Monthly Archives: décembre 2013

Cas n°13 — Le retour de la guerre des boutons

C’est bientôt Noël, il parait. Du coup, voici un cadeau pour les externes en DCEM3 ou 4, ou internes et médecins aimant les défis… 🙂

Pour la petite histoire, et pour comprendre un peu, il s’agit d’un cas clinique présenté au tour de printemps 2013 (11, 12 et 13 février), à la conférence Hippofac de Lille. Il fallait proposer 3 cas cliniques « intombables », et celui en faisait partie. Vous verrez… 😉 N’hésitez pas à apporter des retours sur le cas en commentaires.

Pour information, vous pouvez retrouver ce cas sur la page suivante → http://www.mimiryudo.com/cascliniques.php

Sur cette même page, j’ai également affiché un calendrier des publications en post-ECN 2014 (pas possible de les diffuser avant, car ça ferait perdre « l’avantage » local qu’ont eu les étudiants lillois d’Hippofac pour ces épreuves classantes nationales en assistant à mes conférences…)

Téléchargez le cas clinique n°13 en PDF, sous licence Creative Commons BY-NC-ND (5442 téléchargements)

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Faut-il traiter les diabétiques en pariant sur l’avenir ?

J’ai suivi via Twitter la présentation du congrès du CNGE sur les patients diabétiques, j’ai lu la revue narrative de la littérature par Jean-Pierre Lebeau dans Exercer la semaine dernière, et je découvre aujourd’hui (via Twitter encore) ce communiqué du CNGE qui redit que les anti-diabétiques n’ont aucune preuve d’efficacité clinique, et que la réduction de l’HbA1c (le marqueur du suivi du diabète, préconisé tous les 3 mois) n’est pas cliniquement pertinente. Et à chaque fois, j’ai les mêmes questions…

<disclaimer> Je la fais courte, je développerai si j’en ai l’occasion. C’est un brouillon. Je n’ai pas fait de longue recherche (pas encore eu le temps) ou quoi que ce soit. Je suis juste curieux et j’apprécie le travail qui a été fait, qui remet en question de grands fondements. C’est très bien, bravo, congrats, impressionné, toussa. </disclaimer>

Les traitements n’ont aucune efficacité au bout de combien de temps de suivi ?

Si on veut prouver l’efficacité en terme de morbimortalité de la METFORMINE dans le diabète de type 2 par exemple, ça implique d’avoir des diabétiques (merci) et de les mettre soit sous METFORMINE (médicament de référence) soit sous PLACEBO, puis d’observer et attendre que les uns ou les autres aient des complications de leur diabète (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, infarctus, AVC, mort ; en gros).

Jusque là, ça va. Sauf qu’un diabète de type 2 se déclare entre 50 et 80 ans, en général, et que les complications mettent 10-20 ans à survenir dans ma faible expérience (très empirique) (z’avez lu le disclaimer ?). Du coup, ça implique d’avoir des études maousse costaud qui durent longtemps avec des patients qui prennent bien leurs traitements et rien d’autre…

De quelle réduction d’HbA1c parle-t-on : – 4% pendant 10 ans, est-ce que ce n’est pas cliniquement pertinent ? A-t-on pu analyser -4% pendant plusieurs années ?

Ca veut dire qu’un patient dans ce genre d’étude (donc qui accepte le suivi, et être dans une étude déjà), qui aurait une hémoglobine glyquée à 9,5 ou 10% (soit, en terme médical, « au plafond ») ne serait que sous METFORMINE… ou sous PLACEBO.

On découvre un diabète, on inclut dans une étude, son HbA1c grimpe comme un cycliste sous EPO en milieu alpin, et on laisse sous PLACEBO ?

Bon. Du coup, je suis curieux. Peut-être que je suis à côté de la plaque et qu’ils n’étudient pas ça comme ça.

 

Que dit le communiqué ? 

il faut prescrire des IEC et statines chez les diabétiques à haut risque. Ok. (…) approche éducative centrée sur le patient. Ok.

Dans ces (…), il y a ce qui m’interpelle.

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