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[FMC] Arrêt de travail : faut-il inclure le week-end ?

PROLOGUE (une citation, vous pouvez lire, ça va vite – en plus, c’est une bonne phrase à replacer quand le patient vient vous voir pour le motif « le Dr. X m’a dit que c’était à vous de me faire mon arrêt de travail »)

« Aider un patient à obtenir les avantages auxquels son état lui donne droit est un devoir pour le médecin car ils constituent souvent la condition nécessaire pour qu’il puisse suivre sa prescription. Cette démarche ne doit donc pas être considérée comme facultative et accessoire, mais comme faisant partie de la prise en charge du patient ».

Commentaire de l’Ordre des médecins sur l’article 50 du Code de déontologie médicale.

 

CONTEXTE (franchement, vous pouvez vous en passer, mais ça permet de comprendre quelques subtilités).

J’ai parlé des arrêts de travail dans mon récapitulatif d’une semaine en MG : sur 128 consultations, j’avais fait 9 arrêts ; mes 3 plus importants (respectivement 30, 9, 5 jours) étaient en lien avec le travail (allergies, épuisement professionnel, mauvaise relation) ; mes autres arrêts étaient liés à des pathologies virales hivernales (2 à 6 jours). J’avais surtout proposé un arrêt à 6 personnes, qui l’avaient refusé :

  • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
  • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
  • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais « va se débrouiller »,
  • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
  • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
  • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

Ce sont donc des gens qui ont « refusé les avantages auxquels leur état leur donne droit« . Il y a sûrement plusieurs raisons à ce refus, notamment la solidarité avec les collègues, et sans doute un peu de sens du sacrifice qu’on a tous un peu (petit tweet de rappel en passant…)

Et puis il y a le souci financier… Parce qu’un arrêt, ça coûte de l’argent.

Lorsqu’on prescrit un arrêt, il y a quelques durées types pour certaines pathologies (par exemple 3 jours pour une diarrhée aiguë). Ça ne me pose pas problème de faire reprendre un patient le vendredi dans ce cas, parce que c’est ce qui me semble médicalement correct (il sera normalement complètement guéri à ce moment-là et apte à reprendre le travail dans de bonnes conditions).
Mais pour d’autres soucis, notamment les troubles musculosquelettiques favorisés par le travail manuel, j’ai tendance à prolonger « jusqu’à la fin de semaine ». Dans ce cas, je prescris l’arrêt jusqu’au vendredi, pour une reprise le lundi.
Je fais comme ça parce que c’est ce que la sécurité sociale nous incite à faire, de 2 façons :

  • les exceptions pour le délai de carence (et c’est très bien) : on peut laisser passer 48 heures (donc un week-end, voire 1 jour de plus en cas d’indisponibilité du médecin ou d’autres fériés) avant de faire une prolongation – les jours compris entre deux seront intégrés rétrospectivement dans les indemnités journalières ;
  • la surveillance via le Relevé Individuel d’Activités et de Prescriptions des durées d’arrêts de travail mis par les médecins (et les messages délivrés par le délégué d’assurance maladie, les médecins conseils…).

Parfois les patients me disent de mettre « jusqu’au dimanche », pour être payé du week-end. Et dans ce cas, depuis 4 ans, je dis parfois « bah non, c’est bon, si on se revoit lundi, la prolongation intégrera le WE » ou parfois « ok, je mets jusqu’à dimanche, je ne comprends à ces histoires… »

Hier, j’ai vu que je n’étais pas le seul à me poser la question en fait… et j’ai donc décidé de me pencher (enfin) sur la question !

 

LES CALCULS ABSOLUMENT SAVANTS (bon là ça commence à devenir intéressant. Vous pouvez passer, mais c’est quand même bien pour comprendre. Je serais vous, je lirais.)

Déjà, la base :

  • le patient ne travaille pas le week-end (… les auxiliaires de vie, employés de McDo ou autre qui bossent le WE, on considère ces jours comme des jours de semaine…),
  • le patient n’a pas le maintien de salaire (sinon, on s’en fiche, et on arrête le vendredi – intégrer le samedi-dimanche ne sert à rien au patient, et ajoute potentiellement 2 jours d’arrêt au médecin, donc une plus grande probabilité d’être ennuyé par la CPAM un jour).

Pour l’exemple, je vais prendre un patient qui travaille depuis plus de 3 mois, avec 3 jours de carence, un arrêt court, qui touche habituellement un SMIC horaire (brut) à 10€, travaillant 7 heures de travail x 5 jours par semaine et 22 jours par mois (soit 70€ par mois, 350€ par semaine, 1540€ bruts par mois, ou environ 1200€ nets par mois).

L’employeur calcule en général en heures travaillées (ou en jours ouvrés ou jours ouvrables – ce qui revient à peu près au même), donc 0 heure travaillée le week-end = 0 heure payée.

Les indemnités journalières (IJ) sont égales à 50 % du salaire journalier de base, qui est égal à 1/91,25ème de la somme des 3 derniers salaires bruts (et plafonnées à 1,8 fois le SMIC). Pour notre patient qui gagne 70€ par jour ouvré, son « salaire journalier de base » sera de 51€… (parce que le calcul du salaire journalier de base est rapporté à 91 jours et non 66 jours travaillés), donc l’IJ sera de 25,5€.

