L’absurdité des feuilles de soins dégradés

Depuis le 1er juin 2021, les médecins doivent renvoyer aux (différentes) caisses un duplicata papier ET un bordereau récapitulatif des feuilles de soins télétransmises par voie électronique sans carte vitale (feuilles de soins dégradées ou FSD). Et c’est complètement absurde.

Alors, dit comme ça, ça peut paraître un peu complexe, mais je vais essayer de faire clair.

En fin de consultation, le médecin peut vous faire payer la consultation totalement, en partie ou pas du tout… (respectivement 25€, 7,50€ ou 0€ pour une consultation de médecine générale). Mais dans tous les cas, il faut envoyer une « facture » (ou feuilles de soins) à l’Assurance maladie pour leur dire ce qui a été fait et qui a payé combien.

Cette facture peut être faite de 3 façons :

  • feuille de soins papier (FSP) : à l’ancienne, avec des papiers commandés sur le site de l’Assurance Maladie, nominatifs ;
  • feuille de soins électronique (FSE) : il faut un lecteur de carte vitale (acheté par nos soins), une carte de professionnel de santé (CPS) et la carte vitale du patient ;
  • feuille de soins en mode dégradé (FSD) : il faut un lecteur de carte vitale et une CPS… mais pas la carte vitale du patient.

Jusqu’à mars 2020, il fallait envoyer un duplicata papier et un bordereau de rattachement à chaque fois qu’on faisait une FSD ! C’est complètement grotesque, puisque cette feuille ne sert à rien en matière de lutte contre la fraude (seul intérêt qu’on pourrait y voir).

Par exemple, si j’ai le numéro de sécurité sociale d’Emmanuel Macron, là je pourrais aisément envoyer une FSD mensongère disant que je l’ai vu en consultation, en visite, que je lui ai fait une spirométrie, un ECG… et je serais remboursé par l’Assurance maladie. Ensuite quand ils me réclameraient un duplicata, j’aurais 2 clics à faire sur mon logiciel pour le sortir, puis leur envoyer.

Pendant longtemps, cette absurdité a été dénoncée… au point que les professionnels de santé disaient « il ne faut pas faire de FSD qui nécessite 2 papiers, alors que la FSP n’en nécessite qu’un seul ! », ce qui rendait moins simple le travail administratif au niveau de la CPAM.

Puis vint la pandémie – je pense que vous avez été mis au courant.

Et là, il fallait limiter la manipulation de papiers (« au cas où ça se transmettrait par les mains »), limiter les allers-venues des employés à l’Assurance maladie…

Donc, il fallait trancher dans les bullshit jobs.

Autant dire qu’à ce moment-là, « vérifier par un papier inutile une facturation déjà remboursée il y a 1 mois de façon automatique » ça n’était pas trop la priorité.

Puis le 20 mai, l’Assurance Maladie nous envoie un mail disant qu’à partir du 1er juin, il faudrait reprendre l’envoi de ces duplicatas inutiles, dont tout le monde s’était passé pendant 15 mois.

A peu près tous les syndicats se sont saisis de la question pour dénoncer ce rétropédalage et ce manque de confiance de l’Assurance maladie… Mais même derrière le manque de confiance, c’est surtout l’inutilité qui frappe : à quoi sert un document papier aussi inutile ?

C’est comme si vous aviez un assureur privé (MMA, MACIF, MACSF, etc.) à qui vous envoyez un mail pour dire « j’ai un bris de glace sur ma voiture, voici le devis du garagiste et la photo » et qui vous répondrait alors « merci, nous avons bien reçu votre mail, pouvez-vous nous l’imprimer et nous l’envoyer par voie postale, accompagné de la photo en 10×15 sur papier mat avec bords blancs ? 🙂 »

SANS. DÉCONNER.

Je passe brièvement sur l’aspect écologique de demander à 50 000 médecins généralistes en France de détruire des ramettes de papier dans le vent.

J’ai quand même une pensée émue pour ces employées de l’Assurance maladie qui sont retournés au boulot en présentiel courant 2021, à qui on a dit « bon bah, vous reprenez votre travail de contrôle des FSD en papier…

  • Ah mais il doit y avoir beaucoup de retard ?!
  • Non, non.
  • Quelqu’un l’a fait en mon absence ?
  • Non plus.
  • … mais du coup, c’est inutile ?
  • Voilà. Allez, au travail.

Je sais que la vie n’a souvent pas beaucoup de sens, mais là quand même, c’est un peu violent.

Breeeef, du coup le 2 juin, j’ai envoyé un mail au directeur de ma caisse locale et au DG de la CNAM, Thomas Fatôme (marrant, son mail fonctionne…). Pour ceux qui veulent s’en inspirer pour leurs correspondants s’ils viennent à être embêtés, je le mets en fin de mail.

Et hier, suite à un premier courrier de la CPAM d’Artois (pas ma caisse principale), j’ai répondu sur leur facebook – là aussi, je mets en fin de mail, si certains veulent s’en inspirer sans avoir à réinventer la roue.

Voilà… espérons quand même que les syndicats réussissent à rapidement négocier un rétropédalage de ce rétropédalage, et qu’on puisse revenir à la version simplifiée (et pratique) des FSD, permettant à tout le monde d’être remboursé plus rapidement (médecin – qui s’en fiche en général -, et surtout patient), d’éviter des trajets inutiles vers la CPAM, d’éviter de détruire du papier, d’éviter de gâcher du temps médical, d’éviter d’employer quelqu’un à faire du vide… et recentrer tout le monde sur le soin.

