\nGlobalement, les copies sont souvent de tr\u00e8s bonne qualit\u00e9 (tout le monde pense aux m\u00eames choses).<\/p>\n
Mon but est donc de vous inviter \u00e0 mes c\u00f4t\u00e9s, fra\u00eechement assis dans le train ou sur un bord de lit, lors de cette correction d’un grand nombre de copies. En esp\u00e9rant que le recul pris vous aidera pour les futurs dossiers…<\/p>\n
Tout ce qui suit va comporter des SPOILERS<\/strong> sur le cas<\/strong>, et si vous souhaitez faire le dossier avant, arr\u00eatez ici votre lecture !<\/p>\n <\/p>\n Vous poursuivez ?<\/p>\n Bien.<\/p>\n Sur mes 90 copies lilloises, la moyenne du dossier 4 est de 50,01 (\u00e9cart-type 12,23), la m\u00e9diane est de 50,5 avec des extr\u00eames \u00e0 19 et 73. On a donc une tr\u00e8s belle r\u00e9partition sym\u00e9trique, peu \u00e9tal\u00e9e, avec des notes qui suivent une loi normale centr\u00e9e sur 50… En d’autres termes, un dossier peu discriminant<\/strong> (de fa\u00e7on individuelle, il peut l’\u00eatre beaucoup plus bien s\u00fbr…)<\/em><\/p>\n En attendant que le dossier soit disponible sur le site de la Conf\u00e9rence Hippocrate<\/a> (peut-\u00eatre un jour), voici un r\u00e9sum\u00e9 \u00e9pur\u00e9 de l’\u00e9nonc\u00e9. Passez-le si vous avez d\u00e9j\u00e0 fait le cas…<\/p>\n Question 1 : Son examen est rassurant. Quelles sont vos prescriptions avec la surveillance ?<\/strong><\/p>\n Question 2 : Antibioth\u00e9rapie ? Justifier.<\/strong><\/p>\n Question 3 : a\/ Diagnostic ? b\/ Cause la plus fr\u00e9quente dans sa forme typique ?<\/strong><\/p>\n Question 4 : Compl\u00e9ter le bilan.<\/strong><\/p>\n Question 5 : Principes de la prise en charge avec la surveillance.<\/strong><\/p>\n Question 6 : a\/ Diagnostic ? b\/ Traitement ?<\/strong><\/p>\n Question 7 : a\/ Causes possibles ? b\/ Principes de traitement ?<\/strong><\/p>\n Question 8 : Grands principes de l’enqu\u00eate \u00e9pid\u00e9miologique ?<\/strong><\/p>\n<\/blockquote>\n <\/p>\n Tout d’abord, un petit mot sur la forme<\/strong>. A la vol\u00e9e, environ 10% des copies sont vraiment brouillonnes, les autres \u00e9tant tout \u00e0 fait correctes, voire m\u00eame parfois jolies. Sur 90 copies, une seule mettait tout \u00e0 la ligne sans tiret ou alin\u00e9a, et c’\u00e9tait p\u00e9nible \u00e0 lire. Donc alin\u00e9as et tirets, c’est agr\u00e9able et presque tout le monde le fait… donc faites-le !<\/strong><\/p>\n Je ne dirai rien sur l’\u00e9criture parce que la mienne n’est pas des plus agr\u00e9ables \u00e0 l\u2019\u0153il. Toutefois, je recommanderais volontiers d’\u00e9crire assez petit (lisible quand m\u00eame),<\/strong> parce que la recherche des id\u00e9es-cl\u00e9s est quelque chose de tr\u00e8s visuel et quand toutes les r\u00e9ponses sont sur deux pages avec des mots de trois centim\u00e8tres de hauteur, \u00e7a fatigue les yeux de faire des allers-retours. Le risque d’oublier un mot-cl\u00e9 en route est grand.