{"id":3958,"date":"2023-12-03T12:06:04","date_gmt":"2023-12-03T10:06:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/?p=3958"},"modified":"2023-12-03T12:06:06","modified_gmt":"2023-12-03T10:06:06","slug":"le-des-de-medecine-generale-en-4-ans-historique-de-2008-a-2023","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2023\/12\/le-des-de-medecine-generale-en-4-ans-historique-de-2008-a-2023\/","title":{"rendered":"Le DES de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale en 4 ans : historique de 2008 \u00e0 2023"},"content":{"rendered":"\n

(Ce billet est la reproduction actualis\u00e9e de mon fil Twitter de septembre 2022<\/a>).<\/p>\n\n\n\n

Bon, un thread sur la fameuse \u00ab\u00a0mesure phare\u00a0\u00bb d’ajouter 1 an d’internat pour aller sauver les d\u00e9serts m\u00e9dicaux… Depuis quand \u00e7a date, quels ont \u00e9t\u00e9 les nombreux arguments (et critique de ceux-ci).<\/p>\n\n\n\n

Historique… qui remonte \u00e0 2008 ! 🧶<\/p>\n\n\n\n

2008 \u00e0 2015 : et si on faisait un DES \u00e0 4 ans ? <\/h2>\n\n\n\n

2008 : @ISNARIMG<\/a> discute un internat en 4 ans pour :
– avoir la m\u00eame taille que les autres sp\u00e9s (😬)
– permettre un DESC qui ne rogne pas (g\u00e9riatrie, urgence… argument qui n’a plus lieu depuis la disparition des DESC)
– \u00eatre plus professionnalisant<\/p>\n\n\n\n

\"Image\"\/<\/figure>\n\n\n\n
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2012 : la Commission de la vie de l\u2019\u00e9tudiant<\/strong><\/a> \u00e9crit : \u00ab pour un DES en 4 ans, il est sugg\u00e9r\u00e9 d\u2019introduire une formation en management, droit, SHS afin d\u2019apporter des comp\u00e9tences adapt\u00e9es \u00e0 leurs futures missions \u00bb.
(Et compta, administratif ? Non…🤦‍♂️)<\/p>\n\n\n\n

2015 \u00e0 2018 : les enseignants disent \u00ab\u00a0oui mais\u00a0\u00bb, les \u00e9tudiants disent \u00ab\u00a0non\u00a0\u00bb<\/h2>\n\n\n\n

2015 : @CNGE_France<\/strong><\/a> et @LeSNEMG<\/strong><\/a> militent pour un DES en 4 ans. 5 arguments principaux qu’on va d\u00e9tailler (et commenter) dans les 5 tweets suivants…<\/p>\n\n\n\n

1. \u00ab\u00a0mettre en place une formation r\u00e9ellement professionnalisante\u00a0\u00bb<\/strong><\/h3>\n\n\n\n

Ah, on va apprendre \u00e0 \u00eatre \u00ab\u00a0chef d’entreprise\u00a0\u00bb la 4\u00e8me ann\u00e9e ?
En quoi on l’apprendrait mieux en \u00e9tant interne que collab\/associ\u00e9\/autre ?
Plus professionnalisant que 6 mois de SASPAS, c\u2019est install\u00e9 pour moi…<\/p>\n\n\n\n

2. \u00ab\u00a0parfaire la formation des futurs m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes de demain\u00a0\u00bb<\/h3>\n\n\n\n

Primo il manque d’enseignants en MG (et aucune perspective de recrutement).
Secundo, le mod\u00e8le des MG c’est ✨la r\u00e9flexivit\u00e9✨… un interne qui se forme lui-m\u00eame mais qui a besoin d’une 4\u00e8me ann\u00e9e ?<\/p>\n\n\n\n

3. \u00ab\u00a0qualifier des professionnels aptes d\u2019embl\u00e9e \u00e0 assurer les missions de soins primaires dans les territoires \u00bb et \u00ab proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires.\u00a0\u00bb<\/h3>\n\n\n\n

Super projet, faisons \u00e7a sur les 3 ans d\u2019internat d\u00e9j\u00e0 : passons de 2 \u00e0 3 stages ambulatoires.<\/p>\n\n\n\n

4. \u00ab\u00a0harmoniser la formation de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale avec les autres sp\u00e9cialit\u00e9s\u00a0\u00bb.<\/h3>\n\n\n\n

Ca, c’est vraiment un concours de taille… On peut aussi dire que notre formation est plus efficiente si elle tient en 3 ans que 4.
Et puis quelle est la limite : pourquoi 4 si 5 ou 6 c’est mieux ?<\/p>\n\n\n\n

