\n4. Quelle surveillance biologique ?<\/strong><\/p>\nAucune surveillance biologique.
\nDoses d\u00e9livr\u00e9es en cutan\u00e9 (dermatite atopique) et inhalation (asthme) sont largement inf\u00e9rieures aux doses donn\u00e9es par voie syst\u00e9mique
\nPas d’effet ind\u00e9sirable syst\u00e9mique \u00e0 ces doses
\nArr\u00eat probable des CSI en quelques mois ou ann\u00e9es.
\nRassurance : surveillance clinique (croissance notamment).<\/p>\n
5. Nouvelle exacerbation<\/strong><\/p>\nAsthme mal contr\u00f4l\u00e9
\nInobservance
\nCorticophobie,
\nMauvaise utilisation de la chambre d’inhalation,
\nFr\u00e9quence des prises insuffisante
\nTraitement insuffisant (asthme persistant mod\u00e9r\u00e9)
\nAllergie \/ exposition \u00e0 un allerg\u00e8ne
\nCause virale
\nDiagnostic diff\u00e9rentiel : mucoviscidose…<\/p>\n
6. Risque de mucoviscidose ?<\/strong><\/p>\n(Ah bah la g\u00e9n\u00e9tique a fini par tomber… Je l’avais bien dit que \u00e7a allait finir par vexer les gens du DES de g\u00e9n\u00e9tique de ne pas avoir leurs questions.)
\nCousine germaine = mucoviscidose : m \/ m
\nP\u00e8re de la cousine germaine = oncle paternel = m \/ 0 (sinon il aurait la muco… il tire ce m d’un de ses deux parents \u00e9videmment)
\nP\u00e8re de la m\u00e8re de l’enfant = fr\u00e8re de l’oncle paternel = m \/ 0 (50%) ou 0\/0 (50%)
\nM\u00e8re de l’enfant = m\/0 (50% des 50% o\u00f9 le p\u00e8re \u00e9tait m\/0 soit 25%) ou 0\/0 (25% si le p\u00e8re \u00e9tait m\/0 + 100% des 50% si le p\u00e8re \u00e9tait 0\/0 soit 75%)
\nEnfant = m\/0 (50% des 25% de la m\u00e8re… 12,5%) ou 0\/0 (87,5%)<\/p>\n
7. Risque d’avoir la mucoviscidose pour un autre enfant ?<\/strong><\/p>\nM\u00e8re : 1 chance sur 4 d’\u00eatre porteuse (en supposant que je ne me sois pas gour\u00e9)
\nP\u00e8re : 1 chance sur 50 d’\u00eatre porteur (q\u00b2 = 1\/2500, q = 1\/50)<\/del> Pardon, cf. 1er commentaire : 1 chance sur 25 bien s\u00fbr d’\u00eatre porteur : q = 1\/50 donc 2pq = 1\/25 (pour rappel : p est l’all\u00e8le sain, q l’all\u00e8le malade, p + q = 1 donc (p + q)\u00b2 = 1 et p\u00b2 + q\u00b2 + 2 pq = 1 avec p\u00b2 la probabilit\u00e9 d’avoir 2 all\u00e8les sains, q\u00b2 celui d’avoir 2 all\u00e8les atteints et donc d’\u00eatre malade et 2 pq la probabilit\u00e9 d’avoir 1 all\u00e8le sain et 1 malade et donc d’\u00eatre porteur sain)<\/em>
\nEnfant : 1 chance sur 4 d’avoir 2 g\u00e8nes muco (1\/2 x 1\/2)\u00a0 x 1 chance sur 4 pour la m\u00e8re x 1 chance sur 25 pour le p\u00e8re…<\/p>\nSoit 1\/400 vu que c’est autosomique r\u00e9cessif.
\nInformation : risque faible.
\nD\u00e9pistage mutation du g\u00e8ne CFTR possible chez la m\u00e8re (?? je ne crois pas honn\u00eatement, mais \u00e7a me semblerait malin avec une chance sur 4… du coup, je tente ma chance)
\nDiagnostic ante-natal par signes \u00e9chographiques \u00e9vocateurs
\nD\u00e9pistage post-natal au moment du Guthrie (trypsine immunor\u00e9active), confirm\u00e9 par biomol ou test de la sueur.<\/p>\n
8. Dit quelques mots \u00e0 18 mois, pas d’association, comprend les ordres.<\/strong><\/p>\n(J’en sais rien : en vrai, je regarderais la liste du d\u00e9veloppement psychomoteur, mais l\u00e0 devant ma copie-\u00e9cran, je bluffe…)
\nD\u00e9veloppement psycho-moteur normal
\nBonne compr\u00e9hension des ordres
\nMots-phrases
\nApprentissage de la syntaxe \u00e0 partir de 2 ans
\nS’assurer d’une bonne audition \/ pas de surdit\u00e9.
\nR\u00e9assurance.