<\/p>\n Enfin, de la m\u00eame fa\u00e7on, mettez les id\u00e9es principales en t\u00eate<\/strong>. J’ai pass\u00e9 de moins en moins de temps au fil des copies, \u00e0 force de savoir par c\u0153ur ce que je recherchais. J’y ai quand m\u00eame pass\u00e9 3-4 minutes \u00e0 chaque fois, et ai parfois d\u00e9nich\u00e9 (le mot est tr\u00e8s juste) des id\u00e9es-cl\u00e9s bien cach\u00e9es. Je pense notamment \u00e0 la copie qui mettait \u00ab\u00a0mise en condition : scope cardio-tensionnel\u00a0\u00bb en toute derni\u00e8re ligne de la question 5, apr\u00e8s la surveillance et le traitement (petit b\u00e9mol : parfois, certains conf\u00e9renciers vous diront que la mise en condition, c’est \u00e9vident et que \u00e7a ne sert \u00e0 rien d’en mettre des tonnes… le jour des ECN couvrez-vous quand m\u00eame, et si vous faites des paragraphes clairs avec des alin\u00e9as, \u00e7a facilite la vie du correcteur)<\/em>. C’est difficile, mais \u00e7a vaut la peine : j’ai probablement rat\u00e9 des mots-cl\u00e9s, qui n’\u00e9taient pas mis en \u00e9vidence (\u00e7a sera pareil en vrai). Soyez le m\u00e9decin du cas<\/strong>, pas un \u00e9tudiant devant sa copie (le scope, on le met \u00e0 l’arriv\u00e9e…)<\/p>\n Ah, et n’oubliez pas des parties de question<\/strong>, comme le \u00ab\u00a0Justifier\u00a0\u00bb de la question 2, ou la question 7b sur le traitement de la crise d’\u00e9pilepsie…<\/p>\n Passons maintenant au fond, question par question.<\/p>\n <\/p>\n La question 1<\/strong> est une question qui pr\u00e9sente un grand int\u00e9r\u00eat pratique, car relevant d’une situation courante. Avec le dossier de p\u00e9diatrie des Epreuves Classantes Nationales 2011, nous avons pu constater que les situations fr\u00e9quentes tiennent \u00e0 c\u0153ur les r\u00e9dacteurs de dossier… Donc dans la prise en charge d’une diarrh\u00e9e de l’enfant, soyez syst\u00e9matique au moins sur les points suivants : en ambulatoire\/en hospitalisation, r\u00e9hydratation par SRO, alimentation, surveillance du poids (et \u00e9viction scolaire pourquoi pas).<\/p>\n Les oublis et erreurs les plus fr\u00e9quentes sont :<\/p>\n <\/p>\n La question 2 <\/strong>est plus simple \u00e0 commenter. Le plus rarement mis \u00e9tait l’immunod\u00e9pression<\/strong> – pour autant, ce ne sont pas forc\u00e9ment les meilleures notes finales, vu que ce n’est qu’un point (non discriminant). Il comportait deux pi\u00e8ges, a posteriori :<\/p>\n A noter que de nombreux \u00e9tudiants ont r\u00e9pondu \u00ab\u00a0oui mais<\/strong> apr\u00e8s pr\u00e9l\u00e8vements\u00a0\u00bb et d’autres \u00ab\u00a0non<\/strong>, apr\u00e8s pr\u00e9l\u00e8vements\u00a0\u00bb. Le r\u00e9dacteur du cas n’attendait certainement un \u00ab\u00a0oui mais\u00a0\u00bb dans cette question, donc soyons logique et contentons-nous de mettre \u00ab\u00a0non\u00a0\u00bb, m\u00eame si on n’a aucune id\u00e9e de la r\u00e9ponse… (surtout que \u00ab\u00a0vous l’adressez aux urgences p\u00e9diatriques…\u00a0\u00bb, donc si c’est une urgence, \u00e7a ne sert \u00e0 rien de mettre un traitement probabiliste \u00e0 aller chercher \u00e0 la pharmacie avant, non ?)<\/p>\n 28 des 90 copies (31,1%) ont \u00e9crit OUI \u00e0 cette question. La moyenne de ces copies est de 46,25 +\/- 10,96, c’est donc inf\u00e9rieur \u00e0 la moyenne (mais de fa\u00e7on statistiquement non significative). <\/p>\n La question 3 <\/strong>est un peu le pivot du cas clinique, je vais donc y passer du temps. Vous pouvez prendre un chocolat chaud, et revenir.