{"id":725,"date":"2012-04-20T21:47:58","date_gmt":"2012-04-20T20:47:58","guid":{"rendered":"http:\/\/mimiryudo.free.fr\/blog\/?p=725"},"modified":"2013-05-26T15:14:13","modified_gmt":"2013-05-26T14:14:13","slug":"les-ecn-2012-en-huit-idees-cles-module-1","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.mimiryudo.com\/blog\/2012\/04\/les-ecn-2012-en-huit-idees-cles-module-1\/","title":{"rendered":"Les ECN 2012 en huit id\u00e9es-cl\u00e9s (par item) – Module 1"},"content":{"rendered":"

MODULE 1 : APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MEDICAL<\/strong><\/p>\n

ITEM 1 : La relation m\u00e9decin-malade, L\u2019annonce d\u2019une maladie grave, La formation du patient atteint de maladie chronique, La personnalisation de la prise en charge m\u00e9dicale<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Autonomie du patient \/ libre et \u00e9clair\u00e9<\/li>\n
  2. Loi du 4 mars 2002 : consentement, personne de confiance (si le malade est hors d’\u00e9tat d’exprimer sa volont\u00e9)<\/li>\n
  3. Loi du 22 avril 2005 : directives anticip\u00e9es valables 3 ans (anticipation du risque de ne plus pouvoir exprimer sa volont\u00e9)<\/li>\n
  4. Loi du 5 mars 2007 : mandat de protection futur<\/li>\n
  5. Annonce d’une mauvaise nouvelle : AVANT (moi, la maladie), LORS (patient, environnement), A LA FIN (temps) \u2192 voir la question 6 du cas clinique 4<\/a><\/li>\n
  6. Adapt\u00e9 \u00e0 la compr\u00e9hension (y penser si cas de maladie d’Alzheimer…)<\/em><\/li>\n
  7. Le patient peut ne pas \u00eatre inform\u00e9 : IL le souhaite ET ce n’est pas une maladie transmissible (VIH)<\/em><\/li>\n
  8. Education th\u00e9rapeutique : sensibilisation, information, apprentissage \/ formation, support psycho-social, collaboration avec les soignants<\/li>\n<\/ol>\n

    \"\"<\/p>\n

    ITEM 2 : La m\u00e9thodologie de la recherche clinique<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Bonnes pratiques cliniques (\u00eatre m\u00e9decin, notifier tout \u00e9v\u00e8nement…)<\/li>\n
    2. D\u00e9marche hypoth\u00e9tico-d\u00e9ductive<\/li>\n
    3. Recherche descriptive : transversal, longitudinal<\/li>\n
    4. Recherche analytique (\u00e9tiologique et pronostique) : prospectif (expos\u00e9s\/non-expos\u00e9s et cohorte), r\u00e9trospectif (cas-t\u00e9moins), transversal<\/li>\n
    5. Recherche \u00e9valuative : diagnostique, th\u00e9rapeutique (pr\u00e9ventif, curatif : essai interventionnel \/ essai clinique)<\/li>\n
    6. Essai th\u00e9rapeutique : phase pr\u00e9-clinique (animal), phase I (tol\u00e9rance), phase II (efficacit\u00e9), phase III (efficacit\u00e9 \u00e0 grande \u00e9chelle), autorisation de mise sur le march\u00e9 AMM, phase IV (pharmacovigilance)<\/li>\n
    7. Loi du 6 ao\u00fbt 2004 : bio\u00e9thique et protection des personnes<\/li>\n
    8. CPP, DGS, CCTIRS, CNIL (Comit\u00e9 de Protection des Personnes, Direction G\u00e9n\u00e9rale de la Sant\u00e9, Comit\u00e9 Consultatif sur le Traitement de l’Information Relative \u00e0 la Sant\u00e9, Commission Nationale Informatique et Libert\u00e9s)<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      ITEM 3 : Le raisonnement et la d\u00e9cision en m\u00e9decine. La m\u00e9decine fond\u00e9e sur des preuves. L\u2019al\u00e9a th\u00e9rapeutique<\/strong><\/p>\n

        \n
      1. Faits analys\u00e9s \u2192 r\u00e9sultat probabiliste (raisonnement hypoth\u00e9tico-d\u00e9ductif) \u2192 d\u00e9cision incertaine (selon l’environnement, la relation…)<\/li>\n
      2. D\u00e9cision = patient + exp\u00e9rience et environnement du m\u00e9decin + niveaux de preuves sur la maladie (depuis 2000) : balance b\u00e9n\u00e9fice-risque<\/li>\n
      3. Evidence-based medicine : responsabilisation du m\u00e9decin, d\u00e9cision partag\u00e9e avec le patient, faisabilit\u00e9, coh\u00e9rence<\/li>\n
      4. Al\u00e9a th\u00e9rapeutique : accidents m\u00e9dicaux, affection iatrog\u00e8ne, infections nosocomiales, litiges ET aggravation du malade ET sans faute (perte de chance)<\/li>\n
      5. Saisie de la CRCI par le patient (Commission R\u00e9gionale de Conciliation et d’Indemnisation, loi du 4 mars 2002)<\/li>\n
      6. Si faute, n\u00e9gligence, imprudence : assurance responsabilit\u00e9 professionnelle du praticien ou de l’\u00e9tablissement (obligatoire depuis 2002)<\/li>\n
      7. Si grave (IPP > 24%, ITT > 6 mois, troubles graves dont \u00e9conomiques – jeu pathologique sous L-Dopa<\/em>) : ONIAM (Office National d’Indemnisation des Accidents M\u00e9dicaux) ; sinon conciliation \u00e0 l’amiable par l’assureur<\/li>\n
      8. Si irrecevable (pas d’accident m\u00e9dical), rejet\u00e9 (non grave, non directement imputable, sans cons\u00e9quences anormales au regard de l’\u00e9tat du patient) ou offre insuffisante : possibilit\u00e9 d’une proc\u00e9dure judiciaire, non \u00e0 l’amiable<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        ITEM 4 : Evaluation des examens compl\u00e9mentaires dans la d\u00e9marche m\u00e9dicale. Prescriptions utiles et inutiles.<\/strong><\/p>\n

