Je concluais que pour une gastro-ent\u00e9rite, le mieux \u00e9tait rien, suivi par le VOGALENE. Je n’avais pas parl\u00e9 des autres causes de vomissements (mal de transports, maladie de Parkinson, chimioth\u00e9rapies…), mais comme je le disais alors, les effets ind\u00e9sirables mortels sont exceptionnels et si le MOTILIUM est indiqu\u00e9 (le seul anti-\u00e9m\u00e9tique dans la maladie de Parkinson par exemple), il ne faut pas s’en priver. A l’\u00e9poque, je concluais ainsi : \u00ab\u00a0il me semble raisonnable de contre-indiquer les prokin\u00e9tiques pour tout patient sous neuroleptique ou pr\u00e9sentant un ant\u00e9c\u00e9dent de QT long\u00a0\u00bb. C’\u00e9tait pas si mal.<\/p>\n
Et puis aujourd’hui, patratra, domp\u00e9ridone revient sur le devant <\/a>de la sc\u00e8ne<\/a> avec son costume de d\u00e9mon taill\u00e9 par l’Ange Prescrire dans cet article<\/a>. Et comme je vous ai dit que j’aime bien les maths<\/a>, eh bien je vais examiner ce papier et discuter avec vous les phrases du r\u00e9sum\u00e9 de la premi\u00e8re page (vous pourrez lire l’article en entier ou me faire confiance, \u00e0 vous de voir…)<\/p>\n <\/p>\n \u00ab\u00a0Des \u00e9tudes cas\/t\u00e9moins ont montr\u00e9 que les morts subites cardiaques sont environ 1,6 \u00e0 3,7 fois plus fr\u00e9quentes en cas d\u2019exposition \u00e0 la domp\u00e9ridone\u00a0\u00bb.<\/strong><\/p>\n Dans les \u00e9tudes cas-t\u00e9moins, on prend des cas ayant pr\u00e9sent\u00e9 une mort subite (puisque c’est de \u00e7a qu’on accuse le domp\u00e9ridone) et on compare leurs caract\u00e9ristiques \u00e0 des t\u00e9moins (sans mort subite) ; parmi ces caract\u00e9ristiques, on regarde notamment combien ont pris du domp\u00e9ridone dans chaque groupe (cas et t\u00e9moins). Si 20% des gens ont pris du domp\u00e9ridone dans le groupe mort subite et 0% dans l’autre groupe, eh bien, tr\u00e8s clairement… NON, le domp\u00e9ridone n’est pas coupable : le domp\u00e9ridone est associ\u00e9 \u00e0 un d\u00e9c\u00e8s par mort subite. Si par contre, 20% des gens ont pris du domp\u00e9ridone dans le groupe mort subite et 60% dans l’autre groupe, eh bien… l\u00e0 non plus, le domp\u00e9ridone n’est pas innocent\u00e9 : il est associ\u00e9 \u00e0 une survie plus grande dans l’\u00e9tude. Bref, avec une \u00e9tude cas-t\u00e9moin (analytique), on analyse des groupes et on ne prouve pas la causalit\u00e9.<\/p>\n Evidemment, on essaie d’\u00e9liminer tous les autres facteurs dans ces \u00e9tudes : l’\u00e2ge, les ant\u00e9c\u00e9dents cardiovasculaires, l’activit\u00e9 physique, le poids, le tabagisme, la raison pour laquelle ces gens prennent des antivomitifs… Je veux dire par l\u00e0 que les fumeurs vont peut-\u00eatre prendre plus fr\u00e9quemment des anti-vomitifs, et si on regarde les gens d\u00e9c\u00e9d\u00e9s d’une mort subite, peut-\u00eatre qu’on dira \u00ab\u00a0oui, c’est le MOTILIUM\u00a0\u00bb alors qu’il ne sera qu’un facteur de confusion de la vraie cause de d\u00e9c\u00e8s (le tabac). Peut-\u00eatre ou pas, hein, c’est juste pour expliquer les mots et bien pr\u00e9ciser qu’une \u00e9tude, c’est difficile \u00e0 mettre en place et qu’avant de les analyser, il faut s’assurer qu’on a affaire \u00e0 quelque chose de bien fait.