A propos du projet de loi #MaSanté2022

Dimanche dernier, Thomas Mesnier (député et urgentiste) a envoyé ce tweet avec une quinzaine de Twittos en copie :

Le texte intégral est disponible ici. Je vous préviens, c’est un peu longuet à lire, et comme toujours dans ces textes, les diptères n’en sortent pas indemnes. Mais allons-y pour une lecture (courte) avec avis (court, mais pas trop).

J’avais déjà donné un premier avis ici… [Spoiler, il n’a pas trop changé depuis…]

Déjà, on peut se poser la question de l’intérêt d’une procédure accélérée pour réformer le système de santé. Je n’y connais pas grand-chose en législation, mais quand on commence un texte par « ça date des Trente Glorieuses » + « franchement on s’en sort pas si mal à l’heure actuelle », je ne comprends pas bien l’intérêt d’une procédure diminuant les discussions parlementaires. La même question va se retrouver plusieurs fois dans le texte avec la mention des « voies d’ordonnance ».

Je note une phrase très intéressante dans l’introduction :

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

Article 1er : La suppression du numerus clausus

Alors quand je parlais de souffrance diptérienne, je pensais déjà à cet article qui « rénove le mode d’accès aux études [de santé] en supprimant le numerus clausus (…) L’ensemble du processus demeurera exigeant et sélectif (…) le nombre d’étudiants formés dans les études de médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique sera déterminé dans le cadre de modalités de régulation profondément réformées, tenant compte des capacités de formation et des besoins du système de santé, et reposant sur une concertation étroite entre les universités et les agences régionales de santé. »

En latin, Numerus Clausus, ça veut dire « Nombre fermé (d’étudiants admis) ». Donc dire « on va arrêter de fermer le nombre d’étudiants au niveau ministériel pour le fermer au niveau des ARS, antennes régionales du ministère de la santé », c’est au mieux étrange (est-ce qu’avant le ministère ne tenait pas compte des avis de l’ARS ?)

Article 2 : la suppression des ECN

Après un constat sur un deuxième orienté vers la préparation des ECN (vrai) au détriment de compétences cliniques et relationnelles (vrai), le projet de loi annonce d’un « nouveau système [qui] permettra l’admission des étudiants ayant satisfait à la réussite d’épreuves permettant d’évaluer les compétences et connaissances acquises (…), ainsi que leur parcours de formation et leur projet professionnel. »

Donc comme déjà dit dans mon premier avis, on remplace des épreuves classantes nationales par des épreuves qui seront à la fois classantes, mais également probablement nationales (comme on supprime le numerus clausus pour le remplacer par un nombre, mais fermé).
En partant d’un excellent objectif (juger sur les compétences cliniques), on ajoute de la désanonymisation : on diminue ainsi encore le semblant d’égalité qu’il y avait dans les ECN, en ajoutant des notions vagues comme « le parcours de formation » (un master 1 ? un master 2 ? une thèse de science ?) et le « projet professionnel » (une lettre de motivation suffira t-elle ou faudra t-il un engagement d’installation en zone sous-dotée ?). Et diminuer l’égalité, c’est vraiment très moche.

Article 3 : recertification des compétences 

Le Gouvernement va pouvoir, « par voie d’ordonnances » (ils ont un problème avec le Parlement ?) prendre des mesures de re-certification. C’est un beau projet.
J’ai un peu de mal à savoir qui va recertifier les compétences des généralistes par exemple ; et qui recertifiera les compétences des re-certifieurs… Par ailleurs, à cause du NC et de son évolution dans les années 80-90 (et uniquement à cause de lui), on se retrouve en période un peu creuse, démographiquement parlant ; on peut donc se demander si c’est le bon moment pour lancer des vagues de recertification ?

En pratique, en 2019, les professionnels de santé disposent d’une enveloppe annuelle permettant de suivre 1 à 3 formations de « développement professionnel continu » (DPC) (enveloppe de 173 M€ dont 90M€ pour les médecins). Ça paie la formation et dédommage de l’absence au cabinet. Il y a plus de 15 000 formations existantes. Sur les 220 000 médecins en France, environ 51 000 suivent au moins une formation (25 %). Malgré cela, en septembre, l’enveloppe nationale est grillée.
Je sais que ça n’est pas ça, la recertification… mais si on n’arrive pas à donner les moyens nécessaires pour continuer à former plus de 25 % des médecins, vouloir ajouter une couche au gâteau me semble faire preuve d’une folle assurance.

Article 4 : le CESP étendu 

Je ne maîtrise pas assez le sujet, je ne commente pas.

Article 5 : médecin adjoint

Un interne en médecine va pouvoir être promu médecin adjoint en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel (normalement réservé aux zones touristiques, ce dispositif sera étendu dans les zones avec difficultés d’accès aux soins).

Là encore, je ne maîtrise pas assez le sujet, je ne commente pas (j’imagine juste que c’est réservé aux internes ayant les pré-requis nécessaires pour remplacer).

Article 6 : statut de PH

Là encore, « par voie d’ordonnances », le Gouvernement va pouvoir créer un statut unique de PH et supprimer le concours, pour « renforcer l’attractivité de l’exercice ».
Je comprends l’idée de supprimer un concours qui n’en est pas vraiment un, mais je ne suis pas sûr qu’un des principaux messages des médecins soit « oh là là, il faut supprimer ce (pseudo) concours de PH, c’est vraiment un besoin ». Parce que je rappelle :

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

Article 7 : Projet territorial de santé

Pour « décloisonner ville – hôpital – médico-social », « les projets territoriaux de santé (PTS) des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont soumis à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé afin d’assurer leur coordination avec les autres acteurs du système de santé« .

Et donc, je rappelle encore :

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

J’en déduis que des professionnels de santé ont donc dit quelque part : « huuuum, on aimerait beaucoup s’organiser en CPTS, préparer des réunions, rédiger des dossiers que le DG de l’ARS devra approuver, pour qu’on puisse continuer à faire ce qu’on faisait avant, mais de façon supervisée par cet administratif à 150 km de chez nous avec un délai de traitement des dossiers de l’ordre du trimestre, et avec moins de temps à cause de celui perdu dans des réunions pour rédiger ces dossiers, et aussi redonnez-nous un peu de cyanure s’il vous plait ».

Il y a des dizaines de choses à envisager pour ces CPTS : sur le principe, c’est intellectuellement intéressant. Mais quand le seul truc mis dans ce projet c’est « tout projet devra être approuvé par le DG de l’ARS », j’ai l’impression d’une mauvaise blague.

Faisons simple : on a une pénurie de boulangers ; pour améliorer la qualité de la boulangerie en France, le ministère des boulangers dit « vous allez vous réunir et chaque groupement pourra ainsi mieux répondre aux attentes locales, parce qu’on sent que c’est une grosse attente des gens ça (les gens ne veulent pas seulement du pain, ils veulent que les boulangers se coordonnent, c’est bien connu) ».
Bon.
A ce stade, les boulangers devraient déjà dire « euh on a pas le temps, on doit faire du pain », ce qui est légitime. Mais si en plus le seul truc que le ministère des boulangers met dans la loi c’est « le contenu de vos réunions devra parvenir à l’antenne régionale du ministère de la boulangerie qui décidera si ce que vous, boulangers locaux d’un territoire X, jugez pertinent, ça l’est vraiment (on vous connait les loustics, toujours prêts à faire des réunions pour des trucs inutiles) », normalement ça devrait passer moyen dans le milieu du petit pain au chocolat.

