Retour sur les ECN 2014

Comme je l’avais fait l’an dernier, je propose MA correction sur les ECN 2014.

Pour innover, je vais analyser l’énoncé et répondre en ne mettant que des séries de mots clés. Et puis commenter de façon générale le dossier. Evidemment, je ne vais pas utiliser de support, ni aller sur les forums avant, sinon ça n’a aucun intérêt. Juste MON avis. Avec MES erreurs (des trucs que je mets en plus qui ne risquent pas grand-chose notamment). J’essaie de montrer comment je tâtonne et procède dans la rédaction d’un dossier pour les externes en D2/MED-4 et suivants.

Pour ceux qui arrivent ici directement, je suis interne en médecine générale en 6ème semestre à Lille, et conférencier depuis 2 ans. Je n’ai pas fini major de ma promo (1689ème), je n’ai rien à voir avec les gens du CNG (j’aimerais toutefois les remercier un jour pour leur epic fail de 2011).

Pour en lire plus, cliquez sur « en lire plus ». Si vous êtes en D4 et ne voulez pas en lire plus, ne cliquez pas ; si vous hésitez, ne cliquez pas ; si vous n’êtes pas sûr d’être sûr, ne cliquez pas. Sinon, si vous voulez avoir un avis sur ces ECN, bah… cliquez ! 😉

Ah oui et je ne mets pas les dossiers en ligne, parce qu’ils ne m’appartiennent pas ; ils sont toutefois disponibles actuellement ici.

DOSSIER 1

Homme 25 ans (…) immeuble désaffecté : MST, alcoolémie, toxiques urinaires…
Allongé au sol 1h : couverture, réchauffer, CPK, créat, ECG…
Conduite addictive : suivi psy à distance
Douleur thoracique puis perte de contact : angor, infarctus, SCA, vasoconstriction à la cocaïne (penser quand même hypoglycémie, iono, EEG…)
Hypotension artérielle, vasoconstriction périphérique : remplissage, voire drogues vasopressives si choc cardiogéniqueHypoxémie sous 5l d’O2 : majorer O2, masque haute concentration
Grattage : gale… MST, traitement des partenaires et contact… et puis grattage sur hypoperfusion aussi.
Crépitants des 2 bases et BDC assourdis : euh… épanchement des 2 séreuses ? Péricardite ? OAP sur insuffisance cardiaque de choc cardiogénique ?
Neuro : normal mais stuporeux. Pas de myosis en faveur d’une prise de morphine.
Poudre blanche : bon bah voilà, cocaïne confirmée…

A ce stade, globalement, on dit « oh là là »…

1. Quelle est la première cause à évoquer pour le trouble de conscience ?
Pfff, la question mal posée quoi… Merci…
Hypoglycémie.
Urgence.
Terrain : homme jeune, possiblement diabétique de type 1 (pas de connaissance des antécédents du patient, seulement sa carte d’identité)
Consommation probable d’alcool (hypoglycémiant)
Consommation de cocaïne et autres drogues (hypoglycémiantes – en pratique j’en sais rien mais ça ne peut qu’être positif ou neutre…)
Argument de fréquence.
Clinique compatible : trouble de conscience…
Dextro facile à réaliser.
Pas de correction spontanée.
Traitement urgent : resucrage.

Evidemment mon autre hypothèse c’est une hypoperfusion cérébrale sur choc cardiogénique compliquant un infarctus du myocarde par intoxication aiguë à la cocaïne… mais je pense que « première cause » n’est pas par ordre de fréquence ici, plutôt par ordre « algorithmique ». Une question, deux interprétations. GG.

2. Qualifier le tableau.

Choc cardiogénique
(tachycardie, hypotension artérielle, hypoperfusion périphérique avec extrémités froides, insuffisance ventriculaire gauche avec OAP)

compliquant un syndrome coronarien aigu : infarctus du myocarde antéro-septo-latéral
(Troponinémie augmentée, ondes Q de nécrose de V2 à V6, sus-décalage du segment ST évocateur d’un courant de lésion sous-épicardique de V2 à V6, sans trouble du rythme, trouble de conduction, microvoltage + images en miroir dans le territoire inférieur)

par possible syndrome de Tako Tsubo

compliquant une prise de cocaïne et d’alcool dans un contexte de précarité sociale (bonus cadeau).
(poudre blanche sur le nez, contexte de squatt, cocaïne vasoconstrictrice / vasoconstriction d’artère coronaire gauche, alcoolémie à 1,9 g/l, hyperleucocytose de démargination)

3. Quel examen spécifique en urgence et qu’en attendez-vous ?

Coronarographie (la TDM cérébrale pourrait se discuter sans doute, mais c’est pas « spécifique » et pas tellement dans la progression du dossier à mon avis).
Normal (cardiomyopathie de stress / Tako Tsubo)
ou anomalie coronaire sous-jacente

Traitement : vasoconstriction de l’artère coronaire gauche : angioplastie / dilatation au ballonnet

4. Quelle cause de l’état actuel du patient ?

Ctrl-C Ctrl-V.

Prise de cocaïne et d’alcool dans un contexte de précarité sociale (même justification)…

Je rajoute le non-myosis pour la non-héroïne… Et la gale pour la précarité (grattage).

5. Arguments en faveur d’une addiction : comment confirmer sa nature ?

Terrain : homme jeune, immeuble désaffecté (squatt)
Antécédent : conduites addictives
Clinique : Poudre blanche (cocaïne) intranasale (sniffée / prisée) ;
vasoconstriction compatible avec coke ;
lésions de grattage (gale)
Paraclinique : alcoolémie élevée
Différentiel : glycémie normale ; pas de myosis en faveur d’une prise d’héroïne.

Interrogatoire de l’entourage (membres présents sur les lieux…) ou du patient si possible
Fouille du lieu et des vêtements (« Foreman… ») par les policiers ou pompiers ou le SAMU
Analyse de la poudre intranasale (on peut aussi goûter mais je pense que le laboratoire peut rapporter plus de points aux ECN).
Recherche de toxiques sanguins et urinaires : cannabis, héroïne, barbituriques, cocaïne… (je ne sais jamais lesquels peuvent être faits niveau sanguin…)

6. Peut-on renseigner la famille ? Quelles informations peut-on ou non transmettre ?

Non.
Violation du secret médical. Pas de dérogation dans ce cas (patient majeur).
(Sauf si désignation d’une personne de confiance)
Responsabilité pénale, civile et ordinale.

On peut transmettre des informations sur :
le diagnostic cardiaque,
les traitements à entreprendre (accord pour les traitements invasifs),
le pronostic / les complications.

On ne peut pas évoquer : le lieu de l’accident (squatt), la consommation de drogues et d’alcool, l’alcoolémie.

7. Décès du patient. Quelle restriction ?

Obstacle médico-légal à l’inhumation.
L’intervention d’un tiers est possible (meurtre, homicide)
Overdose de cocaïne. (D’ailleurs je rajouterais bien des overdoses un peu partout dans mes réponses…)
Circonstances de décès louches.
Permet une autopsie judiciaire.

8. Le médecin conseil demande un certificat mentionnant la cause du décès au cardiologue. Que faire ?

Ne pas adresser de certificat. Secret médical.
Le cardiologue doit demander à ce que la famille lui fournisse les clauses du contrat d’assurance. A leur demande, il pourra rédiger un certificat attestant que la cause du décès est compatible ou non avec le reversement de la prime.
(Je crois).
(Je bluffe bien, hein.)

9. Le père du défunt souhaite un compte-rendu médical.

Ayant-droit après le décès de son fils. Droit d’accès au dossier hors opposition préalable du défunt.

Faire une demande écrite (AR) au directeur de l’établissement avec preuve d’identité et d’ayant-droit
Accès au dossier sous 8 jours pour consulter sur place en présence ou non d’un médecin.
Envoi postal possible (frais au demandeur).
C’est la loi du 4 mars 2002.

