Monthly Archives: décembre 2019

Sophia : des économies de dingue (*offre soumise à conditions) au service des patients les mieux sélectionnés (*là aussi, il y a des conditions), apprécié de tous les médecins (*attention quand même à bien lire les conditions)

Depuis le 27 novembre, ce tweet sponsorisé par Ameli (l’Assurance Maladie) tourne en boucle sur Twitter.

Il a déjà été largement commenté, sur ce tweet initial ou en-dessous de celui-ci :

Mais puisqu’il continue à être sponsorisé, prenons le temps de lire ensemble la note de synthèse sur laquelle est basée ce tweet, ça fera un peu de lecture critique :

  • expérimenté depuis 2008 et étendu depuis 2013, Sophia « s’appuie sur 220 infirmiers-conseillers en santé et compte plus de 790 000 adhérents diabétiques et 72 000 adhérents asthmatiques ».
    • A raison de 1600 heures de travail par an, pour 220 temps plein, ça fait donc 352 000 heures de travail pour 862 000 patients, soit 24 minutes et 30 secondes consacré par un infirmier par patient par an désormais ? (… sachant qu’une grande part est consacrée à de l’envoi de courrier, mail, mais aussi des appels).
  • ils expliquent qu’ils ont sélectionné prioritairement certains patients : les diabétiques qui n’ont pas fait les examens recommandés (ni examen dentaire, ni fond d’oeil, ni bilan rénal), les asthmatiques avec la CMU-c (??), les asthmatiques qui n’ont eu qu’1 à 5 délivrance par an du traitement de fond.
  • avec ce mode de sélection, le suivi à 5 ans des adhérents ayant réalisé un bilan rénal annuel progresse, surtout la première année suivant l’adhésion à Sophia. Parmi la population suivie par Sophia (donc des patients qui ont accepté d’avoir un entretien par téléphone avec un infirmier de la CPAM, donc des patients qui sont motivés), 50 % fait un bilan rénal annuel. Dans la ROSP, la cible de la CPAM est à 58 %, ils n’arrivent donc pas à leurs objectifs dans une population motivée [-> insérer rires enregistrés].

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Je fais mieux que Sophia ! \o/

  • Le suivi à 5 ans montre aussi que le fond d’oeil annuel progresse, en arrivant à 65 %. Là encore, c’est 10 % de moins que les critères de ROSP [–> insérer nouveaux rires enregistrés]. Mais peut-être que c’est dépendant du lieu de vie du patient diabétique et des possibilités de consultations pour fond d’oeil…

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Je fais moins bien que Sophia /o\

  • Sophia améliorerait la santé des utilisateurs (d’après les résultats de 2 études résumées, dont le rapport est disponible ici) :
    • le point méthodologique est intéressant. Ils disent qu’il y a 4 populations : 1/ éligibles à Sophia en 2008 dans les régions expérimentant, 2/ éligibles ET adhérents à Sophia en 2008, 3/ non adhérents à Sophia de 2008 à 2016, 4/ éligibles à Sophia en 2008 mais dans une région où Sophia n’a ouvert qu’en 2013.
    • ils ont comparé « éligibles ADHÉRENTS en 2008 » (30 % de la population cible adhère environ) VS « éligibles (qui auraient adhéré ou non) en 2008 mais dans une région où Sophia n’était pas ouvert ». Ils ont fait ça pour éviter le biais d’autosélection qu’aurait représenté « adhérents » VS « non adhérents » en 2008… mais ce biais existe puisqu’il y a dans la population contrôle cette notion de motivation variable, vs une motivation toujours présente dans la population Sophia.
    • « L’échantillonnage est un tirage aléatoire simple sur les éligibles, sans critères de stratification. La cohorte principale de l’étude, celle de 2008, comporte 56 415 patients éligibles au 1er janvier 2009, dont 31 % ont adhéré à cette date, soit 17 445 patients. » –> on a donc suivi pendant 8 ans ces 17 445 patients, sachant que le nombre d’adhérents augmente (actuellement près de 700 000 adhérents, en ayant inclus les 106 CPAM).
    • et donc ils montrent que, dans une population motivée (car ayant accepté Sophia), on augmente le nombre de dosages annuels de HbA1c, bilan rénal et fond d’oeil, on diminue les hospitalisations, le coût, et la mortalité. Bon, bah ça a l’air super ça Sophia…

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  • … mais avant de trop s’enthousiasmer, allons creuser un petit peu dans le rapport de 198 pages :
    • Sophia c’est pour tout le monde, mais (page 64) plutôt pour des patients un peu plus jeunes (65 vs 67 ans, p < 0,01), plutôt des hommes (54,1 % vs 51,9 % chez les non adhérents, p < 0,01), plutôt dans des milieux bien dotés en médecins et infirmiers libéraux, et plutôt de catégorie socio-économique plus élevée (p < 0,01).
    • Sophia c’est pour tous les diabétique, mais (page 67) plutôt pour des patients ayant un diabète plus récent (7,7 vs 8,5 ans, p < 0,01), non traité par insuline (22,2 % vs 26,7 % sous insuline chez les non adhérents, p < 0,01), mieux suivis (2,5 HbA1c par an vs 2,2 chez les non adhérents, p < 0,01), moins souvent hospitalisés (0,3 vs 0,4 séjours hospitaliers, p < 0,01), avec moins de comorbidités telles qu’insuffisance rénale terminale ou complications neurovasculaires (p < 0,01 pour les 2) ou d’autres pathologies non liées au diabète (p < 0,05 cette fois…)
    • Les différences ne sont pas si importantes en valeur absolue toutefois, mais comme on va le voir plus loin, les résultats ne représentent pas non plus des différences très importantes (il faut des dizaines de milliers de personnes pendant 8 ans pour montrer de faibles augmentations… mais quand on part de populations non comparables, ça devient un peu compliqué de savoir ce qui est responsable des bénéfices – par exemple est-ce que des patients de 65+8 ans entraînent vraiment les mêmes dépenses que des patients de 67+8 ans ?)
    • Donc au total, Sophia c’est un programme qui intéresse des patients motivés, qui vont globalement mieux à l’entrée, mais qui malgré ça coûtent EN MÉDIANE plus cher que les non adhérents (en moyenne ils dépensent plus, parce que comme ils ont plus de complications, quelques-uns entraînent des dépenses importantes, liées probablement à des hospitalisations longues – AVC, etc.).

