[FMC] Protoxyde d’azote en tant que drogue récréative

Parlons du protoxyde d’azote et de ses dangers en tant que drogue récréative…

Le protoxyde d’azote : c’est quoi, et on en trouve où ?

Le protoxyde d’azote est l’oxyde nitreux (N2O, nitrous oxide en anglais), le « proto », le « gaz hilarant », les #Whippets ou #HippyCrack en anglais.

Le N2O est présent :

  • dans l’atmosphère (puissant gaz à effet de serre, favorisé par les engrais azotés)
  • dans les flacons de MEOPA pour anesthésie (notamment aux urgences pédiatriques)
  • dans certains moteurs à combustion (kits NOS)…

Il est également en vente libre en tant que gaz de compression pour les cartouches de siphon (chantilly !). Plein de marques : « cream deluxe », « infusionmax », « Fastgaz », « Smilewhip »… Ce sont ces cartouches de siphon qui sont utilisées à visée récréative (drogue).

Il existe plusieurs modes de vente :

  • capsule métallique de 8g (qui jonche les rues des grandes villes) : 50 cents €
  • cartouches, bonbonnes (environ 80-100 cartouches) voire obus / « tank » depuis peu.

On trouve ça en vente sur internet pour un prix assez faible…

Les consommateurs vident le gaz dans un ballon de baudruche, puis l’inhalent. Un ballon est réalisé avec 8g environ (1 capsule) mais il existe vraisemblablement une marge importante lors de la vente « au ballon »…

Depuis quand le N2O est utilisé à visée récréative ?

Le N2O a été découvert en 1772, utilisé dans les foires comme « gaz hilarant« , puis en dentisterie au XIXème siècle comme anesthésiant. En 1961, il est utilisé pour la 1ère fois en obstétrique. Le 1er cas d’abus mortel date de 1960 (femme de 19 ans).

Entre 1999 et milieu des années 2000, le dispositif TREND (@OFDT) observe des usages de protoxyde d’azote dans le milieu festif techno-alternatif en France (ballons à 1-2€). Il disparait puis refait son apparition vers 2017 à Lille, Bordeaux, Paris.

Evidemment, la France n’est pas la seule touchée. Le début des signalements à Lille vers 2017 n’est sans doute pas étranger à la proximité avec les Pays-Bas et le Royaume-Uni, où c’est également une pratique en augmentation.

Il est intéressant de voir que les tweets sur le sujet sont apparus vers 2011. L’un d’entre eux cite l’épisode de Nip/Tuck diffusé en 2011 où un perso « s’éclate » au protoxyde d’azote.

Apparition de la mode en 2011 sur Twitter
Déjà évoqué en 2009 dans un épisode de Nip/Tuck

Courant 2016, une revue de littérature a fait le point sur les nombreux cas signalés et les conséquences de ces consommations de protoxyde d’azote. Bien sûr, ce ne sont « que » les cas publiés.

Comment ont évolué les consommations en France récemment ?

Les centres d’addictovigilance et de pharmacovigilance (@Reseau_CRPV) ont rendu plusieurs rapports à @ansm dont le dernier en date était de novembre 2021. Ces rapports ont conduit à des synthèses de l’ANSM, du DGS…

Ces rapports donnent une idée de la consommation en France :

  • 47 cas en 2019, 254 en 2020 (évidemment sous-déclaré !)
  • 68 % hommes – médiane 21 ans (de 14 à 53 ans)
  • de + en + régulier (30 % usage quotidien)
  • de + en + important (34 cas prenant > 100 capsules/jour !)

En juin 2022, il y a eu un communiqué des centres d’addictovigilance qui appelaient à sensibiliser largement :

  • nombre de cas remontés x 10 depuis 2019
  • nombre d’atteintes neuro x 3 entre 2020 et 2021
  • de + en + d’usage pour anxiolyse/défonce

Cela a été rappelé en décembre 2022 par les CEIP sur leur bulletin commun… En janvier 2023, l’ANSM a proposé une nouvelle synthèse avec document d’aide au diagnostic pour les médecins. Les chiffres ont peu évolué : 22 ans, 58 % masculin…

Dernière synthèse ANSM en janvier 2023

Pour le suivi, on peut voir sur Google Trends un certain cycle dans les requêtes (juillet-août et décembre).

Tendance sur Google

Enfin, outre Twitter, Google Trends et les circuits classiques (addictovigilance et publications), l’analyse des forums peut aussi être une piste pour faire de la « cyberpharmacovigilance » ou « cyberaddictovigilance ». C’est ce qu’on a fait sur un forum de bodybuilder sur le dopage…

Mais… si c’est juste un gaz hilarant, pourquoi empêcher les gens de s’amuser ?

Parce que le protoxyde d’azote a de nombreux effets indésirables graves !

Et cette drogue a le mauvais goût d’être addictive. Comme dit plus haut, certains consomment beaucoup (jusqu’à 400 capsules par jour !). C’est un point discuté dans l’édito de la lettre de pharmacovigilance de Lille en mai 2022.

Les effets recherchés par les consommateurs sont :

  • euphorie, hilarité, distorsion des perceptions (« courses de moto / conduite automobile excitante »)
  • anxiolyse, défonce, planer, oublier (associé à alcool/cannabis)
  • antalgique (colopathie fonctionnelle…)

Cela s’explique par ses propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques qu’on peut résumer ici en 2 mots :

  • absorbé (en 5 min) et éliminé (en 30 min) par voie pulmonaire
  • ça passe dans le sang en 5 min (effets au niveau cérébral, sur les récepteurs morphiniques, dopaminergiques, etc.)
Pour en savoir plus…

Les risques immédiats sont :

  • asphyxie (oedème pulmonaire massif par irritation de voies aériennes)
  • perte de connaissance (surtout sur épilepsie apparemment, ou si polyconsommation)
  • accidents de la route
  • brûlures : doigts, bouche, cuisse si bonbonne (froid du gaz)
  • attaque de panique, délire, amnésie,
  • vertiges / sensation d’ébriété,
  • nausées, vomissements ; fausses routes (perte du réflexe de toux par le froid),
  • fatigue
  • troubles du rythme cardiaque, douleurs thoraciques
  • etc.

Il existe aussi des risques plus tardifs, dans le cadre d’un abus répété, dont :

  • perte de poids
  • fatigue persistante
  • insomnie
  • troubles de l’érection,
  • anémie, baisse des plaquettes et globules blancs
  • thromboses veineuses,
  • troubles neurologiques dont une perte de force et de sensibilité (picotements, engourdissements), un syndrome pyramidal (parésie spastique, comme après un AVC) et des troubles de l’équilibre Bref, un tableau de sclérose combinée de la moelle (combiné = pyramidal + cordonal postérieur)
Souvenirs de sémiologie neurologique

D’autres troubles neurologiques sont décrits : convulsions, tremblements… Pour visualiser, il y a ce récent témoignage via @afpfr ou celui-ci dans cet article du Point.

Pourquoi le N2O entraîne ce genre de symptômes ?

  • le N2O oxyde les ions cobalt de la vitamine B12, qui devient inactive
  • la B12 transforme l’homocystéine en méthionine normalement… donc le N2O augmente l’homocystéine (prothrombotique) et diminue la méthionine, essentielle à la myéline (donc démyélinisation).

C’était un sujet détaillé dans la lettre de pharmacovigilance de Toulouse. La démyélinisation (périphérique et centrale) est responsable de polyneuropathie sensitivomotrice, myélite, ataxie proprioceptive, névrite optique

Quelle prise en charge ?

  • Si urgence, le 112 (ou 15)
  • Symptomatique : vitamine B12 +/- B9
  • Etiologique : aider à l’arrêt (MG, consultations jeunes consommateurs au CSAPA, @DroguesInfo au 0800231313)
  • Epidémiologique : déclaration en addictovigilance (http://signalement-sante.gouv.fr)
  • Sociétale : depuis le 1er juin 2021, la vente est interdite aux mineurs, dans les débits de boissons et de tabac en France. Dans les actions qui pourront être menées, les centres d’addictovigilance (et @ansm) incitent à poursuivre le recueil et le suivi, informer, limiter l’accès.

En résumé, pour le médecin généraliste…

Devant des troubles neuro chez un jeune (ataxie proprioceptive, paresthésies…), penser à interroger sur la consommation de protoxyde d’azote.

Penser à doser B12 et homocystéine (parfois B12 préservée mais inactive !)