Enfin, rappelons que quand on parle de décloisonnement, on a toujours l’impression que c’est la ville qui doit se décloisonner (maisons de santé pluriprofessionnelles, CPTS…) pour se rapprocher de la structure hospitalière. On a parfois l’impression que l’hôpital est le modèle de soin… mais la réalité c’est que la plus grande partie de la médecine se fait dans nos petits cabinets avec un(e) médecin, un(e) patient(e), un ordinateur, une box, un téléphone. Les soins se font par des infirmiers, kinés, auxiliaires de vie et autres professionnels de santé qui s’organisent en tournées et joignables sur leurs portables directement. Notre modèle de santé, sa performance et son efficience actuelle, viennent essentiellement de là : ça n’est pas très sexy, mais deal with it.

En 2019, les médecins généralistes représentent 45 % des 226 000 médecins en activité. L’hôpital, aussi indispensable et salvateur soit-il (on fait trop peu de réanimation néonatale en médecine générale, c’est vrai – et tant mieux), est relativement rare dans un parcours de soin… donc, si on veut « re-re-re-re-placer le patient au centre du système de santé », c’est l’hôpital qui doit s’adapter aux libéraux et non les libéraux qui doivent imiter l’hôpital.

Articles 8 et 9 : la gouvernance des hôpitaux de proximité / les autorisations des activités de soins et équipements matériels lourds.

Le Gouvernement peut prendre par « voie d’ordonnances » (bis repetita) des mesures pour « redéfinir les missions et les modalités de gouvernance des hôpitaux de proximité (avec objectif de labellisation dès 2020) » et pour « autoris[er] des activités de soins et des équipements matériels lourds ».

Le but semble être de mieux grader les soins premiers (Doctissimo), secondaires (pharmacie), tertiaires (médecin généraliste), quaternaires (hôpitaux de proximité), quinquénaires (hôpitaux un peu éloignés mais de niveau supérieur, mais pas des CHU), sexténaires (CHU), septénaires (CHU, mais à Paris), octénaires (naturopathe, ostéopathe, acupuncteur, tante Germaine, concierge, etc.). Blague à part, je ne maîtrise pas bien ces articles, je ne commente pas.

Article 10 : renfoncement de l’intégration au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT) 

Là non plus, pas de vrai commentaire sur le GHT, qui est hospitalier et que je ne maîtrise pas. L’article ouvre la possibilité de « mutualiser la compétence de gestion des ressources humaines, de la trésorerie » et de « signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS » (ce contrat sent tellement la pomme de Blanche-Neige !)

Vu de loin, le GHT, ça a l’air d’ennuyer administratifs et médecins… Bon après, c’est peut-être pas vraiment les meilleurs experts de leur situation non plus.

Article 11 : la plateforme des données de santé (PDS)

La PDS va se substituer à l’institut national des données de santé. Bon, là, je suis partagé évidemment.
Mon moi « méfiant » qui se retrouve plusieurs fois par an avec des courriers d’assureurs véreux prêts à toute tentative filloniste pour ne pas rendre l’argent se dit « euh, une liste nationale qui permet d’identifier les patients avec des ALD ou des traitements permettant d’identifier tous les patients avec un VIH, un cancer… c’est un peu chaud quand même, ça a vraiment intérêt à être bien blindé, parce qu’on parle de secret médical ici. »

Mon moi « chercheur » (avec les guillemets hein) se dit « trop cool, une base qui va nous permettre de faire des études super cool – même si elle sera probablement très difficile d’accès et que je n’y toucherai jamais de ma vie ». Je pense que c’est l’évolution utile et nécessaire des données de santé ; on voit quand même que les grosses bases de données (PMSI, EGB, SNIIRAM…) n’ont pas été utilisées à mauvais escient à l’heure actuelle, donc pas de raison que ça ne dure pas. 

Article 12 : espace numérique de santé 

D’ici le 1er janvier 2022, chaque usager pourra « ouvrir son espace numérique de santé » afin d’accéder « à son DMP, des outils numériques pour échanger avec les professionnels et établissements de santé… », puis « le fermer à tout moment et détruire les données y figurant ». 

Nous sommes nombreux à avoir parlé du DMP actuel, qui est une usine à gaz coûteuse inadaptée (pour faire simple), notamment parce qu’elle a eu le défaut d’oublier de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation (rappelons-le). Le projet d’un DMP informatisé, c’est un objectif évident pour améliorer la qualité des soins : si on pouvait faire un reboot de la santé française, il faudrait partir là-dessus. Mais on a tous des logiciels différents, en ville, à l’hôpital… dans des EHPAD voisines de 10 km, je compte déjà 4 logiciels différents. En 2019 on n’a même pas de carnet de vaccination informatisé pour tous. Et on file les clés de la prise de rendez-vous hospitalière à DocToLib (avec toutes les données que ça comporte)… 

Ouvrir un espace numérique de santé, c’est cool. Si c’est vide, c’est le l’argent gâché. Mettez-le ailleurs. Merci. 

Article 13 : le télésoin

Le télésoin sera la pratique à distance de consultations entre un patient et un pharmacien ou auxiliaire médical (orthoptie, orthophonie) : par exemple sont cités l’accompagnement des effets secondaires de chimiothérapies orales par des infirmières, des séances d’orthophonie à distance, des séances d’orthoptie à distance… 

Je ne commente pas, ça n’est pas mon domaine. 

Article 14 : la prescription dématérialisée

Le Gouvernement, par les classiques « voies d’ordonnances », pourra prendre « des mesures pour encourager le développement de l’e-prescription pour diminuer les incompatibilités et interactions, en gagnant du temps et de la coordination entre professionnels de santé ». 

Plein de choses à dire là-dessus. « Prendre des mesures pour encourager », ça veut clairement dire « du bonus sous forme d’argent » ; ils ont déjà visiblement des idées assez claires sur le sujet.
L’e-prescription est déjà trèèèèès utilisée (et financièrement encouragée dans la ROSP), les incompatibilités et interactions sont déjà soulignées et régulièrement ignorées (parce que trop fréquentes).
Je crois que ça n’est pas spécialement une demande des médecins pour « un gain en termes de temps » (ils préfèrent cliquer sur « imprimer » que faire 30 manoeuvres informatiques pour valider l’envoi d’une ordonnance sur une plateforme qui n’existe pas encore par exemple).
Je ne crois pas non plus que ça soit un gain de temps pour les pharmaciens, encore que ça pourrait leur permettre de préparer l’ordonnance en amont (mais bon, le temps de préparation reste le même, avec le patient qui poireaute ou pas…).
M’est avis que ça n’est pas non plus une demande des patients (qui sont bien contents de pouvoir se faire dépanner d’une boîte en avance de temps en temps…)
Quant à la coordination, il existe depuis 1876 une invention hyper pratique qu’on nomme assez communément « téléphone » et – ça peut sembler flou -, il arrive plusieurs fois par semaine que les médecins et pharmaciens se « décloisonnent par voie téléphonique ». Le projet censé « décloisonner » les gens va donc probablement remplacer à terme un contact téléphonique par une alerte sur un logiciel de partage d’ordonnances, qu’on consultera chaque jour comme on consulte nos résultats biologiques : je trouve ça cocasse ^^ 

Bref, oui, c’est moderne, c’est écologique et économique en papier et encre, ça évite les pertes d’ordonnance, ça permet de mieux suivre l’observance et le nombre de boîtes délivrées, ça permettra sans doute d’éditer plus facilement une ordonnance si besoin. Perso, j’aime bien l’idée, mais ça n’est pas la peine de nous enfumer avec des histoires de « gain de temps et coordination ». 

