{"id":2026,"date":"2014-07-02T21:07:31","date_gmt":"2014-07-02T20:07:31","guid":{"rendered":"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/?p=2026"},"modified":"2014-07-02T21:13:52","modified_gmt":"2014-07-02T20:13:52","slug":"prescrire-et-domperidone-suite-et-fin","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2014\/07\/prescrire-et-domperidone-suite-et-fin\/","title":{"rendered":"Prescrire et domp\u00e9ridone (suite et fin)"},"content":{"rendered":"<p>Le 19 f\u00e9vrier (2014), Prescrire a <a title=\"Domperidone Prescrire f\u00e9v\" href=\"http:\/\/www.prescrire.org\/Docu\/DownloadDocu\/PDFs\/domperidone_une_approche_du_nombre_de_morts_subites.pdf\" target=\"_blank\">publi\u00e9 un article<\/a> d\u00e9crivant que 25 \u00e0 120 morts \u00e9taient imputables au domp\u00e9ridone en 2012.<\/p>\n<p>Cet article \u00e9tait repris le jour m\u00eame par la presse (Le Monde, Figaro&#8230;) qui montrait \u00e0 nouveau son talent pour faire un copier-coller non v\u00e9rifi\u00e9 (je vous rappelle <a title=\"Les ost\u00e9opathes critiquent le manque de validit\u00e9 de Wikip\u00e9dia [LCA]\" href=\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2014\/05\/les-osteopathes-critiquent-le-manque-de-validite-de-wikipedia-lca\/\" target=\"_blank\">l&rsquo;histoire de Wikipedia ?<\/a>)<\/p>\n<p>Du coup, j&rsquo;ai regard\u00e9 l&rsquo;article de Prescrire, et dans la nuit du 19 au 20, j&rsquo;ai \u00e9crit\u00a0<a title=\"Le petit monde de Dom P\u00e9ridone\" href=\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2014\/02\/le-petit-monde-de-dom-peridone\/\" target=\"_blank\">un article sur la domp\u00e9ridone<\/a>. Grosso modo, mon message \u00e9tait le suivant : \u00a0Prescrire, c&rsquo;est une bonne revue, qui a <a title=\"Pourquoi je ne suis pas (encore) abonn\u00e9 \u00e0 Prescrire\" href=\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2013\/02\/pourquoi-je-ne-suis-pas-encore-abonne-a-prescrire\/\" target=\"_blank\">des d\u00e9fauts<\/a> mais surtout des qualit\u00e9s, mais l\u00e0&#8230;<\/p>\n<ul>\n<li>ils basent leur calcul sur un <strong>OR \u00e0 3,7<\/strong> sachant que c&rsquo;est une valeur inajust\u00e9e sur tous les ant\u00e9c\u00e9dents cardiaques, dans une \u00e9tude o\u00f9 la valeur ajust\u00e9e n&rsquo;est pas significative (OR =\u00a01,99 [0,80-4,96]) !<\/li>\n<li>une \u00e9tude \u00e9pid\u00e9miologique (en dehors des crit\u00e8res de Bradford-Hill) <strong>ne permet pas d&rsquo;\u00e9tablir un lien de causalit\u00e9<\/strong> : les gens qui font une mort subite ne sont pas forc\u00e9ment comparables \u00e0 100% avec les autres, et des facteurs de confusion peuvent exister (par exemple, un angor peut donner des naus\u00e9es, et pr\u00e9parer un infarctus du myocarde),<\/li>\n<li>je ne comprenais pas leur<strong> calcul de nombre de morts<\/strong>, et en tripatouillant les chiffres donn\u00e9s dans tous les sens je retrouvais vaguement 50 et 120 (nombre de consommateurs \/an x dur\u00e9e de consommation \/an x taux de mort subite li\u00e9 \u00e0 domp\u00e9ridone x OR).