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100 consultations de médecine générale, dont 30 potentiellement évitables : un court recueil estival

(Pioufff, ça faisait un moment ! Désolé, mais j’ai été occupé à 2-3 autres trucs de vie familiale ou de loisirs, comme une saga pour le concours de l’été que vous pouvez écouter ici avec les autres ! J’essaierai de re-bloguer un peu plus fréquemment ;-))

 

Pour ceux qui suivent un peu, en février 2018, j’avais fait une semaine de recueil de données en médecine générale.

Pour donner une autre vision, plus estivale, j’ai refait un petit recueil récemment, en me limitant aux 100 premières consultations/visites (sur 115 en 4 jours), et en ne cherchant à répondre qu’à 4 grandes questions :

  • combien de motifs par consultation ?
  • combien de « consultations de renouvellements »… et dans ce cas, combien de modifications du traitement de fond ?
  • est-ce le motif de consultation est en lien avec le travail ?
  • est-ce que cette consultation aurait pu être évitée ? (comment ?)

 

Note avant ce qui va suivre

Comme la dernière fois, c’est uniquement une description (partielle) de MON activité, sur une semaine. Ca n’est donc même pas révélateur (pas un échantillon fiable en tout cas) de ma propre activité, donc ça n’a aucune vocation à être extrapolé au niveau de la ville, la région, la France ou le monde.

 

Combien de motifs par consultation en moyenne ? 

Evidemment, c’est difficile à compter :

  • est-ce qu’une simple question attendant une réponse simple est un motif ?
  • est-ce que les motifs créés par le médecin sont des motifs ? (« et maintenant, vérifions vos vaccins ; de quand date votre dernier frottis ; vous fumez toujours ; etc. »)

J’ai répondu non et compté assez bas. Au total, je trouve une moyenne de 1,7 motif par consultation « seulement ».

Les 100 consultations dans l’ordre : une alternance de consultations « mono-motif » et de consultations à plusieurs motifs…

Sur les 100 consultations, 14 avaient ce que j’ai appelé un « bonus track » (cette petite question qui n’a rien à voir avec la consultation, ou arrive en toute fin), notamment 1 courrier à la place d’un autre spécialiste, 5 prescriptions médicales de transport, 4 certificats de sport, 4 questions sur la prise en charge d’un enfant/conjoint…

 

Combien de consultations « de renouvellement » ?

C’est facile : 50 consultations ont eu comme motif un suivi avec renouvellement.

Combien de modifications du traitement de fond ? 

Parmi ces 50 consultations, le traitement a été modifié (en partie) dans 21, soit 42 % des consultations. (C’était sûrement beaucoup cette semaine).

Est-ce que ces patients venant pour un renouvellement avaient plus ou moins de motifs ? 

Ils avaient 1,8 motifs en moyenne, vs 1,6 pour ceux ne venant pour un suivi avec renouvellement… donc kif-kif.

 

Est-ce que le motif était en lien avec le travail ? 

81 patients n’étaient pas concernés (pédiatrie, gériatrie, chômage). J’ai eu 3 « expertises » (pour la fonction publique), donc directement liées avec le travail.

Pour les 16 autres patients, le travail était responsable de la consultation pour 7 d’entre eux, avec 2 infections liées à une réunion de travail (promis !) – pas d’arrêt – ; 1 burn-out, 1 accident de travail, 2 arrêts pour troubles musculosquelettiques, 1 arrêt pour deuil.

 

Est-ce que les consultations étaient évitables, et comment ? 

Comme pour les motifs, le caractère « évitable » ou non d’une consultation est particulièrement subjectif.

Dans l’absolu, quasi toute consultation est évitable d’une façon ou d’une autre (c’est même sûrement plutôt sain de ne pas s’imaginer indispensable…)

Une des modifications les plus évidentes est simplement d’espacer le plus les consultations, et faire des « renouvellements » de 6 mois… ce que je fais personnellement assez peu (4 fois plus de suivis trimestriels que semestriels).

