\n

La question 7 est facile si on connait le syndrome de Von-Hippel-Lindau (pancr\u00e9as, c\u00e9r\u00e9belleux, surr\u00e9nale, rein sont les tumeurs de cette angiomatose familiale que j’ai retenues) ; la tumeur est un h\u00e9mangioblastome donc…<\/p>\n

La question 8 est un peu difficile car catalogue en post-chirurgie. A mon avis, il manque la temp\u00e9rature pour pouvoir trancher avec une m\u00e9ningite (en d\u00e9taillant les germes ?), sans oublier les h\u00e9matomes post-chirurgicaux et l’oed\u00e8me c\u00e9r\u00e9bral… Il y en a sans doute d’autres, mais l\u00e0 je s\u00e8che… (Si vous lisez \u00e7a en plein ECN, rassurez-vous, je raconte peut-\u00eatre plein de b\u00eatises… Bon courage pour demain ;-))<\/em><\/p>\n

28 mai 2013<\/em><\/p>\n

Dossier 4<\/strong><\/p>\n

C’est un cas bien transversal, plut\u00f4t pas mal et sans vrai pi\u00e8ge d\u00e9bile je pense… A voir !<\/p>\n

Phrase 1 : EP. Phrase 2 : actualit\u00e9 des pilules, TVP, EP, penser \u00e0 l’arr\u00eater…\u00a0Quand m\u00eame, restons simple (et ouvrons nos chakras) : douleur thoracique = PIED. Bon, le diagnostic se confirme dans l’\u00e9nonc\u00e9. Fausses couches \u00e0 r\u00e9p\u00e9tition chez la femme jeune : SAPL, en plus du bilan de thrombophilie.<\/p>\n

L’aorte ascendante (c) et descendante (b) entourent le tronc veineux pulmonaire (a), au sein duquel on voit \u00e0 gauche une image hypodense \/ un d\u00e9fect ne prenant pas le contraste, signant une EP proximale gauche. Bon l\u00e0, sur une photo de @Pirouette4 sur mon iPhone, avec les yeux de la foi, j’ajouterais une lame d’\u00e9panchement gauche et sans doute un syndrome interstitiel diffus pr\u00e9dominant \u00e0 gauche (en gros, je vous ai d\u00e9j\u00e0 dit au-dessus que je n’ai jamais \u00e9t\u00e9 tr\u00e8s bon en imagerie…)<\/p>\n

Le relais h\u00e9parine – AVK est bien codifi\u00e9… sauf que \u00e7a d\u00e9pend des AVK. J’imagine que la coumarine et la warfarine seront toutes les deux accept\u00e9es. On dira donc 1 comprim\u00e9 par jour, pr\u00e9coce, INR \u00e0 72h, contr\u00f4le \u00e0 J5, possibilit\u00e9 d’arr\u00eat des HBPM lors qu’il y a 2 INR cibles (2-3 ici) \u00e0 partir de J5, puis contr\u00f4le INR tous les 15 jours puis mois. Les mesures associ\u00e9es ont pour objectif de pr\u00e9venir le syndrome post-phl\u00e9bitique (bas de contention 2 ans), la r\u00e9cidive (r\u00e8gles d’hygi\u00e8ne, avion, perdre du poids, arr\u00eater le tabac le cas \u00e9ch\u00e9ant, l’arr\u00eat de la pilule et remplacement par un moyen local ou un micro-progestatif, CI aux oestrog\u00e8nes), les antalgiques feront aussi bon effet.<\/p>\n

Question 5, je trouve \u00e7a chaud. AVK au premier trimestre et grossesse, moi je vais voir le site CRAT.FR (d’ailleurs je l’\u00e9cris sur la copie \u00e9ventuellement). De m\u00e9moire, c’est bien contre-indiqu\u00e9 – comme les AINS et IEC, mais \u00e0 quel trimestre ? Vraisemblablement, \u00e7a ne justifie pas d’interruption de grossesse, vu la question suivante. Je ferais donc un arr\u00eat AVK, relais par HBPM toute la grossesse, surveillance \u00e9chographique accrue, sans grande conviction…<\/p>\n

