DES de médecine générale à 4 ans : mon avis (et rien que lui)

Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui va suivre n’engage que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention. 

Aaaah, le DES (diplôme d’études spécialisés) de MG (médecine générale) à 4 (quatre) ans ! L’Arlésienne des départements de MG, hantant chaque année le congrès du CNGE (collège national des généralistes enseignants).

Les études de médecine générale actuelle durent 9 ans. Dire « oui, mais il nous manque une année… » c’est comme quand j’ai un travail à rendre dans 2 semaines et que je dis « oui, mais il me manquait 1 jour ». Mon avis sur la question, c’est qu’on pourra allonger autant qu’on veut, il manquera TOUJOURS un jour. C’est comme ça. On a tous un gène appelé « il-m’a-manqué-un-jour ». C’est sûrement biblique, depuis que Dieu a procrastiné le 7ème jour – il parait qu’en rongeant Ses ongles devant une série dans Son lit, il maugréait « eh merde… m’a manqué un jour ».

 

Je crois bien que c’est le CNGE qui défend le plus ce projet. Commençons par là et lisons ensemble l’essentiel de leurs propositions :

  • Objectifs :
    • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
    • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires »
    • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population »
    • « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé »

C’est bien mais bon, j’espère que les objectifs sont les mêmes actuellement… On pourrait proposer les mêmes objectifs pour le DES à 3 ans, à 5 ans, à 6 ans ou même à 2 ans tiens. Deux ans purement ambulatoires : « une formation réellement professionnalisante, des professionnels aptes d’emblée, une lutte contre les inégalités… »

  • Argumentaire :
    • « Dans les autres pays européens, la durée du troisième cycle varie de 3 ans (Italie) à 6 ans (Danemark), avec un nombre de semestres en médecine générale variable de 1 (Autriche) à 6 (Norvège). Plus la durée de la formation est longue et les stages en situation authentique nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient. »

Je n’ai pas de source. J’ai bien ce document de 2011 qui dit qu’en Italie et Allemagne, bah ça n’a pas grand-chose à voir avec la France en termes d’organisation. Bon, en tout cas, j’ai hâte qu’on me montre cette incroyable étude ayant montré que « (pour les internes de médecine générale), plus la durée de la formation est longue, plus les stages en situation authentique (ahahaha !) sont nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient ». Si on pouvait jeter aussi un oeil sur le grain de peau des internes en sortant, je suis sûr qu’il est aussi meilleur (et le poil plus soyeux évidemment).

  • Projet :
    • Je ne développe pas la répartition en « socle » – « approfondissement » – « mise en situation » (demandée pour tous les DES) ; c’est surtout ranger dans des cases ce qui existe déjà, et c’est plutôt bien ficelé et logique ;
    • Le gros du projet, c’est un stage ambulatoire par année :
      • Stage niveau 1
      • SASPAS (stage en autonomie supervisée en 3 temps d’observation / supervision directe / supervision indirecte, qui sont pour caricaturer : spectateur, acteur aidé, acteur seul),
      • SASPAS 2, le retour,
      • Stages en santé de la femme et de l’enfant en ambulatoire (parce que la pédiatrie hospitalière générale, c’est pas des vrais enfants, et la gynécologie hospitalière c’est pas des vraies femmes).

Les 2 premiers stages existent déjà. Le SASPAS 2, je ne voyais pas trop l’intérêt par rapport à du remplacement par exemple, donc j’ai lu et apparemment, c’est pour « permettre d’atteindre le niveau compétent pour la compétence professionnalisme et les autres. » (oui, bon, ça va, je vous vois là-bas au fond).
Ce professionnalisme fait référence à la Marguerite et demande donc de continuer à se former (lecture critique, FMC, recherche, évaluations de pratique individuelle ou collective), appliquer les dispositions réglementaires ET assurer « la gestion administrative, financière, humaine et structurelle de l’entreprise médicale (fiscalité ; comptabilité ; secrétariat ; évaluation des risques et hygiène ; informatique ; dossier médical ; organisation du temps et du travail) ».
Il n’y a pas trop besoin d’être devin pour voir que si on s’en tient là, ça peut devenir dans de nombreux cas un remplacement déguisé ou (pire ?) une collaboration, dans les deux cas rémunérés comme un stagiaire (1500€/mois pour l’interne, qui en ferait gagner au moins 2 fois plus aux médecins qu’il « SASPASerait » en s’occupant même de l’administratif, du secrétariat et d’autres joyeusetés du libéral)… Soit je suis un vil personnage qui lit des choses horribles entre des lignes très peu spécifiques, soit ces lignes sont très peu spécifiques pour d’inavouables raisons. En tout cas, j’espère que les gens qui proposent ça ne sont pas MSU : sinon, quel conflit d’intérêt ce serait !