          \n
        1. Indices intrins\u00e8ques : sensibilit\u00e9 (test positif sachant que malade), sp\u00e9cificit\u00e9 (test n\u00e9gatif sachant que non-malade), rapport de vraisemblance positif (vrais positifs sur faux positifs) et n\u00e9gatif (faux n\u00e9gatifs sur vrais n\u00e9gatifs)<\/li>\n
        2. Courbe ROC : seuil d\u00e9cisionnel (compromis entre Se et Sp)<\/li>\n
        3. Normogramme de Fagan OU probabilit\u00e9 pr\u00e9-test (pr\u00e9valence) \u2192 cote pr\u00e9-test (p\/1-p) \u2192 cote post-test (cote pr\u00e9-test x rapport de vraisemblance) \u2192 probabilit\u00e9 post-test (cote post-test\/1 – cote post-test)<\/li>\n
        4. Indices extrins\u00e8ques, car d\u00e9pendant de la pr\u00e9valence selon les th\u00e9or\u00e8mes de Bayes : valeur pr\u00e9dictive positive (malade sachant que test positif, augmente avec p, Se, Sp), n\u00e9gative (non malade sachant que test n\u00e9gatif)<\/li>\n
        5. Apport diagnostique (intrins\u00e8que) et interpr\u00e9tation critique (extrins\u00e8que)<\/li>\n
        6. Prescription utile : r\u00e9duire l’incertitude de la d\u00e9cision<\/li>\n
        7. R\u00e8gles de prescription : recommandations pour la pratique clinique (r\u00e9f\u00e9rentiels), bonne collaboration entre professionnels<\/li>\n
        8. Risques : \u00e9conomiques, iatrog\u00e8nes (irradiation), erreur m\u00e9dicale (multiplication des examens, dans les \u00ab\u00a0bilans standards\u00a0\u00bb)<\/li>\n<\/ol>\n

          Le 11 avril 2012<\/em><\/p>\n

          ITEM 5 : Indications et strat\u00e9gies d’utilisation des principaux examens d’imagerie<\/strong><\/p>\n

            \n
          1. Balance b\u00e9n\u00e9fice-risque : co\u00fbt, p\u00e9nibilit\u00e9, irradiation, toxicit\u00e9 r\u00e9nale, contre-indications<\/li>\n
          2. Demande justifi\u00e9e d’un examen n\u00e9cessaire et appropri\u00e9 au bon moment (ex. pas d’imagerie dans les 24 heures d’une colique n\u00e9phr\u00e9tique simple, dans les 48 heures d’une pancr\u00e9atite aigu\u00eb, dans les 21 jours d’une lombalgie aigu\u00eb…)<\/em><\/li>\n
          3. Radiographie (thorax, mammographie, squelette) : irradiation (grossesse)<\/li>\n
          4. Echographie (grossesse, p\u00e9diatrie, vaisseaux, muscles, tendons, visc\u00e8res pleins : h\u00e9pato-biliaire, r\u00e9nal, pelvis) : non irradiant, op\u00e9rateur-d\u00e9pendant, D\u00f6ppler<\/li>\n
          5. Scanner (thoraco-abdomino-pelvien, traumatisme cr\u00e2nien) : irradiation, produit de contraste (allergie, insuffisance r\u00e9nale)<\/li>\n
          6. IRM (syst\u00e8me nerveux, syst\u00e8me cardio-vasculaire, visc\u00e8res pleins : pelvis et foie) : p\u00e9nible, difficile d’acc\u00e8s, non irradiant, contre-indications (pacemaker, clips, mat\u00e9riels m\u00e9talliques, corps \u00e9tranger intra-oculaire, claustrophobie)<\/li>\n
          7. Scintigraphie (os) : difficile d’acc\u00e8s, irradiation, radioactivit\u00e9, produit de contraste par Gadolinium (fibrose n\u00e9phrog\u00e9nique syst\u00e9mique si insuffisance r\u00e9nale)<\/li>\n
          8. L’Abdomen Sans Pr\u00e9paration est un mauvais examen, qui n’a plus sa place que pour l’ingestion de corps \u00e9tranger, la suspicion de colite aigu\u00eb grave sur pouss\u00e9e de MICI, la suspicion de perforation sur une maladie de Hirschsprung de l’enfant et la constipation chronique chez certaines personnes \u00e2g\u00e9es. On pr\u00e9f\u00e8re l’\u00e9chographie (p\u00e9diatrie, rein, foie) ou le scanner abdomino-pelvien.<\/li>\n<\/ol>\n

             <\/p>\n

            ITEM 6 : Le dossier m\u00e9dical, l’information du malade, le secret m\u00e9dical<\/strong><\/p>\n

              \n
            1. Diagnostic \u2192 Information claire, loyale, adapt\u00e9e, compr\u00e9hensible (m\u00e9dicale et non param\u00e9dicale) \u2192 Consentement libre, \u00e9clair\u00e9, r\u00e9vocable (\u00e9crit si IVG, AMP, st\u00e9rilisation, recherche, pr\u00e9l\u00e8vements d’organes chez un patient vivant) \u2192 Th\u00e9rapeutique : soins selon la d\u00e9cision m\u00e9dicale (conforme \u00e0 EBM…)<\/li>\n
            2. La preuve de l’information doit \u00eatre apport\u00e9e par le m\u00e9decin (dossier m\u00e9dical). Elle concerne la maladie et son \u00e9volution naturelle, les examens et les soins (d\u00e9roulement, alternatives, b\u00e9n\u00e9fices attendus, risques encourus, cons\u00e9quences)<\/li>\n
            3. En cas d’urgence absolue, on peut ne pas informer. Hors urgence, si le patient est inconscient\/d\u00e9sorient\u00e9, l’information est \u00e0 d\u00e9livrer \u00e0 la personne de confiance, la famille ou un proche. Dans tous les autres cas, l’information est d\u00e9livr\u00e9e au patient (il peut la refuser, sauf s’il s’agit d’une maladie transmissible).<\/li>\n
            4. Dossier m\u00e9dical : informations formalis\u00e9es sign\u00e9es dat\u00e9es (administratif, m\u00e9dical, infirmier, sortie), informations non formalis\u00e9es (dires de tiers…), conserv\u00e9 par le directeur d’\u00e9tablissement de sant\u00e9 (\u00e9limination de documents sans int\u00e9r\u00eat significatif possible : oui, vous pouvez jeter les NFS normales de 1992 dans les \u00e9normes pochettes kraft de votre patient)<\/em><\/li>\n
            5. Loi 4 mars 2002 pour l’acc\u00e8s au dossier : patient (demande non justifi\u00e9e), ayant-droit (hors opposition pr\u00e9alable du d\u00e9funt, demande justifi\u00e9e : cause du d\u00e9c\u00e8s, faire valoir les droits, d\u00e9fendre la m\u00e9moire du d\u00e9funt), tuteur (et non curateur), titulaire de l’autorit\u00e9 parentale (hors opposition du mineur pour les soins confidentiels), m\u00e9decin traitant (avec l’accord du patient) peuvent consulter le dossier \u2192 demande \u00e9crite au directeur de l’\u00e9tablissement, avec preuve de l’identit\u00e9 \u2192 appel du consultant dans les 48h (d\u00e9lai de r\u00e9flexion), pr\u00e9sence d’un m\u00e9decin propos\u00e9e, acc\u00e8s aux informations formalis\u00e9es sous 8 jours (2 mois si > 5 ans) par consultation sur place ou envoi postal aux frais du consultant<\/li>\n
            6. Affaires civiles, administratives : communication du dossier \u00e0 l’expert avec accord du patient. Affaires p\u00e9nales : saisine simple volontaire en pr\u00e9sence du Conseil de l’Ordre (sur commission rogatoire du juge d’instruction) ou perquisition si opposition du m\u00e9decin.<\/li>\n
            7. Le secret m\u00e9dical g\u00e9n\u00e9ral et absolu (le patient ne peut pas l’en d\u00e9lier), il ne peut \u00eatre partag\u00e9 qu’avec le patient, ses proches (avec accord du patient), la personne de confiance (patient inconscient), les autres professionnels participant aux soins, dans le cadre d’un t\u00e9moignage en justice (avec autorisation de la loi).\u00a0 Aucune information au m\u00e9decin-assureur, m\u00e9decin du travail ou autre, m\u00eame avec l’accord du patient (ou repr\u00e9sentant l\u00e9gal) : les documents sont d\u00e9livr\u00e9s au patient, avec la mention \u00ab\u00a0remis en main propre pour faire valoir ce que de droit\u00a0\u00bb.<\/li>\n
            8. D\u00e9rogations obligatoires au secret m\u00e9dical : DEROGATION (D\u00e9c\u00e8s et naissance, Enfant certificat de sant\u00e9 obligatoire, Renseignements pour pension civile\/militaire, Obligatoires vaccinations, Growth hormone : d\u00e9claration de dopage, AT\/MP, Toxicomane ou alcoolique pr\u00e9sum\u00e9 dangereux, Incapables majeurs et internement en psychiatrie, Obligatoires d\u00e9clarations anonymes de maladies contagieuses et VIH transfusionnel, Notification d’une r\u00e9quisition) – attention, ce moyen mn\u00e9motechnique vient d’\u00eatre cr\u00e9\u00e9 dans des conditions optimales de mn\u00e9motechnisation.<\/em> Il existe des d\u00e9rogations facultatives au secret m\u00e9dical (maltraitance \u00e0 mineur, dangerosit\u00e9 d’un d\u00e9tenteur d’arme \u00e0 feu, violences sexuelles et s\u00e9vices avec accord de la victime…), qui peuvent permettre d’\u00e9viter une peine de 5 ans d’emprisonnement et 75000\u20ac d’amende pour \u00ab\u00a0non-assistance \u00e0 personne en danger\u00a0\u00bb…
              \nD\u00e9sol\u00e9 pour cette longue fiche, mais en ce qui me concerne, il s’agit d’un item fort peu connu, qu’il n’est pas inint\u00e9ressant de r\u00e9viser. <\/em><\/li>\n<\/ol>\n