La question suivante est vaste mais relativement classique je pense : HELLP syndrome avec H\u00e9molysis (avec HPT indosable, LDH au plafond, des schizocytes ; sans CIVD vu le bilan de coag normal), Elevated Liver, Low Platelets, qui complique une pr\u00e9-\u00e9clampsie (prot\u00e9inurie apr\u00e8s 20 SA + TA + OMI) s\u00e9v\u00e8re (ROT vifs, HELLP, prot\u00e9inurie qui fait peur) sur possible SAPL… Le traitement est assez connu des D4 j’imagine, mais j’avoue qu’\u00e0 part le sulfate de magn\u00e9sium en pr\u00e9vention de l’\u00e9clampsie, j’ai oubli\u00e9 s’il y en a un autre… :\/ C’est peut-\u00eatre simplement l’anti-HTA, style lab\u00e9talol TRANDATE (pas CI avec la grossesse). Et pour le foetus, il va falloir le sortir de l\u00e0 avec une extraction en urgence par c\u00e9sarienne.
\nIl me semble d\u00e9plac\u00e9 en pratique de parler de grossesses ult\u00e9rieures quand on d\u00e9clenche quelqu’un \u00e0 28 SA, mais l\u00e0 pour les ECN, je toucherais volontiers \u00e0 la question 8 un mot de la pr\u00e9vention des futures grossesses avec pr\u00e9paration, aspirine…<\/p>\n

Et je chercherais donc un SAPL veineux et obst\u00e9trical, une thrombophilie, une pathologie r\u00e9nale sous-jacente (insuffisance r\u00e9nale chronique, lupus et ces b\u00eatises), un diab\u00e8te peut-\u00eatre. Pas ultra inspir\u00e9 l\u00e0…<\/p>\n

Dossier 5<\/strong><\/p>\n

Whaow, les questions 4 et suivantes ne m’inspirent pas au premier abord…<\/p>\n

60 ans, syndrome oed\u00e9mateux vesp\u00e9ral (a pu l’albumine ? gagn\u00e9), asth\u00e9nie, ecchymoses (a pu les plaquettes ? ah bah si), hypotension orthostatique, h\u00e9patospl\u00e9nom\u00e9galie (et les ganglions alors ?), polyneuropathie, prot\u00e9inurie \u00e0 4,3 g\/l (et le calcium est faussement bas, corrig\u00e9 avec l’hypoalbumin\u00e9mie)…<\/p>\n

Bon, alors d\u00e9j\u00e0 \u00e7a sent la pathologie syst\u00e9mique ou h\u00e9matologique, avec du rein qui foire… Par chance, on voit que ce n’est pas un h\u00e9mato qui a fait le dossier vu qu’il n’y a pas de VGM. Ce n’est pas non plus un cardio (pas d’ECG) ni un gastro aux commandes, vu que ces petits malins arrivent \u00e0 ne pas faire un petit bilan h\u00e9patique devant des OMI et une h\u00e9patospl\u00e9nom\u00e9galie, mais sautent directement sur l’\u00e9lectrophor\u00e8se. Cow-boys.<\/p>\n

La patiente a un syndrome n\u00e9phrotique (Albumine < 40, protides < 60, prot\u00e9inurie > 3 g\/l si je ne dis pas de b\u00eatises) pur (pas d’h\u00e9maturie, d’HTA, d’insuffisance r\u00e9nale). Son EPS montre une hypoalbumin\u00e9mie (on sait), une hyperalpha2globulin\u00e9mie (syndrome inflammatoire ? tiens mais o\u00f9 est la CRP dans le bilan d’une asth\u00e9nie persistante, hein hein ? Tss… Cow-boys ^^), une hypob\u00eata1globulin\u00e9mie (fuite r\u00e9nale ? d\u00e9placement au niveau des gamma-globulines ?), une hypergammaglobulin\u00e9mie qui semble bien monoclonale.<\/p>\n

Ca serait bien de la typer avec une immuno\u00e9lectrophor\u00e8se des prot\u00e9ines s\u00e9riques, un dosage des cha\u00eenes libres kappa-lambda, des Ig G, A, M, une cryoglobulin\u00e9mie (ah tiens, les ecchymoses, la polyneuropathie… p’tain non quoi oO) avec facteur rhumato\u00efde, des anticorps antinucl\u00e9aires pour faire plaisir \u00e0 l’interniste qui a pondu ce cas, une calc\u00e9mie ionis\u00e9e \u00e9ventuellement (bof), une prot\u00e9inurie de Bence-Jones, un my\u00e9logramme (peut-\u00eatre \u00e0 mettre en premier), un bilan radiographique du squelette entier (vu la question suivante surtout, je ne l’aurais s\u00fbrement pas fait en premi\u00e8re intention –\u00a0 \u00e0 tord sans doute). Au passage, je fais un bilan de coag, avec une CRP et bilan h\u00e9patique. Voire une BGSA pour l’amylose ?<\/p>\n

