[Fiche] Hypnotiques au long cours (pour compléter la simple prescription…)

Je poursuis sur mes « fiches » d’aides en pratique clinique (un jour je rangerai tout ça parce que c’est le bazar ici en fait ^^).

Celle-ci est à destination des patients consommant de façon chronique des hypnotiques. Je compte simplement intégrer ce paragraphe à chaque fois que je prescris du zopiclone ou du zolpidem (pour le zolpidem, je ferai une version imprimé + la version papier sur ordonnance sécurisée de façon minimaliste, je ne vais pas recopier tout ça à la main !)

Tout n’est pas prévu pour être conservé (ouf !) : il s’agit d’une base (qui peut d’ailleurs sembler un peu froide sans explication), qui me permettra surtout d’aborder tout ça avec le patient, pour au final ne conserver sur l’ordonnance que ce qui le concerne (par exemple un patient qui ne boit pas, ne fume pas et ne boit jamais de café n’a pas d’intérêt à avoir la ligne sur ces excitants dans son ordonnance). Et selon mes premiers retours, j’adapterai la fiche. Vous pouvez également l’utiliser chez vous – n’hésitez pas à la commenter selon votre expérience 🙂

Voilà. Et bonne année, et bonne santé au passage !

Prendre 1/2 comprimé au coucher.

Les hypnotiques (benzodiazépines) ne traitent pas l’insomnie chronique.

La durée de traitement ne devrait pas excéder 4 semaines. Au-delà, ils entraînent :

– une dépendance (« besoin » ressenti du médicament, symptômes de sevrage à l’arrêt),

– une tolérance (effet de moins en moins important avec le temps),

– et peuvent occasionner des effets indésirables : perte d’équilibre, chute et fracture de hanche notamment après 65 ans ; accidents de la route ; baisse de la concentration, altération de la mémoire et somnolence dans la journée.

Ainsi, au-delà de 4 semaines, les risques sont généralement supérieurs aux bénéfices (notamment avec le zopiclone).

Le sommeil sous hypnotique ne respecte pas totalement les cycles normaux (remplacement du sommeil lent profond et paradoxal par du sommeil lent léger) ; par ailleurs, l’impression d’un « meilleur sommeil » sous hypnotique est parfois due aux propriétés amnésiantes de la molécule (oubli des micro-éveils le lendemain matin).

Comme pour toute benzodiazépine, l’arrêt d’une prise chronique inadaptée (> 4 semaines) peut s’accompagner de signes de sevrage : agitation, anxiété, nervosité, irritabilité, étourdissement, faiblesse musculaire, manque de motivation, cauchemars… Un court « rebond » d’insomnie est également attendu, notamment lors des 1 ou 2 premières nuits après l’arrêt sous zolpidem ou zopiclone (ce rebond peut être plus long avec d’autres benzodiazépines). Ces symptômes ne justifient pas la reprise du traitement et disparaissent avec l’arrêt complet du traitement. 

Si un premier essai d’arrêt du traitement s’est accompagné de symptômes de sevrage, il est possible d’essayer un nouvel arrêt, de façon progressive sur plusieurs mois en diminuant d’1/4 voire d’un 1/8ème de dose toutes les 2 à 4 semaines (par exemple en râpant le comprimé). 

La durée et la qualité du sommeil ne sont pas les mêmes chez tout le monde. Les besoins de sommeil diminuent avec l’âge. 

L’insomnie peut être secondaire à d’autres problèmes, qui doivent être traités : douleurs, problèmes respiratoires, reflux gastro-oesophagien, anxiété, syndrome des jambes sans repos, apnées du sommeil…

Afin de limiter les problèmes d’insomnie, privilégiez les approches « non pharmacologiques » : 

– évitez les repas copieux ou l’alcool le soir (le sommeil qui suit est de mauvaise qualité, favorisant les micro-éveils),

– évitez de prendre un bain chaud avant le coucher (le réchauffement de l’organisme stimule l’éveil)

– évitez la consommation d’excitants dans les 6 heures précédant le repas : alcool, nicotine/tabac, caféine

– évitez de regarder la télévision au lit ; activez le mode « nocturne » sur les écrans de smartphones, tablettes… (la luminosité des écrans diminue le pic de mélatonine naturel après le coucher de soleil, associé au sommeil)

– favorisez une activité physique en fin d’après-midi (sans faire d’effort trop important dans les 4 heures précédant le coucher)

– arrangez-vous pour que le lieu de sommeil soit calme, frais.