En cas d’arrêt de travail de 5 jours par exemple, il se passe ici :

  • pour l’employeur : 5 jours de retirés sur la fiche de salaire, soit -350€
  • pour la CPAM : 3 jours de carence (0€) puis 2 jours d’indemnités journalières, soit +50€.
  • au total, sur 5 jours, le patient aura perdu 300€ bruts sur son SMIC, passant ainsi à 1240€ bruts (environ 1000€ nets). Ce qui fait relativiser le « 50% d’IJ » quand même, puisqu’il aura 50€ sur 350€, soit plutôt 14% sur ces 5 jours.

Si le médecin intègre les 2 jours de week-end, le patient sera payé 4 IJ, soit 100€, remontant à 28 % d’IJ sur 7 jours… C’est loin d’être une demande « abusive » du patient. Et quand on exerce (comme moi) dans un milieu où l’indice de défavorisation est à 5 (sur 5), ne pas intégrer le week-end, c’est risquer que le patient « n’obtienne pas les avantages auxquels son état lui donne droit ».

 

 

Enfin, dernier argument (et calcul), pour la 2ème semaine d’arrêt (sans jour de carence donc) :

  • si le patient a 5 jours d’arrêt (lundi au vendredi), son employeur retire 350€ (5 jours de 7 heures à 10€), la CPAM verse 5 IJ à 25€ soit 125€ ; au total, l’IJ correspond donc à 125/350 soit 36 % du salaire ;
  • si le patient a 7 jours d’arrêt (lundi au dimanche), son employeur retire 350€ (idem), la CPAM verse 7 IJ à 25€, soit 175€ ; au total, l’IJ correspond bien cette fois à 175/350 soit 50 % du salaire.

Une image vaut mieux que (beaucoup) trop de mots, donc avec le même exemple, un tableau de 4 mois fictifs de 30 jours (où les WE sont toujours les 6-7, 13-14, 20-21, 27-28). Vous remarquerez plusieurs choses :

  • plus l’arrêt est court, plus les IJ sont faibles (en raison du délai de carence). Pour un arrêt de 5 jours, la CPAM verse 50€ sur 350€, d’où une grosse perte de salaire… et une incitation à aller travailler malgré une virose… (le délai de carence c’est de nature à augmenter la contagion, comme l’allongement du départ à la retraite risque d’augmenter les arrêts pour troubles musculosquelettiques).
  • plus l’arrêt est long, plus on tend vers 50 % d’IJ… mais même avec 14 jours d’arrêt dans la dernière situation (12 jours travaillés, 10 jours non travaillés), les IJ sont de 275€ pour une perte de 700€ de salaire brut (soit 39 %).
  • inclure le week-end permet de compenser un peu (cf. la différence entre dernière et avant-dernière situation avec une différence de 50€), mais comme dit juste au-dessus, ça ne fait des indemnités à 39 % du salaire normal sur la période d’absence (vs 32 % si on n’inclut pas le week-end).

Capture d’écran 2019-05-22 à 17.15.23

Donc intégrer le week-end devrait être obligatoire pour les droits du patient (et ce pour quoi il cotise).

Tant pis pour les stats des médecins ; tant pis pour les dépenses de la CPAM.

Si la CPAM ne veut pas qu’on inclut les week-end, c’est à elle de revoir le mode de calcul et ne plus verser 25€ d’IJ mais bien 50 % (35€) du salaire journalier réel, basé sur le taux horaire et le nombre d’heures travaillées. Bref, s’adapter au mode de travail le plus répandu ; en 2019, ça ne doit pas être quelque chose d’insurmontable.

 

LE RÉSUMÉ TEXTUEL (bon, là vous ne pouvez pas y échapper… enfin, si, mais dans ce cas, qu’est-ce que vous faites là ?)

  • Si le patient travaille le week-end, la question est : est-il apte à travailler ces jours-là ? (normalement c’est la même question qu’on doit se poser tout le temps…)
  • Si le patient a un maintien de salaire avec sa convention d’entreprise, a priori il est payé intégralement sur les jours ouvrés : dans ce cas, il est inutile pour le patient d’intégrer le WE (par contre, ça ajoute 2 journées d’arrêt de travail au médecin)
  • Si on fait un AT jusqu’au vendredi :
    • avec reprise le lundi, le patient a des IJ jusqu’au vendredi ;
    • avec nouvel arrêt en prolongation le lundi, le patient aura (rétrospectivement) des IJ pour le week-end ;
    • avec nouvel arrêt en initial le lundi (autre pathologie par exemple), le patient n’aura pas les IJ pour le week-end, et aura à nouveau ses jours de carence (ces exceptions sont notées ici).
  • Si on fait un AT jusqu’au dimanche, le patient a des IJ jusqu’au dimanche… ce qui lui permet de remonter son taux d’indemnités vers 50 % (sinon il est largement en-dessous).
  • Est-ce « abusé » ou « une arnaque la sécu » ? NON ET NON. Dans tous les cas, le patient va perdre (beaucoup) avec un arrêt de travail (sauf en cas de maintien de salaire évidemment).
  • Par ailleurs, la sécurité sociale annonce 50 % d’IJ. Ce sont « les avantages auxquels l’état du patient lui donne droit » ; le code de déontologie veut que le médecin le patient à obtenir ces avantages, « condition nécessaire pour qu’il suive la prescription » (et on sait qu’il y a des patients qui refusent les AT pour raisons financières). Or, quand on n’inclut pas les IJ du week-end, ce taux est très diminué (surtout sur les petits arrêts) puisque le calcul de l’indemnité se base sur un trimestre de 90 jours, tandis que le calcul du salaire se base sur un trimestre de 66 jours ouvrés environ.

