Monthly Archives: février 2013

The Blouses Brothers

Ce n’est pas parce que je suis interne que je vais vous ennuyer uniquement avec des histoires sérieuses de maladie de Dercum et d’abonnements à des revues médicales. J’ai mis un peu de temps, à cause de la préparation de cas cliniques, des stages, des travaux d’écriture pour mon portfolio, de ma thèse, et du transfert de mon site sur OVH (où vous êtes actuellement)… Mais ça y est, me revoilà dans ma belle blouse d’externe de DCEM2 !

Tiens, d’ailleurs vous ai-je déjà parlé des « belles blouses » d’externe, au fait ? Non ? Oh, je manque réellement à tous mes devoirs !

J’ai fait huit de mes douze stages d’externat à la Maison-Mère, le Vaisseau-Principal, l’Etoile de la Mort, alias le CHRU de Lille. Au début, j’arrivais naïvement à 8h en stage, j’attendais d’être bienveillamment accueilli puis invité à aller chercher une blouse.
Erreur. Erreurs même !
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Pourquoi je ne suis pas (encore) abonné à Prescrire

Ce post n’est pas une auto-défense (l’abonnement à Prescrire n’est pas une obligation à l’heure où je vous parle) mais une justification vis-à-vis de moi-même ; c’est presque un entretien motivationnel pour plus tard.

Ce n’est pas non plus une propagande pro ou anti-Prescrire. Mettons les choses au clair : j’apprécie énormément mes maîtres de stage et la plupart de mes amis twittos médecins abonnés à cette revue indépendante médicale. Il m’est arrivé à plusieurs reprises d’aller consulter la revue pour des questions pharmacologiques, et de la référencer dans une bibliographie. Elle a le double mérite de faire une recherche de littérature sur énormément de médicaments (que nous n’aurions pas le temps ou la capacité de faire seul) et d’avoir des avis souvent clairs et tranchés. Si je devais choisir un camp manichéen, je serais clairement dans le camp pro-Prescrire. Ne l’oubliez pas en lisant la suite.

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Maladie de Dercum

Une patiente était suivie depuis 4 ans en médecine interne pour une fibromyalgie (douleurs diffuses, dont le terrain de prédilection est la femme de quarante ans anxieuse pour être totalement caricatural) et depuis une dizaine d’années en dermatologie, pour un problème de lipomes multiples et récidivants (des boules de graisses sous la peau si vous voulez).

A plusieurs reprises, les dermatologues se posaient la question d’une neurofibromatose (avec des boules palpables aussi sous la peau donc voilà…) et pour se rassurer, ils ont réalisé à chaque fois des biopsies qui répondaient : lipome. On note également qu’une fois, elle a présenté une ecchymose spontanée, pour laquelle elle a immédiatement consulté son dermatologue qui a conclu que c’était vraiment bizarre.

Et donc la patiente nous est adressée en hospitalisation pour… Elimination définitive d’une éventuelle neurofibromatose. (en vrai c’était « Suspicion de neurofibromatose », mais officieusement…)

J’examine cette patiente, c’est la fin d’après-midi, je reprends le dossier et les 10 ans d’archive du CHRU (par chance je n’ai pas les 10 ans de consultation chez son médecin traitant…) et j’en conclus après 1h30 d’épluchage : lipomes multiples et récidivants, et douloureux. Voilà, on va faire le gros bilan qui était prévu à l’entrée (médecine interne oblige) et on verra bien, mais quand j’en parle à ma chef, la question est « pffff tout a été fait, qu’est-ce qu’on va demander comme examen qui soit réellement utile ? »

La patiente reste hospitalisée la nuit (quand même), et le lendemain, sur le chemin en voiture jusqu’au métro (conduit par ma copine, si vous êtes de la police je n’utilisais pas mon iPhone en roulant, merci), je regarde sur l’excellent site Orphanet par curiosité s’il n’y aurait pas une maladie associant des lipomes, une ecchymose spontanée et des douleurs.

Et bien si. La lipomatose douloureuse, ou maladie de Dercum.

Ca a bien fait rire mes chefs le matin quand j’ai proposé ce diagnostic venu de l’espace, auquel ils ont immédiatement adhéré (vu que c’était une description totalement typique…). Comme on ne savait pas trop quoi en faire, on a expliqué un peu le tableau à la patiente et botté vers la spécialiste en lipomatose du CHU.

Et comme personne n’avait jamais entendu parlé de cette pathologie, j’ai eu l’occasion de faire un powerpoint de présentation pour le topo hebdomadaire… que je vous soumets ici 😉

De cette anecdote, je retiens quand même une chose (que j’ai eu mille fois l’occasion de voir dans ce stage assez incroyable), qui est essentielle en médecine générale : ce n’est pas parce qu’on ne connait pas que ça n’existe pas !

Lipomatose douloureuse - Maladie de Dercum (4084 téléchargements)

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Quel anti-émétique choisir en médecine ambulatoire pour une gastroentérite ?

Chez l’enfant, les vomissements sont stressants pour les parents, une cause de déshydratation et une cause d’échec du SRO (Soluté de Réhydratation Orale). Chez l’adulte, nausées et vomissements sont surtout gênants.

Il y a peu de preuve d’efficacité des antiémétiques dans le cadre d’une gastro-entérite aiguë, les symptômes s’amendant souvent spontanément en 24-48 heures.

Les antiémétiques les plus étudiés outre-Atlantique sont les anti-H1 de première génération, qui présentent l’inconvénient d’être sédatifs. Ils sont peu utilisés actuellement en France.

Les prokinétiques (métoclopramide PRIMPERAN, dompéridone MOTILIUM, métopimazine VOGALENE) sont les plus prescrits dans nos contrées. Ce sont des neuroleptiques cachés, pouvant rarement occasionner un syndrome extrapyramidal (surtout PRIMPERAN) ou une augmentation de l’espace QT (surtout MOTILIUM ?). L’augmentation de l’espace QT est un effet de classe connu des neuroleptiques ; il est donc probable que le dompéridone ne soit pas le seul responsable d’un tel effet, et il semble raisonnable de contre-indiquer les prokinétiques pour tout patient sous neuroleptique ou présentant un antécédent de QT long.

Le métopimazine VOGALENE est le prokinétique pour lequel le moins d’effets indésirables ont été décrits ; toutefois, son efficacité n’est pas démontrée…

En dehors d’un terrain à risque (personne âgée, insuffisant rénal…), l’attitude la plus raisonnable est donc d’attendre que les nausées cèdent, en réhydratant et resucrant (soluté de réhydratation orale chez l’enfant, eau ou coca ou ce-qu-il-veut chez l’adulte). En cas de gêne majeure, bien que son efficacité ne soit pas démontrée, la métopimazine VOGALENE est le prokinétique et l’antiémétique semblant avoir le meilleur profil de tolérance à l’heure actuelle.

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