A mon sens, 30 consultations étaient « facilement » évitables sur 100, notamment celles ayant pour « principal » motif :

  • 3 pour renouvellement mensuel d’opiacés : ça pourrait être évité en augmentant légalement les délais de délivrance pour les opiacés au long cours.
  • 7 pour problèmes d’éducation à la santé (douleurs sans prise d’antalgique ; rhino-pharyngite ; famille/autre professionnel de santé qui incite à reconsulter pour réentendre la même conclusion dans une lombalgie ; fièvre J1)
  • 2 pour faire le SAV en sortie d’hospitalisation pour les prescriptions de soins IDE, kiné… : meilleure préparation au retour à domicile (… la plupart du temps, ça se passe mieux).
  • 1 pour arrêt de travail non fait par l’urgentiste de la clinique : insister pour que les urgentistes fassent les arrêts (j’en ai déjà parlé…)
  • 2 pour suivi psychologique : ça pourrait être évité en remboursant les psychologues
  • 8 pour certificats de sport ou certificat pour avoir accès à un casier à l’école (bon, c’était la saison !) : arrêter le délire des certificats de sport…
  • 1 pour RQTH suite à une arthrodèse : simplifier les dossiers RQTH
  • 1 pour courrier pour voir un angiologue pour sclérothérapie : simplifier le recours aux angiologues dans ces indications
  • 1 pour prescription de semelles orthopédiques : autonomiser les podologues (franchement pour ce que c’est remboursé…)
  • 1 expertise pour entrée dans l’éducation nationale : typiquement le genre « d’expertise » qui a un très faible intérêt
  • 2 consultations pour arrêt de travail court avec un motif légitime et invérifiable : permettre aux gens de prendre un arrêt de travail sans avoir une (fausse) preuve coûtant du temps et de l’argent.
  • 1 burn-out : arrêter le harcèlement au travail (oui, je sais…) 

J’avais noté aussi « déléguer les vaccins » mais les 3 que j’ai fait étaient tous avec d’autres motifs de consultation (petite semaine par ailleurs, j’en avais fait 4 fois plus la semaine précédente avant la rentrée !)

 

Voilà ! Au total, quelques éléments que je retiens de cette petite semaine d’analyse : 

  • définir un motif, définir une consultation « évitable », c’est compliqué,
  • en fin de certaines journées, j’avais l’impression de n’avoir que des consultations à 3-4 motifs ; finalement, ce petit recueil me montre que j’ai une vision assez fausse, c’est intéressant ! Ca méritera d’être revérifié à l’occasion !
  • on pourrait probablement gagner 20 à 30 % du temps de consultation en limitant les recours ; plusieurs idées avaient été évoquées dans un précédent billet… Cela passe principalement par des modifications légales ou administratives, ou une meilleure éducation à la santé.
  • dans ma très locale expérience, je ne vois pas bien ce que les mesures prévues (CPTS notamment – sans en faire une obsession ^^’) vont améliorer : peut-être gagner 2-3 consultations en améliorant encore un peu la communication ville-hôpital… Le seul intérêt que j’y vois est de pouvoir améliorer l’éducation à la santé par des actions locales… mais, au prix de temps médical dédié à des réunions CPTS, le gain n’aurait même pas atteint les consultations gagnées par les modifications légales ou administratives, dans ma semaine décrite ici (avec toutes les réserves citées en début de billet sur la non-extrapolabilité de cette semaine).
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    [FMC] Arrêt de travail : faut-il inclure le week-end ?

    PROLOGUE (une citation, vous pouvez lire, ça va vite – en plus, c’est une bonne phrase à replacer quand le patient vient vous voir pour le motif « le Dr. X m’a dit que c’était à vous de me faire mon arrêt de travail »)

    « Aider un patient à obtenir les avantages auxquels son état lui donne droit est un devoir pour le médecin car ils constituent souvent la condition nécessaire pour qu’il puisse suivre sa prescription. Cette démarche ne doit donc pas être considérée comme facultative et accessoire, mais comme faisant partie de la prise en charge du patient ».

    Commentaire de l’Ordre des médecins sur l’article 50 du Code de déontologie médicale.

     

    CONTEXTE (franchement, vous pouvez vous en passer, mais ça permet de comprendre quelques subtilités).