– mettez en place un rituel de préparation au sommeil (lumière tamisée, musique douce, tisane, lecture, etc.) ; des séances de yoga-sophrologie peuvent faire partie de ce rituel

– supprimez les horloges à proximité du lit (la vérification fréquente de l’heure favorise l’insomnie)

Enfin, d’autres traitements peuvent être utiles en relai : valériane-aubépine (TRANQUITAL), mélisse, voire mélatonine LP ; thérapie cognitivo-comportementale…

En cas de nécessité de prise prolongée d’un hypnotique au-delà de 3 mois, il est pertinent de prévoir une consultation en « Unité des Troubles de la Veille et du Sommeil » (CHRU de Lille, hôpital Salengro – Pr Derambure, Pr Monaca – 03 20 44 59 62)

Pour en savoir plus sur la problématique des hypnotiques au long cours, vous pouvez vous rapporter à la notice du produit et/ou consulter les articles suivants :

– Haute autorité de santé. Rapport d’élaboration – Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire. Juin 2015.

– Donnelly K. et al. Benzodiazepines, Z-drugs and the risk of hip fracture: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017.

– Gunja N. In the Zzz Zone: The Effects of Z-Drugs on Human Performance and Driving. J Med Toxicol 2013.

– MacFarlane J. et al. Hypnotics in Insomnia: The Experience of Zolpidem. Clin Therapeutics 2014.

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[Affiche] Mais qu’est-ce que l’homéopathie ?

Après mon affiche pour la salle d’attente sur « comment faire une réanimation cardio-pulmonaire ? » en octobre 2016, j’ai décidé d’essayer de faire de « l’éducation à la santé » en salle d’attente en 2018 (bonnes résolutions, toussa).

Je ne sais pas trop ce que ça vaut : on sait que l’affichage en salle d’attente n’influait pas la vaccination anti-grippale (étude lilloise de 2014-2015) mais peut-être qu’une affiche « faite par le médecin » peut avoir un peu plus d’impact. Par ailleurs, on peut faire des affiches que la sécurité sociale (Ameli) ou la Haute autorité de santé ne feront pas pour l’instant… et puis, je suis toujours meilleur à l’écrit qu’à l’oral.

Bref, je commence par un message à mes patients pour limiter mes demandes d’homéopathie. J’ai mis la même licence BY-SA.

Affiche homéopathie (802)

Edition du 10 janvier : il y avait une erreur (ça n’est pas des millions d’années de coca, mais seulement 5 ans, je me suis emmêlé bêtement dans mes calculs…) J’ai aussi refait la fiche suite aux diverses remarques glanées sur Twitter. Je pense que cette version est plus affichable dans mon cabinet.

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Comment améliorer sa ROSP en toute malhonnêteté ?

Depuis 2011, certains médecins (généralistes, gastro-entérologues, cardiologues, bientôt endocrinologues…) bénéficient d’une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, versée une fois par an par la sécurité sociale [1]. Il existe deux types d’indicateurs :

  • organisation du cabinet (avoir un logiciel pour les prescriptions, faire de la télétransmission, indiquer ses horaires sur le site Ameli…)
  • qualité de pratique médicale, pondéré par le nombre de patients nous ayant déclaré comme médecin traitant (en gros si vous faites tout bien avec 120 patients, vous aurez sans doute moins que si vous êtes moyen avec 1200 patients).

Pour l’organisation, c’est très bien, et ça permet de participer au paiement de nos outils de travail.
Pour la qualité des soins, sur le papier, « valoriser les bonnes pratiques », c’est plutôt positif. Me filer 1700€ en 2016 et 3000€ en 2017, franchement j’étais favorable à cette excellente initiative (évidemment on n’oublie pas que c’est du « super-brut de patron », que 40 % repartiront un an plus tard dans les cotisations type CGS et retraite, et qu’une partie non négligeable ira aussi aux impôts sur le revenu).
Dans la foulée, je désamorce tout de suite le traditionnel « si tu critiques la ROSP, tu pouvais la refuser » par : « oui c’est gentil, mais :
1/ je crois qu’on ne peut plus une fois acceptée,
2/ si je n’ai pas à me plaindre du tout de ma situation, je ne prends pas encore de bains de louis d’or – mon objectif de vie, ça va sans dire, et
3/ on m’a appris à ne jamais cracher sur 3000€ pour un document à remplir ».