               <\/p>\n

              ITEM 7 : Ethique et d\u00e9ontologie m\u00e9dicale. Droits du malade. Probl\u00e8mes li\u00e9s \u00e0 l’annonce du diagnostic, au respect de la personne et \u00e0 la mort.<\/strong><\/p>\n

                \n
              1. Ethique (r\u00e9flexion sur l’acte de soigner), d\u00e9ontologie (r\u00e8gles et devoirs d’une profession)<\/li>\n
              2. Droit \u00e0 l’information (information coh\u00e9rente, espoir r\u00e9aliste, projets de vie : le patient peut \u00eatre tenu dans l’ignorance si c’est son souhait, en dehors des maladies transmissibles)<\/li>\n
              3. Respect de la vie humaine (acc\u00e8s continu aux soins optimaux),<\/li>\n
              4. Respect de la personne, de son int\u00e9grit\u00e9 physique et mentale (pas de discrimination, informer tous les patients – y compris les mineurs et majeurs sous tutelle),<\/li>\n
              5. Respect de la vie priv\u00e9e (secret m\u00e9dical),<\/li>\n
              6. Respect de la dignit\u00e9 (soulager les souffrances, soins et mesures pour sauvegarder la dignit\u00e9 et assurer une \u00ab\u00a0qualit\u00e9 de vie qui prend fin\u00a0\u00bb)<\/li>\n
              7. Assister moralement le patient et r\u00e9conforter l’entourage<\/li>\n
              8. Loi Leonetti 2005 sur la fin de vie : pas d’obstination d\u00e9raisonnable (diagnostique \/ th\u00e9rapeutique), d\u00e9cision de limitation des traitements par directives anticip\u00e9es (du patient) ou d\u00e9cision coll\u00e9giale (si patient inconscient)<\/li>\n<\/ol>\n

                 <\/p>\n

                ITEM 8 : Certificats m\u00e9dicaux. D\u00e9c\u00e8s et l\u00e9gislation. Pr\u00e9l\u00e8vements d\u2019organes et l\u00e9gislation.<\/strong><\/p>\n