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Page 116 du rapport : à T0, les adhérents sont des gens qui sont moins hospitalisés pour évènement cardiovasculaire majeur que les autres (... mais plus hospitalisés en HDJ pour leur suivi).

Page 116 du rapport : à T0 (à l’entrée dans le programme), les adhérents sont des gens qui sont moins hospitalisés pour évènement cardiovasculaire majeur que les autres (… mais plus hospitalisés en HDJ pour leur suivi ; de là à se dire aussi que le bilan rénal est en fait réalisé lors des HDJ mais que la CNAM n’en a pas connaissance parce que c’est dans l’enveloppe hospitalière à laquelle elle n’a pas accès, il n’y a qu’un pas).

  • En continuant la lecture : oui, Sophia permet d’augmenter la réalisation des examens de façon significative, comparé au groupe éligible (dont 30 % aurait adhéré à Sophia et 70 % aurait refusé). Mais bon, c’est pas non plus exceptionnel (comme on en a déjà parlé au-dessus, la CNAM n’arrive même pas en faisant un programme renforcé à plusieurs millions d’euros ciblant des patients motivés à atteindre les seuils cibles qu’ils définissent pour les MG dans leur rémunération sur objectifs de santé publique, ce qui est risible).
Les résultats en gras sont significatifs : donc si vous regardez tout à droite, à 8 ans, le nombre de patients avec fond d'oeil a augmenté de 2,2 % de plus dans le groupe Sophia (les motivés) que dans le groupe contrôle (constitué de motivés et de non motivés). (Page 106 du rapport).

Les résultats en gras sont significatifs : donc si vous regardez tout à droite, à 8 ans, le nombre de patients avec fond d’oeil a augmenté de 2,2 % de plus dans le groupe Sophia (les motivés) que dans le groupe contrôle (constitué de motivés et de non motivés). Bigre. (Page 106 du rapport).

  • Non, Sophia ne réduit pas le nombre moyen de séjours hospitaliers par patient, mais il réduit de 0,33 jour la durée moyenne d’hospitalisation par patient (et il a fallu 17 000 adhérents étudiés pour montrer ça… et la 4ème année, il augmente de 0,25 jours la durée moyenne d’hospitalisation, là aussi significatif). Ah et en fait (pages 115 et 113 du rapport), les patients Sophia – ces patients un peu plus jeunes, plus riches et moins malades à l’entrée – partaient avec plus d’hospitalisation que les non adhérents, et conservent cette tendance : sur le graphique 13, la courbe bleu marine est celle de Sophia qui sont plus hospitalisés que les non adhérents [–> ressortir la boîte avec les rires enregistrés.]

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  • Oui, Sophia a permis de réduire les coûts… en augmentant de 136€ par patient en moyenne les soins de ville (page 133), et réduisant de 297€ par patient en moyenne les soins hospitaliers (page 140). Enfin, quand je dis « Sophia a permis… » : le groupe de patients motivés pour un suivi par la CNAM, un peu plus jeunes et moins malades que les autres, chez qui les dépenses de soins de ville ont augmenté davantage que dans le groupe contrôle, a finalement entraîné les 7ème et 8ème années moins de dépenses que les autres. De là à savoir si c’est grâce aux 24 minutes consacrables annuellement à chacun de ces patients ou pas, c’est une autre histoire.


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  • Au total (page 135), Sophia a donc permis d’économiser 289 181€ à la 8ème année sur ses 17 000 adhérents inclus en 2008, soit 16,50€ par adhérent – on rappelle à ce moment là que les adhérents ont aussi en moyenne à l’entrée 2 ans de plus, et donc en 2016 ils ont en moyenne 75 ans vs 73 ans, et on a économisé 16,50€ et on dit que c’est grâce aux appels… (bon, et on oubliera qu’en 4ème année il y avait un surcoût de 142 170€ par exemple). A noter que je ne comprends pas bien comment on arrive à ce chiffre avec 216€ d’économie par patient (on devrait être à 3,17 millions d’euros d’économie sur cette population). Mais ce qui importe dans ce tableau c’est de voir comment nous avons fait ces économies : en augmentant les dépenses de kiné et d’IDE libérales (+ 23 600€ et + 76 481€ respectivement) et en diminuant les hospitalisations… Bah dites donc, et si on donnait davantage de moyens à la ville, peut-être que… ? (Ca n’est pas très détaillé mais finalement peut-être qu’on a surtout réduit les HDJ pour diabète et que les gens ont fait leur suivi en ville, et paf ça fait des économies).

