En juillet 2021, j’ai visualisé de façon indue le QR Code du Président Emmanuel Macron, au contenu notoire (il a annoncé être malade en décembre 2020, et vacciné le 31 mai 2021). J’ai déjà expliqué pourquoi, mais voici en quelques mots le fond de ma motivation : je réclamais depuis avril 2021 que l’Assurance Maladie donne aux médecins la liste des patients vaccinés (en centre, pharmacie…) pour qu’on sache qui appeler quand on recevait des flacons de 6-12 doses de façon erratique (parfois on en commandait 2 et on en recevait 1 à J+10…), plutôt que perdre un temps fou à appeler des gens pour découvrir qu’ils avaient déjà été vaccinés… C’était UN PEU une priorité de vacciner début 2021, puisque le Président de la République avait fait un pari (raté) en janvier, en refusant de prendre des mesures de freinage de la pandémie, ce qui a coûté la vie à des dizaines de milliers de personnes.
L’Assurance Maladie et la CNIL refusaient de fournir cette liste, sous prétexte que ça nous donnerait de nouveaux accès : je leur répondais que c’est faux, puisqu’un médecin a accès au numéro de sécu de tous ses patients… et si on a un numéro de sécu, de Martin Dupond ou d’Emmanuel Macron, alors on peut récupérer le statut vaccinal (ce n’était donc pas donner un nouvel accès que je réclamais, mais une simplification de l’accès au statut vaccinal pour mieux prioriser la vaccination à un moment où le Président sus-nommé avait laissé le virus tuer 300 personnes par jour pendant 6 mois).
Le 13 juillet, après avoir consulté le pass du Président, j’ai prévenu l’Elysée le soir de la facilité d’accès (< 1 minute) potentiellement gênante à 9 mois des Présidentielles, et la présence d’une erreur facilement corrigeable mais pouvant nuire à la crédibilité du Président sur la vaccination. Mais, comme toujours, il est impossible de tomber sur un responsable. Au final, rien n’a été corrigé (ni la facilité d’accès — alors qu’il « suffit » d’envoyer un mail lors de la consultation des QR Code, comme on reçoit des mails à la consultation du DMP —, ni l’erreur de date). J’ai reconsulté le pass le 26 août à 17h49…
… juste après publication d’un article dans Mediapart, car un gugus s’est dit que cette erreur de date méritait un article. C’est là que tout le monde s’est chauffé. (Petit aparté : l’Ordre a envoyé aux concernés – dont moi – la liste des gens ayant consulté… en barrant les autres noms avec un feutre de mauvaise qualité… Je peux donc voir qu’une même personne a consulté à 3 reprises en août avant la diffusion dans Mediapart. L’enquête semble si complexe, Scoubi-dou).
Du coup, en septembre 2021, la CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie) a envoyé au CNOM (Conseil National de l’Ordre des Médecins) la liste des médecins qui ont fait ça, qui a transmis aux CDOM (Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins) en leur demandant de « prendre les mesures disciplinaires qui s’imposent ». A noter que c’est la même personne au CNOM qui signe cette phrase et qui me répond, quand je lui envoie des mails pour violation assumée de secret médical par les assureurs de santé (sujet que je porte depuis au moins 2019) qu’elle « va prendre attache », ou « mener une réflexion »…
De fait, bien qu’indépendants dans la théorie, les CDOM nous ont transféré en CDPI (Chambre Disciplinaire de Première Instance). (C’est littéralement ce que m’a dit le président du CDOM62 : « c’est pas bien méchant, faut plus recommencer, mais comme la demande vient du CNOM, c’est sûr que le conseil votera pour transférer en CDPI »).
Les délais de la justice ordinale étant ce qu’ils sont, cette affaire a été jugée en CDPI en juin 2023, avec pour ma part une réponse mi-septembre 2023, m’interdisant d’exercer la médecine du 1er au 15 novembre 2023 (bon, concrètement, j’étais en congés du 4 au 12, ils m’ont mis 4 jours de vacances en plus).
Finalement, le bureau du CNOM a fait appel de cette décision « à titre conservatoire », en attendant que le conseil se réunisse en décembre… Ils se fixent un délai de 30 jours pour faire appel, mais ils se réunissent tous les 3 mois. J’ai donc reçu ce courrier le 25 octobre…
En parallèle, l’Assurance Maladie m’a « déconventionné » sur la période (ie mes patients ne seraient pas remboursés si je faisais des actes) : les délais de l’administration étant ce qu’ils sont (bis), ils ont mis 3 semaines après la réception de la sanction pour me le signaler. J’imagine donc qu’ils m’enverront un courrier le 15 novembre pour me signaler que je ne suis plus déconventionné à partir du 1er novembre. Un mille-feuilles de gens qui se renverront la responsabilité dans ces délais foireux…
Bref, je suis en vacances pour 15 jours. Et comme ces 15 jours tombent pendant le début du « mois national d’écriture de roman » (NaNoWriMo), je me dis que ça peut faire une bonne occasion pour écrire une petite quinzaine de billets ici… à raison d’une heure (max) par jour ! « Ils se détachent du micro-blogging pour retrouver le blogging : quelle est cette mode venue des anciens temps ? » pourrait titrer Voici/Closer.
Je n’ai pas encore tellement réfléchi au contenu, au rythme, etc. Je sais juste que depuis quelques mois, j’aimerais remettre sur ce blog des éléments que je radote littéralement sur Twitter, à la fois pour garder une trace plus facile à retrouver, à sourcer, à compléter, etc. J’essaierai de donner mon avis (sourcé autant que possible) à certaines questions comme :
comment améliorer l’accès aux soins ?
comment redonner du temps médical aux médecins, sans juste faire semblant ?
est-ce qu’augmenter les revenus des médecins améliorera l’accès aux soins ?
pourquoi la coercition est impossible actuellement en médecine, et ceux qui le proposent sont déconnectés de la réalité ?
pourquoi faut-il que les (ir)responsables politiques rendent des comptes ?
Ca parlera évidemment de COVID, de masques, de qualité de l’air, de certificats absurdes, de lutte contre les assureurs, de patients sans médecin traitant, de choix politiques mortels, de promesses non tenues, de fraude scientifique et autres dettes immunitaires, de sociétés savantes faire-valoir… Bref, parlons donc pendant 15 jours de médecine générale au pays des irresponsables.
Redonner du temps médical aux médecins est un sujet qui m’intéresse, et pour lequel concrètement aucun travail n’est effectué au niveau national (un peu d’agitation histoire de, mais rien de réellement entrepris).
Dans les meilleures pistes que je vois :
Amélioration de la qualité de l’air intérieur dans les écoles et autres lieux clos (les écoles sont la priorité à mon sens) ;
Port de masques dans les lieux de soins (hôpitaux, cabinets, pharmacies) ; incitation forte au port de masques dans les transports en commun (avec mise à disposition), et au port généralisé selon des seuils prédéfinis ;
Autoriser les arrêts de travail courts en auto-déclaration, et les certificats absence enfant malade de la même façon ;
Je milite un peu pour tout ça, notamment sur Twitter, dans des tribunes et articles de presse, dans des articles scientifiques (et peut-être une thématique centrale pour l’HDR en 2024…). Tout ça s’entremêle dans des cercles vertueux : autoriser les arrêts courts, ça permet d’éviter les consultations J1 et ça contribue à l’éducation à la santé… l’amélioration des conditions pour les généralistes incite à de nouvelles installations, qui contribuent elles aussi à améliorer l’éducation à la santé et les conditions, etc.
Concernant les certificats absurdes, nous en avons détaillé un grand nombre sur certificats-absurdes.fr, le site porté par le collège de médecine générale et lancé en mars 2023.
Mais il est toujours difficile de quantifier l’impact qu’ils peuvent avoir sur notre pratique. C’est ce que j’ai essayé de faire.
Qu’est-ce qu’un acte gratuit dans ce recueil ?