5. \u00ab\u00a0assurer des soins de qualit\u00e9 pour l\u2019ensemble de la population, lutter contre les in\u00e9galit\u00e9s sociales et g\u00e9ographiques de sant\u00e9\u00a0\u00bb<\/h3>\n\n\n\n

Absolument aucune preuve qu\u2019une 4\u00e8me (5\u00e8…) ann\u00e9e augmenterait le nombre d\u2019installations, la qualit\u00e9 des soins ou la lutte contre des in\u00e9galit\u00e9s.
A noter que finir plus tard ne permet de s’installer plus t\u00f4t…
D’ailleurs les installations se sont fait de plus en plus tardives au fil des ann\u00e9e<\/a>s et avec les allongements de l’internat (2 ans avant 1997, 3 ans depuis 2001).<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

2015 : @SNJMG<\/a><\/strong> dit \u00ab\u00a0oui, mais…\u00a0\u00bb et r\u00e9clame :
– 2 semestres pour gyn\u00e9co\/ped (au lieu d’1)
– SASPAS syst\u00e9matique (d\u00e9j\u00e0 le cas)
– faciliter la recherche\/inter-CHU
– lever \u00ab\u00a0les derni\u00e8res discriminations injustifi\u00e9es entre la MG et les autres sp\u00e9cialit\u00e9s\u00a0\u00bb<\/p>\n\n\n\n

2018 : @ISNARIMG<\/a><\/strong> dit \u00ab\u00a0oui mais\u00a0\u00bb s’il y a :
– une formation optimale : nombre suffisant de stages ambulatoires (MSU), et d\u2019enseignants g\u00e9n\u00e9ralistes
– une r\u00e9vision de toute la maquette pour s\u2019adapter au parcours de formation de l\u2019\u00e9tudiant

En 2018 et 2019<\/strong>, environ 70 % de 175 et 825 m\u00e9decins (a priori<\/em> non repr\u00e9sentatifs de quoi que ce soit) \u00e9taient contre cette 4\u00e8me ann\u00e9e (respectivement @EgoraInfo<\/a> et @LeGene_hebdo<\/a>).<\/p>\n\n\n\n

2019 : le CNGE trouve que la formation est insuffisante, les \u00e9tudiants ne veulent toujours pas d’une 4\u00e8me ann\u00e9e<\/h2>\n\n\n\n

2019 : le @CNGE_France<\/a><\/strong> souhaite augmenter l’internat \u00e0 4 ans, et voit \u00e7a pour 2021 !<\/p>\n\n\n\n

3 arguments principaux sont avanc\u00e9s dans l’article en lien : <\/p>\n\n\n\n

1. ‘\u00a0\u00bbSur le plan p\u00e9dagogique, la formation en DES de MG est actuellement insuffisante en 3 ans\u00a0\u00bb.<\/h3>\n\n\n\n

Quels objectifs ?
A combien d\u2019internes \u00ab\u00a0incomp\u00e9tents\u00a0\u00bb sommes-nous avec un internat \u00e0 3 ans ? (comment c’est d\u00e9fini ?)
A combien voulons-nous \u00eatre avec un internat \u00e0 4 ans ?<\/p>\n\n\n\n

Nous sommes en 2023, le DES \u00e0 4 ans a \u00e9t\u00e9 valid\u00e9, et \u00e0 ma connaissance, aucune de ces questions n’a de r\u00e9ponse. On peut donc directement r\u00e9fl\u00e9chir \u00e0 un DES \u00e0 5 ans sur le m\u00eame argument : \u00ab\u00a04 ans \u00e7a n’est pas assez par rapport \u00e0 5\u00a0\u00bb, et encha\u00eener avec 6, 7, 8 ans… tout en pr\u00f4nant la r\u00e9flexivit\u00e9 et la formation continue.<\/p>\n\n\n\n

2. \u00ab\u00a0N\u2019\u00e9tant pas en situation professionnelle pendant une longue dur\u00e9e, beaucoup d\u2019internes ne se sentent pas pr\u00eats \u00e0 s\u2019installer\u00a0\u00bb<\/h3>\n\n\n\n

Comme mentionn\u00e9 plus haut, @ordre_medecins a interrog\u00e9 15300 jeunes MG en 2019<\/a> : 75 % aspirent \u00e0 l’installation, 35 % le font \u00e0 5 ans de rempla…
<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

Dans la m\u00eame enqu\u00eate, les 2 grands d\u00e9terminants \u00e0 l’installation \u00e9taient :
– des services publics ;
– la proximit\u00e9 familiale.<\/p>\n\n\n\n