<\/p>\n Ici, Prescrire parle d’\u00e9tudes cas-t\u00e9moins (ce que je viens de d\u00e9crire). Il s’agit d’\u00e9tudes r\u00e9trospectives donc r\u00e9alis\u00e9es apr\u00e8s l’\u00e9v\u00e8nement (mort subite) ; et c’est normal parce que l’\u00e9v\u00e8nement est tr\u00e8s tr\u00e8s tr\u00e8s tr\u00e8s rare, et c’est donc inimaginable en prospectif (on suit des gens sous domp\u00e9ridone pour voir s’ils vont faire ou non une mort subite \u2014 en plus, c’est pas tr\u00e8s rassurant comme protocole d’\u00e9tude \u00ab\u00a0on regarde si vous allez mourir, signez l\u00e0\u00a0\u00bb). Le probl\u00e8me, c’est que contrairement aux \u00e9tudes prospectives, ici on d\u00e9cide du nombre de morts et de pas-morts, et du coup on calcule un odd-ratio et pas un risque relatif… Je vais y revenir.<\/p>\n Dans les articles cit\u00e9s par Prescrire \u00e0 propos des chiffres 1.6 et 3.7 :<\/p>\n Parlons de l’\u00e9tude o\u00f9 l’OR est non significatif apr\u00e8s ajustement… C’est dans cette \u00e9tude que Prescrire a r\u00e9cup\u00e9r\u00e9 le 3.7 et je cite le r\u00e9sum\u00e9 : \u00ab\u00a0The matched unadjusted odds ratio of domperidone and SCD was 3.72 (95% CI 1.72, 8.08).\u00a0\u00bb <\/strong><\/p>\n UNADJUSTED. Ce qui pose quand m\u00eame la question de savoir si les \u00ab\u00a0r\u00e9dacteurs communs\u00a0\u00bb de Prescrire vont au-del\u00e0 du r\u00e9sum\u00e9 PubMed pour fouiller dans l’article, surtout quand, comme ici, le r\u00e9sum\u00e9 est un putain de condens\u00e9 de mauvaise foi s’attardant sur des sous-populations de gens assur\u00e9s publiquement.<\/p>\n UNADJUSTED ici, \u00e7a veut dire que dans les cas par rapport aux t\u00e9moins, il y a significativement plus d’ant\u00e9c\u00e9dents de pathologies isch\u00e9miques (29.5% vs 14.2%), d’angor (22.5% vs 10.4%), d’AVC (3.9% vs 1.6%), de diab\u00e8te (19.6% vs 8.6%), de BPCO (14% vs 8.3%), de m\u00e9susage d’alcool (1.8% vs 0.7%), de prise de digoxine (8.6% vs 2.1%), de diur\u00e9tique (16.9% vs 6%)… MAIS QUE MALGRE CA, on va dire que c’est quand m\u00eame le domp\u00e9ridone le coupable (0.77% vs 0.2% – oh tiens, bizarrement, dans ce tableau, c’est \u00e0 moi de calculer les pourcentages absolus ; cette \u00e9tude serait-elle de mauvaise foi ?) Je vous montre les deux tableaux, pour comprendre (regardez les valeurs absolues que je vous ai indiqu\u00e9es et pas les OR : la diff\u00e9rence entre 0.2% et 0.77% est-elle s\u00e9rieusement la m\u00eame qu’entre 8.6% et 2.1% pour la digoxine par exemple, intuitivement ? ;))<\/p>\n Domperidone and Ventricular Arrhythmia or Sudden Cardiac Death (Van Noord et al.), tableau 1, sans l’accord des auteurs…<\/p><\/div>\n Notez que dans ce tableau, fort \u00e9trangement, les pourcentages n’apparaissent plus… N’y pourrait-on voir une marque de mauvaise foi ? Du coup, je vais utiliser la derni\u00e8re \u00e9tude, parce qu’elle est plus belle et plus honn\u00eate, et que Prescrire utilise ces chiffres (le 1.6, h\u00e9las c’est le chiffre minimal…). Le design est tr\u00e8s particulier : ils utilisent une cohorte Saskatchewan Health d’un million de personnes, s\u00e9lectionnent 83 212 utilisateurs de domp\u00e9ridone ou IPP sur la p\u00e9riode 1990-2005 (ils forment une cohorte r\u00e9trospective), rep\u00e8rent les 1608 cas de mort subite, et les apparient \u00e0 6428 t\u00e9moins (pas mort subite) (ils font donc une \u00e9tude cas-t\u00e9moin).