<\/p>\n J’ai vu des diagnostics farfelus (en m\u00eame temps que je reviendrai sur la dermatologie, peut-\u00eatre vous parlerai-je dans un prochain billet de mon \u00ab\u00a0arr\u00eat cardio-respiratoire compliquant un syndrome coronarien aigu ant\u00e9rieur par embolisation de l’art\u00e8re coronaire gauche au cours d’une fibrillation auriculaire\u00a0\u00bb au dossier 7 des ECN 2011, avant que la voie de la raison ne m’oriente vers le bon diagnostic, que je ne spoilerai ni ne lasilixerai ici…)<\/em> :<\/p>\n Beaucoup ont parl\u00e9 de choc, j’ai m\u00eame eu quelqu’un qui m’a dit \u00ab\u00a0perte de poids de 15% donc choc\u00a0\u00bb. Je n’ai pas trouv\u00e9 de donn\u00e9es qui confirmaient cela, si vous en avez, je suis preneur. <\/strong> J’ai vu des manques de logique, o\u00f9 on sentait que l’\u00e9tudiant cherchait \u00e0 mettre le SHU en question 6, un peu parce que \u00ab\u00a0c’est le gros diagnostic qui doit appara\u00eetre \u00e0 la fin\u00a0\u00bb :<\/p>\n J’ai vu \u00e9galement des fautes d’orthographe ou de mauvais d\u00e9veloppement d’un acronyme :<\/p>\n Au passage, le fameux E. coli dont on parle, c’est un Escherichia coli ent\u00e9ro-h\u00e9morragique (ECEH) et non pas E. coli ent\u00e9ro-toxinog\u00e8ne (ECET), m\u00eame s’il s\u00e9cr\u00e8te une v\u00e9rotoxine (d’ailleurs souvent non cit\u00e9e : essayez de vous demander \u00ab\u00a0pourquoi ?\u00a0\u00bb \u00e0 chaque question diagnostique, jusqu’\u00e0 ce que vous ne trouviez plus<\/strong> d’explication : ici \u00ab\u00a0SHU par E. coli car il s\u00e9cr\u00e8te une toxine\u00a0\u00bb, ailleurs \u00e7a pourra \u00eatre \u00ab\u00a0toxoplasme car VIH stade SIDA\u00a0\u00bb…). Enfin, sur 90 copies, 55 gagnent 5 points en mentionnant le Sydrome H\u00e9molytique et Ur\u00e9mique \u00e0 la question 3<\/strong> (moyenne des 55 copies : 56,3 +\/- 8,7, avec des extr\u00eames entre 31 et 73), 27 ont vu le diagnostic mais l’ont mis \u00e0 la question 6<\/strong> (moyenne des 27 copies : 41,7 +\/- 9,7, avec des extr\u00eames entre 23 et 57), 1 l’a cit\u00e9 uniquement en question 7a<\/strong> et a 25\/100. Enfin, 7 personnes seulement sont pass\u00e9s \u00e0 c\u00f4t\u00e9 du diagnostic<\/strong> (moyenne : 35,9 +\/- 10,7, avec des extr\u00eames entre 19 et 51 !) Hum… 55 + 27 + 1 + 7, 90 copies, ouf le compte est bon ! \ud83d\ude00<\/em> <\/p>\n Vous venez de passer longtemps \u00e0 lire. Pensez \u00e0 faire une pause pour reposer vos yeux, sur notre aire de repos visuel.<\/p>\n Aire de repos visuel. Vous \u00eates en mon pouvoir. Vous partagez ce blog avec vos amis.<\/p><\/div>\n <\/p>\n La question 4..<\/strong>.<\/p>\n Enfin, parce que j’ai trouv\u00e9 \u00e7a amusant mais qu’il faut \u00e9viter, au cas o\u00f9 \u00e7a serait pris pour un signe discriminant, un \u00e9tudiant a \u00e9crit : \u00ab\u00a0 <\/p>\n A la lecture des copies, la question 5 <\/strong>a d\u00fb \u00eatre particuli\u00e8rement anxiog\u00e8ne :<\/p>\n Au final, tr\u00e8s peu de choses \u00e9taient cot\u00e9es, et c’\u00e9tait souvent la question sur laquelle vous \u00e9tiez le plus exhaustif.<\/p>\n <\/p>\n La question 6 <\/strong>prolonge la question 3 :<\/p>\n La question 7 <\/strong>a \u00e9t\u00e9 l’une des principales sources de perte de points pour quasiment tous les participants… Pourquoi :<\/p>\n <\/p>\n La question 8<\/strong>, je la voyais comme une aide pour orienter vers une toxi-infection alimentaire collective. Etrangement, ce terme n’a pas \u00e9t\u00e9 souvent cit\u00e9, alors qu’il y avait trois cas de diarrh\u00e9e, un syndrome h\u00e9molytique et ur\u00e9mique (qui d\u00e9fraye toujours la chronique dans ce cadre de TIAC).