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[FMC] Ma fiche « première consultation de grossesse »

(Ca n’est pas le billet du mardi matin en avance, il y aura bien un billet demain matin ^^) 

Vous devez commencer à en avoir marre de ces articles qui commencent par un tweet… Mais j’avais dit à WhyDoc que je lui filerai ma fiche, donc voilà. Cette fiche est dérivée d’une précédente déjà en ligne. En pratique, je lis chaque paragraphe, et supprime (souvent) / ajoute (rarement) en fonction de ce que je sais et des réponses des patientes (notamment sur l’alcool et le tabac).

 

ANTICIPER UNE GROSSESSE 

– Arrêter le tabac, l’alcool 

– Prendre de la vitamine B9 avant la conception idéalement… 

– Mettre à jour les vaccinations (rubéole, coqueluche). 

MEDICAMENTS

Ne prenez pas de médicaments pendant la grossesse sans demander conseil préalablement à votre médecin ou pharmacien (y compris vos médicaments « usuels »). 

En cas de douleurs, vous pouvez prendre du paracétamol à raison de 3 grammes par jour. Les AINS (IBUPROFENE, DICLOFENAC, etc.) sont contre-indiqués pendant la grossesse, y compris en pommade. 

Par contre, il est recommandé de prendre de la vitamine B9 (folate) 0,4 mg/j jusqu’à 8 SA.

ALCOOL, TABAC

La règle pendant la grossesse est 0 alcool, 0 tabac… 

Si vous fumez, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge sans limite et sans avance de frais (remboursement par la sécurité sociale) pour les substituts nicotiniques tels que les patchs et gommes… 

CMV

Le contact avec les enfants de bas âge est le facteur de risque le plus important. Il faut donc limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes des jeunes enfants de moins de 3 ans (surtout s’ils sont gardés en collectivité) pour les femmes enceintes et leurs conjoints :

▪Ne pas sucer la cuillère ou la tétine, ne pas finir les repas d’enfants de moins de 3 ans

▪Ne pas partager leurs affaires de toilette (gants de toilettes)

▪Limiter le contact buccal avec larmes et salive

▪Laver soigneusement les mains à l’eau et savon (ou solution hydro-alcoolique) après chaque contact avec l’urine (couche, pot, pyjama, change) des enfants de moins de 3 ans

LISTERIOSE

Listeria est une bactérie présente dans le sol, la végétation et l’eau… 

Il faut donc éviter…

▪Fromage à pâte molle au lait cru : enlever la croûte des fromages

▪Lait : consommer uniquement les laits pasterurisés, UHT ou stérilisés

▪Charcuterie (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon…) : préférer les produits pré-emballés aux produits vendus à la coupe ; à consommer rapidement après achat

▪Graines germées (soja)

▪Poissons crus ou fumés (saumons), crustacés, coquillages crus, tarama non pasteurisé

 

Et appliquer les règles d’hygiène logiques qui en découlent :

▪Cuire les aliments d’origine animale (viandes, poissons)

▪Laver les légumes crus et herbes aromatiques

▪Conserver les aliments crus (viande, légumes…) séparément des aliments cuits / prêts à être consommés

▪Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec des aliments non cuits

▪Nettoyer fréquemment puis désinfecter à l’eau de javel le réfrigérateur

▪Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et plats cuisinés

▪Respecter la chaîne du froid

 

SALMONELLOSE

Salmonella (non typhi) est une bactérie parmi les plus courantes dans les toxi-infections alimentaires. 

Elle se transmet via la viande non cuite (cf. précautions ci-dessus), le lait et les œufs :

▪Les conserver au réfrigérateur

▪Ne pas consommer d’œufs crus ou mal cuits (blanc et jaune fermes)

▪Préparer les produits à base d’œufs sans cuisson le plus près possible du moment de la consommation et les maintenir au froid (mayonnaise, crème, mousse au chocolat, pâtisserie…)

▪Eviter de casser les œufs en bordure du récipient utilisé pour faire la préparation (œuf cru…)

Elle peut également se transmettre par voie oro-fécale… donc l’hygiène des mains après les WC reste importante.