Mais allons plus loin encore. Avant d’accepter, on peut se poser 3 questions :

  • est-ce que la ROSP va changer quelque chose à ma pratique ? (probablement pas grand-chose… c’est d’ailleurs pour ça que je me permets de faire ce billet légèrement cynique pour creuser les effets pervers qu’on pourrait avoir, en être conscient pour mieux les éviter…) 
  • si oui, est-ce que ce changement sera délétère pour quiconque ? (probablement pas… c’est même minime à côté de petits détails du quotidien – pression à la prescription d’antibiotiques, les « pour moi il n’y a que la C3G qui fonctionne comme le disait mon précédent médecin », etc. Ceux qui en pâtiront sans doute le plus seront les comptes de la sécurité sociale, comme on verra). 
  • si oui, est-ce que ça peut être compensé par plusieurs milliers d’euros sur mon compte ? (faible effet, grands bénéfices : donc oui, clairement).

Le problème de cette ROSP, c’est que c’est un conflit d’intérêt qui peut modifier le comportement du rémunéré en favorisant des pratiques coûteuses pour la sécurité sociale… 
En 2016, fort de ce succès (?), la nouvelle convention a modifié la ROSP [2]. Ont-ils tenu compte de ce « problème » ?
Evidemment, non ! Détaillons quelques effets pervers potentiels de la ROSP…

(Note au lecteur, notamment non médecin : il s’agit d’un billet qui donne des recettes pour « améliorer sa ROSP en toute malhonnêteté ». A priori, aucun médecin sensé ne va les appliquer volontairement car ça irait à l’encontre de notre mission de soignant, que chacun met bien loin devant le fait de gagner 300 ou 400€ de plus par an… L’idée finale n’est pas de savoir « comment améliorer ses chiffres » mais « comment ça se fait qu’en suivant les recos, je me retrouve avec des résultats moins bons que je ne les suivais ». C’est juste que c’est moins vendeur et moins rigolo écrit comme ça. Et moi, j’aime bien quand c’est rigolo.)

 

Surdiagnostiquer et surtraiter

Depuis mon installation, j’ai déprescrit pas mal de metformine. Je ne comprenais pas bien pourquoi j’avais parfois des patients diabétiques de type 2, avec une HbA1c à 5-6 %, sous metformine 500 mg 1 fois par jour (par exemple). En l’arrêtant, l’hémoglobine glyquée restait peu ou prou la même et j’étais même un peu embêté avec ces patients (quel intérêt de doser une HbA1c chez un plus-vraiment diabétique). Un jour, un patient m’a glissé une piste de compréhension : « le précédent médecin (retraité) m’avait dit de pas hésiter à charger en sucre le matin de la 2ème prise de sang de contrôle après une première glycémie haute, comme ça je serais à 100 % pour les prises de sang, les médicaments, l’opthalmo… » (je rapporte les dires d’un patient, qui sont peut-être erronés…)
Premier effet pervers du forfait : ça nous incite à « créer des diabétiques » en mode Dr Knock (ne faites pas ça chez vous). 
Bref, donc, j’ai des patients non diabétiques en ALD diabète, à qui je déprescris de la metformine (et on ne peut pas annuler une ALD alors qu’on peut guérir du diabète). J’ai aussi des patients qui ont objectivement eu 2 glycémies à jeun supérieures à 1,26 g/l sans jamais « tricher », des patients qui restent à des taux d’HbA1c ne nécessitant pas d’autre traitement que le régime et même des diabétiques qui ont perdu du poids et repris une activité physique, et ne sont plus diabétiques.

Du coup… je ne suis pas très efficient car j’ai « trop peu » de « diabétiques » traités par metformine (83 %). Vous savez comment je pourrais gagner 45 points (soit 315€) et être « efficient de la prescription » ? En prescrivant de la metformine à des gens qui n’en ont pas besoin. 

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Autre exemple : l’antibiorésistance. Je me suis fendu de 3 billets sur ce blog sur l’antibiorésistance (ici, et encore ), ça n’est pas pour balancer des fluoroquinolones et des C3G comme un golem. Pourtant…

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Le calcul ici, c’est « numérateur (amoxicilline + acide clavulanique, C3G, C4G, FQ) » / « dénominateur (tout antibiotique) ». Prenons 2 situations opposées :

  • vous prescrivez peu d’antibiotiques, mais bien. Vous êtes amenés à mettre des C3G/FQ dans des situations d’infections urinaires, ou de l’amoxicilline + acide clavulanique dans des sinusites frontales (et vos patients vont voir des confrères en ville ou à l’hôpital qui leur prescrivent ces antibiotiques). Votre taux risque de dépasser les 27 % fatidiques. Comment l’améliorer : en prescrivant davantage d’amoxicilline ! 
  • … parce que si vous prescrivez de l’amoxicilline à tout ce qui a 2 jambes et 2 bras et qui franchit le seuil de votre bureau (rhino-pharyngite, angine sans faire de strepta-test, infection urinaire…), votre taux risque d’être toujours sous les 10 %. Et dans ce cas, pourquoi l’améliorer, vous êtes déjà dans les clous ! 😎

 

Surdemander les bilans biologiques, surconsulter les autres spécialistes

Revenons aux diabétiques… Je suis « suboptimal » sur ces 3 critères ci-dessous.

