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L’eczéma ou le psoriasis du conduit auditif externe (ou la puissance de Twitter)

Petite musique de flashback, couleurs lumineuses, bords flous.

Il y a 12 ans (et 1 mois et quelques jours). Espagne. Je suis en vacances avec mes parents. Il fait chaud. Je profite de la piscine. 5 jours. Mon oreille droite me démange. Je gratte un peu avec un coton-tige. J’ai mal à l’oreille. Je consulte un médecin. Elle me fait des lavages d’oreille avec une solution dont elle seule semble avoir le secret. Elle me dit de revenir 2 ou 3 jours plus tard. Me refait la même chose. Me dit de revenir. Renettoie mon oreille puis, par désespoir, m’injecte une dose intramusculaire de corticoïdes en lombaire. La douleur cède rapidement. Elle me prend 120€ pour l’ensemble des soins. A posteriori, je crois que seuls Transpole et la SNCF m’ont autant arnaqué. Ca n’était pas ma première otite, et j’en ai assez régulièrement en mettant la tête sous l’eau… ça fait un mal de chien. Mais j’avais retenu quelque chose : les corticoïdes, ça marche bien (… à moins que ça ne soit le temps qui passe).

Deuxième petite musique. Le réalisateur se débrouillera pour faire comprendre qu’on flashforwarde dans le flashback mais sans revenir dans le présent. 

Fin 2010. Intenses révisions de DCEM1. Je ressens des démangeaisons à l’intérieur de la même oreille, dans un contexte de poussée d’eczéma qui transforme mes paupières en scrotum de cercopithécidé. Pas le temps de voir un médecin. Il faut bachoter pour ne pas septembrer (même en travaillant un peu toute l’année, la quantité et la précision des informations à délivrer en fin d’année force à ce bachotage). Je repense à l’injection de corticoïdes. Si ça marche en intra-musculaire, quelle puissance ça doit avoir en local ! Les progrès scientifiques se font au prix d’expériences : je vais proposer un nouveau traitement radical de l’otite externe. Je prends mon tube de diprosone pommade, me tapisse le conduit un peu généreusement avec celle-ci et réfléchis à la cravate qui ira bien pour aller chercher mon Nobel. C’est frais et gras dans l’oreille.
Le soir même, j’ai littéralement envie de me cogner la tête dans un mur (les otites – et autres douleurs inflammatoires – font plus mal la nuit, à cause justement de la diminution physiologique du cortisol la nuit). Je révise autant que possible malgré la douleur, passe une nuit quasi blanche à me tourner dans tous les sens dans le lit de mon 9 m2. J’avale un paracétamol mais c’est un peu juste quand même… J’essaie d’appeler ma Chérie pour un peu de consolation : son portable est coupée (après cet épisode, elle le laisse toujours allumé ^^). Après les dernières épreuves le lendemain (génétique et anglais ?), elle me conduit chez un médecin près de chez elle. Il ne comprend pas que le conduit soit à ce point obstrué (*sifflotement*) et me propose un traitement par gouttes et amoxicilline. J’aurais fait pareil à sa place ^^

Troisième musique. On revient dans le présent. Les gens se demandent pourquoi on a raconté tout ça, et ils vont être déçus. Il faut s’attendre à ce que certains quittent la salle avant la fin. Ca fait partie de l’oeuvre. 

Bref, j’ai une expérience personnelle des otites externes et moyennes. Ca fait mal, ça peut rendre une nuit insupportable, ça peut prendre du temps sur les vacances, ça peut probablement rendre un peu fou, et les corticoïdes en local ça peut faire pire que mieux.

 

Donc quand des patients me demandent quoi faire pour leurs démangeaisons d’oreille, je suis un peu gêné. On peut mettre des corticoïdes mais aucun médicament n’a clairement l’AMM (autorisation de mise sur le marché). Ceux qui ont l’AMM sont des associations de corticoïdes ET antibiotiques (classiquement, ANTIBIOSYNALAR, avec polymyxine E et néomycine). Une vieille recommandation d’ORL de 2001 ou 2002 dit de mettre de la déxaméthasone, mais il n’y a pas de médicament pour les oreilles avec… Autant dire que c’est le foutoir.

J’ai donc jeté une bouteille à la Twitt-mer…

Et j’ai obtenu plein de réponses, que j’ai synthétisées ici (un seul traitement à la fois, pas l’ensemble !)