<\/p>\n Quand j’ai fait cette question, j’avais r\u00e9pondu : \u00ab\u00a0TIAC : envoi de la souche au CNR, enqu\u00eate de cohorte r\u00e9trospective pour d\u00e9pister les cas\u00a0\u00bb… et j’avais r\u00e9ussi \u00e0 oublier la d\u00e9claration obligatoire. Vous avez (heureusement) de meilleurs r\u00e9flexes que moi et environ 50% des \u00e9tudiants pensent \u00e0 la d\u00e9claration. La meilleure r\u00e9ponse \u00e0 donner et que j’ai rarement lue est \u00ab\u00a0d\u00e9claration obligatoire \u00e0 l’ARS par signalement nominatif et notification anonymis\u00e9e\u00a0\u00bb. Par contre, personne n’a mentionn\u00e9 le \u00ab\u00a0centre national de r\u00e9f\u00e9rence des souches d’E. coli\u00a0\u00bb ! C’est un autre mot cl\u00e9 important mal connu m\u00eame si ici \u00e7a ne changeait rien, \u00e9tant donn\u00e9 que la notation n’\u00e9tait pas tr\u00e8s adapt\u00e9e aux r\u00e9ponses qui ont \u00e9t\u00e9 donn\u00e9es (isolement direct et anticorps sanguins \u00e0 envoyer au CNR…)<\/p>\n Dans le chapitre des r\u00e9ponses amusantes, \u00e0 cette question \u00ab\u00a0quelles sont les modalit\u00e9s de l’enqu\u00eate \u00e9pid\u00e9miologique\u00a0\u00bb :<\/p>\n <\/p>\n Voila c’est fini pour ce billet de \u00ab\u00a0tutorat\u00a0\u00bb, j’esp\u00e8re que \u00e7a vous a plus et que vous en retiendrez quelques notions.<\/p>\n Notez enfin qu’il \u00e9tait \u00e9crit sur le bas-de-page des copies lilloises : \u00ab\u00a0lareferencehippocrate.com\u00a0\u00bb (page 1) et \u00ab\u00a0preuves classantes nationales\u00a0\u00bb (page 2). On a d\u00e9j\u00e0 repass\u00e9 une \u00e9preuve pour pas beaucoup plus que \u00e7a \ud83d\ude09<\/p>\n\n Une fois n’est pas coutume, je ne vais ni raconter mes palpitantes aventures d’\u00e9tudiant en m\u00e9decine, ni vous proposer un cas clinique personnel. Ayant \u00e9t\u00e9 refus\u00e9 en tant que conf\u00e9rencier (en septembre sur l’envoi d’un cas clinique, d’une lettre de … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n\n\n
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\nA noter une copie qui conseillait de \u00ab\u00a0garder aux urgences quelques heures\u00a0\u00bb, sans lire les trois premiers mots de l’\u00e9nonc\u00e9 \u00ab\u00a0P\u00e9diatre en ville\u00a0\u00bb… (soyez le m\u00e9decin du cas, disais-je ;-))<\/li>\n
\nA noter un amusant \u00ab\u00a0si diversification alimentaire, poursuite de l’alimentation\u00a0\u00bb (\u00e0 23 mois, \u00e7a serait quand m\u00eame dommage qu’elle ne boive que du lait ;-))<\/li>\n
\nEssayez de rester simple<\/strong>, ce sont des consignes pour les parents, et tous ne sont pas musiciens ou latinistes avertis : m\u00eame si je l’ai cot\u00e9, \u00ab\u00a0ad libidum\u00a0\u00bb pourrait tr\u00e8s bien \u00eatre refus\u00e9 par d’autres.<\/li>\n\n
\nJ’ai \u00e9t\u00e9 amus\u00e9 par celle qui a \u00e9crit \u00ab\u00a0on n’antibiose que si…\u00a0\u00bb, en me disant qu’un jour elle me transmettra peut-\u00eatre des informations \u00e0 8h30 du style \u00ab\u00a0j’ai lasilix\u00e9 un OAP et augmentin\u00e9 une sinusite qui chauffait cette nuit\u00a0\u00bb.<\/p>\n\n