Article 15 : abrogation de dispositions obsolètes

Cet article abroge 4 dispositions inappliquées ou obsolètes. Ok. 

Article 16 : sécurisation et simplification du cadre financier et comptable des établissements de santé

Cet article va « assouplir les règles de comptabilité devant être adoptées par les établissements de santé ».

Je ne maîtrise pas.

Article 17 : création d’une surveillance nationale des IVG par les bases de données numériques

Les bulletins statistiques remplis manuellement par les centres d’IVG (et professionnels de santé) sera remplacé par le suivi dans les grandes bases de données. C’est logique ; probablement qu’on perd un peu d’informations, mais qu’on en gagne d’autres. 

Article 18 : 5 mesures de simplification pou les établissements de santé

Je ne maîtrise pas, ça parle de difficultés sous contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, les opérations de transformations, le périmètre de captage des eaux, les compétences « des agences régionales de santé et des responsables de piscines » (sur le même plan, mais WTF ?!), et le code communautaire relatif aux médicaments vétérinaires.

Article 19 : simplification et harmonisation 

Par voie d’ordonnances (…), le Gouvernement va pouvoir : 

  • simplifier les modalités d’exercice des missions des ARS, la modification de leur organisation et leur fonctionnement,
  • favoriser le développement de l’exercice coordonné par des CPTS et des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP),
  • créer l’ARS de Mayotte et l’ARS de La Réunion, à la place d’une seule grande ARS Océan Indien

Article 20 : renforcer la préparation aux situations sanitaires exceptionnelles 

Je ne maîtrise pas… 

Article 21 : rénover les modalités de recrutement des praticiens à diplôme étranger hors UE (PADHUE)

Idem. 

Article 22 : permettre le développement des activités de la HAS à Wallis-et-Futuna et à l’international

Idem. 

Article 23 : ratification de 30 ordonnances de modernisation du système de santé.

 

Idem.

 

Et voilà. 

Je ne sais pas si vous vous souvenez mais j’avais relevé une phrase intéressante dans l’introduction : 

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

Visiblement donc, les patients ont besoin d’ouvrir un dossier informatisé et ne plus avoir d’ordonnances au format papier. Les médecins ont besoin de faire des réunions entre professionnels d’un même territoire et faire valider tout ça par l’ARS. 

Si ce projet de loi est ce que le Gouvernement a entendu des besoins des uns et des autres, je crois qu’il y a des diagnostics gratuits et rapides chez Amplifon. Remarquez, c’est dommage, parce que les appareillages ne sont pas remboursés… ça c’est une demande des patients, un vrai besoin.

Des « besoins de patients et professionnels de santé », il y en a plein d’autres : 

  1. Développer et revaloriser les structures de soins à domicile : nulle part il n’est question ici des 120 000 infirmiers à domicile (revalorisation des actes et frais de déplacement, nouveaux actes de prévention, d’éducation et prise en charge comme dans la fin de vie – comme proposé par leur Ordre), des structures de soins infirmiers à domicile (ouvrez des SSIAD et donnez leur de l’argent), de kinésithérapie (qui ont aussi des propositions pour les hospitaliers), d’auxiliaire de vie, d’orthophonistes (qui ont aussi des propositions), des équipes de soins Alzheimer à domicile (ESAD ; rembourser plus que 15 séances annuelles de stimulation cognitive en cas de troubles neuro cognitifs par exemple…), etc.
  2. Revaloriser le rôle des pharmaciens au-delà la simple « coordination » par réception d’ordonnance électronique (dans la coordination ville-hôpital, avoir un « pharmacien référent » pourrait être une bonne solution pour éviter les interactions… c’est un peu plus réaliste en 2019 qu’attendre le DMP).
  3. Rembourser la psychothérapie (pas la psychanalyse hein), l’ergothérapie, les lunettes et appareils auditifs donc, les soins dentaires…
  4. Développer le sport sur ordonnance

Comme tout ça demande des sous, il y a des solutions pour en récupérer : 

  1. Commençons par rappeler qu’il existe une polémique en cours sur l’homéopathie et les FakeMed : que si on les déremboursait, ça permettrait de libérer du temps médical, de récupérer de l’argent public pour réinvestir dans d’autres soins mieux éprouvés… (On sait que vous avez piscine, mais il va falloir trancher)
  2. Faire de l’information grand public sur les consultations les plus fréquentes pour les médecins généralistes. Il y a beaucoup de consultations pour « fièvre H6 mais j’ai pas pris de paracétamol sans votre avis », « rhinopharyngite persistante et vous êtes vraiment sûr qu’il ne me faut pas des antibiotiques parce que ma tante Germaine elle m’a dit que si », « gastro-entérite J4 j’ai rien mangé et bu que de l’eau c’est quoi un soluté de réhydratation », « lombalgie J6 finalement j’ai pas bougé comme vous m’aviez dit j’ai préféré rester allongé mais c’est pire »… C’est quand même dommage, parce qu’il y a des messages simples et clairs à faire passer, qui pourraient diminuer un peu le nombre de consultations de tous les médecins.
  3. Arrêter de demander des arrêts de travail pour les jours de carence. Les travailleurs ne sont pas des enfants ; leurs médecins ne sont pas leurs parents. Si vous avez peur que les travailleurs « abusent » de ces 3 à 5 jours que vous leur offrirez dans l’année, dites-vous que ça n’est que compensation des arrêts de travail que la plupart des autres n’auront pas pris.
  4. Développer et clarifier le rôle des (très proches) infirmiers de pratique avancée qui diminueront les dépenses médicales… et par pitié, prévoir leur cursus avec des universitaires de médecine générale (« experts de leur situation » de soins primaires) et non seulement avec des praticiens hospitaliers comme c’est le cas actuellement et qui, par définition (et le fucking carré de White) ne connaissent pas « les patients ambulatoires » mais le sous-effectif des « patients qui ont souvent bénéficié d’une prise en charge en ambulatoire mais finissent par être hospitalisés »
  5. Arrêter de demander des certificats dépourvus de sens. Arrêtez avec vos dossiers MDPH de 8 pages pour avoir une carte de stationnement : de toute façon, vous ne regardez que le périmètre de marche pour ça… Si vous voulez limiter les abus, déplacez-vous chez les gens ; si vous n’avez pas les moyens de le faire, arrêtez de faire chier patients et professionnels de santé. Vous claquez des sommes monstrueuses pour pouvoir refuser 1 carte de stationnement sur 3, ce qui emmerde un patient et le limite dans sa vie, tout ça pour avoir tous les jours des dizaines de places « handicapées » vacantes sur les parkings de supermarché, c’est quoi votre délire ? Vous croyez que les gens demandent une carte avec leur photo et « personne à mobilité réduite » à côté pour faire joli sur leur pare-brise ? Arrêtez aussi de faire des demandes d’APA par le médecin traitant pour ensuite la faire refaire par une infirmière du conseil général, ça fait doublon, ça fait perdre du temps, de l’énergie et de l’argent.
  6. Non, il ne va rien se passer chez quelqu’un qui pratique la pétanque en compétition ; oui, un patient de 15 ans peut participer à un tournoi d’échecs. Laissez les gens vivre. De toute façon, malgré les certificats, il y a toujours des coureurs professionnels qui décèderont en courant un 10 km ; et les patients viennent nous voir 3 jours avant leur course, ils s’entraînent depuis 2 mois pour la faire… On ne fait rien pendant ces examens, on contrôle la tension artérielle, on ausculte, on pose 2-3 questions qu’on avait normalement déjà dans le dossier. « Certifier » qu’un patient est apte pour le sport, c’est faire mentir le médecin, faussement rassurer le patient et les organisateurs. Si vous voulez des consultations de prévention, organisez des consultations de prévention pour tout le monde… mais… (transition)
  7. … mais arrêtez de faire faire les consultations de prévention dans des centres avec des gens qui font ça comme des robots et font une audiométrie, un ECG, une spirométrie et un bilan « exhaustif » à tout le monde. Par pitié, envoyez-les chez leur médecin traitant pour faire ça, sinon comment voulez-vous qu’on existe au patient qu’on « rationnalise » ses bilans biologiques ? Vous avez trop d’argent ? Regardez la liste ci-dessus !