 

TOXOPLASMOSE

Ce parasite est présent dans la la litière des chatons, la terre et la viande (provenant d’animaux qui avalent la terre dans laquelle ont déféqué les chats…).

Consignes :

▪Se laver les mains avant les repas et après avoir manipulé viande saignante / terre / sable

▪Porter des gants pour jardiner et bien se laver les mains après

▪Manger de la viande très cuite et du coup éviter tout ce qui sera de la viande saignante (tartare, fondue bourguignonne, brochettes, méchoui)… Autre astuce pour la viande bleue ou crue : surgeler avant à -20°C au moins, car les kystes ne survivent pas.

▪Laver à grande eau les salades, fraises, fruits et légumes crus, herbes aromatiques

▪Ce sont surtout les jeunes chatons qui sont infectés pour la première fois par la toxoplasmose (les chats adultes ont déjà été infectés et sont moins susceptibles de transmettre la maladie). Vous pouvez nourrir les chats avec des aliments spécialisés en boîte ou bien cuits (pour éviter la primo-infection), et surtout éviter de toucher leurs excréments (litière à faire nettoyer par quelqu’un d’autre ou avec des gants et de l’eau de javel) ; il n’est pas nécessaire d’éloigner tous les chats pendant la grossesse (et les autres animaux ne peuvent pas être infectés, par ailleurs).

INFECTIONS URINAIRES ET VAGINALES

Les infections urinaires sont plus fréquentes pendant la grossesse et nécessitent plus souvent un traitement par antibiotique. N’hésitez pas à consulter en cas de brûlures lors de la miction notamment. 

Un bilan urinaire sera réalisé chaque mois à l’aide d’une bandelette urinaire. 

Au 8ème mois, le gynécologue vous proposera une recherche de Streptocoque B par prélèvement vaginal (entre 35 et 38 SA). 

ECHOGRAPHIES

Trois échographies sont prévues pendant la grossesse : 

– 11-13 SA (semaines d’aménorrhées, c’est-à-dire sans règle) : échographie de datation ; 

– 21-23 SA : échographie de morphologie ;

– 31-33 SA : échographie de croissance.

Lors de la première échographie, une prise de sang vous sera proposée pour estimer le risque de trisomie 21. En cas de risque < 1/250, une choriocentèse ou une amiocentèse vous sera proposée pour confirmer ou infirmer le risque. 

FROTTIS CERVICO-VAGINAL

Un frottis cervical sera proposé au début de grossesse, si vous avez plus de 25 ans, et que le dernier date de plus de 3 ans. 

 

SUIVI : diagnostic de grossesse [note : ça en pratique je le supprime… mais ça me sert à faire ma prescription de biologie et à évoquer le dépistage du diabète gestationnel]

Au cours de la grossesse, plusieurs éléments seront surveillés : 

– Tension artérielle, poids, 

– Hauteur utérine, bruits du coeur foetal (à partir du 3ème mois)

– Bandelette urinaire (glycosurie, protéinurie)

D’autres examens biologiques seront demandés : 

– Sérologies toxoplasmose, rubéole (tous les mois si négatif)

– Glycosurie, protéinurie (tous les mois, si non réalisé par bandelette urinaire)

– Groupe Rhésus (au début de la grossesse et à 8 mois)

– RAI si Rhésus D- (au début de la grossesse, à 6 mois, à 8 mois, et en cas de risque entre deux)

– Sérologie syphilis (au début de la grossesse)

– Hépatite B (recherche d’Ag HBs au début de la grossesse ou à 6 mois)

+/- recherche d’anémie par NFS au début de grossesse (systématique à 6 mois)

+/- sérologie VIH

+/- glycémie à jeun (âge > 35 ans, IMC > 25, diabète au 1er degré, diabète gestationnel ou macrosomie) : seuil à 0,92 g/l au 1er trimestre pour DG et 1,26 g/l pour DT2 ; à suivre toujours d’HGPO avec 75g de glucose entre 24 et 28 SA 

