Cas n°4 corrigé – Prélude à l’après-midi d’un chauve

Téléchargez le cas n°4 clinique en PDF, sous licence Creative Commons BY-NC-ND (4887)

Commentaire : Claude Debussy est décédé en 1918 d’un cancer colique diagnostiqué à l’âge de 48 ans en 1910 ; les antécédents familiaux sont fictifs (sources : Colon Cancer Ressource, Wikipédia).

Concernant la classification, il faut retenir le stade II (T3 ou T4 N0 M0, c’est-à-dire dépassant la musculeuse) qu’on traite par chirurgie plus ou moins chimiothérapie, et le stade III (N+ en dehors des ganglions iliaques externes et iliaques communs, considérés comme des métastases) traité par chirurgie et chimiothérapie. La Radiothérapie n’a sa place que dans les cancers du moyen et bas Rectum T3-T4 ou N+.

Il faut bien maîtriser la classification des niveaux de risque pour le dépistage… La surveillance est complexe, et diffère dans sa rythmicité avec celle du cancer du rectum : elle semble donc peu tombable aux ECN ou au moins, peu discriminante. Il vaut mieux se concentrer sur des items comme les troubles des phanères, au fort potentiel de sélection…

 

Items :

–          1 – La relation médecin-malade

–          5 – Indications et stratégies d’utilisation des principaux examens d’imagerie

–          139 – Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers

–          141 – Traitement des cancers

–          148 – Tumeurs du côlon et du rectum

–          288 – Troubles des phanères

–          295 – Orientation diagnostique devant un amaigrissement

–          297 – Orientation diagnostique devant une anémie (incluant l’ancien item 222 – anémie par carence martiale)

1/ Que signifie un test de traction négatif ? Quelles sont les deux causes les plus fréquentes d’alopécie acquise diffuse ? Laquelle peut-on éliminer ici ? (7 points)

Chute de 1 ou 2 cheveux sur 10 tractés / chute de 10-15% des cheveux tractés (proportion en phase télogène) 2
(Test de traction positif : au moins 4 cheveux arrachés sur 10 tractés) NC
Effluvium télogène (test de traction positif) 2
Alopécie androgénétique (test de traction négatif) 2
On peut éliminer l’effluvium télogène 1

2/ Devant cette alopécie diffuse prolongée, quels sont les 3 examens biologiques simples que vous demandez ? Compte tenu de l’histoire clinique, quelle est la cause la plus probable de l’alopécie de ce patient ? (8 points)

Hémogramme / Numération formule sanguine / NFS 2
Ferritinémie 2
Thyroïd-Stimulating Hormon / TSH ultrasensible / TSHus / TSH 2
ZERO SI PLUS DE 3 REPONSES
CRP (éliminer une anémie microcytaire par syndrome inflammatoire) NC
Sérologie syphilitique / TPHA-VDRL / recherche de syphilis secondaire si facteur de risque NC
Bilan immunologique / Anticorps antinucléaires, C3, C4, CH50 / recherche de lupus systémique si facteur de risque NC
Sérologie VIH après accord du patient si facteur de risque NC
Aucun examen n’est nécessaire pour une alopécie récente (effluvium télogène transitoire avec repousse dans les 6 mois) NC
La cause la plus probable est une carence martiale (par saignement occulte sur cancer colorectal, majorée par la dénutrition) : 2
Alopécie acquise diffuse non cicatricielle par défaut de production du cheveu, NC
Fragilité unguéale NC
Arguments pour un cancer colorectal (cf. question 3) NC
Si cause citée = dysthyroïdie 1/2

3/ Sur quels arguments émettez-vous cette hypothèse diagnostique ? (5 points)

Terrain :
Homme (souvent plus de 50 ans, surpoids, apports excessifs de calories, alcool, tabac…) NC
Antécédents familiaux :
Tumeur bénigne colique / Polype adénomateux chez un parent du premier degré avant 60 ans 1
Classant le patient dans la population « risque élevé » 2
Argument de fréquence et de gravité NC
Anamnèse :
AEG / Altération de l’état général : amaigrissement, asthénie, anorexie 1
Clinique :
Rectorragies / Fausses hémorroïdes / Saignement digestif 1
Paraclinique :
Anémie ferriprive NC
Différentiel :
Pas d’arguments pour des hémorroïdes, une sigmoïdite, un ulcère gastro-duodénal… NC
☼ Moyen mnémotechnique pour argumenter : TA FAC PD ☼

4/ Quel est l’examen paraclinique permettant un diagnostic positif ? (1 réponse) Quelles sont les mesures à prendre avant et pendant l’examen ? (10 points)