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  • Là où c’est magnifique quand même, c’est que ce tableau oublie un poste de dépenses : Sophia ! 😀 Les dépenses liés à l’embauche de 220 infirmiers (et sûrement des biostatisticiens et quelques administratifs) pour Sophia sont bêtement « omises » du tableau ; pourtant, en comptant bas à 3000€ par personne, ça fait donc environ 8 millions d’euros de dépense par an pour en économiser 300 000 au bout de 8 ans ? (même en tablant sur 216€ d’économie x 17 455 patients, on atteint péniblement les 3 millions d’euros sur ce groupe). 
  • J’anticipe quand même les réponses : on peut rétorquer qu’il y a davantage de patients inclus que ce pool de 17 455 patients et PEUT-ÊTRE des économies plus vastes réalisées, mais ça mérite d’être prouvé… Si on regarde les surdépenses ou économies réalisées, on a au fil des ans : -72580 +75092 -16544 +142170 +130404 -6155 -289599 -289181 ; soit 326 393€ « économisés » au total sur le suivi de ces 17 455 personnes pendant 8 ans. L’embauche d’un SEUL infirmier-conseil à 3000€ par mois pendant 12 mois, pendant 8 ans coûte 288 000€. Donc pour le pool « Sophia 2008 », même si on suppose que 10 infirmiers ont pu suffire, ça fait quand même 2,55 millions d’euros de dépenses en plus.
    Si c’est bien ça, je crois que je n’avais pas vu un aussi chouette investissement depuis les 15 dernières années de développement du DMP !
  • Voilà à peu près ce qui ressort pour moi de ce rapport. Il est évidemment bien plus détaillé (198 pages) que les quelques tableaux que j’en ressors ici, mais le problème de 198 pages aussi c’est qu’on peut facilement se noyer dans les chiffres, et puis en sortir des infographies pour faire une note de synthèse qui montre qu’on sauve énormément de vies en réduisant les coûts, ce qui finalement semble légèrement surinterprété…
  • Pour revenir à la note de synthèse, elle présente en bonus « une enquête de satisfaction de 2018 auprès d’un échantillon représentatif de 300 médecins généralistes et de 1687 adhérents »…
    • Un peu plus loin on apprend que c’est une enquête de satisfaction réalisée par A+A pour l’Assurance Maladie (juin 2018) sur un échantillon représentatif AVANT ENVOI (la représentativité des répondeurs n’est pas connue…) : 5 687 médecins contactés ; 300 entretiens exploités (5,3 % de réponse…), et pour les patients adhérents (donc motivés et concernés), ce sont 10 000 questionnaires envoyés et 1687 exploités (16,9 %).

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  • Parmi ces 5 % de médecins répondeurs, 77 % trouvent Sophia utile, et 56 % attendent d’être convaincus du bénéfice du service. Parmi ces 17 % de patients répondeurs, la note attribuée au service est de 8/10 pour les diabétiques et 7/10 pour les asthmatiques. Mais bon, comme on ne connait rien de la représentativité, on ne sait pas bien que faire de ces chiffres de satisfaction. A noter aussi que par expérience, les gens qui acceptent d’évaluer sont plutôt bon public…

Enfin, retournons au tweet initial…

Je pense après lecture du rapport qu’il faudrait donc le revoir ainsi :

« Pour 72 % des médecins*, le service Sophia contribue à rendre les patients acteurs de leur santé : 60 % des adhérents diabétiques réalisent plus régulièrement les examens prescrits par leur médecin.**

*offre soumise à conditions : en excluant les 95 % de médecins contactés qui n’ont pas souhaité nous répondre, mais bon on va considérer qu’ils ont le même avis que les répondeurs.

**bon, bah en fait ce sont des patients motivés, qui vont un peu mieux que ceux qui refusent Sophia, dépensent plus en santé à la base notamment en hospitalisations de jour… Et en plus, en augmentant les dépenses de ville via Sophia, on s’est rendu compte qu’on diminuait le coût (plus important) des hospitalisations et ça faisait gagner de l’argent. Bah dites donc, et tout ça en consacrant 24 minutes de temps infirmier par téléphone par an par patient. Ah et aussi dans le coût, on n’a pas vraiment compté les dépenses du dispositif, mais on fait des économies (bon pas la 4ème année, mais la 8ème oui !) Yes ! Yes ! YES ! 8 ans de boulot, mais on y est enfin ! Personne n’y croyait, mais nous on a tenu bon et voilà ! Les résultats sont là, oh allez je fais craquer le porte-monnaie, je sponsorise ce tweet pour le diffuser au plus grand nombre : il faut que les gens sachent à quel point on fait des économies de dingue !

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[Fiche] Matériel pour les patients en perte d’autonomie

Il n’est jamais difficile de prescrire du matériel médical adapté aux patients… ce qui l’est davantage, c’est de connaître ce qui existe ! Voici une fiche que je me suis fait sur le matériel existant et leur prescription.

Elle n’est pas exhaustive, notamment parce que c’est difficile de connaître ce qui existe (cf. phrase précédente !)

