{"id":581,"date":"2011-12-07T11:31:31","date_gmt":"2011-12-07T10:31:31","guid":{"rendered":"http:\/\/mimiryudo.free.fr\/blog\/?p=581"},"modified":"2013-01-28T18:01:03","modified_gmt":"2013-01-28T17:01:03","slug":"cas-n6-corrige-toux-ou-rien","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2011\/12\/cas-n6-corrige-toux-ou-rien\/","title":{"rendered":"Cas n\u00b06 corrig\u00e9 – Toux… ou rien."},"content":{"rendered":"

\n\tT\u00e9l\u00e9chargez le cas clinique n\u00b06 en PDF, sous licence Creative Commons BY-NC-ND\t(18788 t\u00e9l\u00e9chargements\t)\n<\/a>\n\u00a0(recommand\u00e9, avec pr\u00e9sence de tableaux de la recommandation, non pr\u00e9sents sur cette page, parce que bon c’est quand m\u00eame un peu lourd \u00e0 ajouter).<\/p>\n

Commentaire\u00a0: Un cas entier et g\u00e9n\u00e9ral sur l\u2019item 86, qui a pour but de faire un rappel sur les diff\u00e9rents germes, les strat\u00e9gies diagnostiques et les strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques, de l\u2019hospitalisation \u00e0 l\u2019antibioth\u00e9rapie. De 2004 \u00e0 2011, les pneumonies ne sont jamais tomb\u00e9es aux ECN (la BPCO est tomb\u00e9e une fois). Accrochez-vous pour comprendre ce cas\u00a0: il est finalement assez simple et ouvert, et il devrait vous aider \u00e0 ne pas vous m\u00e9langer les pinceaux le jour J entre bronchite, pneumonie, communautaire, gravit\u00e9, ambulatoire, atypique\u2026 et autres joyeuset\u00e9s.<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

Sources\u00a0: <\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Powerpoint de Mathilde Carr\u00e9, mars 2011<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mise au point sur l\u2019antibioth\u00e9rapie dans les infections respiratoires basses de l\u2019adulte : pneumonie aigu\u00eb communautaire, exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (AFSSAPS et SPILF 2010)<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 E. Pilly, maladies infectieuses et tropicales, 2010 (22\u00e8me<\/sup> \u00e9dition)<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mise au point : antibioth\u00e9rapie dans les infections respiratoires basses de l\u2019adulte : pneumonie aigu\u00eb communautaire, exacerbations de Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (AFSSAPS et SPILF 2010)<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pneumologie, 6\u00e8me<\/sup> \u00e9d. COLLection MEDecine, Sergio Salmeron <\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Prise en charge de la BPCO (soci\u00e9t\u00e9 de pneumologie de langue fran\u00e7aise mise \u00e0 jour 2009)<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Bulletin \u00e9pid\u00e9miologique hebdomadaire 2011<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 http:\/\/www.respir.com<\/a><\/em><\/p>\n

Items\u00a0: <\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 76 \u2013 Vaccinations. Bases immunologiques, indications, efficacit\u00e9, complications<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 86 \u2013 Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l\u2019enfant et de l\u2019adulte<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 173 \u2013 Prescription et surveillance des antibiotiques<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 227 \u2013 Bronchopneumopathie chronique obstructive<\/em><\/p>\n