Quant au stage en PMI, planning familial (ou médecine scolaire ou autre…), ça sera cool quand les internes auront 6 mois au planning familial près de chez moi : ils pourront ainsi aider à écouler des lots de pilules de 3ème génération à des jeunes filles « pour pas gâcher, parce qu’on n’a que ça ici ».

 

Toutefois, il n’y a pas que le CNGE qui souhaite un internat de 4 ans. Il y a aussi le syndicat national des enseignants de MG, qui l’explique par 3 raisons :

  • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain : il n’est pas pensable de proposer une formation spécialisante en médecine générale de seulement 3 ans compte tenu des compétences qu’ils ont à acquérir. »

Encore le gène « il-m’a-manqué-un-jour ». Peut-être que Léonard De Vinci aurait pu continuer à bosser un peu sur le portrait de Mona Lisa. On sera plus « compétent » à 4 ans qu’à 3, mais à 5 qu’à 4, puis à 6 qu’à 5… Si ça n’est pas pensable, que faisons-nous là ?

  • « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. »

Un grand nombre d’étudiants, à peu près tout le monde dans tous les DMG de France, et le CNGE… tout le monde (futurs urgentistes exclus) critique la formation hospitalière. C’est même souvent très caricatural, et dans l’imaginaire de la MG, on pourrait associer l’hôpital avec le Mordor et les cabinets libéraux avec la Comté, vous voyez.
Dans ce cas, pour avoir une maquette plus riche en ambulatoire, pourquoi ne pas remplacer 6 puis 12 mois hospitaliers par 6 puis 12 mois ambulatoires ?

  • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités. Il est en effet difficile pour la population et les médecins d’identifier le généraliste en tant que spécialiste si sa formation est moins longue que celle de ses confrères. »

Aaaaaah, la voilà ! Ma proposition préférée de « ils en ont une plus longue » (de formation), « je veux la même ».
Sans déconner ?! Tout ça pour ça ?
Alors voilà (zut), tout le monde s’émerveille de nos « apprentissages centrés sur l’apprenant », de nos méthodes pédagogiques issues du Canada, de notre réseau pédagogique, de nos marguerites, d’Exercer, de notre portfolio qui va être repris par tous… Les gens se moquent de voir des « spécialistes d’organe » faire encore de l’enseignement magistral en 2016… et au final, on veut faire 4 ans « pour faire comme eux » ?
Vous avez lu le communiqué du CNGE avec ses 41 occurrences du mot « compétence » et le programme des DES ? Voici celui des neurologues. Le contenu n’a rien à voir ! Absolument rien, c’est comme un tracteur et un fauteuil Louis XVI : on peut s’asseoir dans chaque, mais à part ça, la comparaison est limitée. Alors pourquoi vouloir avoir le même contenant ? (Note : je ne compare pas le programme des neurologues ou des MG à un tracteur, c’est une image.)

On peut continuer notre tour des (potentiellement) pro-4 ans avec le syndicat des jeunes MG* et ses 6 points :

  • avoir un semestre en gynécologie et un en pédiatrie
  • avoir les 2 semestres de niveau 1 et SASPAS pour tous,
  • approfondir les compétences selon le projet professionnel de l’interne,
  • faciliter l’accès à l’inter-CHU, l’année-recherche et les FST (remplaçant les DESC),
  • prolonger de 2 ans le délai pour les remplacements non thésé,
  • lever les dernières discriminations entre MG et autres spécialités.

