Dimanche dernier, Thomas Mesnier (d\u00e9put\u00e9 et urgentiste) a envoy\u00e9 ce tweet avec une quinzaine de Twittos en copie :<\/p>\n
\nBonsoir Twitter, et bonsoir en particulier \u00e0 la twittosph\u00e8re des professionnels de sant\u00e9, avez-vous vu le projet de loi #MaSant\u00e92022<\/a> pr\u00e9sent\u00e9 par @agnesbuzyn<\/a> ? Des id\u00e9es pour l\u2019enrichir ? A vous ! pic.twitter.com\/uSSRUheFrP<\/a><\/p>\n
\u2014 Thomas MESNIER (@MESNIERThomas) February 17, 2019<\/a><\/p><\/blockquote>\n
Le texte int\u00e9gral est disponible ici<\/a>. Je vous pr\u00e9viens, c’est un peu longuet \u00e0 lire, et comme toujours dans ces textes, les dipt\u00e8res n’en sortent pas indemnes. Mais allons-y pour une lecture (courte) avec avis (court, mais pas trop).<\/p>\n
J’avais d\u00e9j\u00e0 donn\u00e9 un premier avis ici<\/a>… [Spoiler, il\u00a0n’a pas trop chang\u00e9 depuis…]<\/p>\n
D\u00e9j\u00e0, on peut se poser la question de l’int\u00e9r\u00eat d’une proc\u00e9dure acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e<\/a>\u00a0pour r\u00e9former le syst\u00e8me de sant\u00e9. Je n’y connais pas grand-chose en l\u00e9gislation, mais quand on commence un texte par \u00ab\u00a0\u00e7a date des Trente Glorieuses\u00a0\u00bb + \u00ab\u00a0franchement on s’en sort pas si mal \u00e0 l’heure actuelle\u00a0\u00bb, je ne comprends pas bien l’int\u00e9r\u00eat d’une proc\u00e9dure diminuant les discussions parlementaires. La m\u00eame question va se retrouver plusieurs fois dans le texte avec la mention des \u00ab\u00a0voies d’ordonnance\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Je note une phrase tr\u00e8s int\u00e9ressante dans l’introduction :<\/p>\n
Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de sant\u00e9, qui sont les meilleurs experts de leur situation.<\/p><\/blockquote>\n
Article 1er : La\u00a0suppression du numerus clausus<\/strong><\/p>\n
Alors quand je parlais de souffrance dipt\u00e9rienne, je pensais d\u00e9j\u00e0 \u00e0 cet article qui \u00ab\u00a0r\u00e9nove le mode d’acc\u00e8s aux \u00e9tudes [de sant\u00e9] en supprimant le numerus clausus (…) L’ensemble du processus demeurera exigeant et s\u00e9lectif (…) le nombre d’\u00e9tudiants form\u00e9s\u00a0dans les \u00e9tudes de m\u00e9decine, pharmacie, odontologie et ma\u00efeutique sera d\u00e9termin\u00e9 dans le cadre de modalit\u00e9s de r\u00e9gulation profond\u00e9ment r\u00e9form\u00e9es, tenant compte des capacit\u00e9s de formation et des besoins du syst\u00e8me de sant\u00e9, et reposant sur une concertation \u00e9troite entre les universit\u00e9s et les agences r\u00e9gionales de sant\u00e9.<\/strong>\u00a0\u00bb<\/p>\n
En latin, Numerus Clausus, \u00e7a veut dire \u00ab\u00a0Nombre ferm\u00e9 (d’\u00e9tudiants admis)\u00a0\u00bb. Donc dire \u00ab\u00a0on va arr\u00eater de fermer le nombre d’\u00e9tudiants au niveau minist\u00e9riel pour le fermer au niveau des ARS, antennes r\u00e9gionales du minist\u00e8re de la sant\u00e9\u00a0\u00bb, c’est au mieux \u00e9trange (est-ce qu’avant le minist\u00e8re ne tenait pas compte des avis de l’ARS ?)<\/p>\n
Article 2 : la suppression des ECN<\/strong><\/p>\n
Apr\u00e8s un constat sur un deuxi\u00e8me orient\u00e9 vers la pr\u00e9paration des ECN (vrai) au d\u00e9triment de comp\u00e9tences cliniques et relationnelles (vrai), le projet de loi annonce d’un \u00ab\u00a0nouveau syst\u00e8me [qui] permettra l\u2019admission des \u00e9tudiants ayant\u00a0satisfait \u00e0 la r\u00e9ussite d\u2019\u00e9preuves permettant d\u2019\u00e9valuer les comp\u00e9tences et connaissances acquises (…),\u00a0ainsi que leur parcours de formation et leur projet professionnel.<\/strong>\u00a0\u00bb<\/p>\n
Donc comme d\u00e9j\u00e0 dit dans mon premier avis<\/a>, on remplace des \u00e9preuves classantes nationales par des \u00e9preuves qui seront \u00e0 la fois classantes, mais \u00e9galement probablement nationales (comme on supprime le numerus clausus pour le remplacer par un nombre, mais ferm\u00e9).