\nPoursuite du suivi normal de l’enfant \u00e0 24 mois.<\/p>\n
Voil\u00e0 pour la premi\u00e8re demie-journ\u00e9e… Relativement classique quand m\u00eame<\/em>, avec des questions difficiles par-ci par-l\u00e0… Pas d’\u00e9norme surprise au final : infarctus, m\u00e9ningite, asthme, c’est du grave et\/ou fr\u00e9quent. Les terrains sont un peu particuliers : toxicomanie, br\u00e8che ost\u00e9o-m\u00e9ning\u00e9e, g\u00e9n\u00e9tique, mais \u00e7a reste assez peu transversal quand m\u00eame, pas de folie… Attention, je ne minimise pas la difficult\u00e9 (ce sont des \u00e9preuves CLASSANTES donc n’importe quelle question est difficile vu qu’il faut faire au moins aussi bien que tous les autres et ne jamais se planter, et que l\u00e0, d\u00e8s la premi\u00e8re question j’h\u00e9site largement entre partir sur l’hypoglyc\u00e9mie ou jouer la s\u00e9curit\u00e9 en parlant de la coca\u00efne ou l’infarctus d’embl\u00e9e…)<\/em>.<\/em><\/p>\nC’est peut-\u00eatre parce que je le sais ou que je le cherche, mais je sens dans ces dossiers que les profs commencent \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir pour les iECN\/SIDES : les questions de g\u00e9n\u00e9tique c’est terriblement classique des QCMs avec des r\u00e9ponses \u00e0 calculer, les questions sont assez ferm\u00e9es sur un seul point (le secret m\u00e9dical en long, en large, en travers… sur 3 questions, c’est un peu too much pour des cas cliniques, mais \u00e7a collerait vraiment bien avec l’esprit des iECN tels que j’ai pu les voir dans les dossiers de d\u00e9monstration).<\/em><\/p>\n![\"\"](\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-includes\/js\/tinymce\/plugins\/wordpress\/img\/trans.gif\" "\\"Lire")
<\/p>\n
DOSSIER 4<\/strong><\/p>\nFemme 60 ans, retrait\u00e9e<\/strong> : elle \u00e9tait active… \u00e7a sent le dossier de neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence, moi j’dis…
\nTremblement main gauche d’\u00e9volution progressive<\/strong> : Parkinson ? \u00ab\u00a0Signaux \/ panneaux rouges\u00a0\u00bb sur les chutes pr\u00e9coces, mouvements oculaires…
\nDouleurs d’\u00e9paule gauche<\/strong> : antalgiques, radio, luxation si chute
\n5 enfants<\/strong> : accompagnement, aide de l’aidant… (je brode l\u00e0)
\nC\u00e9sarienne, chol\u00e9cystectomie<\/strong> : sauf si elle se met en occlusion (brides), pas d’int\u00e9r\u00eat ici
\nHorticultrice, insecticides, fongicides<\/strong> : maladie professionnelle ?<\/p>\n1. Maladie de Parkinson : quels \u00e9l\u00e9ments \u00e0 rechercher ?<\/strong>
\nSignes positifs
\n– Syndrome extrapyramidal
\n– Tremblement de repos \u00e9pargnant le chef
\n– Hypertonie \/ rigidit\u00e9 extrapyramidale : roue dent\u00e9e
\n– Akin\u00e9sie : amimie, perte du ballant du bras, micrographie, marche \u00e0 petits pas avec freezing et d\u00e9composition du demi-tour…<\/p>\nSignes n\u00e9gatifs :
\n– Pas de traumatisme cr\u00e2nien
\n– Pas de signes neurologiques focaux, pas de signes d’HTIC (c\u00e9phal\u00e9es progressives, vomissements)
\n– Pas de syndrome pyramidal, troubles sphinct\u00e9riens, syndrome pseudo-bulbaire hypotension orthostatique (atrophie multisyst\u00e9matis\u00e9e : j’en ai peut-\u00eatre rajout\u00e9 mais on s’en fiche)
\n– Pas de signes oculaires et de chutes pr\u00e9coces (paralysie supranucl\u00e9aire progressive)
\n– Pas de d\u00e9mence, pas d’hallucinations (d\u00e9mence \u00e0 corps de Lewy)
\n– Pas d’h\u00e9patom\u00e9galie (maladie de Wilson)
\n– Pas de consommation d’alcool
\n– Pas de consommation de toxiques (psychotropes neuroleptiques)<\/p>\n
2. Examen compl\u00e9mentaire ?<\/strong><\/p>\nNon.<\/p>\n
C’est la r\u00e9ponse \u00ab\u00a0m\u00eame pas peur\u00a0\u00bb.\u00a0 <\/em><\/p>\n3. Quel argument le plus pertinent pour retenir le diagnostic ?<\/strong><\/p>\nEvolution
\nR\u00e9ponse \u00e0 la dopamine : L-Dopa.
\nDiminution des sympt\u00f4mes sous traitement<\/p>\n
4. Quelle strat\u00e9gie m\u00e9dicamenteuse des troubles moteurs ?<\/strong><\/p>\nObjectifs : diminuer les troubles moteurs
\nAgoniste dopaminergique : ropirinole
\nDose progressivement croissante (am\u00e9liore la tol\u00e9rance digestive)
\nPr\u00e9venir du risque d’effets psychiatriques (addiction au jeu, manie)<\/p>\n
+ antalgiques pour les douleurs d’\u00e9paule<\/p>\n
Patiente jeune : pr\u00e9server la L-Dopa (plus de dyskin\u00e9sie)