PS : Image mise en avant par MJ Jin de Pixabay. Ce billet a été publié sous forme de fil Twitter en mai 2022 :

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Est-ce que les médecins laissent 600 000 patients en ALD sans suivi ?

Dans ses voeux aux soignants prononcés le 6 janvier 2023 (que j’ai commentés ici), le Président Emmanuel Macron a dit ceci :
« Pourquoi on a aujourd’hui 6 millions de nos compatriotes qui n’ont pas de médecin traitant ?
Alors, pour les plus jeunes, pour certains, c’est un choix.
Mais la vraie difficulté dans ce chiffre, c’est qu’on a 600 000 patients avec des maladies chroniques qui n’ont pas de médecin traitant.
Et ça, c’est un vrai problème parce que c’est une perte de chance, parce que ce sont beaucoup d’entre eux que vous allez retrouver après dans des situations plus graves dans vos services (…)
Aujourd’hui, ce qu’il y a, c’est que vous avez des gens en situation de maladies chroniques, qui ont des infections (sic) de longue durée, qui sont dans des territoires qui n’ont pas accès à un médecin qui du coup, compte tenu des rigidités de notre système, ne peuvent même pas se faire renouveler une ordonnance auprès de l’infirmier ou de l’infirmière ou auprès du pharmacien.
Ça, c’est absurde et on n’a pas le droit de le faire. On doit sortir de ce face-à-face. Donc on doit dire, il y aura toujours des médecins référents, généralistes et spécialistes dans ces coalitions d’acteurs de territoires. C’est à eux de s’organiser pour trouver le temps (…)
Concrètement, quand on n’a pas de médecin traitant ou quand celui-ci n’est pas disponible, un patient qui, en cherche un avec urgence, doit pouvoir appeler le 15. Et en fonction de son état de santé, il sera orienté soit aux urgences, soit vers un médecin identifié par ce service. Les appels ont beaucoup augmenté vers, justement, ces fameux SAS, ces services d’accès aux soins.« 

Très franchement, il n’y a rien qui va dans tout ça… (et encore, je vous fais un Reader’s Digest là… pour ceux qui ont envie de se faire du mal, n’hésitez pas à aller lire cette partie dans le premier lien de l’article, ou lire le bloc à la fin).

Faisons un rapide survol phrase par phrase :

« Pour les plus jeunes, pour certains, c’est un choix (de ne pas avoir de médecin traitant) » : pardon, mais qui ? Je n’ai JAMAIS entendu une personne qui souhaite NE PAS avoir de médecin traitant, sous prétexte qu’elle est jeune… C’est éventuellement une absence de besoin (médecin parti en retraite ou déménagement, et pas de besoin de santé ressenti, donc pas de recherche de médecin traitant) mais pas un choix de ne pas avoir de médecin traitant… Les mots ont un sens, dans un discours présidentiel qui a normalement été réécrit et relu plusieurs fois.

« On a aujourd’hui 6 millions de personnes sans médecin traitant dont 600 000 patients avec des maladies chroniques qui n’ont pas de médecin traitant ».

D’où viennent ces chiffres ? Apparemment, ce sont les données de Marguerite Cazeneuve (directrice déléguée de l’Assurance Maladie et conseillère d’Emmanuel Macron)… en date du 30 juin 2021. Donc soit les chiffres n’ont pas évolué en 1 an 1/2 malgré la baisse de démographie médicale, soit ils n’ont pas réactualisé pour les voeux du Président de la République pour les soignants (qui basse une stratégie nationale sur des chiffres datés de 18 mois ?! Franchement, la CNAM se moque d’Emmanuel Macron…)

Par ailleurs, il est certain que ces chiffres masquent énormément de choses :

  1. le turn-over des départs en retraite.
    • Comme dit dans l’autre billet, il y a environ 60 000 MG en exercice libéral en France (et non pas 100 000 comme le dit le PR – qui a intégré dedans les MG qui exercent à l’hôpital ou ailleurs — ouais, je sais, normalement réécrit et relu plusieurs fois…). Et même parmi les 60 000, il y en a qui ne font pas ou peu de suivi (médecins généralistes qui se sont orientés vers l’allergologie ou la médecine vasculaire pour tout ou partie de leur activité, par exemple).
    • En utilisant les chiffres de la DREES, il y avait 64 142 MG en exercice libéral exclusif en 2012, 63 059 en 2013 (…) et 57 033 en 2022… soit en moyenne 700 MG libéral en moins par an (ce qui est cohérent avec la perte de 800 MG par an selon les prévisions du CNOM 2018).
    • Selon l’Assurance Maladie, il y a environ 10 millions de personnes en ALD en France (11,4 millions en 2019 mais certains peuvent cumuler plusieurs ALD). Pour 60 000 MG en exercice, cela représenterait donc environ 170 patients en ALD par médecin… il est toutefois probable que ce nombre soit un peu sous-estimé pour les raisons sus-évoquées (à titre personnel, j’en ai 432 en ALD – 341 en ALD vs 905 sans ALD chez les 7-79 ans, et 91 en ALD vs 18 sans ALD chez les octagénaires et plus, sur 1400 patients). Enfin, un médecin généraliste qui part en retraite est a priori un médecin ayant plutôt une patientèle élevée avec un nombre plus important d’ALD…
    • Partons donc sur 200 patients en ALD par MG libéral en fin de carrière (estimation basse à mon sens) x 700 MG libéral en moins par an, soit 140 000 nouveaux patients en ALD sans MT par an.
    • Et même dans une zone où un accès aux MG est faisable, il est normal pour un patient en ALD d’attendre la fin de son ordonnance (3 ou 6 mois) avant de consulter, et il est aussi possible que le MG et le patient ne décident pas de faire la déclaration à la fin de la première consultation, mais à la 2ème (pas mon cas, mais j’ai des confrères qui font ça)… bref, quand on fait un état des lieux transversal, il y a dedans des patients qui ont déjà trouvé un nouveau médecin…
    • … et vous savez qui pourrait déterminer avec précision le nombre de patients laissés sur le carreau chaque année en raison du départ en retraite de leur médecin, et le taux de patients qui retrouvent un médecin (avec le délai) ? La CNAM.
  2. les patients suivis mais pour qui la déclaration n’a pas été faite.
    • parce que le MG n’est pas ou peu informatisé (et que les déclarations papiers ont tendance à se perdre ou n’être jamais envoyées)
    • parce que son logiciel n’indique pas facilement qui est le médecin traitant…
    • parce que la déclaration a été faite… mais a sauté (au cours d’un déménagement, d’un changement de caisse ou autre)
    • … le nombre est dur à estimer, mais pour avoir déjà eu des cas localement, il n’est pas à 0… et avec 60 000 MG en exercice, il suffit d’un oubli par MG en moyenne pour que ça représente tout de suite des nombres conséquents…
    • Vous savez qui pourrait déterminer avec précision ce nombre (et poser un bon diagnostic) ? La CNAM, en identifiant les médecins qui ont reçu de façon exclusive plusieurs fois par an les 2 dernières années les patients identifiés sans médecin traitant.
    • Comme les médecins bénéficient d’un forfait « patientèle médecin traitant », et que les patients sont moins bien remboursés en cas d’absence de médecin traitant, il n’y a pas trop d’intérêt pour l’Assurance Maladie à relancer de cette façon. (Néanmoins, l’Assurance Maladie envoie normalement des courriers aux patients sans médecin traitant, pour les inciter à en déclarer un).
    • Prenons un territoire de 50 000 habitants, avec 50 MG. C’est ma CPTS. Il y a 900 patients sans médecin traitant. Il suffit d’1 seul MG sur 50 non informatisé qui se fiche de déclarer en MT et a 500 patients déclarés mais 1000 suivis pour expliquer la moitié du nombre… Et avant de dire que c’est impossible, rappelons que 11 % des MG n’utilisaient pas de dossier médical informatisé selon la DREES en 2019 (3 % chez les < 50 ans, 21 % chez les > 60 ans)
  3. les patients en EHPAD
    • environ 30 % des EHPAD sont à budget global : c’est-à-dire que les MG sont payés par l’EHPAD et n’ont jamais accès à la carte vitale de leurs résidents. Dans ce cadre, les déclarations de médecin traitant sont non faites, ou faites par papier et envoyées à la caisse primaire (on ne peut pas adresser simplement à celle du coin : parfois c’est un patient affilié à la SNCF, à la MSA ou ailleurs… bref, de multiples occasions de perdre le papier)
    • On a donc un pseudo-problème : des résidents en EHPAD, suivis au quotidien par des professionnels de santé, sous l’égide d’un médecin coordinateur, potentiellement suivis en plus par un médecin généraliste…. mais qui, pour des raisons purement administratives, se retrouvent « sans médecin traitant » (je viens de passer en EHPAD cette semaine : sur 60 patients, 23 étaient sans médecin traitant officiellement, suivis par le médecin coordinateur…)
    • Il y avait, en 2015 selon la DREES, 730 000 patients accueillis dans des établissements d’hébergement pour personnes âgées. Combien parmi eux sont concernés par ce pseudo-problème ?
    • Il y a aussi 32 790 patients accueillis en unité de long séjour. Ce serait intéressant de savoir combien parmi eux sont « sans médecin traitant » sur leur carte vitale… alors qu’ils sont suivis comme dans un service hospitalier (et qu’il n’est d’ailleurs pas possible d’avoir un médecin généraliste qui y intervient de l’extérieur).
    • … Savez-vous qui pourrait identifier les patients en EHPAD parmi la liste des patients « en ALD sans médecin traitant » ? Oui, la CNAM… Et on pourrait aussi imaginer que les médecins coordinateurs qui font ce suivi de patients puissent bénéficier d’une revalorisation d’ailleurs.
  4. de façon plus anecdotique sûrement, des patients en ALD qui permettent de ne pas avoir de médecin généraliste traitant :
    • patients hospitalisés longtemps dont le MG est parti en retraite (soins de suite et réadaptation, etc.)
    • patients qui ont un suivi rapprochés (patients hémodialysés – environ 50 000 en France -, suivis à l’hôpital tous les 2 jours et qui voient régulièrement leur néphrologue qui renouvelle tout le traitement)
    • patients en ALD qui ont une ordonnance longue pour 1 an (hémochromatose par exemple)
    • patients qui ont une ALD mais pas de traitement et vont consulter de façon erratique (troubles cognitifs notamment)
    • ... mais qui pourrait bien fournir le détail des ALD des patients avec et sans médecin traitant ? Oui, la CNAM !
  5. et effectivement des gens vraiment en ALD mais sans médecin traitant depuis plusieurs années, qui se font renouveler des vieilles prescriptions comme ils peuvent, appellent le 15 quand ils n’ont pas le choix, etc. Ca existe aussi bien sûr et c’est sur ça qu’il faut se concentrer !