                  \n
                1. Certificats pr\u00e9vus par des textes l\u00e9gislatifs civils (pr\u00e9nuptial, sauvegarde de justice),
                  \np\u00e9naux (r\u00e9quisition m\u00e9dicol\u00e9gale, coups et blessures, garde \u00e0 vue 24h, usage d’alcool au volant – fiches A, B, C -, certificat de non-hospitalisation ou CNH – pour garder les patients ivres au poste de police pendant 6h),
                  \npour des avantages sociaux (arr\u00eat maladie, accident du travail, maladie professionnelle – le patient peut s’opposer \u00e0 la communication des informations au m\u00e9decin-conseil mais il s’expose au refus du versement des prestations),
                  \ncertificats pr\u00e9vus par le code de sant\u00e9 publique (IVG, pr\u00e9natal, d’enfant sans vie apr\u00e8s 22 SA et 500g,\u00a0 de naissance, de sant\u00e9 jusqu’\u00e0 6 ans, de vaccinations obligatoires, d’hospitalisations en milieu psychiatrique, de toxicomanie, d’alcoolique dangereux, de d\u00e9c\u00e8s) \u2192 cf. les d\u00e9rogations au secret m\u00e9dical (attention, le certificat de garde \u00e0 vue ou le certificat de non-hospitalisation ne sont pas une d\u00e9rogation au secret m\u00e9dical et le diagnostic ne doit pas \u00eatre mentionn\u00e9 !)<\/em><\/li>\n
                2. Tous les autres certificats sont facultatifs. Le m\u00e9decin n’encourt aucune sanction en cas de refus (contrairement \u00e0 ceux pr\u00e9cit\u00e9s), en cas de r\u00e9daction \u00ab\u00a0\u00e0 la l\u00e9g\u00e8re\u00a0\u00bb, il peut engager sa responsabilit\u00e9 disciplinaire, civile (immixtion dans la vie priv\u00e9e) ou p\u00e9nale (violation du secret professionnel) \u2192 Ex. en savoir plus sur les certificats dans le milieu scolaire<\/a><\/em><\/li>\n
                3. Papier libre, lisible sans abr\u00e9viation, identification du r\u00e9dacteur, identification all\u00e9gu\u00e9e du patient, comm\u00e9moratifs physiques et psychologiques (d\u00e9clarations du patient au conditionnel entre guillemets), r\u00e9p\u00e9tition des faits, facteurs aggravants (ant\u00e9c\u00e9dents, vuln\u00e9rabilit\u00e9), faits constat\u00e9s, \u00ab\u00a0certificat r\u00e9dig\u00e9 \u00e0 la demande de l’int\u00e9ress\u00e9, et remis en mains propres \u00e0 lui pour faire valoir ce que de droit\u00a0\u00bb , dat\u00e9, sign\u00e9 +\/- sch\u00e9mas, photos, examens compl\u00e9mentaires et attribution de l’Incapacit\u00e9 Temporaire de Travail en cas de coups et blessures (n’ont de valeur que si le m\u00e9decin a \u00e9t\u00e9 requis et a r\u00e9alis\u00e9 les pr\u00e9l\u00e8vements sur un mat\u00e9riel fourni par l’autorit\u00e9 requ\u00e9rante, en la personne de l’Officier de Police Judiciaire OPJ).<\/li>\n
                4. Menace avec une arme (ou arme par destination : chien dress\u00e9…), violence en r\u00e9union, violence sur conjoint, violence sur personne vuln\u00e9rable, ITT > 8 jours et violences volontaires, ITT > 90 jours et violences involontaires = tribunal correctionnel (d\u00e9lit) ; tribunal de police sinon (NB : l’ITT n’a rien \u00e0 voir avec le travail mais avec les gestes de la vie courante : un mannequin avec une ecchymose frontale aura une ITT de 1 jour, mais un arr\u00eat de travail de 2 semaines)<\/em><\/li>\n
                5. Mort r\u00e9elle et constante : signes n\u00e9gatifs de la vie (conscience, cardiovasculaire, respiratoire), signes positifs de la mort (froideur, lividit\u00e9s dans les zones d\u00e9clives sans point d’appui \u00e0 45 +\/- 30 minutes, rigidit\u00e9 \u00e0 3h +\/- 30 minutes, voire putr\u00e9faction : tache verte abdominale, gonflement, phlyct\u00e8nes), en absence de diagnostics diff\u00e9rentiels (intoxication aux benzodiaz\u00e9pines, hypothermie profonde)<\/li>\n
                6. Le m\u00e9decin r\u00e9dige un certificat de d\u00e9c\u00e8s
                  \n\u2192 sans obstacle m\u00e9dico-l\u00e9gal \u2192 l’officier d’\u00e9tat civil remet l’acte de d\u00e9c\u00e8s, le permis d’inhumer \u2192 transport sans mise en bi\u00e8re (hors maladies contagieuses) sous 24h au domicile, sous 48h au salon fun\u00e9raire, inhumation entre 1 et 6 jours (apr\u00e8s l’entr\u00e9e du corps en France).
                  \n\u2192 avec obstacle \u00e0 l’inhumation (mort violente, suspecte, susceptible de poser un probl\u00e8me de responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale) \u2192 lev\u00e9e de corps m\u00e9dicol\u00e9gale : un m\u00e9decin l\u00e9giste est requis pour un examen externe \u2192 selon ses conclusions, le Procureur de la R\u00e9publique ordonnera ou non une autopsie m\u00e9dicol\u00e9gale (non scientifique), puis d\u00e9livre le permis d’inhumer.<\/li>\n
                7. Bio\u00e9thique (2004) : don d’organe chez le sujet vivant majeur et capable (sauf don de moelle osseuse chez les mineurs et incapables majeurs) si 3 conditions :\u00a0 int\u00e9r\u00eat th\u00e9rapeutique, lien de parent\u00e9, consentement \u2192 information par un comit\u00e9 d’expert socio-m\u00e9dico-psychologiques puis consentement devant le Pr\u00e9sident du Tribunal de Grande Instance (r\u00e9vocable sans justification) puis autorisation par le comit\u00e9 d’experts (avis non motiv\u00e9) \u2192 s\u00e9rologies (VHB, VHC, VIH, HTLV1, syphilis, CMV, EBV, toxoplasmose), recherche d’une enc\u00e9phalopathie aigu\u00eb spongiforme, bilan pr\u00e9transfusionnel\u00a0 \u2192 si CMV + : informer le donneur et, avec son accord, informer le receveur pour discuter le don ; si VIH + : informer le donneur uniquement<\/li>\n
                8. Mort c\u00e9r\u00e9brale (3 signes parmi l’absence de conscience, l’absence d’activit\u00e9 motrice spontan\u00e9e, l’absence de r\u00e9flexes du tronc, l’absence de ventilation spontan\u00e9e m\u00eame \u00e0 l’\u00e9preuve d’hypercapnie + 2 EEG plats de 30 minutes \u00e0 4h d’intervalle en amplitude maximale ou art\u00e9riographie des 4 axes ne montrant pas de perfusion c\u00e9r\u00e9brale + pas d’hypothermie, pas de s\u00e9dation, pas de toxique) \u2192 certification par deux m\u00e9decins n’appartenant pas \u00e0 l’\u00e9quipe de pr\u00e9l\u00e8vement \u2192 rechercher une contre-indication au pr\u00e9l\u00e8vement : opposition, refus dans le registre national ou selon les proches, obstacle m\u00e9dico-l\u00e9gal (n\u00e9cessite un examen l\u00e9giste puis l’accord du Procureur), s\u00e9rologies +, incompatibilit\u00e9 ABO, cancer, infection… \u2192 don d’organe anonyme et gratuit, coordonn\u00e9 par l’Agence de Biom\u00e9decine (nationale, selon une liste d’attente) \u2192 immunosuppression, prophylaxie CMV\/Pneumocystose, surveillance \u00e0 vie (ce sera revu ult\u00e9rieurement…)<\/em><\/li>\n<\/ol>\n

                  Pour la culture… En cas de d\u00e9c\u00e8s, un certificat post-mortem peut \u00eatre r\u00e9clam\u00e9 par la famille : il ne doit pas mentionner la cause, sauf dans 3 cas : pensions (militaire, AT\/MP), annulation de rente viag\u00e8re \u00e9tablie dans les vingt jours pr\u00e9c\u00e9dant le d\u00e9c\u00e8s, annulation d’un testament r\u00e9dig\u00e9 chez un patient atteint de d\u00e9mence… Peu tombable, n’est-ce pas ? \ud83d\ude09 Pour les autres cas, il faut se contenter de \u00ab\u00a0mort naturelle\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0mort violente\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0mort de cause \u00e9trang\u00e8re aux risques exclus par le contrat d’assurance qui m’a \u00e9t\u00e9 communiqu\u00e9\u00a0\u00bb.<\/p>\n