 

TOO LONG ; DIDN’T READ :

Oui, il faut intégrer le week-end.
Et à partir de demain, c’est ce que je ferai dans ma pratique.

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    Pourquoi venir à MP3@Paris, en 10 bonnes raisons ?

    Deux-trois fois dans l’année, je vous parle sur ce blog d’autre chose que de médecine (comme le calendrier de l’avent à Noël ^^), et justement… c’est aujourd’hui ! \o/

    Le samedi 22 juin 2019, de 10h à 19h, je serai à Paris (campus Jussieu) pour cet évènement co-organisé par Richoult de la Team Javras :

    header 4

    Les sagas mp3, pour ceux qui ne suivent pas trop, ce sont des fictions sonores réalisées généralement par des amateurs éclairés et mises gratuitement sur internet. J’avais fait un petit thread à ce sujet avec le compte EnDirectDuLabo :

    J’ai assisté pour la première (et seule) fois en 2017 à cet évènement (épisode 2 donc), et j’avais passé un excellent moment. Pour vous convaincre de venir à votre tour, voici 10 bonnes raisons…
    1. Après 3 ans dans les caves, cet épisode 4 aura lieu dans le patio lumineux et verdoyant de l’UPMC : l’occasion de mettre la sagasphère dans un milieu ouvert, lumineux et propre (… comme si avant, elle était fermée, sombre et sale, haha !)
    2. C’est une IRL géante avec plein de potes de la sagasphère et de Netophonix,
    3. C’est l’occasion de rencontrer (ou revoir) une soixantaine de créateurs/podcasteurs : la liste complète est en cours de mise en ligne sur le site MP3@Paris, mais citons pour le plaisir…
      1. Blast qui représentera les Sondiers,
      2. Tuhki et Grushkov qui parleront du podcast Faucon Millenium et leurs sagas,
      3. Le Mago et Azmar qui présenteront notamment leur BD Chez le psy,
      4. Isthun qui nous parlera de ses créations audio sur Kingdom Paf, et peut-être même d’insectes à manger tout autour du globe !
      5. l’incroyable Flo de Flopod – l’homme qui a une voix que si elle était physique, on aimerait la peigner comme on aime peigner les poneys,
      6. Dean & Reivax qui parleront pour la dernière année (c’est ce qu’ils ont annoncé) de leur saga Café & Lembas
      7. Mais aussi Ego et Daghostprod pour la saga Seasons
      8. … Chloé, Aurélie et Eva du Studio Post-Météore qui présenteront Ventouse
      9. … et vraiment plein d’autres personnes (ça ne fait pas 60, si vous comptez bien sur vos doigts)
    4. Mais aussi de VRAIS acteurs (réalisateurs) comme : Baptiste Guiton pour l’appel des Abysses et Sophie-Aude Picon de l’incroyable expédition de Corentin Tréguier au Congo, tous deux de France Culture. De 15h à 16h, ils seront interviewés par Johnny (le gars qui aime bien organiser des projets avec plein de gens dedans c’est une passion pour lui les tableurs).
    5. Et cette interview ne sera pas la seule façon d’apprendre des choses, puisque d’autres activités et conférences sont prévues. Là aussi, tout est sur le site mais pour montrer la variété et l’intérêt de ce qui sera proposé :
      1. Blast : « Faire du podcast ? Je commence par quoi ? »
      2. Marielle (des Indomptables) : « La voix au micro : interprétation »
      3. Charles et Mathias : enregistrement en direct d’un épisode du Bureau des mystères
      4. Ranne Madsen (d’Oriog Créations) : « La représentation des minorités dans les fictions »
    6. … et il y aura aussi des activités complètement orientées vers le fun, telles que :
      1. le Burger Quiz (animé par Cladall), où vous pourrez peut-être remporter une Jee… un cadre souvenir et d’autres goodies !
        • Le saviez-vous ? François TJP et moi sommes les deux premiers gagnants du Burger Quiz spécial MP3@Paris ^^ En préparant ce billet, je suis retombé sur la vidéo de 2017, je vous la remets en fin de billet pour le plaisir ! (On a eu des questions faciles :D)
      2. un Blind Quiz par Erika
      3. un karaoké par Amandine
      4. une histoire dont vous êtes l’Overkiller, par la Team Overkiller
    7. Et puis vous pourrez me rencontrer (whaow, quelle chance inouïe, moi c’est quelque chose que je ne pourrai jamais faire !) et même, encore mieux, rencontrer François TJP ! Il pourra vous parler du Studio TJP et de ses créations passées, présentes et futures, seul ou en collaboration, en tant qu’acteur, réalisateur, sound designer, compositeur…
    8. Outre notre stand (où nous serons en bonne compagnie !) et nos déambulations dans le patio et dans les ateliers/conférences sus-nommées, nous animerons nous aussi avec François une conf-activité intitulée « Et MP3@Paris éclata… » de 12h à 13h  (nous sommes en train de la préparer, ça sera évidemment hautement sérieux !)
    9. A ce point n°9, vous devez penser que pour pouvoir rencontrer des gens formidables dans un patio lumineux, jouer à un Burger Quiz et en savoir plus sur le podcast, ça doit évidemment être onéreux et compliqué ? Eh bien que nenni ! C‘est très simple et très gratuit : il suffit juste de prendre un billet (depuis ce jour !) sur le site www.mp3aparis.fr ou en cliquant sur le bouton plus bas ! Attention à ne pas gâcher : les places sont gratuites mais sont « chères » car limitées à 400, il faut bien sûr que les sagas mp3 et podcasts vous intéressent 😉
    10. Enfin, la dernière bonne raison de venir, c’est que s’il n’y a personne, ça sera juste une IRL ultra sympa… :/ Alors que si vous venez, ça sera en plus de chouettes rencontres !