\nJe lui ai mis les 5 points pour le SHU<\/strong> (notamment parce que c’est le seul \u00e0 avoir pens\u00e9 aux anticorps anti-LPS, mais il n’a eu \u00ab\u00a0que\u00a0\u00bb 48, \u00e0 cause de la question 6 o\u00f9 il a remis le m\u00eame diagnostic sans parler d’insuffisance r\u00e9nale)<\/em>, mais il ne faut pas mettre des probables, des peut-\u00eatre, des plus ou moins…<\/strong><\/li>\n
\nEn citant le SHU, ce petit malin remporte la mise de 5 points et prend du coup le wagon de t\u00eate<\/strong> (cf. les chiffres en fin de paragraphe).<\/li>\n
\nPas mal, mais l\u00e0, l’abdomen est ballonn\u00e9 puis m\u00e9t\u00e9oris\u00e9, mais ce n’est pas des signes typiques d’invagination : pour ce diagnostic d’invagination intestinale aigu\u00eb qui en a taraud\u00e9 plus d’un, retenez surtout la douleur associ\u00e9e \u00e0 la p\u00e2leur lors de l’invagination, \u00ab\u00a0intense\/inoubliable pour les parents, \u00e0 d\u00e9but et fin brutaux, avec calme intercritique entre les paroxysmes douloureux\u00a0\u00bb<\/strong> (les cris, le refus d’alimentation, c’est bien aussi, mais c’est moins typique).<\/li>\n
\nM\u00eame si c’est tentant parfois de jouer sur tous les tableaux quand on doute, essayez d’\u00eatre coh\u00e9rent entre les r\u00e9ponses, la jeune Jeanne ne peut pas \u00eatre infect\u00e9e par toutes les bact\u00e9ries du monde en m\u00eame temps.<\/strong><\/li>\n
\nUn choc, c’est clinique.<\/strong> L\u00e0, Jeanne est p\u00e2le et fatigu\u00e9e, son examen est normal (pas de pouls filant, de marbrures…), avec pour constantes TA 100\/60, FC 125 (le premier signe de choc chez l’enfant est la tachycardie<\/strong>, l’hypotension est tardive<\/strong>), TRC < 3 secondes.
\nChez un enfant entre 1 et 10 ans, la TA systolique normale est de \u00ab\u00a090 + 2 x \u00e2ge (ann\u00e9es)\u00a0\u00bb, et on parle d’hypotension sous \u00ab\u00a070 + 2 x \u00e2ge\u00a0\u00bb<\/strong>. Entre 1 mois et 2 ans, la fr\u00e9quence cardiaque est d’environ 130 bpm<\/strong> (100 bpm \u00e0 partir de 5 ans, 70 bpm \u00e0 14 ans). C’est tr\u00e8s bien d’y penser, c’est mieux de le mettre \u00e0 tord que l’inverse, mais surtout ne vous contentez pas de \u00e7a avec si peu d’arguments.<\/p>\n\n
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\nPetit paragraphe physiopathologique, parce que vous le valez bien…
\nECET, c’est la bact\u00e9rie de la turista<\/strong>, une diarrh\u00e9e aqueuse due \u00e0 la surexpression des canaux CFTR, secondaire \u00e0 l’activation d’une prot\u00e9ine Gs – le truc pseudo-amusant de biologie cellulaire de PCEM1 ou PACES. Les canaux CFTR surexprim\u00e9s entra\u00eenent la fuite de Cl- et la non-r\u00e9absorption de Na+ (donc NaCl et H2O restent dans la lumi\u00e8re intestinale et s’\u00e9vacuent par… vous avez compris). A noter que si le g\u00e8ne CFTR est inactiv\u00e9 par une mutation (souvent en delta-F508), la fuite de chlore en extracellulaire ne se fait plus par les canaux CFTR, et du coup le mucus des cellules glandulaires n’est pas bien hydrat\u00e9 (Cl- se d\u00e9place avec Na+ qui entra\u00eene son cort\u00e8ge de 17 H2O), et le mucus reste visqueux… C’est la mucoviscidose.