(T 0 >= 0,92 g/l  et/ou T 1h >= 1,80 g/l et/ou T 2h >= 1,53 g/l pour diabète gestationnel) 

Suivi : GAJ < 0,95 et Glycémie à 2h post-prandial < 1,20

Lors de la première échographie, le risque de trisomie 21 sera estimé par :

– PAPP-A et bêta-hCG libre (et l’échographie T1)

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    Dépistage par mammographie du cancer du sein

    S’il y a un truc qui fait débat en ce moment, c’est bien… euh, le LEVOTHYROX ? l’aluminium ? l’obligation vaccinale ?
    Tout ça, mais aussi le dépistage par mammographie du cancer du sein, parce que nous sommes au milieu d’Octobre Rose et de ses actions en faveur d’un dépistage systématique… et que celui-ci est l’objet de polémiques depuis plus de 10 ans.

    Une fois n’est pas coutume, je vais essayer d’être synthétique (OMG !)

     

    En quelques mots, quelle est la polémique ?
    Depuis 1989 dans certains départements et depuis 2004 au niveau national, les autorités recommandent un dépistage systématique par mammographie tous les 2 ans de 50 à 75 ans (ladite mammographie est lue par 2 radiologues différents). L’Institut National du Cancer (InCA) associe ce dépistage à une réduction de 15 à 21 % de la mortalité par cancer du sein.

    En 2001, une méta-analyse Cochrane de Gotzsche et Olsen remettait en cause ce dépistage. Elle a été mise à jour (comprendre « ajouter de nouvelles études aux anciennes ») en 2006, 2009, 2011 et 2013 et conclue invariablement à « ça ne diminue pas la mortalité, ça augmente les mastectomies« . Cette augmentation de mastectomies a été confirmée en 2017 en France dans une étude sur les bases de données hospitalières. L’InCA lui-même retient une valeur de 1 décès évité pour 3 surdiagnostics (2 décès évités pour 1 surdiagnostic au mieux ; 1 décès évité pour 10 surdiagnostics au pire). Le surdiagnostic correspond à une lésion cancéreuse qui n’aurait pas évolué vers un cancer infiltrant du vivant de la patiente. 

    En 2016, la Ministre de la Santé a lancé une concertation citoyenne qui a conclu le message suivant : « l’état des connaissances sur les bénéfices et les risques associés au processus de dépistage du cancer du sein doit faire l’objet d’une information claire, précise, complète, afin de permettre aux femmes d’adhérer ou non à cette démarche« . L’annexe 4 du document (page 155 et suivantes) propose des outils d’aide à la décision – dont celui de notre ami Twittos, @Dr_JB_Blanc ! (Gloire aux blogs ^^) 

     

    Qui est dépisté et comment ?
    Inutile de réinventer la roue : Mme Patricia Rosselet a produit un super tableau dans l’annexe 3 du rapport de concertation citoyenne (page 144 et suivantes).

    Nous ne parlerons ici que du dépistage systématique. Le dépistage ciblé chez les patientes ayant un facteur de risque génétique identifié (BRCA1/2…) ou les suivis après cancer du sein ne sont pas concernés par tout ça.

     

    Que voulons-nous savoir et pourquoi ça sera compliqué ? 
    Voici la courbe de l’incidence et de la mortalité par cancer du sein en France (page 16 de la concertation citoyenne).

    Capture d’écran 2017-10-14 à 22.15.32
    Première question : est-ce que la mammographie systématique diminue la mortalité du cancer du sein ? Voire la mortalité totale ? 