    Alors à dans une quarantaine de jours là-bas ! 🙂

     

    Où retrouver les organisateurs de MP3@Paris ?

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      Bad Twitter et rappels sur l’endométriose

      Sur ce blog à plusieurs reprises (ici sur #DocTocToc en 2013, là sur #DocTocToc en 2018, de ce côté sur l’utilité pratique sur une seule question, ou encore ici dans les conseils pour jeunes internes), dans 1 atelier et 2 présentations en congrès, j’ai déjà vanté plusieurs fois l’intérêt de Twitter pour les médecins : c’est un lieu formidable pour se former, s’informer, rencontrer des gens, se marrer, comprendre des problématiques qui nous échappaient auparavant (des difficultés d’être une femme, LGBT+, handicapé(e), racisé(e), etc.)…

      Pour compenser, présentons aujourd’hui un peu de « mauvais Twitter » avec ce qui s’est passé vendredi.

      Tweeté par un médecin blogueur à 13h18, avec 2 RT, 3 j’aime. Je reformule : « l’infirmier(e) du collège a écrit « explorations endométriose » dans un document à destination du médecin d’une jeune fille de 14 ans avec règles douloureuses ».
      Rien.
      D’autre.

      A 20h31, un subtweet sauvage apparait (d’une Twittos que j’apprécie beaucoup par ailleurs) :

      Et là, boum, 4500 RT, 10100 fav (ce dimanche 5 mai à 19h30)…

      (D’ailleurs, je vais citer @docdu16 et @FerryDanini quand je publierai ce billet, pour ne pas faire du « subblogging ». Et si vous n’êtes pas d’accord avec quelque chose que j’ai écrit ici, je vous remercie d’ailleurs de me le dire de façon loyale, dans les commentaires ou sur Twitter, le but du billet n’étant pas de relancer une indignation générale sur les médecins et l’endométriose mais d’analyser à froid un « phénomène » sur Twitter).

      Je vous épargne les réponses qui sont sur la thématique « ces médecins me dégoûtent, on peut mourir, personne nous croit », certains qui pensent que @docdu16 est gynécologue, les « qu’il change de métier, vous êtes vraiment médecin ? » à répétition, et cela sans compter les reprises indignées, qui fonctionnent bien également (869 RT, 1700 fav) :

      Sauf qu’il y a 2 problèmes dans tout ça.

      Le premier problème : quand on lit le tweet initial et ces deux-là, c’est TRÈS déformé. Dire « j’ai des médecins dans ma TL saoulés (…) que l’endométriose c’est à la mode (…) les retards de diagnostic, ça ne vous dit rien ? » ou « arrêtez de vouloir l’invisibiliser », c’est une interprétation très libre…
      Si je dis « y’a des philosophes dans ma TL qui pensent que les médecins sont contents de rater un diagnostic. Allo ? L’empathie, ça vous parle ? Vous nous prenez pour des abrutis qui se réjouissons des souffrances et malheurs d’autrui ? Purée mais remettez-vous en question », c’est du même acabit. (Je ne le twitterai pas parce que je ne le pense pas ; encore une fois, j’apprécie vraiment Juliette Ferry-Danini – qui a d’ailleurs sûrement subtweeté pour éviter d’afficher quelqu’un nommément et ne pensait probablement pas faire plusieurs milliers de RT là-dessus…)

       

      Le deuxième problème : médicalement, toutes les réponses indignées que j’ai lues sont fausses… :/ (j’ai pas tout lu). 