    J’ai parlé des arrêts de travail dans mon récapitulatif d’une semaine en MG : sur 128 consultations, j’avais fait 9 arrêts ; mes 3 plus importants (respectivement 30, 9, 5 jours) étaient en lien avec le travail (allergies, épuisement professionnel, mauvaise relation) ; mes autres arrêts étaient liés à des pathologies virales hivernales (2 à 6 jours). J’avais surtout proposé un arrêt à 6 personnes, qui l’avaient refusé :

    • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
    • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
    • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais « va se débrouiller »,
    • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
    • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
    • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

    Ce sont donc des gens qui ont « refusé les avantages auxquels leur état leur donne droit« . Il y a sûrement plusieurs raisons à ce refus, notamment la solidarité avec les collègues, et sans doute un peu de sens du sacrifice qu’on a tous un peu (petit tweet de rappel en passant…)

    Et puis il y a le souci financier… Parce qu’un arrêt, ça coûte de l’argent.

    Lorsqu’on prescrit un arrêt, il y a quelques durées types pour certaines pathologies (par exemple 3 jours pour une diarrhée aiguë). Ça ne me pose pas problème de faire reprendre un patient le vendredi dans ce cas, parce que c’est ce qui me semble médicalement correct (il sera normalement complètement guéri à ce moment-là et apte à reprendre le travail dans de bonnes conditions).
    Mais pour d’autres soucis, notamment les troubles musculosquelettiques favorisés par le travail manuel, j’ai tendance à prolonger « jusqu’à la fin de semaine ». Dans ce cas, je prescris l’arrêt jusqu’au vendredi, pour une reprise le lundi.
    Je fais comme ça parce que c’est ce que la sécurité sociale nous incite à faire, de 2 façons :

    • les exceptions pour le délai de carence (et c’est très bien) : on peut laisser passer 48 heures (donc un week-end, voire 1 jour de plus en cas d’indisponibilité du médecin ou d’autres fériés) avant de faire une prolongation – les jours compris entre deux seront intégrés rétrospectivement dans les indemnités journalières ;
    • la surveillance via le Relevé Individuel d’Activités et de Prescriptions des durées d’arrêts de travail mis par les médecins (et les messages délivrés par le délégué d’assurance maladie, les médecins conseils…).

    Parfois les patients me disent de mettre « jusqu’au dimanche », pour être payé du week-end. Et dans ce cas, depuis 4 ans, je dis parfois « bah non, c’est bon, si on se revoit lundi, la prolongation intégrera le WE » ou parfois « ok, je mets jusqu’à dimanche, je ne comprends à ces histoires… »

    Hier, j’ai vu que je n’étais pas le seul à me poser la question en fait… et j’ai donc décidé de me pencher (enfin) sur la question !

     

    LES CALCULS ABSOLUMENT SAVANTS (bon là ça commence à devenir intéressant. Vous pouvez passer, mais c’est quand même bien pour comprendre. Je serais vous, je lirais.)

    Déjà, la base :

    • le patient ne travaille pas le week-end (… les auxiliaires de vie, employés de McDo ou autre qui bossent le WE, on considère ces jours comme des jours de semaine…),
    • le patient n’a pas le maintien de salaire (sinon, on s’en fiche, et on arrête le vendredi – intégrer le samedi-dimanche ne sert à rien au patient, et ajoute potentiellement 2 jours d’arrêt au médecin, donc une plus grande probabilité d’être ennuyé par la CPAM un jour).

    Pour l’exemple, je vais prendre un patient qui travaille depuis plus de 3 mois, avec 3 jours de carence, un arrêt court, qui touche habituellement un SMIC horaire (brut) à 10€, travaillant 7 heures de travail x 5 jours par semaine et 22 jours par mois (soit 70€ par jour, 350€ par semaine, 1540€ bruts par mois, ou environ 1200€ nets par mois).

    L’employeur calcule en général en heures travaillées (ou en jours ouvrés ou jours ouvrables – ce qui revient à peu près au même), donc 0 heure travaillée le week-end = 0 heure payée.