(*cf. le commentaire ci-dessous du SNJMG en réponse – ils ne sont pour l’allongement à 4 ans que dans le cadre d’un allongement ambulatoire et d’une réforme des études médicales sur les 3 cycles…)

Bon, comme pour les enseignants, on remarquera que la gériatrie ou la psychiatrie ne passionnent toujours pas les foules (ça me semble pourtant aussi fréquent et important que la pédiatrie et la gynécologie). L’inter-CHU et l’année-recherche concernent à l’heure actuelle sûrement moins de 5 % des promotions, et les internes se débrouillent d’eux-mêmes pour organiser ça auprès de bureaux spécialement dédiés à la faculté : c’est dire tout l’intérêt qu’on va leur porter pour cette 4ème année…
Il reste donc : « il-m’a-manqué-un-jour » pour finir ma thèse dans les temps (…) et « on-veut-la-même-taille » dont on a déjà parlé.

Enfin, d’autres sont contre ce DES à 4 ans : le syndicat de la médecine générale et… les internes de médecine générale à 55 %. Ah tiens. Bon ça laisse 45 % qui veulent un an d’ambulatoire en plus, non ? Eh bien non : les 45 % les plus favorables à une 4ème année étaient surtout ceux voulant faire un DESC puis de l’hospitalier… ils souhaitaient donc ajouter 2 stages hospitaliers et non ambulatoires ! Si ce vote était un référendum, la réponse serait « pas d’allongement à l’heure actuelle ». Peut-on réellement s’asseoir dessus sans quelques bons arguments ?

Justement, en conclusion, que reste-t-il des arguments pour le DES à 4 ans ?

Les syndicat et collège d’enseignants veulent ajouter un an ; les étudiants et le SMG (plus orienté vers les soins que l’enseignement) sont contre. Rappelons que les décideurs ne sont pas les payeurs, et on peut même aller jusqu’à dire que les décideurs-enseignants sont ici susceptibles d’être les « payés » avec le projet de SASPAS 2 (sans compter qu’allonger à 4 ans est bénéfique pour les enseignants en termes de postes, etc.). Ce conflit d’intérêt, pourtant si cher aux MG, n’est signalé nulle part – comme si avoir un conflit d’intérêt n’était à bannir que dans la recherche et pas dans l’enseignement…

Apparemment, 3 ans ne seraient pas assez pour acquérir les compétences de médecin généraliste. Si c’était une telle évidence, les communiqués crouleraient sous les références le montrant. A mon sens, ça tient du syndrome de l’imposteur ou de quelque chose de ce goût-là : on ne se sent jamais prêt. Si les étudiants n’ont pas une formation suffisante sur 3 (voire 9) ans, on doit continuer à se poser la question de ce qui est améliorable dans cette période avant de rajouter une couche.

Selon le CNGE, ailleurs en Europe, plus les internes sortent vieux, plus le système de santé repose sur les soins primaires et plus le système de santé est efficient. Je n’ai pas retrouvé l’étude – désolé de faire de la lecture critique des communiqués incitant à être compétent dans la compétence professionnalisme 😀

Les enseignants et internes : tout le monde veut plus d’ambulatoire. Certes, mais pourquoi ne pas remplacer certains des stages hospitaliers de la maquette actuelle ? Si c’est par manque de moyens, est-ce logique d’ajouter un an ? (« Oh mon Dieu, nous n’avons plus de carburant pour aller de Paris à Lyon, descendons donc à Nice pour voir si on trouve de l’essence sur la route ! »)

Enfin, et peut-être malheureusement celui qui reste le plus sans réponse, les enseignants veulent avoir un DES à 4 ans comme les autres, pour la reconnaissance de la spécialité. Et ça, franchement, ça devrait être le cadet de nos soucis.

Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui a précédé n’engage toujours que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention.