Bon… Assez embêtant comme dossier, toujours le cul entre deux chaises à répéter les mêmes réponses : « coke en stock ».
Là-dessus, ceux qui ont relu ma fiche sur le module 1 ont dû être contents ^^

La suite sous le trait…

DOSSIER 2

Homme 46 ans : FRCV…
Céphalées : antalgiques
AVP, TC, HED, HSD : TDM (il a existé une brèche, ça peut sans doute recommencer) ; méningite aussi sur la brèche.
Fièvre : hémocultures, PL !
Nuque raide : syndrome méningé, PL hors CI, isolement, recherche purpura, entourage, déclaration, méningite, tous ces mots qui m’arrivent et que j’écris parce que je n’ai plus de super moyen mnémotechnique comme avant…

1. Quel diagnostic ? Quels arguments ?

Méningite aiguë bactérienne sur une brèche méningée
Antécédent de brèche méningée il y a 7 ans (HSD, HED)
Syndrome méningé
Fébrile
Méningite jusqu’à preuve du contraire
Argument de gravité.
Installation progressive des douleurs non compatible avec hémorragie méningée

2. CAT diagnostique à H1 ?

Précautions complémentaires type gouttelettes en premier
Examen clinique complet nu : recherche de purpura fulminans (indication à antibiothérapie en urgence, sans PL)
Ponction lombaire en urgence sans attendre la bio
Cytologie, biochimie, bactériologie sur la PL + PCR et Ag solubles Meningocoque / Pneumocoque (je ne sais pas si ça se fait pour les autres germes…)
Bio : NFS, IUC, TP/TCA, CRP, PCT, glycémie, protéinémie, hémoculture

3. Quel germe est le plus probable ?

Streptococcus pneumoniae chez l’adulte, sûrement encore plus chez quelqu’un qui a une brèche (germe ORL)

4. Votre suspicion est confirmée par les premiers traitements : quel traitement ?

(Donc par l’examen direct).
Antibiothérapie active sur Pneumocoque : C3G IV : Ceftriaxone (50 mg/kg 2 fois par jour) ou céfotaxime (50 mg/kg 4 fois par jour)
En attendant la culture et l’antibiogramme pour l’adaptation et la durée
Corticothérapie en prévention des séquelles sensorielles : dexaméthasone je-sais-plus-la-dose 4 fois par jour 4 jours (avant ou pendant la première antibiothérapie).
Antalgiques : paracétamol 1 g
Scope, surveillance…
(merci mon diapo sur la pédiatrie pour lequel j’ai revu la méningite la semaine dernière !)
Précautions complémentaires type air (en vrai, je suis plus sûr que ça soit validé ça, mais bon…)

5. On confirme le germe suspecté et la sensibilité aux antibiotiques est « normale »… Quelle attitude ?

Poursuite des corticoïdes 4 jours.
Décrémentation sur amoxicilline (dose ?) pour 10-14 jours d’antibiothérapie au total
Surveillance en milieu hospitalier
Levée de l’isolement à J3 (j’en sais rien, encore une fois mais bon…)

6. Quels facteurs étiologiques recherchez-vous et comment ? Quelles explorations complémentaires à la recherche de l’origine de cette pathologie ?

Infection ORL ou pulmonaire récente : fièvre, toux, rhume, sinusite, otite…
Immunodépression : alcool, VIH, corticothérapie…
Brèche ostéo-méningée favorisant la diffusion de germes ORL au niveau méningé : traumatisme (connu)

Imagerie cérébrale à la recherche de la brèche ostéo-méningée : TDM cérébrale pour la partie osseuse et IRM cérébrale pour la partie méningée (ou IRM seule… mais leur pluriel m’invite à mettre les deux).

7. Pas de séquelle cognitive ou motrice. Quelle complication rechercher et comment diagnostiquer ?

Surdité.
Examen ORL avec audiométrie et acoumétrie à 1 mois (bluuuuuuuuuff, je ne sais plus en vrai… enfin, je suis sûr pour la surdité, prévenue par la dexaméthasone mais le délai…)

DOSSIER 3

Garçon 16 mois, né à terme, RAS : pédiatrie ! 😀 Carnet de santé, accord des parents, vaccinations, développement staturopondéral (courbes), psychomoteur, alimentation…
Dermatite atopique : émollient, corticoïdes, éducation, asthme
4 bronchiolites : asthme du nourrisson
Toux persistante : toux équivalente d’asthme… CSI
Mère : atopique (terrain)
Garderie : collectivités
Parents fumeurs : cause d’aggravation, arrêt du tabac

1. Diagnostic de bronchiolites à répétition ?
Asthme du nourrisson dans contexte de maladie atopique (asthme persistant léger a priori)
> 3 bronchiolites avant 2 ans ; toux persistante
Mère atopique
Dermatite atopique
Facteurs de risque : collectivité, tabagisme passif (pas en présence… mouais, qu’en faire ?)

2. Examen complémentaire indispensable ?
Radiographie de thorax (normale)
Eliminer un diagnostic différentiel : dysplasie bronchopulmonaire, inhalation de corps étranger…
(Les EFR et même le DEP, c’est pas réalisable à 16 mois bien sûr…)

3. CSI envisagé. Modalités ?
Pffff… Mea culpa pour ceux qui ont lu mon diapo de pédiatrie – je n’ai pas traité l’asthme en disant que c’est « globalement » comme chez l’adulte… Désolé 🙁
CSI : flixotide aérosol + chambre d’inhalation type babyhaler
Dose adaptée à l’âge et au poids
Education des parents sur les crises d’asthme et nécessité de consulter en urgence
Arrêt du tabagisme passif


4. Quelle surveillance biologique ?

Aucune surveillance biologique.
Doses délivrées en cutané (dermatite atopique) et inhalation (asthme) sont largement inférieures aux doses données par voie systémique
Pas d’effet indésirable systémique à ces doses
Arrêt probable des CSI en quelques mois ou années.
Rassurance : surveillance clinique (croissance notamment).

5. Nouvelle exacerbation

Asthme mal contrôlé
Inobservance
Corticophobie,
Mauvaise utilisation de la chambre d’inhalation,
Fréquence des prises insuffisante
Traitement insuffisant (asthme persistant modéré)
Allergie / exposition à un allergène
Cause virale
Diagnostic différentiel : mucoviscidose…

6. Risque de mucoviscidose ?

(Ah bah la génétique a fini par tomber… Je l’avais bien dit que ça allait finir par vexer les gens du DES de génétique de ne pas avoir leurs questions.)
Cousine germaine = mucoviscidose : m / m
Père de la cousine germaine = oncle paternel = m / 0 (sinon il aurait la muco… il tire ce m d’un de ses deux parents évidemment)
Père de la mère de l’enfant = frère de l’oncle paternel = m / 0 (50%) ou 0/0 (50%)
Mère de l’enfant = m/0 (50% des 50% où le père était m/0 soit 25%) ou 0/0 (25% si le père était m/0 + 100% des 50% si le père était 0/0 soit 75%)
Enfant = m/0 (50% des 25% de la mère… 12,5%) ou 0/0 (87,5%)

7. Risque d’avoir la mucoviscidose pour un autre enfant ?

Mère : 1 chance sur 4 d’être porteuse (en supposant que je ne me sois pas gouré)
Père : 1 chance sur 50 d’être porteur (q² = 1/2500, q = 1/50) Pardon, cf. 1er commentaire : 1 chance sur 25 bien sûr d’être porteur : q = 1/50 donc 2pq = 1/25 (pour rappel : p est l’allèle sain, q l’allèle malade, p + q = 1 donc (p + q)² = 1 et p² + q² + 2 pq = 1 avec p² la probabilité d’avoir 2 allèles sains, q² celui d’avoir 2 allèles atteints et donc d’être malade et 2 pq la probabilité d’avoir 1 allèle sain et 1 malade et donc d’être porteur sain)
Enfant : 1 chance sur 4 d’avoir 2 gènes muco (1/2 x 1/2)  x 1 chance sur 4 pour la mère x 1 chance sur 25 pour le père…

Soit 1/400 vu que c’est autosomique récessif.
Information : risque faible.
Dépistage mutation du gène CFTR possible chez la mère (?? je ne crois pas honnêtement, mais ça me semblerait malin avec une chance sur 4… du coup, je tente ma chance)
Diagnostic ante-natal par signes échographiques évocateurs
Dépistage post-natal au moment du Guthrie (trypsine immunoréactive), confirmé par biomol ou test de la sueur.

8. Dit quelques mots à 18 mois, pas d’association, comprend les ordres.

(J’en sais rien : en vrai, je regarderais la liste du développement psychomoteur, mais là devant ma copie-écran, je bluffe…)
Développement psycho-moteur normal
Bonne compréhension des ordres
Mots-phrases
Apprentissage de la syntaxe à partir de 2 ans
S’assurer d’une bonne audition / pas de surdité.
Réassurance.
Poursuite du suivi normal de l’enfant à 24 mois.

Voilà pour la première demie-journée… Relativement classique quand même, avec des questions difficiles par-ci par-là… Pas d’énorme surprise au final : infarctus, méningite, asthme, c’est du grave et/ou fréquent. Les terrains sont un peu particuliers : toxicomanie, brèche ostéo-méningée, génétique, mais ça reste assez peu transversal quand même, pas de folie… Attention, je ne minimise pas la difficulté (ce sont des épreuves CLASSANTES donc n’importe quelle question est difficile vu qu’il faut faire au moins aussi bien que tous les autres et ne jamais se planter, et que là, dès la première question j’hésite largement entre partir sur l’hypoglycémie ou jouer la sécurité en parlant de la cocaïne ou l’infarctus d’emblée…).