Pendant une pandémie, c’est toujours utile d’avoir du temps de soin.

COPIE DU MAIL DU 2 JUIN

Bonjour Mesdames et Messieurs, 
J’ai trois questions à vous posez concernant votre vision du temps des médecins généralistes. 
1 – Pourquoi du papier ? 
Comme tous les médecins de France, j’ai reçu le mail relativement laconique concernant la reprise des duplicatas papiers et bordereaux concernant les feuilles de soins en dégradé.Cette fonction m’était bien pratique pour valider et me charger des cotations des actes réalisés par mes internes, pour les téléconsultations, pour les patients ayant oublié/perdu/cassé leur carte vitale.
Ne comprenant pas l’intérêt de duplicatas, je me permets de vous poser directement la question : quel est l’intérêt de ce papier ?
J’en devine 2 : 
—> considérer par défaut que tous les médecins sont des fraudeurs, et qu’il est capital de les « surveiller » (?) avec un papier absolument inutile (ce qui serait ridicule puisque ça n’empêcherait en réalité aucune fraude, la seule « surveillance » venant des patients eux-mêmes qui reçoivent leurs décomptes…),
—> occuper des gens avec un bullshit job consistant à vérifier manuellement ce qui se fait électroniquement. 
Ca avec en parallèle l’appel de la CPAM pour proposer un assistant médical qui s’autofinancerait (de façon fantasmée) grâce à une augmentation d’activité et de patientèle, je trouve ça absurde. Evidemment, j’ose croire et espérer qu’il y a une autre raison, mais en absence de communication claire à ce sujet, je ne parviens pas à l’imaginer. Donc, comme dit en titre : à quoi servent ces papiers, dont nous avons tous pu nous passer pendant 14 mois avant de redécouvrir qu’ils sont nécessaires et indispensables ? 

2 – Pourquoi polluer ? 
Si vous êtes en mesure de me donner une explication correcte au point 1, pouvez-vous m’indiquer si un système d’envoi par mail de ces duplicatas papiers est prévu dans une démarche écologique ?

3 – Pourquoi ne pas nous aider plus rapidement sur la vaccination à la place ? 
Enfin, je sais que le projet est sur la table depuis au moins fin avril et qu’il est soutenu, mais si nous pouvions avoir rapidement un accès à notre patientèle vaccinée / non vaccinée, immunisée (contaminée) avec les dates, les vaccins, les dates de rappel et le fait que ça ait été fait ou pas, ça nous serait vraiment très utile.
Je ne vois rien de plus urgent de la part de la CNAM pour la médecine générale à vrai dire : pour l’heure, je dois appeler 25 patients pour en trouver 10 non vaccinés et leur proposer le Moderna (oui, parce que je tiens un tableur de mes patients afin de continuer à prioriser mes patients les plus à risque… sauf qu’ils ont pu se faire vacciner ailleurs entre temps). Alors c’est vrai, je sais qu’il y a des duplicatas de FSD à contrôler sous format papier, mais de l’aide pour nous faire gagner du temps plutôt qu’en perdre, ça serait précieux. 
Si ce mail vous apparait inconvenant, sachez le temps consacré à sa lecture est ce que certains généralistes en France (dont je fais partie) vont désormais subir chaque jour suite à votre décision. 
J’espère donc que vous accepterez de me consacrer un peu de votre temps pour la réponse. 

COPIE DU MESSAGE FACEBOOK DU 6 JUILLET

Bonsoir.
Rien à voir, mais je suis médecin généraliste et je vis en 2021… Je vous contacte donc par le seul moyen qui m’est donné ce 6 juillet à 17h30 (le 3608 étant fermé à cette heure tardive et vous avez bêtement oublié de mettre une adresse mail, mode révolutionnaire de communication du XXIème siècle que je vous incite à adopter dans un proche avenir, par exemple en 2076).
Je fais donc suite à votre courrier du 1er juillet m’incitant à vous contacter avant le 13 juillet (pas du tout en période estivale, j’aime bien les ultimatums, surtout avec un peu de poivre et une petite salade, ça passe très bien).
Sans réponse de ma part dans les 10 jours après votre courrier automatique et déshumanisé, vous allez être « dans l’obligation de constater un indû » d’une facturation en tiers payant d’une consultation réalisée en juin.
Il va de soi que cette consultation a bien eu lieu, et que j’ai effectué la facturation en « dégradé » (FSD) parce qu’il n’y avait pas de carte vitale ou pas de lecteur de carte vitale à ce moment-là.Je sais que c’est une décision (stupide) nationale de réclamer des papiers pour les FSD et pas seulement liée à la CPAM de l’Artois. Néanmoins, pendant 15 mois, vous avez accepté les FSD sans justificatif papier, car ils sont inutiles et qu’il faut bien avouer que ça vous arrangeait (ça n’était pas pour les médecins que vous l’avez fait mais égoïstement pour vous).
Aujourd’hui, depuis fin juin, la CNAM demande que tout le monde refasse ce papier inutile.Sachant que les médecins généralistes sont bien occupés par ailleurs pour leur activité normale, le rattrapage du retard lié à la pandémie, la vaccination, pensez-vous que c’est judicieux ?
Peut-être que toute cette belle énergie visant à contrôler des papiers inutiles de facturations déjà remboursées pourrait être consacrée à – je dis ça au hasard – FOURNIR LA LISTE AUX MG DE LEURS PATIENTS VACCINÉS OU NON VACCINÉS (oui je sais, la CNIL…), ou à défaut CONTACTER ET AIDER CES PATIENTS, POTENTIELLEMENT EN SITUATION DE PRÉCARITÉ OU D’ISOLEMENT À OBTENIR UN RENDEZ-VOUS ?
Je vous ferai donc parvenir par courrier postal un de ces jours le papier inutile ne prouvant rien du tout quant à la consultation qui bien eu lieu en juin, afin que vous ne me réclamiez pas les 17,50€ que vous m’avez dûment versés.
Il me semble que vos sentiments ne soient pas aussi dévoués que votre formule de politesse le prétend ; recevez les miens en échange.
Votre correspondant habituel.