 <\/p>\n

1\/ <\/strong>Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifier. Sur quel(s) crit\u00e8re(s) d\u00e9cidez-vous d\u2019introduire une antibioth\u00e9rapie ? (15 points)<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Exacerbation Aigu\u00eb de BPCO (EABPCO) \/ Bronchite aigu\u00eb sur BPCO<\/td>\n4<\/td>\n<\/tr>\n
Terrain\u00a0:<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
BPCO connue<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Anamn\u00e8se (bronchite aigu\u00eb)\u00a0: acutisation des sympt\u00f4mes respiratoires<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Toux<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Productive \/ Expectorations<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Fi\u00e8vre mod\u00e9r\u00e9e \/ Syndrome infectieux<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Dyspn\u00e9e \/ Aggravation de la dyspn\u00e9e<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Auscultation pulmonaire sans bruits surajout\u00e9s<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Diff\u00e9rentiel\u00a0(pneumonie)\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Absence de foyer radiologique<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
PAS DE POINT SI \u00ab\u00a0DECOMPENSATION DE BPCO\u00a0\u00bb\u00a0 (= EABPCO MENACANT LE PRONOSTIC VITAL)<\/em><\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
D\u2019origine bact\u00e9rienne probable\u00a0(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila<\/em>)\u00a0:<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Crit\u00e8res modifi\u00e9s d\u2019Anthonisen<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
2 crit\u00e8res majeurs\u00a0ou 1 crit\u00e8re majeur + 1 crit\u00e8re mineur<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Crit\u00e8res majeurs\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Aggravation de la dyspn\u00e9e \/ Baisse de la tol\u00e9rance \u00e0 l\u2019effort<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Augmentation de la purulence des expectorations<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Augmentation du volume des expectorations<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Crit\u00e8res mineurs\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Infection des voies a\u00e9riennes sup\u00e9rieures dans les 5 derniers jours \/ rhume r\u00e9cent<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Fi\u00e8vre sans cause apparente<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Augmentation de la fr\u00e9quence respiratoire ou cardiaque de 20%<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Aggravation de la toux<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Augmentation des sifflements<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c L\u2019EABPCO est un facteur aggravant le cours \u00e9volutif de la BPCO. Les causes sont vari\u00e9es\u00a0: virale, bact\u00e9rienne, pollution (SO2, NO2, ozone, particules), embolie pulmonaire plus rarement (ne justifiant pas une recherche syst\u00e9matique)\u2026 \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Autres complications de la BPCO\u00a0: insuffisance respiratoire chronique, emphys\u00e8me centrolobulaire (et pneumothorax), insuffisance cardiaque droite, fibrillation auriculaire \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

2\/ Que pensez-vous de l\u2019antibioth\u00e9rapie propos\u00e9e par le m\u00e9decin traitant\u00a0? Justifier. Est-elle active sur le Pneumocoque de Sensibilit\u00e9 Diminu\u00e9e \u00e0 la P\u00e9nicilline (PSDP)\u00a0? (10 points)<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Antibioth\u00e9rapie adapt\u00e9e \/ indiqu\u00e9e<\/td>\n5<\/td>\n<\/tr>\n
Dyspn\u00e9e d\u2019effort (VEMS non donn\u00e9 dans le texte)<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
ET<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Expectoration purulente verd\u00e2tre<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c M\u00eame en absence des EFR, on peut estimer le VEMS du patient entre 30% et 50%\u00a0 chez ce patient compte tenu de son traitement incluant un bronchodilatateur \u00e0 longue dur\u00e9e d\u2019action et un corticost\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 (stade III), sans oxyg\u00e9noth\u00e9rapie longue dur\u00e9e (stade IV) \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
NON \/ Inactive sur le PSDP<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
C\u00e9phalosporine de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration orale, r\u00e9serv\u00e9e aux infections non s\u00e9v\u00e8res\u00a0:<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Spectre \u00e9largi sur les Bacilles Gram N\u00e9gatif et diminu\u00e9 sur les Cocci Gram Positif par rapport aux C1G, C2G et p\u00e9nicilline A (amoxicilline)<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Mauvaises performances pharmacocin\u00e9tiques avec faible disponibilit\u00e9 (absorption digestive saturable)<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

3\/ Interpr\u00e9tez la radiographie de thorax de face. \u00a0(10 points)<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Radiographie de thorax de face<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Opacit\u00e9<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Mal syst\u00e9matis\u00e9e<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Du lobe inf\u00e9rieur droit (pas de signe de la silhouette)<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Avec bronchogramme a\u00e9rique<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Non r\u00e9tractile<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Conclusion\u00a0: syndrome alv\u00e9olaire<\/td>\n4<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

