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About the collective interest in licking metro bars to pay off our national immunity debt

The notion of ‘immune debt’ originated in France and has been repeated ad nauseam internationally, despite the absence of any serious scientific basis. It annoys a large number of scientists around the world.
On 6 January 2024, I published a reasoning by absurdity in the Journal International de Médecine (which in its time had a section called ‘Pitres et travaux’ where Georges Perec had published his famous canular Experimental Demonstration of the tomatotopic organization in the Soprano (Cantatrix sopranica L.)). Here is the English translation, with an attempt to translate some of the puns…
Happy reading – consider this the unofficial French apology for the immune debt theory, you’ll never get the official one.

Available on ResearchGate (and currently being moderated on HAL).

Outreau, Saturday 6 January 2024. To explain the upsurge in viral and bacterial infections, some scientists advocate the concept of « immune debt ». However, in the light of reality, others are calling for the utmost reserve when it comes to this unproven theory. This is the case in particular of Dr Michaël Rochoy, a general practitioner, who has submitted a mock article to JIM, in tribute to the ‘Pitres et travaux’ section, to illustrate by absurdity the limits of this concept of debt…

The french version is available on: – Journal International de Médecine

By Michaël Rochoy1

1General Practitioner and Independent Seeker of Science, Ankh-Morpork, France


According to some French scientists in 2020, children were not contaminated by COVID-19 [1–3], and did not contaminate teachers or parents [4]. At the time, the Haut Conseil de la Santé Publique also praised the excellent sense of responsibility shown by SARS-CoV-2, which was transmitted in the « adults -> children » direction, with little or no transmission in the other [5]. Based on international publications [6,7], a quarter of French GPs insisted on the role of children in the dynamics of viral transmission; their dissenting opinion was quickly brushed aside as it is well known that these doctors never see children or families [4,8]. Furthermore, it has been decided that the name SARS-CoV-2 should no longer be uttered, because well, that’s enough for a while, then it monopolises attention – oh look, here’s a Mycoplasma among 36 of these Viruses-With-No-Name, that must be the one causing so many problems [9].

On 13 October 2020, in an impassioned appeal to « trust learned societies » and « limit controversies linked to messages without in-depth scientific argument », some paediatricians urged children not to wear masks [4]. It took 17 days for them to give a diametrically opposed opinion, welcoming the political decision taken the day before to impose masks from the age of 6, « an important measure to take to protect teachers and children » [10,11]. In 2021, the same scientists decided to opt for a Schrödingeresque double standard: in February, they declared that « the wearing of masks was justified a posteriori » [12], and in June, that « putting children through such a trick (the mask) makes no sense » because children can be contaminated but not transmit the virus (again thanks to MagicTM). They concluded that « in the end, the virus will kill very few children at school and, even if it were circulating, it wouldn’t be dreadful » [13–15].

It is in this context of consistency with the foam supplement concerning preventive measures that these authors have finally proposed – without any in-depth scientific argumentation – the hypothesis of « immune debt » due to « reduced immune training » and « greater susceptibility to infections » [16].

According to this theory, the confinement from March to May 2020 and the wearing of masks by children between October 2020 and October 2021 would have indebted the population to certain pathogens, and we would have to pay back the following years [17]. So the masks, initially declared useless, masked their antics and turned out to be powerful instruments for sanitising the environment, with consequences lasting several years! At a congress in May 2023, which devoted an entire session to the immune debt, it was also estimated that « it is now possible that the post-pandemic immune debt will have killed (sic) more children than Covid itself” [18]. The undeniable quality of this storytelling and the aforementioned undeniable scientific rigour lead us to staunchly support this immune debt theory. It is absolutely clear that a pandemic with a new virus infecting billions of human beings every year cannot be responsible for anything: the real culprits are the measures taken to reduce infections.

So let’s take it for granted that if we want to be less sick thanks to our immunity, it’s important to be more sick. The question now is how to think about public health in 2024 with this new « immune debt » theory.  

Our aim here is to list five strategic measures for reducing health risks that we believe must be deployed at national and international level.


We planned to carry out a meta-analytical epidemiological cross-sectional etiological cost-effectiveness literature review, but as that didn’t make sense either, we decided to do a Delphine round instead. The principle is similar to that of the Delphi round, but only with people named Delphine, since it has previously been shown that their opinions were frankly of rather high quality [19]. Through these rounds, the mindset aimed to maximise macronist disruptivity, a real springboard to be able to shake up certainties, in a win-win and synergetic entrepreneurial spirit [20]. To achieve this, the humidodigital technique was used in an approximate way, in accordance with the vague recommendations of the French Pifometry Society, widely followed by the current government [21].

We also contacted our banker to find out the current debt rate and the key rates for the coming year. After a long discussion with a passionate and convincing professional, we did not get an answer, but were able to open an igloo savings plan (equivalent to the home savings plan, but with better interest rates and a slightly more limited range of home ownership options).

A notary was also consulted, and advised us to « use our fruct » – particularly oranges – to boost our immune system.

This work was funded by the funeral home Bigdodo and Beurkbeurk® spray. He received approval from the Mormal Forest’s Ethical Ticks Committee.


The authors have listed 100 key measures to boost immunity and help pay off the debt. After 3 rounds of nocturnal rounds, a few enlightened people came up with 5 key proposals, aimed at giving us a brighter future.

The first measure is to lick one or two metro bars a month to boost your immune system.

To ensure that the debt is gradually repaid in equal monthly instalments, and so as not to overburden the hospital (town medicine is of little importance), there will be an organised licking based on the first letter of the surname. People whose surnames begin with the letters A to E will have to perform their task between the 1st and 5th of the month, and so on up to the letter Z. On the last 2 to 5 days of the month (27, 28, 29, 30 and 31), we will recontaminate the bars that have been over-cleaned on the previous 25 days, using 250 ml of Beurkbeurk® spray per bar. 

In order to create jobs, this practice will be reversed in odd-numbered months (except for particle names), and a green (quasi-toll-free) number will of course be set up to respond to any citizen wishing to know their exact licking schedule.

For people who live a long way from a metro bar and do not have the financial resources to order one for their own use, we propose licking bus, tram, train or trolley bars…. Figure 1 shows a comparative analysis to help users find their way around. 

Failing access to public transport, our group recommends licking door handles in motorway service stations, supermarkets and health centres, or spending 20 minutes in a French nursery school classroom. As such, teachers will be exempt from this barredemetro-mediated stimulation of their immune system, and each of them will be able to receive a Léchion d’Honneur (to be ordered from the Monnaie de Paris website, at the recipient’s expense).

Figure 1. Heat map of handrails on 5 types of public transport, and proposed new logo for France Transport

The second measure is to reduce the wearing of masks in public places. It is important to ensure that no political figure wears a mask during public ceremonies, to avoid inciting crowds to this practice: prevention ideas must not contaminate people, only microbes have that monopoly. Recommendations to wear masks can be maintained on principle, but without ever ensuring or worrying about their follow-up. The efforts currently being made in this area are highly appreciated by the authors, as is the lack of investment in improving air quality: put together, all these ‘nothings’ will make it possible to get out of debt with viruses, bacteria and other pathogens more quickly.

The third measure is to put an end to the unsustainable debt acquired over the last few decades in terms of sexually transmitted infections, which could be seen, for example, at the end of 2023 in Finland with the increase in cases of syphilis (linked to the flapping of a butterfly’s wings during confinement in France in 2020). Other pathogens are also concerned. It seems clear that if we do have a debt on our hands, it’s the clap: we’re going to honour the debt of gonorrhoea.

The fourth measure is to reduce the quality of drinking water in France, and to stop all assessment. We breathe what we breathe and we drink what we drink: that’s how our ancestors lived, and they were no worse off for it, since they invented fire, the wheel and writing, whereas today’s young generation spends all their time in front of video games or dancing to their TrukTok.  

Generally speaking, the authors recommend that we actively combat the hygiene lobbies. It is vital to put an end to these warnings about contaminated products, on the pretext that they cause collective food infections. This stigmatisation of Salmonella, norovirus or Clostridium is no longer tenable in 2024: after all, these viruses and bacteria have the right to reproduce. We all need to train our immune systems, otherwise we risk creating a « 3i generation » (with Immune Incompetent Intestines)… Generally speaking, advertising campaigns for hygiene products should be better controlled to avoid encouraging their consumption. A strong health insurance campaign should be run: « soap is a no-no ». Hand washing should be restricted, particularly in public toilets and schools. With a little ambition, by 2030 we could have the first soap-free generation: some public places are ahead of the game and have shown that this is a realistic and easily achievable measure.