                  Le 12 avril 2012<\/em><\/p>\n

                  ITEM 9 : Soins psychiatriques sur d\u00e9cision du directeur d’\u00e9tablissement et sur d\u00e9cision du repr\u00e9sentant de l’Etat.<\/strong><\/p>\n

                    \n
                  1. Nouvelle loi du 5 juillet 2011 : on ne parle plus d’hospitalisation mais de soins… SPL (soins psychiatriques libres, ex-hospitalisation libre), SDT (soins \u00e0 la demande d’un tiers, ex-HDT [art. L-3212 du Code de Sant\u00e9 Publique]<\/em>), SPI (soins en p\u00e9ril imminent), SDTU (soins \u00e0 la demande d’un tiers en urgence, ex-HDT en p\u00e9ril imminent), SDRE (ex-HO hospitalisation d’office [art. L-3213 du CSP]<\/em>). Bref, faut que je revoie tout l’item…<\/em><\/li>\n
                  2. P\u00e9riode initiale de soins et d’observation de 72h en hospitalisation continue (m\u00eame pour les soins ambulatoires sous contrainte)<\/li>\n
                  3. SDDE (Soins psychiatriques sur d\u00e9cision du directeur d’\u00e9tablissement) \u00e0 la demande d’un tiers : 1 demande de tiers identifi\u00e9 + 6 types de certificats m\u00e9dicaux : 1 certificat initial par 2 m\u00e9decins dont un ext\u00e9rieur \u00e0 l’\u00e9tablissement (\u00ab\u00a0identit\u00e9, heure (nouveau !), certifie avoir examin\u00e9 ce jour et constat\u00e9 les sympt\u00f4mes suivants (sans diagnostic). Troubles mentaux. Pas de consentement. N\u00e9cessit\u00e9 de soins en urgence et surveillance constante dans un \u00e9tablissement<\/em>. Loi de juillet 2011.<\/em>\u00ab\u00a0), 1 certificat de 24h par un 3\u00e8me psychiatre, 1 attestation d’examen somatique, 1 certificat de 72h, 1 certificat de J5-J8 de confirmation du maintien en hospitalisation par 2 psychiatres (envoy\u00e9 au JLD), 1 certificat mensuel dont 1 certificat de 6 mois (envoy\u00e9 au JLD). En cas d’hospitalisation sup\u00e9rieure \u00e0 1 an, le maintien est subordonn\u00e9 \u00e0 l’avis d’un coll\u00e8ge de 2 psychiatres et 1 membre de l’\u00e9quipe de soins [art. L3212-7 du CSP]<\/em><\/li>\n
                  4. SDDE en p\u00e9ril imminent (sans demande d’un tiers, 2 certificats m\u00e9dicaux initiaux stipulant l’absence de tiers malgr\u00e9 les recherches effectu\u00e9es) ou en urgence (demande d’un tiers, 1 certificat m\u00e9dical initial – attention, ceci correspond \u00e0 l’ancienne d\u00e9finition de l’HDT en p\u00e9ril imminent !<\/em>). Dans les deux cas, les certificats de 24h et de 72h ne peuvent pas \u00eatre r\u00e9dig\u00e9s par le m\u00eame psychiatre comme dans les SDDE normaux.<\/li>\n
                  5. SDRE (Soins psychiatriques sur d\u00e9cision du repr\u00e9sentant de l’Etat) ou sur d\u00e9cision du maire (ex-HO) : 1 certificat m\u00e9dical initial d’un m\u00e9decin ext\u00e9rieur \u00e0 l’\u00e9tablissement (\u00ab\u00a0Comportement compromettant la s\u00fbret\u00e9 des personnes ou pouvant porter atteinte de fa\u00e7on grave \u00e0 l’ordre public. <\/em>Troubles mentaux, pas de consentement, n<\/em>\u00e9cessit\u00e9 de soins en urgence et surveillance constante.\u00a0\u00bb), 1 arr\u00eat\u00e9 pr\u00e9fectoral motiv\u00e9 (ou arr\u00eat\u00e9 du maire, commissaire de police \u00e0 Paris), puis m\u00eames certificats que SDDE.<\/li>\n
                  6. Soins ambulatoires sous contrainte selon un PDS (programme de soins). Egalement sous d\u00e9cision du directeur d’\u00e9tablissement.<\/li>\n
                  7. Contr\u00f4le du JLD (juge des libert\u00e9s et de la d\u00e9tention) : il re\u00e7oit avant le 12\u00e8me jour le certificat de J5-J8 envoy\u00e9 par le directeur d’\u00e9tablissement, et il organise une audience \u00e0 J15 (vid\u00e9oconf\u00e9rence possible) au terme de laquelle il rend son ordonnance (valide\/invalide l’hospitalisation). Il re\u00e7oit \u00e9galement le certificat pour l’audience tous les 6 mois.<\/li>\n
                  8. Contestation possible du patient inform\u00e9, et conseill\u00e9 par un m\u00e9decin ou avocat. 7 choix : JLD, CDSP, CRUQPC, PTGI, PdR, CGLPL, JLD (Juge des Libert\u00e9s et de la D\u00e9tention – qui le verra syst\u00e9matiquement \u00e0 J15 -, Commission D\u00e9partementale des Soins Psychiatriques, Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualit\u00e9 de la Prise en Charge, Pr\u00e9sident du Tribunal de Grande Instance, Procureur de la R\u00e9publique, Contr\u00f4leur G\u00e9n\u00e9ral des Lieux de Privation de Libert\u00e9s)<\/li>\n<\/ol>\n

                    ITEM 10 : Responsabilit\u00e9s m\u00e9dicale p\u00e9nale, civile, administrative et disciplinaire
                    \n<\/strong><\/p>\n