\nR\u00e9\u00e9valuation : en cas de fluctuations, fractionner ou majoration de dose, changement d’agoniste, relais par L-Dopa<\/p>\n
(C’est ce que j’avais appris en 2011, mais je crois que la L-Dopa a gagn\u00e9 du terrain sur les indications des agonistes dopaminergiques et qu’il y a un flou artistique vers 60-70 ans, faudrait que je revoie…)<\/em><\/p>\n5. Reconnue comme maladie professionnelle : quels b\u00e9n\u00e9fices sp\u00e9cifiques ?<\/strong><\/p>\nJ’avais un super moyen mn\u00e9mo pour cette question (hyper classique) \u00e0 l’\u00e9poque… mais j’ai oubli\u00e9 \ud83d\ude41 Je sais qu’il faut essayer de choper les mots-cl\u00e9s tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9riques : financier, social, etc.<\/em><\/p>\nB\u00e9n\u00e9fices financiers \/ en esp\u00e8ces :
\nCapital ou rente (selon l’Incapacit\u00e9… Permanente Partielle \/ IPP je crois – pas s\u00fbr non plus…)
\nDans ce cas : rente car IPP > 10% (je pense qu’il faut se mouiller vu la question qui pr\u00e9cise \u00ab\u00a0sp\u00e9cifiques\u00a0\u00bb)<\/p>\n
B\u00e9n\u00e9fices sociaux \/ en nature :
\nPrise en charge des frais m\u00e9dicaux engag\u00e9s pour la pathologie \u00e0 100% par la CPAM : exon\u00e9ration du ticket mod\u00e9rateur \/ tiers payant pour les consultations neurologues, kin\u00e9, orthophoniste…
\nPrise en charge d’aides humaines pour la pathologie ;
\nPrise en charge de mat\u00e9riel (fauteuil roulant…)<\/p>\n
(Peut-\u00eatre aussi un truc avec le boulot mais on s’en fiche, elle est retrait\u00e9e ^^)<\/em><\/p>\n6. 5 ans apr\u00e8s, sous L-Dopa et inhibiteur de d\u00e9carboxylase, majoration des signes une heure avant chaque prise… Kessekec\u00e9 ? <\/strong><\/p>\nFluctuations sous L-Dopa : fin de dose<\/p>\n
7. 3 ans apr\u00e8s, mouvements intenses involontaires une heure apr\u00e8s chaque prise. Kessekec\u00e9 ?<\/strong><\/p>\nChor\u00e9e
\nMouvements anormaux : dyskin\u00e9sie de d\u00e9but de dose<\/p>\n
8. Option th\u00e9rapeutique non m\u00e9dicamenteuse ?<\/strong><\/p>\nJ’h\u00e9site entre trois trucs et c’est au singulier…<\/p>\n
Fractionner les doses de L-Dopa : c’est une option qui touche au m\u00e9dicament…<\/p>\n
La kin\u00e9sith\u00e9rapie \u00e7a serait bien d’en parler, mais sur une chor\u00e9e je suis pas s\u00fbr… ? Et en regardant bien, on pourra en parler question 10.<\/p>\n
La neurostimulation par \u00e9lectrodes au niveau de je-sais-plus-quel-noyau-de-la-boucle. Les indications me d\u00e9passent compl\u00e9tement, mais les phrases \u00ab\u00a0r\u00e9ponse au traitement dopaminergique pr\u00e9serv\u00e9e \/ pas de d\u00e9gradation cognitive\u00a0\u00bb \u00e7a doit rentrer dans ce cadre.<\/p>\n
Je ne sais pas, honn\u00eatement. L\u00e0, au chaud chez moi, c’est diff\u00e9rent du hangar et de la concurrence. La neurostimulation me semble un bon pari – il faudrait un avis de neuro l\u00e0-dessus…<\/p>\n
9. Perte d’autonomie, chutes<\/strong>, fausses routes, troubles mn\u00e9siques… Depuis 3 jours : zoopsie, d\u00e9sorientation spatio-temporelle, inversion du rythme nycth\u00e9m\u00e9ral, vigilance fluctuante, sans vraie hyperthermie. Cause ?<\/strong><\/p>\nConfusion… sur…<\/p>\n
(Bienvenue dans mon cerveau. Actuellement, nous relisons l’\u00e9nonc\u00e9.
\nDans mes synapses, zoopsie = delirium tremens mais JAMAIS on n’a parl\u00e9 d’alcool, \u00e7a serait quand m\u00eame particuli\u00e8rement tordu.
\nDans d’autres synapses plus poussi\u00e9reuses, une confusion avec une hyperthermie \u00e7a m’\u00e9voque un syndrome malin des neuroleptiques\/antidopaminergiques… donc une suppression de traitement dopaminergique brutale pourrait donner un tableau similaire ? Jamais entendu parler, mais physiologiquement \u00e7a sonne pas mal.
\nPeut-\u00eatre qu’un surdosage en L-Dopa (elle est d\u00e9mente donc voil\u00e0) pourrait donner une confusion aussi, je ne sais pas…
\nLes fausses routes, \u00e7a m’\u00e9voque aussi une infection pulmonaire… enfin, sans toux et fi\u00e8vre, l\u00e0 aussi bof…
\nF\u00e9calome, r\u00e9tention d’urine, hypoglyc\u00e9mie, trouble ionique, hypercalc\u00e9mie, dysthyro\u00efdie, intoxication au CO, il n’y a rien dans ce sens… Une chute avec un HSD, une progression de la maladie : la question serait diff\u00e9rente… Bref… voil\u00e0…)<\/em><\/p>\nConfusion iatrog\u00e8ne sur arr\u00eat de la L-Dopa : syndrome malin des neuroleptiques.