The fifth measure is to incorporate more parasites into our immunity, so that we can pay off our debt more quickly and reduce the interest burden. To do this, we propose that mutual insurance companies remove the reimbursement for dental treatment to maximise the development of bacteria in the mouth, and reinject the savings made by organising organised trips to malaria zones. We also propose that every household should take in a pet parasite: a scabies, a louse, a taenia, it’s a light-hearted way of doing our bit to pay off a debt that we all have to bear. Finally, we think it’s essential to increase the circulation and free trade of our immune resources: repaying the debt will be that much smoother. While the fist or elbow greeting was a hygienic measure against conviviality, the reintroduction of the kiss is only the first step in accelerating the repayment of the debt. It would be useful to promote the French kiss as the only way to greet each other; there is no doubt that this ‘Gallic’ practice will find widespread support, at least initially.


We propose 5 measures aimed at maximising infections today, in order to benefit from an immunity that will enable us to limit infections tomorrow.

There are few studies in the literature to validate our proposals, which means that we are in the process of creating a new disciplinary field, and that we are therefore on the right track. On the contrary, the scientific literature indulges in an incredible number of articles aimed at limiting infections, for trivial reasons of morbidity and mortality [22,23]. These articles ignore two things: firstly, the importance of repaying one’s debts; and secondly, the fact that death is just another debt (except that it is only payable once). 

There are so many strengths in our work that it seems pointless to go into them in detail, since they are so obvious. Note that this time, no scooters have been mistreated [24] and that no expenditure was incurred for the publication [25]. Its main limitation is perhaps that it was written in 2 hours; however, great theories are not measured in time spent, but in the ability to hammer them home, with an air of conviction, appealing to common sense. In fact, it was better before, as Delphine explained to us during one of our rounds [26].

Like all great advances, the immune debt theory has been criticised on the grounds that it suggests a weakening of immunity at an individual level, for both the adaptive and innate systems [27,28], or that it systematically excludes the possible role of the Virus-Whose-Name-Shall-Not-Be-Named, which regularly infects (almost) the entire population, with acute and chronic consequences [29,30]. France has already made a name for itself internationally with hydroxychloroquine [31]: It would be a shame not to surpass the success in the year of the Paris 2024 Olympic Games, with a new theory encouraging the lifting of barriers and the exposure of children.

Other critics say that the immune debt theory does not stand up to a 5-minute reality check. For example, according to data from the PARI paediatricians’ network, the number of cases of bronchiolitis in 2020-2021 was no less (but more spread out) and we are therefore repaying in 2022 and 2023 a debt that we did not contract: what is the Minister of the Economy doing? The Streptococcus A debt can also be considered an absurdity for a bacterium found in the pharynx of around 15% of children over the age of 5 [32] ; the resurgence in cases of invasive Streptococcus infections (also seen in countries such as Sweden which have not applied containment measures) may be explained by the increase in viral infections, particularly by the Indicible Mysterious Virus®, which alters the mucosal barrier of the pharynx and facilitates the translocation of bacteria carried in this area [33]. 

Our explanation for all these criticisms is that reality is wrong in choosing not to apply the immune debt theory. We owe it to ourselves to collectively adopt this exciting concept: a theory that suits political decisions is preferable to a gloomy and unimaginative reality, of which we must be wary. It is by reinventing ourselves that we can best justify past decisions; if necessary, we can add new extension packs to the inadequate immune debt, such as « immune co-debt » or « indirect immune debt » [34].


Avoiding infection today means risking illness tomorrow. On the contrary, to be ill today is to avoid being ill tomorrow – particularly if you die first. So, to achieve the objective of being less ill, it is important to be more ill. In very concrete terms, « win the immunity needs the virus to win against the virus ».

In this article, we are proposing a new model for society, free of deleterious hygienic considerations. Our 5 measures are easy to put in place, and will result in substantial savings for society, particularly on pension schemes. 

Furthermore, based on the elementary principle that « he who pays his debts gets richer », the repayment of our immune debt will enable us to increase GDP and invest massively, for example in new metro bars and Beurkbeurk® sprays. 

Finally, collectively adopting this theory of the immune debt will also allow us to validate a posteriori certain scientific-political choices from 2020 to 2024, to avoid investing in the fight against COVID-19 and other respiratory infections, to avoid launching a plan to improve air quality, and to stop talking about masks in healthcare environments or on public transport, to feed the narrative about the end of the pandemic, which the WHO has never declared, while of course continuing to express our annual indignation at the incomprehensible increase in the expected number of deaths (mysteriously correlated with waves of the Virus-Hush-Hush-You-Know-Not-To-Be-Noticed [35]) or the « untenable » increase in the number of work stoppages.


The author would like to thank those who fight disinformation on a daily basis, by whatever means, and hopes that the next Minister of Health will finally do her part.

Thanks also to Beurkbeurk® sprays: could we get a new Le Creuset casserole, as the previous one has become a bit sticky over time?


[1] Guen CG-L, Hankard R. Covid-19 et enfants : « il n’y a pas de raison de s’inquiéter pour les plus jeunes ». The Conversation 2020. (accessed December 16, 2023).

[2] Cohen R, Jung C, Ouldali N, Sellam A, Batard C, Cahn-Sellem F, et al. Assessment of SARS-CoV-2 infection by Reverse transcription-PCR and serology in the Paris area: a cross-sectional study. BMJ Paediatr Open 2020;4:e000887.

[3] Colson P, Tissot-Dupont H, Morand A, Boschi C, Ninove L, Esteves-Vieira V, et al. Children account for a small proportion of diagnoses of SARS-CoV-2 infection and do not exhibit greater viral loads than adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2020;39:1983–7.

[4] Delacourt C, Gras-Le Guen C, Chabrol B, Cohen R, Kochert F, Launay E et al. La leçon des enfants : et si nous faisions confiance aux sociétés savantes ? 2020. (accessed December 16, 2023).

[5] HCSP. Coronavirus SARS-CoV-2 : mesures spécifiques aux établissements scolaires en phase 3 du déconfinement. Paris: Haut Conseil de la Santé Publique; 2020.

[6] DeBiasi RL, Delaney M. Symptomatic and Asymptomatic Viral Shedding in Pediatric Patients Infected With Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2): Under the Surface. JAMA Pediatr 2020.

[7] Yonker LM, Neilan AM, Bartsch Y, Patel AB, Regan J, Arya P, et al. Pediatric SARS-CoV-2: Clinical Presentation, Infectivity, and Immune Responses. J Pediatr 2020;0.

[8] Rochoy M, Zeno E, Depagne C, Serrano B, Baubet T, Billy E, Zores F, Calafiore M, Favre J, Puszkarek T. Le masque dès 6 ans en France : une mesure indispensable dans un protocole sanitaire de lutte contre la propagation du coronavirus dans les écoles. Exercer 2021;169.

[9] BIOFIRE®. Syndromic Trends n.d. (accessed January 4, 2024).

[10] FranceInfo. Port du masque dès 6 ans à l’école : “Une mesure importante à prendre pour protéger les enseignants et les enfants”, estime la société française de pédiatrie. Franceinfo 2020. (accessed December 16, 2023).

[11] Brachetti A.  A revolutionary new approach to transformism. Int J Jacket Turning 2020:88–00.

[12] Gras Le Guen C. Communiqué de presse SFP | Société Française de Pédiatrie 2021. (accessed December 16, 2023).

[13] Ouest-France. Retour du masque à l’école lundi : « Ça n’a pas de sens », juge la Société française de pédiatrie. Ouest-Francefr 2021. (accessed December 16, 2023).

[14] FranceInfo. Covid-19 : “Populisme électoral” ou mesure “logique et cohérente”, les médecins partagés sur la suspension du pass vaccinal et du port du masque. Franceinfo 2022. (accessed December 16, 2023).

[15] Samaha A. Rentrée : “le Covid n’est pas dangereux pour les enfants… sinon pour leur santé mentale” 2021. (accessed December 1, 2021).

[16] Cohen R, Ashman M, Taha MK, Varon E, Angoulvant F, Levy C, Rybak A, Ouldali N, Guiso N, Grimprel E. Comment payer la « dette immunitaire » de la pandémie de Covid-19 ? Médecine Enfance 2021:107–13.

[17] Cohen R, Ashman M, Taha M-K, Varon E, Angoulvant F, Levy C, et al. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? Infect Dis Now 2021;51:418–23.

[18] Cohen R. Les suites de la dette immunitaire… encore et encore ESPID 2023 2023.

[19] Delphine D. 29 « Didier » entries for 0 « Delphine » entries on RetractionWatch: how about a little more confidence in the Delphines? New Delphines New Dolphins 2023;1:1–645240.

[20] Rochoy M. A New Hope for General Medicine in A Start-Up Nation. J Clin Med Curr Res 2022;2:1–2.

[21] Humidodigital Working Group. Wet finger technique: validation with a sample of 10 to 30 people. Pif Mag 2022;42:42.

[22] Australopithecus afarensis. Literature review of an incredible number of articles aimed at limiting infections, for trivial reasons of morbidity and mortality. J of Humanity. 2022;11:08–19.

[23] Blackhurst BM, Funk KE. Viral pathogens increase risk of neurodegenerative disease. Nat Rev Neurol 2023;19:259–60.