Pour cette partie, je ne m’embête pas, je reprends carrément ce que j’avais fait dans mon billet de janvier 2022 😀
Brièvement je suis médecin généraliste, j’exerce en solo, dans une ville défavorisée (indice 5/5 sur l’EDI), je suis sur Doctolib, je n’ai pas de secrétariat, je travaille lundi-mardi-jeudi-vendredi (mercredi pas au cabinet), je réponds aux patients par téléphone et mail, j’accueille 1 à 2 internes par semestre depuis 2019.
J’entends par « acte gratuit » les demandes par téléphone, sms, mail de patients (ou collègues de travail) nécessitant un avis médical, une ordonnance, un document administratif, etc. et ne relevant donc pas de la compétence seule d’une secrétaire (hors formation spécifique).
Je n’intègre donc pas : la prise de RDV (même si on a discuté 3 minutes avant pour convenir qu’il faudrait un RDV), la lecture et l’intégration d’un bilan biologique (sauf si ça a mené à recontacter le patient pour prescrire un nouveau bilan, ajuster un traitement…), et les « certificats absurdes » demandés au cours d’une consultation « payée »… A noter évidemment que toute demande n’a pas abouti à un document remis : à défaut, c’est un « avis médical » (parce qu’il y a souvent des conseils et explications qui accompagnent un refus…).
Ces demandes me prennent en moyenne 2,5 minutes (parfois 1, parfois 15…). J’avais fait la moyenne sur le recueil de janvier 2022. Et évidemment, c’est un résultat personnel, dépendant de ma vitesse de frappe au clavier, des paramétrages de mon logiciel, etc.
Les vrais « actes gratuits » nécessitant normalement une consultation — mais l’avènement de la téléconsultation et surtout le remboursement des téléconsultations téléphoniques quelques mois en 2020 ont un peu reposé la question de « qu’est-ce qu’une consultation / un acte ? »
Malgré ce terme de « gratuit » dans cette appellation, j’insiste sur le fait qu’il n’y a pas de réclamation financière ici (on en parlera un peu à la fin quand même). Il s’agit d’améliorer la qualité de travail, de redonner du temps aux médecins pour qu’ils puissent faciliter l’accès aux soins de leurs patients et leur éviter une surcharge mentale permanente (et souvent inutile). Par souci de transparence, rappelons (ou apprenons) que chaque patient dont nous sommes « médecin traitant » nous « rapporte » de l’argent chaque année, à travers le « forfait patientèle médecin traitant ».
Je ne redétaille pas les forces et limites de faire ce type d’étude. Je rappelle juste que pour je le fais au fur et à mesure (pas de biais de mémorisation), qu’il n’y a que moi qui cote « acte gratuit » (donc pas d’erreur de quelqu’un qui intégrerait par exemple le fait de lire un bilan, un courrier, de scanner le courrier, etc. Tout ça n’est évidemment pas intégré car ce n’est pas une interaction induite par le patient pour un avis médical ou une ordonnance/certificat !). Si vous voulez plus de détails, je vous renvois vers le billet de janvier 2022.
Bilan de 2022
En 2022, j’ai tenu un tableur Excel des demandes et, comme annoncé dans le titre, j’ai eu 2060 demandes d’actes gratuits pour 6696 actes payés : 23,5 % de mes actes de l’année (pas de mon temps, je vous rassure !) sont ces petits actes gratuits.
A raison de 2 min 30 en moyenne par acte gratuit, cela représente tout de même… 5150 minutes par an, soit 86 heures. Par médecin… Voilà une réflexion à mener pour libérer du temps médical, non ?
Jour
Quantités
% du Total
L
418
20.3 %
M
469
22.8 %
Me
234
11.4 %
J
374
18.1 %
V
448
21.7 %
S
84
4.1 %
D
34
1.6 %
Mes demandes principales en 2022 ont été les suivantes :
Type de demandes
Nombre de demandes
Proportion
Avis médical (très large, et le plus chronophage…)
Administratif (APA, ALD, certificats de douche, pour obtenir un casier, pour prendre du paracétamol en classe de neige et ces conneries listées sur certificats-absurdes ; sport – parfois lorsque j’ai vu le patient dans les 3 derniers mois, je ne lui refais pas le même examen normal pour délivrer un certificat de pétanque…)
155
7%
Bilan biologique (complément de bilan devant une perturbation d’un précédent bilan, contrôle d’anomalie, bilan préalable à consultation comme ECBU, coproculture devant diarrhée > 5 jours, etc.)
110
5%
Duplicata (papier perdu, une date à modifier, une adresse…)
86
4%
Renouvellement soins infirmiers (encore une fois, uniquement en « actes gratuits », bien sûr qu’il y en a beaucoup plus en intégrant les renouvellements faits à domicile ou lors de consultations).
Kinésithérapie (renouvellement des séances parce que c’est pas fini)
63
3%
Prescription médicale de transport (encore une fois, uniquement sur les actes gratuits… dans quasi la totalité des cas pour suppléer la demande non réalisée par le pro de santé qui a convoqué)
63
3%
Renouvellement hypnotique chronique (12 par an chez 6 patients avec échecs multiples de sevrage, pour ne pas passer les voir tous les mois en visite à domicile…)
57
3%
Courrier (courrier de synthèse, pour voir un spécialiste devant un résultat de bilan, etc. Si ça se fait en 2 minutes, je ne bloque pas forcément une consultation : là encore, le but est d’abord de préserver l’accès aux soins pour les malades… même si ce serait plus rentable de voir le patient !)
53
3%
Podologue, pédicure, semelles, chaussures
39
2%
Cystite (diagnostic téléphonique, envoi de fosfomycine…)
29
1%
Arrêt court (patient vu la veille, arrêt à prolonger, arrêt COVID, etc.)
24
1%
Enfant malade (régularisation pour enfant gardé à la maison et pas d’intérêt de le voir cliniquement – diarrhées ayant cédé, fièvre 1 jour, etc.)
20
1%
Renouvellement de lit médicalisé (… parce que tout le monde a le droit de dormir)
19
1%
Imagerie (complément d’imagerie suite à bilan paraclinique, acceptation d’une imagerie proposée mais refusée lors d’une précédente consult, etc.)
17
1%
Orthophoniste (souvent la veille du RDV pris 6 mois auparavant sur conseil avisé de l’enseignant)
13
1%
Contention (chaussettes, bas… les gens appellent parfois quand ça se troue. Les voir en consultation pour ça serait abusé…)
10
0%
Orthoptiste (une seule demande en acte gratuit !)
1
0%
Evidemment, on pourrait parler de ces résultats pendant des heures.
Il s’agit de ma pratique : un secrétariat peut filtrer une partie de ces demandes (encore une fois pas y répondre, mais filtrer), mais in fine, il faudra que les papiers sont imprimés et signés, lors d’une consultation ou téléconsultation… ce qui allonge forcément le temps consacré pour répondre à la demande. La limite entre « je peux régler ce problème par téléphone en 2 minutes » et « il faut qu’on se pose 10 ou 15 minutes pour aborder ce problème lors d’une (vidéo)consultation » n’est pas toujours simple à apprécier.
Ma pratique est aussi en milieu défavorisé. J’ai régulièrement des demandes pour du paracétamol, gaviscon, des bilans de bêta-hCG…
Enfin, la codification est discutable et aurait pu être améliorée avec un double codage, mais peu iporte (j’ai sûrement mis en « prescription » des « avis médicaux » par exemple, qui demandaient une expertise plus importante que « juste » prescrire / renouveler un traitement…). Par exemple, un patient peut m’appeler pour demander une IRM parce qu’il a mal au dos :
Je vais normalement refuser et lui proposer un RDV. S’il prend un RDV, je ne compte pas ça en « acte gratuit » (c’est juste une prise de RDV, même si on a discuté un peu avant… je considère qu’on a préparé la consultation…)
S’il ne prend pas de RDV, mais qu’on a passé le même temps à discuter de lombalgie, du fait qu’il faille marcher un peu, je cote en « acte gratuit : avis médical »
Si par contre il a mal depuis 3 mois, j’avais proposé une IRM la semaine dernière, il a refusé, et finalement il a changé d’avis… eh bien je lui envoie par mail et je cote ça en « acte gratuit : imagerie ».
