{"id":1827,"date":"2013-12-10T00:50:11","date_gmt":"2013-12-09T23:50:11","guid":{"rendered":"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/?p=1827"},"modified":"2013-12-12T23:48:06","modified_gmt":"2013-12-12T22:48:06","slug":"faut-il-traiter-les-diabetiques-en-pariant-sur-lavenir","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2013\/12\/faut-il-traiter-les-diabetiques-en-pariant-sur-lavenir\/","title":{"rendered":"Faut-il traiter les diab\u00e9tiques en pariant sur l’avenir ?"},"content":{"rendered":"

J’ai suivi via Twitter la pr\u00e9sentation du congr\u00e8s du CNGE sur les patients diab\u00e9tiques, j’ai lu la revue narrative de la litt\u00e9rature par Jean-Pierre Lebeau dans Exercer la semaine derni\u00e8re, et je d\u00e9couvre aujourd’hui (via Twitter encore) ce communiqu\u00e9 du CNGE qui redit que les anti-diab\u00e9tiques n’ont aucune preuve d’efficacit\u00e9 clinique, et que la r\u00e9duction de l’HbA1c (le marqueur du suivi du diab\u00e8te, pr\u00e9conis\u00e9 tous les 3 mois) n’est pas cliniquement pertinente.<\/a> Et \u00e0 chaque fois, j’ai les m\u00eames questions…<\/p>\n

<disclaimer> Je la fais courte, je d\u00e9velopperai si j’en ai l’occasion. C’est un brouillon. Je n’ai pas fait de longue recherche (pas encore eu le temps) ou quoi que ce soit. Je suis juste curieux et j’appr\u00e9cie le travail qui a \u00e9t\u00e9 fait, qui remet en question de grands fondements. C’est tr\u00e8s bien, bravo, congrats, impressionn\u00e9, toussa. <\/disclaimer><\/em><\/span><\/p>\n

Les traitements n’ont aucune efficacit\u00e9 au bout de combien de temps de suivi ?<\/strong><\/p>\n

Si on veut prouver l’efficacit\u00e9 en terme de morbimortalit\u00e9 de la METFORMINE dans le diab\u00e8te de type 2 par exemple, \u00e7a implique d’avoir des diab\u00e9tiques (merci) et de les mettre soit sous METFORMINE (m\u00e9dicament de r\u00e9f\u00e9rence) soit sous PLACEBO, puis d’observer et attendre que les uns ou les autres aient des complications de leur diab\u00e8te (r\u00e9tinopathie, n\u00e9phropathie, neuropathie, infarctus, AVC, mort ; en gros).<\/p>\n

Jusque l\u00e0, \u00e7a va. Sauf qu’un diab\u00e8te de type 2 se d\u00e9clare entre 50 et 80 ans, en g\u00e9n\u00e9ral, et que les complications mettent 10-20 ans \u00e0 survenir dans ma faible exp\u00e9rience (tr\u00e8s empirique) (z’avez lu le disclaimer ?). Du coup, \u00e7a implique d’avoir des \u00e9tudes maousse costaud qui durent longtemps avec des patients qui prennent bien leurs traitements et rien d’autre…<\/p>\n

De quelle r\u00e9duction d’HbA1c parle-t-on : – 4% pendant 10 ans, est-ce que ce n’est pas cliniquement pertinent ? A-t-on pu analyser -4% pendant plusieurs ann\u00e9es ? <\/strong><\/p>\n

Ca veut dire qu’un patient dans ce genre d’\u00e9tude (donc qui accepte le suivi, et \u00eatre dans une \u00e9tude d\u00e9j\u00e0), qui aurait une h\u00e9moglobine glyqu\u00e9e \u00e0 9,5 ou 10% (soit, en terme m\u00e9dical, \u00ab\u00a0au plafond\u00a0\u00bb) ne serait que sous METFORMINE… ou sous PLACEBO.<\/p>\n

On d\u00e9couvre un diab\u00e8te, on inclut dans une \u00e9tude, son HbA1c grimpe comme un cycliste sous EPO en milieu alpin, et on laisse sous PLACEBO ?<\/p>\n

Bon. Du coup, je suis curieux. Peut-\u00eatre que je suis \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de la plaque et qu’ils n’\u00e9tudient pas \u00e7a comme \u00e7a.<\/p>\n