C’est peut-être parce que je le sais ou que je le cherche, mais je sens dans ces dossiers que les profs commencent à réfléchir pour les iECN/SIDES : les questions de génétique c’est terriblement classique des QCMs avec des réponses à calculer, les questions sont assez fermées sur un seul point (le secret médical en long, en large, en travers… sur 3 questions, c’est un peu too much pour des cas cliniques, mais ça collerait vraiment bien avec l’esprit des iECN tels que j’ai pu les voir dans les dossiers de démonstration).

DOSSIER 4

Femme 60 ans, retraitée : elle était active… ça sent le dossier de neurodégénérescence, moi j’dis…
Tremblement main gauche d’évolution progressive : Parkinson ? « Signaux / panneaux rouges » sur les chutes précoces, mouvements oculaires…
Douleurs d’épaule gauche : antalgiques, radio, luxation si chute
5 enfants : accompagnement, aide de l’aidant… (je brode là)
Césarienne, cholécystectomie : sauf si elle se met en occlusion (brides), pas d’intérêt ici
Horticultrice, insecticides, fongicides : maladie professionnelle ?

1. Maladie de Parkinson : quels éléments à rechercher ?
Signes positifs
– Syndrome extrapyramidal
– Tremblement de repos épargnant le chef
– Hypertonie / rigidité extrapyramidale : roue dentée
– Akinésie : amimie, perte du ballant du bras, micrographie, marche à petits pas avec freezing et décomposition du demi-tour…

Signes négatifs :
– Pas de traumatisme crânien
– Pas de signes neurologiques focaux, pas de signes d’HTIC (céphalées progressives, vomissements)
– Pas de syndrome pyramidal, troubles sphinctériens, syndrome pseudo-bulbaire hypotension orthostatique (atrophie multisystématisée : j’en ai peut-être rajouté mais on s’en fiche)
– Pas de signes oculaires et de chutes précoces (paralysie supranucléaire progressive)
– Pas de démence, pas d’hallucinations (démence à corps de Lewy)
– Pas d’hépatomégalie (maladie de Wilson)
– Pas de consommation d’alcool
– Pas de consommation de toxiques (psychotropes neuroleptiques)

2. Examen complémentaire ?

Non.

C’est la réponse « même pas peur ». 

3. Quel argument le plus pertinent pour retenir le diagnostic ?

Evolution
Réponse à la dopamine : L-Dopa.
Diminution des symptômes sous traitement

4. Quelle stratégie médicamenteuse des troubles moteurs ?

Objectifs : diminuer les troubles moteurs
Agoniste dopaminergique : ropirinole
Dose progressivement croissante (améliore la tolérance digestive)
Prévenir du risque d’effets psychiatriques (addiction au jeu, manie)

+ antalgiques pour les douleurs d’épaule

Patiente jeune : préserver la L-Dopa (plus de dyskinésie)
Réévaluation : en cas de fluctuations, fractionner ou majoration de dose, changement d’agoniste, relais par L-Dopa

(C’est ce que j’avais appris en 2011, mais je crois que la L-Dopa a gagné du terrain sur les indications des agonistes dopaminergiques et qu’il y a un flou artistique vers 60-70 ans, faudrait que je revoie…)

5. Reconnue comme maladie professionnelle : quels bénéfices spécifiques ?

J’avais un super moyen mnémo pour cette question (hyper classique) à l’époque… mais j’ai oublié 🙁 Je sais qu’il faut essayer de choper les mots-clés très génériques : financier, social, etc.

Bénéfices financiers / en espèces :
Capital ou rente (selon l’Incapacité… Permanente Partielle / IPP je crois – pas sûr non plus…)
Dans ce cas : rente car IPP > 10% (je pense qu’il faut se mouiller vu la question qui précise « spécifiques »)

Bénéfices sociaux / en nature :
Prise en charge des frais médicaux engagés pour la pathologie à 100% par la CPAM : exonération du ticket modérateur / tiers payant pour les consultations neurologues, kiné, orthophoniste…
Prise en charge d’aides humaines pour la pathologie ;
Prise en charge de matériel (fauteuil roulant…)

(Peut-être aussi un truc avec le boulot mais on s’en fiche, elle est retraitée ^^)

6. 5 ans après, sous L-Dopa et inhibiteur de décarboxylase, majoration des signes une heure avant chaque prise… Kessekecé ?

Fluctuations sous L-Dopa : fin de dose

7. 3 ans après, mouvements intenses involontaires une heure après chaque prise. Kessekecé ?

Chorée
Mouvements anormaux : dyskinésie de début de dose

8. Option thérapeutique non médicamenteuse ?

J’hésite entre trois trucs et c’est au singulier…

Fractionner les doses de L-Dopa : c’est une option qui touche au médicament…

La kinésithérapie ça serait bien d’en parler, mais sur une chorée je suis pas sûr… ? Et en regardant bien, on pourra en parler question 10.

La neurostimulation par électrodes au niveau de je-sais-plus-quel-noyau-de-la-boucle. Les indications me dépassent complétement, mais les phrases « réponse au traitement dopaminergique préservée / pas de dégradation cognitive » ça doit rentrer dans ce cadre.

Je ne sais pas, honnêtement. Là, au chaud chez moi, c’est différent du hangar et de la concurrence. La neurostimulation me semble un bon pari – il faudrait un avis de neuro là-dessus…

9. Perte d’autonomie, chutes, fausses routes, troubles mnésiques… Depuis 3 jours : zoopsie, désorientation spatio-temporelle, inversion du rythme nycthéméral, vigilance fluctuante, sans vraie hyperthermie. Cause ?

Confusion… sur…

(Bienvenue dans mon cerveau. Actuellement, nous relisons l’énoncé.
Dans mes synapses, zoopsie = delirium tremens mais JAMAIS on n’a parlé d’alcool, ça serait quand même particulièrement tordu.
Dans d’autres synapses plus poussiéreuses, une confusion avec une hyperthermie ça m’évoque un syndrome malin des neuroleptiques/antidopaminergiques… donc une suppression de traitement dopaminergique brutale pourrait donner un tableau similaire ? Jamais entendu parler, mais physiologiquement ça sonne pas mal.
Peut-être qu’un surdosage en L-Dopa (elle est démente donc voilà) pourrait donner une confusion aussi, je ne sais pas…
Les fausses routes, ça m’évoque aussi une infection pulmonaire… enfin, sans toux et fièvre, là aussi bof…
Fécalome, rétention d’urine, hypoglycémie, trouble ionique, hypercalcémie, dysthyroïdie, intoxication au CO, il n’y a rien dans ce sens… Une chute avec un HSD, une progression de la maladie : la question serait différente… Bref… voilà…)

Confusion iatrogène sur arrêt de la L-Dopa : syndrome malin des neuroleptiques.
Chercher l’observance à la L-Dopa.

(Je suis joueur chez moi ^^)

10. Mesures pour maintien à domicile

Dernière question mais #OnNeLâcheRien ça peut coter 30 ou 40 points s’ils sont traitres.

Global et pluridisciplinaire

Objectifs : maintien à domicile, aide à l’alimentation, aide de l’aidant, prévention des chutes, correction des fausses routes, aide aux troubles mnésiques, diminution des troubles moteurs, aide à la marche…

Traitement médicamenteux :
Adaptation de la dose de L-Dopa à la pathologie (dose minimum efficace / maximale tolérée)
Antalgiques (l’épaule…)
Suivi pluridisciplinaire : coordination par le médecin traitant, suivi par neurologue, psychologue…

Traitement non médicamenteux :
Kinésithérapie : entretien de la marche, lutte contre les raideurs…
Orthophonie : dysarthrie, fausses routes
Ergothérapie : adaptation du domicile, prévention des chutes
Soutien psychologique

Aides financières : APA selon la grille AGGIR, ALD30
Aides humaines / sociales : portage des repas, aide à la toilette, auxiliaire de vie, infirmier
Aides matérielles : fauteuil roulant, coussin anti-escarre, lit médicalisé, canne, déambulateur, chaise percée…
Soutien de l’aidant : hospitalisation de journée si besoin.