Et attention, JE NE DIS PAS QU’IL N’Y A PAS 600 000 PATIENTS EN ALD SANS MÉDECIN TRAITANT. J’en sais rien. Je pense que les 600 000 sont surévalués pour les raisons sus-mentionnées… MAIS en parallèle, il y a aussi un large sous-diagnostic de beaucoup de pathologies. Par exemple, il y a 368 800 patients en ALD15 (maladie d’Alzheimer et autres démences) alors que 1,2 millions de patients seraient concernés, soit un ratio de 1/3 déclaré en ALD (non-diagnostic par le médecin et le patient, diagnostic par le médecin mais patient réticent à faire des tests ou anosognosique, diagnostic par le médecin et le patient mais pas de déclaration car non souhaité par le patient ou patient déjà en ALD pour une autre cause et absence d’intérêt concret pour la déclaration…).

Et un autre truc subtil : on a des patients en ALD avec médecin traitant déclaré… mais qui n’ont pas vraiment de médecin traitant ! C’est le cas notamment en EHPAD, où les patients arrivent, les médecins ne poursuivent plus leur suivi MAIS restent déclarés sur la carte parce que le médecin coordinateur ne fait pas de déclaration.

En tout cas, pour moi, il y a déjà un gros problème de diagnostic et la CNAM a fourni au Président de la République des données datées de 18 mois, sans aucune précision, pour fonder sa stratégie nationale d’accès aux soins. (J’imagine que ce sont les mêmes qui lui ont vendu que le SAS était un grand succès « qui a permis de tenir cet été » alors que ça a représenté 21 000 actes sur 30 millions – soit 0,07 % des actes – en juillet-août 2022).

Le problème, c’est qu’après, il faut trouver des solutions sur ce « diagnostic », dont on ignore tout de la qualité
Concrètement, dans la CPTS où j’exerce, nous avons selon la CPAM 900 patients en ALD sans médecin traitant, sur 9000 ALD (environ 10 % d’ALD sans MT contre 6% au niveau national), sur un bassin de 50 000 habitants (soit 18 % d’ALD contre 10 % au niveau national, parce que milieu défavorisé avec grosses prévalences de cancers, pathologies liées à tabac et alcool notamment). Et là dessus, il faut « réduire » le nombre pour satisfaire l’ARS. OK. Sauf que nous sommes plusieurs à accepter encore les nouveaux patients, qu’il y a même des nouveaux installés… et surtout, ni les infirmiers, ni les pharmaciens n’ont connaissance de patients en ALD qui n’arriveraient pas (durablement) à trouver de MG sur notre territoire (même quand c’est compliqué, ça se résout en quelques appels…).

Garbage in, garbage out…

Je poursuis brièvement pour la fin de l’analyse de ces paragraphes du discours : « Et ça, c’est un vrai problème parce que c’est une perte de chance, parce que ce sont beaucoup d’entre eux que vous allez retrouver après dans des situations plus graves dans vos services (…) »

Il y a un côté « c’est grave parce que ça surcharge les hôpitaux », comme si l’absence de médecin généraliste n’était pas un problème suffisant en lui-même… Même quand ça parle de la ville, il faut que tout soit ramené à la ville (à l’inverse, quand on parle de l’hôpital, la seule pensée pour la ville n’est pas « ohlala ça va faire des patients complexes à suivre » mais « les généralistes ont des droits et des devoirs, ils doivent prendre leur part »).

« Aujourd’hui, ce qu’il y a, c’est que vous avez des gens en situation de maladies chroniques, qui ont des infections (sic) de longue durée »

Oui, c’est le COVID long, et c’est lié à votre politique de prévention complètement nulle, mais on en a déjà suffisamment parlé.

Les fameuses « infections de longue durée » : c’est ballot de ne pas corriger 19 jours après… personne ne lit en fait ?

« (…) qui sont dans des territoires qui n’ont pas accès à un médecin qui du coup, compte tenu des rigidités de notre système, ne peuvent même pas se faire renouveler une ordonnance auprès de l’infirmier ou de l’infirmière ou auprès du pharmacien.« 

OK, délégation de tâches, IPA, tout ça… C’est effectivement une des pistes, mais comme dit après, ça ne permet pas de se dispenser de médecins…

« Ça, c’est absurde et on n’a pas le droit de le faire. On doit sortir de ce face-à-face. Donc on doit dire, il y aura toujours des médecins référents, généralistes et spécialistes dans ces coalitions d’acteurs de territoires. C’est à eux de s’organiser pour trouver le temps (…)
Concrètement, quand on n’a pas de médecin traitant ou quand celui-ci n’est pas disponible, un patient qui, en cherche un avec urgence, doit pouvoir appeler le 15. Et en fonction de son état de santé, il sera orienté soit aux urgences, soit vers un médecin identifié par ce service. »

C’est le pompon sur la cerise là, l’apothéose de gloubi-boulga pour dire « oh bah merde, il manque de médecins généralistes ». Ca va de « c’est aux médecins de trouver du temps » à « quand le médecin n’est pas disponible, il faut que le patient appelle le 15 qui va trouver un médecin disponible ». Super, merci.

Vous voulez qu’on s’organise pour trouver du temps ? Virez-nous ce qui est inutile, et ça tombe bien, on n’arrête pas d’en parler en médecine générale : dans cette tribune de 2022, dans cette tribune de 2023, et si vous voulez, je vous trouve plus vieux encore

Encore faudrait-il prêter un peu l’oreille à ceux qui ont une expérience des soins de ville, plutôt que n’avoir d’ouïe que pour des gens qui vous filent des données imprécises vieilles de 18 mois qui vont faire suer toutes les CPTS du pays pour résoudre un problème qui est purement administratif (utiliser du temps médical à résoudre ces conneries de la CNAM… c’est utiliser du temps à ne pas accepter de nouveaux patients).