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Là encore, je peux jouer le bon élève de la ROSP et demander un fond d’oeil biannuel à des gens qui sont en ALD diabète, même s’ils ne sont plus diabétiques. Avec des rendez-vous à un an chez les ophtalmo (et un nombre de postes d’ophtalmo en décroissance en France d’ailleurs), je crois que ça serait une mauvaise idée pour la « santé publique ».

Un autre problème pervers se pose avec le dosage une fois dans l’année d’une TSH isolée (sans T3 ou T4). J’ai fait 3 mois de stage en endocrinologie et je suis d’une génération où on sait très bien ça. Malgré tout, je suis à 95 %, hors norme… Je sais que ça n’est possible que j’en sois responsable parce que je ne le fais jamais de demander TSH + T3, T4 sans avoir une bonne raison (i.e. une TSH anormale préalable).
Plusieurs explications donc :

  • un patient qui a eu en 2016 une TSH puis TSH, T4 de contrôle en 2017… (ça, ça peut être moi…)
  • ou un patient qui a vu quelqu’un d’autre (médecin généraliste, endocrinologue) qui a prescrit TSH, T3, T4 une seule fois dans l’année.

Mais ce qui est pervers, c’est que pour corriger ces anomalies, j’ai une possibilité très simple : dosage de TSH à tout le monde dans l’année, au moins une fois. Ca n’est pas recommandé, c’est plus délétère qu’autre chose pour le coup, mais je suis sûr de remonter vers le 100 %. En vrai, doser peu souvent des TSH est mauvais pour ma ROSP. 

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On a le même problème avec les hypnotiques et le critère « part de patients ayant initié un traitement pour une durée > 4 semaines » où il faut être bas. Si vous initiez des hypnotiques à tout le monde pour des durées courtes, vous augmentez le dénominateur, et vous « noyez » vos accrocs aux hypnotiques. Par contre, si vous ne prescrivez jamais d’hypnotique pour éviter les dépendances, vous n’avez plus que vos patients sous hypnotiques au long cours. Donc meilleure solution pour la ROSP : prescrire souvent des hypnotiques pour des courtes durées, afin de noyer ceux qui en prennent (à tord) au long cours (quitte à en faire des dépendants par la suite, qui seront corrigés par d’autres personnes mises sous hypnotiques pour des courtes durées, quitte à en faire des…). 

Et c’est là que j’arrive à mon taux incompréhensible, qui est en chute libre depuis le début d’année sans que je ne change rien à ma pratique…

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… des critères d’une fiabilité parfois douteuse 

Je ne comprends pas cette « chute » avec les hypnotiques. J’ai réussi à en arrêter quelques-uns (allelujah) mais pas tant que ça bien sûr ! Je n’ai quasiment pas primo-prescrit d’hypnotiques (5-6 fois dans l’année au max, en annonçant que ça serait une durée courte de 7 jours dans des circonstances particulières d’insomnie aiguë réactionnelle avec besoins de performance le jour, comme lors d’un deuil ou une séparation). Peut-être que ça a suffi à baisser le taux… Peut-être que mes patients se sont vu prescrire une fois des hypnotiques par d’autres confrères. Ou peut-être simplement que le calcul est foireux.

Parce que oui, il semble y avoir plusieurs défauts. Par exemple, j’ai l’impression (peut-être fausse) que les microalbuminuries demandées pour les diabétiques sont différentes des rapports protéinurie / créatininurie demandées pour les hypertendus, dans leurs critères… Ca ne me semble pas très pertinent de demander les deux examens pourtant.

Les patients « sous antihypertenseurs », ça n’est pas très clair. Les bêta-bloquants sont-ils encore considérés comme des antihypertenseurs ? Chez moi, ils sont surtout utilisés dans des tremblements idiopathiques ou en prévention secondaire ou en cas d’insuffisance cardiaque par exemple…

Et que dire des résultats ci-dessous (sans changement drastique dans mes prises en charge sur quelques mois) ? Comment puis-je être à 0 % de patients ayant 10 INR dans l’année par exemple, alors que j’étais à 50 % au premier trimestre et que je passe mon temps à rappeler des gens pour leurs INR ?