(Peut-être que tout ça est too much, mais pour m’être désintéressé d’une dernière question à mes ECN, je sais que c’est une mauvaise idée…)

DOSSIER 5

Homme 54 ans : FRCV… (préjugés des ECN ^^)
Précordialgies d’effort rétrosternales constrictives avec irradiation typique, à l’effort : ahah, tellement prévisibles ! Angor d’effort. ECG, troponine
Fumeur sevré depuis moins 3 ans : 1 FRCV
Hypercholestérolémie non traitée : 2 FRCV ; la traiter
Dyspnée d’effort : angor et dyspnée d’effort = valvulopathie aortique ?
Souffle systolique râpeux à irradiation cervicale : rétrécissement aortique sans insuffisance cardiaque
IMC = 95/1.73 * 1.73 = 31 : obésité
ECG : bah c’est la question 3 et je vais commencer par là…

3. Interpréter l’ECG

Rythme sinusal régulier à 74 bpm
Ondes P larges et bifides (V2 notamment) : hypertrophie auriculaire gauche (ça colle bien avec le rétrécissement aortique, nickel !)
PR augmenté du coup : bloc auriculo-ventriculaire type 1 (douteux, peut-on en parler avec une onde P large ?!)
QRS fins et réguliers
Indice de Sokolow incalculable > 35 mm : hypertrophie ventriculaire gauche
S1Q3… mouais
Axe normal vers 70°
Sus-décalage du segment ST en V1-V2 avec sous-calage en V4-V6 (courant de lésion sous-épicardique antérieur)
Ondes T négatives en V4 à V6 (latéral)

Conclusion : je tenterais sans grande conviction :
Hypertrophie auriculaire et ventriculaire gauche compatible avec un rétrécissement aortique
Troubles de repolarisation : courant de lésion sous-épicardique antérieur avec ischémie dans le territoire latéral, lié à l’hypertrophie.

1. Auscultation…

Rétrécissement aortique serré
Symptomatique : dyspnée et angor d’effort
Souffle systolique
Précordium
Irradiation cervicale
Râpeux
Intensité 4/6

2. Eléments cliniques pour la sévérité

Tolérance
Symptomatique : dyspnée, angor d’effort ici
Lipothymie ou syncope d’effort
Abolition du B2

Décompensation cardiaque (oedèmes des membres inférieurs, oedème aigu pulmonaire, turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire) (évoqué mais bon…)
Antécédent familial de chirurgie valvulaire aortique (?) ou de mort subite
Antécédent de rhumatisme articulaire aigu (?)

Je ne cite pas l’intensité : ce n’est pas un signe de sévérité il me semble.

4. Quel examen complémentaire ?

Echographie transthoracique

Diagnostic positif : rétrécissement aortique (< ?? cm²)Diagnostic étiologique : bicuspidie, calcifications, malformations
Diagnostic différentiel : autre valvulpathie
Diagnostic de gravité : rétrécissement serré (< 1 cm² ou 0,6 j-sais-plus-l-unité-genre-cm-par-m²)
Diagnostic pré-thérapeutique : indication à la chirurgie
Surveillance

5. Quel substratum anatomique le plus probable ?

Bicuspidie aortique : homme jeune.

(Enfin, je crois que la limite est 50 ou 60 ans, 54 ans c’est vraiment pas cool…)

6. Cardiopathie sévère : quel examen complémentaire est contre-indiqué ?

Hein ?
J’ai envie de tenter l’épreuve d’effort (mécanique ou à la dobutamine) vu l’ECG et l’angor d’effort…

7. Quelle prise en charge ? Explications ?

Décision par le patient avec une information claire loyale appropriée

Remplacement valvulaire mécanique car patient jeune

Bilan préopératoire : coronarographie, consultation anesthésiste, bilan dentaire
Traitement chirurgical à coeur ouvert
Circulation extracorporelle
Risque de décès, de thrombose sur valve, d’hémorragie sous AVK

Anticoagulation à vie
HBPM en début, en attendant 2 INR cible (2 – 3) après J5
AVK : warfarine COUMADINE ou fluindione PREVISCAN
Carnet de surveillance INR : 1 fois par mois ou dans les 5 jours suivant une modification thérapeutique
Eviter les aliments riches en vitamine K
Eviter les sports de combats et traumatismes
Organiser l’arrêt de l’AVK avant certaines interventions chirurgicales

Autre prise en charge à ne pas oublier ici :
hypercholestérolémie et obésité
Règles hygiéno-diététiques : activité physique, fibres, fruits, légumes, alimentation équilibrée et variée, éviter les graisses et sucres rapides…
Statine à 1-3 mois si insuffisant

8. Quelle complication spécifique ?

Mort subite
(Quel dossier de chiotte où on doit jouer les Nostradamus en herbe avec des questions en cascade… Ca peut être un choc cardiogénique, un trouble du rythme / de conduction sur l’hypertrophie, une endocardite, des embols calcaires – surtout si c’est genre mixte ou Monckeberg vu l’âge foireux de 54 ans.)

9. Traitement adapté. Chauffeur routier salarié. AT prolongé et souhaite reprendre…

Le patient doit contacter son employeur et le médecin du travail
Visite de pré-reprise
Visite de reprise
Courrier du médecin traitant et cardiologue délivré au patient
Pas de communication directe avec le médecin du travail (secret médical – ils ont l’air d’y tenir…)

Carnet INR avec carte de la valve aortique à chaque déplacement
Education du patient…

(Pas de certificat final pour les arrêts de travail, c’est pour les accidents ou maladie professionnelle).

DOSSIER 6

Femme 28 ans : ANA, SEP, hCG, psy…
Trouble de sensibilité du MI droit avec serrement : SEP ? syndrome des loges ?
Paresthésies MS gauche avec gant à la main : SEP ? polynévrite ? Alcool, diabète, VIH… Lèpre pour le caractère controlatéral typique 😀 J’SUIS SÛR QU’C’EST LA LEPRE *on-tilt*
Troubles de l’équilibre +/- troubles moteurs (escaliers) : vestibulaire, proprioceptif ou cérébelleux
Réflexes vifs et diffus, RCP extension à droite : syndrome pyramidal
Instabilité avec Romberg positif : proprioceptif
Hypoesthésie épicritique de l’hémicorps droit : syndrome cordonal postérieur avec le proprioceptif.

Bon… C’est pas bilatéral ascendant ni moteur pour un Guillain-Barré. Ca a l’air central de toute façon. La SEP ça me plait bien.

1. Localisation de l’atteinte neurologique ?

Euuuh au singulier ? Je…

Central : moelle épinière

Syndrome pyramidal (Babinski, ROT vifs et diffus)
Syndrome cordonal postérieur (épicritique et proprioceptif)
possiblement au niveau cervical gauche entre C5 et C7 (atteinte du MS gauche et du MI droit…)

2. Autres signes non décrits à rechercher ?

Syndrome pyramidal : hypertonie spastique, clonus de cheville
Syndrome épicritique : examen sensitif complet avec recherche d’un niveau sensitif cutané
Syndrome proprioceptif / cordonal postérieur : apallesthésie, perte de la sensation de position, signe de Lhermitte

Absence de symptômes cérébelleux, vestibulaires, d’atteinte des nerfs crâniens…
Absence d’atteinte de la sensibilité thermoalgique

3. Principales hypothèses diagnostiques ?

Myélite inflammatoire : SEP (première poussée médullaire symptomatique)
Myélite infectieuse : tabès syphilitique (j’ai jamais su ce que c’était mais je sais que ça se trouve là…) ou autre infection
Myélopathie sur compression tumorale ou traumatisme
ou granulome : tuberculose, sarcoïdose (?)
Sclérose combinée la moelle sur carence en vitamine B12 (anémie de Biermer…)
AVC : ischémie de moelle épinière
Hypoglycémie

4. Exploration en première intention ?

IRM médullaire avec injection de Gadolinium en absence de CI

5. Une PL a été faite (?!) Interpréter.

Lymphocytes 8/mm3 : pléiocytose lymphocytaire
Protéinorachie 0,68 g/l : euh je ne sais plus interpréter ça, mais ça doit être trop élevé… hyperprotéinorachie
EPS : bandes oligoclonales avec augmentation des IgG (synthèse intra-thécale des immunoglobulines : myélite inflammatoire)

Compatible avec une pathologie inflammatoire centrale : myélite inflammatoire

(C’est quoi ce piège de faire une PL à une SEP ?! Nous faire dire que c’est une SEP alors que c’est une première poussée mais sans IRM ?!)