\nECEH, c’est la bact\u00e9rie du syndrome h\u00e9molytique et ur\u00e9mique<\/strong>. Elle s\u00e9cr\u00e8te des shiga-toxines ou toxines Shiga-like (similaires \u00e0 celles s\u00e9cr\u00e9t\u00e9es par Shigella, aussi responsable de SHU) ou \u00e9galement appel\u00e9es v\u00e9rotoxines (parce qu’elles sont toxiques sur des cultures de cellules de rein de singe vert d’Afrique, nomm\u00e9es cellules Vero… \u00e7a ne s’invente pas<\/a>). Apr\u00e8s avoir travers\u00e9 la barri\u00e8re intestinale, la toxine se fixe sur les cellules endoth\u00e9liales (micro-angiopathie thrombotique) intestinales, r\u00e9nales et c\u00e9r\u00e9brales. Dans le cas clinique, vous avez les trois : la diarrh\u00e9e, l’insuffisance r\u00e9nale aigu\u00eb, la convulsion.<\/p>\n
\nLes chiffres, c’est rigolo, mais qu’en retient-on en pratique ? Si le cas n’est pas fougueusement discriminant en lui-m\u00eame, cette question l’est pour les 27 personnes qui ont le bon diagnostic mais qui ne le mettent pas au bon endroit, puisqu’ils se voient perdre en moyenne 15 points par rapport \u00e0 ceux qui ont finalement compris la m\u00eame chose mais ont r\u00e9pondu dans le sens attendu. Donc… On n’h\u00e9site pas \u00e0 r\u00e9p\u00e9ter le diagnostic.
\n<\/strong>J’ai vu une copie qui mettait en question 3a \u00ab\u00a0SHU sur TIAC\u00a0\u00bb, et en question 3b \u00ab\u00a0TIAC sur Escherichia coli\u00a0\u00bb. C’est tr\u00e8s bien : j’ai eu le m\u00eame probl\u00e8me en faisant le cas, et j’aurais s\u00fbrement fait pareil (c’\u00e9tait placer la TIAC qui me posait plus probl\u00e8me que placer l’infection \u00e0 E. coli…) Ajoutez \u00e0 \u00e7a le fait qu’en tant que correcteur, je n’ai pas h\u00e9sit\u00e9 \u00e0 mettre les points \u00e0 un candidat qui r\u00e9pondait \u00ab\u00a0\u00e9chec th\u00e9rapeutique d’une suspicion de GEA virale : syndrome occlusif aigu gr\u00ealique probable par strangulation compliquant une probable invagination intestinale aigu\u00eb probablement secondaire \u00e0 un SHU\u00ab\u00a0<\/strong>, et vous obtiendrez la conclusion suivante : on n’h\u00e9site pas \u00e0 r\u00e9p\u00e9ter le diagnostic quand on n’est pas limit\u00e9 <\/strong>(c’est diff\u00e9rent s’ils pr\u00e9cisent \u00ab\u00a0une seule r\u00e9ponse\u00a0\u00bb).
\nLes 27 personnes qui ont capt\u00e9 qu’on parlait d’un dossier de SHU auraient donc d\u00fb mettre \u00e0 la question 3 : \u00ab\u00a0diarrh\u00e9e aigu\u00eb avec d\u00e9shydratation par GEA compliqu\u00e9 d’un SHU par infection \u00e0 E. coli dans le cadre d’une TIAC\u00a0\u00bb ou un truc un peu tordu similaire…\u00a0
\n<\/strong><\/p>\n![\"Aire](\"http:\/\/mimiryudo.free.fr\/blog\/wp-content\/illusion006-300x198.jpg\" "\\"illusion006\\"")
<\/a>\n
\n<\/strong><\/li>\n
\n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\nformule leucocytaire<\/s> ah non on l’a\u00a0\u00bb. Et n’arr\u00eatez pas les antibiotiques apr\u00e8s avoir dit \u00e0 la question 2 qu’il ne fallait pas en mettre, on a l’impression que vous essayez de jouer sur tous les tableaux !<\/p>\n\n
\n
\nR\u00e9ponse A : je la mets en restriction hydrique, j’attends une mauvaise tol\u00e9rance de l’an\u00e9mie pour transfuser, et je vais me recoucher.