    Si le dépistage était suivi à 100 %, très fiable et si le traitement était très efficace, nous aurions une mortalité à 0 entre 50 et 75 ans, mais la courbe serait à nouveau ascendante ensuite (ainsi qu’avant 50 ans) – or, le principal taux de mortalité est après 75 ans. Bref, si nous cherchons à parler d’efficacité ou de nocivité, il faut s’intéresser à la bonne tranche d’âge, et ne pas parler de « cancers du sein à tout âge » (sous peine de gommer l’effet à cause d’une mortalité dans une tranche non dépistée).
    Par ailleurs, entre 50 et 55 ans, le taux de mortalité du cancer du sein est environ de 1 femme pour 3000 (dans cette tranche, le taux de mortalité est de 2,4/1000 femmes dont 0,3 liées à un cancer du sein). Avec un taux de dépistage à 50 %, les études qui ne se comptent pas en dizaine de milliers de patientes ne pourront rien montrer. C’est compliqué donc à mettre en place.

    Pour la mortalité totale, c’est personnel mais ça m’agace toujours un peu (euphémisme) parce que ce « critère fort » si souvent recherché ne veut pas souvent dire grand-chose…
    Déjà, il faut savoir de quel délai on parle, et bien le choisir. Le risque de décès après 130 ans de suivi est toujours à 100 % : aucun vaccin, aucun médicament, aucune prise en charge ne réduit ce risque. Désolé 🙁
    Ensuite, il faut connaître un peu l’importance de la maladie dans les décès totaux, et l’impact attendu de l’action menée. Nous parlons ici d’une pathologie causant en France 11 000 décès sur 580 000 annuels (soit 2 %), avec un dépistage sur 25 ans (et la courbe montre bien qu’il y a des décès avant et après) suivi par 50 % des femmes.
    Par ailleurs, si nous « sauvons » une personne avec le dépistage, elle peut quand même décéder d’autre chose : infection, autre cancer, cardiopathie, accident de la route… Les gens peuvent développer plusieurs maladies dans leur vie, avec en plus des facteurs communs entre les unes et les autres (tabac, obésité, sédentarité, alcool…). Si vous regardez le risque de décès à 10-15 ans dans une population de 60 ans en moyenne en n’agissant que sur le dépistage d’une seule pathologie, vous êtes à peu près assuré de ne rien trouver. De la même façon, il serait très peu pertinent de regarder si la ceinture de sécurité recommandée chez les femmes de 50 à 74 ans réduit le risque de décès de toute cause chez les femmes de plus de 50 ans par exemple

    A cela s’ajoute d’autres variables : l’amélioration des outils de dépistage (systèmes numériques depuis les années 2010), l’amélioration des traitements… Tout cela rend rapidement caduque les études menées dans les années 80 ou 90. Or, voici les études de la méta-analyse Cochrane de 2013 citée en introduction :

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    J’adore le travail de la Cochrane, mais tout ça est ancien et la pertinence d’une méta-analyse se discute avant même de la faire sur de telles données… Pour les mastectomies, tout date du siècle dernier ! Et c’est cette méta-analyse qui est réutilisée partout ensuite, dans certains outils à destination du grand public (comme ici le Harding Center for Risk Litteracy).

    Par ailleurs, faire de nouvelles études est compliqué car le dépistage organisé est très répandu… donc nous comparons des différences de mortalité sur des différences parfois minimes de taux de participation au dépistage (j’en ai un peu parlé dans ce billet il y a 2 ans).

    Et puis il faut aussi tenir compte de la modification des rythmes de dépistage et de taux de participation (selon les pays et les années)… Pour les études plus récentes, il peut être un peu difficile d’extrapoler en France avec les mêmes chiffres une étude britannique où le dépistage est entre 50 et 70 ans tous les 3 ans.
    Comme nous avons vu plus haut qu’il faut de grosses études pour montrer un effet, nous voici face à un joli problème.

     

    Deuxième question : est-ce que le dépistage est nocif ?
    Il peut l’être de 3 façons :

    • augmenter le nombre de cancers (radio-induits) : rien n’est prouvé là-dessus… on connait le risque après 100 mSv mais en-dessous, on ignore si le risque est linéaire ou pas (pour information,  l’irradiation naturelle en France est de 2,4 mSv, un scanner c’est 10 mSv et une radiographie c’est 0,5 mSv),
    • augmenter le stress précoce inutile (faux positifs principalement, ou conséquences d’un surdiagnostic)
    • augmenter le nombre de traitements inutiles (pour une pathologie qui n’aurait pas évolué vers la mort, voire qui aurait régressé spontanément dans 20 % des cas environ) : le problème ici va être de différencier les traitements utiles des inutiles… Nous n’avons pas de boule de cristal, donc ce surdiagnostic/surtraitement ne peut qu’être estimé par des méthodes statistiques.