    Les indemnités journalières (IJ) sont égales à 50 % du salaire journalier de base, qui est égal à 1/91,25ème de la somme des 3 derniers salaires bruts (et plafonnées à 1,8 fois le SMIC). Pour notre patient qui gagne 70€ par jour ouvré, son « salaire journalier de base » sera de 51€… (parce que le calcul du salaire journalier de base est rapporté à 91 jours et non 66 jours travaillés), donc l’IJ sera de 25,5€.

    En cas d’arrêt de travail de 5 jours par exemple, il se passe ici :

    • pour l’employeur : 5 jours de retirés sur la fiche de salaire, soit -350€
    • pour la CPAM : 3 jours de carence (0€) puis 2 jours d’indemnités journalières, soit +50€.
    • au total, sur 5 jours, le patient aura perdu 300€ bruts sur son SMIC, passant ainsi à 1240€ bruts (environ 1000€ nets). Ce qui fait relativiser le « 50% d’IJ » quand même, puisqu’il aura 50€ sur 350€, soit plutôt 14% sur ces 5 jours.

    Si le médecin intègre les 2 jours de week-end, le patient sera payé 4 IJ, soit 100€, remontant à 28 % d’IJ sur 7 jours… C’est loin d’être une demande « abusive » du patient. Et quand on exerce (comme moi) dans un milieu où l’indice de défavorisation est à 5 (sur 5), ne pas intégrer le week-end, c’est risquer que le patient « n’obtienne pas les avantages auxquels son état lui donne droit ».

    Enfin, dernier argument (et calcul), pour la 2ème semaine d’arrêt (sans jour de carence donc) :

    • si le patient a 5 jours d’arrêt (lundi au vendredi), son employeur retire 350€ (5 jours de 7 heures à 10€), la CPAM verse 5 IJ à 25€ soit 125€ ; au total, l’IJ correspond donc à 125/350 soit 36 % du salaire ;
    • si le patient a 7 jours d’arrêt (lundi au dimanche), son employeur retire 350€ (idem), la CPAM verse 7 IJ à 25€, soit 175€ ; au total, l’IJ correspond bien cette fois à 175/350 soit 50 % du salaire.

    Une image vaut mieux que (beaucoup) trop de mots, donc avec le même exemple, un tableau de 4 mois fictifs de 30 jours (où les WE sont toujours les 6-7, 13-14, 20-21, 27-28). Vous remarquerez plusieurs choses :

    • plus l’arrêt est court, plus les IJ sont faibles (en raison du délai de carence). Pour un arrêt de 5 jours, la CPAM verse 50€ sur 350€, d’où une grosse perte de salaire… et une incitation à aller travailler malgré une virose… (le délai de carence c’est de nature à augmenter la contagion, comme l’allongement du départ à la retraite risque d’augmenter les arrêts pour troubles musculosquelettiques).
    • plus l’arrêt est long, plus on tend vers 50 % d’IJ… mais même avec 14 jours d’arrêt dans la dernière situation (12 jours travaillés, 10 jours non travaillés), les IJ sont de 275€ pour une perte de 700€ de salaire brut (soit 39 %).
    • inclure le week-end permet de compenser un peu (cf. la différence entre dernière et avant-dernière situation avec une différence de 50€), mais comme dit juste au-dessus, ça ne fait des indemnités à 39 % du salaire normal sur la période d’absence (vs 32 % si on n’inclut pas le week-end).

    Capture d’écran 2019-05-22 à 17.15.23

    Donc intégrer le week-end devrait être obligatoire pour les droits du patient (et ce pour quoi il cotise).

    Tant pis pour les stats des médecins ; tant pis pour les dépenses de la CPAM.

    Si la CPAM ne veut pas qu’on inclut les week-end, c’est à elle de revoir le mode de calcul et ne plus verser 25€ d’IJ mais bien 50 % (35€) du salaire journalier réel, basé sur le taux horaire et le nombre d’heures travaillées. Bref, s’adapter au mode de travail le plus répandu ; en 2019, ça ne doit pas être quelque chose d’insurmontable.

     

    LE RÉSUMÉ TEXTUEL (bon, là vous ne pouvez pas y échapper… enfin, si, mais dans ce cas, qu’est-ce que vous faites là ?)