Bilan de 2023
J’ai arrêté de tenir une liste des demandes au 31 décembre 2022. Par contre, depuis le 1er janvier 2023, je cote dans mon logiciel de comptabilité un « acte gratuit » (en feuille de soin papier que je n’imprime pas, juste pour garder une trace).
Au 7 septembre, j’ai 4218 actes payés et 1315 gratuits… soit 23,8 % !
Est-ce que le nombre d’actes gratuits a augmenté dans le temps ?
En 2022, j’étais donc à 23,5 % d’actes gratuits (2060 versus 6700 payés) ; en 2023 à 23,8 %.
De façon anecdotique, en novembre 2017 (oui, c’est un sujet qui m’intéresse depuis un petit moment), j’avais noté que sur une journée, j’avais réalisé 9 actes gratuits et 25 payés, soit 26,5 %… Je n’avais pas fait de recueil plus long, et une journée est évidemment difficile à comparer à 1 mois ou 1 an.
Identifier un problème, c’est bien. Proposer des solutions, c’est mieux.
Ces actes gratuits ont plusieurs impacts : ils augmentent la charge mentale au quotidien, créent un sentiment de « perdre » du temps et ils dissuadent à l’installation par la surcharge administrative induite, qui passe 1000 km au-dessus de la tête de nos gouvernants au sens large (CNAM, gouvernement, députés, etc.) car ils sont invisibles !
Tout l’intérêt de ces « actes gratuits » est de continuer à faire tourner le système entre deux patients, sur une pause repas, le soir ou le week-end, en assurant le maximum d’accessibilité pour les vrais problèmes médicaux. Il est facile de les réduire en les transformant… en actes payés, notamment via les téléconsultations ! Il est tentant de réserver 5 à 10 créneaux de téléconsultations de 5 minutes de 18h30 à 19h, pour absorber ces demandes et gagner quelques dizaines de milliers d’euros par an en faisant le même travail. Quant aux patients qui souhaitaient un RDV en fin de journée, ils attendront un autre jour…
Dit autrement : transformer les actes gratuits téléphoniques (ou mail) en (télé)consultations est favorable pour les finances du médecin, mais pas pour l’accès aux soins.
A ce stade, sur le sujet des « actes gratuits », je vois donc 2 grandes solutions à envisager, non mutuellement exclusives :
1/ payer ces actes gratuits… Rendre remboursables les actes téléphoniques ou mails menant à une action sur le dossier du patient, même de façon symbolique (5€ ou que sais-je). Ca diminuerait ce sentiment de « perte de temps » sans nuire dramatiquement au budget de l’AM, et ça serait une façon de reconnaître le travail invisible. Plutôt que juste majorer des forfaits ou des actes, déjà payer et reconnaître le travail réellement effectué pourrait être une façon pertinente d’aborder la nouvelle convention à venir. D’autres pays font ça : en Suisse, l’ouverture et consultation du dossier (par exemple pour intégrer un bilan biologique) est facturée au patient ! Totalement inimaginable chez nous… où les gens (patients et professionnels de santé) sont perçus comme des « irresponsables » à « responsabiliser » par un gouvernement visiblement en manque de miroir. (Quant à la lutte contre la fraude, un patient qui voit une cotation « acte téléphonique », il doit pouvoir tracer avec sa demande ayant mené à remettre un courrier, une ordonnance…)
2/ réduire les actes, par la suppression des « certificats absurdes ». Et sur ce sujet, les idées ne manquent pas sur certificats-absurdes.fr. Il faut « juste » que les députés et le gouvernement décident d’agir réellement pour l’accès aux soins.
Ca viendra sûrement, quand ça sera davantage médiatisé… mais ça viendra trop tard.
Notre tribune est parue dans @LEXPRESS : "Sept exemples concrets de simplification pour redonner du temps médical" Nous sommes 210 médecins généralistes à appeler à supprimer des "actes inutiles, stupides ou insultants" pour regagner du temps médical.
L'édition du @Le_Figaro du jour (dispo sur @cafeyn_fr par ex) comportait un dossier sur les déserts médicaux, et une tribune que j'avais écrite y a été publiée : "Dix idées pour redonner du temps médical aux médecins"…
2 – pourtant, François Braun n’a proposé que des pseudo-mesures ridicules(lien vers le billet de blog), qui ne feront pas gagner de temps et qui ne sont que de la communication…
3 – Parmi les tâches, nous devons (via les CPTS) nous déclarer médecin traitant à tous, surtout les fameux 600 000 patients en ALD prétendument sans médecin traitant (d’après des données nazes de juin 2021, dont on ignore si les patients ne sont pas déjà suivis avec oubli de déclaration, ou en EHPAD suivi au quotidien par des équipes soignantes, ou juste avec un médecin retraité depuis 1-2 mois…). Nous devons donc perdre notre temps pour réparer les données nazes de l’Assurance Maladie.
Dans son allocution du 6 janvier, le Président @EmmanuelMacron laissait entendre que 600 000 patients seraient en ALD (affection longue durée) et sans médecin traitant. Tout le monde va travailler sur ces chiffres… mais sont-ils exacts ? Je ne crois pas. Détaillons. 1/22 https://t.co/PmWLoP2d3Q
4 – Bref : nous avons toujours la même charge administrative, mais en plus nous devons réparer les données foireuses de l’Assurance Maladie. En face, leur seule proposition, l’Assurance Maladie ne propose rien d’autre que prendre des assistants médicaux…
En fait je n'avais pas lu les articles @leQdM et @EgoraInfo sur les assistants médicaux mais c'est sur la base de ces chiffres désastreux d'@Assur_Maladie que @ThomasFatome et @EmmanuelMacron survendent les assistants médicaux pour tous ?
C’est ce dernier fil que je vais détailler ici (les autres ont déjà leurs billets, ce sont les liens dans les titres).
Mes 3 sources
Les assistants médicaux ont fait l’objet de rapports de l’Assurance Maladie en juin et octobre 2022. Ils sont accessibles sur Egora ou sur Le Quotidien du médecin :
Egora juin 2022 : « Plus de patients grâce aux assistants médicaux : la Sécu dévoile les premiers résultats »
Le Quotidien du médecin juin 2022 : « Assistants médicaux, ça décolle : 3 112 contrats signés, un demi-million de patients ont trouvé un médecin traitant »
Egora octobre 2022 : « Assistants médicaux : jusqu’à dix jours de travail gagnés pour les médecins »
Les titres sont amusants : on voit bien ce sur quoi l’Assurance Maladie a axé sa communication malhonnête face aux journalistes présents. Je vous en propose une lecture critique.
Primo, la Sécu ment si elle prétend qu’un demi-million d’assurés ont trouvé un assistant « grâce » aux assistants médicaux
Voilà ce qu’on apprend dans ces articles :
2439 contrats signés par des MG en juin 2022
dont 1937 par des « vieux installés » et 502 par des MG « nouveaux installés » (21 %)
au total, ils suivaient 2 349 681 patients avant et 511 930 en plus après (soit 18 %).
Première conclusion : en augmentant de 21 % les installés, on augmente de 18 % les patients suivis ! Le titre « assistants médicaux : 1/2 million de patients ont trouvé un médecin traitant » est donc trompeur.
Et donc ça, les génies l’Assurance Maladie disent que c’est grâce aux assistants. BAH NON C’EST GRÂCE AU FAIT QUE VOUS ANALYSEZ DES NOUVEAUX INSTALLÉS !
Ces données auraient dû être présentées avec ces gros drapeaux rouges qu’ils ne veulent rien dire. La CNAM a quand même analysé un sous-groupe d’installés avant 2016 (pour analyse en 2019, donc installés depuis 3 ans ou plus), et là il n’y avait plus que 305 médecins… Ca confirme bien que les chiffres précédents sont juste inutilisables (liés au fait qu’un MG néo-installé augmente sa patientèle, bravo les artistes).
Notons enfin qu’un(e) assistant(e) médical(e) peut faire la tâche… administrative de vérifier les déclarations médecin traitant et rattraper les oublis.