Coloscopie totale / Coloscopie de l’ensemble du cadre colique 3
Information du patient sur le déroulement / formulaire d’information / consentement signé 2
Consultation d’anesthésie NC
Contrôle du bilan d’hémostase NC
Après préparation colique / COLOPEG 2
A jeûn 1
Sous anesthésie générale NC
Avec biopsies des lésions pour analyse anatomopathologique 2
En cas de lésion infranchissable, compléter par un colo-scanner afin de visualiser l’ensemble du cadre colique (recherche de lésions synchrones) NC

5/ Quels examens prescrivez-vous pour compléter votre bilan ? (10 points)

BILAN D’EXTENSION LOCOREGIONALE ET A DISTANCE
Clinique : palpation des aires ganglionnaires (ganglion de Troisier…) 1
Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne 4
Avec injection de produit de contraste en absence de contre-indication (insuffisance rénale, allergie) 2
Avec opacification basse ou lavement aux hydrosolubles / Coloscanner 2
Alternatives : échographie abdomino-pelvienne, IRM hépatique NC
Scintigraphie osseuse et IRM cérébrale sur signes d’appel NC
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
Bilan pré-opératoire (NFS-plaquettes, ionogramme sanguin, urée, créatininémie avec calcul de la clairance, bilan hépatique complet, LDH) NC
Bilan d’opérabilité (Consultation cardiologique, TEP scan discuté en RCP) NC
Bilan pré-chimiothérapie : consultation cardiologique, ECG (spasme coronaire sous 5-FU) NC
BILAN POUR LE SUIVI
Marqueur tumoral : Antigène Carcino-Embryonnaire / ACE (si élevé en pré-opératoire) 1

6/ Quels sont les quatre temps du dispositif d’annonce du diagnostic ? (5 points)

TEMPS MEDICAL DE L’ANNONCE 1
Annonce du diagnostic NC
Qui ?
Programmée par le médecin sénior référent NC
Patient pouvant être accompagné d’une personne de confiance NC
Identifier les partenaires pour la gestion des émotions NC
Quand ?
Précocement NC
Après une confirmation anatomopathologique définitive NC
Matin en début de semaine NC
Durée suffisante (au moins 30 minutes) NC
Etre disponible pendant et après NC
Comment ?
Consultation d’annonce dédiée / Individualisée NC
Adaptée au profil psychologique NC
Avec tact / Circonspection / Respect / Empathie NC
Soutien / Ecoute NC
Engagement du respect de confidentialité du diagnostic NC
Laisser des silences (délais de réflexions) / Adapter le rythme NC
Où ?
Dans un cabinet accueillant NC
Assis face à face NC
Au calme / Sans interruption (portable coupé) NC
Quoi ? (Contenu)
Déterminer ce que le patient sait de sa maladie (connaissances / compréhension) NC
Adapter l’annonce au niveau socioculturel NC
En présence d’un traducteur si nécessaire NC
Information NC
Progressive NC
Claire / Compréhensible en termes simples et clairs (non techniques) NC
Loyale / Dialogue vrai (dire le terme « cancer ») NC
Appropriée NC
Sur la maladie (cause, symptômes, curabilité, évolution, mortalité, facteurs déclenchants, complications, transmission) NC
Sur le traitement (curatif/palliatif, tolérance, intérêt) NC
Répondre aux interrogations / Recueillir les attentes NC
S’assurer de la compréhension NC
Après l’annonce / Avenir
Consigner le contenu de l’entretien avec le patient dans le dossier médical NC
Accepter les réactions du patient (déni, refus, révolte, effondrement) NC
Laisser une porte ouverte / Espoir / Objectifs de soins positifs NC
Remise de documents et compléments d’information NC
Proposition d’une stratégie thérapeutique
Réunion de concertation pluridisciplinaire NC
Calendrier thérapeutique / Projet personnalisé de soins / Programme de soins NC
Participation du patient à la décision thérapeutique / Recueillir le consentement NC
Selon son projet de vie NC
(Valable pour l’annonce aux ayant-droits en cas de patient inconscient)
TEMPS D’ACCOMPAGNEMENT SOIGNANT DE L’ANNONCE 1
Temps d’écoute, d’information, de soutien psychologique NC
Par un aide-soignant / Infirmier / Manipulateur en radiothérapie… NC
Education (transmission…) / Reformuler, réexpliquer, compléter NC
Consigné dans le dossier de liaison NC
Temps de coordination avec les autres acteurs NC
Centre de Coordination de Cancérologie / 3C NC
Continuité des soins NC
Orientation (vers les équipes de soins de support…) NC
ACCES A UNE EQUIPE DE SOINS DE SUPPORT 1
Accompagnement social (information, coordonnées) NC
Accompagnement psychologique (psychologue, associations de malade) NC
Autres professionnels (diététicien, centre de la douleur, kinésithérapie…) NC
ARTICULATION AVEC LA MEDECINE DE VILLE 2
Médecin traitant (coordination au sein du parcours de soins, meilleure connaissance du contexte socio-professionnel et familial, suivi) NC
Demande d’Affection Longue Durée (ALD30) pour exonération du ticket modérateur NC