    • Si le patient travaille le week-end, la question est : est-il apte à travailler ces jours-là ? (normalement c’est la même question qu’on doit se poser tout le temps…)
    • Si le patient a un maintien de salaire avec sa convention d’entreprise, a priori il est payé intégralement sur les jours ouvrés : dans ce cas, il est inutile pour le patient d’intégrer le WE (par contre, ça ajoute 2 journées d’arrêt de travail au médecin)
    • Si on fait un AT jusqu’au vendredi :
      • avec reprise le lundi, le patient a des IJ jusqu’au vendredi ;
      • avec nouvel arrêt en prolongation le lundi, le patient aura (rétrospectivement) des IJ pour le week-end ;
      • avec nouvel arrêt en initial le lundi (autre pathologie par exemple), le patient n’aura pas les IJ pour le week-end, et aura à nouveau ses jours de carence (ces exceptions sont notées ici).
    • Si on fait un AT jusqu’au dimanche, le patient a des IJ jusqu’au dimanche… ce qui lui permet de remonter son taux d’indemnités vers 50 % (sinon il est largement en-dessous).
    • Est-ce « abusé » ou « une arnaque la sécu » ? NON ET NON. Dans tous les cas, le patient va perdre (beaucoup) avec un arrêt de travail (sauf en cas de maintien de salaire évidemment).
    • Par ailleurs, la sécurité sociale annonce 50 % d’IJ. Ce sont « les avantages auxquels l’état du patient lui donne droit » ; le code de déontologie veut que le médecin le patient à obtenir ces avantages, « condition nécessaire pour qu’il suive la prescription » (et on sait qu’il y a des patients qui refusent les AT pour raisons financières). Or, quand on n’inclut pas les IJ du week-end, ce taux est très diminué (surtout sur les petits arrêts) puisque le calcul de l’indemnité se base sur un trimestre de 90 jours, tandis que le calcul du salaire se base sur un trimestre de 66 jours ouvrés environ.

     

    TOO LONG ; DIDN’T READ :

    Oui, il faut intégrer le week-end.
    Et à partir de demain, c’est ce que je ferai dans ma pratique.

     

    EDIT : SUPPLÉMENTS

     

    Alors, c’est facile !

    Pour l’accident de travail, les IJ sont à 60 % du « salaire journalier de référence » pour les 28 premiers jours, puis 80 % ensuite. Le salaire journalier de référence étant 1/30,42ème du salaire brut précédant l’accident dans cette situation, il ne tient pas compte des jours travaillés mais d’un salaire « lissé » incluant les week-ends… donc il faut inclure les week-ends dans l’arrêt (même principe que ci-dessus).

    Pour l’ALD, les IJ sont à 50 % du salaire journalier de référence, et c’est donc exactement la même chose que ce qui a dit plus haut. Petites subtilités pour information :

    • le délai de carence n’est appliqué que lors du premier arrêt, par période de 3 ans,
    • les IJ peuvent être versées pendant 3 ans (versus 360 IJ maximum sur 3 ans consécutifs pour des pathologies hors ALD)
    • les IJ ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu en cas d’ALD

    Pour les fonctionnaires, c’et différent cette fois ! Ils ont un jour de carence (depuis fin 2017), mais ils conservent l’intégralité du traitement, primes et indemnités comprises, pendant une période maximale de 89 jours (3 mois)… puis ils passent à mi-traitement ensuite pendant une durée maximale de 270 jours (9 mois). Et donc pour eux, on se fiche d’inclure ou non les week-ends, ça ne changera rien à leur indemnisation (ils ne parlent pas d’indemnités journalières d’ailleurs, mais de « traitement »).
    Pour info, en pratique, après 6 mois d’arrêt, ils sont convoqués auprès d’un médecin agréé de la fonction publique (« expert », comme les patients disent souvent), qui doit statuer sur : « reprise ; congé longue maladie ; congé longue durée ; congé de maladie ordinaire » (c’est un avis qui est soumis au comité médical départemental).
    S’ils sont en congé de maladie ordinaire, la reprise est attendu à 1 an ; en cas de non reprise, le patient est mis en disponibilité d’office, reclassé (licencié en cas de refus de poste, après avis de la commission administrative paritaire), ou reconnu inapte à l’exercice de tout emploi (retraite pour invalidité ou licenciement en absence de droit à pension d’invalidité). Si ça vous intéresse, je ferai un billet sur ça un de ces quatre ! 🙂