 

Dans la chambre

LOCATION D’UN LIT MÉDICAL ÉQUIPÉ DE BARRIÈRES ET POTENCE POUR UNE DURÉE DE 12 MOIS 

Hauteur variable

Relève-buste

Relève-jambe avec plicature

 

ACHAT D’UN MATELAS (1 tous les 3 ans) 

– Gaufrier classe 1A (risque d’escarres) 

– En mousse viscoélastique à mémoire de forme classe 2 (alitement > 15h/jour et/ou antécédent d’escarres) 

– Anti-escarres multistrates classe 3 (antécédent d’escarres) 

– Classe 4 = LOCATION D’UN MATELAS À AIR DYNAMIQUE AVEC COMPRESSEUR POUR UNE DURÉE DE 12 MOIS + achat d’un matelas support

 

POUR LE POSITIONNEMENT AU LIT : ACHAT D’UN COUSSIN DE SÉRIE (6 types)

– De positionnement standard, des hanches et des genoux : demi-lune (sous tête et bras), boudin de décubitus

– Modulaire des hanches et des genoux, base : universel (rectangle sous le cou ou les mains), cylindre (sous les mollets), prisme triangulaire (sous genoux)

– Modulaire des hanches et des genoux, plot : demi-bouée (oreiller)

 

PROTECTION DES ESCARRES DE TALON

– Protège-talon / coussin talonnière

– Coussin de positionnement à décharge talonnière (un peu incliné)

– Coussin anti-équin et décharge du talon (incliné avec fond vertical, pour éviter les appuis sur le pied de lit s’il ne peut pas se reculer)

 

AUTRES COUSSINS DE PROTECTION ANTI-ESCARRES : protège-coude…

 

Pour les WC

Pour les remplacer (dans la chambre ou le salon, ou autre…)

ACHAT D’UNE CHAISE PERCÉE 

 

RÉHAUSSEUR / SURÉLÉVATEUR WC

 

Pour la salle de bains

ACHAT D’UN SIÈGE DE DOUCHE / DE BAIN (avec ou sans dossier)

BARRE D’ACCÈS AU BAIN

 

Dans le salon / pour manger

ACHAT D’UN FAUTEUIL VHP À POUSSER, DOSSIER INCLINABLE + APPAREIL DE SOUTIEN PARTIEL DE LA TÊTE

ACHAT D’UN COUSSIN ANTI-ESCARRE (mémoire de forme classe 2)

ACHAT D’UNE SANGLE ADAPTÉE AU PATIENT

 

GOURDE PLASTIQUE AVEC BEC VERSEUR

PENSER À L’EAU GÉLIFIÉE OU AUX ÉPAISSISSANTS / RÉGIME MOULINÉ, ETC.

 

Pour se déplacer

ACHAT D’UNE PAIRE DE CHAUSSURES THÉRAPEUTIQUES À USAGE TEMPORAIRE (CHUT)

Si séquelles post-traumatiques, oedèmes, augmentation de volume ou déformation du pied

 

ACHAT DE CANNE 

Canne de marche, canne pliante, 

Canne anglaise (avec appui de poignet), 

Canne tripode ou quadripode

 

ACHAT D’UNE PINCE DE PRÉHENSION LIM (pour ramasser des objets au sol)

 

ACHAT D’UN DÉAMBULATEUR

– Cadre de marche (fixe),

– Déambulateur d’intérieur (2 roues avant),

– Déambulateur d’extérieur (4 roues)

 

ACHAT D’UN FAUTEUIL DE TRANSFERT (« petit » fauteuil utile pour les transferts mais moins confortable)

Dossier fixe

Dossier inclinable
ACHAT D’UN FAUTEUIL ROULANT MANUEL (STANDARD OU DE TYPE CONFORT)

– Dossier fixe ou inclinable (avec roulettes anti-bascules et/ou tube basculeur)

– Dossier rembourré réglable en tension ou non

Autres options : 

– Largeur, profondeur et hauteur à déterminer lors de l’achat, 

– Avec repose-jambes droit et/ou gauche avec palettes articulées

– Accoudoirs réglables, voire accoudoir gouttière droit et/ou gauche

– Tablette complète

– Cale-tronc droit/gauche ; plot d’abduction (options non prises en charge par assurance maladie)

– Mains courantes avec axes à démontage rapide

– Appui-tête

– Freins tambour tierce personne (si fauteuil pour sorties) (option non prise en charge par assurance maladie)

(toutes les options ne sont pas à mettre forcément, mais à discuter au cas par cas, pour que le fauteuil reste facilement mobilisable également…)

 

ACHAT D’UN DOSSIER EN MOUSSE À MÉMOIRE DE FORME CLASSE 2  (facultatif surtout si le dossier est réglable en tension)

ACHAT D’UN COUSSIN EN MOUSSE À MÉMOIRE DE FORME CLASSE 2 (beaucoup plus pertinent !), voire ACHAT D’UN COUSSIN À AIR STATIQUE

 

 

Pour le transfert lit/fauteuil

(Rien le plus souvent : le transfert est fait seul, avec aide matérielle simple type déambulateur, avec le fauteuil de transfert cité plus haut, ou humaine)

– Tonus niveau 1 (bon tonus des membres inférieurs et du tronc, transfert seul ou accompagné)

ACHAT D’UN APPAREIL MODULAIRE DE VERTICALISATION AVEC JEU DE ROULETTES

– Tonus niveau 2 (tonus moyen, transfert électriquement avec un accompagnant)

LOCATION D’UN VERTICALISATEUR POUR UNE DURÉE DE 12 MOIS. ACHAT D’UNE SANGLE ADAPTÉE AU PATIENT.

– Tonus niveau 3 (autonomie et tonus faible, transfert total par un accompagnant)

LOCATION D’UN LÈVE-PERSONNE ÉLECTRIQUE POUR UNE DURÉE DE 12 MOIS. ACHAT D’UNE SANGLE ADAPTÉE AU PATIENT.