[24] Oodendijk W, Rochoy M, Ruggeri V, Cova F, Lembrouille D, Trottinetta S, et al. SARS-CoV-2 was unexpectedly deadlier than push-scooters: could hydroxychloroquine be the unique solution? Asian J Med Health 2020:14–21.

[25] Rochoy M. Incessant Solicitations: You’re not Alone! Arch Biomed Eng Biotechnol 2022;3.

[26] Delphine D. It was better before today, and even before yesterday, or wesneday, really before you know. New Delphines New Dolphins 2023;1:0-12.

[27] Pan Q, Chen X, Yu Y, Zang G, Tang Z. The outbreak of seasonal influenza after the COVID-19 pandemic in China: Unraveling the “Immunity debt.” Infect Dis Now 2024;54:104834.

[28] Simard D, Fischer F, Besançon L, Rochoy M. Covid-19 : non, notre système immunitaire n’a pas été affaibli par les mesures sanitaires. The Conversation 2023. (accessed December 16, 2023).

[29] Davis HE, McCorkell L, Vogel JM, Topol EJ. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations. Nat Rev Microbiol 2023:1–14.

[30] Phetsouphanh C, Darley DR, Wilson DB, Howe A, Munier CML, Patel SK, et al. Immunological dysfunction persists for 8 months following initial mild-to-moderate SARS-CoV-2 infection. Nat Immunol 2022;23:210–6.

[31] Pradelle A, Mainbourg S, Provencher S, Massy E, Grenet G, Lega J-C. Deaths induced by compassionate use of hydroxychloroquine during the first COVID-19 wave: an estimate. Biomed Pharmacother 2024;171:116055.

[32] Oliver J, Malliya Wadu E, Pierse N, Moreland NJ, Williamson DA, Baker MG. Group A Streptococcus pharyngitis and pharyngeal carriage: A meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2018;12:e0006335.

[33] Hament J-M, Kimpen JLL, Fleer A, Wolfs TFW. Respiratory viral infection predisposing for bacterial disease: a concise review. FEMS Immunol Med Microbiol 1999;26:189–95.

[34] Ouldali N. Dette immunitaire : quelles conséquences pour l’hiver 2023-2024 ? Médecine Enfance 2023.

[35] Insee. 53 800 décès de plus qu’attendus en 2022 : une surmortalité plus élevée qu’en 2020 et 2021 2023. (accessed August 5, 2023).

(Image en avant : Photo de Towfiqu barbhuiya sur Unsplash)

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Le DES de médecine générale en 4 ans : historique de 2008 à 2023

(Ce billet est la reproduction actualisée de mon fil Twitter de septembre 2022).

Bon, un thread sur la fameuse « mesure phare » d’ajouter 1 an d’internat pour aller sauver les déserts médicaux… Depuis quand ça date, quels ont été les nombreux arguments (et critique de ceux-ci).

Historique… qui remonte à 2008 ! 🧶

2008 à 2015 : et si on faisait un DES à 4 ans ?

2008 : @ISNARIMG discute un internat en 4 ans pour :
– avoir la même taille que les autres spés (😬)
– permettre un DESC qui ne rogne pas (gériatrie, urgence… argument qui n’a plus lieu depuis la disparition des DESC)
– être plus professionnalisant


2012 : la Commission de la vie de l’étudiant écrit : « pour un DES en 4 ans, il est suggéré d’introduire une formation en management, droit, SHS afin d’apporter des compétences adaptées à leurs futures missions ».
(Et compta, administratif ? Non…🤦‍♂️)

2015 à 2018 : les enseignants disent « oui mais », les étudiants disent « non »

2015 : @CNGE_France et @LeSNEMG militent pour un DES en 4 ans. 5 arguments principaux qu’on va détailler (et commenter) dans les 5 tweets suivants…

1. « mettre en place une formation réellement professionnalisante »

Ah, on va apprendre à être « chef d’entreprise » la 4ème année ?
En quoi on l’apprendrait mieux en étant interne que collab/associé/autre ?
Plus professionnalisant que 6 mois de SASPAS, c’est installé pour moi…

2. « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain »

Primo il manque d’enseignants en MG (et aucune perspective de recrutement).
Secundo, le modèle des MG c’est ✨la réflexivité✨… un interne qui se forme lui-même mais qui a besoin d’une 4ème année ?

3. « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires » et « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. »

Super projet, faisons ça sur les 3 ans d’internat déjà : passons de 2 à 3 stages ambulatoires.

4. « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités ».

Ca, c’est vraiment un concours de taille… On peut aussi dire que notre formation est plus efficiente si elle tient en 3 ans que 4.
Et puis quelle est la limite : pourquoi 4 si 5 ou 6 c’est mieux ?

5. « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population, lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé »

Absolument aucune preuve qu’une 4ème (5è…) année augmenterait le nombre d’installations, la qualité des soins ou la lutte contre des inégalités.
A noter que finir plus tard ne permet de s’installer plus tôt…
D’ailleurs les installations se sont fait de plus en plus tardives au fil des années et avec les allongements de l’internat (2 ans avant 1997, 3 ans depuis 2001).

2015 : @SNJMG dit « oui, mais… » et réclame :
– 2 semestres pour gynéco/ped (au lieu d’1)
– SASPAS systématique (déjà le cas)
– faciliter la recherche/inter-CHU
– lever « les dernières discriminations injustifiées entre la MG et les autres spécialités »

2018 : @ISNARIMG dit « oui mais » s’il y a :
– une formation optimale : nombre suffisant de stages ambulatoires (MSU), et d’enseignants généralistes
– une révision de toute la maquette pour s’adapter au parcours de formation de l’étudiant

En 2018 et 2019, environ 70 % de 175 et 825 médecins (a priori non représentatifs de quoi que ce soit) étaient contre cette 4ème année (respectivement @EgoraInfo et @LeGene_hebdo).

2019 : le CNGE trouve que la formation est insuffisante, les étudiants ne veulent toujours pas d’une 4ème année

2019 : le @CNGE_France souhaite augmenter l’internat à 4 ans, et voit ça pour 2021 !

3 arguments principaux sont avancés dans l’article en lien :

1. ‘ »Sur le plan pédagogique, la formation en DES de MG est actuellement insuffisante en 3 ans ».

Quels objectifs ?
A combien d’internes « incompétents » sommes-nous avec un internat à 3 ans ? (comment c’est défini ?)
A combien voulons-nous être avec un internat à 4 ans ?

Nous sommes en 2023, le DES à 4 ans a été validé, et à ma connaissance, aucune de ces questions n’a de réponse. On peut donc directement réfléchir à un DES à 5 ans sur le même argument : « 4 ans ça n’est pas assez par rapport à 5 », et enchaîner avec 6, 7, 8 ans… tout en prônant la réflexivité et la formation continue.

2. « N’étant pas en situation professionnelle pendant une longue durée, beaucoup d’internes ne se sentent pas prêts à s’installer »

Comme mentionné plus haut, @ordre_medecins a interrogé 15300 jeunes MG en 2019 : 75 % aspirent à l’installation, 35 % le font à 5 ans de rempla…

Dans la même enquête, les 2 grands déterminants à l’installation étaient :
– des services publics ;
– la proximité familiale.

Ce qui permet de se rendre compte que les internes et jeunes médecins sont en réalité des êtres humains normaux. C’est d’ailleurs bien illustré avec l’installation à proximité de la faculté, où il y a des services publics et où les internes, à 27-28 ans en sortie d’études, ont généralement commencé à avoir une vie familiale, amicale, etc. Notons que « se voir imposer un lieu pour boucher les trous » n’apparaissait pas en tête, désolé pour les députés qui continuent à croire à la coercition.

