{"id":1936,"date":"2014-03-16T19:29:16","date_gmt":"2014-03-16T18:29:16","guid":{"rendered":"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/?p=1936"},"modified":"2014-03-16T23:08:32","modified_gmt":"2014-03-16T22:08:32","slug":"lombalgies-faut-il-mettre-des-myorelaxants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2014\/03\/lombalgies-faut-il-mettre-des-myorelaxants\/","title":{"rendered":"Lombalgies : faut-il mettre des myorelaxants ?"},"content":{"rendered":"

Les contractures musculaires douloureuses sont le plus souvent des atteintes rachidiennes, dont les lombalgies et lombosciatiques, n\u2019entra\u00eenant pas de complications graves mais un handicap fonctionnel plus ou moins marqu\u00e9, avec une d\u00e9gradation de la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

Lors de mon stage aux urgences, devant toute lombalgie aigu\u00eb, nous prescrivions AINS (topique\/pommade ou per os\/g\u00e9lule), parac\u00e9tamol et myorelaxant. La place des myorelaxants n\u2019est jamais claire, et les mol\u00e9cules utilis\u00e9es varient selon les s\u00e9niors\u00a0: certains pr\u00e9f\u00e8rent les benzodiaz\u00e9pines, d\u2019autres le thiocolchicoside, parfois les deux dans un protocole avec thiocolchicoside 1 matin, 1 midi et t\u00e9trazapam 50 le soir (car les benzodiaz\u00e9pines endorment…)<\/p>\n

Par la suite, en ville, mes prat’ ne prescrivaient quasiment jamais de myorelaxant. Du coup, j’ai v\u00e9rifi\u00e9 un peu l’int\u00e9r\u00eat dans une courte et non exhaustive revue de litt\u00e9rature en mars 2013, que je vous mets ici…<\/p>\n

<\/p>\n

Les myorelaxants agissent efficacement dans les lombalgies aigu\u00ebs par rapport au placebo : dans une m\u00e9ta-analyse de 1996 sur 30 essais, diminution de 20% de la douleur \u00e0 J2-4 : RR 0,8, IC95% [0,71-0,89])<\/strong>. Cette action est pr\u00e9sente chez les myorelaxants benzodiaz\u00e9pines (t\u00e9traz\u00e9pam) et non-benzodiaz\u00e9pines (thiocolchicoside). Ils poss\u00e8dent des effets ind\u00e9sirables sur le syst\u00e8me nerveux central (RR 2,04, IC95% [1,23-3,37]),<\/strong> moindres avec les myorelaxants non-benzodiaz\u00e9pines, tels que le thiocolchicoside (1,2).<\/p>\n

Le t\u00e9traz\u00e9pam <\/b>(MYOLASTAN 50 mg) agit comme les autres benzodiaz\u00e9pines : il se fixe sur les r\u00e9cepteurs GABA du syst\u00e8me nerveux central, et entra\u00eene une augmentation de leur effet (plus d’ouverture pour moins de GABA). Les r\u00e9cepteurs GABA permettent un influx de chlore (Cl-), qui augmente les charges n\u00e9gatives de la membrane du neurone, et les rend \u00ab\u00a0hyperpolaris\u00e9es\u00a0\u00bb… ou \u00ab\u00a0difficiles \u00e0 d\u00e9polariser\u00a0\u00bb. En gros, il est plus difficile pour le neurone d’envoyer un signal nerveux et, in fine, une contraction musculaire. Dans les lombalgies aigu\u00ebs, le t\u00e9traz\u00e9pam a un SMR faible (1999) devant une efficacit\u00e9 mal \u00e9tablie et des effets ind\u00e9sirables importants<\/b> (benzodiaz\u00e9pine) n\u2019existant pas dans les alternatives th\u00e9rapeutiques, pour une pathologie sans caract\u00e8re majeur de gravit\u00e9. Il semble y avoir une am\u00e9lioration significative de la douleur pour un traitement de 7 jours, mais pas d\u2019am\u00e9lioration \u00e0 14 jours. La commission de transparence de la HAS \u00e9tait d\u00e9favorable au remboursement en 2005, et la sp\u00e9cialit\u00e9 et les g\u00e9n\u00e9riques ont perdu leur remboursement en 2011<\/b> (3).<\/p>\n

La thiocolchicoside <\/strong>active les r\u00e9cepteurs glycinergiques du tronc c\u00e9r\u00e9bral et de la moelle \u00e9pini\u00e8re… Ces r\u00e9cepteurs, on peut les inhiber avec de la strichnyne (si on souhaite paralyser quelqu’un dans un Agatha Christie), et ils peuvent \u00eatre mut\u00e9s dans certaines maladies telles que certains Stiff-Man Syndrome (syndrome de l’homme raide) ou l’hyperekplexie (retenez, pour le Scrabble). En les activant, c’est donc l’inverse qui se produit : on \u00ab\u00a0d\u00e9paralyse\u00a0\u00bb, on \u00ab\u00a0d\u00e9raidit\u00a0\u00bb. Il est \u00e9galement antagoniste des r\u00e9cepteurs GABA (cortex), responsable d\u2019exceptionnelles crises convulsives. Enfin, le thiocolchicoside est un d\u00e9riv\u00e9 de la colchicine\u00a0: une action anti-inflammatoire pourrait \u00e9galement expliquer son action. Dans une \u00e9tude sur 149 patients, la thiocolchicoside 2\/j IM a \u00e9t\u00e9 test\u00e9e et am\u00e9liorait significativement<\/b> l’EVA, la distance main-sol et la contracture musculaire \u00e0 J5, avec une r\u00e9duction associ\u00e9e de la consommation de parac\u00e9tamol et une appr\u00e9ciation subjective de l\u2019efficacit\u00e9 du traitement 3 fois plus importante qu’avec le placebo \u00e0 J5 (4).<\/p>\n