                      \n
                    1. Indemnisation si faute (civile, administrative), sanction si infraction (p\u00e9nale, disciplinaire).<\/li>\n
                    2. 3 responsabilit\u00e9s sont cumulables, sauf civil et administratif (m\u00eame type de responsabilit\u00e9, en lib\u00e9ral \/ hospitalier)<\/li>\n
                    3. Depuis la loi Kouchner du 4 mars 2002, l’assurance de responsabilit\u00e9 civile professionnelle est une obligation l\u00e9gale pour le m\u00e9decin lib\u00e9ral et les \u00e9tablissements de soins (responsabilit\u00e9 administrative).\u00a0 Les responsabilit\u00e9s p\u00e9nales et disciplinaires ne sont pas assurables (l’assureur ne paie pas l’amende).<\/li>\n
                    4. Responsabilit\u00e9 m\u00e9dicale p\u00e9nale : infraction au code p\u00e9nal (CHIASSER : faux Certificat, Homicide ou coups\/blessures, IVG ill\u00e9gale, non-Assistance \u00e0 personne en danger, Secret m\u00e9dical non respect\u00e9 en absence de d\u00e9rogation, Stup\u00e9fiant, Exercice ill\u00e9gal, Refus de r\u00e9quisition) <\/em>\u2192 d\u00e9p\u00f4t de plainte au Procureur de la R\u00e9publique \u2192 class\u00e9 sans suite OU qualifi\u00e9 \u2192 transmis au tribunal comp\u00e9tent (police \/ correction) OU saisine d’un juge d’instruction \u2192 peine (amende, emprisonnement, r\u00e9clusion). Proc\u00e9dure gratuite mais longue, c’est au juge d’apporter la preuve.<\/li>\n
                    5. Responsabilit\u00e9 civile : faute, dommage, relation de cause \u00e0 effet entre les deux (faute de technique, d\u00e9faut d’information… dans le contrat m\u00e9dical m\u00e9decin-malade fix\u00e9 par l’Arr\u00eat Mercier) \u2192 D\u00e9p\u00f4t d’une demande \u00e0 la chambre civile du tribunal de grande instance (directe, ou indirecte en contentieux apr\u00e8s refus d’une proposition \u00e0 l’amiable par le CRCI via l’ONIAM) \u2192 indemnisation (dommages et int\u00e9r\u00eats). Se constituer partie civile est payant, c’est \u00e0 la victime d’apporter la preuve (sauf pour le d\u00e9faut d’information, preuve au m\u00e9decin).<\/li>\n
                    6. Responsabilit\u00e9 administrative : idem \u00e0 l’h\u00f4pital public (contrat h\u00f4pital-malade)… Toutefois, en cas de faute d\u00e9tachable du service (ivresse, ou refus de se d\u00e9placer en garde), la responsabilit\u00e9 personnelle du m\u00e9decin est engag\u00e9e (juridiction civile)<\/li>\n
                    7. Responsabilit\u00e9 ordinale\/disciplinaire : non-respect du code de d\u00e9ontologie dans la vie civile ou priv\u00e9e d\u00e9consid\u00e9rant la profession (non confraternit\u00e9, mais aussi conduite en \u00e9tat d’ivresse pendant les loisirs) \u2192 d\u00e9p\u00f4t au conseil d\u00e9partemental de l’Ordre apr\u00e8s une tentative de conciliation \u2192 avertissement, bl\u00e2me, interdiction temporaire d’exercer des fonctions m\u00e9dicales, interdiction temporaire d’exercer la profession, radiation (d\u00e9finitive). Pas de prescription.<\/li>\n
                    8. MARC = Modes Alternatifs de R\u00e8glement des Conflits (non judiciaires) : MAT = M\u00e9diation-conciliation (conciliateur de justice et m\u00e9diateur tierce), Arbitrage, Transaction (concessions r\u00e9ciproques de part et d’autre)<\/li>\n<\/ol>\n

                       <\/p>\n

                      ITEM 11 : Principes d’une d\u00e9marche d’assurance qualit\u00e9 et \u00e9valuation des pratiques professionnelles.<\/strong><\/p>\n

                        \n
                      1. Variabilit\u00e9 interprofessionnelle des pratiques et effets ind\u00e9sirables, \u00e9volution des connaissances, exigence des patients, ma\u00eetrise des co\u00fbts…<\/li>\n
                      2. Qualit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 des soins : prise en charge optimale des patients au pr\u00e9sent (il ne s’agit pas de recherche diagnostique\/th\u00e9rapeutique pour le futur…)<\/li>\n
                      3. Actualiser les connaissances et pouvoir en rendre des comptes…<\/li>\n
                      4. Obligation de participer \u00e0 des d\u00e9marches d’\u00e9valuation des pratiques (loi HPST du 21 juillet 2009)<\/li>\n
                      5. D\u00e9marche qualit\u00e9 : 4 \u00e9tapes de Derning pour le Japon post-1945 = objectifs \u00e0 atteindre (indicateurs), formaliser la prise en charge (programme), \u00e9valuer les r\u00e9sultats, actions correctives.<\/li>\n
                      6. Etablissements de sant\u00e9 : certification externe et p\u00e9riodique par des professionnels de la HAS selon une dizaine d’indicateurs (hygi\u00e8ne, tenue des dossiers…)<\/li>\n
                      7. M\u00e9decins, pharmaciens, odontologistes : \u00e9valuation des pratiques professionnelles selon les recommandations sur un champ donn\u00e9 (Gold Standard)<\/li>\n
                      8. Aide possible de la HAS (soutien m\u00e9thodologique) pour l’\u00e9valuation des pratiques professionnelles<\/li>\n<\/ol>\n

                        Le 13 avril 2012. <\/em><\/p>\n

                        NB : Je pars \u00e0 Paris pour le marathon demain. Je doute de pouvoir faire une mise \u00e0 jour avant le 16 avril. Par chance, vous avez des fiches particuli\u00e8rement difficiles et mal connues \u00e0 potasser ci-dessus \ud83d\ude09 Et s\u00fbrement d’autres chats \u00e0 fouetter (cas cliniques, le Book des ECN, items…). Bon courage ! <\/em><\/p>\n

                        ITEM 12 : Recherche documentaire et autoformation. Lecture critique d\u2019un article m\u00e9dical. Recommandations pour la pratique. Les maladies orphelines<\/strong><\/p>\n