Du coup, je retiens la cryo et tout le tableau colle avec… L’amylose collerait assez bien aussi. Et elle a \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9e il y a 25 ans, donc possibilit\u00e9 de transfusion avec VHC \u00e0 rechercher pour la cryo… Mais en m\u00eame temps, l’hypotension orthostatique, l’infiltration h\u00e9patospl\u00e9nique c’est hyper amylose et pas du tout cryoglobuline.<\/p>\n

Admettons. Douter c’est bien, \u00e7a veut dire qu’il y a des chances que j’ai le bon diagnostic. Je confirme mon hypoth\u00e8se par un dosage de cryoglobulin\u00e9mie au chaud transport\u00e9 rapidement, peut-\u00eatre un cryofibrinog\u00e8ne (encore que je n’ai jamais bien compris son int\u00e9r\u00eat et que le pluriel entre parenth\u00e8se sent les points n\u00e9gatifs…). Les l\u00e9sions caract\u00e9ristiques, j’en sais foutrement rien. Un Raynaud… Le conditionnement du pronostic vital, euh r\u00e9nal. ECG… bon. J’esp\u00e8re que ce n’est pas une cryo. Et l’amylose \u00e7a donnerait quoi ?<\/p>\n

Je confirme par une BGSA et BGSO (biopsie de glandes salivaires accessoires et biopsie de graisse sous-ombilicale). L’anapath trouvera des d\u00e9p\u00f4ts amylo\u00efdes… AL plut\u00f4t ? L’atteinte cardiaque craint dans l’amylose (r\u00e9nale aussi d’ailleurs) avec une infiltration septale, une cardiopathie hypertrophique et des blocs atrioventriculaires par infiltration… J’essaie de me rem\u00e9morer ce courrier que j’ai dict\u00e9 pour une patiente pass\u00e9e rapidement dans le service, que j’ai d\u00fb pr\u00e9senter ensuite en r\u00e9union amylose (\u00e7a sert quand m\u00eame les stages pour passer les ECN, finalement ; quand on fait des stages d’interne…).<\/p>\n

Merci l’ECG de me conforter dans mon diagnostic, arrach\u00e9 avec les dents (il va faire mal ce dossier… :\/) Bon alors il y a un bloc atrioventriculaire je pense : Wenckebach ? L’axe est droit, les QRS ont l’air fins sur mon \u00e9cran. Merci pour l’absence de d\u00e9rivations pr\u00e9cardiaques qui auraient pu rechercher une hypertrophie ventriculaire (c’est une infiltration une amylose hein…)\u00a0 Au moins, il n’y a pas d’hypertrophie auriculaire, j’arrive difficilement \u00e0 distinguer les ondes P… Donc on va dire que oui, \u00e7a confirme par BAV type II avec ph\u00e9nom\u00e8ne de Wenckebach, sans aucune certitude, \u00e0 poil devant ma feuille.<\/p>\n

En derni\u00e8re question, je mettrai la n\u00e9phroprotection classique avec les IEC notamment. Lui recommander de manger peu de viande et de se faire vacciner n’est probablement pas indispensable, vu l’absence d’insuffisance r\u00e9nale pour l’instant et le pronostic sombre de sa pathologie…<\/p>\n

Bon. Survivons.<\/p>\n

Dossier 6<\/strong><\/p>\n

IVG, demande de contraception avec possibilit\u00e9 d’une m\u00e9thode d\u00e9finitive style Essure \/ ligature des trompes ou vasectomie (why not). Pour \u00e7a (c’est la question 6), il y a un d\u00e9lai de r\u00e9flexion de 3-4 mois, une information claire loyale blabla avec consentement sign\u00e9 par la femme et le m\u00e9decin (\u00e9vitons de parler du mari bien s\u00fbr ;-)), une consult anesth\u00e9sie… L’\u00e2ge et le tabac contre-indiqueront les oestroprogestatifs de toute fa\u00e7on, avec un risque de TVP important (c’est la r\u00e9ponse \u00e0 la question 3). Le DIU au l\u00e9vonorgestrel ou MIRENA est possible (microprogestatif seul), et permettra de calmer voire abolir ses menstruations. (\u00e7a c’est la 4).<\/p>\n