<\/li>\n<li><span style=\"font-size: 14px; line-height: 1.5em;\">ils proposaient de donner du PRIMPERAN, qui me semblait bien plus toxique. Enfin, je concluais en leur donnant raison sur le fond : le domp\u00e9ridone est un anti-\u00e9m\u00e9tique neuroleptique cach\u00e9, qui a peu montr\u00e9 son efficacit\u00e9, qui peut \u00e9largir le QT et donc th\u00e9oriquement donner des troubles du rythme cardiaque mortels&#8230;\u00a0<\/span><span style=\"font-size: 14px; line-height: 1.5em;\">Toutefois, ajoutais-je, <strong>la raret\u00e9 de l&rsquo;\u00e9v\u00e9nement est \u00e0 contre-balancer avec les risques de gerber tripes et boyaux<\/strong> (non, ce n&rsquo;est pas anodin de vomir : hypokali\u00e9mie et troubles du rythme cardiaque, d\u00e9shydratation, syndrome de Mallory-Weiss, rupture de l&rsquo;oesophage <\/span><em style=\"font-size: 14px; line-height: 1.5em;\">(c&rsquo;est rarissime, mais j&rsquo;en ai vu une)<\/em><span style=\"font-size: 14px; line-height: 1.5em;\">, pneumopathie d&rsquo;inhalation, oesophagite, d\u00e9nutrition, arr\u00eat des m\u00e9dicaments pris par voie orale&#8230;)<\/span><\/li>\n<\/ul>\n<p>Et donc, apr\u00e8s m&rsquo;avoir contact\u00e9 pour accord, Prescrire a <a title=\"Prescrire r\u00e9ponse\" href=\"http:\/\/www.prescrire.org\/Fr\/3\/31\/49375\/0\/NewsDetails.aspx\" target=\"_blank\">publi\u00e9 hier une r\u00e9ponse<\/a> \u00e0 mon propos ainsi qu&rsquo;\u00e0 d&rsquo;autres blogueurs ou lecteurs. Ils ne sont pas rancuniers parce que mon article n&rsquo;\u00e9tait pas tr\u00e8s tendre (\u00e9crit \u00e0 2h du matin \u00e0 l&rsquo;arrache&#8230;) D&rsquo;ailleurs, preuve de leur pardon facile, ils m&rsquo;ont propos\u00e9 d&rsquo;\u00eatre relecteur &#8211; ce que j&rsquo;ai accept\u00e9 avec plaisir, parce que je pense que c&rsquo;est une revue de qualit\u00e9, je le rappelle une derni\u00e8re fois avant ce qui suit (cet article est donc en conflit d&rsquo;int\u00e9r\u00eat&#8230; ;-))<\/p>\n<p>Voici les point-cl\u00e9s de leur r\u00e9ponse sur mes remarques initiales, en parall\u00e8le \u00a0:<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<ul>\n<li>Concernant l&rsquo;OR \u00e0 3,72 : \u00ab\u00a0Avant tout\u00a0ajustement, le RC a \u00e9t\u00e9 3,72 (IC95\u00a0: 1,72\u00a0\u00e0 8,08). <strong>Les auteurs ont ensuite point\u00e9\u00a0une probable \u00ab\u00a0 interaction\u00a0 \u00bb entre le\u00a0risque de mort subite cardiaque sous\u00a0domp\u00e9ridone et le type d&rsquo;assurance maladie, en raison en fin de p\u00e9riode \u00e9tudi\u00e9e,\u00a0d\u2019un effondrement des prescriptions dans le syst\u00e8me public et d\u2019une l\u00e9g\u00e8re\u00a0hausse dans le syst\u00e8me priv\u00e9.<\/strong> Ils ont pr\u00e9sent\u00e9 2 s\u00e9ries d\u2019analyses (&#8230;) En tenant compte (blablabla plein de facteurs de confusion), le RC a \u00e9t\u00e9 d&rsquo;environ 4,17 [1,33 &#8211; 13,1] dans le sous-groupe syst\u00e8me public. Mais dans le sous-groupe syst\u00e8me priv\u00e9, les effectifs \u00e9taient trop faibles pour proc\u00e9der aux ajustements. Dans une autre analyse sans stratification pr\u00e9alable par type d&rsquo;assurance, le RC a \u00e9t\u00e9 de 1,99 [0,80-4,96] apr\u00e8s ajustement ; il a atteint 11,4 [1,99 &#8211; 65,2]avec les posologies sup\u00e9rieures \u00e0 30 mg\/j\u00a0\u00bb (&#8230;) \u00ab\u00a0Nous avons utilis\u00e9 le RC de 3,72 malgr\u00e9 l&rsquo;absence d&rsquo;ajustement, pour ne pas prendre les valeurs plus \u00e9lev\u00e9es\u00a0\u00bb dans d&rsquo;autres sous-groupes (assurance priv\u00e9e ou prise sup\u00e9rieure \u00e0 30 mg\/j). <strong>Euuuuh&#8230; le coup de \u00ab\u00a0oui mais on a remarqu\u00e9 que l&rsquo;assurance blablabla\u00a0\u00bb c&rsquo;est juste de la tr\u00e8s mauvaise science. A force d&rsquo;\u00e9tudier des sous-groupes, on va trouver des r\u00e9sultats qui ne veulent rien dire : ce 3,72 en est une excellente illustration <\/strong>(\u00ab\u00a0ah, vous vous avez une assurance publique donc on ne sait pas, par contre vous l\u00e0, vous avez une assurance priv\u00e9e, donc si on n&rsquo;ajuste sur aucun autre facteur de risque cardiovasculaire, la domp\u00e9ridone est dangereuse pour vous\u00a0\u00bb).