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Crise à la CNAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie !

Ca a commencé par un tweet…

… et ça a fini par une petite folie de 7 minutes en MP3, à écouter en cliquant sur le lien ci-dessous… 😀

Crise à la CPAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie (268)

Musique : Danse Macabre de Camille Saint-Saëns (1874), par Kevin MacLeod (incompetech.com / Creative Commons: By Attribution 3.0 License).

 

(Si vous avez bien aimé, vous pouvez même aller écouter une mini saga de 20 minutes, absolument pas sur le sujet : l’affaire des voleurs de feu, aller découvrir d’autres sagas dont j’ai parlé dans un précédent billet ou aller sur Netophonix…)

 

    [FMC] Arrêt de travail : faut-il inclure le week-end ?

    PROLOGUE (une citation, vous pouvez lire, ça va vite – en plus, c’est une bonne phrase à replacer quand le patient vient vous voir pour le motif « le Dr. X m’a dit que c’était à vous de me faire mon arrêt de travail »)

    « Aider un patient à obtenir les avantages auxquels son état lui donne droit est un devoir pour le médecin car ils constituent souvent la condition nécessaire pour qu’il puisse suivre sa prescription. Cette démarche ne doit donc pas être considérée comme facultative et accessoire, mais comme faisant partie de la prise en charge du patient ».

    Commentaire de l’Ordre des médecins sur l’article 50 du Code de déontologie médicale.

     

    CONTEXTE (franchement, vous pouvez vous en passer, mais ça permet de comprendre quelques subtilités).

    J’ai parlé des arrêts de travail dans mon récapitulatif d’une semaine en MG : sur 128 consultations, j’avais fait 9 arrêts ; mes 3 plus importants (respectivement 30, 9, 5 jours) étaient en lien avec le travail (allergies, épuisement professionnel, mauvaise relation) ; mes autres arrêts étaient liés à des pathologies virales hivernales (2 à 6 jours). J’avais surtout proposé un arrêt à 6 personnes, qui l’avaient refusé :

    • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
    • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
    • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais « va se débrouiller »,
    • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
    • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
    • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

    Ce sont donc des gens qui ont « refusé les avantages auxquels leur état leur donne droit« . Il y a sûrement plusieurs raisons à ce refus, notamment la solidarité avec les collègues, et sans doute un peu de sens du sacrifice qu’on a tous un peu (petit tweet de rappel en passant…)

    Et puis il y a le souci financier… Parce qu’un arrêt, ça coûte de l’argent.

    Lorsqu’on prescrit un arrêt, il y a quelques durées types pour certaines pathologies (par exemple 3 jours pour une diarrhée aiguë). Ça ne me pose pas problème de faire reprendre un patient le vendredi dans ce cas, parce que c’est ce qui me semble médicalement correct (il sera normalement complètement guéri à ce moment-là et apte à reprendre le travail dans de bonnes conditions).
    Mais pour d’autres soucis, notamment les troubles musculosquelettiques favorisés par le travail manuel, j’ai tendance à prolonger « jusqu’à la fin de semaine ». Dans ce cas, je prescris l’arrêt jusqu’au vendredi, pour une reprise le lundi.
    Je fais comme ça parce que c’est ce que la sécurité sociale nous incite à faire, de 2 façons :

    • les exceptions pour le délai de carence (et c’est très bien) : on peut laisser passer 48 heures (donc un week-end, voire 1 jour de plus en cas d’indisponibilité du médecin ou d’autres fériés) avant de faire une prolongation – les jours compris entre deux seront intégrés rétrospectivement dans les indemnités journalières ;
    • la surveillance via le Relevé Individuel d’Activités et de Prescriptions des durées d’arrêts de travail mis par les médecins (et les messages délivrés par le délégué d’assurance maladie, les médecins conseils…).

    Parfois les patients me disent de mettre « jusqu’au dimanche », pour être payé du week-end. Et dans ce cas, depuis 4 ans, je dis parfois « bah non, c’est bon, si on se revoit lundi, la prolongation intégrera le WE » ou parfois « ok, je mets jusqu’à dimanche, je ne comprends à ces histoires… »

    Hier, j’ai vu que je n’étais pas le seul à me poser la question en fait… et j’ai donc décidé de me pencher (enfin) sur la question !

     

    LES CALCULS ABSOLUMENT SAVANTS (bon là ça commence à devenir intéressant. Vous pouvez passer, mais c’est quand même bien pour comprendre. Je serais vous, je lirais.)

    Déjà, la base :

    • le patient ne travaille pas le week-end (… les auxiliaires de vie, employés de McDo ou autre qui bossent le WE, on considère ces jours comme des jours de semaine…),
    • le patient n’a pas le maintien de salaire (sinon, on s’en fiche, et on arrête le vendredi – intégrer le samedi-dimanche ne sert à rien au patient, et ajoute potentiellement 2 jours d’arrêt au médecin, donc une plus grande probabilité d’être ennuyé par la CPAM un jour).