Edition du 28/11 : Je déteste faire des éditions, mais suite à des commentaires sur Twitter et de collègues par mail, quelques précisions s’imposent :

  • pour le planning familial, c’est évidemment local : tous ne donnent pas des pilules de 3ème génération aux jeunes filles. Et puis, si c’est juste peu intéressant (à mon sens) pour un stagiaire d’assister à ça plus de 3 jours de suite, ça n’en reste pas moins très important pour les patientes au quotidien. Sinon, je suis pro-planning familial, pro-PMI et pro-tout ce qui va protéger les parents, futurs parents, et leurs enfants ;
  • les MSU ont tout mon respect, dans ce texte ou ailleurs. Néanmoins, en l’état de l’écriture du SASPAS 2 sur le communiqué du CNGE, il y a une faille énorme. Je le lis textuellement comme « il faut former les internes à savoir gérer un cabinet (et faire preuve d’éthique et de réflexivité) ». Sans plus de précision, c’est la porte ouverte à des interprétations locales très variables, et éventuellement à une dégradation des stages (interne avec un rôle « trop » impliquant dans la vie d’une structure, s’en rendant indispensable… comme on peut avoir dans certains services hospitaliers, où les tâches administratives peuvent être exagérément importantes). Ce billet pourrait être une incitation à revoir le texte du SASPAS 2 déjà…
  • ce débat est politique apparemment : il peut donc être débattu, ici ou ailleurs. Si donner un avis sur un sujet politique est censé « mouiller » tous ceux qui nous entourent au travail, je crois que ça va être compliqué sur les réseaux sociaux demain, et qu’on va tous devoir se désolidariser les uns des autres.
  • pardon : ce n’est pas qu’il peut être débattu, c’est qu’il DOIT l’être. Cet allongement de DES concernera 4000 internes par an, c’est un peu plus qu’une paille.
  • recevoir de l’argent d’un laboratoire pour financer une étude sur un médicament, et dire du bien dudit médicament est considéré comme « parler sous conflit d’intérêt ». Recevoir de l’argent d’une université pour accueillir des internes, et demander à ajouter un an d’internat supplémentaire (pour 4000 étudiants/an), je continue de penser que c’est parler « sous conflit d’intérêt ». Dans les deux cas, les gens (investigateur ou MSU) reçoivent souvent moins d’argent pour eux que le temps consacré aux autres (laboratoire ou interne). Ca ne signifie pas que les gens mentent, sont de vilains capitalistes ou que sais-je encore ; ça ne signifie pas que le médicament OU que les 4 ans d’internat sont forcément mauvais… Ca veut juste dire qu’il y a un conflit d’intérêt et qu’il faut en prendre conscience pour se poser les bonnes questions.

Pour finir, je me permets un petit tour d’horizon des commentaires sur Twitter (j’essaie de taper large et ce qui est mettable sans être susceptible d’être mal interprété – je ne cherche pas un biais en ne sélectionnant que les avis positifs, il n’y a juste quasiment que ça…). N’hésitez pas à me signaler si vous voulez que j’ajoute votre tweet (ou commentez ça sera plus simple), ou si vous voulez que je le retire. Je le fais histoire que les futurs lecteurs qui ne sont pas sur Twitter puissent avoir une idée du partage de cette vision par des médecins de différents horizons…

(Spoiler : j’ai dit non, mais c’était juste un Twitter-mariage en vrai.)

Partagez cet article

{ Laisser un commentaire }

  1. docteurneurone

    Je ne suis pas du tout médecin généraliste, mais ce bon billet sur lequel je ne vais pas polémiquer parce que ce n’est pas ma partie me fait penser à quelque chose qui se passe dans mon secteur. Faire de l’ambulatoire c’est bien, mais le mec qui dirige le DES de médecine gé dans mon coin dit que les internes doivent apprendre la pathologie chez les med gé (ça a l’air d’être une tendance générale remarque vu ton billet). J’imaginais plutôt que les internes de med gé devraient au max profiter des spécialistes (pas forcément à l’hôpital) pour enrichir leurs connaissances sur certains points et que ce bagage leur sera très utile en cabinet ensuite. La neurologie pratiquée par certains med gé de mon secteur laisse quand même à désirer, je ne vois pas trop ce qu’ils peuvent transmettre à des jeunes internes (mais j’imagine qu’ils ne sont pas enseignants). Quel est l’intérêt pour toi que les internes fassent plus de stages en médecine de ville ou presque (ce n’est pas un sujet à polémique, c’est une vraie question)? Les internes en médecine générale qui passent dans mon service sont souvent assez contents, nous sommes très bien notés (stage couplé avec 3 mois de neuro+3 mois de cardio , pour les 2 plutôt pathologies diverses puisque CHG, certains internes se sont installés ensuite dans le secteur et c’est un plaisir de les avoir au tel pour des avis) mais malheureusement de plus en plus rares à cause de ces directives…