4\/ <\/strong>Quel diagnostic suspectez-vous maintenant ? Justifier. Quel score d\u2019utilisation simple vous permet d\u2019\u00e9valuer la n\u00e9cessit\u00e9 ou non d\u2019une hospitalisation ? D\u00e9crivez-le.\u00a0 (20 points)<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Pneumonie aigu\u00eb communautaire lobaire inf\u00e9rieure droite de l\u2019adulte<\/td>\n4<\/td>\n<\/tr>\n
Bact\u00e9rienne, insuffisamment trait\u00e9e par C3G orale<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
PAS DE POINT SI OUBLI COMMUNAUTAIRE<\/em><\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Terrain\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
BPCO (troubles de ventilation, corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s)<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Anamn\u00e8se\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Expectorations purulentes<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Syndrome infectieux (fi\u00e8vre)<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Clinique\u00a0: cr\u00e9pitants<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Radiographie\u00a0: foyer \/ syndrome alv\u00e9olaire<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Diff\u00e9rentiel (pneumonie aigu\u00eb nosocomiale)\u00a0: milieu extra-hospitalier<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Score simplifi\u00e9 CRB65<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Confusion \/ Troubles neurologiques<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Respiratory rate ><\/span> 30\/min \/ Fr\u00e9quence respiratoire haute \/ Tachypn\u00e9e<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Blood pressure TAS < 90 mmHg, TAD <<\/span> 60 mmHg \/ Hypotension art\u00e9rielle \/ Troubles h\u00e9modynamiques<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
><\/span> 65 ans<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Si \u00ab\u00a0SCORE DE FINE\u00a0\u00bb<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Hospitalisation si au moins 1 crit\u00e8re parmi 4 \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

5\/ Y a-t-il des arguments pour un germe atypique dans cette observation\u00a0? Justifier. (10 points)<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
NON<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
Arguments pour le Pneumocoque \/ Streptococcus pneumoniae<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Terrain\u00a0: \u00e2ge > 65 ans (atypique\u00a0: jeune < 40 ans)<\/em><\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Sympt\u00f4mes ORL (rhume)<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
D\u00e9but brutal<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Pas de signes extra-respiratoires<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Pas de syndrome interstitiel \/ Syndrome alv\u00e9olaire (classiquement pneumopathie franche lobaire aigu\u00eb PFLA)<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Pas de voyage r\u00e9cent<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
L\u00e9gionella pneumophila (ANTIGENURIE, SEROLOGIE)<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Terrain\u00a0: alcoolo-tabagisme, immunod\u00e9pression<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Contamination hydro-a\u00e9rique (climatisation, voyage r\u00e9cent)<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
D\u00e9but progressif, fi\u00e8vre \u00e9lev\u00e9e (40\u00b0C), AEG rapide avec hospitalisation en USI\/r\u00e9animation souvent n\u00e9cessaire<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Signes extra-respiratoire\u00a0: troubles de conscience, troubles digestifs (diarrh\u00e9es, vomissements), rhabdomyolyse (crampes), pleur\u00e9sie, cytolyse h\u00e9patique, insuffisance r\u00e9nale, hyponatr\u00e9mie, hypophosphor\u00e9mie<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Syndrome alv\u00e9olo-interstitiel diss\u00e9min\u00e9 bilat\u00e9ral (ou PFLA\u00a0!)<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Mycoplasma pneumoniae (AGGLUTININES FROIDES, SEROLOGIE)<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Terrain\u00a0: collectivit\u00e9s (enfant scolaris\u00e9, adulte jeune)<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
D\u00e9but progressif<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Toux s\u00e8che rebelle et persistante<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Signes extra-respiratoires\u00a0: malaise, c\u00e9phal\u00e9es, neurologiques (m\u00e9ningite, enc\u00e9phalite, polyradiculon\u00e9vrite, my\u00e9lite), cardiaques (myo\/p\u00e9ri\/endocardite), cutan\u00e9s (\u00e9ryth\u00e8me polymorphe (cocardes), \u00e9ryth\u00e8me noueux, syndrome de Stevens-Johnson), h\u00e9patite, arthrite, an\u00e9mie h\u00e9molytique auto-immune<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Syndrome interstitiel des bases<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Chlamydophila pneumoniae (ancien Chlamydia pneumoniae)<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Contamination interhumaine<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Sinusite \/ pharyngite 10 jours avant le d\u00e9but<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
D\u00e9but progressif<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Signes extra-respiratoires\u00a0: myalgies, rash cutan\u00e9, spl\u00e9nom\u00e9galie<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Chlamydophila psittaci (perroquets)<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