\nEn partant d’un excellent objectif (juger sur\u00a0les comp\u00e9tences cliniques), on ajoute de la d\u00e9sanonymisation : on diminue ainsi encore le semblant d’\u00e9galit\u00e9 qu’il y avait dans les ECN, en ajoutant des notions vagues comme \u00ab\u00a0le parcours de formation\u00a0\u00bb (un master 1 ? un master 2 ? une th\u00e8se de science ?) et le \u00ab\u00a0projet professionnel\u00a0\u00bb (une lettre de motivation suffira t-elle ou faudra t-il un engagement d’installation en zone sous-dot\u00e9e ?). Et diminuer l’\u00e9galit\u00e9, c’est vraiment tr\u00e8s\u00a0moche.<\/p>\nArticle 3 : recertification des comp\u00e9tences\u00a0<\/strong><\/p>\n
Le Gouvernement va pouvoir, \u00ab\u00a0par voie d’ordonnances\u00a0\u00bb (ils ont un probl\u00e8me avec le Parlement ?) prendre des mesures de re-certification. C’est un beau projet.
\n<\/strong>J’ai un peu de mal \u00e0 savoir qui va recertifier les comp\u00e9tences des g\u00e9n\u00e9ralistes par exemple ; et qui recertifiera les comp\u00e9tences des re-certifieurs… Par ailleurs, \u00e0 cause du NC et de son \u00e9volution dans les ann\u00e9es 80-90<\/a>\u00a0(et uniquement \u00e0 cause de lui), on se retrouve en p\u00e9riode un peu creuse, d\u00e9mographiquement parlant ; on peut donc se demander si c’est le bon moment pour lancer des vagues de recertification ?<\/p>\nEn pratique, en 2019,\u00a0<\/strong>les professionnels de sant\u00e9 disposent d’une enveloppe annuelle permettant de suivre 1 \u00e0 3 formations de \u00ab\u00a0d\u00e9veloppement professionnel continu\u00a0\u00bb (DPC) (enveloppe de 173 M\u20ac dont 90M\u20ac pour les m\u00e9decins). \u00c7a paie la formation et d\u00e9dommage de l’absence au cabinet.\u00a0Il y a plus de 15 000 formations existantes<\/a>. Sur les 220 000 m\u00e9decins en France, environ 51 000 suivent au moins une formation<\/a> (25 %). Malgr\u00e9 cela, en septembre, l’enveloppe nationale est grill\u00e9e.
\nJe sais que \u00e7a n’est pas \u00e7a, la recertification… mais si on n’arrive pas \u00e0 donner les moyens n\u00e9cessaires pour continuer \u00e0 former plus de 25 % des m\u00e9decins, vouloir ajouter une couche au g\u00e2teau me semble faire preuve d’une folle assurance.<\/p>\nArticle 4 : le CESP \u00e9tendu\u00a0<\/strong><\/p>\n
Je ne ma\u00eetrise pas assez le sujet, je ne commente pas.<\/p>\n
Article 5 : m\u00e9decin adjoint<\/strong><\/p>\n
Un interne en m\u00e9decine va pouvoir \u00eatre promu m\u00e9decin adjoint en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel (normalement r\u00e9serv\u00e9 aux zones touristiques, ce dispositif sera \u00e9tendu dans les zones avec difficult\u00e9s d’acc\u00e8s aux soins).<\/p>\n
L\u00e0 encore, je ne ma\u00eetrise pas assez le sujet, je ne commente pas (j’imagine juste que c’est r\u00e9serv\u00e9 aux internes ayant les pr\u00e9-requis n\u00e9cessaires pour remplacer).<\/p>\n
Article 6 : statut de PH<\/strong><\/p>\n
L\u00e0 encore, \u00ab\u00a0par voie d’ordonnances\u00a0\u00bb, le Gouvernement va pouvoir cr\u00e9er un statut unique de PH et supprimer le concours, pour \u00ab\u00a0renforcer l’attractivit\u00e9 de l’exercice\u00a0\u00bb.