    Pour l’exemple, je vais prendre un patient qui travaille depuis plus de 3 mois, avec 3 jours de carence, un arrêt court, qui touche habituellement un SMIC horaire (brut) à 10€, travaillant 7 heures de travail x 5 jours par semaine et 22 jours par mois (soit 70€ par jour, 350€ par semaine, 1540€ bruts par mois, ou environ 1200€ nets par mois).

    L’employeur calcule en général en heures travaillées (ou en jours ouvrés ou jours ouvrables – ce qui revient à peu près au même), donc 0 heure travaillée le week-end = 0 heure payée.

    Les indemnités journalières (IJ) sont égales à 50 % du salaire journalier de base, qui est égal à 1/91,25ème de la somme des 3 derniers salaires bruts (et plafonnées à 1,8 fois le SMIC). Pour notre patient qui gagne 70€ par jour ouvré, son « salaire journalier de base » sera de 51€… (parce que le calcul du salaire journalier de base est rapporté à 91 jours et non 66 jours travaillés), donc l’IJ sera de 25,5€.

    En cas d’arrêt de travail de 5 jours par exemple, il se passe ici :

    • pour l’employeur : 5 jours de retirés sur la fiche de salaire, soit -350€
    • pour la CPAM : 3 jours de carence (0€) puis 2 jours d’indemnités journalières, soit +50€.
    • au total, sur 5 jours, le patient aura perdu 300€ bruts sur son SMIC, passant ainsi à 1240€ bruts (environ 1000€ nets). Ce qui fait relativiser le « 50% d’IJ » quand même, puisqu’il aura 50€ sur 350€, soit plutôt 14% sur ces 5 jours.

    Si le médecin intègre les 2 jours de week-end, le patient sera payé 4 IJ, soit 100€, remontant à 28 % d’IJ sur 7 jours… C’est loin d’être une demande « abusive » du patient. Et quand on exerce (comme moi) dans un milieu où l’indice de défavorisation est à 5 (sur 5), ne pas intégrer le week-end, c’est risquer que le patient « n’obtienne pas les avantages auxquels son état lui donne droit ».

    Enfin, dernier argument (et calcul), pour la 2ème semaine d’arrêt (sans jour de carence donc) :

    • si le patient a 5 jours d’arrêt (lundi au vendredi), son employeur retire 350€ (5 jours de 7 heures à 10€), la CPAM verse 5 IJ à 25€ soit 125€ ; au total, l’IJ correspond donc à 125/350 soit 36 % du salaire ;
    • si le patient a 7 jours d’arrêt (lundi au dimanche), son employeur retire 350€ (idem), la CPAM verse 7 IJ à 25€, soit 175€ ; au total, l’IJ correspond bien cette fois à 175/350 soit 50 % du salaire.

    Une image vaut mieux que (beaucoup) trop de mots, donc avec le même exemple, un tableau de 4 mois fictifs de 30 jours (où les WE sont toujours les 6-7, 13-14, 20-21, 27-28). Vous remarquerez plusieurs choses :

    • plus l’arrêt est court, plus les IJ sont faibles (en raison du délai de carence). Pour un arrêt de 5 jours, la CPAM verse 50€ sur 350€, d’où une grosse perte de salaire… et une incitation à aller travailler malgré une virose… (le délai de carence c’est de nature à augmenter la contagion, comme l’allongement du départ à la retraite risque d’augmenter les arrêts pour troubles musculosquelettiques).
    • plus l’arrêt est long, plus on tend vers 50 % d’IJ… mais même avec 14 jours d’arrêt dans la dernière situation (12 jours travaillés, 10 jours non travaillés), les IJ sont de 275€ pour une perte de 700€ de salaire brut (soit 39 %).
    • inclure le week-end permet de compenser un peu (cf. la différence entre dernière et avant-dernière situation avec une différence de 50€), mais comme dit juste au-dessus, ça ne fait des indemnités à 39 % du salaire normal sur la période d’absence (vs 32 % si on n’inclut pas le week-end).

    Capture d’écran 2019-05-22 à 17.15.23

    Donc intégrer le week-end devrait être obligatoire pour les droits du patient (et ce pour quoi il cotise).

    Tant pis pour les stats des médecins ; tant pis pour les dépenses de la CPAM.

    Si la CPAM ne veut pas qu’on inclut les week-end, c’est à elle de revoir le mode de calcul et ne plus verser 25€ d’IJ mais bien 50 % (35€) du salaire journalier réel, basé sur le taux horaire et le nombre d’heures travaillées. Bref, s’adapter au mode de travail le plus répandu ; en 2019, ça ne doit pas être quelque chose d’insurmontable.

