Cas n°3 corrigé – Le triste Roi ne veut plus être pris pour une poire…

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Commentaire : Les troubles de l’humeur sont vraiment très classiques avec en tête le troublebipolaire révélé par un épisode maniaque seul, ou précédé d’un épisode dépressif majeur. Ne pas oublier les mesures associées qui peuvent coûter cher (surtout la sauvegarde de justice !)

Les faits historiques sont réels (merci aux contributeurs de Wikipedia, ainsi qu’à Philophil.com), les faits médicaux sont fictifs. Tous mes amicaux remerciements à @1Jour1Mot et jbxrda qui m’ont inspiré sur Twitter une partie du vocabulaire employé.

Items :

41 – Troubles anxieux et troubles de l’adaptation

70 – Deuil normal et pathologique

116 – Pathologies auto-immunes

270 – Pathologie des glandes salivaires

285 – Troubles de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive

1/ Quel est le diagnostic à évoquer ? Justifier. (10 points)

Deuil pathologique NC
Avec syndrome de stress post-traumatique (SSPT) / Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) / névrose traumatique / syndrome du boulet de canon 3

Evènement traumatisant / confrontation à la mort

1

Intervalle libre / au-delà d’un mois (sinon état de stress aigu)

1

Reviviscence (douloureuse, intense et constante) / syndrome de répétition

2

Conduite d’évitement du stimulus

1

Troubles cognitifs (difficultés de concentration, d’apprentissage)

1

Détachement affectif (mise au repos du système émotionnel)

NC

Anxiété / Hypertonie neuro-végétative (sueurs, tremblements, tachycardie, hypervigilance, irritabilité, insomnie, dépersonnalisation, impression de mort imminente…)

1

2/ Comment qualifieriez-vous le travail de deuil de M. D’Orléans ? Quelles sont les trois étapes d’un deuil normal ? (10 points)

Deuil pathologique

4

Car trouble psychiatrique survenant durant la période de deuil (id est dans l’année suivant le décès)

NC

ZERO A LA QUESTION si deuil compliqué (absent, retardé, inhibé, intensifié, chronique)

Etapes du deuil normal : NC

Impact / détresse / hébétude (sidération, stupéfaction, déni, torpeur, indifférence)

2

Dépression / repli / dépressivité / centrale (regret, protestation puis agitation, tristesse)

2

Récupération / résolution / acceptation / rétablissement / guérison (désinvestissement progressif, retour au bien-être, désir de nouveaux projets)

2

☼ MNEMO IDR : Impact / dépression / récupération ☼

3/ Que pouvez-vous proposer sur le plan thérapeutique ? Quelle est l’évolution attendue ? (10 points)

Traitement ambulatoire avec réévaluation régulière NC
Psychothérapie / Psychothérapie individuelle 3

De soutien

1

De relaxation

1

Thérapie cognitive et comportementale / TCC

1

D’inspiration analytique

NC
Psychothérapie de groupe 1
Anxiolytique type : 3

Hydroxyzine ATARAX (éviter les benzodiazépines car risque d’abus)

NC

ou antidépresseur inhibiteur de la recapture de la sérotonine

NC

4/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ? (7 réponses) Est-ce une complication attendue du précédent épisode ? Quels en étaient les autres évolutions possibles ? (15 points)

Episode dépressif majeur (c’est-à-dire caractérisé) / dépression 3
Secondaire à un syndrome de stress post-traumatique dans le cadre d’un deuil pathologique NC

– Durée > 14 jours

1

– Retentissement socioprofessionnel

1

– Examen somatique normal

1

– Tristesse de l’humeur (anhédonie, perte de l’élan vital, auto-dévalorisation)

1

– Ralentissement psychomoteur (athymormie, aboulie, lenteur, clinophilie, incurie)

1

– Idées négatives (absence de projets)

1

– Troubles des conduites instinctuelles (sommeil, appétit, sexualité) / Troubles somatiques

1

Oui, il s’agit d’une des complications attendues

1

Evolution du PTSD :

NC

Guérison (30%)

1

Chronicisation (60%)

1

Aggravation (10%)

1

Complications (60%) : suicide, isolement socioprofessionnel, dépression, addiction (anxiolytique, alcool), autres troubles anxieux

1

☼ MNEMO SIDA : Suicide, Isolement, Dépression, Addiction/Anxiété ☼

5/ Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments ? (7 réponses) (10 points)