Deuxio, la file active des MG les plus motivés augmente pendant que la démographie médicale diminue
Et là donc sur 305 médecins : + 5,3% de file active entre juin 2019 et décembre 2021… sans comparaison avec un groupe sans assistant !
Sachant qu’entre 2019 (58 748 MG libéraux en exercice) et 2022 (57 033), on a perdu 3 % des MG… et oui, on voit les patients des MG retraités, quelle surprise ! D’ailleurs, « entre 2017 et 2019, la file active des MG a progressé de 2,6 % » par évolution de la démographie médicale, dixit la CNAM dans un autre document d’avril 2022. Une information qu’ils ont dû oublier de présenter en juin 2022…
Néanmoins, 5,3 % de file active en plus, c’est mieux que 2,6 %… sauf que :
le sous-groupe comprend des gens installés en 2016 ou 2015 pour une analyse en 2019… potentiellement, il s’agit d’une augmentation « naturellement » élevée (c’est un peu mon cas d’ailleurs, installé fin 2014 ; en 2019, j’ai vu 4750 patients contre 4518 en 2018, soit +5,1 % sans assistant !) (Je serais donc curieux de voir ce qu’il se passe quand on déplace un peu le curseur, en ne choisissant pas un seuil à 2016 mais à 2015 ou 2014… avant de vouloir imposer dans la convention des assistants pour tous, ça serait bien d’avoir des données ouvertes non ?)
nous sommes dans un groupe « MG avec assistant médical » DONC s’étant engagé à augmenter sa file active. Un MG qui va réduire pour x raisons (familiales notamment) ne va pas s’amuser à prendre un assistant médical.
il est probable que les MG avec assistant médical soient plus souvent en MSP (où il y a plus d’intérêt à avoir un assistant médical) et donc une file active volontiers plus importante (parce qu’ils voient les patients des collègues de la même maison, avec secrétariat partagé). Ca pose d’ailleurs la question : est-ce une amélioration de la qualité ou l’accès des soins d’avoir une grosse file active ?
Deuxième conclusion : est-ce que l’embauche d’un assistant médical permet d’augmenter la file active ? Au maximum de 3 % par rapport à l’évolution naturelle MAIS très probablement juste biaisé par le fait qu’on ait sélectionné des MG souhaitant augmenter leur file active.
Au passage, voici la réponse de Thomas Fatome lors d’un tchat organisé par le Quotidien du Médecin en décembre 2022. Quels chiffres présentent-ils à votre avis ? Oui, les premiers chiffres sur l’ensemble des contrats, complètement bidons puisqu’ils ont intégré 23 % de leur effectif qui concernent des médecins qui venaient de s’installer et qui « grâce à l’assistant médical » ont augmenté depuis 0 patient, de façon totalement inattendue (soit ce sont des politiciens malhonnêtes, soit ce sont des clowns – options non mutuellement exclusives, bien sûr).
Tertio, l’assistant médical qui s’auto-finance est un mythe et l’Assurance Maladie ne peut pas l’ignorer.
Aujourd’hui les assistants médicaux sont financés par @Assur_Maladie pour l’instant, mais le projet était (est encore ?) qu’ils « s’auto-financent » grâce au fait que le MG travaille davantage… (c’est pour ça que c’est une contrepartie à l’accueil d’un assistant).
En gardant un optimiste +3% de file active (de 1700), ça fait 51 patients vus sur l’année, soit 4 par mois. Admettons que ces patients soient vus 3 fois chacun dans l’année, ça ferait 12 par mois.
On nous propose d’embaucher un assistant à mi-temps, qui permettent de voir au mieux 12 patients supplémentaires par mois à 25€ brut pour le financer… 400€ de recettes (200€ de bénéfice donc à la louche) contre l’embauche d’un assistant à temps plein. LES CALCULS SONT PAS BONS KEVIN !
C’est sans doute pour ça que maintenant, les aides pour l’emploi d’un assistant médical sont « pérennes : pour être plus précis, elles sont majorées pendant les trois premières années puis s’ajustent mais continuent d’être versées au médecin dès lors que les objectifs en termes de file active et de patientèle médecin traitant sont respectés » (toujours Thomas Fatôme dans le tchat de décembre 2022).
Pérenne DÈS LORS QUE LES OBJECTIFS… Tout à fait rassurant.
En pratique, « pour être plus précis » comme dirait le Directeur Générale de la CNAM, voici le tableau d’Ameli. Le « reste à charge » pour le MG employant un assistant à mi-temps est de 7 500€ par an… il faut donc voir 300 patients à 25€ en plus chaque année (en recettes brutes pour compenser les dépenses brutes qui sont évidemment déductibles). Avec une augmentation de file active de 51 patients par an, ça implique donc soit de voir plus fréquemment nos patients habituels (… un bon moyen de transformer la médecine en commerce), soit de voir 6 fois chacun nouveau patient qui se présente ponctuellement à nous.
Dans la nouvelle convention, c’est même plus clair… et relisez bien le message « pour être bien précis » de Thomas Fatôme pour comprendre que la course à l’échalote ne pourra mener qu’à l’arrêt de l’aide dans quelques années avec la réaugmentation de démographie médicale (prévue vers 2025-2026). C’est d’autant plus pervers que la diminution d’activité (pour x raisons, personnelles, familiales ou autre) va s’accompagner d’une perte de la prime d’aide à l’emploi de 10 000 à 20 000€ la même année !
Vous avez bien augmenté votre patientèle de 1831 à 2009 patients MAIS votre file active est passée de 2587 à 2500 parce que vous avez eu moins de soins urgents cette année ? Dommage, vous perdez 20 000€.
Notez que même l’augmentation très optimiste de 5,1 % de file active n’est rien par rapport au + 20% demande avec un assistant à temps complet à un médecin au 50eme percentile (311/1514). On se demande aussi comment il peut imposer + 19 % en patientèle médecin traitant alors que leurs chiffres donnent +10%. Ça va souvent propratiser… jusqu’à ce que l’un des chiffres atteigne son pic, et couic.
Quarto, les assistants ne permettent pas d’augmenter la patientèle de 5 à 10 %, contrairement à ce que raconte Thomas Fatôme (décidément…)
Toujours dans le sous-groupe de 305 MG installés depuis plus de 3 ans et avec assistant médical, l’Assurance Maladie explique que ce contrat aurait « permis d’augmenter de 9,9 % le nombre de patients ayant un médecin traitant (entre le 30 juin 2019 et le 31 décembre 2021), mieux que les 7,1 % attendus ». Je comprends (peut-être à tort) comme : 7,1% pour les MG sans assistant soit finalement +2,8% ?
Là encore, admettons qu’on soit à un petit + 2,8 %… DANS UN GROUPE DE GENS QUI SE SONT ENGAGÉS À AUGMENTER LEUR PATIENTÈLE (pour respecter le contrat, le fameux « pérenne dès lors que les objectifs… »), et qui ont une personne dédié à faire de l’administratif tel que la déclaration médecin traitant.
Mais même ce 2,8 %, j’en doute.
Regardons un peu les chiffres pour tout MG confondu en France…
en 2019, les MG suivaient 960 patients en moyenne (selon l’Assurance Maladie)
Soit sur la période d’étude…. + 10,4 %, et non pas « 7,1 % attendus ».
Ah…
Donc entre 2019 et 2021, nos patientèles ont augmenté de 10,4 % en moyenne (parmi les 50 500 MG en exercice libéral) et de 9,9 % dans le groupe de 305 MG installés depuis plus de 3 ans avec assistant médical d’après les données sourcées (CNAM) que je présente. Sans doute que la CNAM n’utilise pas ses propres sources, peut-être qu’ils incluent les enfants < 16 ans d’un côté et et pas dans l’autre : c’est le problème de n’avoir accès qu’à des rapports parfois imprécis. La confiance aveugle, je veux bien… le jour où ça sera réciproque. Ca n’est clairement pas le cas (on en a déjà parlé…)
Donc dire « un assistant médical permet de faire gagner 5 à 10 % de patientèle » est donc une joyeuse fakenews de @ThomasFatome dans sa vidéo de février 2023… Les patientèles augmentent à cause de la chute de la démographie.