      L’explication médicale au premier tweet a été donnée juste après (0 RT, 39 fav – c’est quand même dommage qu’il y ait des tweets indignés à RT et des explications calmes sans) : 

      Et par l’auteur du tweet initial (18 RT, 113 fav) :

      Oui, il y a eu, il y a et il y aura encore des errances diagnostiques, des diagnostics ratés, et on trouvera toujours plein d’histoires pour s’indigner, à raison, de plusieurs cas particuliers (surtout sur Twitter qui fait caisse de résonnance). En réalité, tous les médecins ratent des diagnostics (et s’en veulent, longtemps, sans vous, ne vous inquiétez pas).
      Sur une pathologie aussi fréquente que l’endométriose, les échecs arrivent régulièrement. Pour « défendre » la profession quand même, il y a 100 000 médecins généralistes en France environ ; même si vous trouvez 10 000 personnes ayant vécu une histoire d’errance diagnostique sur l’endométriose, ça fera 1 pour 10 médecins (donc 9 médecins qui n’ont jamais raté ce diagnostic, pourtant loin d’être si évident… ils ont raté d’autres diagnostics, pas de panique).

      Plutôt que débattre pour savoir qui a raison ou tort, voici un résumé de la recommandation HAS de décembre 2017 sur l’endométriose et des recommandations de pratique clinique à retrouver en version intégrale ici (à part les deux premiers points vulgarisés, je reprends JUSTE les phrases de ces recommandations) :

      • l’endométriose, c’est un peu (ou beaucoup) d’endomètre en dehors de l’utérus, qui se développe sous l’effet des hormones et « se détruit » lors des règles ;
      • l’endométriose est favorisée par la « quantité cumulée » de règles (début précoce des règles, cycles court, règles abondantes = davantage de risque d’avoir des cellules qui passent en dehors de l’utérus), et par les antécédents familiaux ;
      • il n’y a pas de prévention primaire (de conseils à donner), ni de prévention secondaire (pas de dépistage, même si cycles courts ou antécédents familiaux).
      • la littérature n’est pas en faveur d’une augmentation du nombre ou du volume des lésions avec le temps (donc il n’y a pas d’urgence à diagnostiquer une endométriose – l’urgence est de traiter les symptômes)
      • les symptômes sont : dysménorrhées intenses (résistantes au paracétamol et aux AINS, d’intensité > 7/10), douleurs lors de la pénétration (dyspareunie), signes urinaires ou digestifs lors des règles (on peut avoir de l’endomètre sur la vessie ou le tube digestif), infertilité.
      • les symptômes douloureux comme la dysménorrhée sévère ou les dyspareunies profondes sont fréquentes et ne sont pas systématiquement reliés à l’endométriose
      • en cas de dysménorrhée isolée, sans autre symptôme douloureux ni souhait de grossesse immédiat, la recherche d’une endométriose n’est pas recommandée en cas d’efficacité de la contraception hormonale sur la dysménorrhée. 
      • l’endométriose n’est pas toujours pathologique : une femme peut avoir une endométriose, mais pas de douleur et pas de problème de fertilité
      Prise en charge de l'endométriose en une image Prise en charge de l’endométriose en une image

      Donc en résumé sur la conduite à tenir devant une dysménorrhée (douleurs de règles) :

      • déjà on commence par demander si c’est primaire (dès les premières règles) ou secondaire (premières règles normales puis un jour ça a fait mal, ou beaucoup plus mal). Le premier cas n’est pas trop en faveur d’une endométriose (ça ne l’exclue pas à 100 %), le deuxième l’évoque davantage (ça ne l’affirme pas à 100 %) ;
      • ensuite, comme le disait @DrJohnFa, on traite la douleur : si ça passe avec du paracétamol, de l’ibuprofène ou du flurbiprofène (classique ANTADYS), ça n’est pas une dysménorrhée évocatrice d’endométriose, donc en absence d’autre symptôme on s’arrête là (et il n’y a aucun intérêt à évoquer le diagnostic de façon systématique…)
      • si la douleur est résistante aux antalgiques, elle devient potentiellement évocatrice d’endométriose : dans ce cas, on demande une échographie pelvienne pour éliminer un diagnostic différentiel (kyste ovarien, etc.) et chercher un endométriome ; s’il n’y a rien à l’échographie, ça n’élimine pas l’endométriose, mais on peut proposer une contraception hormonale (pilule oestroprogestative continue, ou microprogestative). En absence de nouveau symptôme, il n’y a pas lieu de contrôler l’échographie, ou suivre quoi que ce soit.
      • si la pilule n’est pas efficace ou non souhaitée, on demande une IRM, et un avis spécialisé (éventuellement coelioscopie diagnostique si ça a un intérêt pour les douleurs ou la fertilité, et orientation parfois vers une PMA… mais là à 14 ans, c’est évidemment hors de propos).

      Enfin, pour revenir à notre histoire initiale, a priori, l’IDE avait tord d’écrire « exploration endométriose ». C’était une « exploration dysménorrhée » (de la même façon, on ne dit pas « exploration Alzheimer » pour « exploration de troubles de mémoire » par exemple). Il n’a jamais été question de cacher un diagnostic d’endométriose ou de le sous-diagnostiquer volontairement ; il s’agit de bien prendre en charge les endométrioses symptomatiques et ne pas explorer/traiter/inquiéter inutilement avec des lésions asymptomatiques (la même chose pour les hernies discales dans les lombalgies…) Dire à une fille de 14 ans, « c’est peut-être une endométriose » n’a aucun intérêt à ce « stade précoce et indifférencié » (pour reprendre un des concepts de la médecine générale).