 

Si vous voyez du matériel à ajouter, n’hésitez pas 🙂

Et pour aller plus loin :


 

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Matériel médical (liste collaborative)

En juin 2019, j’avais prévu un billet sur le matériel médical. J’avais noté « autoclave classe B… ou du matériel jetable » et c’est à peu près tout (bon, j’avais des idées sur quoi noter, notamment mon tensiomètre Omron Evolv que j’aime bien, le Macroview, la malette Baby Sensory Test, une grille d’Amsler imprimée à la va-vite, une appli gratuite pour les tests d’Ishihara, etc.).
Et puis juste après, DrGroquik a lancé une liste collaborative, synthétisée en août :
Suite à mon dernier billet, DrGroquik m’a proposé d’héberger la liste sur mon blog…
Donc, voici la liste collaborative lancée par Dr Groquik de matériel médical pertinent : merci à lui et à ceux qui y ont collaboré donc 🙂 (Je la laisse telle quelle pour l’instant, peut-être que je ferai une autre liste personnelle commentée sur un prochain billet en 2020, à partir de cette liste plutôt optimale et des petits aménagements personnels que j’y fais, soit en « mieux » soit en moins bien par manque de place ou autre !)
Ameublement :
–         Bureau profondeur au moins 80 +  tiroirs. Pouvant accueillir l’écran + imprimante à portée
–         Fauteuil de bureau 
–         Chaises en face 2 ou 3
–         Plan de travail avec évier, assez grand pour pouvoir poser la balance pour nourrissons notamment + rangements haut et bas pour tout le matériel + consommables
–         Coin avec pèse personne et toise
–         Tabouret à roulettes
–         Chariot mobile avec poubelle
–         Divans électriques avec possibilité de position gynécologique pour les grands bureaux
–         Divan simple avec marche pied pour le petit bureau
–         Barre au mur pour stabilité des personnes âgées sur le pèse personne
 
Informatique :
–         Ordinateur + imprimante individuelle (voir avec le service informatique)
–         Clavier  souris
–         1 Lecteur de CV par poste. CPS pour chaque médecin. CPE pour secrétariat ( ? voir avec l’organisation administrative)
–         Secrétariat : Scanner (rapide type Fujitsu SnapScan)
 
Matériel médical (prix indicatifs) :
–         Lampe médicale (100€)
–         Electrocardiographe (1 pour tout le centre) (1500€)
–         Lampe avec filtre bleu (15€)
–         Haricot + récipient métal (désinfection simple) (50€)
–         Otoscope (Welch Allyn Macroview avec manche rechargeable) (500€)
–         Thermomètre (50€)
–         Stéthoscope (150€)
–         Saturomètre
–         Tensiomètre (électronique et 1 on manuel) (variable selon modèle)
–         Tire-tiques
–         Masque + ballon pour premier secours (pour le cabinet dans le chariot d’urgence, éventuellement un autre dans le véhicule de visites)
–         Canule de Guedel (pour éventuelle crise d’épilepsie)
–         Canule rectale (pour administration de valium)
–         Haricot (jetables ou inox ?)
–         Récipient Inox rond
–         Planche visuelle pour test de vue ( recul = 3 mètres)
–         Planche Parinaud (échelle visuelle de près)
–         Pèse personne adulte pro 180kg
–         Pèse bébé
–         Toise murale et toise bébé
–         Mètre ruban pour la prise du périmètre crânien
–         Ciseaux médicaux 
–         Ciseaux pour ablation fils de suture
–         Malette Baby Sensory Test (1 pour tout le cabinet)
–         Lampe frontale
–         Appareil à dextro
–         Marteaux réflexe
–         Poires débouche-oreilles
–         Loupe
–         Pince à échardes
–         Pinces médicales diverses
–         Quelques jouets enfant lavables facilement
–         Thrombone + briquet pour évacuation d’hématome sous ungueal
–         Chambre d’inhalation + masque tailles enfants
–         Dermatoscope
–         Appareil à TA pour prêt patient (la sécu en fourni 1 par médecin normalement)
–         Monofilament pour pied diabétique (la sécu en donne aussi)
–         Réglette terme de grossesse (peut être sous forme de logiciel sur le poste plutôt)
–         DEP (débit de pointe)
–         Brosse à ongles pour lavage des mains
–         Cryoalpha (appareil pour brûler certains lésions dermatologiques comme les verrues, peut être utile vu le manque de dermato )
–         Diapason
–         Goniomètre
–         Règle pour taille des lésions (plaies, lésions dermato, ecchymoses pour CCB)
–         Chausse pied long
–         Bac a stérilisation (pour stérilisation froide, avec produit)
Consommables :
–         Sets à sutures
–         Abaisse-langue
–         Embouts d’otoscope (adulte et enfants)
–         Bandelettes urinaires
–         Speculum à usage unique
–         Piles si besoin
–         Bandelettes pour appareil à dextro
–         Verres en plastique (pour recueil urines non stériles : bandelettes)
–         Gants d’examen (voir si vinyle ou latex) tailles adaptées
–         Gants stériles 
–         Désodorisant
–         Boite de mouchoir sur le bureau
–         Papier essuie main
–         A récupérer au labo : lames pour frottis et pots ECBU, copro + écouvillons
–         Bandes de compression
–         Strapping
–         Ôte-agrafes 
–         Scalpels jetables
 