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Les non-vaccinés du 28 juin 2021 : une enquête sur Twitter

Nous parlons beaucoup en ce moment des indécis et des réfractaires à la vaccination. Hélas, nous manquons de données issues de la médecine générale pour en comprendre les raisons.

J’ai donc proposé un questionnaire simple, sans grande prétention, diffusé via Twitter sur la journée du 28 juin.

J’ai un peu traîné pour l’analyse, désolé, mais voici les résultats…

Description de la population

J’ai obtenu 123 réponses venant pour :

  • 91 de médecins généralistes
  • 13 d’IDE
  • 9 de patients
  • 5 de pharmaciens
  • 4 d’autres spécialistes (pneumologue, endocrinologue)
  • 1 de sage-femme

(ATTENTION : il ne s’agit pas de 91 médecins généralistes non vaccinés. Il s’agit bien de 123 patients, avec des questionnaires remplis par des médecins généralistes dans 91 cas, des IDE dans 13 cas, etc. Nous parlons bien de non-vaccinés en population générale, et pas de non-vaccination chez les soignants !)

Les répondeurs venaient d’un peu partout en France, avec une large prédominance pour le Nord-Pas-de-Calais (sur-représenté sur ma timeline Twitter ?)

Nombre de patients inclus par département

Les patients inclus étaient :

  • 70 femmes
  • 53 hommes

L’âge médian des patients était 44 ans [Q1 : 33 ans ; Q3 : 64 ans].

Age des patients inclus

Raisons de la non-vaccination

Les raisons de non-vaccination étaient cumulatives (un patient pouvait signaler refuser par « manque de temps » et « faible intérêt ressenti » par exemple).

Voici les raisons dans l’ordre décroissant, parmi cette population de non complètement vaccinés (j’insiste mais c’est important de bien se rappeler qu’on étudie ici uniquement ceux qui n’ont pas encore été vaccinés le 28 juin) :

  • Manque de recul à long terme : 42 (34 %)
  • N’en ressent pas l’utilité (faible bénéfice individuel, faible circulation virale, absence de comorbidités…) : 30 (24 %) – dont 13 après 50 ans
  • N’a pas pris le temps, mais va le faire : 29 (24 %) – dont 11 après 50 ans
  • Attente de sa 2ème dose de vaccin : 17 (14 %)
  • Attente d’un vaccin spécifique (français, etc.) : 8 (7 %) – 6 entre 30 et 50 ans
  • Veut être vacciné à domicile : 7 (6 %)
  • Discours anti-vaccin complotiste (Bigard, Lalanne, 5G, Nouvel Ordre Mondial, Bill Gates…) : 7 (6 %) – 3 avant 50 ans, 4 après 50 ans
  • Appréhension à cause d’un proche (qui refuse que la personne se fasse vacciner, la menace de couper les ponts, a eu un effet indésirable type myocardite, etc.) : 6 (5 %)
  • Veut être vacciné chez MG/pharmacien : 6 (5 %)
  • Crainte d’un effet sur fertilité : 6 (5 %) – uniquement des femmes
  • Attente 2-6 mois après infection : 5 (4 %)
  • A appelé mais pas trouvé de RDV : 5 (4 %)
  • Ne veut pas car n’a jamais fait de vaccin : 4 (3 %)
  • Pas au courant que sa situation lui permet de se faire vacciner (âge, AME, association avec consommation d’alcool…) : 3 (2 %)
  • Peur des piqûres : 1 (1 %)
  • Attente que des copines le fassent : 1 (1 %)

Si les professionnels avaient un vaccin ARNm sous le coude…

J’ai enfin posé la question aux professionnels de santé qui ont répondu : « Si vous aviez eu du Pfizer/Moderna accessible au cabinet aujourd’hui, auriez-vous pu vacciner ce patient ? »

  • Oui : 38 (31 %) – 16 femmes (23 % des 70 femmes), 22 hommes (42 % des 53 hommes)
  • Non : 48 (39 %)
  • Non concerné (COVID ou vaccin trop récent ou ne vaccine pas) : 24 (20 %)
  • Ne sait pas : 13 (11 %)

Limites de cette enquête

Evidemment, cette enquête a plusieurs limites et biais :

  • réponse de quelques professionnels de santé (20 à 30 ? – donnée non recueillie pour simplifier le questionnaire) répartis inégalement en France ;
  • chaque praticien a inclus plusieurs patients, pouvant donner un poids plus ou moins important à leur propre pratique dans le résultat final ;
  • les répondeurs sont probablement plus impliqués et intéressés par le sujet ; ils ont pu mener certaines actions par ailleurs (envoi de mails à leur patientèle, appels, aide à la prise de rendez-vous, etc.) ;
  • questionnaire diffusé uniquement via Twitter, par des gens qui me suivent principalement, avec une sorte de « biais de sympathie » sans doute ;
  • la consigne d’inclure des patients non entièrement vaccinés n’était sans doute pas très claire, pouvant donner un poids plus faible que réel à cette variable ;
  • il s’agit de questions adressées par le médecin à un patient à un temps t ; ces données peuvent évoluer (certains l’ont d’ailleurs signalé à 4 reprises : « en fin de consultation, le patient a changé d’avis et va se faire vacciner ») ;
  • le patient peut être enclin à ne pas révéler les raisons profondes de sa non-vaccination, notamment un certain « complotisme » auquel il serait critique.