Ce qui permet de se rendre compte que les internes et jeunes m\u00e9decins sont en r\u00e9alit\u00e9 des \u00eatres humains normaux. C’est d’ailleurs bien illustr\u00e9 avec l’installation \u00e0 proximit\u00e9 de la facult\u00e9, o\u00f9 il y a des services publics et o\u00f9 les internes, \u00e0 27-28 ans en sortie d’\u00e9tudes, ont g\u00e9n\u00e9ralement commenc\u00e9 \u00e0 avoir une vie familiale, amicale, etc. Notons que \u00ab\u00a0se voir imposer un lieu pour boucher les trous\u00a0\u00bb n’apparaissait pas en t\u00eate, d\u00e9sol\u00e9 pour les d\u00e9put\u00e9s qui continuent \u00e0 croire \u00e0 la coercition. <\/p>\n\n\n\n

3. \u00ab\u00a0La gestion du cabinet, c\u2019est un peu un fantasme. Les m\u00e9decins ont des comptables. L\u2019apprentissage de la m\u00e9decine, ce n\u2019est pas l\u2019apprentissage de la comptabilit\u00e9.\u00a0\u00bb<\/h3>\n\n\n\n

Ca n’est donc pas si clair si c’est un semestre \u00ab\u00a0professionnalisant\u00a0\u00bb avec la gestion du cabinet ou pas…
(En vrai, je suis un peu d’accord : chaque MSU le fait d\u2019une fa\u00e7on diff\u00e9rente\u2026 l\u2019interne n\u2019aura pas toujours une vision flatteuse de ce backstage du cabinet et \u00e7a sera autant incitatif qu\u2019un frein, selon le niveau de procrastination et de propension \u00e0 \u00eatre d\u00e9bord\u00e9 du MSU…)<\/p>\n\n\n\n

Il y a aussi dans cette interview, l’assurance que \u00ab\u00a0les internes de serviront pas de bouche-trou : nous avons des MSU form\u00e9s\u00a0\u00bb…<\/p>\n\n\n\n

Regardons maintenant les avis d’internes :
– en 2008<\/a>, 52 % de 923 internes \u00e9taient contre
– en 2013<\/a>, 55 % de 1 508 internes \u00e9taient contre (voire 60 % pour ceux ne voulaient pas de DESC\u2026)
– en 2018<\/a>, 78 % de 664 internes \u00e9taient contre (39 % contre, 39 % d\u2019accord si la 4\u00e8me ann\u00e9e est optionnelle)<\/p>\n\n\n\n

Donc la situation fin 2018 :
– les internes sont contre
– leur intersyndicale associative est plut\u00f4t pour
– les enseignants sont pour
– les politiques comprennent rien mais s\u2019ils peuvent dire \u00e0 leurs administr\u00e9s \u00ab j\u2019ai trouv\u00e9 des m\u00e9decins pour vos campagnes \u00bb, \u00e7a les branche…<\/p>\n\n\n\n

2019 : nouvel argument : une 4\u00e8me ann\u00e9e \u00ab\u00a0pour les territoires\u00a0\u00bb <\/h2>\n\n\n\n

En mars 2019<\/a>, le CNGE aborde un nouvel argument : \u00ab\u00a0l\u2019augmentation du nombre de MSU (10700 dont 9100 pour le 3\u00e8me cycle en 2019) va permettre la mise en place de la 4e ann\u00e9e du DES de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale : c\u2019est une solution attractive forte pour l\u2019exercice dans les territoires.<\/strong>\u00ab\u00a0<\/p>\n\n\n\n

En juin 2019<\/a><\/strong>, un amendement est d\u00e9pos\u00e9 au S\u00e9nat pour que \u00ab\u00a0la derni\u00e8re ann\u00e9e du troisi\u00e8me cycle (soit) une ann\u00e9e de pratique ambulatoire en autonomie, en priorit\u00e9 dans les zones (o\u00f9 l\u2019offre de soins est insuffisante).\u00a0\u00bb<\/p>\n\n\n\n