Episode maniaque / décompensation maniaque 2

– Durée > 7 jours

1

– Retentissement socioprofessionnel

1

– Examen somatique normal

1

– Exaltation de l’humeur (hyperthymie, euphorie, hypersyncinésie, élation, ludisme)

1

– Agitation psychomotrice (agitation stérile, tachypsychie, tachykinésie, coq-à-l’âne (botanique), logorrhée, achats inconsidérés)

1

– Idées positives (mégalomanie, grands projets, supériorité, puissance)

1

– Troubles des conduites instinctuelles (sommeil, appétit, sexualité) / Troubles somatiques

1

Dans le cadre d’un trouble bipolaire de type I

1

– Episode maniaque et antécédent d’épisode dépressif majeur

NC

☼ Type I = épisode maniaque (+/- épisode dépressif) / Type II = épisode hypomane et épisode dépressif / Type III = épisode maniaque sous antidépresseur ☼

☼ Il s’agit du miroir de l’épisode dépressif majeur… ☼

6/ Quelle est votre prise en charge à court et long terme ? (30 points)

PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE

Diagnostic positif : critères DSM-IV

NC

Eliminer les diagnostics différentiels : manie atypique (schizophrénie dysthymique), bouffée délirante aiguë…

NC

Eliminer une cause de manie secondaire :

2

Pharmacopsychose : iatrogène (antidépresseur, salbutamol, corticoïdes, L-Thyroxine…) ou toxiques stimulants (cannabis, cocaïne, alcool…)

2

Bilan : alcoolémie, toxiques sanguins/urinaires

NC

Endocrinienne (hyperthyroïdie, hypercorticisme)

1

→ Bilan : TSH, ECG, Cortisol Libre Urinaire (CLU)

NC

Neurologique (syndrome frontal, sclérose en plaques en poussée, encéphalite herpétique, épilepsie temporale, encéphalopathie à VIH, syphilis tertiaire)

1

→ Bilan : sérologies VIH 1 et 2 avec accord du patient, VHB, VHC, TPHA-VDRL, IRM dans les 48 heures

NC

Générale (syndrome de Wilson, porphyries)

NC

Bilan des complications somatiques :

1

Déshydratation aiguë, dénutrition

NC

Bilan pré-thérapeutique et thérapeutique :

3

NFS-plaquettes

NC

Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie, clairance de créatinine

NC

Bilan hépatique complet

NC

ECG

NC

TSH

NC

Protéinurie des 24h

NC

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

Objectifs

A court terme = prévenir les complications (suicide, achats inconsidérés…)

NC

A long terme = éviter les rechutes / réinsertion socioprofessionnelle

NC

Mesures non médicamenteuses

NC

Hospitalisation en milieu spécialisé / en psychiatrie

3

En urgence

3

Libre > sous contrainte : à la demande d’un tiers (HDT) > d’office (HO)

NC

Inventaire d’entrée / Prévention du risque suicidaire

1

Psychothérapie de soutien

2

Mesure de protection des biens / sauvegarde de justice

3

Prise en charge à 100% dans le cadre d’une ALD30 (trouble bipolaire)

1

Aide à la réinsertion socioprofessionnelle / éducation sur la maladie (personnelle et familiale)

NC

Mesures médicamenteuses, en l’absence de contre-indications :

NC

Traitement étiologique le cas échéant (arrêt des toxiques avec prévention du delirium tremens…)

NC

Traitement symptomatique :

NC

Sédatif / Benzodiazépine PO (IM si refus) / Neuroleptique sédatif type cyamémazine TERCIAN PO

2

Thymorégulateur au long cours / Lithium TERALITHE / Antiépileptique carbamazépine TEGRETOL / Antiépileptique valproate de sodium DEPAKOTE / Neuroleptique olanzapine ZYPREXA

2

Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement :

NC

Evolution de l’humeur, sédation

NC

Poids, dysthyroïdie, surdosage (asthénie, troubles digestifs, ataxie, confusion, convulsions, coma hyperréflexique)

Surveillance paraclinique de la tolérance du traitement :

NC

Lithémie à J4, tous les 4J jusqu’à 3 lithémies efficaces, puis mensuelle

2

TSH et créatininémie annuelle

1

ZERO A LA PARTIE THERAPEUTIQUE si pas de notion d’urgence / d’hospitalisation / de sauvegarde de justice