3. « La gestion du cabinet, c’est un peu un fantasme. Les médecins ont des comptables. L’apprentissage de la médecine, ce n’est pas l’apprentissage de la comptabilité. »

Ca n’est donc pas si clair si c’est un semestre « professionnalisant » avec la gestion du cabinet ou pas…
(En vrai, je suis un peu d’accord : chaque MSU le fait d’une façon différente… l’interne n’aura pas toujours une vision flatteuse de ce backstage du cabinet et ça sera autant incitatif qu’un frein, selon le niveau de procrastination et de propension à être débordé du MSU…)

Il y a aussi dans cette interview, l’assurance que « les internes de serviront pas de bouche-trou : nous avons des MSU formés »…

Regardons maintenant les avis d’internes :
en 2008, 52 % de 923 internes étaient contre
en 2013, 55 % de 1 508 internes étaient contre (voire 60 % pour ceux ne voulaient pas de DESC…)
en 2018, 78 % de 664 internes étaient contre (39 % contre, 39 % d’accord si la 4ème année est optionnelle)

Donc la situation fin 2018 :
– les internes sont contre
– leur intersyndicale associative est plutôt pour
– les enseignants sont pour
– les politiques comprennent rien mais s’ils peuvent dire à leurs administrés « j’ai trouvé des médecins pour vos campagnes », ça les branche…

2019 : nouvel argument : une 4ème année « pour les territoires »

En mars 2019, le CNGE aborde un nouvel argument : « l’augmentation du nombre de MSU (10700 dont 9100 pour le 3ème cycle en 2019) va permettre la mise en place de la 4e année du DES de médecine générale : c’est une solution attractive forte pour l’exercice dans les territoires.« 

En juin 2019, un amendement est déposé au Sénat pour que « la dernière année du troisième cycle (soit) une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (où l’offre de soins est insuffisante). »

Aussitôt, les boucliers sont levés en guide de réponse au Sénat :
pour @ISNARIMG : « Le Sénat marche sur la tête et préconise de brader la formation des médecins ! »
pour @LeSNEMG : il faut un projet ambitieux de 4ème année :
pour @CNGE_France : la « solution aux problèmes démographiques pour les patients est la 4e année du DES de MG dans les territoires », en précisant que cet amendement est une très bonne idée, mais inapplicable et dangereux pour la formation sans 4ème année.
– enfin @agnesbuzyn, ministre de la Santé en 2019, se disait défavorable « pour l’instant » à une 4ème année de MG pour l’instant, en absence de consensus.

2022 : le « quiproquo » des étudiants dans les déserts

Et donc… nous voici en septembre 2022 avec une séquence de communication politique ridicule, comme les Macronistes en ont l’habitude (en gros, on teste dans la presse, et si jamais ça se passe mal on dit que les gens n’ont pas compris).

Le 23 septembre, le JDD titre « EXCLUSIF. Le gouvernement va envoyer de jeunes médecins généralistes dans des déserts médicaux » : « Les étudiants seront encouragés à aller exercer dans les territoires les moins bien dotés en médecins, à la campagne, centres-villes ou banlieues. « C’est le levier le plus rapide qu’on ait trouvé pour améliorer l’accès aux soins » ».

(Rappelons ici que s’il y a des zones sous-dotées, c’est lié aux politiques de santé imprévoyantes des 3 dernières décennies suivant le raisonnement hautement malin : « pas de médecin, pas de dépenses de santé, donc des économies »…)

Dans la majorité parlementaire, toujours pas de consensus apparemment… certains craignent découragement et « perte de vocation ».

Le 25 septembre, la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, Sylvie Retailleau, détaille ses motivations :

C’est un festival d’approximation :
– « c’est la seule spécialité à 3 ans » (toujours le concours de celui qui pisse le plus loin)
– « sans la phase de consolidation, ils ne peuvent pas exercer en autonomie supervisée » : on a depuis des années un SASPAS qui veut littéralement dire « stage (ambulatoire en soins primaires) en autonomie supervisée… »
– « cette absence de phase de consolidation est une faiblesse qui ne favorise pas une installation immédiate » : rien, nulle part, personne ne peut dire qu’avec une année de plus, les internes s’installeront plus vite ! On l’a même vu plus haut, c’est sûrement l’inverse…
– « ce sera encouragé dans les territoires les moins pourvus ».

Le 2 octobre, suite de la séquence de communication poliitque donc, avec cette fois François Braun, l’oubliable ministre de la Santé de l’époque, qui répondait dans Ouest-France que « ce ne sera pas une 4ème dans les territoires »…

… puis le 18 octobre 2022, @BrunoRetailleau a fait adopter au Sénat une proposition de loi pour que la 4eme année soit dans les déserts médicaux.

A noter ici qu’en 2026, la France sera un désert : c’est encore le creux de la démographie médicale
Et pour avoir un maître de stage, il faut qu’il y ait un médecin…

On imagine bien qu’il y a un aspect politique à avoir des internes qui exercent une année de plus « dans les territoires » à compter de novembre 2026, avant des Présidentielles en avril 2027…

… et à la fin, le 49.3 officialise la 4ème année de médecine à partir de 2023

Le 14 octobre 2022, du 28 octobre au 1er novembre, les 14 et 17 novembre 2022, les étudiants se sont mobilisés contre le projet de loi de finances de la sécurité sociale 2023 (PLFSS) et son article 23, actant la mise en place de la quatrième année de médecine générale.

Et donc le 2 décembre 2022, « après six motions de censure rejetées et cinq recours à l’article 49.3 par la Première ministre Elisabeth Borne, la quatrième année (dès la rentrée 2023 !) a été officialisée par l’Assemblée nationale » (enfin surtout par le gouvernement).

Pour l’instant, tout reste à construire, puisque la première 4ème année aura lieu en novembre 2026 (pour la promo 2023).

La promotion de 4000 internes de novembre 2026 ne sortira donc pas diplômée et en plein creux démographique, on va « perdre » ces étudiants (sauf à considérer qu’ils seront bel et bien tous thésés, et des docteurs juniors parfaitement autonomes, bossant davantage que s’ils étaient en libéral à leur compte, installés ou remplaçants).

Comme pour la COVID-19, il manque toujours des objectifs clairs, évaluables a posteriori, pour pouvoir déterminer si les actions menées ont atteint les objectifs fixés ou non. On peut adopter une réflexion scientifique avant une telle décision, avec notamment les points suivants :
1 – Quelles nouvelles compétences sont attendues pour les internes ?
–> Gérer sa compta, son cabinet ? Qui va leur enseigner vu que ça n’est pas un sujet à enseigner ?
–> Déléguer comme lors d’un remplacement ? Quelle différence avec un remplacement alors (hormis la validation et « l’obligation » à travailler) ?
2 – Pourquoi 4 ans et pas 5 ou 6 ? Quel est le seuil idéal pour avoir des internes les mieux formés possibles, sans impacter sur leur installation et le service rendu à la population ?
3 – Alors que toutes les enquêtes et études montrent que les internes s’installent avec leur famille, les possibilités de travail pour leur conjoint, d’école pour leurs enfants, etc. pourquoi croire que cette décision changera quelque chose ?
4 – Quels seront les indicateurs qui seront utilisés pour évaluer l’efficacité de cette mesure ?

Sans indicateur, il sera toujours facile de trouver le témoignage de F., 28 ans, qui s’installe dans un village de la Creuse après son stage… et ignorer ceux qui auront été dégoûtés et seront partis à l’hôpital.

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15 jours de médecine générale au pays des irresponsables – préambule

En juillet 2021, j’ai visualisé de façon indue le QR Code du Président Emmanuel Macron, au contenu notoire (il a annoncé être malade en décembre 2020, et vacciné le 31 mai 2021). J’ai déjà expliqué pourquoi, mais voici en quelques mots le fond de ma motivation : je réclamais depuis avril 2021 que l’Assurance Maladie donne aux médecins la liste des patients vaccinés (en centre, pharmacie…) pour qu’on sache qui appeler quand on recevait des flacons de 6-12 doses de façon erratique (parfois on en commandait 2 et on en recevait 1 à J+10…), plutôt que perdre un temps fou à appeler des gens pour découvrir qu’ils avaient déjà été vaccinés… C’était UN PEU une priorité de vacciner début 2021, puisque le Président de la République avait fait un pari (raté) en janvier, en refusant de prendre des mesures de freinage de la pandémie, ce qui a coûté la vie à des dizaines de milliers de personnes.

L’Assurance Maladie et la CNIL refusaient de fournir cette liste, sous prétexte que ça nous donnerait de nouveaux accès : je leur répondais que c’est faux, puisqu’un médecin a accès au numéro de sécu de tous ses patients… et si on a un numéro de sécu, de Martin Dupond ou d’Emmanuel Macron, alors on peut récupérer le statut vaccinal (ce n’était donc pas donner un nouvel accès que je réclamais, mais une simplification de l’accès au statut vaccinal pour mieux prioriser la vaccination à un moment où le Président sus-nommé avait laissé le virus tuer 300 personnes par jour pendant 6 mois).

Le 13 juillet, après avoir consulté le pass du Président, j’ai prévenu l’Elysée le soir de la facilité d’accès (< 1 minute) potentiellement gênante à 9 mois des Présidentielles, et la présence d’une erreur facilement corrigeable mais pouvant nuire à la crédibilité du Président sur la vaccination. Mais, comme toujours, il est impossible de tomber sur un responsable. Au final, rien n’a été corrigé (ni la facilité d’accès — alors qu’il « suffit » d’envoyer un mail lors de la consultation des QR Code, comme on reçoit des mails à la consultation du DMP —, ni l’erreur de date). J’ai reconsulté le pass le 26 août à 17h49…

… juste après publication d’un article dans Mediapart, car un gugus s’est dit que cette erreur de date méritait un article. C’est là que tout le monde s’est chauffé. (Petit aparté : l’Ordre a envoyé aux concernés – dont moi – la liste des gens ayant consulté… en barrant les autres noms avec un feutre de mauvaise qualité… Je peux donc voir qu’une même personne a consulté à 3 reprises en août avant la diffusion dans Mediapart. L’enquête semble si complexe, Scoubi-dou).