\nChercher l’observance \u00e0 la L-Dopa.<\/p>\n
(Je suis joueur chez moi ^^)<\/em><\/p>\n10. Mesures pour maintien \u00e0 domicile<\/strong><\/p>\nDerni\u00e8re question mais #OnNeL\u00e2cheRien \u00e7a peut coter 30 ou 40 points s’ils sont traitres.<\/p>\n
Global et pluridisciplinaire<\/p>\n
Objectifs : maintien \u00e0 domicile, aide \u00e0 l’alimentation, aide de l’aidant, pr\u00e9vention des chutes, correction des fausses routes, aide aux troubles mn\u00e9siques, diminution des troubles moteurs, aide \u00e0 la marche…<\/p>\n
Traitement m\u00e9dicamenteux :
\nAdaptation de la dose de L-Dopa \u00e0 la pathologie (dose minimum efficace \/ maximale tol\u00e9r\u00e9e)
\nAntalgiques (l’\u00e9paule…)
\nSuivi pluridisciplinaire : coordination par le m\u00e9decin traitant, suivi par neurologue, psychologue…<\/p>\n
Traitement non m\u00e9dicamenteux :
\nKin\u00e9sith\u00e9rapie : entretien de la marche, lutte contre les raideurs…
\nOrthophonie : dysarthrie, fausses routes
\nErgoth\u00e9rapie : adaptation du domicile, pr\u00e9vention des chutes
\nSoutien psychologique<\/p>\n
Aides financi\u00e8res : APA selon la grille AGGIR, ALD30
\nAides humaines \/ sociales : portage des repas, aide \u00e0 la toilette, auxiliaire de vie, infirmier
\nAides mat\u00e9rielles : fauteuil roulant, coussin anti-escarre, lit m\u00e9dicalis\u00e9, canne, d\u00e9ambulateur, chaise perc\u00e9e…
\nSoutien de l’aidant : hospitalisation de journ\u00e9e si besoin.<\/p>\n
(Peut-\u00eatre que tout \u00e7a est too much, mais pour m’\u00eatre d\u00e9sint\u00e9ress\u00e9 d’une derni\u00e8re question \u00e0 mes ECN, je sais que c’est une mauvaise id\u00e9e…) <\/em><\/p>\n<\/p>\n
DOSSIER 5<\/strong><\/p>\nHomme 54 ans<\/strong> : FRCV… (pr\u00e9jug\u00e9s des ECN ^^)
\nPr\u00e9cordialgies d’effort r\u00e9trosternales constrictives avec irradiation typique, \u00e0 l’effort<\/strong> : ahah, tellement pr\u00e9visibles ! Angor d’effort. ECG, troponine
\nFumeur sevr\u00e9 depuis moins 3 ans<\/strong> : 1 FRCV
\nHypercholest\u00e9rol\u00e9mie non trait\u00e9e<\/strong> : 2 FRCV ; la traiter
\nDyspn\u00e9e d’effort<\/strong> : angor et dyspn\u00e9e d’effort = valvulopathie aortique ?
\nSouffle systolique r\u00e2peux \u00e0 irradiation cervicale<\/strong> : r\u00e9tr\u00e9cissement aortique sans insuffisance cardiaque
\nIMC = 95\/1.73 * 1.73 = 31<\/strong> : ob\u00e9sit\u00e9
\nECG : bah c’est la question 3 et je vais commencer par l\u00e0…<\/p>\n3. Interpr\u00e9ter l’ECG<\/strong><\/p>\nRythme sinusal r\u00e9gulier \u00e0 74 bpm
\nOndes P larges et bifides (V2 notamment) : hypertrophie auriculaire gauche (\u00e7a colle bien avec le r\u00e9tr\u00e9cissement aortique, nickel !)
\n<\/em>PR augment\u00e9 du coup : bloc auriculo-ventriculaire type 1 (douteux, peut-on en parler avec une onde P large ?!)
\n<\/em>QRS fins et r\u00e9guliers
\nIndice de Sokolow incalculable > 35 mm : hypertrophie ventriculaire gauche
\nS1Q3… mouais
\nAxe normal vers 70\u00b0
\nSus-d\u00e9calage du segment ST en V1-V2 avec sous-calage en V4-V6 (courant de l\u00e9sion sous-\u00e9picardique ant\u00e9rieur)
\nOndes T n\u00e9gatives en V4 \u00e0 V6 (lat\u00e9ral)<\/p>\nConclusion : je tenterais sans grande conviction :
\nHypertrophie auriculaire et ventriculaire gauche compatible avec un r\u00e9tr\u00e9cissement aortique
\nTroubles de repolarisation : courant de l\u00e9sion sous-\u00e9picardique ant\u00e9rieur avec isch\u00e9mie dans le territoire lat\u00e9ral, li\u00e9 \u00e0 l’hypertrophie.<\/p>\n
1. Auscultation…<\/strong><\/p>\nR\u00e9tr\u00e9cissement aortique serr\u00e9
\nSymptomatique : dyspn\u00e9e et angor d’effort
\nSouffle systolique
\nPr\u00e9cordium
\nIrradiation cervicale
\nR\u00e2peux
\nIntensit\u00e9 4\/6<\/p>\n
2. El\u00e9ments cliniques pour la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9<\/strong><\/p>\nTol\u00e9rance
\nSymptomatique : dyspn\u00e9e, angor d’effort ici
\nLipothymie ou syncope d’effort
\nAbolition du B2<\/p>\n
D\u00e9compensation cardiaque (oed\u00e8mes des membres inf\u00e9rieurs, oed\u00e8me aigu pulmonaire, turgescence jugulaire, reflux h\u00e9patojugulaire) (\u00e9voqu\u00e9 mais bon…)
\nAnt\u00e9c\u00e9dent familial de chirurgie valvulaire aortique (?) ou de mort subite
\nAnt\u00e9c\u00e9dent de rhumatisme articulaire aigu (?)<\/p>\n
Je ne cite pas l’intensit\u00e9 : ce n’est pas un signe de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 il me semble.<\/p>\n
4. Quel examen compl\u00e9mentaire ?<\/strong><\/p>\nEchographie transthoracique<\/p>\n
Diagnostic positif : r\u00e9tr\u00e9cissement aortique (< ?? cm\u00b2)Diagnostic \u00e9tiologique : bicuspidie, calcifications, malformations
\nDiagnostic diff\u00e9rentiel : autre valvulpathie
\nDiagnostic de gravit\u00e9 : r\u00e9tr\u00e9cissement serr\u00e9 (< 1 cm\u00b2 ou 0,6 j-sais-plus-l-unit\u00e9-genre-cm-par-m\u00b2)
\nDiagnostic pr\u00e9-th\u00e9rapeutique : indication \u00e0 la chirurgie
\nSurveillance<\/p>\n
5. Quel substratum anatomique le plus probable ?<\/strong><\/p>\nBicuspidie aortique : homme jeune.<\/p>\n
(Enfin, je crois que la limite est 50 ou 60 ans, 54 ans c’est vraiment pas cool…)<\/em><\/p>\n6. Cardiopathie s\u00e9v\u00e8re : quel examen compl\u00e9mentaire est contre-indiqu\u00e9 ?<\/strong><\/p>\nHein ?