     

    LE RÉSUMÉ TEXTUEL (bon, là vous ne pouvez pas y échapper… enfin, si, mais dans ce cas, qu’est-ce que vous faites là ?)

    • Si le patient travaille le week-end, la question est : est-il apte à travailler ces jours-là ? (normalement c’est la même question qu’on doit se poser tout le temps…)
    • Si le patient a un maintien de salaire avec sa convention d’entreprise, a priori il est payé intégralement sur les jours ouvrés : dans ce cas, il est inutile pour le patient d’intégrer le WE (par contre, ça ajoute 2 journées d’arrêt de travail au médecin)
    • Si on fait un AT jusqu’au vendredi :
      • avec reprise le lundi, le patient a des IJ jusqu’au vendredi ;
      • avec nouvel arrêt en prolongation le lundi, le patient aura (rétrospectivement) des IJ pour le week-end ;
      • avec nouvel arrêt en initial le lundi (autre pathologie par exemple), le patient n’aura pas les IJ pour le week-end, et aura à nouveau ses jours de carence (ces exceptions sont notées ici).
    • Si on fait un AT jusqu’au dimanche, le patient a des IJ jusqu’au dimanche… ce qui lui permet de remonter son taux d’indemnités vers 50 % (sinon il est largement en-dessous).
    • Est-ce « abusé » ou « une arnaque la sécu » ? NON ET NON. Dans tous les cas, le patient va perdre (beaucoup) avec un arrêt de travail (sauf en cas de maintien de salaire évidemment).
    • Par ailleurs, la sécurité sociale annonce 50 % d’IJ. Ce sont « les avantages auxquels l’état du patient lui donne droit » ; le code de déontologie veut que le médecin le patient à obtenir ces avantages, « condition nécessaire pour qu’il suive la prescription » (et on sait qu’il y a des patients qui refusent les AT pour raisons financières). Or, quand on n’inclut pas les IJ du week-end, ce taux est très diminué (surtout sur les petits arrêts) puisque le calcul de l’indemnité se base sur un trimestre de 90 jours, tandis que le calcul du salaire se base sur un trimestre de 66 jours ouvrés environ.

     

    TOO LONG ; DIDN’T READ :

    Oui, il faut intégrer le week-end.
    Et à partir de demain, c’est ce que je ferai dans ma pratique.

     

    EDIT : SUPPLÉMENTS

     

    Alors, c’est facile !

    Pour l’accident de travail, les IJ sont à 60 % du « salaire journalier de référence » pour les 28 premiers jours, puis 80 % ensuite. Le salaire journalier de référence étant 1/30,42ème du salaire brut précédant l’accident dans cette situation, il ne tient pas compte des jours travaillés mais d’un salaire « lissé » incluant les week-ends… donc il faut inclure les week-ends dans l’arrêt (même principe que ci-dessus).

    Pour l’ALD, les IJ sont à 50 % du salaire journalier de référence, et c’est donc exactement la même chose que ce qui a dit plus haut. Petites subtilités pour information :

    • le délai de carence n’est appliqué que lors du premier arrêt, par période de 3 ans,
    • les IJ peuvent être versées pendant 3 ans (versus 360 IJ maximum sur 3 ans consécutifs pour des pathologies hors ALD)
    • les IJ ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu en cas d’ALD

    Pour les fonctionnaires, c’et différent cette fois ! Ils ont un jour de carence (depuis fin 2017), mais ils conservent l’intégralité du traitement, primes et indemnités comprises, pendant une période maximale de 89 jours (3 mois)… puis ils passent à mi-traitement ensuite pendant une durée maximale de 270 jours (9 mois). Et donc pour eux, on se fiche d’inclure ou non les week-ends, ça ne changera rien à leur indemnisation (ils ne parlent pas d’indemnités journalières d’ailleurs, mais de « traitement »).
    Pour info, en pratique, après 6 mois d’arrêt, ils sont convoqués auprès d’un médecin agréé de la fonction publique (« expert », comme les patients disent souvent), qui doit statuer sur : « reprise ; congé longue maladie ; congé longue durée ; congé de maladie ordinaire » (c’est un avis qui est soumis au comité médical départemental).
    S’ils sont en congé de maladie ordinaire, la reprise est attendu à 1 an ; en cas de non reprise, le patient est mis en disponibilité d’office, reclassé (licencié en cas de refus de poste, après avis de la commission administrative paritaire), ou reconnu inapte à l’exercice de tout emploi (retraite pour invalidité ou licenciement en absence de droit à pension d’invalidité). Si ça vous intéresse, je ferai un billet sur ça un de ces quatre ! 🙂

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