Oh, et bonus track : je disais que nous perdons 800 médecins généralistes en moyenne par an, selon les chiffres de la DREES et les projections du CNOM en 2018. C’est à mon sens un pôle important pour expliquer le nombre de patients en ALD laissés sur le carreau. Mais en novembre 2026, on aura une promotion entière (4000 internes de médecine générale) qui ne sortiront pas de leurs études pour s’installer ou remplacer, mais seront les premiers à entamer une 4ème année d’internat où, a priori, ils ne pourront pas accepter de nouveaux patients en ALD n’ayant plus de médecin traitant.

Projection du CNOM en 2018. Tout va bien, la population vieillit en parallèle, mais tout va bien.

TL;DR : je n’en sais rien ! Il y a une sous-déclaration des affections longue durée… et une sous-déclaration des déclarations en tant que médecin traitant (oubli, patients en EHPAD, transition après un départ en retraite…).
Quoiqu’il en soit, les chiffres sont datés de juin 2021, n’ont pas été réactualisés, et manquent cruellement de précision pour essayer de les comprendre au niveau national.
C’est sur la base de ce diagnostic imprécis (et daté de juin 2021) que la politique nationale se décide quand même, avec notamment une obligation pour les professionnels de santé sur les territoires, via les CPTS, de comprendre et résoudre ce problème localement… alors qu’il pourrait être résolu en grande partie au niveau national par la CNAM.

Les CPTS n’ayant pas vocation à être des escape game, il serait de bon ton que toutes les caisses (ou la CNAM) puissent fournir régulièrement aux professionnels de santé de leurs territoires les réponses à ces questions – qui ne sont pas publiquement disponibles – : parmi les patients en ALD sans médecin traitant sur le territoire X :

  • quel est le nombre de patients laissés sur le carreau chaque année en raison du départ en retraite de leur médecin, et le taux de patients qui retrouvent un médecin (avec le délai) ?
  • existe-t-il des patients suivis régulièrement (> 2 fois par an) par le même médecin généraliste pour leur pathologie en ALD, sur les 2 dernières années ? Si oui, est-ce que la non-déclaration est un choix ou un oubli du MG et/ou du patient ?
  • combien sont en EHPAD, en résidence autonomie, en unité de long séjour, où il y a a priori un suivi médical et paramédical rapproché ?
  • existe-t-il certaines ALD plus concernées que les autres par l’absence de médecin traitant déclaré (hémodialyse, troubles cognitifs…) ?
  • … et bien sûr des informations sur les tranches d’âge, le sexe, les villes et les professionnels de santé consultés par ces patients (infirmiers, pharmaciens, etc.) qui pourraient les aider à les orienter.

Ca me semble la base que devrait réclamer la commission « accès aux soins » de chaque CPTS à leur(s) CPAM, à défaut d’une action de la CNAM.

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Avis commenté sur les voeux du Président aux soignants

Le 6 janvier 2023, le Président Emmanuel Macron a présenté de façon unilatérale ses voeux pour la santé en France. En voici une petite lecture rapide avec des extraits choisis.

  • « Après deux années de Covid, après une série d’épidémies qui se sont accumulées ces dernières semaines, vous continuez de tenir bon » : en rendant le masque obligatoire dans les transports et les lieux clos, il était possible d’amortir l’impact de ces épidémies fin 2022 et début 2023 pour celles à venir… Y’a un côté pompier pyromane dans cette intro.
Thread sourcé sur pourquoi il fallait remettre le masque en lieu clos
  • « …de passer d’une crise à l’autre, et alors qu’on venait même de sortir du Covid, de réaffronter des crises à nouveau et de ne jamais sortir en quelque sorte de ce jour de crise sans fin… » : la crise du COVID n’est évidemment pas terminée ; le problème est JUSTEMENT le manque de perspective, c’est-à-dire le manque de seuils (à partir de quand on remet les masques ? à partir de quand on réincite au télétravail ? etc.)
  •  » Et je pense que les 35 h ont profondément perturbé l’hôpital » : toujours le même discours répété depuis des années, déjà débunké ici (un rapport de 2007 avait par exemple montré que 40 % des établissements n’avaient pas changé, et que les autres avaient restreint à 37h30, avec des RTT non pris et stockés sur des compte épargne-temps…). D’ailleurs, le PR débunke lui-même ensuite : « le système ne marche que par des heures supp qui sont allouées de manière complètement hétérogène selon les services. Cela ne crée pas une bonne collaboration entre les services et cela a créé aussi beaucoup d’hétérogénéité selon les territoires, les spécialités, les services parce qu’il y a des heures supp qui sont vraiment payées, il y a des heures supp qu’on met sur des comptes qui ne sont pas payées tout de suite, qui créent beaucoup de différences malgré toutes les revalorisations et le Ségur qu’on a fait, aux heures payées, à la contrainte demandée« .
  • « on a un cloisonnement ville-hôpital qui s’est installé, qui vient de très loin, qui est culturel, mais qui est là avec insuffisamment de coopération » : faudra un jour arrêter avec ce mythe… Le lien ville-hôpital est une thématique de recherche pour toujours améliorer notre collaboration, mais en pratique cette collaboration étroite existe déjà ! S’il y a quelques soucis mineurs qui nous font râler, dans l’ensemble pour les patients ça fonctionne très bien… Parler de « cloisonnement », faut quand même être sacrément déconnecté (en même temps, Emmanuel Macron n’est pas lui-même usager du système de santé traditionnel…)
  • « que ce soit le médecin de ville ou de campagne s’en va à la retraite, celui qui lui succède n’a pas envie d’avoir le même rythme, et on ne remplace pas un pour un » : c’est une généralité, pas toujours vraie et qui stigmatise comme toujours les jeunes médecins face au « bon vieux médecin des campagnes »… Il y a des médecins de 60 ans qui sont à 800 patients en médecin traitant et des gens de 35 ans qui sont à 1500. Parfois on remplace un pour un, parfois non… (Par ailleurs, avec le vieillissement de la population, nous avons de plus en plus de consultations complexes par jour, comme le souligne justement le PR : « En parallèle de cette évolution que je décris là à la cavalcade, il se trouve que nous sommes un pays qui vieillit, c’est une chance »)
  • « Alors une fois que j’ai dit ça, le grand problème, c’est que la réponse n’est pas simplement plus de moyens. » : euh, si. Et plus de moyens, ça passe aussi par plus de temps libéré par une action politique. Ca tombe bien, c’est le sujet de notre tribune publiée dans l’Express le 5 janvier et d’une précédente en janvier 2022 dans Le Figaro…
Tribune dans l’Express (janvier 2023)
Tribune dans le Figaro (janvier 2022)
(Et on peut remonter en 2020… toujours les mêmes idées)
  • « Et donc, il n’y a pas de recette miracle qui va dire : en un seul coup, on va vous créer une offre de santé formidable pour répondre à ce qu’on a, aux erreurs du passé ou à la mauvaise programmation et à cette société qui change. » : si, il y a des recettes miracles, mais c’est plus pratique de faire croire que non évidemment, quand on est Président de la République :
    • Libérer du temps aux médecins par de simples modifications législatives (notamment disparition des certificats absence enfant malade et arrêts de travail de moins de 3 jours au profit d’auto-déclarations par les patients),
    • Faire de la pédagogie médicale à large échelle (les viroses, les troubles musculosquelettiques dont lombalgie, épicondylite sont parmi nos consultations les plus fréquentes),
    • Faire de la délégation de tâches,
    • Former de nouveaux professionnels de santé (aide-soignants, auxiliaires de vie, IDE, IPA, kiné… pas seulement médecins) ET recruter des enseignants pour former ces professionnels et donner des moyens aux universités…
    • Passer à la Grande Sécu (comme recommandé dans le scénario 3 du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie en janvier 2022), afin d’améliorer l’accès aux soins des personnes les plus précaires, faire des économies permettant de financer d’autres actions de prévention (remboursement des diététiciens, psychologues, de l’activité physique adaptée…)
    • … Ca fait 6 ans que ça aurait pu être commencé pour de vrai… Les solutions proposées aujourd’hui sont : « on va demander aux médecins surchargés d’animer des CPTS mais on ne fera pas de pédagogie médicale à large échelle, pas de libération de temps médical… »
  • « Pour la première fois, vous avez un ministre de la Prévention et de la Santé. » : oui, sauf que François Braun a toujours eu la main qui tremblait lorsqu’il s’agissait de PRÉVENIR les viroses respiratoires, préférant se déplacer avec sa faux sur l’épaule d’hôpital en hôpital pour constater les effets de son inaction sur la saturation des hôpitaux par des viroses respiratoires. On n’est pas là pour faire du marketing mais pour améliorer la santé des gens, merci de rester focus sur l’objectif.
  • « On a investi 19 milliards d’euros dans notre système de santé avec le Ségur et en particulier sur l’hôpital, pour des très bonnes raisons, parce que c’est vers l’hôpital que refluent toutes les difficultés, ce qui est encore le cas et ce que vous vivez. » : oui, le fameux Ségur qui fait qu’un jeune praticien de 2019 sera mieux payé toute sa carrière qu’un praticien arrivé en 2015… Belle réussite.
Le Ségur de la Santé : petit scandale passé inaperçu.
  • « Et puis, on a mis fin au numerus clausus dans ces années dernières. Depuis 20 ans, je le disais, on ne formait pas assez de soignants et on a mis fin parce que je veux ici rappeler les chiffres (…) Je le dis juste, mais malgré l’ouverture du numerus clausus, ce qu’on a fait ces dernières années, on n’en verra pas le résultat dans les 5/8 ans qui viennent. » : c’est vrai, le numerus clausus a été supprimé… et c’est inutile. Le numerus clausus a été remplacé par un numerus apertus, parce qu’il n’y a pas eu d’enseignants recrutés, pas de facultés créées… De toute façon, le numerus clausus est un outil, pas un obstacle : si vous voulez former 15 000 médecins au lieu de 8000, bah vous portez le numerus clausus à 15 000… Si vous le supprimez, vous ne faites qu’une seule chose : vous défaussez de toute responsabilité en disant « les régions se démerdent ». Encore du marketing. J’en avais parlé ici et là également
  • « On a perdu ces dernières années environ 6 000 médecins généralistes. On est à un peu moins de 100 000 médecins généralistes aujourd’hui. Le problème, c’est que nous aurons environ 80 000 médecins généralistes en 2025 si tous ceux qui doivent partir à la retraite partent. » : c’est vrai et faux… Vous pouvez jouer avec les chiffres de la DREES vous-mêmes ici : Il y a bien 99 941 médecins généralistes en France MAIS 57 000 libéraux exclusifs ; pour le reste, il y a 19 000 hospitaliers (qui ne font pas de la médecine générale), 16 000 autres salariés et 8 000 mixtes (la plupart ne font pas de la médecine générale ou pas à temps plein). J’avoue que ça m’inquiète un peu que le Président de la République pense qu’il y a 100 000 médecins généralistes au lieu de 57 000 en exercice aujourd’hui…