\nR\u00e9ponse B : je demande de commander des culots globulaires, j’accours dans le service tout en appelant le n\u00e9phrologue ou le r\u00e9animateur pour lui exposer le probl\u00e8me d’insuffisance r\u00e9nale…<\/li>\n\n
\nAinsi, dans une copie j’ai lu \u00ab\u00a0hypo ou hyper-kali\u00e9mie, hypercalc\u00e9mie, hypo ou hyper-glyc\u00e9mie\u00a0\u00bb, c’est-\u00e0-dire tous les troubles ioniques que Jeanne n’a pas et susceptibles de faire convulser, \u00e0 l’exception de l’hyponatr\u00e9mie, alors qu’elle est \u00e0 122 mmol\/l.
\nJ’ai aussi lu dans des copies omettant l’hyponatr\u00e9mie : \u00ab\u00a0tumeur c\u00e9r\u00e9brale\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0m\u00e9ningite\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0hyperbilirubin\u00e9mie\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0empy\u00e8me\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0ict\u00e8re nucl\u00e9aire\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0traumatisme\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0infection parasitaire\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0SIADH\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0lymphome\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0shigellose\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0salmonellose\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0neuropaludisme\u00a0\u00bb…
\nQuitte \u00e0 citer ce que la patiente n’a pas, \u00e0 moins d’\u00eatre s\u00fbr de soi et d’avoir de forts arguments pour, essayez au moins de bluffer<\/strong> en disant que l’hyponatr\u00e9mie peut-\u00eatre \u00e9pileptog\u00e8ne<\/strong> (et puis, vous savez tous qu’hyponatr\u00e9mie = hyperhydratation intracellulaire = oed\u00e8me c\u00e9r\u00e9bral).<\/li>\n
\n– \u00ab\u00a0Observer la crise\u00a0\u00bb (la question n’est pas tr\u00e8s bien faite, mais l\u00e0 apparemment on arrive apr\u00e8s 10 minutes de convulsion, et la description est d\u00e9j\u00e0 faite)
\n– \u00ab\u00a0Dextro\u00a0\u00bb (ce n’est pas th\u00e9rapeutique mais c’est une bonne id\u00e9e d’y penser)
\n– \u00ab\u00a0Canule de Gu\u00e9del, protection de l’environnement\u00a0\u00bb
\n– \u00ab\u00a0Mise en condition\u00a0\u00bb (d\u00e9j\u00e0 fait normalement), \u00e9vitez de passer directement \u00e0 \u00ab\u00a0intubation oro-trach\u00e9ale\u00a0\u00bb avant m\u00eame de mettre des benzodiaz\u00e9pines, comme je l’ai vu sur une copie
\n– \u00ab\u00a0Traitement symptomatique : anti-\u00e9pileptique intrarectal\u00a0\u00bb pour environ 70-80% des copies (INTRARECTAL, apr\u00e8s avoir pos\u00e9 \u00ab\u00a02 voies veineuses p\u00e9riph\u00e9riques de bon calibre, un scope en r\u00e9animation\u00a0\u00bb \u00e0 la question 5<\/strong>, l’avoir \u00ab\u00a0hospitalis\u00e9 en r\u00e9animation avec mise en condition : voie veineuse p\u00e9riph\u00e9rique\u00a0\u00bb \u00e0 la question 6) : soyez dans le cas !<\/strong> J’ai \u00e9galement lu une fois \u00ab\u00a0anti-\u00e9pileptique en intra-musculaire\u00a0\u00bb qui est aussi peu coh\u00e9rent avec la r\u00e9alit\u00e9, et en plus bien plus dangereux compte tenu de la thrombop\u00e9nie \u00e0 43 G\/l.
\n– \u00ab\u00a0Traitement \u00e9tiologique\u00a0\u00bb, avec parfois \u00ab\u00a0bilan \u00e9tiologique\u00a0\u00bb d\u00e9taill\u00e9 (ce n’est pas un traitement !) Seule une poign\u00e9e d’\u00e9tudiants a poursuivi l’\u00e9puration extra-r\u00e9nale pour corriger les causes les plus probables (hyponatr\u00e9mie, HTA maligne).
\n– \u00ab\u00a0Surveillance\u00a0\u00bb d\u00e9taill\u00e9e (comme pour la question pr\u00e9c\u00e9dente, vu que c’est explicitement demand\u00e9 dans les questions 1 et 5, on ne s’attend pas \u00e0 ce que \u00e7a soit cot\u00e9 ici sans \u00eatre dans l’intitul\u00e9).<\/li>\n\n
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