6. 18 mois après : faiblesse de main gauche. IRM…

Sclérose en plaques récurrente-rémittente

Critères de McDonald (?)
Dissémination temporelle : deux poussées espacées de plus de (1 mois ? 3 mois ? 6 mois ?)
Dissémination spatiale : critères de Barkhoff – 1 atteinte médullaire en regard de C6-C7, deux atteintes hémisphériques bilatérales (hyperintensité)

Terrain : femme jeune
Clinique : atteinte centrale avec déficit moteur, déficit sensitif protopathique / épicritique, syndrome pyramidal, syndrome cordonal postérieur
LCR avec pléiocytose lymphocytaire et synthèse intrathécale d’Ig avec bandes oligoclonales
IRM : signaux hyperintenses et blabla je suis nul en imagerie

7. Quel traitement ? Quel suivi ?

Objectif : récupérer la faiblesse de la main droite…

Corticothérapie IV : méthylprednisolone SOLUMEDROL 1g 3 jours
après élimination d’une infection : examen clinique, BU, CRP, fièvre (c’est ce qu’ils faisaient à Lille en 2010 en tout cas…)
Kaliémie et glycémie préalable

Règles associés à la corticothérapie
Régime pauvre en sel et sucres rapides

Kinésithérapie motrice

Annonce du diagnostic avec soutien psychologique…

Réévaluation dans 1 mois par le neurologue puis tous les 6 mois (??)
Suivi pluridisciplinaire en concertation avec le médecin traitant
ALD30
Association de malades
Programmer les grossesses

8. Traitement de fond ? Quels bénéfices ?

2 poussées sur 2 ans : indication d’un traitement de fond (pareil, en 2010, quand j’étais externe en neurologie D, à Lille… ça a pu changer ; et ça me semble trop pointu comme question pour « oser » répondre « aucune »…).
Interferon bêta : BETAFERON (mais je crois que @qffwffq ne serait pas d’accord… en pratique, j’en sais pas grand-chose, je ne prescris jamais ça ;-))
Bilan préthérapeutique : NFS, bilan hépatique, rénal, IDR tuberculine (??)
Prévenir du risque infectieux sous immunomodulateur (?)

Programmer les grossesses : contraception efficace

Kinésithérapie

Bénéfices : diminution du nombre de poussées, de la progression de la maladie
Objectif final : préserver l’autonomie, limiter le handicap

Bon, pour cette deuxième demi-journée, les cas m’ont semblé plus difficiles personnellement… Des questions très ciblées, avec des doutes possibles. Après, en restant simple, le Parkinson était indiqué, la valvulopathie était assez bien orientée avec le souffle cardiaque et la clinique (juste l’ECG qui est foireux et peut faire partir dans tous les sens – j’ai peut-être tout faux d’ailleurs, je suis peut-être passé à côté d’un point clé de dossier mais je ne pense pas…), et la SEP était assez évidente également. Mais les questions à l’intérieur semblent assez pointues. Ca en est assez ridicule quand on parle d’indication de neurostimulation dans le Parkinson (si c’est ça), ou du traitement de fond de la SEP : c’est réservé aux neurologues et à Lille (par exemple) ça fait donc 6 internes sur 240…

DOSSIER 7

Femme 38 ans : hCG, ANA, SEP, psy…
Changement de comportement : psy ! (-_____- »)
Familiarité : épisode maniaque, toxiques
Dépensière : maniaque / trouble bipolaire, lithium, bilan préthérapeutique, sauvegarde de justice, protection,
Hypersexualité… Insomnie, hyperactivité…
2 épisodes dépressifs…

1. Quels symptômes ?

Bon alors les mots-clés de psychiatrie, j’ai un peu oublié… C’est intéressant du coup de tenter de sauver les meubles.
Dépression, c’est la tétrade : ralentissement psychomoteurs, tristesse de l’humeur, idées négatives, troubles somatiques

–> donc un épisode maniaque = agitation psychomotrice, exaltation de l’humeur, idées positives de grandeur, troubles somatiques

Femme jeune, antécédent de dépression (tristesse de l’humeur, fatigue, apathie, spleen)

Agitation psychomotrice : agitation stérile, logorrhée (pas clair mais on peut tenter), désinhibition sexuelle, hyperactivité improductive,
Exaltation de l’humeur : syncinésie (contact facile avec les passants)
Idées positives : familiarité, tutoiement, grossièreté, mégalomanie (grands projets : sauver les vagabonds…), dépenses inconsidérées, hypersexualité…
Troubles somatiques : insomnie,

Retentissement social, professionnel et familial

2. Quel diagnostic ?

Episode maniaque dans un contexte de maladie bipolaire

Terrain : femme jeune
Antécédent : 1 épisode de dépression du post-partum, un épisode de dépression il y a quelques semaines (fatigue, tristesse de l’humeur, retentissement…)
Anamnèse : je recopie toute la question 1…
Différentiel : pas d’arguments pour une prise de toxique

3. Refus de traitement : quelle décision, quel cadre réglementaire ?

Hospitalisation sous contrainte : soins psychiatriques sous contrainte à la demande d’un tiers (un truc du style, je connais l’ancien terme d’hospitalisation à la demande d’un tiers HDT…) Cadre réglementaire : je ne sais plus… Article L5414-1 ou 3 ou un truc comme ça.
Code de Santé Publique. Courrier du tiers + lien de parenté + carte d’identité
Certificat d’un médecin + description de la situation
Certificat d’un 2ème médecin (sauf si péril imminent)
Dont un médecin extérieur à l’établisement d’accueil
Décision par le directeur d’établissement psychiatrique

4. Traitements et mesures générales dans les 3 jours ?

Objectifs : protection de la patiente, soutien de la famille, traitement de la maladie bipolaire

Hospitalisation en psychiatrie à la demande d’un tiers
Au calme

Alliance avec le patient ou si besoin sédation par benzodiazépine ou neuroleptique per os ou IM

Traitement thymorégulateur : lithium TERALITHE
En absence de contre-indication
Bilan initial : NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique, bilan rénal, TSH, ECG, hCG + toxiques sanguin et urinaires, alcoolémie + sérologies de MST en cas de conduite sexuelle à risque
Contraception efficace (?)

Psychothérapie de soutien : patiente, famille

Sauvegarde de justice devant l’altération des capacités mentales : protection des biens, annulation des dépenses si possible (?)

Prévention du risque suicidaire.

Réévaluation de l’hospitalisation pour soins psychiatriques à la demande d’un tiers : réalisation d’un certificat (?? désolé, c’est devenu assez flou tout ça malheureusement…)

5. A J6, fièvre à 40° sans trouble de conscience. Quel diagnostic ? Quels signes cliniques ? Quelle anomalie biologique ?

Effet indésirable médicamenteux
Iatrogénie
Surdosage au lithium / TERALITHE

Aucune idée des signes mais quelques idées de surveillance du lithium…

Neuro : asthénie, apathie, convulsions, coma
Digestif : nausées, vomissements, diarrhées ; ictère (??)
Cardio : tachycardie, hypotension artérielle (?)
Néphro : syndrome polyuropolydypsique
Bio : lithémie élevée.

6. Hypothèse infirmée. Fièvre liée à un abcès de fesse secondaire à une IM nécessitant une incision. Refus de la patiente. Quelle décision ?

Bon, heureusement qu’il y a la question suivante pour apprendre que l’état initial met quelques semaines à s’amender… La question est légalement pertinente : quels droits sont préservés et altérés par la sauvegarde de justice… Vu le terme « nécessitant une incision », je vais supposer un caractère d’urgence et une grosse « altération de la conscience ».

Patiente sous sauvegarde de justice

Essayer de convaincre la patiente

Soins locaux, antibiothérapie systémique

Si insuffisant et incision nécessaire : informer la personne de confiance / le tiers : altération des capacités mentale du patient
Information claire loyale et appropriée
Choix à faire selon la volonté du patient en pleine possession de ses capacités
Accord écrit

Information du patient

Consultation anesthésiste, soins locaux, incision sous anesthésie générale après sédation, antibiothérapie, surveillance

(Réponse de normand…)

7. Amélioration en quelques semaines. Prise en charge à long terme ?

Objectif : diminuer les récidives, bonne insertion socioprofessionnelle

Globale et multidisciplinaire : médecin traitant, psychiatre

Traitement médicamenteux : poursuite du lithium TERALITHE avec lithémie, NFS, IUC, BHC tous les 6 mois

Contraception efficace pendant le traitement ; grossesses programmées

Traitement non médicamenteux : psychothérapie de soutien, de couple si besoin

Education sur la maladie bipolaire : symptômes amenant à consulter (dépression, manie)

Favoriser l’insertion socio-professionnelle

Surveillance : suivi psychiatre tous les 6 mois (?)

8. 1 an après, fatigue intense, difficultés de concentration, aboulie, asthénie, prise de poids sans modification alimentaire, constipation. 2 principales hypothèses ?

Hypothyroïdie iatrogène au lithium

Episode dépressif majeur, c’est-à-dire caractérisé dans un contexte de maladie bipolaire

9. Quel examen biologique pour la cause organique ?

TSH

(Pas de T3, T4 : la TSH se suffit à elle-même, vu que les dysthyroïdies sont presque toujours périphériques. On remarquera qu’ils sont – enfin ! – gentils puisque « rechercher LA cause organique » indique qu’à la condition précédente, il y a un diagnostic psy et un non psy).