\nJ’ai envie de tenter l’\u00e9preuve d’effort (m\u00e9canique ou \u00e0 la dobutamine) vu l’ECG et l’angor d’effort…<\/p>\n
7. Quelle prise en charge ? Explications ?<\/strong><\/p>\nD\u00e9cision par le patient avec une information claire loyale appropri\u00e9e<\/p>\n
Remplacement valvulaire m\u00e9canique car patient jeune<\/p>\n
Bilan pr\u00e9op\u00e9ratoire : coronarographie, consultation anesth\u00e9siste, bilan dentaire
\nTraitement chirurgical \u00e0 coeur ouvert
\nCirculation extracorporelle
\nRisque de d\u00e9c\u00e8s, de thrombose sur valve, d’h\u00e9morragie sous AVK<\/p>\n
Anticoagulation \u00e0 vie
\nHBPM en d\u00e9but, en attendant 2 INR cible (2 – 3) apr\u00e8s J5
\nAVK : warfarine COUMADINE ou fluindione PREVISCAN
\nCarnet de surveillance INR : 1 fois par mois ou dans les 5 jours suivant une modification th\u00e9rapeutique
\nEviter les aliments riches en vitamine K
\nEviter les sports de combats et traumatismes
\nOrganiser l’arr\u00eat de l’AVK avant certaines interventions chirurgicales<\/p>\n
Autre prise en charge \u00e0 ne pas oublier ici :
\nhypercholest\u00e9rol\u00e9mie et ob\u00e9sit\u00e9
\nR\u00e8gles hygi\u00e9no-di\u00e9t\u00e9tiques : activit\u00e9 physique, fibres, fruits, l\u00e9gumes, alimentation \u00e9quilibr\u00e9e et vari\u00e9e, \u00e9viter les graisses et sucres rapides…
\nStatine \u00e0 1-3 mois si insuffisant<\/p>\n
8. Quelle complication sp\u00e9cifique ?<\/strong><\/p>\nMort subite
\n(Quel dossier de chiotte o\u00f9 on doit jouer les Nostradamus en herbe avec des questions en cascade… Ca peut \u00eatre un choc cardiog\u00e9nique, un trouble du rythme \/ de conduction sur l’hypertrophie, une endocardite, des embols calcaires – surtout si c’est genre mixte ou Monckeberg vu l’\u00e2ge foireux de 54 ans.)<\/em><\/p>\n9. Traitement adapt\u00e9. Chauffeur routier salari\u00e9. AT prolong\u00e9 et souhaite reprendre…<\/strong><\/p>\nLe patient doit contacter son employeur et le m\u00e9decin du travail
\nVisite de pr\u00e9-reprise
\nVisite de reprise
\nCourrier du m\u00e9decin traitant et cardiologue d\u00e9livr\u00e9 au patient
\nPas de communication directe avec le m\u00e9decin du travail (secret m\u00e9dical – ils ont l’air d’y tenir…)<\/p>\n
Carnet INR avec carte de la valve aortique \u00e0 chaque d\u00e9placement
\nEducation du patient…<\/p>\n
(Pas de certificat final pour les arr\u00eats de travail, c’est pour les accidents ou maladie professionnelle).<\/p>\n
<\/p>\n
DOSSIER 6<\/strong><\/p>\nFemme 28 ans<\/strong> : ANA, SEP, hCG, psy…
\nTrouble de sensibilit\u00e9 du MI droit avec serrement<\/strong> : SEP ? syndrome des loges ?
\nParesth\u00e9sies MS gauche avec gant \u00e0 la main<\/strong> : SEP ? polyn\u00e9vrite ? Alcool, diab\u00e8te, VIH… L\u00e8pre pour le caract\u00e8re controlat\u00e9ral typique \ud83d\ude00 J’SUIS S\u00dbR QU’C’EST LA LEPRE *on-tilt*
\nTroubles de l’\u00e9quilibre +\/- troubles moteurs<\/strong> (escaliers) : vestibulaire, proprioceptif ou c\u00e9r\u00e9belleux
\nR\u00e9flexes vifs et diffus, RCP extension \u00e0 droite<\/strong> : syndrome pyramidal
\nInstabilit\u00e9 avec Romberg positif<\/strong> : proprioceptif
\nHypoesth\u00e9sie \u00e9picritique de l’h\u00e9micorps droit<\/strong> : syndrome cordonal post\u00e9rieur avec le proprioceptif.<\/p>\nBon… C’est pas bilat\u00e9ral ascendant ni moteur pour un Guillain-Barr\u00e9. Ca a l’air central de toute fa\u00e7on. La SEP \u00e7a me plait bien.<\/p>\n
1. Localisation de l’atteinte neurologique ?<\/strong><\/p>\nEuuuh au singulier ? Je…<\/p>\n
Central : moelle \u00e9pini\u00e8re<\/p>\n
Syndrome pyramidal (Babinski, ROT vifs et diffus)
\nSyndrome cordonal post\u00e9rieur (\u00e9picritique et proprioceptif)
\npossiblement au niveau cervical gauche entre C5 et C7 (atteinte du MS gauche et du MI droit…)<\/p>\n
2. Autres signes non d\u00e9crits \u00e0 rechercher ?<\/strong><\/p>\nSyndrome pyramidal : hypertonie spastique, clonus de cheville
\nSyndrome \u00e9picritique : examen sensitif complet avec recherche d’un niveau sensitif cutan\u00e9
\nSyndrome proprioceptif \/ cordonal post\u00e9rieur : apallesth\u00e9sie, perte de la sensation de position, signe de Lhermitte<\/p>\n
Absence de sympt\u00f4mes c\u00e9r\u00e9belleux, vestibulaires, d’atteinte des nerfs cr\u00e2niens…
\nAbsence d’atteinte de la sensibilit\u00e9 thermoalgique<\/p>\n
3. Principales hypoth\u00e8ses diagnostiques ?<\/strong><\/p>\nMy\u00e9lite inflammatoire : SEP (premi\u00e8re pouss\u00e9e m\u00e9dullaire symptomatique)
\nMy\u00e9lite infectieuse : tab\u00e8s syphilitique (j’ai jamais su ce que c’\u00e9tait mais je sais que \u00e7a se trouve l\u00e0…) ou autre infection
\nMy\u00e9lopathie sur compression tumorale ou traumatisme
\nou granulome : tuberculose, sarco\u00efdose (?)