<strong><br \/>\n<\/strong><\/li>\n<li><strong>Pas de r\u00e9ponse particuli\u00e8re sur les facteurs de confusion<\/strong> : la domp\u00e9ridone peut tuer par anomalies du rythme cardiaque, \u00e7a a \u00e9t\u00e9 vu en intraveineux dans les ann\u00e9es 80, et les prescriptions sont \u00a0de plus en plus fr\u00e9quentes &#8211; de quoi s&rsquo;inqui\u00e9ter. <strong>Toutefois,<\/strong>\u00a0 j&rsquo;aurais aim\u00e9 qu&rsquo;ils rel\u00e8vent ces remarques, mais au moins <strong>j&rsquo;appr\u00e9cie fortement le fait qu&rsquo;ils aient choisi de le laisser dans les extraits pr\u00e9sent\u00e9s dans leur revue. \u00a0<\/strong><\/li>\n<li>Le calcul du nombre de d\u00e9c\u00e8s imputables au domp\u00e9ridone a \u00e9t\u00e9 faite (et recalcul\u00e9e) avec les fractions de risque attribuable&#8230; <span style=\"color: #000000;\"><strong>Mea maxima culpa \ud83d\ude41<\/strong><\/span>\u00a0Je connaissais ces m\u00e9thodes de loin, mais je n&rsquo;ai pas compris que c&rsquo;\u00e9tait ainsi qu&rsquo;ils l&rsquo;avaient calcul\u00e9 (c&rsquo;\u00e9tait logique apr\u00e8s coup, mais pas tr\u00e8s explicite dans l&rsquo;article, il \u00e9tait tard (2h du matin quand m\u00eame), je n&rsquo;ai pas relu, blablabla). De toute fa\u00e7on, tr\u00e8s honn\u00eatement, m\u00eame apr\u00e8s, je ne l&rsquo;ai pas vu, donc pas d&rsquo;excuse de mauvaise foi&#8230;\u00a0<strong><\/strong><\/li>\n<li>Ils proposent de <strong>prescrire de la doxylamine (DONORMYL) ou&#8230; un placebo<\/strong>. Je ne sais pas quoi r\u00e9pondre \u00e0 \u00e7a. Je prescris rarement des anti-\u00e9m\u00e9tiques, mais si un patient vomit vraiment, que \u00e7a ne passe pas <a title=\"Quel anti-\u00e9m\u00e9tique choisir en m\u00e9decine ambulatoire pour une gastroent\u00e9rite ?\" href=\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2013\/02\/quel-anti-emetique-choisir-en-medecine-ambulatoire-pour-une-gastroenterite\/\">sous Vogal\u00e8ne<\/a>, je pr\u00e9f\u00e8re encore proposer du domp\u00e9ridone, dont l&rsquo;efficacit\u00e9 est incertaine, mais \u00e0 risque potentiel dans 25 \u00e0 120 cas sur 3 millions de prescriptions (comme tous les neuroleptiques, ou \u00e0 peu pr\u00e8s autant que les diur\u00e9tiques (OR \u00e0 2,86 [1,12 &#8211; 7,26])\u00a0dans l&rsquo;\u00e9tude qui trouvait une vraie association faible avec un OR \u00e0 1,6 pour le domp\u00e9ridone)&#8230; plut\u00f4t que dire \u00e0 un patient \u00ab\u00a0je vais vous mettre un m\u00e9dicament contre les vomissements\u00a0\u00bb et prescrire un placebo (d&rsquo;ailleurs, comment on prescrit un placebo, s\u00e9rieux ?!)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Du coup, c&rsquo;est dommage (mais compr\u00e9hensible) : je critiquais la forme (une variable non ajust\u00e9e, un calcul non clair, pas d&rsquo;\u00e9vocation des biais de confusion et autres limites) et pas le fond&#8230; et j&rsquo;obtiens des r\u00e9ponses sur le fond et pas tellement la forme. Si, quand m\u00eame, le calcul !