Dossier qui m’a été bien difficile… Peut-être qu’il l’est moins pour les D4 – j’ai tout oublié sur les hospitalisations sous contrainte pour n’avoir jamais eu l’occasion d’en faire une…

DOSSIER 8

Homme 35 ans, AVP moto contre véhicule léger, éjecté, moto détruite : traumatologie, examen complet, body-scanner… item 201… gloups. (Accident de trajet ?)
PEC en 10 minutes : il va falloir jouer à Jack Bauer peut-être…
Conscient : examen neurologique quand même
Douleur intense, impotence MI gauche avec peau atteinte (photo de grand niveau artistique ci-dessous), vaisseaux et nerfs RAS : radio, fracture ouverte, traitement chirurgical par foyer fermé (fixateur externe), cicatrisation dirigée, antibiothérapie, SAT-VAT, antalgiques
Radio de jambe : caykacé avec trois bouts de tibia et deux bouts de péroné/fibula… Réduction avant les fixateurs…
Radio thorax, bassin, écho abdopelvienne, NFS, iono, créat normaux, hémodynamique stable, 2 VVP fonctionnelles, pas d’antécédent : bon, merci…
Tabac 2 paquets/j : arrêt !

1. Prise en charge de la douleur ?

Immobilisation du membre inférieur gauche (attelle en traction douce en attendant prise en charge chirurgicale)

Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique

Traitement antalgique adapté

Palier 1 : paracétamol PERFALGAN 1 g 3 fois par jour

Passage rapide au palier 3 : morphine IV en titration (1 mg toutes les 5 minutes après réévaluation ; la somme nécessaire correspond à une interdose ; 6 interdoses par jour) ou pompe auto-contrôlée (1, 1, 20 mg)
Traitements associés à la morphine : laxatif

Surveillance par EVA

Réévaluation

2. Diagnostic ?

Fracture ouverte stade III (je sais plus le nom mais c’est genre I punctiforme, II sans perte de substance, III non suturable)

Déplacée

Multifragmentaire (?)

Diaphysaire au 1/3 moyen – 1/3 inférieur

Des 2 os : tibia (3 fragments), fibula (2 fragments)

Du membre inférieur gauche (… sur la photo et droit sur la radio ?!)

3. Ce cliché vous suffit-il ?

Non.

(Déjà, si ça avait le bon membre, ç’aurait encore été mieux…)

Radiographie de profil pour évaluer le déplacement antérieur.

Radiographies des articulations sus-jacente (genou) et sous-jacente (cheville)
Face et profil

Lésions associées

4. Eléments de gravité présents ou à chercher ?

Atteinte cutanée : fracture ouverte et stadification

Atteinte vasculaire : absence (pouls périphérique, coloration cutanée)

Atteinte nerveuse : absence (sensibilité périphérique, motricité)

Signes infectieux : lymphangite, abcès…

Atteinte musculaire : syndrome des loges (perte de vascularisation, douleur compressive…)

(Je ne suis pas très inspiré là…)

 

5. 2 mesures thérapeutiques en urgence qui n’apparaissent pas dans l’énoncé, en dehors de la douleur ?

Bon. Tentons l’exhaustivité avant de sélectionner les deux principales

Aponévrotomie pour prévenir le syndrome des logesAntibiothérapie
Nettoyage, antiseptique, parage…
SAT-VAT (« Thérapeutique » à « réaliser en urgence »… ça ne colle pas trop)
A jeun
Immobilisation
Réduction
Chirurgie par fixateur externe

… bah je suis bien embêté, et j’imagine que les D4 l’étaient au moins autant que moi 🙁

Prévention du risque infectieux par antibiothérapie par AUGMENTIN

Vérification du statut vaccinal anti-tétanique (probablement pas coté vu l’énoncé de la question mais c’est une précaution : s’il y a un PMZ ça sera là-dessus…)

(J’aimerais parler de réduire la fracture et l’immobiliser en traction douce, en mode ninja du mot-clé… Je pense que c’est risqué mais la question est débile de base donc voilà ; la prudence m’indique de mettre VAT / Augmentin seulement, mais la réduction c’est pas seulement antalgique… bref… en vrai j’aurais sûrement mis 4 trucs mais, à froid, je pense que c’est plus prudent de mettre 2 vraies réponses plutôt que 2 x 2 sous-réponses)

6. Chirurgie, douleur nocturne brutale la nuit suivante, avec mollet tendu et pouls perçu. Diagnostic ?

Syndrome des loges du membre inférieur gauche

Chirurgie récente du membre inférieur gauche
Traumatisme violent avec écrasement du membre / fracture ouverte
Douleur brutale lancinante résistante aux morphines
Mollet tendu : oedème, hyperpression
Pouls conservé
Tabagisme actif (j’en sais rien mais pour le placer…)
Survenue dans les 24 heures après l’accident : oedème réactionnel des muscles dans leurs loges, compression au sein d’aponévroses inextensibles

Risque d’évolution vers un déficit sensitivomoteur, une ischémie de membre inférieur, une nécrose des loges musculaires…
Donc diagnostic à évoquer en premier : gravité, urgence

7. Moyen de confirmer le diagnostic ?

Oui, mais ne doit pas retarder le traitement.
Pression élevée à l’intérieur des loges musculaires. (sphingomyométrie ou un truc comme ça, c’est une pression différentielle il me semble mais pfff… c’est « le » truc qu’on ne fait jamais parce qu’il ne faut pas retarder le traitement.)
(On pourrait oser le « soulagement après l’aponévrotomie de décharge : pas d’examen paraclinique » mais ça serait redondant avec la question suivante.)

8. Quel traitement ?

Aponévrotomie de décharge en urgence sous anesthésie loco-régionale ou générale (?)

Syndrome des loges
Levée de la compression des muscles à l’intérieur des loges aponévrotiques inextensibles

Bonne hydratation (éviter l’insuffisance rénale sur rhabdomyolyse)

Antalgiques
Anticoagulation préventive
Poursuite de l’antibiothérapie
Arrêt du tabac
Surveillance des douleurs

9. Il quitte le service à J10, suites simples. Prescriptions médicamenteuses de sortie ?

Antibiothérapie : AUGMENTIN 1 g 3 fois par jour à poursuivre pour 14 jours au total
Anticoagulation préventive : HPBM en absence d’insuffisance rénale, enoxaparine LOVENOX 4000 UI 1 SC/jour pour 3 semaines au total
Antalgiques adaptés à la douleur : paracétamol
Cicatrisation dirigée : pansement hydrocolloïde ou tulle gras

Ablation des fils à 14 jours, suivi orthopédique à 1 mois

10. 2 principales complications locales dans les mois qui suivent ?

Encore le même problème…
Algodystrophie ? (mais c’est un syndrome REGIONAL douloureux complexe donc pas vraiment local en fait… et souvent ça survient assez tôt quand même)
Cal osseux ? (moui… c’est un bon compromis, un peu un « deuxième choix » pas sexy mais assez sûr…)
Nécrose cutanée ? (peut-être pas des mois après)
Déplacement secondaire ? (avec fixateur externe, pourquoi pas…)

Je vais donc tenter : l’algodystrophie et le déplacement secondaire… (en vrai le cal et le déplacement sont sûrement plus sûr, mais l’algodystrophie c’est un truc qui peut rapporter gros et à éviter d’oublier…)

Cette question est – comme l’autre sur les 2 mesures thérapeutiques – hautement stupide. Ca ne coûte RIEN d’évoquer plus de complications, c’est même une qualité que devrait rechercher tout le monde.
Soyons clairs…
Hiérarchiser, ne pas doser tout en même temps, ne pas multiplier les examens et traitements inutiles : oui, mille fois oui.

Ne pas penser à des diagnostics alternatifs moins possibles : non. Il faut les avoir en tête. Quel intérêt de sélectionner sur l’ignorance ou la capacité à penser comme un spécialiste de chirurgie orthopédique en terme de prévalence de complications à long terme ? Je préfère un médecin qui évoque une algodystrophie, un cal, un déplacement secondaire qu’un médecin qui oublie/ignore le déplacement secondaire par exemple.
My two cents sur le manque de recul des rédacteurs-relecteurs.

DOSSIER 9

Couple : oh, ça change !
Infertilité : rapports, bilan, soutien psychologique…
Rapports sexuels depuis 2 ans réguliers sans contraception : ok, donc on entre bien dans l’infertilité à prendre en charge
Femme 24 ans, bilan normal : on va voir monsieur…
Homme 25 ans, 70 kg/180 cm : BMI normal (pas d’aide pour la suite du dossier, c’est vraiment une exposition… à part le soutien psychologique peut-être)
Hypertrophie mammaire : hyperprolactinémie : anti-dopaminergique, prolactinome… (d’où le poids pour les fausses gynécomasties ?)
Pas d’antécédent, pas de traitement, pas de tabac, sédentaire…

1. Proportion d’infertilité liée à une cause masculine.

50% sont liées à une infertilité masculine. (J’en sais rien bien sûr)
Infertilité organique ou psychologique : toujours une part psychologique présente avec les difficultés de conception.
Infertilité masculine seule
Infertilité féminine seule
Infertilité du couple (association des deux)

2. Temps essentiel de l’examen clinique. Objectif ?

QUESTION DE MERDE A NOUVEAU (qui me rappelle les ECN de ma promo 2011 d’ailleurs). Oh oui, ça y est, je suis un gynécologue médical spécialiste dans la fertilité. Je sais exactement que le temps essentiel d’un examen clinique c’est…

L’interrogatoire ? (oui, l’interrogatoire fait partie de l’examen clinique à travers les signes fonctionnels, et on sait bien qu’il faut rechercher des signes d’HTIC, d’hyperfonctionnement ou insuffisance hypophysaire…)
L’examen physique (quadranopsie, goitre, acromégalie, caractères sexuels secondaires, galactorrhée, testicules…) ?
La palpation testiculaire (tumeur) ?