Du coup, en septembre 2021, la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) a envoyé au CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) la liste des médecins qui ont fait ça, qui a transmis aux CDOM (Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins) en leur demandant de « prendre les mesures disciplinaires qui s’imposent ». A noter que c’est la même personne au CNOM qui signe cette phrase et qui me répond, quand je lui envoie des mails pour violation assumée de secret médical par les assureurs de santé (sujet que je porte depuis au moins 2019) qu’elle « va prendre attache », ou « mener une réflexion »…

De fait, bien qu’indépendants dans la théorie, les CDOM nous ont transféré en CDPI (Chambre Disciplinaire de Première Instance). (C’est littéralement ce que m’a dit le président du CDOM62 : « c’est pas bien méchant, faut plus recommencer, mais comme la demande vient du CNOM, c’est sûr que le conseil votera pour transférer en CDPI »).

Les délais de la justice ordinale étant ce qu’ils sont, cette affaire a été jugée en CDPI en juin 2023, avec pour ma part une réponse mi-septembre 2023, m’interdisant d’exercer la médecine du 1er au 15 novembre 2023 (bon, concrètement, j’étais en congés du 4 au 12, ils m’ont mis 4 jours de vacances en plus).

Finalement, le bureau du CNOM a fait appel de cette décision « à titre conservatoire », en attendant que le conseil se réunisse en décembre… Ils se fixent un délai de 30 jours pour faire appel, mais ils se réunissent tous les 3 mois. J’ai donc reçu ce courrier le 25 octobre…

En parallèle, l’Assurance Maladie m’a « déconventionné » sur la période (ie mes patients ne seraient pas remboursés si je faisais des actes) : les délais de l’administration étant ce qu’ils sont (bis), ils ont mis 3 semaines après la réception de la sanction pour me le signaler. J’imagine donc qu’ils m’enverront un courrier le 15 novembre pour me signaler que je ne suis plus déconventionné à partir du 1er novembre. Un mille-feuilles de gens qui se renverront la responsabilité dans ces délais foireux…

Bref, je suis en vacances pour 15 jours. Et comme ces 15 jours tombent pendant le début du « mois national d’écriture de roman » (NaNoWriMo), je me dis que ça peut faire une bonne occasion pour écrire une petite quinzaine de billets ici… à raison d’une heure (max) par jour ! « Ils se détachent du micro-blogging pour retrouver le blogging : quelle est cette mode venue des anciens temps ? » pourrait titrer Voici/Closer.

Je n’ai pas encore tellement réfléchi au contenu, au rythme, etc. Je sais juste que depuis quelques mois, j’aimerais remettre sur ce blog des éléments que je radote littéralement sur Twitter, à la fois pour garder une trace plus facile à retrouver, à sourcer, à compléter, etc. J’essaierai de donner mon avis (sourcé autant que possible) à certaines questions comme :

  • comment améliorer l’accès aux soins ?
  • comment redonner du temps médical aux médecins, sans juste faire semblant ?
  • est-ce qu’augmenter les revenus des médecins améliorera l’accès aux soins ?
  • pourquoi la coercition est impossible actuellement en médecine, et ceux qui le proposent sont déconnectés de la réalité ?
  • pourquoi faut-il que les (ir)responsables politiques rendent des comptes ?

Ca parlera évidemment de COVID, de masques, de qualité de l’air, de certificats absurdes, de lutte contre les assureurs, de patients sans médecin traitant, de choix politiques mortels, de promesses non tenues, de fraude scientifique et autres dettes immunitaires, de sociétés savantes faire-valoir… Bref, parlons donc pendant 15 jours de médecine générale au pays des irresponsables.

(Source de l’image mise en avant)

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2022 : 2060 actes gratuits (et 6700 payés)

Redonner du temps médical aux médecins est un sujet qui m’intéresse, et pour lequel concrètement aucun travail n’est effectué au niveau national (un peu d’agitation histoire de, mais rien de réellement entrepris).

Dans les meilleures pistes que je vois :

  • Amélioration de la qualité de l’air intérieur dans les écoles et autres lieux clos (les écoles sont la priorité à mon sens) ;
  • Port de masques dans les lieux de soins (hôpitaux, cabinets, pharmacies) ; incitation forte au port de masques dans les transports en commun (avec mise à disposition), et au port généralisé selon des seuils prédéfinis ;
  • Autoriser les arrêts de travail courts en auto-déclaration, et les certificats absence enfant malade de la même façon ;
  • Améliorer l’éducation à la santé pour limiter les consultations évitables ;
  • Supprimer de nombreux certificats absurdes.

Je milite un peu pour tout ça, notamment sur Twitter, dans des tribunes et articles de presse, dans des articles scientifiques (et peut-être une thématique centrale pour l’HDR en 2024…). Tout ça s’entremêle dans des cercles vertueux : autoriser les arrêts courts, ça permet d’éviter les consultations J1 et ça contribue à l’éducation à la santé… l’amélioration des conditions pour les généralistes incite à de nouvelles installations, qui contribuent elles aussi à améliorer l’éducation à la santé et les conditions, etc.

Concernant les certificats absurdes, nous en avons détaillé un grand nombre sur, le site porté par le collège de médecine générale et lancé en mars 2023.

Mais il est toujours difficile de quantifier l’impact qu’ils peuvent avoir sur notre pratique. C’est ce que j’ai essayé de faire.

Qu’est-ce qu’un acte gratuit dans ce recueil ?

Pour cette partie, je ne m’embête pas, je reprends carrément ce que j’avais fait dans mon billet de janvier 2022 😀

Brièvement je suis médecin généraliste, j’exerce en solo, dans une ville défavorisée (indice 5/5 sur l’EDI), je suis sur Doctolib, je n’ai pas de secrétariat, je travaille lundi-mardi-jeudi-vendredi (mercredi pas au cabinet), je réponds aux patients par téléphone et mail, j’accueille 1 à 2 internes par semestre depuis 2019.

J’entends par « acte gratuit » les demandes par téléphone, sms, mail de patients (ou collègues de travail) nécessitant un avis médical, une ordonnance, un document administratif, etc. et ne relevant donc pas de la compétence seule d’une secrétaire (hors formation spécifique).

Je n’intègre donc pas : la prise de RDV (même si on a discuté 3 minutes avant pour convenir qu’il faudrait un RDV), la lecture et l’intégration d’un bilan biologique (sauf si ça a mené à recontacter le patient pour prescrire un nouveau bilan, ajuster un traitement…), et les « certificats absurdes » demandés au cours d’une consultation « payée »… A noter évidemment que toute demande n’a pas abouti à un document remis : à défaut, c’est un « avis médical » (parce qu’il y a souvent des conseils et explications qui accompagnent un refus…).

Ces demandes me prennent en moyenne 2,5 minutes (parfois 1, parfois 15…). J’avais fait la moyenne sur le recueil de janvier 2022. Et évidemment, c’est un résultat personnel, dépendant de ma vitesse de frappe au clavier, des paramétrages de mon logiciel, etc.

Les vrais « actes gratuits » nécessitant normalement une consultation — mais l’avènement de la téléconsultation et surtout le remboursement des téléconsultations téléphoniques quelques mois en 2020 ont un peu reposé la question de « qu’est-ce qu’une consultation / un acte ? »

Malgré ce terme de « gratuit » dans cette appellation, j’insiste sur le fait qu’il n’y a pas de réclamation financière ici (on en parlera un peu à la fin quand même). Il s’agit d’améliorer la qualité de travail, de redonner du temps aux médecins pour qu’ils puissent faciliter l’accès aux soins de leurs patients et leur éviter une surcharge mentale permanente (et souvent inutile). Par souci de transparence, rappelons (ou apprenons) que chaque patient dont nous sommes « médecin traitant » nous « rapporte » de l’argent chaque année, à travers le « forfait patientèle médecin traitant ».

Je ne redétaille pas les forces et limites de faire ce type d’étude. Je rappelle juste que pour je le fais au fur et à mesure (pas de biais de mémorisation), qu’il n’y a que moi qui cote « acte gratuit » (donc pas d’erreur de quelqu’un qui intégrerait par exemple le fait de lire un bilan, un courrier, de scanner le courrier, etc. Tout ça n’est évidemment pas intégré car ce n’est pas une interaction induite par le patient pour un avis médical ou une ordonnance/certificat !). Si vous voulez plus de détails, je vous renvois vers le billet de janvier 2022.

Bilan de 2022

En 2022, j’ai tenu un tableur Excel des demandes et, comme annoncé dans le titre, j’ai eu 2060 demandes d’actes gratuits pour 6696 actes payés : 23,5 % de mes actes de l’année (pas de mon temps, je vous rassure !) sont ces petits actes gratuits.