Aussit\u00f4t, les boucliers sont lev\u00e9s en guide de r\u00e9ponse au S\u00e9nat :
– pour @ISNARIMG<\/a> : \u00ab\u00a0Le S\u00e9nat marche sur la t\u00eate et pr\u00e9conise de brader la formation des m\u00e9decins !\u00a0\u00bb
– pour @LeSNEMG<\/a> : il faut un projet ambitieux de 4\u00e8me ann\u00e9e :
– pour @CNGE_France<\/a> : la \u00ab\u00a0solution aux probl\u00e8mes d\u00e9mographiques pour les patients est la 4e ann\u00e9e du DES de MG dans les territoires\u00a0\u00bb, en pr\u00e9cisant que cet amendement est une tr\u00e8s bonne id\u00e9e, mais inapplicable et dangereux pour la formation sans 4\u00e8me ann\u00e9e.
– enfin @agnesbuzyn, ministre de la Sant\u00e9 en 2019<\/a>, se disait d\u00e9favorable \u00ab\u00a0pour l’instant\u00a0\u00bb \u00e0 une 4\u00e8me ann\u00e9e de MG pour l’instant, en absence de consensus.<\/p>\n\n\n\n

2022 : le \u00ab\u00a0quiproquo\u00a0\u00bb des \u00e9tudiants dans les d\u00e9serts<\/h2>\n\n\n\n

Et donc… nous voici en septembre 2022 avec une s\u00e9quence de communication politique ridicule, comme les Macronistes en ont l’habitude (en gros, on teste dans la presse, et si jamais \u00e7a se passe mal on dit que les gens n’ont pas compris).<\/p>\n\n\n\n

Le 23 septembre,<\/a> le JDD titre \u00ab\u00a0EXCLUSIF. Le gouvernement va envoyer de jeunes m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes dans des d\u00e9serts m\u00e9dicaux\u00a0\u00bb : \u00ab\u00a0Les \u00e9tudiants seront encourag\u00e9s \u00e0 aller exercer dans les territoires les moins bien dot\u00e9s en m\u00e9decins, \u00e0 la campagne, centres-villes ou banlieues. \u00ab C\u2019est le levier le plus rapide qu\u2019on ait trouv\u00e9 pour am\u00e9liorer l\u2019acc\u00e8s aux soins \u00bb\u00a0\u00bb.

(Rappelons ici que s’il y a des zones sous-dot\u00e9es, c’est li\u00e9 aux politiques de sant\u00e9 impr\u00e9voyantes des 3 derni\u00e8res d\u00e9cennies suivant le raisonnement hautement malin : \u00ab\u00a0pas de m\u00e9decin, pas de d\u00e9penses de sant\u00e9, donc des \u00e9conomies\u00a0\u00bb…)<\/p>\n\n\n\n

Dans la majorit\u00e9 parlementaire, toujours pas de consensus apparemment… certains craignent d\u00e9couragement et \u00ab\u00a0perte de vocation\u00a0\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

Le 25 septembre, la ministre de l’enseignement sup\u00e9rieur et de la recherche, Sylvie Retailleau, d\u00e9taille ses motivations<\/a> :<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

C’est un festival d’approximation :
– \u00ab\u00a0c’est la seule sp\u00e9cialit\u00e9 \u00e0 3 ans\u00a0\u00bb (toujours le concours de celui qui pisse le plus loin)
– \u00ab\u00a0sans la phase de consolidation, ils ne peuvent pas exercer en autonomie supervis\u00e9e\u00a0\u00bb : on a depuis des ann\u00e9es un SASPAS qui veut litt\u00e9ralement dire \u00ab\u00a0stage (ambulatoire en soins primaires) en autonomie supervis\u00e9e…\u00a0\u00bb
– \u00ab\u00a0cette absence de phase de consolidation est une faiblesse qui ne favorise pas une installation imm\u00e9diate\u00a0\u00bb : rien, nulle part, personne ne peut dire qu’avec une ann\u00e9e de plus, les internes s’installeront plus vite ! On l’a m\u00eame vu plus haut, c’est s\u00fbrement l’inverse…
– \u00ab\u00a0ce sera encourag\u00e9 dans les territoires les moins pourvus\u00a0\u00bb.<\/p>\n\n\n\n

Le 2 octobre, suite de la s\u00e9quence de communication poliitque donc, avec cette fois Fran\u00e7ois Braun, l’oubliable ministre de la Sant\u00e9 de l’\u00e9poque, qui r\u00e9pondait dans<\/a> Ouest-France<\/a> que \u00ab\u00a0ce ne sera pas une 4\u00e8me dans les territoires\u00a0\u00bb… <\/p>\n\n\n\n

… puis le 18 octobre 2022,<\/a> @BrunoRetailleau a fait adopter au S\u00e9nat une proposition de loi pour que la 4eme ann\u00e9e soit dans les d\u00e9serts m\u00e9dicaux.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n

A noter ici qu’en 2026, la France sera un d\u00e9sert : c’est encore le creux de la d\u00e9mographie m\u00e9dicale<\/a>…
Et pour avoir un ma\u00eetre de stage, il faut qu’il y ait un m\u00e9decin…<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n\n\n