Voilà pour le diagnostic (de qualité moyenne), passons à la partie « traitement »…

  • « Premier objectif pour moi en ce début d’année, pour nous, c’est d’en quelque sorte, gagner du temps médical. » : comme dit plus haut, c’est un dada pour moi… et on a fait des propositions. On en fait depuis des années. Sauf que ce n’est pas du tout ce genre d’actions simples et « gratuites » qui sont proposées en premier lieu ! La première vision du Président repose sur l’embauche d’assistants médicaux : le concept n’est donc pas en premier de supprimer l’inutile, mais d’embaucher des gens pour aider à faire des tâches inutiles… Ubuesque.
  • « Nous allons à cet égard accélérer le recrutement des assistants médicaux pour les médecins. On a aujourd’hui près de 4 000 assistants médicaux qui ont déjà signé un contrat et ce qui est un des vrais succès (…) on en a près de 4 000, on doit arriver à 10 000 d’ici la fin de l’année prochaine et ça, c’est faisable. Je souhaite qu’on les généralise. On va continuer et donc, on va accroître les financements pour le faire » : au maximum, un assistant médical a permis de faire gagner 4 % de temps de travail par médecin (soit 1 consultation pour 25 par jour). Si on supprime les arrêts de travail court, on fait au moins aussi bien pour les 50 000 médecins du pays… Less is more 😉 Les assistants aident peut-être à améliorer la qualité des soins (ça reste à démontrer en France), mais pour la quantité pas vraiment…
  • « On a commencé à augmenter fortement les places ouvertes pour les infirmiers-infirmières, plus 20 % en 3 ans (…) quand on dit on en forme 100, on en a en réalité 55 qui arrivent sur le terrain, et puis en plus, on a le problème de certains qui se réorientent et vont dire à la fin de leurs études : finalement, je ne vais pas y aller, c’est trop dur ; et d’autres vont faire tout de suite de l’intérim. » : oui, bah faut avoir des postes attractifs en fait…
  • « on doit réorganiser des soins à l’hôpital pour retrouver une échelle humaine (…) en remettant en quelque sorte notre organisation collective à l’échelle humaine [car] un des ressorts du désenchantement c’est une organisation des équipes qui, à force de rationalité, a perdu en prévisibilité, en humanité. Ce n’est la faute de personne. » : gouverner c’est prévoir ; quand on perd en prévisibilité, c’est qu’on a une gouvernance foireuse. Le fautif principal se cache donc derrière ce mot « gouvernement »… surtout quand la phrase suivante est celle-ci, proprement hallucinante : « C’est la faute de plein de bonnes volontés qui voulaient faire des économies, mieux organiser les choses or, à un moment, le système s’est crispé.« 
Une image vaut mille mots. Surtout s’il y a des mots dessus. Image par Pete Linforth de Pixabay
  • « Chaque service doit pouvoir se saisir de cette liberté de s’organiser en autonomie et en responsabilité avec le maximum de liberté dans la construction des plannings sous la conduite des cadres, des chefs de services. » : je ne vois pas bien la différence avec aujourd’hui. Ceci étant, je devine derrière ça la même volonté que « j’ai supprimé le numerus clausus » (sans donner aucun autre moyen, ça ne changera rien par rapport à une augmentation de ce numerus clausus, juste je me défausse, c’est plus ma faute, hop, merci). De manière générale, toute cette partie est franchement confuse, pour conclure par une banalité du genre : « Il faut retrouver cette possibilité d’organiser les choses de la manière la plus adaptée. » Merci Monseigneur, jusqu’alors on essayait d’organiser les choses de la manière la plus désadaptée, quel réenchantement de vous lire / vous écouter.
  • « On doit sortir de la tarification à l’activité dès le prochain projet de loi de financement de la Sécurité sociale, pour aller vers un nouveau financement qu’on doit rebâtir sur la base d’un travail en profondeur et d’une concertation qui repose sur une rémunération basée sur des objectifs de santé publique (…) Pour l’hôpital public, les établissements privés, les professionnels de santé dans le libéral, il faut qu’il y ait une part structurante de la rémunération qui repose sur des objectifs de santé publique qu’on négocie à l’échelle d’un territoire. Comment on prend en charge la population qui nous est donnée ? » Alors la rémunération sur objectifs de santé publique, on l’a déjà en ville et globalement c’est mal fichu.
    Adapter la ROSP à la population serait une idée intéressante (parce que les personnes les plus précaires se font moins dépister par exemple, donc il y a une « prime » à exercer dans les milieux les plus aisés aujourd’hui ^^). Mais avoir des « objectifs de santé publique » à l’échelle d’un hôpital (qui n’a pas une liste de patients suivis), je vois difficilement comment ça peut donner quelque chose d’intéressant pour la population. D’ailleurs, le « pay for performance » (P4P) existe depuis de nombreuses années ailleurs et au Royaume-Uni par exemple ça ne réduit pas la mortalité. Enfin, si on veut jouer à parler de « performance », est-ce qu’on doit aussi évaluer le gouvernement sur sa « performance » à améliorer la santé de la population ?
Alors que nos voisins ont réduit leur taux de tabagisme, le taux de tabagisme est stable depuis les années 2000 en France à 33 %… Graphique depuis la page OurWorldInData
  • « Ce n’est pas simplement à l’hôpital qu’il faut mettre les moyens. Il faut reresponsabiliser et inciter à avoir une permanence des soins en ville. Les Français doivent trouver facilement un médecin de garde. Alors, je sais qu’il existe beaucoup d’initiatives. » : aaaargh mais la seule fois où il parle de médecine générale dans son « traitement » c’est pour dire qu’il faut « reresponsabiliser », quel manque de respect total.
  • « Donc il faut mieux rémunérer en quelque sorte celles et ceux qui vont être prêts à former des jeunes et prendre des internes auprès d’eux, à prendre de nouveaux patients, à aider au coup de chauffe quand il existe, à participer à une offre de soins sur le territoire. » : banco, strike – c’est déjà le cas pour tout… c’est vraiment de l’esbrouffe de faire croire qu’on va valoriser ce qui l’est déjà :
    • il y a des sous dans le forfait structure pour l’accueil d’internes… en plus, on est payé pour accueillir des internes, les actes réalisés par l’interne sont pour le maître de stage et il y aussi des aides par la CNAM ou l’ARS (COSCOM ou CRME)…
    • il y a un forfait qui s’appelle « forfait patientèle médecin traitant » : plus on accepte de patients, plus ce forfait (et la ROSP) sont élevés ;
    • les gardes ne sont pas bénévoles (150€ la garde et 50-70€ par patient selon l’heure et le jour de week-end)
  • « Vous voyez que c’est très cohérent avec la généralisation de nos fameux CPTS que nous voulons voir se faire développer. Comme on leur a mis des assistants médicaux, c’est sur les professionnels qui sont prêts à s’organiser sur un territoire avec d’autres et assurer la permanence des soins qu’on va mettre plus de moyens, c’est plus juste. Et donc on va faire avec eux exactement comme on va faire avec l’hôpital, c’est-à-dire on sort d’un financement à l’acte pour être sur un financement à la mission, à la réponse en termes de santé pour une population. » : il y a déjà des financements sur les CPTS ; ce qui est en jeu là, c’est la proportion de notre rémunération… Mais prenons 2 minutes pour discuter de ça avec 3 situations extrêmes :
    • 100 % paiement à l’acte, 0 % « objectif de santé publique » personnel (ROSP), 0 % amélioration de santé sur le territoire (CPTS) : c’est une incitation à faire plein d’actes… et in fine, c’est le meilleur accès aux soins possible ;
    • 0 % paiement à l’acte, 100 % ROSP, 0 % CPTS : c’est une incitation à avoir des patients qui respectent bien les consignes, et donc l’exclusion de « mauvais patients » (les anglais parlent de gaming sur comment améliorer sa ROSP) ; on veut des patients diabétiques oui, mais uniquement des gens qui font du sport, mangent équilibré, prennent bien leur traitement et avec des bons taux d’HbA1c… les autres trouveront un médecin ailleurs, merci.