7/ Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?(7 points)

Tuméfaction parotidienne bilatérale sans inflammation NC

Causes exogènes :

NC

Parotidomégalie nutritionnelle / syndrome des mangeurs de pain et pommes de terre (amidon et sucres) : aspect en poire…

1

Alcoolisme chronique

1

Dénutrition / Anorexie (dénutrition et vomissements répétés)

1

Médicaments / iatrogène(neuroleptiques, anti-dépresseurs, phénylbutazone, atropiniques…)

1

On peut oublier la pneumoparotidite récidivante chez les joueurs d’instruments à vent…

NC

Causes endogènes :

Syndrome de GougerotSjögren (lésion lympho-épithéliale bénigne)

1

Granulomatoses / Sarcoïdose (parotidite, syndromes de Mikulicz, d’Heerfordt) / Tuberculose

1

Infection à VIH (infiltration lymphoïde, cystadénolymphome)

1

Intoxication : saturnisme, iode, mercure…

NC

Endocrinienne : diabète, Cushing, hyperthyroïdie, goutte, ménopause…

NC

Hémopathies malignes (pouvant être responsables d’un syndrome de Mikulicz)

NC

☼ Tuméfaction parotidienne unilatérale sans inflammation :

NC

Causes extraparotidiennes :

NC

Adénopathie, lipome, lymphangiome, hypertrophie massétérienne, kyste sébacé superficiel…

NC

Causes tumorales :

NC

Adénome pléiomorphe (ou pléomorphe) de la parotide

NC
☼ Tuméfaction parotidienne avec inflammation (uni ou bilatérale) : NC

Parotidite aiguë infectieuse (virale ourlienne / à Staphylococcus aureus)

NC

Lithiase du canal de Sténon / Parotidite chronique calcifiante

NC

Tumeur (cystadénolymphome de Whartin)

NC

8/ En supposant que le roi Louis-Philippe présente également dans ses antécédents plusieurs épisodes de colique néphrétique et une hospitalisation pour hyponatrémie à secteur extracellulaire normal, quelle cause évoquez-vous en premier lieu ? Quelle en est la complication majeure ? (A noter que l’ionogramme sanguin avait été réalisé dans le laboratoire multitemporel de votre coin de rue). (8 points)

Syndrome de Gougerot-Sjögren 5

Parotidomégalie bilatérale non inflammatoire

NC

Colique néphrétique récidivante par hypocitraturie, acidose tubulaire distale et hypercalciurie (normocalcémique)

NC

Hyponatrémie par potomanie secondaire au syndrome sec

NC

Complication : lymphome (risque relatif > 40)

3

☼ Autres signes cliniques = arthralgies, polyneuropathie axonale sensitive, atteinte multifocale du SNC, pneumopathie interstitielle diffuse avec lymphocytose alvéolaire, autres maladies auto-immunes (lupus)…

2 diagnostics différentiels majeurs : polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaques (atteinte substance blanche du système nerveux central seule)

Biologiquement : anticorps anti-nucléaires positifs : anticorps anti-antigènes solubles SSA/SSB (fluorescence nucléaire mouchetée fine sur les cellules HEp2) +/- facteur rhumatoïde

En décembre 1832, Philipon publie le Charivari à la suite de la Caricature. Ce journal fera l’objet d’un nouveau procès… et publiera sa condamnation en première page de la parution du 27 février 1834 sous cette malicieuse et irrévérencieuse forme :

Et on savait aussi se faire pardonner à l'époque...

Et on savait aussi se faire pardonner à l’époque

L’interdiction d’une réunion du 14 janvier 1848, dans le cadre de la campagne des Banquets (réunion des réformateurs demandant un élargissement du nombre d’électeur) du 22 février 1848 entraîne l’abdication de Louis-Philippe Ier, et l’Assemblée Nationale refusera son petit-fils héritier pour proclamer la Deuxième République (dont Louis-Napoléon Bonaparte sera président). Ainsi s’achève la Royauté française, commencée 1400 ans auparavant avec Clovis Ier, roi des Francs en 481.

Pour l’ultime anecdote, avec Louis XVIII, Louis-Philippe Ier est le seul roi français mort naturellement et inhumé en France reposant dans son mausolée d’origine.

 

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