 <\/p>\n

Que dit le communiqu\u00e9 ?\u00a0<\/strong><\/p>\n

il faut prescrire des IEC et statines chez les diab\u00e9tiques \u00e0 haut risque.<\/em> Ok.<\/strong> (…) approche \u00e9ducative centr\u00e9e sur le patient.<\/em> Ok.<\/strong><\/p>\n

Dans ces (…), il y a ce qui m’interpelle.<\/p>\n

<\/p>\n

En revanche, le contr\u00f4le glyc\u00e9mique n\u2019a aucun impact sur les \u00e9v\u00e8nements graves (mortalit\u00e9, c\u00e9cit\u00e9, insuffisance r\u00e9nale terminale et dialyse)\u00a0; et il n\u2019a qu\u2019un b\u00e9n\u00e9fice modeste sur la r\u00e9duction du risque d\u2019infarctus du myocarde non fatal, et sur certaines complications microvasculaires (r\u00e9tinopathie et prot\u00e9inurie)<\/em>4<\/sup>.<\/p>\n

L’\u00e9tude (4) est gratuite et disponible ici : http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC3223424<\/a> Son but est de savoir si une HbA1c \u00ab\u00a0tr\u00e8s basse\u00a0\u00bb, c’est mieux qu’une \u00ab\u00a0conventionnelle\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Puis en regardant les tableaux 2 et suivants, je trouve pour \u00ab\u00a0length of follow-up\u00a0\u00bb : 3,5 ans, 5 ans, 20 semaines, 22 mois, 6 mois et 3 semaines, 4 mois… 3 \u00e9tudes durent 10 ans : Kumamoto (110 participants…), UGDP (414 participants…), UKDPS (4209 participants, avec une HbA1c \u00e0 7,1% en baseline).<\/p>\n

Et si on regarde la figure 4, et qu’on s’int\u00e9resse \u00e0 UKDPS (la seule \u00e9tude \u00e0 long-terme d’envergure), on passe de 91\/1138 \u00e0 301\/3071 \u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables, soit 56 \u00e9v\u00e8nements \u00e9vit\u00e9s sur 3071 apr\u00e8s avoir remis sur le m\u00eame d\u00e9nominateur (NNT = 55 sujets \u00e0 traiter de fa\u00e7on intensive pour \u00e9viter un \u00e9v\u00e8nement grave \u00e0 10 ans… \u00e0 mettre en parall\u00e8le avec le risque majeur de ce traitement intensif : hypoglyc\u00e9mie, mortalit\u00e9…, comme il est tr\u00e8s bien dit dans le communiqu\u00e9 : \u00ab\u00a0l\u2019intensification des traitements hypoglyc\u00e9miants provoque un sur risque important d\u2019hypoglyc\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res4<\/sup>, voire de mortalit\u00e95<\/sup>\u00ab\u00a0<\/em>).<\/p>\n

En dehors de la mortalit\u00e9 globale, regardez les tableaux 6, 8, 10, 12 et int\u00e9ressez-vous uniquement \u00e0 UKPDS… Vous voyez l’effet \u00e0 long-terme d’un traitement intensif ? Vous voyez la fa\u00e7on dont cet effet est noy\u00e9 quand on ajoute des gens qui ont \u00e9t\u00e9 suivis 20 semaines, 22 mois, 4 mois… c’est une limite de la m\u00e9ta-analyse, j’imagine (j’en sais rien, je connais tr\u00e8s mal ce domaine).<\/p>\n

Donc, \u00e0 ce niveau du communiqu\u00e9, je dirais plut\u00f4t que : les traitements avec un objectif \u00ab\u00a0intensif\u00a0\u00bb (GAJ < 1,1 g\/l ou 6 mmol\/l) semblent faire mieux \u00e0 long terme que les objectifs \u00ab\u00a0conventionnels\u00a0\u00bb (GAJ < 15 mmol\/l bien tol\u00e9r\u00e9), tout en \u00e9tant susceptible d’\u00e9v\u00e8nements ind\u00e9sirables type hypoglyc\u00e9mie, ne permettant pas de recommander \u00ab\u00a0l’intensif\u00a0\u00bb. <\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