Mais dites donc, tout ça fait plein de propositions. Eh oui ! Ca tombe bien, il y a une semaine, le Dr Jean-Baptiste Blanc (@Dr_JB_Blanc) a lancé une pétition, pré-signée par 100 d’entre nous, avec des propositions concrètes, dont plusieurs citées ci-dessus. Farfadoc en a parlé dans un billet de blog tout récemment aussi ! 

N’hésitez surtout pas à signer cette pétition. Ca serait dommage de ne pas contribuer à simplifier la vie des patients et médecins généralistes !

(Je devais twitter ça demain à 7h30 comme d’habitude, mais en hommage à l’heure de tweet de notre député, je vais le publier aussitôt ^^ Vu l’heure, j’ai mal relu, désolé si l’ironie et le cynisme passent parfois mal ou trop lourdement. Je ferai plus léger la semaine prochaine.) 

Oh, et cette fois, si le Gouvernement est pressé de mettre en place ces quelques mesures proposées par des professionnels de santé experts de leur situation, il ne faut surtout pas hésiter à utiliser la voie d’ordonnances qui lui est si chère 😉

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    Une semaine en direct du labo

    La semaine dernière (11 au 17 février), j’ai animé le compte @EnDirectDuLabo. Mon objectif était de parler de la place et l’intérêt de la recherche en médecine générale.

    En réponse à ce tweet, j’ai d’ailleurs mis (au fur et à mesure) le menu de la semaine : 

    C’était une expérience très sympa, parce que :

    • ça implique de réfléchir un peu différemment à ce qu’on tweete ou retweete (ça n’est pas mon compte, je n’ai pas envie de dire « trop » de bêtise – même si mon contenu n’est au nom du Collectif Conscience, j’ai un peu l’impression d’être « dans leur appart' »)
    • c’est une seule semaine donc ça incite à être productif (et de plus en plus au fil de l’approche de date de fin… un peu comme quand on va finir les vacances et qu’on se dit qu’on a « encore plein de choses à faire » ^^)
    • le public n’est pas le même que sur mon compte (avec globalement un mélange « professionnels de santé » / « amateurs de sagas mp3 » qui me connaissent un peu et sont encore là malgré tout) : ça incite à expliquer ou vulgariser différemment pour être compréhensible par le plus grand nombre,
    • c’est un compte à 11 000 abonnés (soit 5 fois plus que mon compte habituel), qui a un public très différent de mes followers habituels : probablement des followers des prédécesseurs sur ce compte, donc des gens intéressés par la biologie, génétique, astrophysique, économie, archéologie, informatique, géographie, histoire, lettres modernes, mathématiques… bref, un public très varié !

    Je suis arrivé avec un sentiment d’imposteur (la semaine d’avant, il y avait un chercheur qui expliquait comment ses travaux permettaient de retrouver un randonneur perdu qui ne peut donner que des informations vagues, avec des super cartes et tout ; c’était Columbo sur le GR20, je trouvais ça trop cool !)

    Pour éviter de saouler les gens non intéressés par la médecine, j’ai essayé d’écrire le maximum et balancer par série de 5 à 15 tweets, plutôt qu’un tweet à la fois (ce qui fait remonter dans la TL le même sujet pendant 2 heures…) ; c’est ce que je fais notamment en congrès.

    Pour m’assurer que je n’ennuyais pas trop les gens sur ce compte qui n’est pas le mien (#imposteur ^^), j’ai noté le nombre de followers au début (11 238) et vérifié 2-3 fois dans la semaine que ça ne chutait pas (en fait ça progresse toujours un peu et au samedi soir, on était même à +82 \o/… notamment parce que ma TL sur @mimiryudo est terriblement cool et est venue m’écouter « blablater » à côté – bises à vous :*)).

    Le dimanche, j’ai exploré les statistiques Twitter pour voir le « bilan de la semaine » (c’est vraiment très détaillé ce truc, c’est marrant… bien qu’avec quelques informations probablement un peu douteuses, comme le « principal sujet d’intérêt » ^^)

    Ca fait pas mal "d'impression" (potentielle) des tweets !

    Ca fait pas mal « d’impression » (potentielle) des tweets !

    Capture d’écran 2019-02-17 à 20.09.24

    Ouf, des clics, des RT, des « j’aime » et des réponses. Tout va bien !

    La principale passion des followers ? Les chiens. (WTF ?)

    Le principal intérêt des followers ? Les chiens, bien évidemment. C’est également leur style de vie, par ailleurs.

    Mine de rien, ça a été bien chronophage. Au total, je pense que j’ai passé 12 à 15 heures sur ce compte la semaine dernière, vous comprendrez donc que je n’ai pas eu tellement de temps pour un billet original pour ce mardi matin (on verra pour le suivant ^^). Je vous propose plutôt une rétrospective :

    La semaine à venir va me sembler plus calme ^^ A bientôt !

     

     

    EDIT : Ma petite présentation quand même…

    Je m’appelle Michaël (@mimiryudo), j’ai 32 ans, et je suis médecin généraliste à Outreau (62 – Pas-de-Calais) depuis la fin de mon internat en novembre 2014.
    J’ai une triple activité depuis mon clinicat en médecine générale (jusqu’en novembre 2017) :
    – soignant (médecine générale) ;
    – enseignement, notamment auprès des internes de médecine générale et des étudiants en 6ème année de médecine préparant les épreuves classantes nationales ;
    – recherche : après ma thèse d’exercice (sur la collaboration entre le service de médecine interne et le centre de pharmacovigilance), j’ai dirigé 36 thèses depuis novembre 2014, obtenu un M2 en biologie-santé (bio-statistiques) en 2015 et soutenu ma thèse d’université en sciences de la santé à Lille en janvier 2019, sur la recherche de facteurs associés à la maladie d’Alzheimer par la fouille de base de données massives.
    Pendant cette semaine avec vous, je partage sur :
    – la recherche pendant les études de médecine (générale),
    – les possibilités de faire de la recherche au quotidien au cabinet de médecine générale (avec quelques grandes études actuelles),
    – l’humour dans la recherche, et les recherches sur l’humour dans la médecine,
    – le contenu de PubMed, à travers les articles de médecine parlant de la Saint-Valentin (ravi de ne pas avoir tenu ce compte la semaine de Noël !)
    – ma thèse d’université,
    – et les différentes thèses que j’ai dirigées.
    Pour compléter cette activité médicale, je tiens également un blog (http://www.mimiryudo.com/blog), quand je ne tweete pas…
    En dehors de ce milieu, j’écris des fictions sonores dans la sagasphère (notamment sur Netophonix), joue de la musique (trompette et piano), pratique la course à pied et la randonnée (http://www.mic-mat.fr/randonnees), et j’aime le cinéma.
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      Ecrire une thèse de médecine – Comment trouver une idée ?