<\/p>\n L’appariement se limite \u00e0 l’\u00e2ge, le sexe, la date de premi\u00e8re prise du m\u00e9dicament et le diab\u00e8te… Pas le reste (mais c’est normal, c’est dur de faire une \u00e9tude…). Du coup, chez les cas (mort suite), il y avait pr\u00e9alablement \u00e0 cette mort 7 fois plus de cardiomyopathie, 4 fois plus de d\u00e9faillance cardiaque, 3 fois plus d’isch\u00e9mie cardiaque, 2 fois plus de pathologie h\u00e9patique ou pulmonaire, 2 fois plus de m\u00e9dicaments antihypertenseurs, 2 fois plus de m\u00e9dicaments antiarythmiques, 3 fois plus d’hospitalisations multiples (c’est un abus de langage honteux de ma part, en fait ce sont les OR qui \u00e9taient \u00e0 7, 4, etc. tout le monde le fait, et comme vous voyez, c’est facile de se tromper et de tromper tout le monde)<\/em>… Je vous \u00e9pargne le tableau, cette fois, mais il ressemble au premier ci-dessus, tout simplement.<\/p>\n Voici les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude (sans l’aimable autorisation, h\u00e9las, il est si tard…) – c’est la premi\u00e8re ligne qui nous int\u00e9resse :<\/p>\n Risk of serious ventricular arrhythmia and sudden cardiac death in a cohort of users of domperidone: a nested case-control study (Johannes et al.)<\/p><\/div>\n <\/em> OR = [P1\/(1-P1)] \/ [P0\/(1-P0)] = 10.5\/(100-10.5) \/ 7.5\/(100-7.5) = 1.45 (de fa\u00e7on \u00ab\u00a0non ajust\u00e9e\u00a0\u00bb, qui n’apparait pas dans le tableau, car ils n’ont mis que les ajust\u00e9s).<\/p>\n C’est un rapport de cotes et on ne peut pas dire que c’est 1,45 fois plus fr\u00e9quent comme pour le risque relatif (P1\/P0), parce qu’ici les proportions entre cas et t\u00e9moins sont fictives et ne r\u00e9v\u00e8lent pas la pr\u00e9valence de la mort subite (il y a ici 1 cas pour 4 t\u00e9moins, et dans la vraie vie, il n’y a pas 20% de personnes qui meurent de mort subite). Toutefois, ce n’est qu’\u00e0 moiti\u00e9 faux et c’est pour jouer les puristes : avec un P0 < 10%, l’OR va s’approcher du risque relatif… Mais quand m\u00eame, on va voir qu’il y a une petite diff\u00e9rence… En fait, il existe des m\u00e9thodes pour d\u00e9terminer un risque relatif ajust\u00e9 \u00e0 partir d’un odd-ratio. Le plus simple est la m\u00e9thode de Zhang et Yu<\/a> que vous pouvez utiliser \u00e0 la maison pour \u00e9pater vos amis :<\/p>\n RR = OR\/[(1\u2212P0<\/sub>)+(P0<\/sub>\u00d7OR)] (\u00e7a fonctionne aussi pour les intervalles de confiance en prenant ORmin et ORmax)<\/p>\n Ici, on a donc RRajust\u00e9 = 1.59 \/ (0.925 + 0.075 x 1.59) = 1.52 [1.25 – 1.84]<\/p>\n Donc, pour r\u00e9sumer, si on veut le faire le plus honn\u00eatement possible sur les r\u00e9f\u00e9rences cit\u00e9es par Prescrire (en dehors de leur propre r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 eux-m\u00eames en 3, parce que j’y ai pas acc\u00e8s), on peut conclure que dans une \u00e9tude cas-t\u00e9moin, apr\u00e8s ajustement sur les multiples variables de confusion et en supposant qu’on en ait fait le tour, les patients ayant pr\u00e9sent\u00e9 une mort subite prenaient 1.5 fois plus souvent (IC95% 1.3-1.8) du domp\u00e9ridone au moment de leur mort que les patients t\u00e9moins au m\u00eame moment, soit 10.5% vs 7.5% (chiffres sur\u00e9valu\u00e9s par rapport \u00e0 l’\u00e9tude pr\u00e9c\u00e9dente 0.77 vs 0.2% en raison du design particulier