    • 0 % paiement à l’acte, 0 % ROSP, 100 % CPTS : on passe son temps en réunion à créer des protocoles pour toucher plein d’argent. Voir des patients ? Franchement ma chère, c’est le cadet de mes soucis.
    • Or, que veut la population aujourd’hui ? Plus de protocole ? Plus d’exclusion ? Ou un accès facilité aux soins ?
    • A titre personnel (pour ce que ça vaut), je suis pour la rémunération mixte par actes ET forfaits, mais ils sont souvent mal pensés, sans aucune liberté (les MG d’une CPTS n’ont juste aucun pouvoir, on peut essayer de faire bouger de quelques millimètres les lignes, mais ça n’a rien à voir avec des campagnes d’information nationale de qualité qui nous manquent cruellement)… et le timing est juste catastrophique là avec la démographie médicale en berne pour dire « on va sortir du paiement à l’acte ».
  • « Il faut bâtir un nouveau pacte avec la médecine libérale, un pacte de droits et de devoirs. » : je respecte la fonction présidentielle, je respecte la fonction présidentielle, je respecte la fonction présidentielle, je n’insulte pas le Président, je n’insulte pas le Président, je n’ins…
  • « Pour les médecins spécialistes, il s’agit par exemple de réaliser des consultations avancées dans les zones sous denses ; pour des généralistes, de participer à la prise en charge des soins programmés, d’accueillir des internes en stage, comme je le disais. » : bordel mais en fait, il ne comprend rien ?! Déjà, les généralistes SONT des spécialistes de médecine générale depuis 2004, s’agirait de se tenir au jus (on a un diplôme d’études spécialisées en médecine générale). Ensuite, les soins programmés, c’est le suivi de nos patients… bien sûr qu’on le fait ! Il veut parler là de « soins non programmés » – et là aussi on assume trèèèèèès largement notre part, avec 2 millions de consultations par jour en moyenne, on n’enfile pas des perles.
  • « D’ici à la fin de cette année, que chaque citoyen, puisse avoir accès dans son bassin de vie, à une offre de soins. Alors appelons ça un réseau territorial (…) On a besoin que quand on habite dans un endroit, on puisse avoir quelqu’un en référence. C’est un médecin ou quelqu’un qui travaille avec lui dans ce réseau, qui peut être un paramédical, selon les besoins et de ce qu’on a fléché, qui va être un spécialiste, qui va être à la ville ou à l’hôpital. Et donc on veut créer à l’échelle d’un territoire, en fait, une solution de santé en incitant les acteurs de santé sur un territoire à coopérer entre eux. Donc, vous l’avez compris, dans le financement de l’hôpital, le financement de la ville, c’est là-dessus qu’on va mettre les moyens. » : le risque c’est de ne plus être payé pour voir des patients, mais d’être payé collectivement pour se refiler les patients comme des patates chaudes entre nous… On ne peut pas remplacer un suivi de médecin généraliste par un suivi d’une autre spécialité parce que 1/ ce n’est pas le même métier, 2/ il n’y a pas des professionnels de santé qui sont aujourd’hui en train de se tourner les pouces et qui vont soudain pouvoir assumer un suivi de médecin généraliste.
    Une consultation de médecine générale, c’est un patient de 60 ans diabétique et hypertendu qui a des oedèmes des membres inférieurs depuis son changement de traitement et qui s’est fait mal à l’épaule droite en déménageant, à qui il faut proposer un renouvellement de son vaccin COVID, en 15 minutes s’il vous plait. Ouais, c’est un peu un métier ; c’est pas le plus dur du monde, mais ça ne se remplace pas « d’ici la fin de l’année »…
  • « Je veux aussi qu’on puisse continuer à supprimer toutes les tâches inutiles, comme certains certificats, qu’on puisse développer la télé-expertise, la télésurveillance, qui est une bonne chose. Et à cet égard, je le dis très clairement, le seuil de 20 % de téléconsultation qui a été mis n’est pas une bonne idée. » : aaaaah alors c’est rigolo ça, la « suppression des tâches inutiles comme certains certificats » ici ! Ce n’était pas dans le diagnostic, ça arrive tardivement alors que c’est la base : supprimer l’inutile et voir comment optimiser le temps ensuite…
  • « Nous permettrons aux Français d’avoir recours à d’autres professionnels de santé pour des renouvellements d’ordonnance pour les maladies chroniques, pour la vaccination, pour le dépistage, pour l’éducation thérapeutique qui doivent pouvoir être réalisés par des pharmaciens, par des sages-femmes, par des infirmiers et des infirmières. » : oui, la délégation de tâches. Notons juste qu’on fait plutôt un « suivi », une « réévaluation » qu’un simple « renouvellement » normalement.
  • « Et je le dis, trop de temps médical est gaspillé par un excès d’imprévoyance, de la désinvolture, avec en particulier des rendez-vous non honorés. Pour supprimer cette perte sèche de temps médical, là aussi, un travail sera engagé avec l’assurance maladie pour responsabiliser les patients lorsqu’un rendez-vous ou plusieurs ne sont pas honorés ou lorsqu’il y a des recours abusifs à des soins non programmés. » : moi j’ai une idée : les patients qui sont dans ces situations sont désormais obligés de contacter au préalable l’Assurance Maladie pour prendre un rendez-vous, où il y a quelqu’un qui prendra l’initiative de faire la régulation médicale… Non ? Ah non, on va leur prendre de l’argent ; z’avez qu’à être moins anxieux là, au lieu d’abuser des soins non programmés.
  • « Enfin, je le disais, le médecin traitant doit être la porte d’entrée, mais pas le verrou de notre système. Je veux en effet que dans ce contexte, on puisse à la fois clarifier sur le territoire l’organisation et la simplifier (…) je veux que ces patients chroniques aient accès à ce que j’appellerais une équipe traitante, c’est-à-dire qu’ils puissent avoir sur ces réseaux, ces coalitions d’acteurs qu’on aura identifiées et structurées à l’échelle d’un territoire et d’une équipe (…). Et la logique, c’est que beaucoup de nos médecins généralistes devraient déléguer deux ou 3 renouvellements d’ordonnance par an à l’infirmier de référence, au pharmacien de référence pour n’avoir que des rendez-vous réguliers. » : mais enfin, on fait DÉJÀ des suivis tous les 3 ou 6 mois. Il y a 2 ou 4 renouvellements d’ordonnance par an ET ces consultations ne sont pas un simple suivi la plupart du temps. C’est LE problème d’ailleurs des IPA qui vont faire du suivi de pathologie chronique stabilisée : ça ne marche pas si la pathologie n’est pas stabilisée, et si le patient a une demande aiguë (mal à l’épaule, mal au ventre, etc.), il devra passer par la case médecin. Les IPA n’ont pas vocation à remplacer les médecins généralistes mais surtout à améliorer la qualité d’un suivi chez des patients stabilisés…
  • « Et donc, on aura ainsi des médecins qui accueilleront ces patients ayant recours à ces fameux services d’accès aux soins pour les consultations non programmées. Et là encore, ça va permettre à des libéraux, à des structures privées de s’engager et ça va permettre de décharger l’hôpital de nombreux soins non programmés. C’est comme ça dans beaucoup de territoires qu’on a réussi à tenir l’été dernier. » : lol quelle blague ! Le SAS c’est 6 400 actes en juillet et 16 200 actes en août. C’est 21 000 actes en 2 mois (330 par jour donc…), soit pour 57 000 médecins généralistes en exercice libéral, L’INCROYABLE TAUX DE 0,37 CONSULTATION PAR MÉDECIN GÉNÉRALISTE SUR 2 MOIS ! A titre d’exemple, j’ai fait 1144 actes en juillet-août 2022 (5 % des actes du SAS sur les 2 mois :D)… et sur les dernières années, on a fait 17 millions d’actes en juillet et 13 millions en août : le SAS, c’est donc 0,07 % de ça. Je ne sais pas comment le tourner au mieux, pour qu’on se rende compte que dire « c’est comme ça qu’on a réussi à tenir l’été dernier !« , c’est une aventure au-delà de l’audace, là où seul règne le ridicule…