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Une ROSP favorisant les vieux installés et les « bons » environnements 

Quand vous êtes un « vieil installé », normalement vos marques sont prises, et vous avez dans votre patientèle beaucoup de « non malades » (renouvellement annuel de pilule, renouvellement annuel de certificat de sport chez des jeunes en bonne santé). Ces non-consommateurs de soins gonflent tous vos critères, c’est cool.

Quand vous êtes un « jeune installé », vous n’avez pas encore (ou très peu) de ces non-malades. Vous récupérez les gros consommateurs de soins, ceux qui sont déçus de leur précédent médecin, ceux qui sortent d’un médecin radié de l’Ordre, les jeunes qui n’avaient plus de médecins et qui sont malades pour la première fois depuis 3 ans… Votre patientèle est réellement à « créer » et ça incite à demander pas mal de « premiers » bilans biologiques par exemple, avoir plus d’arrêts de travail que la moyenne éventuellement, traiter davantage par antibiotiques proportionnellement (vous n’avez quasi que des malades !)…

Prenons un exemple concret qui me permet de révéler ma vraie nocivité.

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Je prescris trop d’antibiotiques par rapport au seuil, ou plutôt mes patients prennent trop d’antibiotiques (prescrits par moi ou un autre, exerçant dans mon département… où les patients des autres en prennent deux fois plus). Et c’est un point que j’ai cité en filigrane de tout : on parle de « patients ayant déclaré MT », et on compte tout ce qu’ils vont prendre. Donc si vous exercez dans un département où les pratiques sont « mauvaises », votre ROSP sera baissée. En même temps, si on partait uniquement des prescriptions du médecin, ça pourrait inciter à hospitaliser à tord et à travers pour « ne pas être le prescripteur du médicament qui baisse la ROSP ». Il n’y a juste pas de bonne solution, mais il faut le savoir.

Alors, je me suis interrogé sur ce taux. Hier sur 18 consultations d’hiver, j’ai mis un antibiotique local pour un impétigo et un antibiotique chez une patiente de plus de 90 ans qui fait une bronchite aiguë sur une insuffisance respiratoire chronique sous oxygène… (pour ma « défense », j’ai refusé 3 « demandes » claires d’antibiotiques, et j’ai fait 2 strepta-test négatifs). Et prescrire 0 à 2 antibiotiques pour 20-25 consultations par jour, c’est clairement ma norme.

Donc c’est étrange mais il y a plusieurs explications possibles :

  • le taux est mal fichu. On parle de 35,5 traitements par antibiotiques pour 100 patients, donc pour moi 177 boîtes (?) d’antibiotiques mis dans la nature répartis sur mes 500 patients. Si ce sont des boîtes, j’imagine que les 3 mois de cycline pour une acné sévère comptent pour 3 « traitements ». De la même façon, une monodose de fosfomycine (MONURIL) compte pour un traitement.
  • des jeunes nouveaux patients sont venus une fois cette année pour un problème aigu nécessitant un antibiotique (angine bactérienne, otite hyperalgique, sinusite bactérienne, pneumonie, infection urinaire, acné sévère, morsures d’animaux, conjonctivites à risque de complication, abcès dentaire avec refus de soins du dentiste sans antibiothérapie…) ; ils compteront l’an prochain dans mon « dénominateur » de non-consommateurs… parce que ce qui compte ici c’est le « nombre de patients MT » !

Petit point positif néanmoins : la valeur du point est majorée de 20 % pour la 1ère année d’installation, 15 % pour la deuxième année et 5 % pour la 3ème année (évidemment, ils mettent ça en place pour ma 3ème année ^^).

 

Au final, tout ceci n’est pas très grave. Mais c’est à savoir, parce que ça peut être frustrant d’essayer de bien faire les choses et d’avoir des « mauvaises notes« . Comme moi dans ce billet, vous pouvez être amenés (avec plus ou moins de bonne foi :D) à essayer d’expliquer ces contre-performances. J’insiste grossièrement sur ces termes parce que c’est un effet qu’a la ROSP sur moi : une certaine « frustration » d’avoir des mauvais résultats sur des éléments qui me tiennent à coeur (antibiorésistance, hypnotiques, etc. ; d’autres seront plus agacés d’ailleurs par les taux de vaccination anti-grippale, de mammographies, de frottis que je ne détaille pas ici car j’ai déjà été trop bavard… mais si vous voulez jeter un oeil dans les commentaires, n’hésitez pas 😉)
Je ne dois pas être le seul dans ce cas : les médecins sont des habitués des concours, des notes… mettez leur une mauvaise note, et en général, ils se poseront des questions, se remettront en question.
Il ne faut pas oublier que ces taux ne valent pas grand-chose. Ils peuvent valoriser de mauvaises pratiques, voire y inciter… J’ai donné des pistes de « mauvaise pratiques pour augmenter la ROSP » : j’espère bien évidemment que vous ne les utiliserez pas 😀 Mais ça me semble intéressant d’ouvrir la boîte pour comprendre pourquoi vous ferez peut-être moins bien sur l’antibiorésistance (selon la CPAM) que le plus gros prescripteur local d’amoxicilline, ou pourquoi le mieux reste sûrement de ne pas se « préoccuper » de sa ROSP 😉