Enfin, j’ai proposé ici une analyse très sommaire, parce qu’il me semble peu pertinent de croiser d’autres données sur une base de petite taille, avec ces limites.

Que conclure de cette enquête ?

Toutes ces limites mises de côté, il semble se dessiner 5 leviers d’intérêt pour promouvoir la vaccination :

  1. avoir des vaccins ARNm en ville :
    • cela peut aider à accélérer la vaccination auprès de patients (plutôt des hommes ?) – jusqu’à 31 % de non-vaccinés qui auraient pu l’être dans notre enquête !
  2. avoir la liste de nos patients non vaccinés… (* cf. ce tweet ou celui-ci ou ce défi du Hackathon ou le thread en fin de billet) :
    • ça va de pair avec le premier point et avec 2 commentaires que j’ai eu : si on « ouvre » un vaccin Moderna, il nous faut 10-12 candidats ; pour un Janssen il en faut 6…
    • j’arrive à suivre ma patientèle avec un fichier que j’alimente au quotidien : j’ai 90 % de vaccinés chez les 80+ ans, 90 % chez les 75-79 ans, 97 % chez les 70-74 ans… à force « d’aller chercher » ces gens, ce que je n’aurais pas pu faire sans ce suivi (j’attribue ma différence avec la moyenne départementale par ma liste de suivi…)
    • or, la CPAM dispose de cette liste pour aider les professionnels de santé, mais ne la livre pas. C’est stupide car elle est DÉJÀ accessible mais péniblement ; il ne s’agit pas d’avoir de nouvelles données mais d’avoir une simplification de leur accès.
  3. créer des lieux de vaccination sans RDV (dans les lieux de passage, de commerces, de vacances…) :
    • 1/4 des répondeurs n’avaient « pas pris le temps » alors qu’ils souhaitent le faire ;
    • c’est aussi un moyen de toucher les plus précaires, ceux qui ne consultent même pas leur médecin traitant (ou n’en ont pas), ceux qui ne savent pas utiliser Doctolib, etc.
    • évidemment pour faire ça, il ne faut plus être dans la situation de pénurie de vaccins (le « gap » entre vaccins livrés en France et vaccins effectués est faible : il y a peu de stock en réalité) ;
  4. informer sur l’intérêt du vaccin pour ceux qui pensent qu’il est faible au 28 juin :
    • la circulation virale va réaugmenter (réouverture des lieux clos sans masque – restaurants, bars, discothèques, salles de sport -, arrivée du variant delta… et les suivants qui, soumis à une pression de sélection, ne manqueront pas d’émerger)
    • même si la vaccination va protéger massivement contre les hospitalisations, réanimations et décès, la circulation du virus reste un problème à plusieurs niveaux : quelques décès ça reste gênant, COVID long, nécessité d’isolement (avec arrêt de travail, éviction scolaire et les conséquences que ça a dans les 2 cas), port du masque à maintenir en lieux clos (écoles à la rentrée), etc.
    • tout le monde aspire à retrouver une vie normale, sans limitation, sans pass, sans masque, ce qui ne sera possible que lorsque l’immunité collective sera atteinte… par la vaccination et/ou l’infection ;
  5. informer sur le recul à long terme qui est le premier frein pour les patients.

Pour ce dernier point, plusieurs arguments peuvent être utilisés :

  • mon premier et principal argument est qu’on n’a pas de recul à long terme sur le coronavirus SARS-CoV-2, donc à choisir je préfère un vaccin qu’on a créé plutôt qu’un virus qu’on découvre : il existe des cas d’infections virales pouvant donner des complications à long terme :
    • varicelle et zona,
    • HPV et cancer du col de l’utérus,
    • rougeole et panencéphalite sclérosante subaiguë,
    • EBV et lymphome,
    • et il y a aussi des études liant coronavirus OC-43 et sclérose en plaques (pas en tant que cause unique, soyons bien clairs, mais possible association)…
  • des vaccins à ARN, ça existe depuis longtemps : le vaccin ROR est un vaccin avec 3 virus à ARN (rougeole, oreillons, rubéole)… la différence ici est qu’il s’agit d’ARNm « artificiel » et pas « vivant atténué » (remarque de Steve Pascolo sur France Inter, pour rendre à César…)
  • les vaccins à ARNm « artificiel » sont évoqués depuis 1990, avec un début d’essais cliniques en 2002.
Xu S, Yang K, Li R, Zhang L. mRNA Vaccine Era-Mechanisms, Drug Platform and Clinical Prospection. Int J Mol Sci. 2020 Sep 9;21(18):6582. doi: 10.3390/ijms21186582. PMID: 32916818; PMCID: PMC7554980.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32916818/

Enfin, ce que « montre » (ou semble montrer, soyons humbles) cette enquête est que les anti-vaccins complotistes représentent 5-6 % des non-vaccinésc’est moins que les gens qui veulent pouvoir être vaccinés à domicile ! Pourtant la parole est régulièrement prise par les premiers, mais jamais aux seconds… Comme dit plus haut, il faut mieux aller vers les plus précaires plutôt que polariser les discours entre pro et anti-vaccins. Et pour ça, une première bonne piste serait de donner un accès facilité aux MG à la liste de leurs patients non vaccinés, comme ce qu’on réclame depuis mi-avril…

Merci à tous ceux qui ont pris le temps de répondre au questionnaire 🙂

Bonne vaccination et bonnes vacances à tous, le cas échéant !