J’aime la question 1. Ce point d’interrogation au lieu d’un point n’est pas seulement d\u00e9stabilisant, il est aussi une offense claire des relecteurs envoy\u00e9e aux D4 : \u00ab\u00a0non, les ECN 2011 ne nous ont pas appris qu’il fallait \u00eatre pointilleux sur la relecture de nos cas\u00a0\u00bb \\o\/ Blague \u00e0 part, je pense que se fier sur un retard de r\u00e8gle sans b\u00eata-hCG ni \u00e9chographie pour affirmer qu’on est bien devant une grossesse \u00e9volutive intra-ut\u00e9rine de moins de 14 SA, c’est avoir de sacr\u00e9es corones. Je l’adresserais vers un centre d’IVG, en supposant que je ne sois pas moi-m\u00eame gyn\u00e9cologue ou habilit\u00e9 \u00e0 faire des \u00e9chographies obst\u00e9tricales. Je lui ferais un certificat, apr\u00e8s l’avoir bien inform\u00e9 des possibilit\u00e9s blablabla, pour qu’elle n’ait pas \u00e0 attendre 7 jours de r\u00e9flexion apr\u00e8s avoir eu son premier RDV gyn\u00e9co, mais un peu moins (3-4 jours par exemple).<\/p>\n

Question 5 sur le d\u00e9pistage du cancer du sein… Je dirais que non, elle n’est pas \u00e0 haut risque (on est d’autant moins inquiet si sa grand-m\u00e8re l’a eu \u00e0 80 ans, au passage). Les recommandations c’est autod\u00e9pistage, palpation mammaire annuelle (ou pas, vague notion), mammographie de d\u00e9pistage avec 3 incidences je crois, double lecture dans le protocole nationale, tous les 2 ans, de 50 \u00e0 74 ans, voire \u00e9chographie en cas de grande densit\u00e9 mammaire… Peut-\u00eatre la question pour parler de l’arr\u00eat du tabac, tiens (dans le doute, on \u00e9crit \u00e7a partout).<\/p>\n

La derni\u00e8re question devrait faire plaisir aux Lillois qui ont eu un dossier de pr\u00e9vention de grossesse (post-viol, mais c’est pareil). Trois m\u00e9thodes donc, et on choisira la pilule du lendemain (NORLEVO), en oubliant la pilule du surlendemain (ELLA-ONE) et le DIU au cuivre (sachant qu’elle n’en mettra pas). Et puis \u00e9ducation, pr\u00e9servatifs pour tous les rapports…<\/p>\n

29 mai 2013<\/em><\/p>\n

Dossier 7<\/strong><\/p>\n

Tabac, HTA r\u00e9sistante \u00e0 bilanter (tiens une hypokali\u00e9mie), h\u00e9r\u00e9dit\u00e9 cardiaque, AOMI et st\u00e9nose carotidienne possible (et s\u00e9dentarit\u00e9), LDL \u00e0 1,6 : il va falloir faire le tour de tout, parler de haut risque cardiovasculaire certainement.<\/p>\n

L’HTA est r\u00e9sistante car elle est sup\u00e9rieure \u00e0 140\/90 sur MAPA (et m\u00eame \u00e0 180\/100) malgr\u00e9 une trith\u00e9rapie comportant un diur\u00e9tique thiazidique (en plus du b\u00eata-bloquant et de l’inhibiteur calcique). Sur l’ECG, on voit les effets de l’HTA avec une hypertrophie ventriculaire gauche (Sokolow > 35 mm) ; le rythme est sinusal r\u00e9gulier sans BAV, ni bloc de branche, un axe normal, pas d’hypertrophie auriculaire, une onde Q isol\u00e9e en D3, et… des ondes T n\u00e9gatives dans le territoire lat\u00e9ral et inf\u00e9rieur avec sous-ST (yeux de la foi pour le courant sous-endocardique ?), t\u00e9moignant d’une isch\u00e9mie inf\u00e9ro-lat\u00e9rale ancienne ? (Ou de l’hypokali\u00e9mie mais je pense que \u00e7a serait diffus \u00e0 d’autres d\u00e9rivations ; \u00e9vitons de parler de SCA sans douleurs, sans miroir, et avec un patient qui rentre ensuite chez lui \u00e0 la question suivante, je pense).<\/p>\n