6\/ <\/strong>Que pensez-vous du choix de l\u2019antibioth\u00e9rapie\u00a0? Quel aurait \u00e9t\u00e9 l\u2019antibiotique de choix dans cette pathologie chez ce patient, en ambulatoire ? Pour quel(s) germe(s) ? (10 points)<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Antibioth\u00e9rapie inadapt\u00e9e \/ non indiqu\u00e9e (dans le traitement des pneumonies aigu\u00ebs communautaires sans argument pour un germe atypique, en premi\u00e8re intention)<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
Macrolides<\/strong> : 50% de r\u00e9sistance pour Streptococcus<\/em> pneumoniae<\/em> (modification de la cible par m\u00e9thylation), r\u00e9sistance fr\u00e9quente de Haemophilus influenzae\u00a0; int\u00e9r\u00eat pour les germes atypiques (Mycoplasma, Legionella)<\/em><\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Aminosides<\/strong> : r\u00e9sistance naturelle des Streptocoques, des bact\u00e9ries intracellulaires et des ana\u00e9robies\u00a0; int\u00e9r\u00eat pour les pneumonies nosocomiales \u00e0 Bacilles Gram N\u00e9gatif<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Antibioth\u00e9rapie probabiliste visant imp\u00e9rativement Streptococcus pneumoniae <\/em>(Pneumocoque) par argument de fr\u00e9quence et de gravit\u00e9 ET \u00e9largie aux bact\u00e9ries avec \u03b2-lactamases devant le terrain (BPCO)\u00a0:<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Amoxicilline-acide clavulanique AUGMENTIN 1 g x 3\/jour PO<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
OU l\u00e9vofloxacine (pas de point si moxifloxacine, cf. infra)<\/em><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
OU ceftriaxone<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
Germes vis\u00e9s\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Streptococcus pneumoniae \/ PSDP (Pneumocoque de sensibilit\u00e9 diminu\u00e9 \u00e0 la p\u00e9nicilline)<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Haemophilus influenzae (int\u00e9r\u00eat de l\u2019acide clavulanique)<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
Moraxella catarrhalis \/ Branhamella catarrhalis (int\u00e9r\u00eat de l\u2019acide clav.)<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Les macrolides sont actifs sur Streptococcus<\/em>, Staphylococcus aureus m\u00e9ti-S, <\/em>lesbact\u00e9ries intracellulaires (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Treponema) <\/em>sauf Coxiella burnetti<\/em> (fi\u00e8vre Q, trait\u00e9e par cyclines)\u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Les aminosides sont r\u00e9serv\u00e9s aux infections avec signes de gravit\u00e9, \u00e0 Bacilles Gram N\u00e9gatifs a\u00e9robies, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes, Staphylococcus aureus m\u00e9ti-S, <\/em>endocardite streptococcique, fi\u00e8vre chez l\u2019immunod\u00e9prim\u00e9. Leur toxicit\u00e9 r\u00e9nale, auditive et neurologique implique une utilisation pr\u00e9cautionneuse, en prises espac\u00e9es de 24h, avec pic apr\u00e8s chaque injection (efficacit\u00e9 – antibiotique concentration-d\u00e9pendant) et creux pr\u00e9c\u00e9dant chaque r\u00e9injection (tol\u00e9rance). \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c L\u2019acide clavulanique est un inhibiteur de b\u00eata-lactamase, actif sur les p\u00e9nicillinases des BGN – y compris les enzymes chromosomiques et plasmidiques se transmettant entre bact\u00e9ries (50% H. influenzae, E. coli, 90% M. catarrhalis) – ainsi que sur les p\u00e9nicillinases des ana\u00e9robies stricts et BLSE. Il n\u2019a AUCUN int\u00e9r\u00eat sur le PSDP (sensibilit\u00e9 diminu\u00e9e par une modification de la Prot\u00e9ine Li\u00e9e \u00e0 la P\u00e9nicilline PLP). Le PSDP reste sensible \u00e0 l\u2019amoxicilline ou aux C3G. \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c La l\u00e9vofloxacine est \u00e0 utiliser en absence de prescription de fluoroquinolone FQ dans les 3 derniers mois, dans les pneumonies aigu\u00ebs communautaires s\u00e9v\u00e8res de r\u00e9animation et la L\u00e9gionellose (elle est aussi active sur le Pneumocoque). Il faut \u00e9viter d\u2019utiliser les fluoroquinolones en institution car il y a des risques de transmission de souches r\u00e9sistantes\u00a0; elles sont aussi \u00e0 \u00e9viter en cas de corticoth\u00e9rapie syst\u00e9mique car le risque de tendinopathie est accru avec le catabolisme musculaire cortico-induit. Enfin, la moxifloxacine (autre FQ anti-pneumococcique) est \u00e0 r\u00e9server aux pneumonies communautaires quand aucun autre antibiotique ne peut \u00eatre utilis\u00e9 \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