Voilà… il a également évoqué les 600 000 patients en ALD sans médecin traitant, mais ça mérite un billet dédié. Je vais donc m’arrêter là… je vous épargne la fin traditionnelle sur « je serai à côté de toutes celles et ceux qui soignent », « il y aura, je le sais, l’engagement du ministre et de la ministre déléguée » et « comptez sur mon engagement personnel ». Ca aurait plus de gueule avec « je serai toujours opposé à celles et ceux qui soignent ; sachez que je me désengage totalement de la santé, à l’instar du ministre et de la ministre déléguée« , mais bon, si Monsieur n’aime pas disrupter…

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Mes ritournelles au cabinet…

Mon congé paternité s’est achevé, j’ai repris les visites hier et les consultations ce jour…

« Bonjour, vous pouvez entrer… Installez-vous. Qu’est-ce qui vous amène ? »

Au cabinet, j’accueille tous mes patients ainsi. C’est devenu une phrase qui rythme mes journées depuis (bientôt) 9 ans. Quand j’arrive en visite au domicile d’un patient, il m’arrive régulièrement d’en prononcer une partie par automatisme.

Je ne sais pas quand j’ai adopté cette ritournelle. Peut-être pendant mes stages d’interne en médecine générale, entre 2012 et 2014 — ou peut-être juste après, en 2015. Vous savez comment c’est : on s’installe seul et paf, on commence à radoter !

« Qu’est-ce qui vous amène ? »

Un suivi de maladie chronique, avec la réévaluation, l’adaptation ou le renouvellement éventuels du traitement. Une addiction à prendre en charge.

Une maladie aiguë. Une infection à COVID-19, une autre infection respiratoire, ORL, digestive, cutanée… Un traumatisme, une entorse, une possible fracture. Un problème de vaisseaux, de nerfs, de ligaments, de peau, de tendons…  

Des soucis psychologiques, un problème social, une énigme administrative à résoudre. Un parcours de soin à coordonner. Un document à remplir pour un assureur qui ne devrait pas le réclamer mais qui bénéficie d’une belle tolérance ordinale pour attenter au secret médical de tous les patients du pays.

Le suivi d’un nouveau-né, d’un bébé, d’un enfant. Des vaccins. De la prévention, du dépistage. Un implant à poser ou à retirer. Une grossesse à prévoir, annoncer ou suivre.

Parfois un seul de ces motifs, parfois deux, parfois tous à la fois.

« Qu’est-ce qui vous amène ? »

Ce n’est évidemment pas la seule option d’approche. On peut tenter un « ça va ? », mais il risque d’aboutir à un « oui » laconique ou un « non » logique (en France, on va rarement voir son médecin quand ça va)… Il existe bien d’autres questions, ouvertes cette fois, comme « que puis-je faire pour vous ? », « de quoi souhaitez-vous me parler aujourd’hui ? » ou autre phrase d’accroche. Peu importe celle qui est choisie : elle deviendra sans doute une ritournelle au fil des ans…

« Qu’est-ce qui vous amène ? »

Je pose cette question puis je me tais. J’essaie en tout cas… 30 secondes, 1 minute parfois… Je me tais pour plusieurs raisons : déjà, parce qu’en fait je cherche à ouvrir le dossier médical, à la date du jour ; ensuite parce qu’il faut que le patient puisse exprimer avec ses mots le(s) premier(s) motif(s) de sa venue sans être interrompu toutes les 15 secondes. J’en note les idées principales, je sépare les motifs en autant de paragraphes que nécessaire… J’écris beaucoup, mais je tape assez vite, ça compense. Parfois, quand je me souviens pourquoi le patient a pris rendez-vous, je le guide ; ce n’est pas l’idéal, mais personne n’a jamais prétendu faire des consultations idéales et parfaites.

Ensuite, j’enchaîne avec ma deuxième ritournelle : « est-ce qu’il y a autre chose qui vous amène ? »

Très souvent, il y a autre chose. Un bouton dans le dos, qui ne fait pas mal et auquel on ne pense plus. Un certificat médical pour un sport à haute intensité comme les échecs. Un renouvellement annuel de pilule, qui mérite qu’on s’y attarde si on veut prendre le temps de bien faire les choses.
Tous ces motifs annexes — ou parfois principaux — que le patient oublie sur le chemin, en salle d’attente ou devant le bureau du médecin, et qui finiraient au service des motifs oubliés, s’il existait.  

Parfois, le patient lit un papier ; parfois il récite la liste des motifs en les comptabilisant sur ses doigts pour ne pas en oublier… parfois encore, il improvise parce qu’il n’a pas anticipé qu’on pourrait parler d’autre chose que de son motif principal. Peu importe : l’essentiel est qu’à la fin, les problèmes relevant de mes compétences soient pris en charge.

« Est-ce qu’il y a autre chose ? »

Encore un motif. Un nouveau paragraphe.

« D’accord, on va en reparler. Est-ce qu’il y a autre chose ? »

Non, cette fois, nous avons fait le tour. Très bien, alors revenons maintenant sur chaque motif évoqué, et essayons de les développer…

Cette discussion que nous avons, pour recueillir et préciser les symptômes fait partie de l’examen clinique. C’en est la première partie ; la deuxième, c’est l’examen physique, qui sera ciblé sur les symptômes : inspection, palpation, percussion et auscultation, selon les besoins du moment. J’essaie d’éviter la ritournelle gestuelle par contre, et de ne pas ausculter et prendre systématiquement la tension si ça n’est pas pertinent… évidemment, il m’arrive de le faire, parfois pour de bonnes raisons, parfois par habitude, parfois parce que ça s’apparente à un folklore nécessaire et réclamé sans lequel la consultation, eût-elle pu durer 30 minutes, n’aurait pas eu lieu.

L’examen clinique s’achève… Nous tenons une ou plusieurs hypothèses diagnostiques. Parfois, nous complétons avec un autre examen au cabinet : un test antigénique pour la COVID-19, un test streptococcique pour l’angine, une analyse d’urine, une spirométrie, un ECG, un test de mémoire, etc. Tout ça va renforcer ou minorer nos hypothèses…

Certains examens peuvent être réalisés ailleurs auprès d’un autre confrère (biologiste au laboratoire d’analyse, radiologue en cabinet d’imagerie, autre spécialiste en libéral, à l’hôpital ou en clinique privée) ; il faudra que le médecin et le patient se mettent d’accord sur cette prise en charge (inutile de prescrire un examen que le patient n’ira pas réaliser), puis il faudra coordonner le tout avec un courrier, voire une prescription médicale de transport, puisque cette aberration existe toujours (nous contrôlons ici que les ambulanciers ne facturent pas des transports inexistants ou non pertinents).