 

[1] https://www.ameli.fr/cote-d-opale/medecin/textes-reference/convention/2011/2011-rosp

[2] http://convention2016.ameli.fr/

PS : Je n’ai pas parlé du calcul de la ROSP. Si vous voulez, c’est simple : la rémunération est égale au nombre de points (selon la grille dont j’ai extrait des morceaux ci-dessus), multiplié par le taux de réalisation pour l’indicateur (selon la formule 0,5 x (taux de suivi-taux de départ)/(objectif intermédiaire – taux de départ) ou 0,5 + 0,5 x (taux de suivi – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire) lorsque l’objectif intermédiaire est dépassé), pondéré par le rapport entre la patientèle déclarante et la patientèle moyenne de référence (800) et multiplié par la valeur du point (7€). Rien de compliqué.

PS 2 : Twitter fourmille de « bonnes idées » également… Ainsi, @Docjedy propose de prescrire « les médicaments qui rapportent » en boîtes de 30 et les autres (par exemple les non-génériques) en boîtes de 90 ; @ami89_pharma propose lui de « remplacer le paracétamol (souvent délivré en Dafalgan ou Doliprane) par du tramadol » (même si ça n’est pas le même palier d’antalgique, ni la même indication)…

PS 3 : Je rappelle que malgré le titre un peu funny et le discours tenu ici, qu’il ne s’agit pas de truander la ROSP et que de toute façon, aucun médecin ne le fera pour gagner 3 sous en échange de « mal-« traiter son patient. L’idée est surtout de montrer qu’une bonne prise en charge n’est pas forcément valorisée par la ROSP, et que de mauvaises pratiques peuvent amener à de meilleurs scores par le calcul des taux tel qu’il a été (mal) pensé.

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[FMC] Certificat pour les absences scolaires

Oui mais je ne l’utilise plus… Les écoles sont raisonnables ici ; si certains parents veulent un certificat je leur fais.

— Michaël (@mimiryudo) 18 novembre 2017

Ma pratique c’est :

  • « abus » au sein d’une ou plusieurs écoles (certificat médical systématique) : je fais le certificat avec la précision sur le texte de loi. Pour l’instant ça fait un moment que je ne le fais plus, mais ça peut revenir, par exemple au décours d’un changement de CPE, etc.
  • parents anxieux (notamment si leurs enfants ont déjà eu pas mal d’absences, des difficultés scolaires ou autre contexte particulier…) ou pour ne pas payer la cantine : je fais le certificat normal, sans la précision ; ça me coûte 10 secondes, une feuille A4 et un peu d’encre, donc si ça permet de lever un peu d’anxiété et de ruminations, c’est médicalement hyper rentable 😉 (mais ça se discute, peut-être que je freine le progrès vers le 0 certificat…)
  • parents qui demandent s’il faut un certificat pour l’école : je réponds non, que c’est à eux de mettre un mot dans le carnet.

Mon modèle est plutôt neutre et explicatif, parce que je ne sais pas si c’est l’école qui insiste devant un passif scolaire (de l’enfant ou de sa fratrie, etc.), par habitude ou autre ; ou si c’est le parent qui insiste.

Bref, voici pour @Pirouette4 mon modèle (qui, comme d’habitude, est libre d’utilisation et de reproduction) :

Je, soussigné Docteur @mimiryudo (je mets mon vrai nom ^^), certifie avoir examiné <nom et prénom du patient ><âge> ans.

Son état de santé nécessite une éviction scolaire jusqu’au <date> inclus, avec une surveillance à domicile par un des deux parents (congés de présence parentale). (formule en italique que je retire si besoin).

Certificat remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit.

@mimiryudo.

Note : Pour rappel, la circulaire DSS/MCGR/DGS n° 2011-331 du 27 septembre 2011 rappelle les cas où le certificat médical est nécessaire et ceux où il ne l’est pas (notamment l’absence à l’école ou à la cantine – en dehors de quelques maladies contagieuses – et les sorties scolaires).