Consommables pharmacie / médicaments :
–         TDR angines : à commander directement à la CPAM
–         Compresses différentes tailles
–         Nécessaire à pansements (bandes, sparadrap, compresses tulle gras et pansement entiers + dérouleur pansement simple)
–         Betadine dermique + alcoolique
–         Eau oxygénée
–         Alcool à 70 (et 90 ?)
–         Fluoresceine
–         Oxybuprocaine (OPH)
–         Dacryoserum
–         Seringues, aiguilles
–         Adrenaline injectable
–         Solumedrol
–         Stylo adrenaline (Anapen)
–         Lasilix
–         Valium
–         Vaseline / gel lubrifiant pour examen gynéco et proctologique
–         Celestène
–         Coton en boule pour vaccins
–         Ceftriaxone IM 2x1g + matériel pour l’injecter à tout âge (au cabinet + dans la sacoche du médecin) <- indispensable, médico-légal
–         Gel hydro-alcoolique en distributeur en salle d’attente, toilette et chaque bureau
–         Dissolvant ou acétone pour enlever le vernis sur les ongles (prise de Sao2)
–         Ventoline
–         Papier de table d’examen en rouleau
–         Unidoses sérum physiologique
–         Mèches hémostatiques
–         Eau PPI
–         Fils à suture
 
Papeterie :
–         Tampons (nominatifs avec RPPS) + Tampon secrétariat + tampon spécial pour cases des carnets de vaccination (petit)
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Conseils à l’interne en stage chez moi…

Avertissement. Ce billet est sujet à évolution fréquente, notamment la section sur les pathologies qui peuvent être rencontrées qui sera augmentée ou simplifiée au fil du temps… il résume les mails que j’envoie après chaque journée de stage à l’interne en stage chez moi.

Il se divise en 4 parties :

  • à faire avant le stage
  • conseils pratiques en consultation
  • quelques pathologies et scores à redécouvrir (ce qui a été revu en présence d’un interne et le/la surprend)
  • et plus tard (la part plus orientée « professionnalisation »)

A faire avant le stage :

Avant tout, s’abonner à https://medicalement-geek.blogspot.com (Dragi Webdo / @Dr_Agibus)

Se renseigner sur les objectifs de stage sur le site de la faculté, et en définir des personnels. (A noter que le stage peut être l’occasion de découvrir d’autres professions : pharmacie…)

Apprendre à faire une recherche (pour les RSCA, se constituer une bibliothèque, pour la thèse…) : installer et découvrir Zotero, découvrir Sci-Hub voire LibGen (via Tor). J’ai déjà fait quelques fiches sur : choisir un sujet de thèse, de la thèse à l’article, comment publier en 2 billets (ici et ). Notez qu’il y a plein de façons de faire de la recherche en médecine générale, notamment contribuer à l’épidémiologie via le réseau Sentinelles.

Pour toute recherche sur un sujet, en faire une fiche pratique et simple et/ou qu’on peut imprimer pour le patient (votre « moi » installé dans 4 ans me remerciera…)

Explorer Kitmedical pour connaître les sites existants pour aider en consultation.

Maîtriser les messages sur les pathologies infectieuses virales des voies aériennes supérieures (pas d’antibiotique, traitement symptomatique par lavages de nez et éventuellement antitussif), et sur les lombalgies : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos… Vous n’avez qu’à dérouler ici pour les infographies.

Et pour les pathologies d’épaule, déroulez ici…

Lire le hashtag « #ArtOtitique » sur Twitter de @DocteurAbbas (notamment son tutoriel sur l’otoscope)

Eventuellement s’abonner aux cas cliniques de responsabilité médicale de la MACSF (intéressant de lire des histoires qui ont foiré, parfois un peu pour se faire peur, mais aussi prendre conscience de parcours de soins qui peuvent être chaotiques), aux brèves de pharmacovigilance de Lilledu BIP31… J’avais fait une autre petite liste de liens utiles ici.

Conseils pratiques en consultation : 