  2. dr niide (@docteurniide)

    J’ai moi aussi un avis que je partage entre autre avec moi même.
    Mais avant de le préciser quelques corrections concernant le billet

    -La compétence professionnalisme inclut aussi l’éthique, la déontologie, l’accès aux soins pour tous et les implications de ces notions dans l’exercice d’un médecin, et pas seulement la formation et l’exercice libéral .

    – L’année recherche concerne certes peu d’internes ( toutes spécialités confondues) mais encore plus pour les internes de MG limité par la durée du DES, mais aussi il faut le dire par des projets encore quasi exclusivement hospitalier.

    On peut aussi préciser certains points. Par exemple la réforme des DES propose la validation du DES incluant la soutenance de thèse. Sur cette base de validation des stages obligatoires et du mémoire de DES et soutenance de la thèse. Actuellement 1/4 des internes de MG n’a pas validé son DES à la fin de la troisième année. Si on ajoute les internes n’ayant pas soutenu leur thèse durant le DES, la très grande majorité des internes mettent plus de 3 ans pour valider leur DES et soutenir leur thèse.

    Ces différentes précisions modifient, je le reconnais, peu le constat d’un manque d’études accréditant l’intérêt pour la population d’une année supplémentaire de DES. *

    Effectivement si le seul objectif est d’en avoir une aussi longue que les autres ( je parle bien sur de la durée du DES) alors il est tout à fait inutile de proposer une année supplémentaire. Par contre si l’objet est de former des professionnels compétents, la perspective est tout autre.

    J’accrédite l’idée que ce n’est pas la durée totale du DES qui est en cause mais bien la durée de formation ambulatoire.

    Mais surtout je m’interroge. Mais pourquoi donc s’acharner à critiquer cette évolution?

    Pourquoi ne pas s’intéresser au temps perdu en deuxième cycle à former des étudiants à être bien classés aux ECN? Pourquoi s’interroger sur le bénéfice supposé des MSU à cette réforme mais pas sur celui des services hospitaliers à accueillir des internes malheureusement pas toujours formés et certainement pas quand ils le sont aux soins ambulatoires?

    Le délai entre la fin du DES ( en y incluant la soutenance de thèse) et l’exercice en soins ambulatoires est en moyenne de 5 ans. Les jeunes médecins évoquent de nombreux éléments expliquant ce délai, dont un manque ressenti de formation à la médecine générale et l’exercice ambulatoire .

    Enfin une dernière remarque, écrire que le remplacement apporterait la même formation qu’une année supervisée de plus est bien mal connaître les conditions de travail des remplaçants qui sont dans la réalité le plus souvent seuls sans référents face à leurs difficultés.

  3. DocMinus

    L’internat de médecine générale en 4 ans tient de l’utopie… Il n’y a déjà pas assez de stages ambulatoires pour un internat à 3 ans, alors 4… Et puis, on a besoin de médecins là tout de suite maintenant #privésdeMG alors pourquoi allonger le cursus?