      Comme annoncé dans mes bonnes résolutions, cette année, je vais essayer de vous proposer une série de billets sur l’écriture de thèse. Ce sera l’occasion de partager mon expérience de la direction de thèses : les bonnes idées, les outils à maîtriser, les erreurs à éviter, les imprévus à déjouer… Ce sera une mise à jour détaillée de mon ancien billet sur la thèse, sous forme de questions / réponses.

      On commence par « comment trouver une idée ? » Enjoy !

      Petite annonce avant de commencer : mardi prochain, il n’y aura pas de billet a priori ; mais vous pourrez me retrouver toute la semaine du 11 au 17 février sur le compte @EnDirectDuLabo ! 😉

      Faut-il un sujet de ma discipline (par exemple, médecine générale) ?

      Oui.

      Depuis la révision du programme des DES, appliquée dès la rentrée 2017/2018, la thèse doit maintenant être « dans la discipline ».

      Dans vos recherches, vous pourrez trouver avant 2017 des thèses sur des sujets hors discipline. C’est normal : avant, vous pouviez être en médecine générale et parler de l’apport de l’IRM sur le diagnostic de démence précoce chez des souris transgéniques si ça vous chantait… La logique était de séparer le mémoire pour l’obtention d’un diplôme de « docteur en médecine » (toute spécialité) et le diplôme d’études spécialisées (DES) de la discipline (obtenu après avoir validé les stages de la maquette, les ED et le mémoire/portfolio adaptés).

       

      Qui valide mon sujet, et le fait qu’il soit ou non dans la discipline ?

      Votre directeur de thèse (si vous en avez un à ce stade). C’est lui qui vous donne le feu vert pour commencer la recherche (ne commencez jamais sans directeur !), puis ensuite constituer un jury et soutenir votre travail de recherche. Sauf s’il aime aller au casse-pipe, il ne le fera qu’en ayant la certitude que tout se passera bien !

      Selon les facultés, il peut y avoir une validation par un jury, via une « fiche de déclaration de thèse ». Depuis la réforme 2017/2018, le sujet de thèse doit également être présenté au jury en fin de phase socle puis d’approfondissement.

       

      Qu’attend l’université de votre thèse ?

      Un article publiable. Consultez des articles publiés en français, car c’est exactement ce que vous devez faire.

      Pour détailler un peu, votre travail doit « répondre à une question scientifique pertinente et originale au regard de la littérature internationale pour permettre une publication dans une revue scientifique ». C’est-à-dire que vous devez avoir une introduction menant à une question de recherche, une méthodologie permettant d’y répondre, des résultats (qui seront ce qu’ils sont), une discussion de ceux-ci et une conclusion (plan IMRaD).

      Pour être accepté dans une revue, et être appécié par votre jury, votre travail va principalement être jugé sur 3 grands points : « is it useful ? is it new ? is it true ?». Autrement dit, voici les 3 critiques que vous allez devoir désamorcer :

      • En premier : « ça ne sert à rien »… vous devrez, par votre introduction, expliquer en quoi votre travail est utile ;
      • En deuxième : « ça a déjà été fait »… vous devez, là aussi dans votre introduction, indiquer que vous avez lu la littérature, et que votre question répond à une carence de la littérature ;
      • En troisième : « ça a été mal fait »… c’est une critique crainte par les étudiants, mais c’est finalement rare (et constructif) ; vous devrez indiquer dans votre discussion que vous êtes bien conscients des limites de votre travail et ce que vous avez fait pour y remédier, quand vous l’avez pu.

       

      Qu’entend-on par un sujet de recherche « original » ?

      C’est un sujet qui n’a pas été déjà réalisé (on ne reproduit pas le même travail en boucle). Mais c’est tout ce que ça veut dire.Une grande crainte des étudiants est « si ça a déjà été fait… ? » : en réalité, pour une thèse de médecine générale, c’est hautement improbable. Prenons par exemple 2 sujets :

      • consommation d’AINS chez les coureurs à pied des Hauts-de-France en 2018
      • consommation d’AINS chez les coureurs à pied de l’ultra-trail du Mont-Blanc en 2018.

      Même s’ils sont effectivement très proches, ils ne sont pas réalisés dans la même région (rien que cette condition suffirait), et ça n’est pas le même profil de coureur… Ce serait donc bel et bien 2 sujets différents, et deux recherches « originales ».

      Pour faire la même thèse, il faudrait que vous étudiiez les mêmes courses, avec un questionnaire très similaire ; vous devriez rapidement vous en rendre compte…

      Par ailleurs, la quête de l’originalité ne doit pas vous bloquer. Votre travail ne sera pas « très original », ça c’est une quasi-certitude : mais ça n’est pas grave, car l’originalité pour tous est inaccessible. Pour illustrer, il y a d’un côté 250 films produits par an en France, avec des équipes de professionnels (scénaristes, réalisateurs, techniciens, acteurs…) ; de l’autre, 4000 thèses de médecine générale par an, réalisées le plus souvent par des amateurs de la recherche et sans financement. Avec tout le respect que j’ai pour le cinéma français, il n’y a pas 250 films « originaux » ; donc pas de raison d’avoir une folle originalité sur les 4000 thèses.

      Néanmoins, comme dans le cinéma, vous allez faire votre possible pour délivrer un message personnel et novateur, et peut-être vous démarquer du lot ! Pour cela, il faut un sujet qui vous passionne…

       

      Sur quelles données peut porter ma thèse ?

      Sur toutes !

      Pour essayer de synthétiser, vous pouvez travailler sur :

      • des « sciences de la nature » (vous étudiez un phénomène, qui ne va pas se modifier parce que vous l’étudiez), par exemple une maladie ou un traitement ;
      • ou des « sciences humaines et sociales » (vous étudiez la société et les rapports entre humains, qui peuvent modifier leurs réponses et leurs comportements lorsque vous les interrogez, parce qu’ils se savent étudiés), par exemple des patients, des soignants ou des étudiants.

      Ces études ont des points communs : elles cherchent à de décrire et analyser de façon rationnelle les faits, se basent sur une littérature existante, utilisent des méthodes transparentes et reproductibles, pour proposer des résultats qui seront discutés et habituellement critiqués par les pairs avant diffusion.

      Vous pouvez ensuite travailler sur des données :

      • quantitatives (des chiffres : des taux, des moyennes…),
      • qualitatives (du texte : des dialogues, des discours, des tweets…).