Vous pouvez retrouver ce texte ici —> http://social-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-10/ste_20110010_0100_0056.pdf

L’annexe simplifiée est disponible ici —> http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/331_annexe_certifs_medicaux.pdf

En pratique, les seuls certificats utiles sont :

– ceux pour les maladies contagieuses (définies par l’arrêté du 3 mai 1989 relatif aux durées et conditions d’éviction, mesures de prophylaxie à prendre à l’égard des élèves et du personnel dans les établissements d’enseignement et d’éducation publics et privés en cas de maladies contagieuses : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000705286).

– les régimes alimentaires spéciaux pour les cantines scolaires,

– les absences en crèche d’au moins 4 jours (pour des raisons d’exonération),

– l’inaptitude au sport scolaire (l’aptitude au sport scolaire, en EPS, associations ou fédérations scolaires, ne nécessite pas de certificat d’après les art. L552-1 à 4 du Code de l’Éducation)

– la non contre-indication au sport extra-scolaire en entraînement ou en compétition (valable pour une durée de 3 ans)

– les certificats liés à un handicap,

– les autres certificats obligatoires (coups et blessures, etc.)

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[FMC] CAT devant une hyperferritinémie

(Petite nouveauté sur le blog à compter de ce jour : les commentaires des articles vieux de plus de 60 jours sont désactivés. L’activité de réponse empiétait sur le temps libre disponible pour créer de nouveaux articles… Show must go on, et tout ça.)

 

Parmi mes problèmes fréquents (hebdomadaires), j’ai régulièrement « que faire avec cette hyperferritinémie ? (alors que j’avais dosé devant un VGM bas et que j’espérais tomber sur une hypoferritinémie dans la plupart de ces cas) ». Il y a des trucs comme ça, ça ne veut pas rentrer, alors je me fais des petites fiches… et je profite de cet espace pour les partager.

Pour rappel, la ferritinémie stocke le fer (4500 atomes/molécule) au niveau des hépatocytes et du système macrophagique (foie, rate) – celle qu’on dose est bien sûr dans le sang… C’est une molécule de l’inflammation, dont la synthèse est stimulée par l’alcool. Sa norme sanguine est entre 30 et 300 ng/ml ; la toxicité viscérale (fibrose hépatique, cardiaque, hypophysaire, pancréatique dont diabète) est attendue pour une ferritinémie chronique au-delà de 1000 ng/ml.

Voici ma conduite à tenir pratique en médecine générale devant une hyperferritinémie > 300 ng/ml, d’après les sources mises en bas de l’article. Elle est bien sûr ouverte à discussion, utilisable et réutilisable comme vous le voulez (avec la licence qu’utilise François TJP : Do What The Fuck You Want to Public License) 😉 