Quinto, la mauvaise foi n’a aucune limite à la CNAM
Bon le dernier point, c’est mon préféré, mon chouchou.
Admettons que vous ayez envie de prendre les gens pour des cons. Vous êtes même expert en ça, vous vous appelez Thomas F. par exemple.
En décembre 2022, vous poursuivrez l’essorage des données (pas du tout aussi flatteuses qu’attendu, comme précisé ci-dessus) obtenues auprès des 305 MG installés depuis plus de 3 ans, et là vous dites ceci : « le temps de travail initial des médecins signataires s’élevait à 254 jours par an ; il est aujourd’hui de 252 (…) Le gain est particulièrement important chez les médecins de plus de 60 ans, qui passent de 257 à 251 jours de travail (-2.3%) (…) et chez les médecins ayant les patientèles les plus importantes : ceux qui sont au percentile 90 (soit plus de 1.844 patients MT) gagnent ainsi 10 jours de travail (-3.9%) »
Alors, en fait, ça s’appelle la RETRAITE ! Je sais que c’est un concept avec lequel ce gouvernement a du mal, mais quand même…
Visiblement, les moyennes ça leur échappe aussi (sur un groupe de 305 MG, vous en mettez 2 à la retraite et plouf ça fait une moyenne à 252 ; vous en mettez 4 qui se mettent en association et bossent à 50 %, même résultat…).
Par ailleurs, c’est juste normal que le nombre de jours moyen diminue SURTOUT QUAND ON EST À 254 JOURS PAR AN (ce qui implique 5 jours par semaine x 51 semaines par an – la 52ème pouvant correspondre aux jours fériés)… Ca peut aussi être lié à des difficultés pour se faire remplacer (évidemment on n’est pas ouvert 254 jours par an, la moyenne est à 227 jours d’après la CNAM, le reste est donc fluctuant selon l’offre des remplaçants – déjà occupés vu que la démographie médicale baisse pour rappel).
Mais donc ce qui est magnifique, c’est que l’Assurance Maladie lie ça… aux assistants médicaux !!! J’en ai vu des foutages de gueule dans ma vie, mais là on touche au sublime. J’imagine que chez les MG qui ont une patientèle de 1900, c’est l’assistant médical qui les relaie seul au cabinet 10 jours par an du coup ^^
Est-ce que l’embauche d’un assistant médical permet d’augmenter l’accès aux soins ? Non, il a même été associé à une réduction du nombre de jours d’ouverture, en particulier chez les +60 ans… ce qui n’est qu’un artéfact de la moyenne avec quelques pré-retraite / association / retraite / difficultés de trouver un remplaçant. Il faut une malhonnêteté en titane renforcé pour présenter ça comme un « impact positif » des assistants médicaux : cette malhonnêteté, Thomas Fatôme la porte en justaucorps.
Quand l’Assurance Maladie présente une diminution de nombre de jours d’ouverture des cabinets médicaux comme un progrès pour l’accès aux soins qu’on doit aux assistants médicaux, c’est que la conclusion est écrite avant les résultats, pour répondre à l’idéologie macroniste « un assistant pour chaque MG ».
Les vrais résultats de cette expérimentation sur 305 MG sont les suivants :
la CNAM a dépensé environ 20 000€ par assistant par an et signé 4000 contrats, soit 80 millions d’euros par an
au mieux, en faisant abstraction des biais (les MG concernés sont ceux qui se sont engagés – parce qu’ils le pouvaient – à augmenter leur file active ou leur patientèle), ça a permis d’augmenter la file active de 51 patients par an, soit 4 par mois.
ce qui prouve bien que les MG sont déjà très efficients.
Si demain, d’un coup de baguette magique législative on remplaçait les arrêts de travail < 3 jours par des auto-déclarations sur le modèle vécu pendant la COVID :
la CNAM gagnerait à la louche (car les données n’existent pas) 1 consultation par jour par MG, soit en comptant très bas 200 millions d’euros par an
cela libérerait 250 créneaux par an par médecin ; et ça ne toucherait pas que ceux qui s’engagent à augmenter leur file active mais bien tous les MG, y compris ceux qui sont sous l’eau
ce qui prouve bien que la CNAM n’est vraiment pas efficiente, que le MEDEF a bien trop d’importance dans les décisions politiques, et qu’aucun élu dans ce pays – de quelque parti que ce soit – ne fait suffisamment confiance dans les salariés pour soutenir ce projet pourtant évident…
Néanmoins, pour conclure ce (long) billet par une note positive : les assistants médicaux peuvent être utiles aux MG pour réduire leur temps de travail invisible (comptabilité, gestion du cabinet…). Je sais un peu de quoi je parle quant aux attentes des MG, j’ai publié un article sur leurs préférences quant à la délégation de tâches aux assistants médicaux en 2018 (avant l’avènement de Doctolib et consorts avec le COVID, qui a simplifié les tâches de prises de RDV). Plutôt que bidonner et survendre des chiffres comme l’a fait Thomas Fatôme, il aurait été plus malin d’interroger médecins et patients sur l’apport concret des assistants médicaux à leur fonctionnement. Pour l’heure, c’est surtout une façon d’avoir un secrétariat financé en partie par la CNAM. Les assistants médicaux pourraient éventuellement améliorer la qualité des soins, par exemple en augmentant le taux de réalisation de quelques actes techniques tels que les ECG, IPS, spirométries… mais je doute que ça soit fréquemment fait. C’est aussi une façon de les « rendre rentable » et diminuer notre efficience pour gagner plus (exemple : consultation J0, ECG J1 par l’assistant, interprétation et explications J2 par le médecin… ça évite de faire consult avec ECG à J0 comme c’est le cas actuellement, beaucoup trop efficient !)
Enfin, rappelons que quand on projette de financer à hauteur de 15 000€ avec l’argent des assurés des assistants médicaux dans tout le pays, le minimum serait de rendre mieux accessibles les données (anonymisées) concernant les 305 MG…
(EDIT du 2 avril : j’ai modifié le titre « plus menteur, tu meurs » en « des erreurs d’interprétation aux fakenews » parce que lors que je lui ai évoqué ces problèmes au CMGF, il semblait découvrir de bonne foi que c’est faux. Il ne semblait pas ouvert à modifier son propos — qui deviendra alors un mensonge volontaire ou une absence de remise en question…)
Dans ses voeux aux soignants prononcés le 6 janvier 2023 (que j’ai commentés ici), le Président Emmanuel Macron a dit ceci : « Pourquoi on a aujourd’hui 6 millions de nos compatriotes qui n’ont pas de médecin traitant ? Alors, pour les plus jeunes, pour certains, c’est un choix. Mais la vraie difficulté dans ce chiffre, c’est qu’on a 600 000 patients avec des maladies chroniques qui n’ont pas de médecin traitant. Et ça, c’est un vrai problème parce que c’est une perte de chance, parce que ce sont beaucoup d’entre eux que vous allez retrouver après dans des situations plus graves dans vos services (…) Aujourd’hui, ce qu’il y a, c’est que vous avez des gens en situation de maladies chroniques, qui ont des infections (sic) de longue durée, qui sont dans des territoires qui n’ont pas accès à un médecin qui du coup, compte tenu des rigidités de notre système, ne peuvent même pas se faire renouveler une ordonnance auprès de l’infirmier ou de l’infirmière ou auprès du pharmacien. Ça, c’est absurde et on n’a pas le droit de le faire. On doit sortir de ce face-à-face. Donc on doit dire, il y aura toujours des médecins référents, généralistes et spécialistes dans ces coalitions d’acteurs de territoires. C’est à eux de s’organiser pour trouver le temps (…) Concrètement, quand on n’a pas de médecin traitant ou quand celui-ci n’est pas disponible, un patient qui, en cherche un avec urgence, doit pouvoir appeler le 15. Et en fonction de son état de santé, il sera orienté soit aux urgences, soit vers un médecin identifié par ce service. Les appels ont beaucoup augmenté vers, justement, ces fameux SAS, ces services d’accès aux soins.«
Très franchement, il n’y a rien qui va dans tout ça… (et encore, je vous fais un Reader’s Digest là… pour ceux qui ont envie de se faire du mal, n’hésitez pas à aller lire cette partie dans le premier lien de l’article, ou lire le bloc à la fin).