1 – laisser parler le patient ; pas hésiter à ne pas parler (laisser du blanc), favoriser les questions ouvertes
2 – cibler l’interrogatoire ; faire préciser les motifs « bruts » en creusant toujours plus (douleurs abdo : quand, où, comment, après quoi, signes associés comme diarrhées, vomissements, différentiel urinaire…)
3 – avant d’aller à l’examen physique :
—> vérifier que l’interrogatoire est terminé : « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (et si non, poursuivre à chaque fois avec un « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (bis repitita))
—> avoir déjà des hypothèses diagnostiques
—> puis examen physique ciblé pour affirmer / infirmer ces hypothèses :
— pas d’examen sans hypothèse (sauf exception…)
— pas d’examen « systématique » (ex. otoscopie systématique pour toute douleur abdominale, palpation abdominale pour toute otalgie, prise de tension artérielle systématique… le rythme de la prise de TA est défini dans la recommandation ESC 2018, etc.)
(Il y a plein de raisons à ça, mais la plus évidente et pragmatique est que le temps passé à un examen inutile n’est pas passé à d’autres recherches plus pertinentes, et habitue « vicieusement » les patients à ces examens inutiles, qui peuvent logiquement en venir ensuite à imaginer qu’une consultation sans prise de TA est une consultation bâclée…)
Noter au passage qu’on peut se passer de bâton très souvent, avec plusieurs techniques (évoquées ici) :
  • la technique de la langue tirée : « penchez la tête en arrière (regardez le plafond) et tirez la langue trèèèèès fort, plus loin plus loin plus loin, touchez votre menton… » (:P)
  • la technique de la voyelle : « ouvrez la bouche et faites aaaah » / « chantez aaaah » et ses variantes : « êêêêêêh » (pour écarter les piliers des amygdales), ou « Wazaaaah » ou « Bwaaaah » (comme les lapins crétins) ou « Meeeuuuaargh » ou « Rooaaaar / imitez le lion qui rugit »
  • la technique du bâillement : « ouvrez grand la bouche… puis inspirez par la bouche » ; « bâillez au fond de la gorge »
  • la technique du vomis : « ouvrez la bouche et faites comme si vous alliez vomir » ; dites « Meeeeuargh »
  • la technique du sourire : « ouvrez la bouche et souriez en même temps »
  • la technique de la persuasion : « si vous ouvrez suffisamment grand, je n’utiliserai pas de bâton en bois » (et on sauvera la planète)
4 – conclure avec un diagnostic (réfléchir en termes de gravité et de prévalence), une prise en charge (non médicamenteuse, médicamenteuse, consignes de surveillance et date de suivi)
(Pour formaliser tout ça, vous pouvez aussi jeter un oeil à la grille de Calgary-Cambridge !)
5 – attention aux messages : il faut vraiment éviter les « n’aies pas peur, n’aies pas peur ! » ou « attention, ça va piquer », les « oulala, avec une radio comme ça, votre dos est foutu dès vos 40 ans ».
6 – bien connaître les pathologies les plus fréquentes (rhino-pharyngite, lombalgie notamment comme dit plus haut) et avoir un discours stable et en accord avec les données de la science (mettre des antibiotiques dans un rhume / une radiographie sur une lombalgie à J10, parce que le patient reconsulte, en se disant « il ne reviendra plus » est un mauvais calcul : si ça n’a pas d’indication, ça n’a pas d’indication !)
7 – réfléchir à optimiser le temps pour consulter plus efficacement : par exemple, commencer par un examen de gorge le cas échéant (… pour se laisser le temps du strepta-test pendant l’otoscopie, la pesée et taille par exemple).
C’est également pour ça qu’il est plus pertinent de lister les problèmes/motifs de consultation plutôt que les traiter un à un et naviguer plusieurs fois entre le bureau et la table d’examen.
Enfin, le temps peut aussi être optimisé sur la journée (ne pas alterner des consultations sur RDV et des visites toute la journée semble une idée simple) et sur plus long terme (suivre un patient hypertendu simple tous les mois n’a pas vraiment de sens)… Comme pour les examens inutiles cités plus haut, l’idée est simple : nous travaillons X heures par semaine, comment les employer le mieux possible pour soigner le mieux possible le maximum de personnes ?
8 – Last but not least, il faut ANTICIPER le suivi : donner un rendez-vous dans 1, 3, 6 mois et prévoir ce qui sera fait (bébé de 1 mois qu’on revoit à 2 mois ? prescrire les vaccins ; diabétique revu dans 3 mois ? prévoir le bilan à faire juste avant…)