de l’\u00e9tude – les patients \u00e9taient inclus selon leur prise de domp\u00e9ridone). Ce qui ne veut PAS dire que le domp\u00e9ridone est responsable de quoi que ce soit. On OBSERVE qu’ils en prennent plus, mais il n’y a aucun lien de cause \u00e0 effet d\u00e9montr\u00e9 dans ces \u00e9tudes. Peut-\u00eatre qu’il faudrait aussi se poser la question de pourquoi ils prennent du domp\u00e9ridone (gastro ou autre ?). En clair : dans les 37 jours pr\u00e9c\u00e9dant leur mort subite, les patients avaient plus tendance \u00e0 prendre du domp\u00e9ridone, un anti-naus\u00e9eux. En tr\u00e8s clair : dans le mois avant leur mort, les patients \u00e9taient malades.\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n En vrai, je vous rassure, il y a des \u00e9tudes pharmacodynamiques et des meurtres de lapins<\/a> (que je ne cautionne pas) qui ont prouv\u00e9 l’effet d’allongement du QT qui est \u00e0 l’origine de troubles du rythme cardiaque mortel, comme pour tous les neuroleptiques connus, en fait. (Un jour, on parlera des h\u00e9patites sous parac\u00e9tamol, et le lendemain on relancera avec les abc\u00e8s dentaires sous AINS, juste comme \u00e7a, pour comparer le nombre de morts du domp\u00e9ridone).<\/p>\n <\/p>\n \u00ab\u00a0En France, environ 7 % des adultes ont re\u00e7u au moins une dispensation de domp\u00e9ridone, soit environ 3 millions de personnes.\u00a0\u00bb<\/strong><\/p>\n Ils se basent sur les donn\u00e9es de l’\u00e9chantillon g\u00e9n\u00e9raliste de b\u00e9n\u00e9ficiaires de l’assurance maladie obligatoire pour conclure \u00e0 7.7% (6.4% si on exclue les enfants et les gens ayant un cancer). Par contre, avec 51.1 millions d’adulte en France<\/a> en 2012, on est proche de 3,6 millions de personnes (3.3 millions si on compte 6.4%, mais dans ce cas la phrase est fausse). Vous allez me dire que je chipote avec 500 000 personnes…<\/p>\n Donc : en France, environ 7% de consommateurs par an soit environ 3.5 millions de personnes.<\/strong><\/p>\n <\/p>\n \u00ab\u00a0En France, compte tenu de la fr\u00e9quence de la mort subite, des hypoth\u00e8ses prudentes rendent vraisemblable qu\u2019environ 25 \u00e0 120 morts pr\u00e9matur\u00e9es aient \u00e9t\u00e9 imputables \u00e0 la domp\u00e9ridone en 2012\u00a0\u00bb<\/strong><\/p>\n Je lis ce qu’ils disent :<\/p>\n A. La mort subite : 29 personnes sur 100 000 en r\u00e9gion parisienne<\/p>\n B. La mort subite est 1.6 fois plus fr\u00e9quente sous domp\u00e9ridone, voire 3.7 dans une autre \u00e9tude (fausse, comme on a vu)<\/p>\n C. La prescription est en moyenne de 2 semaines de domp\u00e9ridone par an en France (et GENRE les gens prennent 2 semaines, comme \u00e7a, sans broncher, \u00e0 vomir tripes et boyaux… ? admettons…)<\/p>\n D. 3 millions de Fran\u00e7ais sont expos\u00e9s au vilain m\u00e9dicament<\/p>\n Donc environ 25 \u00e0 120 morts sont caus\u00e9es par la domp\u00e9ridone dans \u00ab\u00a0une hypoth\u00e8se prudente\u00a0\u00bb.<\/p>\n <\/p>\n Je ne comprends pas.