\nJe comprends l’id\u00e9e de supprimer un concours qui n’en est pas vraiment un, mais je\u00a0ne suis pas s\u00fbr qu’un des principaux messages des m\u00e9decins soit\u00a0\u00ab\u00a0oh l\u00e0 l\u00e0, il faut supprimer ce (pseudo) concours de PH, c’est vraiment\u00a0un besoin\u00a0\u00bb.\u00a0Parce que je rappelle :<\/p>\nIl convient de partir des besoins des patients et des professionnels de sant\u00e9, qui sont les meilleurs experts de leur situation.<\/p><\/blockquote>\n
Article 7 : Projet territorial de sant\u00e9<\/strong><\/p>\n
Pour\u00a0\u00ab\u00a0d\u00e9cloisonner ville – h\u00f4pital – m\u00e9dico-social\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0les\u00a0projets territoriaux de sant\u00e9 (PTS) des communaut\u00e9s professionnelles territoriales de sant\u00e9 (CPTS) sont soumis \u00e0 l\u2019approbation du directeur g\u00e9n\u00e9ral de l\u2019agence r\u00e9gionale de sant\u00e9 afin d\u2019assurer leur coordination avec les autres acteurs du syst\u00e8me de sant\u00e9<\/strong>\u00ab\u00a0.<\/p>\n
Et donc, je rappelle encore :<\/p>\n
Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de sant\u00e9, qui sont les meilleurs experts de leur situation.<\/p><\/blockquote>\n
J’en d\u00e9duis que des professionnels de sant\u00e9 ont donc dit quelque part : \u00ab\u00a0huuuum, on aimerait beaucoup s’organiser en CPTS, pr\u00e9parer\u00a0des r\u00e9unions, r\u00e9diger\u00a0des dossiers que le DG de l’ARS devra approuver, pour qu’on puisse continuer \u00e0 faire ce qu’on faisait avant, mais de fa\u00e7on supervis\u00e9e par cet administratif \u00e0 150 km de chez nous avec un d\u00e9lai de traitement des dossiers de l’ordre du trimestre, et avec moins de temps \u00e0 cause de celui perdu dans des r\u00e9unions pour r\u00e9diger ces dossiers, et aussi\u00a0redonnez-nous un peu de cyanure s’il vous plait\u00a0\u00bb.<\/p>\n
Il y a des dizaines de choses \u00e0 envisager pour ces CPTS : sur le principe, c’est intellectuellement int\u00e9ressant. Mais quand le seul truc mis dans ce projet c’est \u00ab\u00a0tout projet devra \u00eatre approuv\u00e9 par le DG de l’ARS\u00a0\u00bb, j’ai l’impression d’une mauvaise blague.<\/p>\n
Faisons simple : on a une p\u00e9nurie de boulangers ; pour am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de la boulangerie en France, le minist\u00e8re des boulangers dit \u00ab\u00a0vous allez vous r\u00e9unir et chaque groupement pourra ainsi mieux r\u00e9pondre aux attentes locales, parce qu’on sent que c’est une grosse attente des gens \u00e7a (les gens ne veulent pas seulement du pain, ils veulent que les boulangers se coordonnent, c’est bien connu)\u00a0\u00bb.
\nBon.
\nA ce stade, les boulangers devraient d\u00e9j\u00e0 dire \u00ab\u00a0euh on a pas le temps, on doit faire du pain\u00a0\u00bb, ce qui est l\u00e9gitime. Mais si en plus le seul truc que le minist\u00e8re des boulangers met dans la loi c’est \u00ab\u00a0le contenu de vos r\u00e9unions devra parvenir \u00e0 l’antenne r\u00e9gionale du minist\u00e8re de la boulangerie qui d\u00e9cidera si ce que vous, boulangers locaux d’un territoire X, jugez pertinent, \u00e7a l’est vraiment (on vous connait les loustics, toujours pr\u00eats \u00e0 faire des r\u00e9unions pour des trucs inutiles)\u00a0\u00bb, normalement \u00e7a devrait passer moyen dans le milieu du petit pain au chocolat.<\/p>\nEnfin, rappelons que quand on parle de d\u00e9cloisonnement, on a toujours l’impression que c’est la ville qui doit se d\u00e9cloisonner (maisons de sant\u00e9 pluriprofessionnelles, CPTS…) pour se rapprocher de la structure hospitali\u00e8re. On a parfois l’impression que l’h\u00f4pital est le mod\u00e8le de soin… mais la r\u00e9alit\u00e9 c’est que la plus grande partie de la m\u00e9decine se fait dans nos petits cabinets avec un(e) m\u00e9decin, un(e) patient(e), un ordinateur, une box, un t\u00e9l\u00e9phone. Les soins se font par des infirmiers, kin\u00e9s, auxiliaires de vie et autres professionnels de sant\u00e9 qui s’organisent en tourn\u00e9es et joignables sur leurs portables directement. Notre mod\u00e8le de sant\u00e9, sa performance et son efficience actuelle, viennent essentiellement de l\u00e0 : \u00e7a n’est pas tr\u00e8s sexy, mais\u00a0deal with it.<\/p>\n
En 2019,\u00a0les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes repr\u00e9sentent 45 % des 226 000 m\u00e9decins en activit\u00e9. L’h\u00f4pital, aussi indispensable et salvateur soit-il (on fait trop peu de r\u00e9animation n\u00e9onatale en m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, c’est vrai – et tant mieux), est relativement rare dans un parcours de soin… donc, si on veut \u00ab\u00a0re-re-re-re-placer<\/a> le patient au centre du syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0\u00bb, c’est l’h\u00f4pital qui doit s’adapter aux lib\u00e9raux et non les lib\u00e9raux qui doivent imiter l’h\u00f4pital.<\/p>\n