  1. Revoir le patient avec son bilan biologique pour faire le point. Chercher cliniquement une cause secondaire :
    • consommation d’alcool
    • « syndrome métabolique » (surpoids, sédentarité…)
    • transfusions récentes ou anciennes
    • (antécédents familiaux d’hémochromatose ou de cataractes précoces)
  2. Le cas échéant, demander au patient de réduire sa consommation d’alcool (en sachant qu’après un sevrage en alcool, le fer sérique va passer de élevé à normal en 1 semaine environ, mais que la ferritinémie va passer de élevée à normale en 3 mois environ).
  3. Bilan biologique de première intention : 
    • coefficient de saturation de la transferrine : CSF 
    • glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-c, LDL-c, triglycéridémie +/- uricémie (syndrome métabolique)
    • ASAT, ALAT, CPK (lyse cellulaire, hépatique ou musculaire)
    • NFS-réticulocytes +/- haptoglobine (hémolyse)
    • gGT (alcool, syndrome métabolique)… pas forcément un très bon marqueur
    • CRP (inflammation)
    • +/- TSH (hyperthyroïdie, même si c’est plutôt de la 2ème intention…)
  4. Et selon le bilan : soit on a le diagnostic, soit on demande une IRM hépatique (CSF normal), soit on recherche une mutation génétique pour l’hémochromatose (CSF élevé)… Détaillons ça ! Nous avons maintenant 2 grandes situations qui se dégagent :
  • Hyperferritinémie avec CSF normal ou bas (< 45 %)
    • Inflammation (souvent hyperferritinémie discrète < 500 ng/ml)
      • sauf pour la maladie de Still ou arthrite juvénile idiopathique (hyperferritinémie très élevée, avec diminution de la portion glycosylée de la ferritinémie)
      • … et hors médecine générale, il y a aussi le syndrome d’activation macrophagique (fièvre, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie dans un contexte d’infection virale, de connectivite ou de néoplasme…)
    • Cytolyse éventuellement (même si classiquement, CSF > 45 %)
    • Hépatosidérose dysmétabolique (souvent hyperferritinémie franche entre 600 et 1200 ng/ml)
    • … si ce n’est pas une de ces causes, aller à l’IRM hépatique sans injection pour quantification de la charge hépatique en fer :
      • hépatosidérose dysmétabolique (de loin le plus fréquent, avec une charge hépatique en fer CHF modérée)
      • … et sinon, on ira à un avis spécialisé, avec pour information : 
        • charge en fer faible/nulle :
          • certaines mutations du gène FTL (plus fréquentes chez les patients Noirs – d’autres mutations vont entraîner une neuroferritinopathie avec hypoferritinémie avec supplémentation en fer délétère !)
          • maladie de Gaucher (tableau d’hépatosplénomégalie, plus fréquent chez les Juifs Ashkénazes)
          • syndrome hyperferritinémie/cataracte ou syndrome de Tonneau-Beaumont par mutation du gène FTL également (penser à demander les cataractes précoces dans la famille)
        • charge en fer élevée (> 3N) :
          • maladie de la ferroportine (hémochromatose de type 4, plutôt chez les Noirs ; elle peut aussi se présenter avec un CSF élevé !)
          • acéruléoplasminémie (signes extrapyramidaux, ataxie cérébelleuse, anémie, dégénérescence rétinienne)
  • Hyperferritinémie avec CSF élevé (> 40 % chez la femme, > 45 % chez l’homme, à 2 reprises) :
    • Cytolyse, myolyse périphérique ou cardiaque
      • Faire le point ensuite sur l’hépatopathie éventuelle (VHB, VHC, etc.)
    • Ethylisme chronique (la ferritinémie peut être supérieure à 1000 et mettra 3 mois à se corriger)
    • Transfusions massives (anciennes ou récentes)
    • Porphyrie cutanée tardive : y penser devant une dermatose bulleuse des zones photoexposées majorée à l’alcool, et une cytolyse –> dosage des porphyrines urinaires et avis spécialisé
    • … sinon, évoquer une hémochromatose : avis spécialisé et recherche génétique (en attendant le rendez-vous) de mutation C282Y et H63D du gène HFE si CSF > 60 % chez l’homme et > 50 % chez la femme :
      • C282Y +/+ (homozygote) : hémochromatose de type 1. Attention, l’hétérozygotie N’EST PAS une hémochromatose, elle n’élève pas significativement la ferritinémie… sauf si c’est C282Y + / H63D+ (double hétérozygote), d’où l’intérêt de chercher les deux !
      • il existe aussi des hémochromatoses non liées à HFE (type 2 juvénile liée aux gènes HJV, HAMP ; type 3 liée à des mutations du récepteur de la transferrine de type 2 – oui, c’est pratique, le type 3 est lié au type 2)

Devant une hyperferritinémie chronique, il sera utile de faire une échographie hépatique voire un fibroscan pour évaluer le retentissement. Et devant une hyperferritinémie incomprise > 600-1000 ng/ml persistante à 3 mois, un avis spécialisé restera utile.

Le traitement découle de la cause : traitement de l’inflammation, de l’hépatopathie ; règles hygiénodiététiques (alcool ou dysmétabolique)… La plupart des hyperferritinémies peuvent être diagnostiquées, expliquées et traitées en médecine générale. Pour les causes rares nécessitant un recours à un avis spécialisé, il existe des molécules type déféroxamine (acéruléoplasminémie, etc.) ou la possibilité de saignées (hémochromatose ou hyperferritinémie avec fibrose hépatique).

Dernier point : il peut être discuté « dans un souci d’économie et de santé publique » de faire seulement le CSF, puis dans un deuxième temps doser soit les transaminases (CSF haut), soit la CRP et le bilan métabolique (CSF normal). Sauf que 1/ les cytolyses peuvent accompagner un CSF normal ; 2/ il faut revoir le patient pour prescrire le bilan de 2ème temps, et donc coter une consultation à 25€ – ce qui doit être à peu près le coût du bilan complet… 😉

 

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Sources (que des sources secondaires, j’ai fait le fainéant) : 

– www.snfge.org/content/cp002-conduite-tenir-devant-une-hyperferritinemie
– https://hepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_102006/Hyperferritinemie.pdf
– http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/387.pdf
– http://ammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/11/hyperferritinemie.pdf
– merci à @granulomathoz pour ses compléments d’informations sur Twitter

 

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