(Image mise en avant par cromaconceptovisual de Pixabay)

EDIT du soir (bonsoir) : Pour les personnels intervenant dans les établissements de santé qui veulent donner leur avis sur la vaccination COVID-19 , il existe une cohorte de l’AP-HP nommée ESPERES.

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[Fiche] Certificat d’isolement – version octobre 2020 (le retour)

Je la fais courte : le 5 mai, préparant le déconfinement, le gouvernement avait prévu du chômage partiel pour les personnes les plus vulnérables. Il y avait une liste de 11 pathologies, dont l’obésité, le diabète, les pathologies respiratoires sévères, etc.

La vulnérabilité mentionnée au I de l'article 20 de la loi du 25 avril 2020 susvisée répond à l'un des critères suivants :
1° Etre âgé de 65 ans et plus ;
2° Avoir des antécédents (ATCD) cardiovasculaires : hypertension artérielle compliquée (avec complications cardiaques, rénales et vasculo-cérébrales), ATCD d'accident vasculaire cérébral ou de coronaropathie, de chirurgie cardiaque, insuffisance cardiaque stade NYHA III ou IV ;
3° Avoir un diabète non équilibré ou présentant des complications ;
4° Présenter une pathologie chronique respiratoire susceptible de décompenser lors d'une infection virale : (broncho pneumopathie obstructive, asthme sévère, fibrose pulmonaire, syndrome d'apnées du sommeil, mucoviscidose notamment) ;
5° Présenter une insuffisance rénale chronique dialysée ;
6° Etre atteint de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie) ;
7° Présenter une obésité (indice de masse corporelle (IMC) > 30 kgm2) ;
8° Etre atteint d'une immunodépression congénitale ou acquise :


- médicamenteuse : chimiothérapie anti cancéreuse, traitement immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive ;
- infection à VIH non contrôlée ou avec des CD4 < 200/mm3 ;
- consécutive à une greffe d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques ;
- liée à une hémopathie maligne en cours de traitement ;


9° Etre atteint de cirrhose au stade B du score de Child Pugh au moins ;
10° Présenter un syndrome drépanocytaire majeur ou ayant un antécédent de splénectomie ;
11° Etre au troisième trimestre de la grossesse.
Critères de vulnérabilité au 5 mai, selon la science

Le 29 août, alors que la plupart des scientifiques sérieux (parfois dits « alarmistes ») disaient que la deuxième vague était face à nous, le gouvernement a choisi de remettre tout le monde au travail, à l’exception des plus vulnérables parmi les plus vulnérables (par exemple les diabétiques de plus de 65 ans pouvaient bosser, sauf en cas d’obésité ou d’infarctus/AVC/AOMI/rétinopathie/neuropathie/néphropathie ; les personnes dialysées pouvaient aussi se dispenser d’aller au travail).

Sont regardés comme vulnérables au sens du I de l'article 20 de la loi du 25 avril 2020 susvisée les patients répondant à l'un des critères suivants et pour lesquels un médecin estime qu'ils présentent un risque de développer une forme grave d'infection au virus SARS-CoV-2 les plaçant dans l'impossibilité de continuer à travailler :
1° Etre atteint de cancer évolutif sous traitement (hors hormonothérapie) ;
2° Etre atteint d'une immunodépression congénitale ou acquise :


- médicamenteuse : chimiothérapie anticancéreuse, traitement immunosuppresseur, biothérapie et/ou corticothérapie à dose immunosuppressive ;
- infection à VIH non contrôlée ou avec des CD4 < 200/mm3 ;
- consécutive à une greffe d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques ;
- liée à une hémopathie maligne en cours de traitement ;


3° Etre âgé de 65 ans ou plus et avoir un diabète associé à une obésité ou des complications micro ou macrovasculaires ;
4° Etre dialysé ou présenter une insuffisance rénale chronique sévère.
Critères de vulnérabilité au 29 août, selon le… la… enfin selon.

Le 15 octobre, le Conseil d’Etat a suspendu ce deuxième décret, pour lequel les critères ont été jugés « ni cohérents, ni justifiés ».

C’est tellement pathétique de se faire recaler par le Conseil d’Etat pour une forme de négligence quant à la santé publique des citoyens que je ne vais pas commenter plus que ça. Si vous voulez en savoir plus, dans son journal d’épidémie du 19 octobre publié dans Libération, Christian Lehmann est revenu très clairement (et sans concession) sur ces décisions, sur l’égarement de France Assos Santé et du gouvernement.

Voici donc le certificat que je remets à nouveau à mes patients ; je précise l’avis du conseil d’Etat afin d’éviter que les employeurs ne s’y retrouvent pas (hélas à ce jour, le gouvernement a peu fait de publicité de cette décision du Conseil d’Etat). N’hésitez pas à l’utiliser de votre côté.

Je, soussigné Docteur METTEZUNMASQUEDANSTOUSLESLIEUXCLOSOUDENSES, certifie que

doit, compte tenu des recommandations sanitaires, respecter une consigne d’isolement le conduisant à ne pas pouvoir se rendre sur son lieu de travail. 

