{"id":1782,"date":"2013-10-21T23:53:09","date_gmt":"2013-10-21T22:53:09","guid":{"rendered":"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/?p=1782"},"modified":"2016-03-06T16:17:41","modified_gmt":"2016-03-06T15:17:41","slug":"laventure-des-antibiotiques-33-les-bases-quil-faut-en-avoir-en-medecine-ecn-iecn","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2013\/10\/laventure-des-antibiotiques-33-les-bases-quil-faut-en-avoir-en-medecine-ecn-iecn\/","title":{"rendered":"L’aventure des antibiotiques (3\/3) \u2014 Les bases qu’il faut en avoir en m\u00e9decine (ECN \/ iECN)"},"content":{"rendered":"

J\u2019esp\u00e8re que vous avez pu replacer ces m\u00e9dicaments dans leur contexte m\u00e9dical et historique avec \u00ab\u00a0les antibiotiques sont nos amis contre la vie\u00a0\u00bb<\/a> et \u00ab\u00a0une br\u00e8ve histoire crois\u00e9e de l\u2019antibioth\u00e9rapie\u00a0\u00bb<\/a>.<\/p>\n

J\u2019ai illustr\u00e9 le probl\u00e8me des r\u00e9sistances bact\u00e9riennes avec le Staphylococcus aureus<\/em> \u00e0 la fin du pr\u00e9c\u00e9dent article\u00a0; j\u2019insiste \u00e0 nouveau sur l\u2019int\u00e9r\u00eat d\u2019une bonne connaissance des diff\u00e9rentes classes et de leur utilisation, seul moyen actuel pour lutter contre ces r\u00e9sistances acquises.<\/p>\n

Il existe des m\u00e9canismes de r\u00e9sistance pour tout antibiotique\u00a0: modification de perm\u00e9abilit\u00e9 membranaire, inactivation enzymatique, acquisition d\u2019un plasmide ayant le m\u00e9canisme de r\u00e9sistance, modification de la cible, efflux de l\u2019antibiotique hors du procaryote, mutation chromosomique\u2026 Les antibiotiques sont des m\u00e9dicaments r\u00e9volutionnaires mais aussi tr\u00e8s r\u00e9cents\u00a0\u2014 leur utilit\u00e9 demain d\u00e9pend de leur utilisation aujourd\u2019hui.\u00a0 Ca ne veut pas dire qu\u2019il faut r\u00e9server ces antibiotiques en derni\u00e8re intention, mais juste qu\u2019il faut les conna\u00eetre et les prescrire avec mod\u00e9ration et r\u00e9flexion…<\/p>\n

Quelque soit votre discipline m\u00e9dicale (actuelle ou future), vous devez avoir les id\u00e9es les id\u00e9es claires sur les antibiotiques. Pour les (i)ECN, vous pouvez oublier le pivm\u00e9cillinam*<\/del>\u00a0le chloramph\u00e9nicol ou la polymyxine E (entre autres\u2026)\u00a0; apr\u00e8s aussi d\u2019ailleurs \u2014 sauf pour les infectiologues.
\n(*c’\u00e9tait vrai en 2013, \u00e7a ne l’est plus en 2016 : il est devenu une alternative de premier plan dans les cystites aigu\u00ebs – cf. commentaires).<\/small><\/em><\/p>\n

Evidemment, il est plus facile de demander de retenir les classes d\u2019antibiotiques que le faire. Les classes d\u2019antibiotiques, c\u2019est comme la taxinomie des plantes montagnardes\u00a0: il y a beaucoup de noms qui ne veulent rien dire, et on n\u2019est m\u00eame pas s\u00fbr que \u00e7a puisse nous servir un jour. (Dans le doute, pr\u00e9f\u00e9rez tout de m\u00eame les classes d\u2019antibiotiques, si vous \u00eates \u00e9tudiant en m\u00e9decine). Pour les m\u00e9moriser, j\u2019avais opt\u00e9 pour un regroupement par mode d\u2019action, copi\u00e9 d\u2019une plaquette d\u2019information de laboratoire \u2014 oui, je sais, mais elle \u00e9tait vraiment bien faite\u00a0! Je l\u2019ai compl\u00e9t\u00e9e avec divers sites\/livres de pharmacologie, cours, connaissances acquises un peu partout.<\/p>\n

J\u2019ai essay\u00e9 de faire synth\u00e9tique et de livrer des points-cl\u00e9s ou keynotes.<\/i>\u00a0\u00c7a ne couvre pas toute l\u2019infectiologie en un tableau, \u00e9videmment\u2026 J\u2019ai essay\u00e9 d\u2019\u00eatre clair et \u00e0 jour, mais si vous relevez des erreurs, n\u2019h\u00e9sitez pas \u00e0 me les signaler.<\/p>\n