\nScl\u00e9rose combin\u00e9e la moelle sur carence en vitamine B12 (an\u00e9mie de Biermer…)
\nAVC : isch\u00e9mie de moelle \u00e9pini\u00e8re
\nHypoglyc\u00e9mie<\/p>\n
4. Exploration en premi\u00e8re intention ?<\/strong><\/p>\nIRM m\u00e9dullaire avec injection de Gadolinium en absence de CI<\/p>\n
5. Une PL a \u00e9t\u00e9 faite (?!) Interpr\u00e9ter.<\/strong><\/p>\nLymphocytes 8\/mm3 : pl\u00e9iocytose lymphocytaire
\nProt\u00e9inorachie 0,68 g\/l : euh je ne sais plus interpr\u00e9ter \u00e7a, mais \u00e7a doit \u00eatre trop \u00e9lev\u00e9… hyperprot\u00e9inorachie
\nEPS : bandes oligoclonales avec augmentation des IgG (synth\u00e8se intra-th\u00e9cale des immunoglobulines : my\u00e9lite inflammatoire)<\/p>\n
Compatible avec une pathologie inflammatoire centrale : my\u00e9lite inflammatoire<\/p>\n
(C’est quoi ce pi\u00e8ge de faire une PL \u00e0 une SEP ?! Nous faire dire que c’est une SEP alors que c’est une premi\u00e8re pouss\u00e9e mais sans IRM ?!)<\/em><\/p>\n6. 18 mois apr\u00e8s : faiblesse de main gauche. IRM…<\/strong><\/p>\nScl\u00e9rose en plaques r\u00e9currente-r\u00e9mittente<\/p>\n
Crit\u00e8res de McDonald (?)
\nDiss\u00e9mination temporelle : deux pouss\u00e9es espac\u00e9es de plus de (1 mois ? 3 mois ? 6 mois ?)
\nDiss\u00e9mination spatiale : crit\u00e8res de Barkhoff – 1 atteinte m\u00e9dullaire en regard de C6-C7, deux atteintes h\u00e9misph\u00e9riques bilat\u00e9rales (hyperintensit\u00e9)<\/p>\n
Terrain : femme jeune
\nClinique : atteinte centrale avec d\u00e9ficit moteur, d\u00e9ficit sensitif protopathique \/ \u00e9picritique, syndrome pyramidal, syndrome cordonal post\u00e9rieur
\nLCR avec pl\u00e9iocytose lymphocytaire et synth\u00e8se intrath\u00e9cale d’Ig avec bandes oligoclonales
\nIRM : signaux hyperintenses et blabla je suis nul en imagerie<\/p>\n
7. Quel traitement ? Quel suivi ?<\/strong><\/p>\nObjectif : r\u00e9cup\u00e9rer la faiblesse de la main droite…<\/p>\n
Corticoth\u00e9rapie IV : m\u00e9thylprednisolone SOLUMEDROL 1g 3 jours
\napr\u00e8s \u00e9limination d’une infection : examen clinique, BU, CRP, fi\u00e8vre (c’est ce qu’ils faisaient \u00e0 Lille en 2010 en tout cas…)<\/em>
\nKali\u00e9mie et glyc\u00e9mie pr\u00e9alable<\/p>\nR\u00e8gles associ\u00e9s \u00e0 la corticoth\u00e9rapie
\nR\u00e9gime pauvre en sel et sucres rapides<\/p>\n
Kin\u00e9sith\u00e9rapie motrice<\/p>\n
Annonce du diagnostic avec soutien psychologique…<\/p>\n
R\u00e9\u00e9valuation dans 1 mois par le neurologue puis tous les 6 mois (??)
\nSuivi pluridisciplinaire en concertation avec le m\u00e9decin traitant
\nALD30
\nAssociation de malades
\nProgrammer les grossesses<\/p>\n
8. Traitement de fond ? Quels b\u00e9n\u00e9fices ?<\/strong><\/p>\n2 pouss\u00e9es sur 2 ans : indication d’un traitement de fond (pareil, en 2010, quand j’\u00e9tais externe en neurologie D, \u00e0 Lille… \u00e7a a pu changer ; et \u00e7a me semble trop pointu comme question pour \u00ab\u00a0oser\u00a0\u00bb r\u00e9pondre \u00ab\u00a0aucune\u00a0\u00bb…).
\nInterferon b\u00eata : BETAFERON (mais je crois que @qffwffq ne serait pas d’accord… en pratique, j’en sais pas grand-chose, je ne prescris jamais \u00e7a ;-))
\nBilan pr\u00e9th\u00e9rapeutique : NFS, bilan h\u00e9patique, r\u00e9nal, IDR tuberculine (??)