Il peut télétravailler ou à défaut bénéficier du chômage partiel (ou, dans la fonction publique, être placé en autorisation spéciale d’absence / ASA).

Ce certificat est établi selon le décret n° 2020-521 du 5 mai 2020 définissant les critères permettant d’identifier les salariés vulnérables présentant un risque de développer une forme grave d’infection au virus SARS-CoV-2 et pouvant être placés en activité partielle au titre de l’article 20 de la loi n° 2020-473 du 25 avril 2020 de finances rectificative pour 2020.

Pour mémoire, le juge des référés du Conseil d’Etat a prononcé le 15 octobre 2020 la suspension des articles du décret n° 2020-1098 du 29 août 2020 pris pour l’application de l’article 20 de la loi n° 2020-473 du 25 avril 2020 de finances rectificative pour 2020, jugeant « que le choix des pathologies qui ont été conservées comme éligibles (…) n’est pas cohérent ni suffisamment justifié par le Gouvernement » (décision consultable ici : https://www.conseil-etat.fr/actualites/actualites/suspension-des-nouveaux-criteres-de-vulnerabilite-au-covid-19-ouvrant-droit-au-chomage-partiel).

Certificat établi à la demande de l’intéressé et remis en mains propres. 

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e-CMGF 2020 (2 et 3 juillet) : le premier e-congrès de médecine générale de France

Les 2 et 3 juillet, alors que ma grand-mère fêtait ses 94 ans et que le Président nommait un nouveau Premier Ministre, s’est déroulé le premier e-congrès de médecine générale de France. J’ai posé mes 2 journées pour le suivre depuis mon cabinet (ou son jardin), c’était un chouette moment.

Ca fait un moment que je devais faire un retour, mais le temps m’a un peu manqué… mieux vaut tard que jamais, d’autant que le congrès est encore en ligne jusqu’en décembre, vous pouvez toujours vous inscrire et tout retrouver là-bas, à des prix très concurrentiels… Je vais donc essayer de vous donner envie 😉

Les tarifs sont particulièrement faibles pour les externes, internes et jeunes médecins : 35€ !

Le fond du congrès : ce que j’en ai retenu

Comme toujours, la cérémonie d’ouverture a été un grand moment. Ce n’est évidemment pas l’intervention « boisée » du ministre qui avait un intérêt mais celles d’Isabelle Cibois-Honnorat, de Paul Frappé et de sa fille !

Comme l’an dernier, j’ai « live-twitté » ce que je suivais (ces tweets peuvent être « déroulés ») :

Un petit résumé condensé ici ce que je retiens pour ma pratique, en quelques lignes :

  • il existe un questionnaire pour les allergies médicamenteuses, que personne n’utilise (ENDA, disponible iciarticle là)
  • Il existe un site web pratique pour déterminer si une étude passe ou non par un comité d’éthique selon la loi Jardé
  • Signes cliniques du COVID-19 : courbatures, anosmie et agueusie ; le reste est aspécifique ; les signes digestifs sont plutôt négatifs
  • le trouble déficit de l’attention et hyperactivité (TDAH) – 2 sessions intéressantes :
    • triade inattention (oublis, sensibilité aux distracteurs, ne termine rien…), hyperactivité motrice (une idée, une action… donc prise de risque), impulsivité (vit dans le présent, interrompt…)
    • depuis toujours et partout
    • 5 % des enfants,
    • n’est pas dû à « trop de laxisme » ou à « trop d’écrans » (à l’inverse, ça peut être associé à plus de punition et plus de consommation d’écrans),
    • ce n’est pas une mode sociétale (moins diagnostiqué avant, quand l’hyperactivité – notamment des filles – pouvait être plus brimée, et quand les enfants faisaient parfois 10 km à pied pour aller à l’école avant de jouer en extérieur…) ;
    • à la maison, les parents peuvent utiliser l’autoquestionnaire de Conners,
    • il existe des outils pour le dépistage à l’école ;
    • ils ont des avantages à utiliser (curiosité, attention, énergie, inventivité…) ;
    • il faut être dans le renforcement positif plutôt que la punition ;
    • il faut apprendre à fractionner les tâches pour avancer.
  • Alcool :
    • 41 000 décès/an en France et 120 milliards de dépenses de santé par an
    • Consommation normale d’alcool : pas plus de 10 verres par semaine + pas plus de 2 verres par jours + des jours sans consommer (résumé parfois en « maximum 2 verres par jour, pas tous les jours »).
    • Toutes les prises en charge ont un niveau de preuve « moyen »
    • selon le Dr Jean-Michel Delile, « on aurait la mutation pour digérer l’alcool depuis 10 millions d’années (avantage sélectif) » et « nous avons probablement stocké de la bière avant le pain ».
    • il faut des objectifs cohérents avec les attentes des patients : pour 50-80 % d’entre eux, il s’agit d’une réduction (l’abstinence est plutôt réservée aux patients en rechute) : « evidence does not make decisions, people do. »

Mes interventions

Comme souvent, j’avais plusieurs présentations. Vous pouvez retrouver les PPT sans la présentation vidéo sur ResearchGate, derrière les liens suivants :

Evidemment, je n’ai pas livetwitté mes interventions, donc vous ne les retrouverez pas plus haut. Les plus intéressantes à mon sens étaient le retour sur Stop-Postillons et sur l’actualité en pharmacovigilance.