Faisons un rapide survol phrase par phrase :
« Pour les plus jeunes, pour certains, c’est un choix (de ne pas avoir de médecin traitant) » : pardon, mais qui ? Je n’ai JAMAIS entendu une personne qui souhaite NE PAS avoir de médecin traitant, sous prétexte qu’elle est jeune… C’est éventuellement une absence de besoin (médecin parti en retraite ou déménagement, et pas de besoin de santé ressenti, donc pas de recherche de médecin traitant) mais pas un choix de ne pas avoir de médecin traitant… Les mots ont un sens, dans un discours présidentiel qui a normalement été réécrit et relu plusieurs fois.
« On a aujourd’hui 6 millions de personnes sans médecin traitant dont 600 000 patients avec des maladies chroniques qui n’ont pas de médecin traitant ».
D’où viennent ces chiffres ? Apparemment, ce sont les données de Marguerite Cazeneuve (directrice déléguée de l’Assurance Maladie et conseillère d’Emmanuel Macron)… en date du 30 juin 2021. Donc soit les chiffres n’ont pas évolué en 1 an 1/2 malgré la baisse de démographie médicale, soit ils n’ont pas réactualisé pour les voeux du Président de la République pour les soignants (qui basse une stratégie nationale sur des chiffres datés de 18 mois ?! Franchement, la CNAM se moque d’Emmanuel Macron…)
Par ailleurs, il est certain que ces chiffres masquent énormément de choses :
le turn-over des départs en retraite.
Comme dit dans l’autre billet, il y a environ 60 000 MG en exercice libéral en France (et non pas 100 000 comme le dit le PR – qui a intégré dedans les MG qui exercent à l’hôpital ou ailleurs — ouais, je sais, normalement réécrit et relu plusieurs fois…). Et même parmi les 60 000, il y en a qui ne font pas ou peu de suivi (médecins généralistes qui se sont orientés vers l’allergologie ou la médecine vasculaire pour tout ou partie de leur activité, par exemple).
En utilisant les chiffres de la DREES, il y avait 64 142 MG en exercice libéral exclusif en 2012, 63 059 en 2013 (…) et 57 033 en 2022… soit en moyenne 700 MG libéral en moins par an (ce qui est cohérent avec la perte de 800 MG par an selon les prévisions du CNOM 2018).
Selon l’Assurance Maladie, il y a environ 10 millions de personnes en ALD en France (11,4 millions en 2019 mais certains peuvent cumuler plusieurs ALD). Pour 60 000 MG en exercice, cela représenterait donc environ 170 patients en ALD par médecin… il est toutefois probable que ce nombre soit un peu sous-estimé pour les raisons sus-évoquées (à titre personnel, j’en ai 432 en ALD – 341 en ALD vs 905 sans ALD chez les 7-79 ans, et 91 en ALD vs 18 sans ALD chez les octagénaires et plus, sur 1400 patients). Enfin, un médecin généraliste qui part en retraite est a priori un médecin ayant plutôt une patientèle élevée avec un nombre plus important d’ALD…
Partons donc sur 200 patients en ALD par MG libéral en fin de carrière (estimation basse à mon sens) x 700 MG libéral en moins par an, soit 140 000 nouveaux patients en ALD sans MT par an.
Et même dans une zone où un accès aux MG est faisable, il est normal pour un patient en ALD d’attendre la fin de son ordonnance (3 ou 6 mois) avant de consulter, et il est aussi possible que le MG et le patient ne décident pas de faire la déclaration à la fin de la première consultation, mais à la 2ème (pas mon cas, mais j’ai des confrères qui font ça)… bref, quand on fait un état des lieux transversal, il y a dedans des patients qui ont déjà trouvé un nouveau médecin…
… et vous savez qui pourrait déterminer avec précision le nombre de patients laissés sur le carreau chaque année en raison du départ en retraite de leur médecin, et le taux de patients qui retrouvent un médecin (avec le délai) ? La CNAM.
les patients suivis mais pour qui la déclaration n’a pas été faite.
parce que le MG n’est pas ou peu informatisé (et que les déclarations papiers ont tendance à se perdre ou n’être jamais envoyées)
parce que son logiciel n’indique pas facilement qui est le médecin traitant…
parce que la déclaration a été faite… mais a sauté (au cours d’un déménagement, d’un changement de caisse ou autre)
… le nombre est dur à estimer, mais pour avoir déjà eu des cas localement, il n’est pas à 0… et avec 60 000 MG en exercice, il suffit d’un oubli par MG en moyenne pour que ça représente tout de suite des nombres conséquents…
Vous savez qui pourrait déterminer avec précision ce nombre (et poser un bon diagnostic) ? La CNAM, en identifiant les médecins qui ont reçu de façon exclusive plusieurs fois par an les 2 dernières années les patients identifiés sans médecin traitant.
Comme les médecins bénéficient d’un forfait « patientèle médecin traitant », et que les patients sont moins bien remboursés en cas d’absence de médecin traitant, il n’y a pas trop d’intérêt pour l’Assurance Maladie à relancer de cette façon. (Néanmoins, l’Assurance Maladie envoie normalement des courriers aux patients sans médecin traitant, pour les inciter à en déclarer un).
Prenons un territoire de 50 000 habitants, avec 50 MG. C’est ma CPTS. Il y a 900 patients sans médecin traitant. Il suffit d’1 seul MG sur 50 non informatisé qui se fiche de déclarer en MT et a 500 patients déclarés mais 1000 suivis pour expliquer la moitié du nombre… Et avant de dire que c’est impossible, rappelons que 11 % des MG n’utilisaient pas de dossier médical informatisé selon la DREES en 2019 (3 % chez les < 50 ans, 21 % chez les > 60 ans)
les patients en EHPAD
environ 30 % des EHPAD sont à budget global : c’est-à-dire que les MG sont payés par l’EHPAD et n’ont jamais accès à la carte vitale de leurs résidents. Dans ce cadre, les déclarations de médecin traitant sont non faites, ou faites par papier et envoyées à la caisse primaire (on ne peut pas adresser simplement à celle du coin : parfois c’est un patient affilié à la SNCF, à la MSA ou ailleurs… bref, de multiples occasions de perdre le papier)
On a donc un pseudo-problème : des résidents en EHPAD, suivis au quotidien par des professionnels de santé, sous l’égide d’un médecin coordinateur, potentiellement suivis en plus par un médecin généraliste…. mais qui, pour des raisons purement administratives, se retrouvent « sans médecin traitant » (je viens de passer en EHPAD cette semaine : sur 60 patients, 23 étaient sans médecin traitant officiellement, suivis par le médecin coordinateur…)
Il y avait, en 2015 selon la DREES, 730 000 patients accueillis dans des établissements d’hébergement pour personnes âgées. Combien parmi eux sont concernés par ce pseudo-problème ?
Il y a aussi 32 790 patients accueillis en unité de long séjour. Ce serait intéressant de savoir combien parmi eux sont « sans médecin traitant » sur leur carte vitale… alors qu’ils sont suivis comme dans un service hospitalier (et qu’il n’est d’ailleurs pas possible d’avoir un médecin généraliste qui y intervient de l’extérieur).