 <\/p>\n

7\/ D\u00e9taillez votre bilan infectieux paraclinique (4 types d\u2019examens). <\/strong>Quel changement d\u2019antibioth\u00e9rapie allez-vous r\u00e9aliser, en hospitalisation ? (15 points)<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
BILAN A VISEE ETIOLOGIQUE\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Examen CytoBact\u00e9riologique des Crachats (ECBC) avec examen direct, antibiogramme et culture<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Antig\u00e9nuries Pneumocoque <\/em>et Legionelle<\/em> type 1<\/td>\n2+2<\/td>\n<\/tr>\n
S\u00e9rologies de germes atypiques (Chlamydia<\/em>, Mycoplasma<\/em>, Legionella)<\/em><\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
H\u00e9mocultures a\u00e9ro-ana\u00e9robies lors des pics f\u00e9briles et frissons<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
ZERO SUR CINQ SI PLUS DE QUATRE TYPES<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
ANTIBIOTHERAPIE<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Arr\u00eat de roxithromycine et n\u00e9tilmicine<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
Antibioth\u00e9rapie probabiliste intraveineuse, secondairement adapt\u00e9e \u00e0 l\u2019antibiogramme, active sur S. pneumoniae<\/em>, H. influenzae<\/em>, M. catarrhalis<\/em> :<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Ceftriaxone ROCEPHINE IV\/IM\/SC 1 \u00e0 2 g x 1\/j<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
OU C\u00e9fotaxime CLAFORAN IV 1 \u00e0 2 g x 3\/j<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
OU amoxicilline-acide clavulanique AUGMENTIN PO\/IV 1 g x 3\/j<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
OU l\u00e9vofloxacine<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c L\u2019ECBC a de bonnes valeurs diagnostiques (sensibilit\u00e9, sp\u00e9cificit\u00e9) pour les pneumonies \u00e0 Pneumocoque. Surtout si elles sont bact\u00e9ri\u00e9miques et non d\u00e9capit\u00e9es par une antibioth\u00e9rapie pr\u00e9alable.<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
L\u2019antig\u00e9nurie Pneumocoque a une sensibilit\u00e9 de 80% dans les PAC bact\u00e9ri\u00e9miques, 50% dans les PAC non bact\u00e9ri\u00e9miques. Elle n\u2019est pas n\u00e9gativ\u00e9e par 7 jours d\u2019antibiotiques, et la positivit\u00e9 persiste plusieurs semaines (peu de faux positifs).<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
L\u2019antig\u00e9nurie Legionella a une sensibilit\u00e9 de 86% et sp\u00e9cificit\u00e9 de 93%\u00a0; elle se positive 1-3 jours apr\u00e8s le d\u00e9but de la maladie et peut durer un an. \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