      C’est très bien qu’il y ait une prise de conscience de l’existence de l’endométriose par tout le monde… mais ça n’est pas non plus une raison pour croire que vous êtes forcément mieux informé que tous les médecins et a fortiori quand plusieurs d’entre eux citent les recommandations actuelles sur le sujet. Ca n’est pas de l’arrogance, c’est juste qu’en moyenne, les gens connaissent mieux leur métier que ceux dont ça ne l’est pas (ça marche pour tout métier).

      Enfin, gérer l’incertitude, c’est un des rôles du médecin généraliste ; bien sûr qu’on peut faire des IRM à tord (on fait des tas d’examens qui sont normaux), mais il y a des recommandations qui sont là aussi pour éviter de faire des examens paracliniques 1/ inutiles pour la prise en charge (dépense d’argent qui ne sera pas utilisé pour d’autres soins plus pertinents – je suis désolé que ça soit comme ça, mais ça l’est) et 2/ inutilement angoissants pour le patient (concept d’incidentalome).

      Jaddo a une très belle phrase sur les examens qu’on demande, et je conclurai là-dessus.

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        [FMC] Nos amis les assureurs… et leurs questionnaires « pré-remplis »

        Le concept d’une assurance à la base, c’est que plusieurs personnes mettent des sous dans une caisse, qui sert à dépanner un des cotisants lorsqu’il lui arrive un pépin. C’est cool.

        Le concept des assurances actuellement, c’est « on veut bien vous assurer, mais avant, dites-nous ce qui ne va pas chez vous… »

        • vous déclarez une pathologie / un antécédent :
          • vous devez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin (c’est faux, et on le verra plus bas)
          • ET vous allez payer plus cher que les autres (parce que vous êtes plus à risque)
          • ET on ne vous couvrira pas s’il vous arrive quelque chose en lien avec votre pathologie (ce qui est quand même probable…)
        • vous ne déclarez rien :
          • ok, on vous fait confiance tant que vous payez…
          • MAIS dès qu’on devra vous verser de l’argent pour un problème de santé, vous devrez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin pour confirmer que vous n’aviez rien au moment de signer le contrat.

        Ca c’est moins cool, notamment parce que ça implique que des gens malades soient encore plus défavorisés que les autres, et que rien que ça, ça mérite un award de rapacerie… Des patients en ALD raconte parfois un vrai parcours du combattant pour trouver une assurance abordable pour leur prêt (certains refusent de renouveler leur ALD pour pouvoir contracter plus facilement un prêt… C’est facile à retrouver : allez sur ce forum ou tapez droit à l’oubli pour comprendre que cette possibilité récente n’est pas assez respectée…)

        Bref, ça implique donc régulièrement de recevoir un patient pour un rendez-vous dont le motif est « j’ai un questionnaire d’assurance à vous faire remplir pour obtenir un prêt ». Or, au cas où les gens auraient oublié :

        1/ le secret médical implique qu’on n’est pas censé dévoiler tout et n’importe quoi (et les questionnaires pré-remplis, c’est vraiment du tout et n’importe quoi : un patient qui déclare un poids excessif par rapport à sa taille, l’assureur lui demande TOUS les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tous les antécédents rhumatologiques, digestifs et pulmonaires… largement au-delà de ce qu’a déclaré le patient),

        2/ dans le contexte de pénurie actuelle, on a autre chose à faire que remplir le questionnaire pour qu’une compagnie d’assurance puisse demander une surprime et des exclusions de garantie…

        Du coup, bah, ça m’agace. Alors depuis le 14 mars 2019, j’ai un nouveau hobby : à chaque fois qu’un patient vient pour ça, j’envoie un mail à l’assureur en mettant l’Ordre des médecins en copie (j’adorerais avoir l’adresse mail de la CNIL mais hélas je n’ai pas trouvé). A la demande générale de 3-4 personnes sur Twitter, voici ce mail :

        Cher Assureur XXXXX,

        J’ai reçu ce jour en consultation un patient pour remplir un questionnaire d’assurance à votre demande concernant des précisions concernant une pathologie qu’il vous a déclarée. 
        Le rôle du médecin n’est pas d’inciter le patient à vous masquer des informations concernant sa santé ; il n’est pas non plus de vous donner des informations à l’insu du patient.
         