Je ne sais pas, je ne suis pas Nostradamus. Et je ne comprends pas qu’on puisse encore laisser passer ce genre de question. Vivement les iECN franchement, si ça peut éviter ça… Bon, du coup, je lis toutes les questions avant de poursuivre pour savoir si on va lui palper les glaouis par la suite ou s’il faut le dire là…

Palpation testiculaire : éliminer un cancer des testicules (nodule dur) et un hypogonadisme, type Klinefelter ou X fragile.
(et là si c’est l’interrogatoire, je le sais mais je perds 25 points tranquillou… ><)

3. Quel examen paraclinique est essentiel pour comprendre l’infertilité ?

Spermogramme.
(Même si c’est endocrinologique, à la fin, c’est là-dedans que tout se joue… Bon, là encore, c’est assez idiot : quelqu’un qui a une gynécomastie, on va pas faire un spermogramme SANS bilan endocrinologique assez rapide…)

4. Après cet examen (normal ou pas ? les mystères des ECN…), TSH normale, PRL normale, testostérone totale normale, LH et FSH basses. Avec ce bilan, trois étiologies d’infertilité masculine peuvent être éliminés avec certitude : lesquelles ?

Hypothyroïdie (99% sûr)
Adénome à prolactine (quasiment sûr)
… hypogonadisme primaire ? (beaucoup plus douteux… on pourrait aussi dire une tumeur surrénalienne ou une tumeur de Leydig secrétante, qui sont aussi « infertilisantes » par excès de testostérone je pense… enfin, j’en sais rien, mais là c’est moi, pas le dossier)

 

5. Estradiol élevé, hCG très élevé… Comment ces résultats permettent d’expliquer les résultats de dosages de gonadotrophines ?

Elévation de l’estradiol (hyperestradiolémie) : rétrocontrôle négatif de la FSH (FSH basse)

Elévation de hCG : rétrocontrôle négatif de la LH (LH basse) (en tout cas, je crois que ça marche comme ça chez la femme)

Bilan compatible avec un choriocarcinome secrétant de l’hCG, de l’estradiol (… enfin je pense vu que le terme chorio colle bien avec hCG – human chorio-gonadrotrophine)

Atteinte périphérique : pas d’atteinte centrale (TSH normale, prolactinémie normale ; élévation de testostérone par le hCG compensée par la diminution de FSH et LH : testostérone normale)

6. Est-ce que ce profil peut rendre compte d’une infertilité masculine ? Expliquez brièvement.

Oui.
Brièvement est un adverbe qui signifie « de façon brève ». (et là, bim, le craquage de l’avant-dernière question).

C’est chaud, alors je réfléchis…

Rebienvenue dans mon cerveau…
LH basse : pas de stimulation des cellules de Leydig par LH et baisse de testostérone mais en fait non… la bêta-hCG doit prendre le relais et stimuler les Leydig pour faire de la bonne soupe de testostérone.
Reste la FSH basse (par estradiol haute) : pas de stimulation des cellules de Sertoli, qui servent à la maturation des spermatozoïdes ou leur différenciation ou autre. Ca se tente…

Elévation d’estradiol par la tumeur (choriocarcinome probable)
Diminution de la FSH par rétrocontrôle négatif
Baisse de la stimulation des cellules de Sertoli
Baisse de la maturation et différenciation des spermatozoïdes
Oligo-asthéno-tératospermie
Infertilité masculine.

7. Quel examen morphologique à demander rapidement ?

Echographie testiculaire : recherche de tumeur testiculaire.

Voilà ! Ce voyage au cœur des ECN 2014 s’achève… J’imagine que ma correction est bourrée de fautes comme je disais en introduction. Si vous êtes en D4 et que vous avez tout lu, que vous êtes déçu d’avoir « loupé plein de trucs », vous pouvez vous rassurer triplement : c’est passé et rien ne peut plus être changé ; mon avis est différent du vôtre mais pas meilleur – seul compte l’avis des PU qui corrigent ; ce sont des épreuves classantes et le 500ème a souvent perdu près d’un quart des points (750/1000), donc c’est normal d’avoir des « erreurs », des oublis ou des avis divergents !
Ce qui compte, maintenant c’est l’après !
Si vous souhaitez faire de la médecine générale à Lille, vous pouvez me contacter pour toute question sur tout sujet (je peux même devenir votre directeur de thèse depuis que j’ai passé la mienne ^o^).
Pour la MG ailleurs, ou les autres internats à Lille, vous pouvez aussi me contacter et j’essaierai de vous répondre ou de faire suivre.

Quelque soit votre « performance » ou « contre-performance » aux ECN, félicitations pour tout ce que vous avez accompli jusque là. Ce n’est pas comme en P1 : cette fois, le plus dur est VRAIMENT derrière vous. Certains auront des internats difficiles avec des gardes archi nombreuses, des batailles âpres pour obtenir des postes convoités (pédiatrie, gynécologie, chirurgie…), d’autres l’auront un peu plus cool (médecine générale, médecine du travail, santé publique, biologie…)
Mais dans tous les cas, vous n’aurez plus à passer trois ans à travailler OU (surtout) culpabiliser de ne pas travailler (la perte de culpabilité a été mon meilleur sentiment post-ECN, bien plus que la perte de travail).
Vous n’aurez plus à espérer avoir l’opportunité de donner le meilleur de vous-mêmes sur 9 dossiers aléatoires pas toujours à la hauteur de votre investissement…
Vous n’aurez plus à affronter 8000 « confrères » à la motivation certaine sur 12 heures d’épreuve.
Et vous saurez quelle sera votre spécialité, où sera votre avenir.

Quels qu’en soient les moyens, vous n’avez plus qu’un but à avoir…
Profiter de votre liberté ! 😉

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  1. Nonoz

    Juste dossier 3 le risque hétérozygote pour le pere c est 2pq = soit 2x1x1/50=1/25 donc à la fin 1/400 le risque de l enfant.( formule de base en genet Hardy Weinberg…)

    • mimiryudo

      Pfff quel manche 🙁
      Pour analyser la raison de mon erreur : j’ai fait cette question par dessus la jambe parce que je ne me trompais jamais à ces questions de génétique à l’époque (je m’amusais à le faire de tête sur des familles recomposées et incestueuses au top de ma forme :D)
      Belle auto-démonstration des risques de la grosse confiance en soi sur une question… Je ne retiendrai jamais cette leçon !
      Merci en tout cas, je corrigerai dans la journée en faisant les 3 derniers cas.

  2. Titi92

    Bonjour!
    Je ne comprends pas pourquoi dans 2*p*q le p est égal à 1?

    • mimiryudo

      Bonjour !

      q2 = 1/2500
      q = 1/50
      p = 1-q = 49/50 = 0,98
      (Et donc 2 pq = 2 x 0,98 x 1/50 = 1/25 environ).

  3. Titi92

    Donc presque 1, merci ^^ (très difficiles ces deux questions merci pour les réponses avec les explications!)

  4. Mel036

    Dossier 7 :

    ASPDT : admission en soins psy à la demande d’un tiers. 2 certificats sauf si procédure d’urgence ASPDTU.
    Article L 3212-1
    Certif à 24 et 72h.

    Q5 : surdosage très peu probable à cette échéance (du fait de la surveillance en plus)… Et c’est pas la fièvre le signe le plus fréquent et évident à mon avis.
    Syndrome malin des neuroleptiques +++ devant une fièvre élevée (sur ce tableau là on mettra clairement un neuroleptique). Syndrome extra pyramidal cogné, rigidité musculaire, dysautonomie. Dosage des CPK.

      • mel036

        Elle peut avoir une benzo dans les fesses aussi, mais je pense que dans ce cas, ça sera un neuroleptique, tant qu’à faire.
        Honnêtement dans la vraie vie, dans mon service, elle aurait plus sûrement un neuroleptique (thymoregulateur) que du lithium. A l’ECN évidemment, c’est lithium. Et puis pour les questions 8 et 9, c’est mieux.

        • mel036

          Ah oui, sinon je vois un virage maniaque sur traitement antidépresseur, pour le diagnostic.