Une de mes présentations a été reprise par Le Généraliste dans un article.

La forme du congrès

Au-delà du fond, ce premier e-congrès a été une expérience nouvelle et intéressante. Comme toujours, je me suis posé la question : pourquoi y participer ?

  • Présenter mes travaux (c’est toujours plaisant de partager – c’est un peu le but de faire des travaux de recherche de pouvoir les diffuser, pour que d’autres s’appuient dessus) ; c’est d’autant plus plaisant quand ça ne présente plus aucun intérêt dans mon CV, j’ai un agréable sentiment de grande liberté sur le fond et la forme !
  • Faire une pause dans mon quotidien au cabinet en s’amusant… le CMGF est particulièrement « détente » ; cette année, le thème était « la BD », dans le design, le choix du nom des ateliers, etc.
  • Mettre à jour mes connaissances et donner de nouvelles idées de recherche, en assistant à des sessions intéressantes.

Il y a eu pour moi plusieurs intérêts à ce congrès en ligne :

  • gagner le temps de transport, de logement, pouvoir poursuivre des activités locales (comme aller à un cours de piano avec un masque !) ;
  • avancer de la paperasse au cabinet entre deux : scanner, répondre à des courriers, renvoyer une ancienne box à la Poste après le passage à la fibre, etc. (2 jours de pause clinique mais sans se surcharger au retour, c’est appréciable !) ;
  • naviguer entre les sessions pour ne piocher que ce qui nous intéresse (ce n’est pas possible en pratique, on ne quitte pas les salles entre deux…)
  • continuer de (re)voir des sessions intéressantes par la suite, jusque fin décembre.
  • parler entre personnes assistant au congrès (notamment en plénière) : le chat a bien fonctionné pour ça.

J’ai bien aimé le format court aussi : je préfère personnellement 2 jours que 3 (j’ai du mal à maintenir longtemps mon attention…). Le format en ligne permet justement de suivre l’équivalent de 3 jours finalement !

Les à-côté du congrès ont été particulièrement réussis et intelligents aussi : c’était agréable entre 2 sessions d’aller assister à l’escape game (dans les bureaux du CMGF !), à la chasse au trésor, ou de récupérer un « livre de jeux de vacances » pour le médecin généraliste !

Dans les points amusants (mais non officiel pour cette année), il y avait le bingo de @DrePetronille… que nous avons largement alimenté lors de la dernière présentation sur les « actualités » où j’avais l’honneur d’être invité !

Evidemment, il y a quelques regrets pour ce e-CMGF :

  • Même si nous pouvions bien communiquer via les chats, ce n’est pas exactement pareil qu’un congrès « IRL » où nous pouvons nous croiser au détour d’une allée, d’une session, d’un restaurant indien…
  • Pas de cérémonie de clôture, ni de remise de prix (qui permettent de (re)découvrir ce que d’autres ont aimé et qu’on a pu rater) : après la dernière session où j’avais l’honneur d’être invité (et où nous nous sommes bien amusé en s’instruisant), j’avais donc une impression de rester sur ma faim (la clôture était notée jusque l’avant-dernier programme).

Mais ça, c’était avant le 7 septembre ! Désormais, la cérémonie de clôture est en ligne et a permis la remise de plusieurs prix pour des présentations de grande qualité (posters à retrouver ici) :

  • Prix de poster du comité scientifique : Repenser le principe de l’autonomie pour favoriser la relation de soin, par Florian Martinet-Kosinski, étudiant en médecine (externe) à Toulouse
  • Prix de poster du public : La vasectomie : revue narrative de la littérature et élaboration d’une fiche d’information à l’intention du médecin généraliste, par Julie Vergonjanne, également à Toulouse.
  • Prix de la communication orale du comité scientifique : Coviclinique, signes cliniques associés à la RT-PCR chez les patients, par Hubert Maisonneuve de Genève (et Benoît Tudrej, Paul Sebo, Julie Lourdaux, Clara Cuzin, Martin Floquet, Dagmar Haller). Une excellente présentation que je recommande aussi particulièrement !

En conclusion de ce congrès, je me suis dit qu’il y aurait la place pour un congrès CMGF à Paris sur 2 jours en mars 2021 (si possible !) et un jour de e-congrès en juillet, ou quelque chose dans ce goût. Le e-congrès est un bon complément au congrès et maintenant que tout est en place, il peut être reproduit plus facilement que la galère qu’on imagine pour cette première édition en urgence ! Un énorme bravo à toute l’équipe d’organisation…

… et j’en profite pour glisser le fait que je viens d’intégrer le comité scientifique du CMGF 2021, qui aura lieu du 25 au 27 mars 2021, normalement à Porte Maillot à Paris (on y croit encore !) 😉

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[Fiche] 2 fiches remises aux patients suspects ou contact COVID-19

La 2ème vague de COVID-19 étant face à nous, il faut être réactif pour gérer à la fois :

  • les consultations habituelles de renouvellement d’hypertension artérielle, diabète, hypothyroïdie, épilepsie, etc. (que j’espace autant que possible à 6 mois pour libérer un peu décembre…),
  • les consultations habituelles d’urgence non programmée (un hameçon dans le doigt en rangeant la canne à pêche, une entorse de cheville en trottinette, etc.)
  • les certificats qui ne s’arrêtent pas (pour le sport, pour une assurance, pour la MDPH, etc.)
  • et par-dessous tout ça, les appels pour toux fébrile, pour contact avec quelqu’un qui a eu une toux fébrile, pour contact COVID+ authentifié (dans des écoles primaires où le masque n’est pas encore recommandé), etc.