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      Arrêts de travail : petit bilan hebdomadaire

      Dans la continuité de mon billet sur Une semaine en médecine générale (repris d’ailleurs dans le Généraliste), je me suis concentré sur les arrêts de travail cette fois (du 5 au 10 mars). Donc les mêmes limites que la fois dernière : ce sont des petites stats uniquement sur mon activité, et le but c’est juste essayer d’apporter un point de vue « en situation réelle » des arrêts de travail.

      Sur 100 consultations (tout pile !), j’ai vu 33 personnes susceptibles de travailler (hors enfants, hors étudiants, hors retraités donc).

      Parmi ces 33 personnes, 7 étaient au chômage, 1 était en congé maternité, 2 en vacances et 23 travaillaient.

      Parmi les 7 au chômage, une était agent de services hospitaliers et a été licenciée pour inaptitude pour troubles musculosquelettiques.

      Parmi les 23 travailleurs, 1 était en temps partiel thérapeutique pour lombocruralgie chronique (prolongé de 30 jours, en augmentant de 50 % à 60 %). Un arrêt n’était pas justifié pour 2 autres (vaccination et suivi).

      Parmi les 20 travailleurs ayant une pathologie pouvant prétendre à un arrêt complet de travail…

      – 11 hommes, 7 femmes

      – âge médian de 35 ans (25 % ont moins de 30 ans, 25 % entre 30 et 35 ans, 25 % entre 35 et 42 ans, 25 % entre 42 et 56 ans)

      arrêt médian de 3,5 jours (25 % ont eu moins de 1 jour, 25 % entre 1 et 3 jours, 25 % entre 3 et 6,5 jours, et 25 % entre 6,5 et 22 jours)

      – 3 ont eu 0 jour d’arrêt de travail car ils l’ont refusé : sinusite chez une aide-soignante de 50 ans en centre hospitalier, torticolis et migraine chez une secrétaire de direction de 30 ans en grande surface, douleur digestive chez un travailleur manuel de 50 ans.

      – 1 femme a pris un congé enfant malade de 1 jour « maximum, parce qu’en tant qu’interim, elle n’est pas payée si absente ». Un autre porte une meuleuse de 6 kg et a une hydarthrose… mais il ne veut pas prendre plus d’un jour d’arrêt. On rappelle au passage que les arrêts de moins de 2 jours ne coûtent rien à l’assurance maladie (délai de carence) ; cela concerne 4 de mes 16 arrêts.

      … donc parmi les 11 arrêts qui coûtent quelque chose à l’assurance maladie (indemnités journalières) : 

      – 1 patient a 3 semaines d’arrêt après une fracture de 3 doigts, chez un travailleur manuel (je ne détaille pas pour des raisons d’anonymat mais je vous assure qu’il ne peut pas faire son travail…),

      – 4 arrêts sont dus à une gastroentérite aiguë : 4 jours d’arrêt en moyenne (parce qu’un a un lumbago en plus en fait).

      – 2 arrêts sont dus à un problème infectieux pulmonaire (bronchite, exacerbation d’asthme) : 6 jours d’arrêt en moyenne (dont un pour exposition importante à la poussière)

      – 1 a une paraphlébite : 5 jours d’arrêt

      – 3 ont une lombalgie ou lombosciatique : 8 jours d’arrêt en moyenne… Leur travail ?

      • Récupération/tri de déchets (« traîne des charges de 120 kg »),
      • Travailleur manuel dans les marées (« porte des coffres de 45 kg seul… » : l’accident de travail a été refusé car non déclaré le jour même),
      • Informaticien dans une communauté d’agglomération  (« lumbago depuis 3 jours, mais rester dans la même position au travail ça devient trop difficile… je prends l’arrêt MAIS je vais travailler bénévolement depuis chez moi en télé-travail pour ne pas prendre de retard »).

      Voilà, c’était le petit billet stats du week-end.

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