                          \n
                        1. 1993 : web 1.0 (Netscape = navigation et documentation sur internet), 2004 : web 2.0 (Wikipedia, r\u00e9seaux sociaux, blogs = les internautes cr\u00e9ent le contenu)<\/li>\n
                        2. Savoir citer des sites de recherche documentaire : Google ou article@inist (langage d’indexation = langage courant),\u00a0 PubMed\/MEDLINE ou CISMeF (langage d’indexation = th\u00e9saurus MeSH Medical Subject Headings ; PubMed est international, CISMeF est le catalogue francophone de Rouen), mais aussi le site de l’HAS, Orphanet pour les maladies rares…<\/li>\n
                        3. Conna\u00eetre la syntaxe sur ces sites : champs (titre, auteur…), pond\u00e9ration (majeur, mineur, obligatoire…), explosion (requ\u00eate aux descriptifs de niveau inf\u00e9rieur).<\/li>\n
                        4. Veille documentaire optimis\u00e9e : pull (= tirer l’information en visitant les sites) OU push (= information pouss\u00e9e, ex. les annonces sur smartphones) OU lecteur de flux RSS (= regrouper les nouveaut\u00e9s de plusieurs sites sur une seule page)<\/li>\n
                        5. Autoformation : livres, p\u00e9riodiques, formation continue\u00a0qui peut \u00eatre sur internet (FMC, congr\u00e8s, groupes d’\u00e9change de pratique, dipl\u00f4mes (inter-)universitaires, masters…)<\/li>\n
                        6. Les maladies orphelines sont celles pour lesquelles le retour sur investissement est faible\/nul : maladies rares avec \u00ab\u00a0faible nombre\u00a0\u00bb de patients (p < 1\/2000 en Europe, 1\/1500 aux USA : mucoviscidose, scl\u00e9rose lat\u00e9rale amyotrophique, myopathies, mutations g\u00e9n\u00e9tiques…) mais aussi, souvent oubli\u00e9es, les maladies n\u00e9glig\u00e9es avec populations non solvables (ex. trypanosomiase, filariose lymphatique avant qu’une bith\u00e9rapie albendazole-ivermectine offerte par 2 laboratoires permettent l’\u00e9radication dans 16 pays).<\/li>\n
                        7. Pour lutter contre les maladies n\u00e9glig\u00e9es : partenariats public-priv\u00e9 organis\u00e9s par l’HAS et gouvernements de pays d’end\u00e9mie<\/li>\n
                        8. Pour lutter contre les maladies rares en France : plan national maladies rares 2004-2008 : 131 centres nationaux de r\u00e9f\u00e9rence (labellis\u00e9s pour 5 ans) qui organisent des PNDS avec l’HAS (Protocoles Nationaux de Diagnostic et de Soins) et d\u00e9signent des centres de comp\u00e9tences, cr\u00e9ation des \u00ab\u00a0m\u00e9dicaments orphelins\u00a0\u00bb (avantages europ\u00e9ens au d\u00e9veloppement de tels m\u00e9dicaments), associations de malades
                          \nNB : L’item 12 comprend \u00e9galement la \u00ab\u00a0lecture critique d’article\u00a0\u00bb. Je doute que j’en traiterai pour les ECN 2012, par manque de temps et peut-\u00eatre d’envie… Peut-\u00eatre pour 2013 ? \ud83d\ude09<\/em><\/li>\n<\/ol>\n

                           <\/p>\n

                          ITEM 13 : Organisation des syst\u00e8mes de soins. Fili\u00e8res et r\u00e9seaux.<\/strong><\/p>\n

                            \n
                          1. Syst\u00e8me bismarckien (Allemagne 1883) : couverture socio-professionnelle (cotisation sur le salaire, proportionnelle et plafonn\u00e9e), gestion d\u00e9centralis\u00e9e<\/li>\n
                          2. Syst\u00e8me beveridgien (Royaume-Uni 1942) :\u00a0 couverture universelle obligatoire (cotisation par les imp\u00f4ts forfaitaire), gestion centralis\u00e9e par la National Health Service, qui organise les soins primaires et secondaires<\/li>\n
                          3. Organisation des soins aux USA (et Suisse) : responsabilit\u00e9 individuelle et assurance priv\u00e9e (pas de syst\u00e8me national obligatoire, sauf Medicare et Medicaid pour les plus pauvres, d’inspiration beveridgienne). Le plus co\u00fbteux et in\u00e9gal (10-13% du PIB)<\/li>\n
                          4. France (10-11% du PIB) : assurance sociale obligatoire financ\u00e9e par les cotisations (inspiration bismarckienne). Depuis la CMU (Couverture Maladie Universelle), ce n’est plus le travail qui d\u00e9termine l’acc\u00e8s aux soins (inspiration beveridgienne).<\/li>\n
                          5. Minist\u00e8re de la Sant\u00e9 (lutte contre les grandes maladies, lutte contre les fl\u00e9aux sociaux, politiques nationales de sant\u00e9, formation : InVS, HAS, HCSP : Institut national de Veille Sanitaire, Haute Autorit\u00e9 de Sant\u00e9, Haut Conseil de Sant\u00e9 Publique<\/em>), ARS (Agences r\u00e9gionales de Sant\u00e9) et Caisses d’Assurance Maladie constituent l’Agence R\u00e9gionale d’Hospitalisation qui d\u00e9finit le SROS (Sch\u00e9ma R\u00e9gional d’Organisation des Soins), le Conseil G\u00e9n\u00e9ral organise la Protection Materno-Infantile, la vaccination…<\/li>\n
                          6. Fili\u00e8res de soins :\u00a0trajectoire emprunt\u00e9e par le patient, orient\u00e9 par le m\u00e9decin traitant. R\u00e9seaux de soins : coalition de professionnels \u00e0 un moment donn\u00e9 sur un territoire donn\u00e9.<\/li>\n
                          7. Finalit\u00e9s des fili\u00e8res et r\u00e9seaux de soins : parcours de soins coordonn\u00e9 par le m\u00e9decin traitant, prise en charge globale et multidisciplinaire (m\u00e9dico-psycho-sociale), continuit\u00e9 des soins, coh\u00e9rence dans le projet m\u00e9dical, bonne personne-ressource, dossier patient-r\u00e9seau, formation\/information, \u00e9valuation et optimisation (on rejoint un peu les items d’autoformation vus pr\u00e9c\u00e9demment…)<\/li>\n
                          8. Syst\u00e8me conventionnel fran\u00e7ais : un contrat entre professionnels lib\u00e9raux (syndicats) et l’assurance maladie = secteur 1 \u00e0 honoraires conventionnels ou tarifs opposables (en \u00e9change, la caisse indemnise les formations, fournit un relev\u00e9 trimestriel et finance les cotisations d’allocations familiales, d’assurance maladie et d’avantage suppl\u00e9mentaire vieillesse) et secteur 2 \u00e0 honoraires libres ou diff\u00e9rents (r\u00e9serv\u00e9 aux anciens hospitaliers ; les tarifs sont rembours\u00e9s par l’Assurance Maladie sur la base de 70% du tarif du secteur 1 ; les tarifs sont pos\u00e9s avec \u00ab\u00a0tact et mesure\u00a0\u00bb selon le code de d\u00e9ontologie, et doivent respecter ceux opposables pour les patients b\u00e9n\u00e9ficiaires de la CMU-compl\u00e9mentaire). On peut exercer hors convention (l’Assurance Maladie rembourse 0,4-1,2\u20ac la consultation). S’ajoutent le remboursement des actes selon la CCAM (Classification Commune des Actes M\u00e9dicaux).<\/li>\n<\/ol>\n

                            \u00a0Le 16 avril 2012.<\/em><\/p>\n

                            ITEM 14 : Protection sociale. Consommation m\u00e9dicale et \u00e9conomie de la sant\u00e9<\/strong><\/p>\n