      Ces données peuvent provenir de plusieurs sources :

      • littérature: revue de littérature (voire revue de revues de littérature ou umbrella review), méta-analyse, etc.
      • base de données existantes: PMSI, EGB, SNIIRAM, cohorte existante, données sur internat (forums, réseaux sociaux), etc. (on en reparlera)
      • base de données nouvellement créée: questionnaire, etc.

      Nous reverrons plus tard comment classer une étude. Mais si vous souhaitez travailler sur l’asthme, vous pouvez étudier :

      • la maladie : sa prévalence, son incidence, etc. (internationale ou nationale dans la littérature, nationale ou locale dans une base de données hospitalière ou ambulatoire, nationale ou locale dans une zone géographique donnée via un questionnaire, etc.)
      • le traitement : son efficacité, sa tolérance, etc.
      • le patient : sa qualité de vie, son observance du traitement, son ressenti, etc.
      • les soignants : leur pratique diagnostique (utilisation de spirométrie au cabinet), leur pratique thérapeutique, leur ressenti,
      • les outils : les vidéos pour l’utilisation des inhalateurs, le site asthme-plongée pour les plongeurs asthmatiques, le développement ou l’évaluation d’une appli, etc.

      De façon très pragmatique, je vous conseille de toujours envisager de partir de données existantes avant d’envisager de créer votre propre base (le temps gagné en ne construisant pas la base pourra être réutilisé pour son exploitation). Bien sûr, ça n’est pas toujours possible, et si vous avez besoin de créer votre base, l’important est juste de s’être assuré que c’était justifié.

       

      Quelles sont les thématiques possibles pour ma thèse ?

      Absolument toutes, en rapport avec la discipline.

      Toutes les thématiques sont ouvertes tant qu’il s’agit d’un travail de recherche universitaire.

      Pour la médecine générale, votre travail peut donc traiter :

      • de situations relativement spécifiques de médecine générale, pouvant concerner des pathologies ou populations communes avec d’autres disciplines (telles que la pédiatrie, gériatrie, gynécologie-obstétrique, rhumatologie, neurologie, cardiologie, psychiatrie, pneumologie, dermatologie, etc.). Par exemple :
        • suivi longitudinal : quel délai moyen (ou optimal) entre deux consultations pour les pathologies les plus fréquemment rencontrées ? etc.
        • stade précoce et indifférencié des maladies : vécu des patients avant l’annonce d’un diagnostic grave, prise en charge des médecins généralistes devant une épaule douloureuse, etc.
        • organisation : comment sont informatisés les cabinets médicaux en France ? Quelle vision de la sécurité informatique pour les médecins ou patients ? Quel matériel est utilisé (ECG, spiromètre, audiogramme, polygraphe, etc.) ? Quels médecins utilisent un Sensory Baby Test ? Quels sites sont utilisés, par qui et dans quelles circonstances (Antibioclic, Pediadoc, Aporose, etc.) ? Quelles sont les motivations et freins à la télémédecine ? etc.
        • prévention et dépistage : quelles modifications depuis l’obligation vaccinale ? quels médecins réalisent les frottis cervico-utérins ? quelles conséquences d’une indisponibilité des kits de test immunologique fécal en fin 2018 sur l’incidence des cancers digestifs ?
      • … mais aussi aborder des populations très spécifiques ne relevant pas réellement d’une spécialité, par exemple :
        • le recours aux anabolisants dans le milieu du culturisme,
        • les facteurs associés à une performance sportive chez les coureurs à pied,
        • la consommation d’antalgiques chez les cyclistes,
        • les pathologies des membres supérieurs chez les pianistes professionnels,
        • les performances cognitives chez les gamers,
        • le recours aux « soins non conventionnels » dans le XV de France à travers leurs interviews dans la presse,
        • les tatouages et leur association aux performances dans le catch,
        • la consommation d’anxiolytiques chez les écrivains français,
        • l’intérêt de l’art-thérapie dans une unité Alzheimer,
        • la vision de la médecine générale au XXème siècle à travers la bande dessinée,
        • la prise en charge des épicondylites chez les tennismen de votre région…

      Et vous pouvez inverser tout ça. On pourrait presque faire un « Easy Sujet de Thèse Creator » (titre piqué aux amis de Netophonix ^^) : le recours aux anabolisants chez les cyclistes, la consommation d’antalgiques chez les pianistes professionnels, la consommation d’anxiolytiques au XXème siècle à travers la bande dessinée, etc.

      Comment choisir son sujet de thèse ?

      Vous allez consacrer du temps à votre thèse, donc il faut que ça vous plaise.

      N’hésitez pas à vous poser la question suivante : « qu’est-ce qui m’intéresse dans la vraie vie ? » Est-ce la musique, la peinture, la danse, la BD, la littérature, le sport, le cinéma, l’histoire, les jeux vidéo, les sagas mp3…

      Demandez-vous ensuite comment la relier à votre discipline (qui est ce que j’ai fait ci-dessus par exemple).

      Si vous ne trouvez pas tout seul, faites une recherche rapide pour voir les sujets déjà en lien avec « ce qui vous plait » dans la littérature scientifique, en utilisant en premier (dans cette quête d’un sujet) :

      • LiSSa (littérature scientifique en santé)
      • Sudoc (thèses)
      • PubMed (en anglais)

      Par exemple si vous cherchez « jeux vidéo » sur LiSSa, vous trouvez plus de 300 ressources (en févier 2019) avec leur intérêt en pédiatrie, gériatrie, rééducation, psychiatrie, neurologie ; leur impact sur les performances cognitives, sur le sommeil ; les risques d’addiction ; les pratiques des médecins généralistes… Sur le même moteur de recherche, vous avez près de 70 références avec « bande dessinée » concernant son intérêt dans l’enseignement aux médecins, la place du médicament dans Tintin, l’intérêt de BD pour informer sur une pathologie ou un suivi, etc. Cela pourra également se rapprocher de la « bibliothérapie » pour la littérature en tant que thérapie (24 références). Concernant le terme « cinéma », vous trouverez également des références sur « la thérapie par le film », à côté d’articles sur la représentation de la psychiatrie, des addictions, des transplantations à travers les écrans, etc.

      Bref, aller sur un de ces moteurs de recherche et taper le mot-clé en lien avec ce qui occupe vos temps libres peut être une bonne solution pour trouver un sujet qui vous plaise vraiment.

      Bien sûr, ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit : ça n’est pas parce que ça n’est pas « votre passion » que vous ne devez pas choisir un sujet ! Je ne voudrais pas être responsable d’une vague de sujets sur « Netflix et médecine générale ». Vous pouvez aussi préférer répondre à une question médicale qui vous intéresse. Ce qui compte, c’est que ça vous plaise.

      Si je n’ai pas de sujet, que puis-je faire ?

      Nous avons vu que vous pouvez TOUT traiter, à partir d’à peu près toutes les données.