     

    Et donc au total, est-ce que le dépistage est utile (en fonction des tranches d’âge) ? Est-ce que le dépistage est nocif (en fonction des tranches d’âge) ?

    J’aime bien le commentaire sous l’article de la Cochrane de 2013 qui a comparé 3 méta-analyses…

    Pour prévenir le décès d’une femme d’un cancer du sein, avec un RR autour de 0,80 pour les 3 méta-analyses, il faut inviter au dépistage :

    • 2000 femmes de 50-70 (?) ans selon la Cochrane : « Pour les 7 essais sur la mortalité due au cancer du sein, le RR était 0,81 (0,72 – 0,90) à 7 ans et 0,81 (0,74 – 0,87) à 13 ans » (ou en VO pour rechercher dans le texte : for all seven trials taken together the RR was 0.81 (95% CI 0.72 to 0.90) after 7 years and RR 0.81 (95% CI 0.74 to 0.87) after 13 years).
    • 1339 femmes de 50-59 ans et/ou 377 de 60-69 ans selon l’US Preventive Services Taskforce

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    • 235 femmes de 55-79 ans invitées au dépistage depuis 20 ans, selon l’independent UK Panel (dans le texteThe panel’s review of the evidence on benefit – the older RCTs, and those more recent observational studies – points to a 20% reduction in mortality in women invited to screening. A great deal of uncertainty surrounds this estimate, but it represents the panel’s overview of the evidence. This corresponds to one breast cancer death averted for every 235 women invited to screening for 20 years). Cette étude a été schématisée ici par Dominique Dupagne.

    Pour le surdiagnostic, il est estimé de 1 % à 30 % selon les études… A cela s’ajoute des effets néfastes psychologiques.

     

    Voilà et j’ai dit que j’allais essayer d’être synthétique donc je m’arrête là.
    Si mon message n’est pas clair, en voici une version courte :

    • Il semble y avoir une réduction du nombre de décès par cancers du sein grâce au dépistage (de l’ordre de 20 %).
    • Cette réduction ne change pas le nombre de décès tout cancer confondu ou toute cause confondue, pour plein de raisons évidentes (nombreuses autres causes de décès possibles notamment après 50 ans avec un suivi à 13 ans…)
    • Il semble y avoir un surdiagnostic avec un surtraitement (de l’ordre de 10-20 % environ).  
    • L’important est d’informer : pour ça, les outils en annexe 4 de la concertation citoyenne ou sur Atoute sont très bien pour donner un ordre d’idée des avantages et inconvénients de la mammographie.
    • Néanmoins les chiffres (d’un côté et de l’autre) sont probablement très faux, parce que basés sur des méta-analyses récentes d’études anciennes, dans des populations différentes avec un schéma de dépistage différent de celui français, avec un taux de participation différent, et des facteurs de confusion (génétiques, alimentaires, hormonaux…) différents.
    • Ainsi, il me semble illusoire et contre-productif de donner une « fausse » précision sur ces schémas : il est préférable de montrer et expliquer la balance entre bénéfices et risques avec des données qui semblent moins assurées, parce que c’est dans cet état qu’est la science actuellement… 

    Si j’avais un peu le courage et le temps, je m’amuserais avec 2 trucs :

    • faire des petits schémas explicatifs similaires avec le tabac et/ou son arrêt (nombre de décès imputables…)
    • avec le tableau de l’annexe 3 (dépistage du cancer du sein par pays) rapporté à la population féminine de 50-74 ans, et les décès par cancer du sein dans le Global Burden of Disease de l’OMS.

    S’il y a des amateurs… 😉

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