A raison de 2 min 30 en moyenne par acte gratuit, cela représente tout de même… 5150 minutes par an, soit 86 heures. Par médecin… Voilà une réflexion à mener pour libérer du temps médical, non ?

JourQuantités% du Total
L41820.3 %
M46922.8 %
Me23411.4 %
J37418.1 %
V44821.7 %
S844.1 %
D341.6 %

Mes demandes principales en 2022 ont été les suivantes :

Type de demandesNombre de demandesProportion
Avis médical (très large, et le plus chronophage…)58728%
Prescription (renouvellement paracétamol, gaviscon, éconazole, dermocorticoïdes, IPP, dépannage pilule, etc.)56928%
Administratif (APA, ALD, certificats de douche, pour obtenir un casier, pour prendre du paracétamol en classe de neige et ces conneries listées sur certificats-absurdes ; sport – parfois lorsque j’ai vu le patient dans les 3 derniers mois, je ne lui refais pas le même examen normal pour délivrer un certificat de pétanque…)1557%
Bilan biologique (complément de bilan devant une perturbation d’un précédent bilan, contrôle d’anomalie, bilan préalable à consultation comme ECBU, coproculture devant diarrhée > 5 jours, etc.)1105%
Duplicata (papier perdu, une date à modifier, une adresse…)864%
Renouvellement soins infirmiers (encore une fois, uniquement en « actes gratuits », bien sûr qu’il y en a beaucoup plus en intégrant les renouvellements faits à domicile ou lors de consultations).814%
Matériel hors lit médicalisé (chaise percée, matelas, fauteuil…)643%
Kinésithérapie (renouvellement des séances parce que c’est pas fini)633%
Prescription médicale de transport (encore une fois, uniquement sur les actes gratuits… dans quasi la totalité des cas pour suppléer la demande non réalisée par le pro de santé qui a convoqué)633%
Renouvellement hypnotique chronique (12 par an chez 6 patients avec échecs multiples de sevrage, pour ne pas passer les voir tous les mois en visite à domicile…)573%
Courrier (courrier de synthèse, pour voir un spécialiste devant un résultat de bilan, etc. Si ça se fait en 2 minutes, je ne bloque pas forcément une consultation : là encore, le but est d’abord de préserver l’accès aux soins pour les malades… même si ce serait plus rentable de voir le patient !)533%
Podologue, pédicure, semelles, chaussures 392%
Cystite (diagnostic téléphonique, envoi de fosfomycine…) 291%
Arrêt court (patient vu la veille, arrêt à prolonger, arrêt COVID, etc.)241%
Enfant malade (régularisation pour enfant gardé à la maison et pas d’intérêt de le voir cliniquement – diarrhées ayant cédé, fièvre 1 jour, etc.)201%
Renouvellement de lit médicalisé (… parce que tout le monde a le droit de dormir)191%
Imagerie (complément d’imagerie suite à bilan paraclinique, acceptation d’une imagerie proposée mais refusée lors d’une précédente consult, etc.)171%
Orthophoniste (souvent la veille du RDV pris 6 mois auparavant sur conseil avisé de l’enseignant)131%
Contention (chaussettes, bas… les gens appellent parfois quand ça se troue. Les voir en consultation pour ça serait abusé…)100%
Orthoptiste (une seule demande en acte gratuit !)10%

Evidemment, on pourrait parler de ces résultats pendant des heures.

Il s’agit de ma pratique : un secrétariat peut filtrer une partie de ces demandes (encore une fois pas y répondre, mais filtrer), mais in fine, il faudra que les papiers sont imprimés et signés, lors d’une consultation ou téléconsultation… ce qui allonge forcément le temps consacré pour répondre à la demande. La limite entre « je peux régler ce problème par téléphone en 2 minutes » et « il faut qu’on se pose 10 ou 15 minutes pour aborder ce problème lors d’une (vidéo)consultation » n’est pas toujours simple à apprécier.

Ma pratique est aussi en milieu défavorisé. J’ai régulièrement des demandes pour du paracétamol, gaviscon, des bilans de bêta-hCG…

Enfin, la codification est discutable et aurait pu être améliorée avec un double codage, mais peu iporte (j’ai sûrement mis en « prescription » des « avis médicaux » par exemple, qui demandaient une expertise plus importante que « juste » prescrire / renouveler un traitement…). Par exemple, un patient peut m’appeler pour demander une IRM parce qu’il a mal au dos :

  • Je vais normalement refuser et lui proposer un RDV. S’il prend un RDV, je ne compte pas ça en « acte gratuit » (c’est juste une prise de RDV, même si on a discuté un peu avant… je considère qu’on a préparé la consultation…)
  • S’il ne prend pas de RDV, mais qu’on a passé le même temps à discuter de lombalgie, du fait qu’il faille marcher un peu, je cote en « acte gratuit : avis médical »
  • Si par contre il a mal depuis 3 mois, j’avais proposé une IRM la semaine dernière, il a refusé, et finalement il a changé d’avis… eh bien je lui envoie par mail et je cote ça en « acte gratuit : imagerie ».

Bilan de 2023

J’ai arrêté de tenir une liste des demandes au 31 décembre 2022. Par contre, depuis le 1er janvier 2023, je cote dans mon logiciel de comptabilité un « acte gratuit » (en feuille de soin papier que je n’imprime pas, juste pour garder une trace).

Au 7 septembre, j’ai 4218 actes payés et 1315 gratuits… soit 23,8 % !

Est-ce que le nombre d’actes gratuits a augmenté dans le temps ?

En 2022, j’étais donc à 23,5 % d’actes gratuits (2060 versus 6700 payés) ; en 2023 à 23,8 %.

De façon anecdotique, en novembre 2017 (oui, c’est un sujet qui m’intéresse depuis un petit moment), j’avais noté que sur une journée, j’avais réalisé 9 actes gratuits et 25 payés, soit 26,5 %… Je n’avais pas fait de recueil plus long, et une journée est évidemment difficile à comparer à 1 mois ou 1 an.

Quelles solutions ?

Identifier un problème, c’est bien. Proposer des solutions, c’est mieux.

Ces actes gratuits ont plusieurs impacts : ils augmentent la charge mentale au quotidien, créent un sentiment de « perdre » du temps et ils dissuadent à l’installation par la surcharge administrative induite, qui passe 1000 km au-dessus de la tête de nos gouvernants au sens large (CNAM, gouvernement, députés, etc.) car ils sont invisibles !

Tout l’intérêt de ces « actes gratuits » est de continuer à faire tourner le système entre deux patients, sur une pause repas, le soir ou le week-end, en assurant le maximum d’accessibilité pour les vrais problèmes médicaux. Il est facile de les réduire en les transformant… en actes payés, notamment via les téléconsultations ! Il est tentant de réserver 5 à 10 créneaux de téléconsultations de 5 minutes de 18h30 à 19h, pour absorber ces demandes et gagner quelques dizaines de milliers d’euros par an en faisant le même travail. Quant aux patients qui souhaitaient un RDV en fin de journée, ils attendront un autre jour…

Dit autrement : transformer les actes gratuits téléphoniques (ou mail) en (télé)consultations est favorable pour les finances du médecin, mais pas pour l’accès aux soins.

A ce stade, sur le sujet des « actes gratuits », je vois donc 2 grandes solutions à envisager, non mutuellement exclusives :

1/ payer ces actes gratuits… Rendre remboursables les actes téléphoniques ou mails menant à une action sur le dossier du patient, même de façon symbolique (5€ ou que sais-je).
Ca diminuerait ce sentiment de « perte de temps » sans nuire dramatiquement au budget de l’AM, et ça serait une façon de reconnaître le travail invisible. Plutôt que juste majorer des forfaits ou des actes, déjà payer et reconnaître le travail réellement effectué pourrait être une façon pertinente d’aborder la nouvelle convention à venir.
D’autres pays font ça : en Suisse, l’ouverture et consultation du dossier (par exemple pour intégrer un bilan biologique) est facturée au patient ! Totalement inimaginable chez nous… où les gens (patients et professionnels de santé) sont perçus comme des « irresponsables » à « responsabiliser » par un gouvernement visiblement en manque de miroir.
(Quant à la lutte contre la fraude, un patient qui voit une cotation « acte téléphonique », il doit pouvoir tracer avec sa demande ayant mené à remettre un courrier, une ordonnance…)

2/ réduire les actes, par la suppression des « certificats absurdes ». Et sur ce sujet, les idées ne manquent pas sur Il faut « juste » que les députés et le gouvernement décident d’agir réellement pour l’accès aux soins.

Ca viendra sûrement, quand ça sera davantage médiatisé… mais ça viendra trop tard.