      Il y a (à mon sens), quatre sources principales pour trouver un sujet de thèse :

      1. Vos passions ou sujets d’intérêt… C’est ce qu’on vient de détailler ci-dessus : posez-vous la question de relier « votre passion » avec « votre discipline ».
      2. La pratique… Une situation clinique, relationnelle, professionnelle, voire personnelle vous interroge et vous amène à faire des recherches. (Ca n’est pas parce que ça ne concerne pas votre passion que ça n’a pas d’intérêt bien sûr !)
      3. Si vous n’avez pas de situation qui vous amène à une thèse… Consultez les actualités en recherche :
        • Les thèses: de façon générale via le site Sudoc ; vous pouvez également consulter les thèses de votre faculté. Par exemple, à Lille, nous avons le Panorama des Productions Universitaires ou PEPITE (http://pepite.univ-lille2.fr/) qui permet une recherche par discipline notamment.  Cela permet de voir les thématiques, et éventuellement d’avoir des idées toutes faites en lisant les « perspectives » à la fin de la discussion ;
        • Les revues: Exercer, Prescrire, BMJ, NEJM, Lancet… vous pouvez lire un numéro en entier (le dernier en date, celui du mois de votre dernier anniversaire ou autre mode de sélection aussi pertinent) et regarder ce qui se fait actuellement (là encore les paragraphes « perspectives » sont intéressants) ;
        • Les revues d’hypothèses : il existe des revues ne faisant que formuler des hypothèses, telles que Journal of Medical Hypotheses and Ideas, ou Medical Hypotheses
        • Les congrès : 2 jours à écouter des communications et lire des posters, ça donne des idées souvent ; vous pouvez également retrouver les programmes de ces congrès – pour la médecine générale, jetez un œil aux 3 majeurs : CMGF, CNGE, congrès de l’océan Indien ;
        • Les communiqués d’agences biomédicales: par exemple l’ANSM (http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Informations-recentes), l’InCA, etc. ;
        • Les vraies actualités : via les journaux scientifiques, les journaux grands publics, les réseaux sociaux tels que Twitter, etc.
      4. Si vous n’avez aucune idée malgré ces recherche… Demandez à votre directeur de thèse s’il n’a pas un sujet à traiter ! Attention, n’oubliez pas la règle d’or : le sujet DOIT impérativement vous plaire. Ne vous engagez donc pas à la légère si votre directeur vous propose un sujet qui ne vous intéresse pas.

      Une fois que vous avez trouvé la thématique et le sujet qui vous plaisent, nous verrons la prochaine fois comment bien définir votre objectif (ou question de recherche).

      En bref

      ·       Votre thèse doit être dans votre discipline, et cela est validé par votre directeur de thèse (indispensable après avoir trouvé votre idée au plus tard), puis en général par les responsables de votre DES.

      ·       Votre thèse doit être un article scientifique : elle doit donc se baser sur la littérature, identifier une carence et tenter d’y répondre en partie. Elle ne sera probablement pas aussi originale que vous le souhaitez, mais ça n’est pas grave, car elle aura déjà permis à sa façon de faire (un peu) progresser les connaissances. Et c’est tout ce qu’on lui demande !

      ·       Choisissez un sujet qui plait, idéalement dans vos sujets d’intérêt (hors médecine, ou en médecine). Si votre thèse vous passionne, la réalisation n’en sera que plus agréable et le rendu meilleur.

      ·       N’ayez pas peur d’envisager de nombreuses options avant de vous lancer à corps perdu dans la première idée que vous avez (ou qu’on vous propose). Vous trouverez toujours un sujet de thèse, pour peu que vous cherchiez un peu.

       

      Exercice avant le prochain billet :

      • Cherchez sur LiSSa ce qui est « votre principale source d’intérêt » et synthétisez les sujets traités à partir des titres des 3 premières pages…

       

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        [Fiche] Vaccination anti-VHB et acquisition d’immunité

        Dans plusieurs situations, nous sommes amenés à nous assurer que les adultes soient bien immunisés contre le VHB, notamment pour des patients de 17-20 ans (en général) qui entrent dans le milieu de la santé… En effet, l’article L. 3111-4 du Code de la santé publique (CSP) et les arrêtés du 6 mars 2007 et du 16 décembre 2016 rendent obligatoire l’immunisation contre l’hépatite B pour les professions suivantes : médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur. L’immunisation est également recommandée pour les secouristes, gardiens de prison, éboueurs, égoutiers, policiers, tatoueurs, etc.

        3 ans de « médecin agréé pour la fonction publique » m’ont exposé à plusieurs types de situations ; je partage ici les questions que je me suis posées à un moment ou un autre :

        • quel est le schéma vaccinal « classique » ?
        • combien de vaccins sont à réaliser au minimum ?
        • quels dosages pour s’assurer de la bonne immunisation ? Et quels seuils ?
        • que faire si le seuil n’est pas atteint ? Faut-il revacciner ? Combien de vaccins faire au maximum ?
        • que faire si l’immunité n’est pas acquise malgré le nombre maximal de vaccin ?
        • peut-on exercer une profession de santé si on est non répondeur, ou a t-on obtenu la PACES pour rien ?

         

        Quel est le schéma vaccinal (début 2019) ? 

        Informations du calendrier de vaccination 2018 :

        • Tous les enfants sont maintenant vaccinés, à 2, 4 et 11 mois (avec le vaccin hexavalent) ; il n’y a pas de rappel systématique
        • Pour un enfant non vacciné : ENGERIX B10 avec un schéma à 0, 1 et 6 mois
        • Pour un enfant de 11 à 15 ans (révolus) : ENGERIX B20 avec un schéma à 0 et 6 mois (sauf si à risque, dans quel cas on privilégiera le schéma à 3 doses d’ENGERIX B10)
        • A partir de 16 ans : ENGERIX B20 avec un schéma à 0, 1 et 6 mois
        • En cas de souhait d’une immunisation rapide (détention, départ imminent en zone d’endémie) : ENGERIX B20 avec un schéma accéléré à 0, J7, J21 et 12 mois
        • Chez les insuffisants rénaux chroniques dialysés et immunodéprimés exposés, les doses sont différentes (2 doses à 0, 1, 2 et 6 mois, soit 8 doses au total).

         

        Combien de vaccins au minimum ? 

        Même si le schéma classique est ENGERIX B 20 en 3 doses (chez les plus de 16 ans)… il est parfois possible de s’arrêter à 2, pour peu que le dosage d’anticorps anti-HBs soit supérieur à 100 UI/l, comme nous allons le voir juste en-dessous.

         

        Quels dosages pour s’assurer de la bonne immunisation ? Et quels seuils ? 

        Quand un patient vous consulte pour s’assurer de son immunisation contre le VHB dans le cadre d’un (futur) exercice professionnel, vous devez lui doser au moins un mois après le dernier vaccin :

        • les anticorps anti-HBc (a t-il été en Contact avec le VHB ? Même si C ne veut pas dire contact, c’est un bon moyen mnémotechnique ;-))
        • les anticorps anti-HBs

        Ensuite, il y a un algorithme (tableau 4.8 du calendrier vaccinal, reproduit un peu plus bas) :

        • Anticorps anti-HBc positif ==> argh, zut, il faut compléter le bilan à visée diagnostique : Ag HBs, ADN VHB, ALAT, ASAT, sérologies VHD (anticorps anti-VH delta) +/- sérologies VHA et VHC
          • Ag HBs + ou charge virale détectable = infection chronique à VHB = avis spécialisé
          • Ag HBs – et charge virale indétectable MAIS Ac anti-HBs < 10 UI/l = avis spécialisé (probablement infection ancienne)
          • Ag HBs – et charge virale indétectable ET Ac anti-HBs > 10 UI/l = immunité acquise (après infection par le VHB)
        • Anticorps anti-HBc négatif (le plus fréquent en France)
          • Si Ac anti-HBs > 100 UI/l = immunité, y compris s’il n’y a eu que 2 vaccins effectués (théoriquement même un seul vaccin, mais c’est beaucoup plus improbable et donc assez peu utile de faire le dosage…)
          •  Si Ac anti-HBs entre 10 et 100 UI/l = immunité si le patient a bien eu les 3 doses (sinon, compléter le schéma vaccinal à 3 doses, et ne pas refaire le bilan biologique au décours)
          • Si Ac anti-HBs < 10 UI/l = non immunisé = compléter le bilan à 3 doses puis recontrôler un à deux mois après la dernière injection

        Capture d’écran 2019-01-21 à 23.33.30

        Que faire si le seuil n’est pas atteint ? Faut-il revacciner ? Combien de vaccins faire au maximum ? 