… Savez-vous qui pourrait identifier les patients en EHPAD parmi la liste des patients « en ALD sans médecin traitant » ? Oui, la CNAM… Et on pourrait aussi imaginer que les médecins coordinateurs qui font ce suivi de patients puissent bénéficier d’une revalorisation d’ailleurs.
de façon plus anecdotique sûrement, des patients en ALD qui permettent de ne pas avoir de médecin généraliste traitant :
patients hospitalisés longtemps dont le MG est parti en retraite (soins de suite et réadaptation, etc.)
patients qui ont un suivi rapprochés (patients hémodialysés – environ 50 000 en France -, suivis à l’hôpital tous les 2 jours et qui voient régulièrement leur néphrologue qui renouvelle tout le traitement)
patients en ALD qui ont une ordonnance longue pour 1 an (hémochromatose par exemple)
patients qui ont une ALD mais pas de traitement et vont consulter de façon erratique (troubles cognitifs notamment)
... mais qui pourrait bien fournir le détail des ALD des patients avec et sans médecin traitant ?Oui, la CNAM !
et effectivement des gens vraiment en ALD mais sans médecin traitant depuis plusieurs années, qui se font renouveler des vieilles prescriptions comme ils peuvent, appellent le 15 quand ils n’ont pas le choix, etc. Ca existe aussi bien sûr et c’est sur ça qu’il faut se concentrer !
Dans mon territoire de CPTS, on est à près d’1/4 d’ALD sans MT: la moitié des médecins sont partis en retraite en 2 ans, et ce chiffre n’est pas faux : ils ont des ordo avec de fausses dates pour les renouvellement, l’IDE assume ce qu’il peut et le 15 vient les chercher si besoin
Et attention, JE NE DIS PAS QU’IL N’Y A PAS 600 000 PATIENTS EN ALD SANS MÉDECIN TRAITANT. J’en sais rien. Je pense que les 600 000 sont surévalués pour les raisons sus-mentionnées… MAIS en parallèle, il y a aussi un large sous-diagnostic de beaucoup de pathologies. Par exemple, il y a 368 800 patients en ALD15 (maladie d’Alzheimer et autres démences) alors que 1,2 millions de patients seraient concernés, soit un ratio de 1/3 déclaré en ALD (non-diagnostic par le médecin et le patient, diagnostic par le médecin mais patient réticent à faire des tests ou anosognosique, diagnostic par le médecin et le patient mais pas de déclaration car non souhaité par le patient ou patient déjà en ALD pour une autre cause et absence d’intérêt concret pour la déclaration…).
Et un autre truc subtil : on a des patients en ALD avec médecin traitant déclaré… mais qui n’ont pas vraiment de médecin traitant ! C’est le cas notamment en EHPAD, où les patients arrivent, les médecins ne poursuivent plus leur suivi MAIS restent déclarés sur la carte parce que le médecin coordinateur ne fait pas de déclaration.
En tout cas, pour moi, il y a déjà un gros problème de diagnostic et la CNAM a fourni au Président de la République des données datées de 18 mois, sans aucune précision, pour fonder sa stratégie nationale d’accès aux soins. (J’imagine que ce sont les mêmes qui lui ont vendu que le SAS était un grand succès « qui a permis de tenir cet été » alors que ça a représenté 21 000 actes sur 30 millions – soit 0,07 % des actes – en juillet-août 2022).
Le problème, c’est qu’après, il faut trouver des solutions sur ce « diagnostic », dont on ignore tout de la qualité… Concrètement, dans la CPTS où j’exerce, nous avons selon la CPAM 900 patients en ALD sans médecin traitant, sur 9000 ALD (environ 10 % d’ALD sans MT contre 6% au niveau national), sur un bassin de 50 000 habitants (soit 18 % d’ALD contre 10 % au niveau national, parce que milieu défavorisé avec grosses prévalences de cancers, pathologies liées à tabac et alcool notamment). Et là dessus, il faut « réduire » le nombre pour satisfaire l’ARS. OK. Sauf que nous sommes plusieurs à accepter encore les nouveaux patients, qu’il y a même des nouveaux installés… et surtout, ni les infirmiers, ni les pharmaciens n’ont connaissance de patients en ALD qui n’arriveraient pas (durablement) à trouver de MG sur notre territoire (même quand c’est compliqué, ça se résout en quelques appels…).
Garbage in, garbage out…
Je poursuis brièvement pour la fin de l’analyse de ces paragraphes du discours : « Et ça, c’est un vrai problème parce que c’est une perte de chance, parce que ce sont beaucoup d’entre eux que vous allez retrouver après dans des situations plus graves dans vos services (…) »
Il y a un côté « c’est grave parce que ça surcharge les hôpitaux », comme si l’absence de médecin généraliste n’était pas un problème suffisant en lui-même… Même quand ça parle de la ville, il faut que tout soit ramené à la ville (à l’inverse, quand on parle de l’hôpital, la seule pensée pour la ville n’est pas « ohlala ça va faire des patients complexes à suivre » mais « les généralistes ont des droits et des devoirs, ils doivent prendre leur part »).
« Aujourd’hui, ce qu’il y a, c’est que vous avez des gens en situation de maladies chroniques, qui ont des infections (sic) de longue durée »
Oui, c’est le COVID long, et c’est lié à votre politique de prévention complètement nulle, mais on en a déjà suffisamment parlé.
Les fameuses « infections de longue durée » : c’est ballot de ne pas corriger 19 jours après… personne ne lit en fait ?
« (…) qui sont dans des territoires qui n’ont pas accès à un médecin qui du coup, compte tenu des rigidités de notre système, ne peuvent même pas se faire renouveler une ordonnance auprès de l’infirmier ou de l’infirmière ou auprès du pharmacien.«
OK, délégation de tâches, IPA, tout ça… C’est effectivement une des pistes, mais comme dit après, ça ne permet pas de se dispenser de médecins…
« Ça, c’est absurde et on n’a pas le droit de le faire. On doit sortir de ce face-à-face. Donc on doit dire, il y aura toujours des médecins référents, généralistes et spécialistes dans ces coalitions d’acteurs de territoires. C’est à eux de s’organiser pour trouver le temps (…) Concrètement, quand on n’a pas de médecin traitant ou quand celui-ci n’est pas disponible, un patient qui, en cherche un avec urgence, doit pouvoir appeler le 15. Et en fonction de son état de santé, il sera orienté soit aux urgences, soit vers un médecin identifié par ce service. »
C’est le pompon sur la cerise là, l’apothéose de gloubi-boulga pour dire « oh bah merde, il manque de médecins généralistes ». Ca va de « c’est aux médecins de trouver du temps » à « quand le médecin n’est pas disponible, il faut que le patient appelle le 15 qui va trouver un médecin disponible ». Super, merci.
Vous voulez qu’on s’organise pour trouver du temps ? Virez-nous ce qui est inutile, et ça tombe bien, on n’arrête pas d’en parler en médecine générale : dans cette tribune de 2022, dans cette tribune de 2023, et si vous voulez, je vous trouve plus vieux encore…
Encore faudrait-il prêter un peu l’oreille à ceux qui ont une expérience des soins de ville, plutôt que n’avoir d’ouïe que pour des gens qui vous filent des données imprécises vieilles de 18 mois qui vont faire suer toutes les CPTS du pays pour résoudre un problème qui est purement administratif (utiliser du temps médical à résoudre ces conneries de la CNAM… c’est utiliser du temps à ne pas accepter de nouveaux patients).
Oh, et bonus track : je disais que nous perdons 800 médecins généralistes en moyenne par an, selon les chiffres de la DREES et les projections du CNOM en 2018. C’est à mon sens un pôle important pour expliquer le nombre de patients en ALD laissés sur le carreau. Mais en novembre 2026, on aura une promotion entière (4000 internes de médecine générale) qui ne sortiront pas de leurs études pour s’installer ou remplacer, mais seront les premiers à entamer une 4ème année d’internat où, a priori, ils ne pourront pas accepter de nouveaux patients en ALD n’ayant plus de médecin traitant.
Projection du CNOM en 2018. Tout va bien, la population vieillit en parallèle, mais tout va bien.
TL;DR : je n’en sais rien ! Il y a une sous-déclaration des affections longue durée… et une sous-déclaration des déclarations en tant que médecin traitant (oubli, patients en EHPAD, transition après un départ en retraite…). Quoiqu’il en soit, les chiffres sont datés de juin 2021, n’ont pas été réactualisés, et manquent cruellement de précision pour essayer de les comprendre au niveau national. C’est sur la base de ce diagnostic imprécis (et daté de juin 2021) que la politique nationale se décide quand même, avec notamment une obligation pour les professionnels de santé sur les territoires, via les CPTS, de comprendre et résoudre ce problème localement… alors qu’il pourrait être résolu en grande partie au niveau national par la CNAM.