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Thomas Fatôme et les assistants médicaux : des erreurs d’interprétation aux fakenews

En ce moment, je radote les mêmes tweets…

1 – Il faut supprimer du temps administratif (lien vers le billet de blog) aux médecins et des solutions existent

2 – pourtant, François Braun n’a proposé que des pseudo-mesures ridicules (lien vers le billet de blog), qui ne feront pas gagner de temps et qui ne sont que de la communication…

3 – Parmi les tâches, nous devons (via les CPTS) nous déclarer médecin traitant à tous, surtout les fameux 600 000 patients en ALD prétendument sans médecin traitant (d’après des données nazes de juin 2021, dont on ignore si les patients ne sont pas déjà suivis avec oubli de déclaration, ou en EHPAD suivi au quotidien par des équipes soignantes, ou juste avec un médecin retraité depuis 1-2 mois…). Nous devons donc perdre notre temps pour réparer les données nazes de l’Assurance Maladie.

4 – Bref : nous avons toujours la même charge administrative, mais en plus nous devons réparer les données foireuses de l’Assurance Maladie.
En face, leur seule proposition, l’Assurance Maladie ne propose rien d’autre que prendre des assistants médicaux…

C’est ce dernier fil que je vais détailler ici (les autres ont déjà leurs billets, ce sont les liens dans les titres).

Mes 3 sources

Les assistants médicaux ont fait l’objet de rapports de l’Assurance Maladie en juin et octobre 2022. Ils sont accessibles sur Egora ou sur Le Quotidien du médecin :

  • Egora juin 2022 : « Plus de patients grâce aux assistants médicaux : la Sécu dévoile les premiers résultats »
  • Le Quotidien du médecin juin 2022 : « Assistants médicaux, ça décolle : 3 112 contrats signés, un demi-million de patients ont trouvé un médecin traitant »
  • Egora octobre 2022 : « Assistants médicaux : jusqu’à dix jours de travail gagnés pour les médecins »

Les titres sont amusants : on voit bien ce sur quoi l’Assurance Maladie a axé sa communication malhonnête face aux journalistes présents. Je vous en propose une lecture critique.

Primo, la Sécu ment si elle prétend qu’un demi-million d’assurés ont trouvé un assistant « grâce » aux assistants médicaux

Voilà ce qu’on apprend dans ces articles :

  • 2439 contrats signés par des MG en juin 2022
  • dont 1937 par des « vieux installés » et 502 par des MG « nouveaux installés » (21 %)
  • au total, ils suivaient 2 349 681 patients avant et 511 930 en plus après (soit 18 %).

Première conclusion : en augmentant de 21 % les installés, on augmente de 18 % les patients suivis ! Le titre « assistants médicaux : 1/2 million de patients ont trouvé un médecin traitant » est donc trompeur.

Et donc ça, les génies l’Assurance Maladie disent que c’est grâce aux assistants. BAH NON C’EST GRÂCE AU FAIT QUE VOUS ANALYSEZ DES NOUVEAUX INSTALLÉS !

Ces données auraient dû être présentées avec ces gros drapeaux rouges qu’ils ne veulent rien dire. La CNAM a quand même analysé un sous-groupe d’installés avant 2016 (pour analyse en 2019, donc installés depuis 3 ans ou plus), et là il n’y avait plus que 305 médecins… Ca confirme bien que les chiffres précédents sont juste inutilisables (liés au fait qu’un MG néo-installé augmente sa patientèle, bravo les artistes).

Notons enfin qu’un(e) assistant(e) médical(e) peut faire la tâche… administrative de vérifier les déclarations médecin traitant et rattraper les oublis.

Deuxio, la file active des MG les plus motivés augmente pendant que la démographie médicale diminue

Et là donc sur 305 médecins : + 5,3% de file active entre juin 2019 et décembre 2021… sans comparaison avec un groupe sans assistant !

Sachant qu’entre 2019 (58 748 MG libéraux en exercice) et 2022 (57 033), on a perdu 3 % des MG… et oui, on voit les patients des MG retraités, quelle surprise ! D’ailleurs, « entre 2017 et 2019, la file active des MG a progressé de 2,6 % » par évolution de la démographie médicale, dixit la CNAM dans un autre document d’avril 2022. Une information qu’ils ont dû oublier de présenter en juin 2022…

Néanmoins, 5,3 % de file active en plus, c’est mieux que 2,6 %… sauf que :

  • le sous-groupe comprend des gens installés en 2016 ou 2015 pour une analyse en 2019… potentiellement, il s’agit d’une augmentation « naturellement » élevée (c’est un peu mon cas d’ailleurs, installé fin 2014 ; en 2019, j’ai vu 4750 patients contre 4518 en 2018, soit +5,1 % sans assistant !) (Je serais donc curieux de voir ce qu’il se passe quand on déplace un peu le curseur, en ne choisissant pas un seuil à 2016 mais à 2015 ou 2014… avant de vouloir imposer dans la convention des assistants pour tous, ça serait bien d’avoir des données ouvertes non ?)
  • nous sommes dans un groupe « MG avec assistant médical » DONC s’étant engagé à augmenter sa file active. Un MG qui va réduire pour x raisons (familiales notamment) ne va pas s’amuser à prendre un assistant médical.
  • il est probable que les MG avec assistant médical soient plus souvent en MSP (où il y a plus d’intérêt à avoir un assistant médical) et donc une file active volontiers plus importante (parce qu’ils voient les patients des collègues de la même maison, avec secrétariat partagé). Ca pose d’ailleurs la question : est-ce une amélioration de la qualité ou l’accès des soins d’avoir une grosse file active ?

Deuxième conclusion : est-ce que l’embauche d’un assistant médical permet d’augmenter la file active ? Au maximum de 3 % par rapport à l’évolution naturelle MAIS très probablement juste biaisé par le fait qu’on ait sélectionné des MG souhaitant augmenter leur file active.

Au passage, voici la réponse de Thomas Fatome lors d’un tchat organisé par le Quotidien du Médecin en décembre 2022. Quels chiffres présentent-ils à votre avis ? Oui, les premiers chiffres sur l’ensemble des contrats, complètement bidons puisqu’ils ont intégré 23 % de leur effectif qui concernent des médecins qui venaient de s’installer et qui « grâce à l’assistant médical » ont augmenté depuis 0 patient, de façon totalement inattendue (soit ce sont des politiciens malhonnêtes, soit ce sont des clowns – options non mutuellement exclusives, bien sûr).

Tertio, l’assistant médical qui s’auto-finance est un mythe et l’Assurance Maladie ne peut pas l’ignorer.

Aujourd’hui les assistants médicaux sont financés par @Assur_Maladie pour l’instant, mais le projet était (est encore ?) qu’ils « s’auto-financent » grâce au fait que le MG travaille davantage… (c’est pour ça que c’est une contrepartie à l’accueil d’un assistant).

En gardant un optimiste +3% de file active (de 1700), ça fait 51 patients vus sur l’année, soit 4 par mois. Admettons que ces patients soient vus 3 fois chacun dans l’année, ça ferait 12 par mois.

On nous propose d’embaucher un assistant à mi-temps, qui permettent de voir au mieux 12 patients supplémentaires par mois à 25€ brut pour le financer… 400€ de recettes (200€ de bénéfice donc à la louche) contre l’embauche d’un assistant à temps plein. LES CALCULS SONT PAS BONS KEVIN !

C’est sans doute pour ça que maintenant, les aides pour l’emploi d’un assistant médical sont « pérennes : pour être plus précis, elles sont majorées pendant les trois premières années puis s’ajustent mais continuent d’être versées au médecin dès lors que les objectifs en termes de file active et de patientèle médecin traitant sont respectés » (toujours Thomas Fatôme dans le tchat de décembre 2022).

Pérenne DÈS LORS QUE LES OBJECTIFS… Tout à fait rassurant.

En pratique, « pour être plus précis » comme dirait le Directeur Générale de la CNAM, voici le tableau d’Ameli. Le « reste à charge » pour le MG employant un assistant à mi-temps est de 7 500€ par an… il faut donc voir 300 patients à 25€ en plus chaque année (en recettes brutes pour compenser les dépenses brutes qui sont évidemment déductibles). Avec une augmentation de file active de 51 patients par an, ça implique donc soit de voir plus fréquemment nos patients habituels (… un bon moyen de transformer la médecine en commerce), soit de voir 6 fois chacun nouveau patient qui se présente ponctuellement à nous.

Dans la nouvelle convention, c’est même plus clair… et relisez bien le message « pour être bien précis » de Thomas Fatôme pour comprendre que la course à l’échalote ne pourra mener qu’à l’arrêt de l’aide dans quelques années avec la réaugmentation de démographie médicale (prévue vers 2025-2026). C’est d’autant plus pervers que la diminution d’activité (pour x raisons, personnelles, familiales ou autre) va s’accompagner d’une perte de la prime d’aide à l’emploi de 10 000 à 20 000€ la même année !

Vous avez bien augmenté votre patientèle de 1831 à 2009 patients MAIS votre file active est passée de 2587 à 2500 parce que vous avez eu moins de soins urgents cette année ? Dommage, vous perdez 20 000€.