Bon courage !<\/p>\n

<\/p>\n

Quelques r\u00e8gles importantes\u2026<\/b><\/p>\n

On choisit un antibiotique selon 4 \u00e9l\u00e9ments\u00a0: le foyer (diffusion)\u00a0; le germe (r\u00e9sistances naturelles et acquises\u00a0: s\u00e9lection du spectre le plus \u00e9troit possible)\u00a0; le patient (vaccination, contre-indications, grossesse, fonction r\u00e9nale, aplasie\u2026)\u00a0; le co\u00fbt \u00e9conomique.<\/p>\n

Tout antibiotique doit \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9 \u00e0 48-72 heures\u00a0: efficacit\u00e9 (fi\u00e8vre, syndrome inflammatoire), acceptabilit\u00e9\/tol\u00e9rance (effets ind\u00e9sirables), observance, complications de la pathologie… Et puis, c’est aussi le d\u00e9lai n\u00e9cessaire pour r\u00e9cup\u00e9rer l’antibiogramme et ainsi adapter le traitement pour avoir le spectre le plus \u00e9troit, la dur\u00e9e la plus courte…<\/p>\n

Un antibiotique bact\u00e9ricide temps-d\u00e9pendant doit garder une concentration sup\u00e9rieure \u00e0 la Concentration Minimale Inhibitrice (CMI) le plus long-temps possible\u00a0: p\u00e9nicilline, glycopeptide, oxazolidinone…<\/p>\n

Un antibiotique bact\u00e9ricide concentration-d\u00e9pendant doit avoir la concentration la plus \u00e9lev\u00e9e possible par rapport \u00e0 la CMI (en restant acceptable par l\u2019organisme\u2026)\u00a0: carbap\u00e9n\u00e8me, aminoside, imidazol\u00e9s, fluoroquinolone.<\/p>\n

Un antibiotique bact\u00e9riostatique ne d\u00e9truit pas les bact\u00e9ries\u00a0: macrolides (temps-d\u00e9pendant), cyclines, sulfamides.<\/p>\n

L\u2019acide clavulanique inhibe certaines p\u00e9nicillinases (pas les c\u00e9phalosporinases, BLSE \u2013 b\u00eata-lactamase de spectre \u00e9tendu<\/i>, ni les TRI \u2013 TEM resistant inhibitor<\/i>)\u00a0L’amoxicilline-acide clavulanique est \u00e9galement actif sur les ana\u00e9robies, il couvre donc \u00e0 peu pr\u00e8s le m\u00eame spectre que le BACTRIM qu\u2019il n\u2019est pas utile d\u2019y associer.<\/p>\n

Les aminosides doit toujours s\u2019associer \u00e0 un autre antibiotique de fa\u00e7on synergique (c\u2019est-\u00e0-dire action de \u00ab\u00a0A + B\u00a0\u00bb > \u00ab\u00a0action de A\u00a0\u00bb + \u00ab\u00a0action de B\u00a0\u00bb). Leur usage seul risque de causer des r\u00e9sistances bact\u00e9riennes \u00e0 cet antibiotique vieux de 70 ans.<\/p>\n

Pour les aminosides, il faut doser le pic d\u2019efficacit\u00e9 \u00e0 30 minutes de la fin d\u2019injection (soit 1h apr\u00e8s le d\u00e9but, car l\u2019administration se fait sur 30 minutes). Le creux ou vall\u00e9e ou r\u00e9siduelle dos\u00e9 \u00e0 20-24h de l\u2019administration permet de savoir s\u2019il est possible d\u2019administrer une nouvelle dose sans risquer une mauvaise tol\u00e9rance (toxicit\u00e9 r\u00e9nale et cochl\u00e9o-vestibulaire).<\/p>\n

Pour les glycopeptides (qui pr\u00e9sente la m\u00eame toxicit\u00e9), le creux est dos\u00e9 \u00e0 48h\u2026 pour l\u2019efficacit\u00e9\u00a0! C\u2019est un traitement temps-d\u00e9pendant et non concentration-d\u00e9pendant \u2014 le clinicien esp\u00e8re que la concentration sera encore \u00e9lev\u00e9e \u00e0 48h\u2026<\/i><\/p>\n

Attention\u00a0: -mycine ne signifie pas macrolide (cf. l\u2019historique sur les Streptomyces<\/i>, maintenant class\u00e9s comme Actinomyc\u00e8tes<\/i>\u2026) Et parfois c’est micine avec un i…<\/p>\n

Les fluoroquinolones agissent sur de nombreux germes mais les mutations et r\u00e9sistances sont fr\u00e9quentes (notamment avec Escherichia coli). C\u2019est un antibiotique \u00e0 pr\u00e9server\u00a0: il faut \u00e9viter de prescrire une FQ dans les 6 mois suivants une premi\u00e8re prescription.<\/p>\n

A savoir sur le Staphylococcus aureus<\/i>\u00a0:<\/p>\n