\nPr\u00e9venir du risque infectieux sous immunomodulateur (?)<\/p>\n
Programmer les grossesses : contraception efficace<\/p>\n
Kin\u00e9sith\u00e9rapie<\/p>\n
B\u00e9n\u00e9fices : diminution du nombre de pouss\u00e9es, de la progression de la maladie
\nObjectif final : pr\u00e9server l’autonomie, limiter le handicap<\/p>\n
Bon, pour cette deuxi\u00e8me demi-journ\u00e9e, les cas m’ont sembl\u00e9 plus difficiles personnellement… Des questions tr\u00e8s cibl\u00e9es, avec des doutes possibles. Apr\u00e8s, en restant simple, le Parkinson \u00e9tait indiqu\u00e9, la valvulopathie \u00e9tait assez bien orient\u00e9e avec le souffle cardiaque et la clinique (juste l’ECG qui est foireux et peut faire partir dans tous les sens – j’ai peut-\u00eatre tout faux d’ailleurs, je suis peut-\u00eatre pass\u00e9 \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d’un point cl\u00e9 de dossier mais je ne pense pas…), et la SEP \u00e9tait assez \u00e9vidente \u00e9galement. Mais les questions \u00e0 l’int\u00e9rieur semblent assez pointues. Ca en est assez ridicule quand on parle d’indication de neurostimulation dans le Parkinson (si c’est \u00e7a), ou du traitement de fond de la SEP : c’est r\u00e9serv\u00e9 aux neurologues et \u00e0 Lille (par exemple) \u00e7a fait donc 6 internes sur 240… <\/em><\/p>\n<\/p>\n
DOSSIER 7<\/strong><\/p>\nFemme 38 ans<\/strong> : hCG, ANA, SEP, psy…
\nChangement de comportement<\/strong> : psy ! (-_____-\u00a0\u00bb)
\nFamiliarit\u00e9<\/strong> : \u00e9pisode maniaque, toxiques
\nD\u00e9pensi\u00e8re<\/strong> : maniaque \/ trouble bipolaire, lithium, bilan pr\u00e9th\u00e9rapeutique, sauvegarde de justice, protection,
\nHypersexualit\u00e9<\/strong>… Insomnie, hyperactivit\u00e9…
\n2 \u00e9pisodes d\u00e9pressifs…<\/strong><\/p>\n1. Quels sympt\u00f4mes ?<\/strong><\/p>\nBon alors les mots-cl\u00e9s de psychiatrie, j’ai un peu oubli\u00e9… C’est int\u00e9ressant du coup de tenter de sauver les meubles.
\nD\u00e9pression, c’est la t\u00e9trade : ralentissement psychomoteurs, tristesse de l’humeur, id\u00e9es n\u00e9gatives, troubles somatiques<\/p>\n
–> donc un \u00e9pisode maniaque = agitation psychomotrice, exaltation de l’humeur, id\u00e9es positives de grandeur, troubles somatiques<\/p>\n
Femme jeune, ant\u00e9c\u00e9dent de d\u00e9pression (tristesse de l’humeur, fatigue, apathie, spleen)<\/p>\n
Agitation psychomotrice : agitation st\u00e9rile, logorrh\u00e9e (pas clair mais on peut tenter), d\u00e9sinhibition sexuelle, hyperactivit\u00e9 improductive,
\nExaltation de l’humeur : syncin\u00e9sie (contact facile avec les passants)
\nId\u00e9es positives : familiarit\u00e9, tutoiement, grossi\u00e8ret\u00e9, m\u00e9galomanie (grands projets : sauver les vagabonds…), d\u00e9penses inconsid\u00e9r\u00e9es, hypersexualit\u00e9…
\nTroubles somatiques : insomnie,<\/p>\n
Retentissement social, professionnel et familial<\/p>\n
2. Quel diagnostic ?<\/strong><\/p>\nEpisode maniaque dans un contexte de maladie bipolaire<\/p>\n
Terrain : femme jeune
\nAnt\u00e9c\u00e9dent : 1 \u00e9pisode de d\u00e9pression du post-partum, un \u00e9pisode de d\u00e9pression il y a quelques semaines (fatigue, tristesse de l’humeur, retentissement…)
\nAnamn\u00e8se : je recopie toute la question 1…
\nDiff\u00e9rentiel : pas d’arguments pour une prise de toxique<\/p>\n
3. Refus de traitement : quelle d\u00e9cision, quel cadre r\u00e9glementaire ?<\/strong><\/p>\nHospitalisation sous contrainte : soins psychiatriques sous contrainte \u00e0 la demande d’un tiers (un truc du style, je connais l’ancien terme d’hospitalisation \u00e0 la demande d’un tiers HDT…) Cadre r\u00e9glementaire : je ne sais plus… Article L5414-1 ou 3 ou un truc comme \u00e7a.
\nCode de Sant\u00e9 Publique. Courrier du tiers + lien de parent\u00e9 + carte d’identit\u00e9
\nCertificat d’un m\u00e9decin + description de la situation
\nCertificat d’un 2\u00e8me m\u00e9decin (sauf si p\u00e9ril imminent)
\nDont un m\u00e9decin ext\u00e9rieur \u00e0 l’\u00e9tablisement d’accueil
\nD\u00e9cision par le directeur d’\u00e9tablissement psychiatrique<\/p>\n
4. Traitements et mesures g\u00e9n\u00e9rales dans les 3 jours ?<\/strong><\/p>\nObjectifs : protection de la patiente, soutien de la famille, traitement de la maladie bipolaire<\/p>\n
Hospitalisation en psychiatrie \u00e0 la demande d’un tiers
\nAu calme<\/p>\n
Alliance avec le patient ou si besoin s\u00e9dation par benzodiaz\u00e9pine ou neuroleptique per os ou IM<\/p>\n
Traitement thymor\u00e9gulateur : lithium TERALITHE
\nEn absence de contre-indication
\nBilan initial : NFS, ionogramme sanguin, bilan h\u00e9patique, bilan r\u00e9nal, TSH, ECG, hCG + toxiques sanguin et urinaires, alcool\u00e9mie + s\u00e9rologies de MST en cas de conduite sexuelle \u00e0 risque
\nContraception efficace (?)<\/p>\n
Psychoth\u00e9rapie de soutien : patiente, famille<\/p>\n
Sauvegarde de justice devant l’alt\u00e9ration des capacit\u00e9s mentales : protection des biens, annulation des d\u00e9penses si possible (?)<\/p>\n
Pr\u00e9vention du risque suicidaire.<\/p>\n
R\u00e9\u00e9valuation de l’hospitalisation pour soins psychiatriques \u00e0 la demande d’un tiers : r\u00e9alisation d’un certificat (?? d\u00e9sol\u00e9, c’est devenu assez flou tout \u00e7a malheureusement…)<\/p>\n
5. A J6, fi\u00e8vre \u00e0 40\u00b0 sans trouble de conscience. Quel diagnostic ? Quels signes cliniques ? Quelle anomalie biologique ?<\/strong><\/p>\nEffet ind\u00e9sirable m\u00e9dicamenteux
\nIatrog\u00e9nie
\nSurdosage au lithium \/ TERALITHE<\/p>\n
Aucune id\u00e9e des signes mais quelques id\u00e9es de surveillance du lithium… <\/em><\/p>\nNeuro : asth\u00e9nie, apathie, convulsions, coma
\nDigestif : naus\u00e9es, vomissements, diarrh\u00e9es ; ict\u00e8re (??)