Selon les donn\u00e9es actuelles de la science, aucune valeur cible d\u2019HbA1C n\u2019est valid\u00e9e et aucun m\u00e9dicament antidiab\u00e9tique n\u2019a d\u00e9montr\u00e9 une efficacit\u00e9 sur des crit\u00e8res de morbimortalit\u00e9 avec un haut niveau de preuve6<\/sup>. Il est donc prudent de ne soumettre les patients \u00e0 aucune escalade de m\u00e9dicaments antidiab\u00e9tiques dont le b\u00e9n\u00e9fice clinique n\u2019est pas d\u00e9montr\u00e9 alors que leurs effets ind\u00e9sirables s\u00e9v\u00e8res sont bien document\u00e9s. Il convient, si une prescription d\u2019antidiab\u00e9tiques est envisag\u00e9e, de privil\u00e9gier la metformine, m\u00e9dicament de r\u00e9f\u00e9rence pr\u00e9sentant les effets ind\u00e9sirables graves les moins fr\u00e9quents et les mieux \u00e9valu\u00e9s7<\/sup>.<\/em><\/p>\n

L’\u00e9tude (6) est aussi gratuite : http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pmc\/articles\/PMC3323508\/<\/a><\/p>\n

Reprenons le follow-up dans le tabeau 1 : seule UKPDS34 a un suivi long (128 mois), puis on descend \u00e0 48-51 mois, 12, 6, 4 mois… Le traitement pour UKPDS(a) : metformine versus di\u00e9t\u00e9tique. (Il faut \u00e9viter de regarder UKPDS(b) qui \u00e9tudie metformine + sulfamide versus sulfamide seul : ce n’est pas l’objet de ce post…)<\/em><\/p>\n

Dans la figure 2, la metformine baisse la mortalit\u00e9 globale de 32% (89\/411 \u00e0 50\/342, RR = 0,68 [0.49-0.93] ; NNT = 14), et \u00e0 peu pr\u00e8s similaire pour la mortalit\u00e9 cardiovasculaire. Dans la figure 3, en analyse en sous-groupe pour ainsi dire, on voit une tendance \u00e0 diminuer les AVC et les insuffisances cardiaques, plut\u00f4t que les autres effets – rien n’est mis en \u00e9vidence, mais forc\u00e9ment vu la taille r\u00e9duite des \u00e9chantillons.<\/p>\n

Ca se saurait si sur 300 diab\u00e9tiques a priori pas mal contr\u00f4l\u00e9s – HbA1c \u00e0 7,1% au d\u00e9but – on voyait une pl\u00e9thore d’AVC ou d’amputation…<\/p>\n

Du coup, qu’en d\u00e9duire ?<\/strong><\/p>\n

A long terme, dans la seule \u00e9tude disponible avec un suivi de 10 ans, il semble bien qu’un traitement par metformine versus di\u00e9t\u00e9tique seul diminue de fa\u00e7on importante la mortalit\u00e9 globale. Cet effet n’a pas lieu sur le court terme, mais franchement, qui en doutait ?<\/p>\n

L’association de metformine au sulfamide (l’\u00e9tude UKDPS(b)) majore la mortalit\u00e9 par rapport au sulfamide seul dans la population o\u00f9 l’HbA1c \u00e9tait de base \u00e0 7,5% en moyenne<\/strong>. Faut-il pour autant refuser l’escalade th\u00e9rapeutique chez les patients qui ont une HbA1c vraiment haute, genre 8,5-10% ? Je pense que non. Mais il faudrait que je lise les autres r\u00e9f\u00e9rences de l’article de J.-P. Lebeau pour me faire mon id\u00e9e.<\/p>\n

(Je vous re-rappelle mon disclaimer : je n’ai pas du tout les donn\u00e9es compl\u00e8tes en main, je n’ai pas fait de revue de la litt\u00e9rature ; je me suis pos\u00e9 deux questions d\u00e8s la conf\u00e9rence retranscrite sur Twitter par @Dr_Tib, et par curiosit\u00e9, j’ai tent\u00e9 d’y r\u00e9pondre par moi-m\u00eame avec les articles cit\u00e9s dans le r\u00e9sum\u00e9 que constitue le communiqu\u00e9. Ne prenez pas ce que vous lisez, ici ou ailleurs, pour argent comptant.)<\/em><\/span><\/p>\n\n

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J’ai suivi via Twitter la pr\u00e9sentation du congr\u00e8s du CNGE sur les patients diab\u00e9tiques, j’ai lu la revue narrative de la litt\u00e9rature par Jean-Pierre Lebeau dans Exercer la semaine derni\u00e8re, et je d\u00e9couvre aujourd’hui (via Twitter encore) ce communiqu\u00e9 du … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n\n

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