Pour expliquer l’hypokali\u00e9mie, je mettrais le thiazidique ESIDREX en premier, un hyperaldost\u00e9ronisme secondaire (\u00e0 l’HTA, \u00e0 une st\u00e9nose d’art\u00e8re r\u00e9nale), un hyperaldost\u00e9ronisme primaire (Conn), un Cushing, un exc\u00e8s de r\u00e9glisse \/ une carence d’apport en potassium (pour la d\u00e9conne). Les vomissements et diarrh\u00e9es sont peut-\u00eatre \u00e0 mettre \u00e0 la fin en pr\u00e9cisant qu’il n’y a pas d’info l\u00e0-dessus dans l’\u00e9nonc\u00e9, mais c’est peut-\u00eatre risqu\u00e9 (je ne l’aurais pas mis si j’y \u00e9tais avec mes neurones connect\u00e9s, mais dans le stress on a quand m\u00eame envie de tout mettre…)<\/p>\n

L’\u00e9chec du contr\u00f4le tensionnel peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 une mauvaise observance, des RHD non suivies (s\u00e9dentaire, tabac…), la prise d’AINS (\u00e7a doit pas aider l’action du thiazidique je pense), une st\u00e9nose d’art\u00e8re r\u00e9nale (et je place le haut risque CV ici, avec les souffles partout).<\/p>\n

Une insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb oligurique apr\u00e8s introduction d’IEC peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 une cause obstructive (je vois pas le rapport mais il faut le mettre), une cause fonctionnelle avec interaction AINS (qui vasoconstricte l’art\u00e9riole aff\u00e9rente probablement d\u00e9j\u00e0 partiellement st\u00e9nos\u00e9) – IEC (qui vasoconstricte l’eff\u00e9rente) ou pourquoi pas une cause organique (IR\u00c4 tubulo-interstitielle aux AINS c’est un peu tard mais bon, et \u00e7a existe peut-\u00eatre aux IEC ?)<\/p>\n

Devant une hyperkali\u00e9mie \u00e0 5,8, la premi\u00e8re mesure \u00e0 prendre est un monitoring ECG, pour \u00e9liminer une hyperkali\u00e9mie mena\u00e7ante. Je pense… Ou l’hospitalisation… L’arr\u00eat des AINS de toute fa\u00e7on, c’est pris, c’est pris (bien s\u00fbr qu’il faudra y penser), la r\u00e9hydratation c’est le traitement… Dur de trancher, mais l’ECG a ma pr\u00e9f\u00e9rence. Et derri\u00e8re, on fait une \u00e9chographie r\u00e9nale pour \u00e9liminer une improbable cause obstructive, et faire un Doppler pour faire un point sur l’h\u00e9modynamique et d\u00e9pister cette fichue st\u00e9nose d’art\u00e8re r\u00e9nale dont on cause depuis 4 questions…<\/p>\n

Au passage, on surveillance la cr\u00e9atinine dans le mois suivant l’introduction des IEC pour d\u00e9pister les SAR.<\/p>\n

Dossier 8<\/strong><\/p>\n

OH \u00e0 arr\u00eater + H\u00e9mat\u00e9m\u00e8se (varices oesophagiennes ou cardiotub\u00e9rositaires champions) + FA permanente embolig\u00e8ne sous AVK (\u00e0 relayer ?) + introduction d’AINS (a\u00efe les AVK, \u00e9videmment INR \u00e0 7,5) + confusion (enc\u00e9phalopathie h\u00e9patique ?) + Hypotension art\u00e9rielle (\u00e0 remplir) + choc (ohl\u00e0l\u00e0) + an\u00e9mie + acidose m\u00e9tabolique avec lactates sans doute \u00e9lev\u00e9s (non mais les normes l\u00e0\u00e0\u00e0\u00e0\u00e0 !) + hyperglyc\u00e9mie + insuffisance r\u00e9nale d’allure fonctionnelle.<\/p>\n