<\/p>\n Mon hypoth\u00e8se, c’est qu’ils se droguent et qu’ils font donc la r\u00e9flexion suivante :<\/p>\n C’est \u00e9videmment des bullshits, on ne calcule pas \u00e7a comme \u00e7a vu que th\u00e9oriquement dans les 29\/100 000 il y a DEJA les morts subites dues au domp\u00e9ridone… Et puis, dans ce cas il faut le fait pour tout : la digoxine c’est 8, les cardiomyopathies c’est 8, la schizophr\u00e9nie c’est 6 et allez hop, on arrive d\u00e9j\u00e0 \u00e0 638\/100 000. Avec un calcul de ce genre, si on prend tous les OR des deux \u00e9tudes ci-dessus, je suis s\u00fbr qu’on arrive \u00e0 100 000 \/ 100 000. Tout le monde meurt de mort subite, et comme \u00e7a, on est tranquille.<\/p>\n Je pense qu’\u00e0 un moment, il faut arr\u00eater de mettre Prescrire au sommet de la science en Ange salvateur, et le domp\u00e9ridone en d\u00e9mon diabolique des profondeurs de l’enfer du laboratoire qui tue les gens par arythmie volontairement.<\/p>\n Je ne dis pas qu’il faut prescrire du domp\u00e9ridone \u00e0 tout va. Il ne faut pas en prescrire en routine. Mais si c’est le seul anti-\u00e9m\u00e9tique qui soulage (maladies de Parkinson, mal de transports ou autre, m\u00eame une femme enceinte), m\u00eame si l’efficacit\u00e9 n’est pas prouv\u00e9e dans des \u00e9tudes, il ne faut pas h\u00e9siter \u00e0 le prescrire, s’il est encore sur le march\u00e9… Le risque de d\u00e9c\u00e8s existe (il n’y a pas que Prescrire qui le dit, il y a aussi une revue de la litt\u00e9rature r\u00e9cente<\/a> par exemple) ; mais ce risque est exceptionnel, non quantifi\u00e9 ou quantifiable actuellement, et li\u00e9 \u00e0 une tendance au QT long – le domp\u00e9ridone r\u00e9v\u00e8lera un trouble sous-jacent en fait. <\/strong><\/p>\n C’est juste que tout cet abattage m\u00e9diatique relayant des donn\u00e9es mal utilis\u00e9es par Prescrire… Voil\u00e0 quoi. Sur ce, bonne nuit.<\/p>\n <\/p>\n Petite remise au propre du 20\/2, notamment les liens.<\/em><\/p>\n Merci \u00e0 @jdflaysakier<\/a> d’avoir relay\u00e9 cet article sur son blog sant\u00e9<\/a> ; \u00e0 @DDupagne<\/a> pour son relais sur Atoute.org<\/a> ; \u00e0 @Docteur_V<\/a> qui a non seulement cit\u00e9 cet article mais est all\u00e9 au-del\u00e0 sur la prescription individuelle et collective<\/a> et l’a mieux d\u00e9crit que je ne l’aurais fait. Un grand merci \u00e9galement \u00e0 tous ceux qui l’ont relay\u00e9, appr\u00e9ci\u00e9 et\/ou comment\u00e9 sur Twitter \ud83d\ude42<\/em><\/p>\n Merci \u00e9galement \u00e0 Sciences & Avenir<\/a> qui l’a relay\u00e9 dans un article… <\/em><\/p>\n\n Et voil\u00e0, c’est le bordel. Suite aux premiers \u00e9mois sur le domp\u00e9ridone l’an dernier, j’avais fait une recherche et parl\u00e9 dans ces pages des anti-\u00e9m\u00e9tiques en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. Je concluais que pour une gastro-ent\u00e9rite, le mieux \u00e9tait rien, suivi par … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n\n\n
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<\/a>![\"Notez](\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/40264_2012_33111003_Tab2.jpg\")
<\/a>
(Extrait de Domperidone and Ventricular Arrhythmia or Sudden Cardiac Death (Van Noord Ch. et al.)<\/p><\/div>\n![\"Risk](\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/02\/Etude.png\")
<\/a>
\nPour information, l’odd-ratio se calcule ainsi au niveau de la premi\u00e8re ligne avec P1 = 10.5% et P0 = 7.5% :<\/p>\n
\n<\/strong><\/p>\n\n
\n<\/strong><\/p>\n![\"Loading](\"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/plugins\/da-reactions\/assets\/dist\/loading.svg\")
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