\nCardio : tachycardie, hypotension art\u00e9rielle (?)
\nN\u00e9phro : syndrome polyuropolydypsique
\nBio : lith\u00e9mie \u00e9lev\u00e9e.<\/p>\n
6. Hypoth\u00e8se infirm\u00e9e. Fi\u00e8vre li\u00e9e \u00e0 un abc\u00e8s de fesse secondaire \u00e0 une IM n\u00e9cessitant une incision. Refus de la patiente. Quelle d\u00e9cision ?<\/strong><\/p>\nBon, heureusement qu’il y a la question suivante pour apprendre que l’\u00e9tat initial met quelques semaines \u00e0 s’amender… La question est l\u00e9galement pertinente : quels droits sont pr\u00e9serv\u00e9s et alt\u00e9r\u00e9s par la sauvegarde de justice… Vu le terme \u00ab\u00a0n\u00e9cessitant une incision\u00a0\u00bb, je vais supposer un caract\u00e8re d’urgence et une grosse \u00ab\u00a0alt\u00e9ration de la conscience\u00a0\u00bb. <\/em><\/p>\nPatiente sous sauvegarde de justice<\/p>\n
Essayer de convaincre la patiente<\/p>\n
Soins locaux, antibioth\u00e9rapie syst\u00e9mique<\/p>\n
Si insuffisant et incision n\u00e9cessaire : informer la personne de confiance \/ le tiers : alt\u00e9ration des capacit\u00e9s mentale du patient
\nInformation claire loyale et appropri\u00e9e
\nChoix \u00e0 faire selon la volont\u00e9 du patient en pleine possession de ses capacit\u00e9s
\nAccord \u00e9crit<\/p>\n
Information du patient<\/p>\n
Consultation anesth\u00e9siste, soins locaux, incision sous anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale apr\u00e8s s\u00e9dation, antibioth\u00e9rapie, surveillance<\/p>\n
(R\u00e9ponse de normand…)<\/em><\/p>\n7. Am\u00e9lioration en quelques semaines. Prise en charge \u00e0 long terme ?<\/strong><\/p>\nObjectif : diminuer les r\u00e9cidives, bonne insertion socioprofessionnelle<\/p>\n
Globale et multidisciplinaire : m\u00e9decin traitant, psychiatre<\/p>\n
Traitement m\u00e9dicamenteux : poursuite du lithium TERALITHE avec lith\u00e9mie, NFS, IUC, BHC tous les 6 mois<\/p>\n
Contraception efficace pendant le traitement ; grossesses programm\u00e9es<\/p>\n
Traitement non m\u00e9dicamenteux : psychoth\u00e9rapie de soutien, de couple si besoin<\/p>\n
Education sur la maladie bipolaire : sympt\u00f4mes amenant \u00e0 consulter (d\u00e9pression, manie)<\/p>\n
Favoriser l’insertion socio-professionnelle<\/p>\n
Surveillance : suivi psychiatre tous les 6 mois (?)<\/p>\n
8. 1 an apr\u00e8s, fatigue intense, difficult\u00e9s de concentration, aboulie, asth\u00e9nie, prise de poids sans modification alimentaire, constipation. 2 principales hypoth\u00e8ses ?<\/strong><\/p>\nHypothyro\u00efdie iatrog\u00e8ne au lithium<\/p>\n
Episode d\u00e9pressif majeur, c’est-\u00e0-dire caract\u00e9ris\u00e9 dans un contexte de maladie bipolaire<\/p>\n
9. Quel examen biologique pour la cause organique ?<\/strong><\/p>\nTSH<\/p>\n
(Pas de T3, T4 : la TSH se suffit \u00e0 elle-m\u00eame, vu que les dysthyro\u00efdies sont presque toujours p\u00e9riph\u00e9riques. On remarquera qu’ils sont – enfin ! – gentils puisque \u00ab\u00a0rechercher LA cause organique\u00a0\u00bb indique qu’\u00e0 la condition pr\u00e9c\u00e9dente, il y a un diagnostic psy et un non psy).<\/em><\/p>\nDossier qui m’a \u00e9t\u00e9 bien difficile… Peut-\u00eatre qu’il l’est moins pour les D4 – j’ai tout oubli\u00e9 sur les hospitalisations sous contrainte pour n’avoir jamais eu l’occasion d’en faire une…<\/em><\/p>\n<\/p>\n
<\/p>\n
DOSSIER 8<\/strong><\/p>\nHomme 35 ans, AVP moto contre v\u00e9hicule l\u00e9ger, \u00e9ject\u00e9, moto d\u00e9truite<\/strong> : traumatologie, examen complet, body-scanner… item 201… gloups. (Accident de trajet ?)