        Les en-têtes et la demande de signature et cachet du médecin (cf. images jointes) me semblent en opposition avec les rapports que le Conseil de l’Ordre des Médecins a rédigés, dont je vous livre quelques extraits que vous semblez malheureusement méconnaître : 
        « Le patient ne peut délier son médecin du secret médical ». 
        « Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d’un même malade » (article 105 du code de déontologie). 
        « La question peut se poser de la légalité des exigences des assureurs qui demandent communication des dossiers. Ne tombent-ils pas sous le coup de l’article L. 1110-4, alinéa 5 du Code de Santé publique ? »
         
        Ce rapport rappelle que les patients sont responsables des informations médicales qu’ils souhaitent révéler, en respect de la loi du 4 mars 2002 et de l’article L-1110-4 du Code de Santé Publique sur le secret médical. 
        « Le rôle du médecin dans ces relations aux assurances est d’aider le patient dans ses démarches, mais pas de signer ou contresigner un questionnaire de santé. »
        Et l’alinéa C : « l’utilisation d’un modèle type établi par l’assureur n’est pas opposable au médecin. Celui-ci ne peut signer que le certificat qu’il établit lui-même, attestant de ses constatations médicales ». 
        Vos questionnaires types pré-remplis « à compléter par le médecin » (cf. courrier et en-têtes desdits questionnaires) sont donc abusifs.
        En omettant par totale inadvertance de préciser au patient que ce certificat « type » n’est pas opposable, vous mettez à mal la relation médecin-patient, puisque le patient attend qu’on remplisse votre modèle type et ne comprend pas qu’on signe un autre certificat (voire craint à juste titre que cela puisse nuire à sa demande de prêt…)
        Je peux effectivement donner au patient toute donnée qu’il souhaite. Si vous remettez un document pré-rempli, les informations ne sont plus souhaitées par le patient mais par vous, l’assureur (qui n’hésitez d’ailleurs pas à questionner sur des problèmes respiratoires, rhumatologiques, cardiovasculaires lorsqu’il s’agit par exemple d’un surpoids, dépassant ainsi potentiellement le cadre des problèmes de santé rapportés par le patient, et plaçant donc bien le médecin dans une situation de violation du secret médical).
        Je vous rappelle au passage les termes de l’article L. 1110-4 alinéa 5 évoqué par le Conseil National de l’Ordre des Médecins : « le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».
        Enfin, la Cour de Cassation a rappelé que « l’obligation du secret professionnel (…) est générale et absolue, et il n’appartient à personne de les en affranchir » (Civ. 1e, 8 mai 1947, Degraene ; Crim. 22 décembre 1966, n°66-92897)
         
        Puisque vous demandez que le questionnaire de santé soit rempli, signé et cacheté par un médecin (sous peine de refuser d’assurer un patient), je vous remercie donc de bien vouloir m’éclairer sur ce point : quel article de loi vous permet de vous asseoir sur le secret médical ?
        Je vous remercie de transmettre votre réponse également à l’Ordre National des Médecins, que je mets en copie de ce mail (ethique-deontologie [at] cn.medecin.fr)
         
        PS : Je suis toujours curieux de l’accord de la CNIL concernant le recueil, le cheminement, le devenir et la conservation de ces données biomédicales non anonymes, transmises au format papier dans une enveloppe qui n’arrive probablement qu’entre des mains d’un médecin. 
        [Je ne l’ai jamais fait, mais si vous êtes motivé, vous pouvez ajouter ce PPS : Dans le contexte démographique actuel, les médecins ont autre chose à faire que remplir vos questionnaires pour que votre compagnie puisse demander une surprime et des exclusions de garantie. Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser l’adresse où transmettre ma facture pour être indemnisé de la rédaction de ce certificat (vous savez évidemment que cela ne peut être pris en charge par l’assurance maladie).]
        Mail (dans une première version) déjà transmis à :
        – Aviva (qui m’a dit que c’était pas eux…) 
        – CBP / Generali Vie (qui m’a répondu grosso modo, « il est légal qu’un patient puisse obtenir de son médecin traitant toute information relative à son état de santé y compris un certificat. De tels certificats « types » sont formalisés par les assureurs et les réassureurs, afin de cerner les éléments techniques qui leur sont utiles et pour lesquels l’assuré peut avoir recours à l’aide de son médecin traitant. Il ne s’agit pas d’une expertise. » et a omis de répondre à ma question spécifique sur le caractère facultatif de ces certificats types qui n’est précisé nulle part…)
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          Petit retour sur le CMGF2019

          La semaine dernière, c’était le congrès de médecine générale de France (#CMGF2019). Petit retour (un peu) égoïste de ce que ça m’a apporté.

          Je suis arrivé en retard le premier jour (pour prendre mon train sans pourrir la fin de nuit de ma femme, de garde le soir…).

          Je suis aussi arrivé en retard le 2ème jour (parce qu’on n’est pas trop des flèches du matin, avec @DrJohnFa – on s’est couché tard pour aller voir Dumbo, true story). En ratant la première session du vendredi, et alors que des amis allaient à l’escape game où je n’ai pas su trouver de créneau, je me suis retrouvé à déambuler seul entre des stands… J’ai rempli 2 fiches pour participer à des concours (je ne sais plus pour quelles boîtes ^^), en attendant la session de 11h…

          images

          Ces 2 jours (sur 3) de congrès ont (surtout pour moi) été l’occasion d’une IRL géante avec une chouette équipe de Twittos. Isabelle Cibois-Honnorat (@ICH8412), présidente du conseil scientifique, a notamment fait un super discours d’ouverture, qui succédait à un autre, très amusant et inspiré également, du génial Paul Frappé (désormais président du Collège de Médecine Générale). Ces discours sont arrivés… en retard, parce qu’il a fallu attendre la ministre de la santé entre deux.