Les myorelaxants ont \u00e9t\u00e9 essentiellement \u00e9valu\u00e9s dans la lombalgie commune aigu\u00eb, o\u00f9 ils entra\u00eenent un soulagement mod\u00e9r\u00e9. Le b\u00e9n\u00e9fice est tr\u00e8s variable d\u2019un essai \u00e0 l\u2019autre, s\u2019expliquant en partie par l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de malades inclus (1,5). En 2012, la HAS a donn\u00e9 un avis favorable au maintien du remboursement du thiocolchicoside, malgr\u00e9 un SMR faible <\/b>(6). <\/b>Il \u00e9tait d\u00e9conseill\u00e9 pendant le premier trimestre de grossesse, il est maintenant contre-indiqu\u00e9 durant la gestation, par pr\u00e9caution. Le rapport efficacit\u00e9\/effets ind\u00e9sirables de cette sp\u00e9cialit\u00e9 reste moyen. Il existe des alternatives th\u00e9rapeutiques (AINS, parac\u00e9tamol…)<\/p>\n

Au total <\/b><\/p>\n

Le seul myorelaxant aujourd\u2019hui autoris\u00e9 dans les lombalgies est le thiocolchicoside MIOREL.<\/p>\n

Son int\u00e9r\u00eat est surtout d\u2019apporter un soulagement mod\u00e9r\u00e9, significatif \u00e0 J5 (au moins sur le plan subjectif), avec une diminution des autres th\u00e9rapeutiques.\u00a0 Il n\u2019y a plus de diff\u00e9rence significative apr\u00e8s 7-14 jours de traitement.<\/p>\n

Son principal effet ind\u00e9sirable, via son antagonisme GABA, est d\u2019\u00eatre potentiellement (et exceptionnellement) responsable de crise \u00e9pileptique.<\/p>\n

Comme souvent, il faut savoir discuter la balance b\u00e9n\u00e9fice \/ risque pour proposer la meilleure solution adapt\u00e9e \u00e0 la situation, et \u00e0 mon sens, r\u00e9server le thiocolchicoside aux patients ayant besoin d’\u00eatre soulag\u00e9 rapidement (Interim et besoin de retravailler bient\u00f4t, sportif…) ou ceux susceptible de surconsommer des AINS ou du parac\u00e9tamol. ll faut \u00e9videmment le contre-indiquer chez les patients \u00e0 risque d’\u00e9pilepsie…<\/p>\n

(EDIT : A noter une restriction d’utilisation \u00e0 7 jours depuis novembre 2013 – merci \u00e0 @EDouriez pour son article de l’EMA cit\u00e9 dans les commentaires).<\/em>
\nREFERENCES<\/b><\/p>\n

1. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 D\u00e9contracturants musculaires\u202f: une r\u00e9\u00e9valuation non suivie d\u2019effets (sp\u00e9cifiques). Rev Prescrire 2007\u202f; 27 (282)\u202f: 258.<\/p>\n

2. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for non-specific low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [cited 2012 Nov 26]. Available from: http:\/\/onlinelibrary.wiley.com.doc-distant.univ-lille2.fr\/doi\/10.1002\/14651858.CD004252\/abstract<\/p>\n

3. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Avis de la Commission de la transparence TETRAZEPAM [Internet]. document de la Haute Autorit\u00e9 de sant\u00e9, disponible sur le site www.has-sante.fr. [cited 2012 Nov 25]. Available from: http:\/\/www.has-sante.fr\/portail\/upload\/docs\/application\/pdf\/ct032561.pdf<\/p>\n

4. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 T\u00fcz\u00fcn F, \u00dcnalan H, \u00d6ner N, \u00d6zg\u00fczel H, Kirazli Y, \u0130\u00e7a\u011fas\u0131o\u011flu A, et al. \u00c9tude multicentrique, randomis\u00e9e, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9e versus placebo \u00e9valuant l\u2019efficacit\u00e9 de la thiocolchicoside au cours de la lombalgie aigu\u00eb. Revue du Rhumatisme. 2003 Oct;70(9):736\u201342.<\/p>\n

5. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bannwarth B. Lombalgies communes\u202f: quels moyens pharmacologiques, pour quels r\u00e9sultats\u202f? Revue du Rhumatisme. 2011 Mar;78:S75\u2013S78.<\/p>\n

6. \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9 – THIOCOLCHICOSIDE BIOGARAN [Internet]. [cited 2012 Nov 26]. Available from: http:\/\/www.has-sante.fr\/portail\/jcms\/c_1322495\/thiocolchicoside-biogaran?xtmc=&xtcr=1<\/p>\n\n

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