<\/p>\n<p>D&rsquo;ailleurs, revenons-y une derni\u00e8re fois sur ce calcul de nombre de d\u00e9c\u00e8s, parce que \u00e7a compl\u00e9tera le c\u00f4t\u00e9 \u00ab\u00a0p\u00e9dagogie statistique\u00a0\u00bb de mon pr\u00e9c\u00e9dent billet :<\/p>\n<ul>\n<li>N = FA x d<\/li>\n<li>avec FA = p (RR &#8211; 1) x U \/ (1 + p(RR &#8211; 1) x U), avec p la probabilit\u00e9 de prendre domp\u00e9ridone (p = 0,064), RR l&rsquo;estimation de l&rsquo;OR de faire une mort subite cardiaque et\/ou une arythmie ventriculaire sous domp\u00e9ridone, selon les \u00e9tudes (mettons qu&rsquo;on prend le 3,72 parce qu&rsquo;ils ont 2 autres \u00e9tudes dans leurs manches qui trouvent des r\u00e9sultats autour de 3-4 aussi), et U l&rsquo;utilisation (2\/52), soit <strong>FA = 0,0066 pour RR = 3,7 et 0,00147 pour RR = 1,6<\/strong><\/li>\n<li>et d la probabilit\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s par mort subite CARDIAQUE (d = 29\/100 000 x 6520 000 = 18000 dans leur premier calcul ; l\u00e0, ils \u00e9voquent le fait que le nombre de mort subite a \u00e9t\u00e9 revu \u00e0 la hausse \u00e0 47\/100 000&#8230;) et on trouve bien 120 pour 29\/100 000 voire 189 si on prend 47\/100 000<\/li>\n<li>bon, nous sommes dans les populations adultes (pour le RR et le d) donc plut\u00f4t que 6 520 000, utilisons <a href=\"http:\/\/www.revolution-fiscale.fr\/annexes-simulateur\/Donnees\/pdf\/DEMO1.pdf\" target=\"_blank\">5 110 000<\/a>&#8230;<\/li>\n<li>oui, mais aussi le domp\u00e9ridone ne donne pas d&rsquo;infarctus, mais des troubles du rythme ventriculaire a priori. Donc il faut que d soit la probabilit\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s par mort subite cardiaque par TROUBLE DU RYTHME&#8230; (eh oui, il faut \u00eatre vraiment pr\u00e9cis, sinon on prend la probabilit\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s tout court &#8211; bon, le RR du 3,7 est \u00e9tudi\u00e9 en non ajust\u00e9 dans une \u00e9tude o\u00f9 c&rsquo;est arythmie non fatale ou mort subite donc en fait il faudrait faire quoi, cumuler les deux ? et quelle conclusion ?).<\/li>\n<li>si on prend <a href=\"http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/24658912\" target=\"_blank\">l&rsquo;\u00e9tude qu&rsquo;ils citent<\/a> avec les 47\/100 000, il faudrait \u00e9liminer au moins les 58% qui ont eu une angiographie du coup (c&rsquo;est coh\u00e9rent avec la litt\u00e9rature qui dit qu&rsquo;il y a au moins\u00a0<a href=\"http:\/\/circ.ahajournals.org\/content\/suppl\/2013\/10\/17\/125.4.620.DC1\/deo_620.pdf\" target=\"_blank\">75% de coronaropathie<\/a>). Les causes ensuite sont les cardiomyopathies dilat\u00e9es, hypertrophiques&#8230; Les morts subites cardiaques par troubles du rythme repr\u00e9sentent a priori moins de 10% mais je vais \u00eatre bon joueur et proposer \u00ab\u00a0le chiffre le plus \u00e9lev\u00e9\u00a0\u00bb en leur faveur, soit 25%.<\/li>\n<li>du coup, on a d = 47\/100 000 x 5 \u00a0110 000 x 0,25 = 6004&#8230; et donc <strong>N = 9 \u00e0 40 d\u00e9c\u00e8s en prenant les valeurs hautes (47\/100 000 et 25% de morts subites cardiaques d&rsquo;origine rythmique &#8211; si vous avez les vrais % \u00e7a m&rsquo;int\u00e9resse)<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Je vois d\u00e9j\u00e0 le \u00ab\u00a0ouiiiiii mais si on avait \u00e9tudi\u00e9 les morts subites par trouble du rythme, le RR serait plus haut&#8230;\u00a0\u00bb auquel je r\u00e9pondrai \u00ab\u00a0est-ce que dans le calcul N = FA x d, c&rsquo;est le RR perdu dans la fraction de risque qui a le plus gros poids, ou le d ?