  4. Cristalline

    Mon avis vaut ce qu’il vaut (celui d’une interne de médecine générale en fin de cursus) mais je suis d’accord avec toi.
    Il y aura toujours des choses à améliorer dans une formation mais 3 années bien menées d’internat suffisent à former un bon médecin généraliste pour moi. Si les spécialistes ont besoin de 4 ans grand bien leur fasse, je ne m’en sens pas moins bien formée pour autant.
    Je dois avoir la chance d’être dans une fac où la formation des IMG est plutôt correct, avec des stages pour la plupart formateurs et des cours intéressants.
    Rajouter 1 an d’hôpital à faire les bouches trous et à voir des choses certes intéressantes mais souvent peu utiles pour notre pratique et/ou un SASPAS 2 qui ressemblera encore plus à du remplacement déguisé je ne vois pas l’intérêt (à part nous exploiter un peu plus et satisfaire l’égo des DMG).

  5. Drabdomg

    Après avoir parler avec quelques MSU de cette réforme, il semble comme tu le dis que la raison principale est d’avoir une formation aussi longue que les spécialistes d’organes et pouvoir dire on est vraiment aussi fort qu’eux (j’ai même entendu l’un d’eux dire qu’on ne pouvait reclamer etre payer autant que les spé d’organes si nos etudes étaient plus courtes…)

    La vraie bonne idée à mon avis ce serait l’introduction de stages en ambulatoire dans des spécialités d’organe : je pense par exemple à un stage chez un dermatologue en libéral (après 6 mois dans la même spé ce serait peut etre un peu long, mais couplé en alternance avec un diabéto ou un gynéco ça le ferait bien). Pas sur que les spécialistes hors mg soit d’ailleurs intéressés par ses stages ambulatoires et nous « prennent les places » : une interne de dermato m’avait expliqué que le collège des enseignants de dermatologie était contre les stages ambilatoire au motif qu’un enseignement de qualité ne peut être délivré que par des universitaires (sous entendu au CHU ou dans des grands centre hospitaliers)

    Enfin, tant qu’on arrive pas à garantir 1 stage de MG à tous les externes et 1 SASPAS à tous les internes inutile de réfléchir au SASPAS 2

      • Pascal Charbonnel

        Avoir autant de MSU cardio que de cardio à former, est ce totalement irréaliste ?

  6. Pascal Charbonnel

    Merci d’écrire ce que d’autres pensent tout bas, loin des discours officiels.
    Simple MSU depuis quelques années, il me semble que la première étape serait d’avoir des lieux se stages dignes de ce nom, y compris avec un vrai cabinet de consultation pour les internes dès le niveau 1.et un enseignement sur le coeur de notre métier qu’est la communication,
    Mais comme toute technostructure commence par justifier son existence, il est logique que le SNEMG veuille que l’enseignement soit le plus long possible 🙂

  7. snjmg

    Bonjour
    Merci pour ce tour d’horizon bien documenté !
    Une petite précision sur la position du SNJMG citée dans le billet.
    Il s’agit d’une prise de position ponctuelle de Juin 2015 sur l’allongement du DES à 4 ans dont l’extrait mis en exergue pour sa publication sur le site Internet du syndicat est : « Le SNJMG tient à rappeler que cet allongement de durée doit avoir pour seul but l’optimisation de la formation et non l’augmentation à bon marché de la main d’œuvre disponible pour les terrains de stage (et notamment les services hospitaliers). »
    Cette prise de position de Juin 2015 s’inscrit dans un cadre plus global tant en terme de sujets de réflexion (l’ensemble des études médicales et les modalités de remplacement) que de chronologie (nos revendications passées et à venir).
    Un travail d’actualisation de tout ceci est prévu pour 2017 mais le SNJMG, aujourd’hui comme hier, ne veut pas d’un allongement de 1 an du DES de MG en l’absence de toute modification de l’organisation actuelle des études de médecine (premier, deuxième et troisième cycle).

  8. snjmg

    Bonjour

    Sans chercher à pinailler mais pour compléter la réflexion, le SNJMG est contre un allongement purement hospitalier et contre un allongement sans une réforme des études médicales rendant pertinent cet allongement.

    Encore merci pour ce débat public !

  9. greffe capillaire tunisie

    un Excellent article, je partage ça avec ma sœur. Sa soutenance est prévue pour Septembre et je sens qu’elle flippe :/

Un avis, une remarque, un ajout : c'est ici ↓