          Ca m’a amusé et surpris… Paul Frappé n’est pas vraiment un inconnu : d’ailleurs, le Pr Agnès Buzyn était présente à ses côtés en 2018 ! ^^

          Capture d’écran 2019-04-08 à 23.57.13

          Autant le discours de Paul Frappé était inspiré, autant celui de la ministre était insipide (désolé…). Il n’y avait aucune réponse aux interrogations soulevées. Le point culminant à mon sens a été le « souvenir du médecin qui a augmenté son activité avec un assistant », comme ces fausses anecdotes qu’inventent les vendeurs d’ebooks sur internet.

          Du coup, je me suis demandé qui écrivait de tels discours, qui pouvait être assez déconnecté pour proposer cela au CMGF, et j’ai fait un tour sur le cabinet du ministère de la santé ^^ :

          • Dircab : M. Raymond LE MOIGN (DG Toulouse, déjà présent avec Marisol Touraine)
          • Dircab adjoint, santé : M. Yann BUBIEN (DG Angers, déjà présent avec Roselyne Bachelot)
          • Dircab adjointe, solidarités : Mme Aude MUSCATELLI (administratrice civile, ENA/ENS)
          • Dircab adjointe : Mme Marie DAUDÉ (ENA, Sciences Po)
          • Cheffe de cabinet : Mme Marie ARGOUARCH (ENA, institut d’études politiques)
          • Conseiller budgétaire et finances sociales : M. Laurent HABERT (DG Caisse des Mines, DG ARS Alsace, déjà présent sous Xavier Bertrand)
          • Conseillère : Mme Laëtitia BUFFET (ENA, Sciences Po)
          • Conseiller : M. Grégory EMERY (médecin de santé publique)
          • Conseillère communication : Mme Isabelle JOURDAN (IEP, sciences de l’information et de la communication)
          • Conseillère parlementaire : Mme Margaux BONNEAU (Sciences Po)
          • Conseillère : Mme Valérie MAZEAU-WOYNAR (médecin de santé publique)

          Oui, voilà, donc 2 médecins de santé publique sur 11 membres du cabinet de la santé et des solidarités ; aucune autre spécialité représentée (pas même, je ne sais pas, médecin généraliste ?) ; aucun autre professionnel de santé (pas même, je ne sais pas, infirmier ?). Et ça n’est pas une exception, par exemple le ministère de l’agriculture n’a aucun agriculteur… (quoique les profils me semblent un peu plus variés que pour la santé quand même…) Je m’interroge sur qui fait le lien entre le « terrain » de la santé quotidienne et la ministre, avec un tel cabinet :/ (Et si ça n’est pas le cabinet, à quoi sert un cabinet ?) Il ne faut pas s’étonner de passer après un discours ovationné, lire un texte aussi convenu que la place de Jean-Jacques Goldman parmi les personnalités préférées des Français… et ne récolter que des applaudissements respectueux.

          Sinon, j’ai découvert (et tweeté) des trucs sympas pendant ce congrès, notamment lors de la session « médecine militaire » (la vie des médecins sous-mariniers par exemple). Voici un résumé de mes quelques threads ; il y en a beaucoup moins qu’au congrès CNGE2018, probablement à cause de mes retards matinaux en fait…

          Ce congrès a aussi été l’occasion de 2 présentations. Je m’y suis pris, là aussi, en retard… ^^
          J’ai globalement mal préparée la première, sur ma thèse de science, parce que je ne voulais pas en donner une vision déformée : mon « résultat principal » (d’intérêt) à mon sens est la méthodologie employée, les limites et difficultés d’interprétation de telles études… Et cela n’était pas tellement possible en 8 minutes. Cette présentation a été « ambassadée » et fera l’objet d’une communication courte dans Exercer par Sophie Sun (qui m’avait déjà interviewé par téléphone il y a quelques années sur les blogs médicaux pour un mémoire de master, le monde est petit ^^). On verra ce qui en ressort !
          Le deuxième présentation était sur #DocsTocToc, et j’ai pu faire ça la veille et le matin dans le train ; c’était simple et ludique, et ça a été apprécié par un véritable fan-club posté dans la salle 😀 (Merci à vous, c’était fun ^^)

          Sinon, j’ai aussi été surpris pendant ce congrès par l’engagement de la HAS et de l’ANSM sur le hashtag #MonHariboMonChoix ! Ils sont un peu en retard pour se prononcer sur ce sujet, mais quelle audace en plein congrès !

          Enfin, j’ai profité du week-end avec ma Chérie… Et le lundi matin, j’ai appris que parmi les 2 fiches remplies pour des concours le vendredi (à cause du retard post-Dumbo), j’avais gagné un iPad. C’est la suite logique mais très plaisante d’un nombre incalculable de concours perdus pendant 33 ans ! ^^

          Comme quoi, parfois, ça a du bon d’être en retard.

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