                              \n
                            1. 4 risques sociaux repr\u00e9sentant environ 40 – 30 – 20 – 10% des d\u00e9penses : vieillesse, sant\u00e9 (maladie, accident du travail, maladie professionnelle), famille et ch\u00f4mage. Ce dernier est couvert par P\u00f4le Emploi. Les trois autres risques d\u00e9pendent de l’assurance sociale obligatoire : S\u00e9curit\u00e9 Sociale (assurance priv\u00e9e \u00e0 but non lucratif). On peut y associer une mutuelle (priv\u00e9 \u00e0 but non lucratif) ou assurance, pr\u00e9voyance (priv\u00e9 \u00e0 but lucratif), facultatifs.<\/li>\n
                            2. L’assurance sociale sociale obligatoire est couverte par diff\u00e9rents r\u00e9gimes : r\u00e9gime g\u00e9n\u00e9ral des travailleurs salari\u00e9s (RGTS), MSA, RIS… (syst\u00e8me bismarckien bas\u00e9 sur le travail). Le RGTS couvre 4 branches (famille, vieillesse, AT-MP, assurance maladie incluant maternit\u00e9, invalidit\u00e9 et d\u00e9c\u00e8s) avec \u00e0 la t\u00eate une caisse nationale (CNAF pour allocations familiales, CNAVTS, CNAMTS…) et des caisses territoriales (CPAM…). En plus de l’assurance de base, des r\u00e9gimes compl\u00e9mentaires non obligatoires peuvent mieux couvrir le risque vieillesse (IRCANTEC, ARRC…)<\/li>\n
                            3. L’Assurance maladie du RGTS (86% de la population) accorde des prestations en esp\u00e8ces (indemnit\u00e9s journali\u00e8res \u00e0 partir du 4\u00e8me jour, max 3 ans) et en nature (biens et services m\u00e9dicaux, \u00e0 l’exception du ticket mod\u00e9rateur laiss\u00e9 \u00e0 la charge de l’assur\u00e9 ou de son \u00ab\u00a0tiers payant\u00a0\u00bb (mutuelle, assurance : tierce personne, et non pas tiers de la somme)<\/em>). Depuis 2004, une participation forfaitaire de 1 euro par acte est \u00e0 la charge du patient.<\/li>\n
                            4. Le ticket mod\u00e9rateur est exon\u00e9r\u00e9 en cas d’acte chirurgical important, d’Affection Longue Dur\u00e9e ALD, Couverture M\u00e9dicale Universelle CMU, Aide M\u00e9dicale d’Etat AME, Accident de Travail-Maladie Professionnelle AT-MP.
                              \nL’ALD (art. D 322-1 du code de S\u00e9curit\u00e9 Sociale) implique des formalit\u00e9s (protocole de soins \u00e9tabli par le m\u00e9decin traitant avec l’avis du m\u00e9decin-conseil de l’Assurance Maladie), des droits (exon\u00e9ration du ticket mod\u00e9rateur, acc\u00e8s direct aux sp\u00e9cialistes) et des obligations (pr\u00e9senter son volet du protocole de soins \u00e0 chaque visite, prescription sur des ordonnances bizones).<\/li>\n
                            5. 13 ao\u00fbt 2004 : 4 modes d’acc\u00e8s \u00e0 un m\u00e9decin : acc\u00e8s libre (ticket mod\u00e9rateur major\u00e9 et d\u00e9passements d’honoraires), acc\u00e8s direct d\u00e9rogatoire (urgences, absence du m\u00e9decin traitant, vacances), acc\u00e8s direct \u00e0 certaines sp\u00e9cialit\u00e9s (gyn\u00e9cologue, ophtalmo, psychiatre), acc\u00e8s coordonn\u00e9 (d\u00e9claration d’un m\u00e9decin traitant pour chaque assur\u00e9 ou ayant droit de plus de 16 ans : g\u00e9n\u00e9raliste, sp\u00e9cialiste, hospitalier ou groupe de m\u00e9decins de m\u00eame sp\u00e9cialit\u00e9 d’un m\u00eame cabinet).<\/li>\n
                            6. Pour un m\u00e9decin lib\u00e9ral : r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 l’acte et 2 parts forfaitaires = suivi de patients en ALD (40\u20ac\/an) + Contrat d’Am\u00e9lioration des Pratiques Individuelles (CAPI) depuis 2009, facultatif, conclu pour 3 ans entre le m\u00e9decin et l’Assurance Maladie (r\u00e9mun\u00e9ration selon des objectifs de pr\u00e9vention et de prise en charge optimale selon les recommandations)<\/li>\n
                            7. ONDAM (Objectif National des D\u00e9penses de l’Assurance Maladie, d\u00e9fini tous les ans par le Parlement) \u2192 4 objectifs pr\u00e9d\u00e9finis : d\u00e9penses de soins de ville, des h\u00f4pitaux publics, des \u00e9tablissements d’hospitalisation priv\u00e9e, des \u00e9tablissements m\u00e9dico-sociaux (red\u00e9finition des grilles tarifaires pour coller \u00e0 l’ONDAM) \u2192 Comit\u00e9 d’alerte rend un avis au plus tard le 1er juin si le risque de d\u00e9passement de l’ONDAM est important<\/li>\n
                            8. D\u00e9pense nationale de sant\u00e9 (10-12% du PIB) \u2192 Aide \u00e0 l’investissement + D\u00e9pense courante de sant\u00e9 (DCS) influenc\u00e9e par l’offre (innovation) et la demande (vieillissement) \u2192 Consommation M\u00e9dicale Totale (CMT) : 2% Consommation de services de m\u00e9decine pr\u00e9ventive (PMI, lutte contre les fl\u00e9aux, MST, m\u00e9decine scolaire…) + 98% Consommation des Soins et Biens M\u00e9dicaux CSBM (h\u00f4pital, ambulatoire, m\u00e9dicaments, transferts, arm\u00e9es\/prisons : la CSBM est financ\u00e9e \u00e0 76% par la S\u00e9curit\u00e9 Sociale, 9% par les m\u00e9nages, 14% par les mutuelles\/assurance\/pr\u00e9voyance, 1% par l’Etat). Les h\u00f4pitaux sont financ\u00e9s par la Tarification A l’Activit\u00e9 (T2A) depuis 2004 : le Groupe Homog\u00e8ne de S\u00e9jours d\u00e9finit un tarif par s\u00e9jour sans tenir compte de la dur\u00e9e, mais en prenant en compte les Complications Morbidit\u00e9s Associ\u00e9es (ainsi, \u00ab\u00a0occuper des lits avec des patients\u00a0\u00bb ne sert \u00e0 rien, et les m\u00e9dicaments usuels du patient doivent lui \u00eatre fourni par l’h\u00f4pital car ils sont inclus dans la facture…)<\/li>\n<\/ol>\n

                               <\/p>\n

                              Poursuivre avec le module 2 \u2192<\/a><\/p>\n

                               <\/p>\n\n

                              \n\t
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                              MODULE 1 : APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE MEDICAL ITEM 1 : La relation m\u00e9decin-malade, L\u2019annonce d\u2019une maladie grave, La formation du patient atteint de maladie chronique, La personnalisation de la prise en charge m\u00e9dicale Autonomie du patient \/ libre et \u00e9clair\u00e9 … Continuer la lecture →<\/span><\/a><\/p>\n\n

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