8\/ Rappelez-lui le principe de la vaccination. Pourquoi monsieur R. a-t-il b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 des vaccinations antigrippale et antipneumococcique ? Expliquer bri\u00e8vement pourquoi il pourrait d\u00e9velopper une infection \u00e0 Pneumocoque malgr\u00e9 la vaccination. (10 points)<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Administrer une pr\u00e9paration antig\u00e9nique<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Permettant d\u2019induire chez l\u2019individu vaccin\u00e9 une REPONSE IMMUNITAIRE<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
Capable, en cas d\u2019exposition ult\u00e9rieure \u00e0 l\u2019agent infectieux, d\u2019\u00e9viter la survenue de la maladie ou d\u2019en att\u00e9nuer ses manifestations cliniques<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
Il s\u2019agit une IMMUNOPROPHYLAXIE ACTIVE<\/td>\n3<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c L\u2019immunoprophylaxie active (vaccinoth\u00e9rapie\u00a0: antig\u00e8ne) apporte une protection diff\u00e9r\u00e9e et durable. L\u2019immunoprophylaxie passive (s\u00e9roth\u00e9rapie\u00a0: immunoglobulines humaines) apporte une protection imm\u00e9diate et transitoire. \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Vaccination antigrippale recommand\u00e9e annuellement car\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Age > 65 ans<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
ET\/OU affection broncho-pulmonaire chronique<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Autres indications\u00a0: cardiopathie cong\u00e9nitale, n\u00e9phropathie chronique grave, dr\u00e9panocytose, diab\u00e8te trait\u00e9, immunod\u00e9pression cellulaire, \u00e9tablissement de sant\u00e9 moyen\/long s\u00e9jour, enfant sous aspirine prolong\u00e9 pour maladies de Kawasaki ou de Still, entourage familial d\u2019un nourrisson de moins de 6 moins pr\u00e9sentant des facteurs de risque de grippe grave (pr\u00e9matur\u00e9, bronchodysplasie, immunod\u00e9pression) \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Vaccination antipneumococcique Pneumo23 recommand\u00e9e\u00a0tous les 5 ans\u00a0\u00e0 partir de l\u2019\u00e2ge de 5 ans\u00a0:<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Pour toute pathologie exposant \u00e0 un risque \u00e9lev\u00e9 d\u2019infection invasive \u00e0 Pneumocoque \/ insuffisance respiratoire<\/td>\n1<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Autres indications\u00a0: aspl\u00e9nie fonctionnelle\/spl\u00e9nectomie, dr\u00e9panocytose homozygote, VIH, syndrome n\u00e9phrotique, insuffisance cardiaque, h\u00e9patopathie chronique, ant\u00e9c\u00e9dents d\u2019infection pulmonaire ou invasive \u00e0 Pneumocoque \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Le PREVENAR 13 ou vaccin conjugu\u00e9 \u00e0 13 valences est recommand\u00e9 avant 2 ans par 2 injections \u00e0 1 mois d\u2019intervalle d\u00e8s l\u2019\u00e2ge de 2 mois, avec un rappel entre 12 et 15 mois. Il est \u00e9galement recommand\u00e9 entre 2 et 5 ans en cas de facteurs de risque d\u2019infection \u00e0 Pneumocoque (cf. supra, en ajoutant implants cochl\u00e9aires) \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
Il s\u2019agit d\u2019un vaccin polyosidique \u00e0 23 valences (Pneumo23)\u00a0\/ Il ne couvre que 23 des 90 s\u00e9rotypes de Streptococcus pneumoniae \/ Il ne couvre pas tous les s\u00e9rotypes<\/td>\n2<\/td>\n<\/tr>\n
La vaccination ne remet donc pas en cause actuellement la conduite \u00e0 tenir devant une pneumonie (toujours viser le Pneumocoque, \u00ab\u00a0celui qui tue\u00a0\u00bb)<\/td>\nNC<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
\u263c Les recommandations vaccinales g\u00e9n\u00e9rales visent des maladies concernant tous les individus, en particulier les infections \u00e0 potentiel \u00e9pid\u00e9mique vis-\u00e0-vis desquelles il est n\u00e9cessaire d\u2019obtenir une couverture vaccinale suffisante pour d\u00e9velopper une immunit\u00e9 de groupe capable d\u2019interrompre la transmission de l\u2019agent infectieux (variole) \u263c<\/strong><\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n
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\u00a0(recommand\u00e9, avec pr\u00e9sence de tableaux de la recommandation, non pr\u00e9sents sur cette page, parce que bon c’est quand m\u00eame un peu lourd \u00e0 ajouter). Commentaire\u00a0: Un cas entier et g\u00e9n\u00e9ral sur l\u2019item 86, qui a pour but de faire un … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n\n

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