7/ Pourquoi le bilan d’extension ne comprenait pas les examens dont a bénéficié l’ami de votre patient ? (1 réponse) (1 point)

Bilan d’extension d’un cancer colique pour le patient / Bilan d’extension du cancer du bas ou moyen rectum pour l’ami 1

8/ Quels sont les deux cancers bénéficiant d’un dépistage de masse en France en 2011 ? Quelles sont les conditions pour qu’un dépistage soit pertinent ? (14 points)

Dépistage de masse (organisé) en France en 2011 :
Cancer colorectal (Hemoccult II) NC
Cancer du sein (Mammotest) 1
ZERO SUR CETTE PARTIE SI UN AUTRE CANCER EST CITE
Il est question que le dépistage du cancer du col de l’utérus puisse bénéficier d’un dépistage de masse (actuellement, dépistage individuel : les patientes ne reçoivent pas d’invitation au frottis cervico-vaginal)
POPULATION
Ciblée / Identifiée / Définie 1
Sensibilisée / Désireuse d’un dépistage / Acceptant / Observance > 60% 1
Accès au test 1
MALADIE
Fréquente (> 1/15 000) 1
Grave / Contagieuse / Prioritaire par rapport à d’autres pathologies 1
Histoire naturelle connue 1
Asymptomatique au moment du diagnostic / Phase de latence 1
Traitement efficace / Traitement modifiant le pronostic (curatif ou préventif) 1
TEST
Valide / Efficace / Fiable / Performant / Sensible / Peu de faux négatifs 1
Reproductible 1
Acceptable / Bonne tolérance / Peu d’effets indésirables / Non invasif / Sans risque / Simple 1
Coût faible 1
SUIVI DU TEST
Evaluation des résultats (bénéfice du test) 1

9/ Pour le cancer colorectal, quel est le principe du test de dépistage de masse ? Quelle population est concernée ? Votre patient en faisait-il partie ? Justifier. Y a-t-il un intérêt à faire une demande de « recherche de sang dans les selles », en dehors de la campagne de dépistage (en justifiant brièvement) ? (20 points)

Test Hemoccult II / Recherche de sang dans les selles 1
Dépistage de masse (organisé) NC
Envoyé à la population cible tous les 2 ans / Biannuel 2
En cas de positivité : réalisation d’une coloscopie complémentaire (10% de cancer, 20% d’adénome de plus d’un centimètre) 2
Population-cible : population « à risque moyen » de cancer colorectal (3,5% de risque de développer un cancer avant 74 ans) 2
Hommes et femmes de 50 à 74 ans 1
Asymptomatiques 1
Sans antécédents personnels ou familiaux (au premier degré, avant 60 ans) de cancer colorectal 1
Non, le patient n’était pas concerné par ce test : 2
Age inférieur à 50 ans 1
Même après 50 ans, il ne sera pas concerné par le dépistage de masse mais par un dépistage individuel : NC
Population « à risque élevé » 1
Antécédent familial de polype adénomateux de plus de un centimètre (ou de cancer) avant 60 ans 1
Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du cas-index (ici 45 ans également), puis tous les 5 ans en cas de normalité NC
Non, le test Hemoccult II n’est pas un test diagnostique 3
Faible sensibilité / Sensibilité = 50% / Nombreux faux négatifs 1
En cas de doute clinique sur un cancer colorectal, il faut réaliser une coloscopie totale (afin d’éviter de passer à côté d’un cancer sur deux avec un test négatif) 1
☼      Population à risque moyen = dépistage de masse (Hemoccult II)
Population à risque élevé = dépistage individuel
Antécédent familial de polype adénomateux de plus d’un centimètre (ou de cancer) avant 60 ans
→ coloscopie dès 45 ans (ou 5 ans avant le cas) puis tous les 5 ans
Antécédent personnel de polype de plus d’un cm ou de cancer colorectal
→ coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans
Antécédent personnel de colite inflammatoire (maladie inflammatoire chronique de l’intestin)
→ coloscopie tous les 2 ans après 10 ans d’évolution
Population à risque très élevé = dépistage individuel et consultation oncogénétique
Polypose adénomateuse familiale / PAF (tumeurs du côlon gauche surtout)
→ rectosigmoïdoscopie souple tous les ans de la puberté à 40 ans
Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer / HNPCC / Syndrome de Lynch (tumeurs du côlon droit surtout)
→ coloscopie totale tous les 2 ans à partir de 25 ans (ou 5 ans avant cas index) + examen gynécologique tous les ans à partir de 30 ans (cancer du corps utérin) ☼