Quelques pathologies et scores à (re)découvrir

Par ordre alphabétique, car peu explorées pendant la préparation des ECN, mais relativement prévalentes en MG ou qui surprennent en début d’internat si on ne connait pas – notion de « scotome » dans les connaissances (certaines sont faciles à trouver sur Vidal Recos, ou sur KitMedical…) :
  • Différences dans les infections respiratoires hautes et basses :
    • (rhino)pharyngite : de l’intérêt du RhinoHorn
    • laryngite, trachéite (perte de voix) : score de Westley pour la gravité et l’indication de la corticothérapie
    • angine ou amygdalite (score de McIsaac pour le strepta test, jamais avant 3 ans)
    • bronchite (râles bronchiques…) : ne nécessite pas d’antibiotique contrairement à ce qui est pensé par les patients… les infections respiratoires hautes peuvent aussi donner une toux (sèche puis grasse, durant 14 jours)
    • … et celles méritant une antibiothérapie (cf. Antibioclic) : les fréquentes exacerbations aiguës de BPCO (cf. Antibioclic) et les très rares pneumonies
  • Acné du dos
  • Arnold-Chiari
  • Apnées du sommeil (syndrome)
  • Appendicite : score d’Alvodaro en cas de doute (rare, 2-5/an)
  • Appendalgite
  • Arrêt de travail prolongé pour épuisement professionnel : en sortir avec quelques pistes comme le FONGECIF, Travailler chez soi…
  • Arthrite : microcristalline (goutte, chondrocalcinose – et son syndrome de la dent couronnée), inflammatoire (rare – mais y penser, avec anticorps anti-nucléaires, FR, anti-CCP notamment), infectieuse (rarissime)
  • Aspirine : en prévention primaire (non, cf. études ARRIVE, ASCEND…) ; chez un patient avec remplacement valvulaire ; en prévention secondaire (oui)
  • Bariatrique : bilan annuel après une chirurgie (site bariaclic)
  • Cancer colo-rectal : dépistage individuel ou systématique
  • Cannabis : sevrage (plusieurs autres conseils ici) ==> intérêt d’une fiche
  • Carcinome papillaire de la thyroïde et suivi de thyroglobuline / nécessité d’une TSH basse
  • Colopathie fonctionnelle et régime FODMAPs
  • Coups et blessures : contenu du certificat (doléances, examen, ITT)
  • Dépression : choix de l’antidépresseur, durée des antidépresseurs
  • Diarrhées et anti-diarrhéiques : balance bénéfices-risques des antidiarrhéiques principaux (diosmectite, racécadotril, lopéramide)
  • Diabète de type 2 :
    • conditions de remboursement du podologue
    • traitements, notamment metformine, liraglutide, insuline
  • Dyslipidémie : indication des statines, indication du dosage des CPK et du bilan hépatique au décours… (la dernière reco HAS supprimée…)
  • Dysthyroïdie : bilan (anticorps anti-R TSH pour l’hyperthyroïdie, anti-TPO et TG pour l’hypothyroïdie) ; suivi des nodules
  • Endométriose
  • Epicondylite
  • Erection : dysfonction érectile
  • Exacerbation aiguë de BPCO
  • Exanthèmes du nourrisson : exanthème subit (3 jours de fièvre), scarlatine, mégalérythème épidémique et les autres…
  • Fibromyalgie : critères diagnostiques AAPT 2018
  • Hémorroïdes
  • HTA : HTA « simple », HTA résistante : bilan et prise en charge après la trithérapie à posologie maximale (ESC 2018)
  • Hygroma
  • Hyperparathyroïdie : asymptomatique ou symptomatique
  • Infertilité : premier bilan
  • Infections sexuellement transmissibles : bilan (recos belges)
  • Interactions médicamenteuses principales : levothyrox et cations (Fe++, Ca++)
  • Jambes sans repos : bilan de cause secondaire (insuffisance rénale, ferritine < 100 ou CSF < 20 %, grossesse, iatrogénie), échelle ILRS, indications de la gabapentine (en premier) ou agonistes dopaminergiques
  • Kératose séborrhéique (savoir reconnaître ; en général on n’en fait rien… si efflorescence rapide éventuellement penser au signe controversé de Leser-Prélat dans les dermatoses paranéoplasiques)
  • Laxité : score de Beighton (notamment avec les diagnostics plus fréquents de maladie d’Ehler-Danlos depuis quelques années)
  • Législation et droits des patients : le site Service Public est une aide précieuse
  • Lombalgie, lombosciatique… : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos…
  • Lucite
  • Lymphoedème (pas de prise de godet par rapport aux oedèmes veineux) (quelques sites : ici ou )
  • Maladie de Verneuil (hidrosadénite suppurée)
  • Matériel à prescrire pour l’autonomie des personnes âgées : téléalarme, etc.
  • Ménopause : bilan, traitement (THS : indications, contre-indications, EI, suivi)
  • MICI (Crohn et RCH)
  • Migraine (critères, traitement) et autres céphalées primaires
  • Neuropathique (douleur)
  • Névralgie pudendale
  • Névralgie cervicobrachiale
  • Névrome de Morton
  • Ostéoporose : indications de l’ostéodensitométrie, intérêt de calcium-vitamine D, indications d’un traitement spécifique (FRAX), déprescription des biphosphonates
  • Oxyurose et autres parasitoses digestives (Antibioclic is your friend)
  • Paupières : chalazion vs orgelet
  • PFAPA ou syndrome de Marshall (et différentiel avec un déficit immunitaire)
  • Polyarthrite : bilan de débrouillage (FR, anti-CCP, AAN, sérologies virales…)
  • Polyglobulie : bilan (Jak 2 n’est pas remboursé en ville…)
  • Prostate : polémique sur le PSA et décision médicale partagée (un des concepts de MG)
  • Prurit diffus / prurigo
  • Psoriasis inversé
  • Raynaud (syndrome et maladie)
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Rosacée (et rhinophyma)
  • Rythme de suivi des examens biologiques et indications (TSH, bilan lipidique, glycémique, rénal…)
  • Scoliose juvénile (y penser lors des vaccins de 11 ans !)
  • SEP : bilan avant les bolus de corticothérapie (NFS, iono, créat, CRP, ECBU)
  • Sérotoninergique (syndrome) : y penser en associant les ISRS et du tramadol
  • Sevrage tabagique : connaître les stades de Prochaska et Di Clemente
  • Suicide : évaluation du risque par le RUD / risque, urgence, danger
  • Tendinite de De Quervain (test de Finkelstein)
  • Uricémie : indication du bilan, conduite à tenir devant une hyperuricémie asymptomatique et déprescription d’allopurinol
  • Vaccins : bien maîtriser le calendrier vaccinal publié chaque année (2019 ici), le site Vaccination info service et la vaccination VHB pour les professionnels de santé
  • Vaccins : faut-il supprimer la bulle dans les vaccins ? (réponse : plutôt non)
  • Vertiges : VPPB (manoeuvres de Dix-Hallpike et Sémont), Ménière, neuronite vestibulaire, neurinome de l’acoustique…

Pour aller un peu plus loin encore, il y a quelques « concepts » dont il faut déjà avoir entendu parler :

Et pour plus tard…

Il est important de comprendre 2-3 notions économiques :

1 – MG = patron d’entreprise : on paie des cotisations sociales d’employeur et de salarié (nous n’avons pas plus de charge que les autres entre le « super-brut » et le « net », c’est juste que nous voyons vraiment partir toutes nos cotisations ; en pratique, nous payons même moins en raison d’un faible taux de charges pour la sécurité sociale – versus 9,81 % pour la plupart des salariés – en échange d’une piètre couverture…).

2 – Si les dépenses effectuées pour le travail (frais engendrés pour le matériel, la thèse et – surtout – les frais kilométriques entre le domicile, le lieu de stage et la faculté) sont supérieures à 10 % des recettes de l’année, alors il est plus intéressant de déclarer en « frais réel ».

Quand il faudra acquérir du matériel pour l’installation, il y a ici la liste collaborative de @DrGroquik (que vous pouvez retrouver sur ce billet, avec son accord !)

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