Les CPTS n’ayant pas vocation à être des escape game, il serait de bon ton que toutes les caisses (ou la CNAM) puissent fournir régulièrement aux professionnels de santé de leurs territoires les réponses à ces questions – qui ne sont pas publiquement disponibles – : parmi les patients en ALD sans médecin traitant sur le territoire X :
quel estle nombre de patients laissés sur le carreau chaque année en raison du départ en retraite de leur médecin, et le taux de patients qui retrouvent un médecin (avec le délai) ?
existe-t-il des patients suivis régulièrement (> 2 fois par an) par le même médecin généraliste pour leur pathologie en ALD, sur les 2 dernières années ? Si oui, est-ce que la non-déclaration est un choix ou un oubli du MG et/ou du patient ?
combien sont en EHPAD, en résidence autonomie, en unité de long séjour, où il y a a priori un suivi médical et paramédical rapproché ?
existe-t-il certaines ALD plus concernées que les autres par l’absence de médecin traitant déclaré (hémodialyse, troubles cognitifs…) ?
… et bien sûr des informations sur les tranches d’âge, le sexe, les villes et les professionnels de santé consultés par ces patients (infirmiers, pharmaciens, etc.) qui pourraient les aider à les orienter.
Ca me semble la base que devrait réclamer la commission « accès aux soins » de chaque CPTS à leur(s) CPAM, à défaut d’une action de la CNAM.
Le masque ne sera plus obligatoire dans les lieux clos à partir du 14 mars 2022. C’est une décision dont vous connaissez probablement mon avis, sinon il est disponible ici ou dans ce fil Twitter :
Replay de l'intervention d'hier pour ceux que ça intéresse (juste mes interventions pour faire court).
1 – Non, ce n'est pas le bon moment. Rappel de ce qui est efficace en prévention (masque, aération…) et ce qui est efficace pour limiter les formes graves (vaccin, pass) https://t.co/mP1IPS8xkMpic.twitter.com/BogJUaUsvF
(En résumé : une décision de merde, histoire de couper l’herbe sous le pied de la plupart des autres candidats qui avaient tout misé sur « on va retirer le masque et le pass » et n’ont ainsi plus aucune idée à proposer sur la pandémie, parce que dire « on va remettre le masque » n’est pas assez populaire à leur goût).
Donc, pour informer les patients, je mettrai la fiche suivante en salle d’attente à partir de lundi. Il y a 1 page simple et 5 pages de questions/réponses fréquentes.
La fiche en question
Vous pouvez la télécharger au format DOCX ci-dessous (et la modifier, en faire ce que vous voulez).
Au 14 mars 2022, le masque reste obligatoire dans les cabinets médicaux, en pharmacie et dans tous les établissements de santé (et les transports en commun).
En pratique, je vous recommande fortement de le conserver dans tous les lieux clos où il peut l’être (commerces, administrations, bureaux, travail…)
Le port du masque chirurgical (sur la bouche et le nez) en lieux clos est un geste altruiste qui nous permet de protéger les gens fragiles, immunodéprimés ou non vaccinés dans ce contexte de pandémie.
Limiter les contaminations par le port du masque en lieux clos, c’est aussi limiter les symptômes prolongés (fatigue, essoufflement, etc.), l’absentéisme à l’école ou au travail, la surcharge du système de santé en ville et à l’hôpital et les dépenses sociétales sur la pandémie.
En raison des messages divers (et parfois contraires) entendus sur la pandémie, je vous apporte quelques informations avec des sources que vous pouvez vérifier.
N’hésitez pas en cas de questions.
Réponse aux questions fréquentes sur la COVID-19
Est-ce que la pandémie est finie ?
Non.
Est-ce que l’épidémie régresse / progresse actuellement ?
QR Code vers le site du gouvernement (courbe de R)
Sur cette courbe, l’épidémie régresse si le taux de reproduction est inférieur à 1 (1 personne en infecte 0 à 1 en moyenne) et elle progresse si le taux est supérieur à 1.
Attention, ce taux veut rapidement fluctuer : par exemple, il a été au plus bas le 21 juin 2021 (0,54) avant de refranchir le seuil de 1 le 2 juillet 2021…
Combien y a t-il de cas / d’hospitalisations / de décès liés au COVID-19 actuellement en France ?
Vous pouvez par exemple retrouver ces données sur :
l’appli AntiCovid (section Infos > Autres chiffres clés > Epidémio)
ou en tapant « Covid France » sur Google (exemple page suivante)
ou sur le site du gouvernement
ou sur OurWorldInData (pour comparer entre pays)
QR Code du site du gouvernement
QR Code de OurWorldInData
Que signifie un taux d’incidence à 300 (par exemple) ?
Cela signifie : 300 personnes sur 100 000 ont été testées positif sur les 7 derniers jours (soit 3 personnes sur 1000).
En considérant une population de 70 millions d’habitants en France, cela représente donc environ 30 000 personnes positifs chaque jour (soit 4 patients positifs par semaine pour chacun des 50 000 médecins généralistes du pays).
Sur une population de 14 000 habitants (Outreau), un taux d’incidence à 300 implique donc 42 personnes positives sur les 7 derniers jours.
Au Danemark, ils ont tout retiré, et ça se passe bien, non ?
Non.
Malgré un taux de vaccination plus élevé qu’en France, la levée du masque les mène à leur plus fort taux de mortalité par COVID-19 depuis le début de la pandémie.
Est-ce qu’avec Omicron, c’est un rhume ou une grippe ?
Non.
Omicron est aussi virulent que la souche de mars 2020. Il est moins virulent que le variant delta.
En janvier-février 2022, la COVID-19 a tué 14 000 personnes, malgré les précautions (masque, incitation au télétravail, vaccination).
Sans ces précautions dans les années 2010-2019, la grippe tuait en moyenne 9 000 personnes par an selon Santé Publique France (en moyenne en France, 1 650 personnes décèdent chaque jour de toute cause, soit 600 000 par an).
Par ailleurs, la grippe est saisonnière (novembre à mars) ; pour la COVID-19, nous avons vécu des vagues de décès en mars-mai 2020 (30 000 décès), octobre 2020-juin 2021 (80 000 décès), novembre 2021 à mars 2022 (22 000 décès – en cours).
3 grandes vagues de décès liés à la COVID-19 depuis mars 2020
Est-ce que la vaccination est efficace ?
Le vaccin est très efficace pour diminuer les formes graves, et donc pour éviter le confinement de la population.
Début 2021, environ 15 000 cas par jour entraînaient 300 décès par jour. Grâce à la vaccination, ce nombre de 300 décès n’a plus été atteint qu’avec 300 000 cas par jour début 2022 (20 fois plus).
La majorité de la population est vaccinée : 93 % des adultes (ou 78 % de la population en comptant les enfants).
Pour illustrer l’efficacité, vous pouvez aller sur l’appli AntiCovid > section Infos > Autres chiffres clés > Vaccination > Comparer. Exemple de graphiques :
Le vaccin 2 doses réduit environ de 90 % les formes graves (courbe rouge à gauche) et le rappel augmente l’efficacité (courbe rouge à droite)
Est-ce que le vaccin diminue les contaminations ?
Oui. Il réduit d’environ 30-40 % le risque d’être positif et le risque de contaminer ensuite.
Les courbes rouges précédentes montraient l’efficacité sur les formes graves, mais vous pouvez également tester sur l’appli avec les tests positifs.
Est-ce qu’il y aura une 4ème dose ?
Probablement non pour les vaccins actuels, mais possiblement oui pour d’autres vaccins à venir…
La 3ème dose semble apporter une réponse immunitaire importante et durable. Des vaccins plus spécifiques sur certains variants devraient être commercialisés en 2022 et seront sans doute recommandés.