Et puis quand tous les motifs ont été transformés en hypothèses diagnostiques (ou en diagnostics certains parfois), qu’une conduite à tenir a été proposée et acceptée pour les principales, que l’ordonnance (éventuelle mais fréquente) est prête à imprimer, je repose la question…

« Est-ce qu’il y a encore autre chose ? »

Parce que parfois on oublie… Oui, finalement, il y avait autre chose. Alors, on recommence ce qui n’a pas été fait, avant de conclure la consultation.

« Vous réglez comment ? En espèces, en chèque ? En totalité, en tiers payant ? »

C’est ma dernière ritournelle… Même si avec les années, je finis par savoir qui règle comment…

Pendant que le patient range ses affaires et prépare le règlement, je profite parfois de cette petite minute pour jeter un œil à un courrier reçu ou un bilan biologique qui arrive au compte-goutte tout l’après-midi… Je glisse un courrier dans le scanner pour le numériser. Ca passe inaperçu, mais il faut rentabiliser le temps médical.

Il y a quelques jours, à Davos (pour présenter entre autres cet article canular de 2020), j’ai découvert avec amusement que les médecins Suisses étaient rémunérés au temps médical, en présence ou absence du patient (incluant donc le temps de lecture des courriers, les appels téléphoniques ou e-mails pour ajustement de traitement par exemple). Ce n’est pas du tout le modèle français ; les deux ont évidemment leurs avantages et leurs inconvénients… En France, le système tient en partie grâce aux actes « gratuits » réalisés par les professionnels de santé.

Il est temps de raccompagner le patient jusqu’à la porte de sortie et lui souhaiter « bonne journée »… Je jette un œil en salle d’attente : il reste des masques à disposition des patients (il est obligatoire au cabinet), du « sérum hydroalcoolique » (le nectar des solutés, pas un qui colle ou qui reste 3h !), la radio diffuse une musique sympa… et je n’ai pas de retard.

Le patient est sorti. J’enchaîne avec le suivant.

« Bonjour, vous pouvez entrer… Installez-vous. Qu’est-ce qui vous amène ? »

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Affiche pour salle d’attente à propos des masques en lieux clos après le 14 mars 2022

Pourquoi cette fiche ?

Le masque ne sera plus obligatoire dans les lieux clos à partir du 14 mars 2022. C’est une décision dont vous connaissez probablement mon avis, sinon il est disponible ici ou dans ce fil Twitter :

(En résumé : une décision de merde, histoire de couper l’herbe sous le pied de la plupart des autres candidats qui avaient tout misé sur « on va retirer le masque et le pass » et n’ont ainsi plus aucune idée à proposer sur la pandémie, parce que dire « on va remettre le masque » n’est pas assez populaire à leur goût).

Donc, pour informer les patients, je mettrai la fiche suivante en salle d’attente à partir de lundi. Il y a 1 page simple et 5 pages de questions/réponses fréquentes.

La fiche en question

Vous pouvez la télécharger au format DOCX ci-dessous (et la modifier, en faire ce que vous voulez).

Le contenu est reproduit ci-dessous :

A propos du masque en lieu clos

Au 14 mars 2022, le masque reste obligatoire dans les cabinets médicaux, en pharmacie et dans tous les établissements de santé (et les transports en commun).

En pratique, je vous recommande fortement de le conserver dans tous les lieux clos où il peut l’être (commerces, administrations, bureaux, travail…)

Le port du masque chirurgical (sur la bouche et le nez) en lieux clos est un geste altruiste qui nous permet de protéger les gens fragiles, immunodéprimés ou non vaccinés dans ce contexte de pandémie.

Limiter les contaminations par le port du masque en lieux clos, c’est aussi limiter les symptômes prolongés (fatigue, essoufflement, etc.), l’absentéisme à l’école ou au travail, la surcharge du système de santé en ville et à l’hôpital et les dépenses sociétales sur la pandémie.

En raison des messages divers (et parfois contraires) entendus sur la pandémie, je vous apporte quelques informations avec des sources que vous pouvez vérifier.

N’hésitez pas en cas de questions.

Réponse aux questions fréquentes sur la COVID-19

Est-ce que la pandémie est finie ?

Non.

Est-ce que l’épidémie régresse / progresse actuellement ?

QR Code vers le site du gouvernement (courbe de R)

Sur cette courbe, l’épidémie régresse si le taux de reproduction est inférieur à 1 (1 personne en infecte 0 à 1 en moyenne) et elle progresse si le taux est supérieur à 1.

Attention, ce taux veut rapidement fluctuer : par exemple, il a été au plus bas le 21 juin 2021 (0,54) avant de refranchir le seuil de 1 le 2 juillet 2021…

Combien y a t-il de cas / d’hospitalisations / de décès liés au COVID-19 actuellement en France ?

Vous pouvez par exemple retrouver ces données sur :

  • l’appli AntiCovid (section Infos > Autres chiffres clés > Epidémio)
  • ou en tapant « Covid France » sur Google (exemple page suivante)
  • ou sur le site du gouvernement
  • ou sur OurWorldInData (pour comparer entre pays)
QR Code du site du gouvernement
QR Code de OurWorldInData

Que signifie un taux d’incidence à 300 (par exemple) ?

Cela signifie : 300 personnes sur 100 000 ont été testées positif sur les 7 derniers jours (soit 3 personnes sur 1000).

En considérant une population de 70 millions d’habitants en France, cela représente donc environ 30 000 personnes positifs chaque jour (soit 4 patients positifs par semaine pour chacun des 50 000 médecins généralistes du pays).

Sur une population de 14 000 habitants (Outreau), un taux d’incidence à 300 implique donc 42 personnes positives sur les 7 derniers jours.

Au Danemark, ils ont tout retiré, et ça se passe bien, non ?

Non.

Malgré un taux de vaccination plus élevé qu’en France, la levée du masque les mène à leur plus fort taux de mortalité par COVID-19 depuis le début de la pandémie.

Est-ce qu’avec Omicron, c’est un rhume ou une grippe ?

Non.

Omicron est aussi virulent que la souche de mars 2020. Il est moins virulent que le variant delta.

En janvier-février 2022, la COVID-19 a tué 14 000 personnes, malgré les précautions (masque, incitation au télétravail, vaccination).

Sans ces précautions dans les années 2010-2019, la grippe tuait en moyenne 9 000 personnes par an selon Santé Publique France (en moyenne en France, 1 650 personnes décèdent chaque jour de toute cause, soit 600 000 par an).

Par ailleurs, la grippe est saisonnière (novembre à mars) ; pour la COVID-19, nous avons vécu des vagues de décès en mars-mai 2020 (30 000 décès), octobre 2020-juin 2021 (80 000 décès), novembre 2021 à mars 2022 (22 000 décès – en cours).

3 grandes vagues de décès liés à la COVID-19 depuis mars 2020

Est-ce que la vaccination est efficace ?

Le vaccin est très efficace pour diminuer les formes graves, et donc pour éviter le confinement de la population.

Début 2021, environ 15 000 cas par jour entraînaient 300 décès par jour. Grâce à la vaccination, ce nombre de 300 décès n’a plus été atteint qu’avec 300 000 cas par jour début 2022 (20 fois plus).

La majorité de la population est vaccinée : 93 % des adultes (ou 78 % de la population en comptant les enfants).

Pour illustrer l’efficacité, vous pouvez aller sur l’appli AntiCovid > section Infos > Autres chiffres clés > Vaccination > Comparer. Exemple de graphiques :

Le vaccin 2 doses réduit environ de 90 % les formes graves (courbe rouge à gauche) et le rappel augmente l’efficacité (courbe rouge à droite)

Est-ce que le vaccin diminue les contaminations ?

Oui. Il réduit d’environ 30-40 % le risque d’être positif et le risque de contaminer ensuite.

Les courbes rouges précédentes montraient l’efficacité sur les formes graves, mais vous pouvez également tester sur l’appli avec les tests positifs.

Est-ce qu’il y aura une 4ème dose ?

Probablement non pour les vaccins actuels, mais possiblement oui pour d’autres vaccins à venir…

La 3ème dose semble apporter une réponse immunitaire importante et durable. Des vaccins plus spécifiques sur certains variants devraient être commercialisés en 2022 et seront sans doute recommandés.

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