\u00a0\u00bb<\/p>\n<p>Les stats, vous pouvez les tourner dans tous les sens, et leur faire dire ce que vous voulez. Le domp\u00e9ridone n&rsquo;est pas associ\u00e9 dans votre mod\u00e8le multivari\u00e9 ? Regardez ce qu&rsquo;il se passe sans ajustement ou dans la sous-classe des gens qui ont une assurance priv\u00e9e. Vous voulez prouver qu&rsquo;un m\u00e9dicament est dangereux ? Trouvez un OR (m\u00eame minime), un m\u00e9dicament largement utilis\u00e9 et une pathologie fr\u00e9quente et le tour est jou\u00e9&#8230;<\/p>\n<div id=\"attachment_2028\" style=\"width: 298px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/07\/480px-Rubiks_cube.svg_.png\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" aria-describedby=\"caption-attachment-2028\" data-attachment-id=\"2028\" data-permalink=\"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2014\/07\/prescrire-et-domperidone-suite-et-fin\/480px-rubiks_cube-svg\/\" data-orig-file=\"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/07\/480px-Rubiks_cube.svg_.png\" data-orig-size=\"480,500\" data-comments-opened=\"1\" data-image-meta=\"{&quot;aperture&quot;:&quot;0&quot;,&quot;credit&quot;:&quot;&quot;,&quot;camera&quot;:&quot;&quot;,&quot;caption&quot;:&quot;&quot;,&quot;created_timestamp&quot;:&quot;0&quot;,&quot;copyright&quot;:&quot;&quot;,&quot;focal_length&quot;:&quot;0&quot;,&quot;iso&quot;:&quot;0&quot;,&quot;shutter_speed&quot;:&quot;0&quot;,&quot;title&quot;:&quot;&quot;}\" data-image-title=\"Rubik&amp;rsquo;Stats\" data-image-description=\"&lt;p&gt;Photo BY-SA 3.0 by http:\/\/commons.wikimedia.org\/wiki\/User:Booyabazooka&lt;\/p&gt;\n\" data-image-caption=\"&lt;p&gt;Rubik&amp;rsquo;Stats&lt;\/p&gt;\n\" data-large-file=\"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/07\/480px-Rubiks_cube.svg_.png\" class=\" wp-image-2028 \" alt=\"Rubik'Stats\" src=\"http:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/07\/480px-Rubiks_cube.svg_.png\" width=\"288\" height=\"300\" srcset=\"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/07\/480px-Rubiks_cube.svg_.png 480w, https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/uploads\/2014\/07\/480px-Rubiks_cube.svg_-288x300.png 288w\" sizes=\"auto, (max-width: 288px) 100vw, 288px\" \/><\/a><p id=\"caption-attachment-2028\" class=\"wp-caption-text\">Rubik&rsquo;Stats<\/p><\/div>\n<!-- templates\/buttons-placeholder.php -->\n<div class=\"da-reactions-outer TpostID2026\">\n\t    <div class=\"da-reactions-data da-reactions-container-async center\"\n         data-type=\"post\"\n         data-id=\"2026\"\n         id=\"da-reactions-slot-post-2026\">\n        <div class=\"da-reactions-exposed\">\n\t\t\t<img src=\"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/wp-content\/plugins\/da-reactions\/assets\/dist\/loading.svg\" alt=\"Loading spinner\" width=\"64\" height=\"64\" style=\"width:64px\" \/>\n        <\/div>\n    <\/div>\n<\/div>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le 19 f\u00e9vrier (2014), Prescrire a publi\u00e9 un article d\u00e9crivant que 25 \u00e0 120 morts \u00e9taient imputables au domp\u00e9ridone en 2012. 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