On imagine bien qu’il y a un aspect politique \u00e0 avoir des internes qui exercent une ann\u00e9e de plus \u00ab\u00a0dans les territoires\u00a0\u00bb \u00e0 compter de novembre 2026, avant des Pr\u00e9sidentielles en avril 2027… <\/p>\n\n\n\n

… et \u00e0 la fin, le 49.3 officialise la 4\u00e8me ann\u00e9e de m\u00e9decine \u00e0 partir de 2023<\/h2>\n\n\n\n

Le 14 octobre 2022, du 28 octobre au 1er novembre, les 14 et 17 novembre 2022<\/a>, les \u00e9tudiants se sont mobilis\u00e9s contre le projet de loi de finances de la s\u00e9curit\u00e9 sociale 2023 (PLFSS) et son article 23,\u00a0actant la mise en place de la quatri\u00e8me ann\u00e9e de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n\n\n\n

Et donc le 2 d\u00e9cembre 2022<\/a>, \u00ab\u00a0apr\u00e8s six motions de censure rejet\u00e9es et cinq recours \u00e0 l’article 49.3 par la Premi\u00e8re ministre Elisabeth Borne,\u00a0la quatri\u00e8me ann\u00e9e (d\u00e8s la rentr\u00e9e 2023 !) a \u00e9t\u00e9 officialis\u00e9e\u00a0par l’Assembl\u00e9e nationale\u00a0\u00bb (enfin surtout par le gouvernement). <\/p>\n\n\n\n

Pour l’instant, tout reste \u00e0 construire, puisque la premi\u00e8re 4\u00e8me ann\u00e9e aura lieu en novembre 2026 (pour la promo 2023). <\/p>\n\n\n\n

La promotion de 4000 internes de novembre 2026 ne sortira donc pas dipl\u00f4m\u00e9e et en plein creux d\u00e9mographique, on va \u00ab\u00a0perdre\u00a0\u00bb ces \u00e9tudiants (sauf \u00e0 consid\u00e9rer qu’ils seront bel et bien tous th\u00e9s\u00e9s, et des docteurs juniors parfaitement autonomes, bossant davantage que s’ils \u00e9taient en lib\u00e9ral \u00e0 leur compte, install\u00e9s ou rempla\u00e7ants).<\/p>\n\n\n\n

Comme pour la COVID-19, il manque toujours des objectifs clairs, \u00e9valuables a posteriori, pour pouvoir d\u00e9terminer si les actions men\u00e9es ont atteint les objectifs fix\u00e9s ou non. On peut adopter une r\u00e9flexion scientifique avant une telle d\u00e9cision, avec notamment les points suivants :
1 – Quelles nouvelles comp\u00e9tences sont attendues pour les internes ?
<\/strong>–> G\u00e9rer sa compta, son cabinet ? Qui va leur enseigner vu que \u00e7a n’est pas un sujet \u00e0 enseigner ?
–> D\u00e9l\u00e9guer comme lors d’un remplacement ? Quelle diff\u00e9rence avec un remplacement alors (hormis la validation et \u00ab\u00a0l’obligation\u00a0\u00bb \u00e0 travailler) ?
2 – Pourquoi 4 ans et pas 5 ou 6 ? <\/strong>Quel est le seuil id\u00e9al pour avoir des internes les mieux form\u00e9s possibles, sans impacter sur leur installation et le service rendu \u00e0 la population ?
3 – Alors que toutes les enqu\u00eates et \u00e9tudes montrent que les internes s’installent avec leur famille, les possibilit\u00e9s de travail pour leur conjoint, d’\u00e9cole pour leurs enfants, etc. pourquoi croire que cette d\u00e9cision changera quelque chose ?<\/strong>
4 – Quels seront les indicateurs qui seront utilis\u00e9s pour \u00e9valuer l’efficacit\u00e9 de cette mesure ?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Sans indicateur, il sera toujours facile de trouver le t\u00e9moignage de F., 28 ans, qui s’installe dans un village de la Creuse apr\u00e8s son stage… et ignorer ceux qui auront \u00e9t\u00e9 d\u00e9go\u00fbt\u00e9s et seront partis \u00e0 l’h\u00f4pital. <\/p>\n\n

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(Ce billet est la reproduction actualis\u00e9e de mon fil Twitter de septembre 2022). Bon, un thread sur la fameuse \u00ab\u00a0mesure phare\u00a0\u00bb d’ajouter 1 an d’internat pour aller sauver les d\u00e9serts m\u00e9dicaux… Depuis quand \u00e7a date, quels ont \u00e9t\u00e9 les nombreux … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n\n

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