10/ Quel(s) traitement(s) proposez-vous au patient ? (10 points)

Classification T3 N0 M0 : stade IIa NC
OBJECTIFS
Traitement curatif / Efficacité 2
Préserver la qualité de vie, limiter les effets indésirables / Tolérance NC
TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
CHIRURGIE 2
En absence de contre-indication (inopérabilité, métastases non résécables) NC
Après renutrition / Optimisation périopératoire du bilan nutritionnel 2
Hémicolectomie / Colectomie segmentaire NC
Par cœlioscopie (ou laparotomie) NC
Sous anesthésie générale NC
Après préparation colique (sauf si urgence : occlusion) NC
Avec curage ganglionnaire (12 ganglions mésentériques supérieurs) NC
+/- colostomie (information pré-opératoire, éducation thérapeutique) NC
Envoi des pièces opératoires en anatomopathologie 2
Anticoagulation préventive post-opératoire : HBPM SC 1 mois NC
CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE NC
Non systématique au stade II (systématique au stade III) NC
En absence de contre-indication / après bilan pré-thérapeutique (cardiologique, poids, neurologique…) NC
Protocole FOLFOX 6 mois : Acide folinique, 5-Fluorouracile, Oxaliplatine NC
Sur Port-A-Cath / PAC / Voie Veineuse Centrale / VVC NC
Pas de radiothérapie, d’hormonothérapie, d’immunothérapie, de thérapie moléculaire NC
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
Supplémentation martiale / TARDYFERON / Fer 2
Avant le repas (efficacité) / au cours du repas (tolérance) NC
Favoriser la consommation de vitamine C (légumes, salades, agrumes) NC
Limiter la consommation de tannin (thé, café) et calcium (lait) dans l’heure NC
Traitement capillaire local / Shampoing adapté (avec un risque de chute de cheveux en cas de chimiothérapie…) NC
MESURES ASSOCIEES
Prise en charge multidisciplinaire et globale NC
Coordination des soins (par le médecin traitant, par le Centre de Coordination de Cancérologie 3C) / Réseau de soins NC
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) NC
Programme Personnalisé de Soins (PPS) NC
Remis au patient / Avec l’accord du patient NC
Encourager la participation à des essais cliniques (respect de la loi Huriet) NC
Réinsertion socioprofessionnelle / Maintien de la qualité de vie du patient NC
Soutien psychologique NC
Prise en charge à 100% / Exonération du ticket modérateur / ALD30 NC
Dépistage des apparentés du 1er degré : coloscopie totale à partir de 45 ans ou 5 ans avant le diagnostic (population à « risque élevé ») NC
Surveillance NC

 

11/ Quelle est votre surveillance ? (5 points)

 

Surveillance spécifique pendant 5 ans :
CLINIQUE
Examen clinique dont toucher rectal NC
Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans 1
IMAGERIE
TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée 1
Tous les 3-6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans 1
Echographie abdomino-pelvienne si injection impossible NC
IRM hépatique si difficultés à la visualisation du parenchyme NC
TEP-scan si marqueur ACE élevé et bilan de récidive négatif NC
ENDOSCOPIE
Coloscopie à 6-12 mois si la coloscopie initiale était incomplète NC
Coloscopie à 2-3 ans puis tous les 5 ans (ou à 1 an si doute) 1
BIOLOGIE
ACE tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans 1
A ne réaliser qu’en cas d’ACE élevé initial et stade II ou III NC
Surveillance de sujet à « risque élevé » au-delà de 5 ans :
Coloscopie totale tous les 5 ans NC
☼ 40% de survie à 5 ans tous stades ☼

 

12/ Quels sont les arguments pour dire que le polype est suspect ? (6 réponses) (5 points)

 

MACROSCOPIQUEMENT
Taille > 1 cm 1
Base large / sessile 1
Nombre > 2 1
Evolution > 10 ans 1
MICROSCOPIQUEMENT
Composante villeuse 0,5
Dysplasie élevée 0,5
☼ 70% des cancers du côlon se développent sur un polype adénomateux (épithélium glandulaire dédifférencié) qui a dégénéré. ☼
Partagez cet article

Un avis, une remarque, un ajout : c'est ici ↓