Du coup, question 1 : \u00ab\u00a0cay la merde\u00a0\u00bb. Ou plus prosa\u00efquement un \u00e9tat de choc h\u00e9morragique sur h\u00e9mat\u00e9m\u00e8se (avec peut-\u00eatre une part cardiog\u00e9nique secondaire chez un patient en FA avec une an\u00e9mie \u00e0 6,5…). J’appelle imm\u00e9diatement le r\u00e9animateur \u00e0 l’aide, je transf\u00e8re au d\u00e9chocage, aux USI, en r\u00e9a, j’appelle l’IDE pour qu’elle pose autant de voies p\u00e9riph\u00e9riques qu’elle peut, je remplis au SSI puis transfuse du O- (en absence de carte de groupe sanguin), je lui mets de l’O2, et je n’oublie \u00e9videmment pas de paniquer en me demandant si je n’oublie rien avant de pr\u00e9voir la FOGD pour bilan voire traitement \u00e9tiologique. Et puis j’arr\u00eate l’OH, les AINS, je relaie les AVK, je mets du B1 B6, je surveille…\u00a0 Ah oui et vu la question 5, je laisse \u00e0 je\u00fbn.<\/p>\n

Mes trois hypoth\u00e8ses sont les varices oesophagiennes\/cardiotub\u00e9rositaires sur HTP de cirrhotique, l’ulc\u00e8re gastro-duod\u00e9nal… et quoi ? une gastrite qui saigne ? un carcinome \u00e9pidermo\u00efde (peu probable ?) ? je ne sais p\u00f4, et j’avoue que les h\u00e9mat\u00e9m\u00e8ses, c’est pas ma tasse de sang. Les m\u00e9canismes en jeu pour l’accident h\u00e9morragique sont le surdosage en AVK par suradministration ou erreur de prise (confusion), par interaction m\u00e9dicamenteuse (merci les AINS), par mauvaise \u00e9limination (insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb d\u00e9butante).<\/p>\n

Euh le traitement \u00e9tiologique d’un ulc\u00e8re gastrique, il y a les IPP IV, et quand \u00e7a saigne la rage, je ne sais plus exactement comment \u00e7a s’appelle : il y a des clips, de l’\u00e9lectrocoagulation ou une troisi\u00e8me m\u00e9thode endoscopique que j’ai oubli\u00e9e, et on utilise deux m\u00e9thodes parmi 3 il me semble (souvenirs souvenirs). Si \u00e7a ne marche pas (\u00e0 6h ?), on fait un traitement chirurgical genre on coupe – on suture.<\/p>\n

Evidemment, on va arr\u00eater les AVK et utiliser la reco HAS favorite des r\u00e9dacteurs de cas pour les ECN : PPSB adapt\u00e9 \u00e0 l’INR, vitamine K 10 mg PO, INR de contr\u00f4le +\/- PPSB \u00e0 nouveau. Ensuite, il y aura un relais par HNF au d\u00e9cours genre 6-12h au moins apr\u00e8s l’arr\u00eat du saignement, \u00e0 la louche – \u00e0 voir avec le gastro notamment (ou HBPM mais l’insuffisance r\u00e9nale d\u00e9butante n’est pas trop en faveur…), rediscussion de l’indication avec le cardio (enfin une FA permanente qui a d\u00e9j\u00e0 caus\u00e9 un AIT, on anticoagule normalement…), puis reprise d’AVK en pr\u00e9f\u00e9rant la warfarine COUMADINE ou le fluindione PREVISCAN au SINTROM, et \u00e9ducation sur la non prise d’AINS. Je ne vois pas trop o\u00f9 ils voudraient aller sinon.<\/p>\n

30 mai 2013<\/em><\/p>\n

Dossier 9<\/strong><\/p>\n

Encore un dossier peu rassurant !<\/p>\n

Asth\u00e9nie, trouble de la libido, anorexie, dyspn\u00e9e progressive avec toux dyspn\u00e9iante (syndrome interstitiel diffus ?), enfin des constantes correctes dans ces ECN, p\u00e2leur avec petite an\u00e9mie normocytaire, hyponatr\u00e9mie, hypoprotid\u00e9mie, T4 basse avec TSH normale basse (genre donc un probl\u00e8me de TRH), hypotestost\u00e9ron\u00e9mie…<\/p>\n

Apr\u00e8s un survol des questions, je suis perplexe. Je note hyponatr\u00e9mie (sur hypothyro\u00efdie ?), insuffisance hypophysaire avec bilan et IRM \u00e0 compl\u00e9ter… et apr\u00e8s, un syndrome interstitiel bilat\u00e9ral pas joli joli dont je ne saisis pas le rapport avec ce qui pr\u00e9c\u00e8de.<\/p>\n

Les \u00e9tiologies d’un syndrome interstitiel diffus (principales) sont :<\/p>\n