        Si >10 UI/l après 3 injections = immunité acquise ; sinon, il faut poursuivre les injections d’ENGERIX B20 tous les 1 à 2 mois (avec contrôle de la sérologie préalable pour arrêter dès que le taux dépasse > 10 UI/l).

        On s’arrêtera à 6 injections maximum (patient non répondeur).

        Est-ce tant que ça ? Comme dit plus haut, les personnes immunodéprimées exposées ou les insuffisants rénaux chroniques dialysés sont sur des schémas de 2 vaccins répétés 4 fois (soit 8 doses).

        Une fois le seuil atteint, il n’est pas nécessaire de recontrôler : la preuve d’une sérologie positive (même ancienne) suffit.

        Que faire si l’immunité n’est pas acquise malgré le nombre maximal de vaccin ? 

        Environ 2 à 3 % de la population est non-répondeur (c’est-à-dire qu’ils gardent un taux d’Ac anti-HBs < 10 UI/l malgré les 6 injections).

        Il y a plusieurs possibilités :

        • possibilité de faire un TWINRIX (VHA + VHB), non remboursé, qui peut éventuellement permettre une réponse,
        • ou arrêter, se définir comme non répondeur, avoir une surveillance annuelle de la sérologie VHB, et une attention particulière portée au VHB en cas d’accident d’exposition aux liquides biologiques.

        En pratique, le médecin du travail est un bon référent à ce stade, car il peut évaluer précisément le risque d’exposition au virus de l’hépatite B : un médecin de santé publique va par exemple être moins exposé à ce risque qu’une infirmière en addictologie ou infectiologie.

        Peut-on exercer une profession de santé si on est non-répondeur, ou a t-on obtenu la PACES pour rien ? (argh)

        Rassurez-vous, il y a plusieurs documents qui confirment que vous pourrez exercer une profession de santé, malgré les réticences de votre système immunitaire.

        Par exemple, l’annexe 2 de l’arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique dit que « les personnes considérées comme non répondeuses à la vaccination peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu’elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l’avis du médecin du travail ou de prévention. Elles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B. Les élèves ou étudiants considérés comme non répondeurs à la vaccination peuvent cependant être admis dans un établissement d’enseignement. Dans ce cas, ils sont soumis à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus en vertu d’un schéma vaccinal précédemment en vigueur, le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s’il y a lieu de prescrire l’injection d’une dose de vaccin supplémentaire. »

         

        En conclusion, le plus souvent, vous êtes face à ces cinq situations après le bilan Ac anti-HBc et Ac anti-HBs :

        • Le patient a une sérologie Ac anti-HBc positive : on complète le bilan pour savoir si l’infection est passée ou encore active (Ag HBs, charge virale et transaminases)
        • Le patient a une sérologie Ac anti-HBs > 100 UI/l : il est bien immunisé
        • Le patient est bien vacciné avec sérologie Ac anti-HBs > 10UI/l : il est bien immunisé
        • Le patient est bien vacciné mais avec sérologie Ac anti-HBs < 10 UI/l : on complète tous les 1-2 mois (avec contrôle de la sérologie préalable et prescription de l’ENGERIX B20 sous réserve que les Ac soient encore inférieurs à 10 UI/l), et ce jusqu’à 6 injections maximum ; au-delà on le définit comme non répondeur, on informe et on contrôle la sérologie tous les ans (le médecin du travail s’en occupe).
        • Le patient n’est pas vacciné du tout (et a stage bientôt… on ne va pas reparler ici du schéma accéléré plutôt réservé aux départs pour pays d’endémie ou pour les détenus) : on fait les deux premières injections à M0 et M1, puis un mois après le contrôle Ac anti-HBs ; s’il est > 100, on arrête la vaccination (immunité acquise), s’il est > 10 UI/l, on prévoit l’injection à M6 mais sans contrôle de sérologie (immunité acquise aussi)… Enfin, si la sérologie est < 10 UI/l, on fera le vaccin à M6 puis contrôle de sérologie 1 mois après et revaccination ou non selon le taux.

        Vous voilà prêt à maîtriser toutes les situations sur la bonne immunisation contre le VHB avant entrée en études médicales et paramédicales 😉

         

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          Un peu d’humour dans la recherche (deux vidéos)

          On a déjà parlé des concepts en médecine générale, et de quelques parodies qui ont pu avoir lieu sur ce sujet : la célèbre vache Marguerite de Paul Frappé, une vidéo de 2015 sur « The Clawguerite » (en bas de ce billet)…

          De façon plus large, tout ça s’inscrit dans « l’humour universitaire », qui peut prendre beaucoup de forme : blogs, vidéos, une thèse de 2003 sur les contrepétries en médecine, le compte Twitter « la thèse de Juliette » Ferry-Danini, des comics en ligne pour PhD comics (un peu dans l’esprit de XKCD) ou encore une BD publiée pour les Carnets de thèse de Tiphaine Rivière

          Personnellement, j’aime bien aussi glisser des références dans certains articles (le plus facile à placer étant un dérivé de « de grands pouvoirs impliquent de grandes responsabilités » ; mais sur celui-ci j’ai placé une référence aux Trois Frères).

          Capture d’écran 2019-01-13 à 20.34.21

          Je suis sûr que je ne suis pas le seul à faire ça, mais c’est quand même vachement plus caché quand même… ^^ Et puis bien sûr, il y a ceux qui sont carrément hors concours : les chercheurs qui appellent un gène Sonic Hedgehog par exemple, Smaug, ou Neo, Trynity et Morpheyus pour des gènes de matrice extra cellulaire (chez la drosophile), ou encore les gènes Superman, Clark Kent ou Kryptonite chez la plante… Vous trouverez d’autres exemples ici ou … C’est un peu le même principe qu’en astronomie, quand les découvreurs nomment les astéroïdes Monty Python, James Bond ou Mr. Spock par exemple…

          J’ajoute aujourd’hui (avant-hier en fait) un petit caillou à ce grand édifice concernant les points SIGAPS (dont nous avons parlé il y a très peu de temps). Parce que ça fait un moment que j’y pense, et qu’il fallait que je le fasse… Ca a été l’occasion amusante de réapprendre à utiliser un peu Motion : intégrer du texte sur une vidéo, et intégrer une vidéo sur une télé (une Philips Segantini, modèle 20CT4426 de 1983, qui ressemble assez à celle de ma mère dans mon enfance – mais pas sûr que ça soit celle-ci ^^’)…

          Et pour retrouver « The Clawguerite », c’est ici… 😉

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