Ces derniers relevant à mon sens de « l’urgence (relative) », il serait idiot de les voir à J3-J4. Donc j’essaie de les gérer en plus de ma consultation habituelle. Et pour ça, j’ai besoin d’efficacité, donc de fiches toutes prêtes !

Il y a plusieurs fiches du gouvernement toutes faites ici (partie « Déconfinement, dépistage massif et cas contacts : fiches et affiches »). Ca m’a permis de construire ces fiches ci-dessous, sous forme de « modèles » dans mon logiciel (MediStory 4). Je les personnalise rapidement au fil de la (télé-)consultation et j’imprime (ou envoie par mail) les 2 fiches.

Comme toujours, vous en faites ce que vous voulez, elles sont libres de droit. Si vous avez des conseils / remarques, n’hésitez pas ! (Elles sont susceptibles d’évoluer, avec l’évolution des recommandations…)

FICHE 1 : PCR

Bilan biologique à faire au laboratoire d’analyse : 

– PCR COVID-19

Date de début des symptômes = 

Dernier contact COVID-19 connu =  

Où prendre RDV ? 

(Ci-dessous je mets les adresses postales + URL Doctolib pour la prise de RDV + numéros de téléphones de 3 sites).

(Ne pas hésiter à consulter plusieurs fois ces pages Doctolib, car des créneaux sont parfois libérés).

ATTENTION !!

(Localement, je recommande de ne pas faire les tests COVID PRESTO (AAZ) vendus sans remboursement en pharmacie, car leur validité scientifique est insuffisante – ce pourquoi ils ne sont pas remboursés, à 12-17€)

FICHE 2 : CONDUITE À TENIR

LIRE LA FICHE « J’ai été en contact avec une personne malade du COVID-19 » 

https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche_personne_contact_12092020.pdf

PRENDRE RENDEZ-VOUS POUR LA PCR RAPIDEMENT 

– à faire dès aujourd’hui (si vous avez des symptômes, ou si vous vivez sous le même toit que quelqu’un ayant une PCR positive)

– à faire 7 jours après le dernier contact avec une personne ayant une PCR positive (quand je dis que je personnalise, je supprime ici l’un ou l’autre des tirets)

S’ISOLER AU MOINS JUSQU’À RÉALISATION DE LA PCR 

(idem pour les tirets suivants)

– Si la PCR est négative ET que vous n’avez pas été en contact avec une personne COVID + : reprise d’activité normale dès la fin de symptômes (pour éviter de transmettre cette infection)

– Si la PCR est négative ET que vous avez été en contact avec une personne COVID + hors de la maison : levée d’isolement après les résultats de la PCR faite 7 jours après le dernier contact

– Si la PCR est négative ET que vous avez été en contact avec une personne COVID + au sein de la maison : refaire la PCR 7 jours après la guérison (fin des symptômes) de la personne COVID +, rester isolé encore 7 jours après cette guérison 

– Si la PCR est positive : isolement au moins 7 jours (et jusqu’à 48h après la fin des symptômes si persistants plus de 7 jours).

TANT QU’IL N’Y A PAS UN CAS POSITIF DANS LA FAMILLE, IL N’Y A PAS D’OBLIGATION À CONFINER TOUT LE FOYER 

Néanmoins, si cela est possible, ça reste préférable pour limiter la dissémination hors du foyer.

PENDANT LE CONFINEMENT : 

– N’allez pas travailler (télétravail possible) 

– Ne sortez pas, n’allez pas faire les courses (privilégiez les Drive si besoin, en respectant les mesures barrières)

– Dormez seul si possible

– Ne rentrez pas en contact avec des personnes fragiles (> 50 ans, insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques, immunodéprimés, femmes enceintes, etc.)

– Il est déconseillé de recevoir de visites (sauf indispensables, comme les aidants à domiciles, en prévenant).

UTILISEZ LES MESURES BARRIÈRES POUR PROTÉGER VOTRE ENVIRONNEMENT : 

– Masque chirurgical systématique quand vous êtes en contact avec les autres, idéalement aussi à la maison pour diminuer la charge infectieuse virale (et pour toutes les sorties, qui sont à limiter au strict minimum)

– Aérer régulièrement, se laver les mains régulièrement, 

SURVEILLEZ VOTRE ÉTAT DE SANTÉ : 

– En cas de difficulté respiratoire, contactez votre médecin traitant rapidement pour une téléconsultation dans la demi-journée idéalement, ou à défaut appelez le 15. (Se méfier notamment d’une aggravation rapide et brutale entre J8 et J12).

– Autres signes devant vous alarmer et amener une consultation rapide ou un appel au 15 : altération de l’état général, somnolence, confusion, troubles de conscience.

– Ne vous rendez pas directement chez un médecin ou aux urgences sans un avis préalable du médecin ou du 15

– En cas de majoration des crachats sales chez un fumeur (exacerbation de BPCO) ou d’autres complications (sinusite unilatérale, otite…), prenez un rendez-vous avec votre médecin traitant en téléconsultation préférentiellement.

NE PRENEZ PAS D’ANTI-INFLAMMATOIRES EN CAS DE FIÈVRE (pas d’ibuprofène, pas d’advil, pas de spifen, pas de nurofen…)

LIMITEZ LES IRRITANTS (tabagisme actif ou passif)

Voilà ! On va commencer à le redire souvent, mais prenez bien soin de vous…

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