Notez que même l’augmentation très optimiste de 5,1 % de file active n’est rien par rapport au + 20% demande avec un assistant à temps complet à un médecin au 50eme percentile (311/1514). On se demande aussi comment il peut imposer + 19 % en patientèle médecin traitant alors que leurs chiffres donnent +10%. Ça va souvent propratiser… jusqu’à ce que l’un des chiffres atteigne son pic, et couic.

Quarto, les assistants ne permettent pas d’augmenter la patientèle de 5 à 10 %, contrairement à ce que raconte Thomas Fatôme (décidément…)

Toujours dans le sous-groupe de 305 MG installés depuis plus de 3 ans et avec assistant médical, l’Assurance Maladie explique que ce contrat aurait « permis d’augmenter de 9,9 % le nombre de patients ayant un médecin traitant (entre le 30 juin 2019 et le 31 décembre 2021), mieux que les 7,1 % attendus ». Je comprends (peut-être à tort) comme : 7,1% pour les MG sans assistant soit finalement +2,8% ?

Là encore, admettons qu’on soit à un petit + 2,8 %… DANS UN GROUPE DE GENS QUI SE SONT ENGAGÉS À AUGMENTER LEUR PATIENTÈLE (pour respecter le contrat, le fameux « pérenne dès lors que les objectifs… »), et qui ont une personne dédié à faire de l’administratif tel que la déclaration médecin traitant.

Mais même ce 2,8 %, j’en doute.

Regardons un peu les chiffres pour tout MG confondu en France…

  • en 2019, les MG suivaient 960 patients en moyenne (selon l’Assurance Maladie)
  • en 2021, ils en suivent 1060

Soit sur la période d’étude…. + 10,4 %, et non pas « 7,1 % attendus ».


Donc entre 2019 et 2021, nos patientèles ont augmenté de 10,4 % en moyenne (parmi les 50 500 MG en exercice libéral) et de 9,9 % dans le groupe de 305 MG installés depuis plus de 3 ans avec assistant médical d’après les données sourcées (CNAM) que je présente.
Sans doute que la CNAM n’utilise pas ses propres sources, peut-être qu’ils incluent les enfants < 16 ans d’un côté et et pas dans l’autre : c’est le problème de n’avoir accès qu’à des rapports parfois imprécis. La confiance aveugle, je veux bien… le jour où ça sera réciproque. Ca n’est clairement pas le cas (on en a déjà parlé…)

Donc dire « un assistant médical permet de faire gagner 5 à 10 % de patientèle » est donc une joyeuse fakenews de @ThomasFatome dans sa vidéo de février 2023… Les patientèles augmentent à cause de la chute de la démographie.

Quinto, la mauvaise foi n’a aucune limite à la CNAM

Bon le dernier point, c’est mon préféré, mon chouchou.

Admettons que vous ayez envie de prendre les gens pour des cons. Vous êtes même expert en ça, vous vous appelez Thomas F. par exemple.

En décembre 2022, vous poursuivrez l’essorage des données (pas du tout aussi flatteuses qu’attendu, comme précisé ci-dessus) obtenues auprès des 305 MG installés depuis plus de 3 ans, et là vous dites ceci : « le temps de travail initial des médecins signataires s’élevait à 254 jours par an ; il est aujourd’hui de 252 (…) Le gain est particulièrement important chez les médecins de plus de 60 ans, qui passent de 257 à 251 jours de travail (-2.3%) (…) et chez les médecins ayant les patientèles les plus importantes : ceux qui sont au percentile 90 (soit plus de 1.844 patients MT) gagnent ainsi 10 jours de travail (-3.9%) »

Alors, en fait, ça s’appelle la RETRAITE ! Je sais que c’est un concept avec lequel ce gouvernement a du mal, mais quand même…

Visiblement, les moyennes ça leur échappe aussi (sur un groupe de 305 MG, vous en mettez 2 à la retraite et plouf ça fait une moyenne à 252 ; vous en mettez 4 qui se mettent en association et bossent à 50 %, même résultat…).

Par ailleurs, c’est juste normal que le nombre de jours moyen diminue SURTOUT QUAND ON EST À 254 JOURS PAR AN (ce qui implique 5 jours par semaine x 51 semaines par an – la 52ème pouvant correspondre aux jours fériés)… Ca peut aussi être lié à des difficultés pour se faire remplacer (évidemment on n’est pas ouvert 254 jours par an, la moyenne est à 227 jours d’après la CNAM, le reste est donc fluctuant selon l’offre des remplaçants – déjà occupés vu que la démographie médicale baisse pour rappel).

Mais donc ce qui est magnifique, c’est que l’Assurance Maladie lie ça… aux assistants médicaux !!! J’en ai vu des foutages de gueule dans ma vie, mais là on touche au sublime. J’imagine que chez les MG qui ont une patientèle de 1900, c’est l’assistant médical qui les relaie seul au cabinet 10 jours par an du coup ^^

Est-ce que l’embauche d’un assistant médical permet d’augmenter l’accès aux soins ? Non, il a même été associé à une réduction du nombre de jours d’ouverture, en particulier chez les +60 ans… ce qui n’est qu’un artéfact de la moyenne avec quelques pré-retraite / association / retraite / difficultés de trouver un remplaçant. Il faut une malhonnêteté en titane renforcé pour présenter ça comme un « impact positif » des assistants médicaux : cette malhonnêteté, Thomas Fatôme la porte en justaucorps.

Quand l’Assurance Maladie présente une diminution de nombre de jours d’ouverture des cabinets médicaux comme un progrès pour l’accès aux soins qu’on doit aux assistants médicaux, c’est que la conclusion est écrite avant les résultats, pour répondre à l’idéologie macroniste « un assistant pour chaque MG ».

Les vrais résultats de cette expérimentation sur 305 MG sont les suivants :

  • la CNAM a dépensé environ 20 000€ par assistant par an et signé 4000 contrats, soit 80 millions d’euros par an
  • au mieux, en faisant abstraction des biais (les MG concernés sont ceux qui se sont engagés – parce qu’ils le pouvaient – à augmenter leur file active ou leur patientèle), ça a permis d’augmenter la file active de 51 patients par an, soit 4 par mois.
  • ce qui prouve bien que les MG sont déjà très efficients.

Si demain, d’un coup de baguette magique législative on remplaçait les arrêts de travail < 3 jours par des auto-déclarations sur le modèle vécu pendant la COVID :

  • la CNAM gagnerait à la louche (car les données n’existent pas) 1 consultation par jour par MG, soit en comptant très bas 200 millions d’euros par an
  • cela libérerait 250 créneaux par an par médecin ; et ça ne toucherait pas que ceux qui s’engagent à augmenter leur file active mais bien tous les MG, y compris ceux qui sont sous l’eau
  • ce qui prouve bien que la CNAM n’est vraiment pas efficiente, que le MEDEF a bien trop d’importance dans les décisions politiques, et qu’aucun élu dans ce pays – de quelque parti que ce soit – ne fait suffisamment confiance dans les salariés pour soutenir ce projet pourtant évident…

Néanmoins, pour conclure ce (long) billet par une note positive : les assistants médicaux peuvent être utiles aux MG pour réduire leur temps de travail invisible (comptabilité, gestion du cabinet…). Je sais un peu de quoi je parle quant aux attentes des MG, j’ai publié un article sur leurs préférences quant à la délégation de tâches aux assistants médicaux en 2018 (avant l’avènement de Doctolib et consorts avec le COVID, qui a simplifié les tâches de prises de RDV). Plutôt que bidonner et survendre des chiffres comme l’a fait Thomas Fatôme, il aurait été plus malin d’interroger médecins et patients sur l’apport concret des assistants médicaux à leur fonctionnement.
Pour l’heure, c’est surtout une façon d’avoir un secrétariat financé en partie par la CNAM.
Les assistants médicaux pourraient éventuellement améliorer la qualité des soins, par exemple en augmentant le taux de réalisation de quelques actes techniques tels que les ECG, IPS, spirométries… mais je doute que ça soit fréquemment fait. C’est aussi une façon de les « rendre rentable » et diminuer notre efficience pour gagner plus (exemple : consultation J0, ECG J1 par l’assistant, interprétation et explications J2 par le médecin… ça évite de faire consult avec ECG à J0 comme c’est le cas actuellement, beaucoup trop efficient !)

Enfin, rappelons que quand on projette de financer à hauteur de 15 000€ avec l’argent des assurés des assistants médicaux dans tout le pays, le minimum serait de rendre mieux accessibles les données (anonymisées) concernant les 305 MG…

(EDIT du 2 avril : j’ai modifié le titre « plus menteur, tu meurs » en « des erreurs d’interprétation aux fakenews » parce que lors que je lui ai évoqué ces problèmes au CMGF, il semblait découvrir de bonne foi que c’est faux. Il ne semblait pas ouvert à modifier son propos — qui deviendra alors un mensonge volontaire ou une absence de remise en question…)

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