  5. mel036

    Non, là elle est délirante, elle va les avoir, ses neuroleptiques ! Je prescris systématiquement des neuroleptiques sur un état maniaque comme ça. Faire de la psychothérapie de soutien seule en phase aiguë sur un état maniaque sévère délirant, ce serait pas triste.

    http://www.senon-online.com/Documentation/telechargement/2cycle/csct/CAT%20manie.pdf
    (site internet du chef de psy de Poitiers)

    Pour le coup des vitamines, je trouve ça clair. Le concepteur du cas veut qu’on lise entre les lignes.

      • mel036

        sauf que tu oublies que :
        1/ on est dans un dossier de psy
        2/ on est dans un dossier de psy
        3/ on est dans un dossier de psy
        4/ la patiente est délirante

        (et tu te prends carrément le chou là ^^… le dossier c’est 1 page, 1h, et tu voudrais que le mec détaille 3 mois de prise en charge…)

        « A mille lieux de la vraie vie »… je suis interne de psy et ça m’a sauté aux yeux.

        • mimiryudo

          Bah oui mais les psy ne se déplacent pas à domicile ^^ C’est un dossier où le lecteur est le médecin traitant : il croit donc savoir les antécédents et le traitement – et donc, in real life, on n’a pas à jouer aux devinettes là-dessus.
          Sans détailler 3 mois ou 3 ans, le médecin détient une information que le lecteur n’a pas. Effectivement je me prends le chou mais c’est juste que je trouve inadapté d’user d’un procédé d’écrivain de polar dans un cas clinique d’ECN 😀

          Voilà en fait le truc qui me gêne et comme j’aimerais le formuler : le patient est bien « de la vraie vie » mais le médecin est très fictif (méd traitant qui devient un psy hospitalier – classique ça – et surtout qui cache une partie de sa connaissance du dossie).

          Ca t’a sauté aux yeux justement parce que tu es en psy, que c’est typique…
          Remarque en revoyant le même cas dans 1 mois ou 1 an, ça me sautera aux yeux aussi maintenant… Et à toute une génération de D4 aussi 😉

  6. pierre

    clairement je vois pas en quoi elle délire…

    • mel036

      Ouais ok, c’est moyen clair, encore que le coup de filer du fric aux passants dans la rue, on sait pas trop ce qu’il y a derrière… mais en pratique on neuroleptise (déjà parce que le lithium n’a pas une efficacité immédiate et qu’il faut une couverture en attendant). C’est ce qu’on fait dans la vie, c’est aussi ce que dit le collège de psy.

  7. Sophie

    bonjour a tous, je voudrais comprendre:
    pourquoi le diagnostic du dossier 1 serait pas une myo-pericardite aigue compliquer d’un choc cardiogénique et d’une decompensation cardiaque gauche ( crépitant aux deux bases étant l’OAP)? dautant plus que les bruits du coeurs sont assourdis? tropo dans IDM augmente a 4-6h et la on est a 2h de la douleur?

    Et le RAC du doosier 5, létiologie pourait etre la degeneresence ( maladie de monckeberg)?

    L’enfant avec les bronchiolite du dossier 3, l’étiologie serait pas infection a répétition par VRS sur un terrain atopique…? ( et lasthme la conséquence de bronchiolite a répétition)

  8. Titi92

    Bonjour je viens de lire votre correction pour le dossier 1, pour la question sur le fait de renseigner ou non la famille il y a une petite contradiction : vous répondez « non » mais vous citez ce qu’on peut quand même lui transmettre. J’aurais mis bien entendu oui. Il faut absolument renseigner la famille sur ce qu’on va faire à leur fils comme vous l’avez bien souligné.

    • mimiryudo

      Effectivement, la question est « peut-on renseigner la famille sur son état de santé »… Et finalement je dirais plutôt oui, pour des raisons évidentes. Par contre juste sur l’état de santé et pas sur le diagnostic étiologique (cocaïne) comme je le dis en-dessous.
      Enfin je dirais aussi oui à la lumière des questions suivantes, où on peut parler de secret médical. (J’ai fait les cas question par question au lieu de tout lire avant et je sentais que le rédacteur attendait qu’on parle de secret, donc je me suis engouffré dans le non un peu bêtement…).

  9. elias

    Bonsoir,
    je pense que pour le dossier 1, la réponse de a question 1 est le sca sur choc cardiogénique car la question 2 c est précisez votre diagnostic (donc à partir de l’ecg), et de plus une hypoglycémie avec choc cardiogénique, c’est tiré par les cheveux!
    Pour le cas 9, la question 1 c est 20%, la question 3 est quel examen est fondamental POUR LE COUPLE, ça ne peut être que le test de huhner posée comme ça , enfin je pense.

  10. LDR

    Moi j’ai toujours pas compris ce qui nous permettait de trancher entre syndrome des loges et thrombose veineuse profonde…

      • Titi92

        Oui c’est rarement aussi franc la douleur de la TVP. Une douleur aussi franche avec une tension très importante peut se retrouver dans une phlébite bleue, mais les pouls sont abolis.

        PS : oui la joie des ECNs c’est de donner la meilleure réponse ^^, il n’y a pas de bonne réponse en médecine, mais des réponses qui se détachent. Les PU sont mieux placés que nous pour établir les réponses qui se détachent. Les questions sont faites pour départager les meilleurs, et non pour voir si les gens ont compris leur cours, c’est pas un examen. On a les règles du jeu, ce sont les règles du jeu de toute épreuve classante.

  11. DrLebagage

    je suis loin des enc mais je vais tenter de répondre avec mes connaissances pour le premier dossier.
    La première question se discute je serais d’accord avec toi, ça ressemble à une question « premier truc à évoquer devant » donc hypoglycémie why not.

    Pour la 2 eme je suis pas trop d’accord y a pas de syndrome tsako qui tienne ce serait vraiment trop capillotracté.
    C’est choc cardiogénique sur IDM.

    3 )je dirais comme toi coro : à but diag et thér , éliminer et traiter si besoin une lésion coronaire sous jacente.
    Sachant que les idm secondaires à prise de coc du sujet jeune sont le plus souvent à coronaires saines (discuté dans la littérature mais c’est pas le propos).
    4)

  12. drlebagage

    4 ) la cause de l’état actuel : intoxication aigue (on pourrait dire overdose) à la cocaïne -> vasospasme coronaire+ tachycardie -> IDM
    Avec l’alcool associé comme facteur aggravant par le biais de la formation de cocaethylène particulièrement cardiotoxique

    5)Les arguments en faveur d’une addiction :

    argument en faveur d’une prise de cocaïne :
    – poudre blanche sans myosis ( à noter que le myosis indiquerait juste la présence d’opiacé sans éliminer la présence de cocaïne dans ce cas ce serait du speed-ball)
    – Cocaîne première cause d’infarctus du sujet jeune

    Arguments en faveur de la dépendance à la cocaïne :
    – témoignages des proches rapportant prise de drogues à plusieurs reprise

    – les lésions de grattage (classique de la dépendance à la cocaïne ) _ Ici je vois rien qui puisse indiquer un terrain de précarité, c’est un jeune homme qui fête le jour de l’an avec des amis qui le connaissent, il prend de la cocaîne en sniff, il ne vit pas dans le squatt en question, donc pas de gale pour moi…)

    Je rajouterais Dépendance ou abus d’alcool probable du fait de l’alcoolémie élevée et par argument de fréquence dans la dépendance à la cocaïne

    Confirmation cocaïne :

    Bilan urinaire suffit : recherche cocaîne et métabolites, éliminer autres dépendances associées : amphétamines, opiacés, cannabis

    Pour le reste je suis pas vraiment compétente

  13. Dada

    Salut!

    Pour le dossier 1 j’ai mis ce qui me semblait le plus logique et je dois bien être le seul: Une EP septique sur Endocardite infectieuse du coeur droit compliquée de choc cardiogénique…
    EP:
    – Inconscient/ malaise syncopal avec DT/Hypoxémie/Tachycardie/Désaturation/ Tableau sévère avec état de choc et décès le lendemain ( EP massives bilatérales chez le toxico)/ ECG
    – Endocardite infectieuse:Toxico, porte d’entrée cutanée (grattage), normothermie malgré décembre + squat désaffecté après 2h au sol il aurait du être à moins de 35 au moins donc j’en ai déduis qu’il avait de la fièvre, suite logique EI coeur droit=>EP=>Choc cardiogénique

    Bon j’ai tout faux mais je trouve que ça se tient…

  14. marion

    Merci pour ces corrections
    pour la question 1 dossier je suis quasi persuadee que ce n’est pas une hypo mais qu’il faut éliminer une intox au CO (contexte hiver, immeuble désaffecté et mesures urgentes à prendre, caisson hyperbare)