Bétaméthasone 0,05% activité forte lotion ( DIPROSONE )

1 application 1 à 2 fois par jour. Dite « méthode @Jaddo_fr, @Matt_Calafiore »

Bétaméthasone 0,05% activité forte crème ( DIPROSONE )

1 application 1 à 2 fois par jour, en appliquant sur le doigt et/ou avec un coton tige, de façon douce. Dite « méthode @NoSuperDoc, @Matt_Calafiore, @1Generaliste »

Hydrocortisone butyrate 0,1% émulsion ( LOCOID )

1 application 1 à 2 fois par jour, en application sur l’auriculaire. Dite « méthode @phtiriasis »

Dexaméthasone phosphate 1 mg/mL collyre unidose ( DEXAFREE )

1 goutte 4 à 6 fois par jour dans l’oreille. Jeter l’unidose après une utilisation. Dite « méthode @Dr_Agibus » (la dexaméthasone est aussi ce qui était recommandé par les ORL dans un document de 2001, tant pis si c’est un collyre pour les yeux).

Ciprofloxacine + dexaméthasone 3 mg/1 mg/mL instillations auriculaires ( CILOXADEX )

4 gouttes 2 fois par jour dans l’oreille concernée pendant 7 jours. Agiter le flacon avant chaque utilisation. Dite « méthode de l’AMM mais c’est un peu dommage de mettre de la ciprofloxacine pour un eczéma, non ? »

(On a aussi parlé de mayonnaise mais @AzmarSG n’est pas médecin et je doute que ça fonctionne 😀 Le BLOXOTO a également été proposé par @sgb2a, mais il n’y a pas de corticoïdes dedans, donc c’est au mieux pour temporiser).

Dans un prochain billet, on reviendra sur ce #DocTocToc 😉 A mardi prochain !

 

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    Fiche de prescription sur la gale

    (Ca faisait longtemps !)

    Je tape relativement vite sur mon clavier… du coup, j’ai tendance à ne pas profiter des raccourcis claviers et je peux me permettre de tout recopier de façon « originale » à chaque fois lors des consultations (je renote à chaque fois les mêmes conseils/traitements pour des rhumes, des gastros, etc.) C’est un peu idiot, et je me suis promis en 2017 d’améliorer ça.

    Du coup, j’ai commencé par une des consultations les plus chronophages lorsqu’elle nous tombe sur le coin de la margoulette : la gale…

    Voici ma fiche de prescription, tirée de mes connaissances, de la fiche Vidal Recos (<3 Vidal Recos), d’une fiche Codexial Dermatologie chopée sur un stand à un congrès (d’où le TOPISCAB, mais en même temps il est remboursé…), et du site « J’ai pas la gale ». Vos avis et suggestions sont évidemment les bienvenus 🙂

    Esthétiquement c’est moche, mais les possibilités esthétiques sur une ordonnance sont assez limitées (et le CAPSLOCK est dû au fait que les prescriptions se mettent plus ou moins automatiquement ainsi).

    Et tant que j’y suis : bonne année 2017 ! 😉

     

    (Remarque 1 : L’ivermectine per os est plus pratique qu’un shampoinage global, mais moins efficace : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10642678 Bien sûr, dans certains cas, la solution « ivermectine » peut être à évoquer en premier pour sa facilité, mais ça n’est pas le plus fréquent dans ma pratique).

    (Remarque 2 : L’ASCABIOL est un peu moins étudié car non disponible aux USA – ça joue ! Et surtout, le temps d’application est de 24h pour le benzoate de benzyle versus 8 heures pour le perméthrine, ce qui tient mieux dans une nuit ^^).

    ___________

    EDIT – Version 2 (27 janvier 2017) :

    Couper et soigner les ongles pour limiter les complications liées au grattage (surinfections notamment)

    TOUTE personne partageant le même lit, le même toit et/ou le même couvert doit être traité EN MÊME TEMPS (risque de réinfection sinon…), y compris en absence de démangeaisons.

    Une personne venant ponctuellement à la maison ou vous ayant serré une fois la main n’a pas lieu d’être contactée ou traitée.

    Plusieurs traitements sont possibles (à choisir avec le médecin – ne laisser que celle choisie sur l’ordonnance), avec leurs avantages et inconvénients

    – Perméthrine / Topiscab : 8 heures seulement, mieux étudié (USA), difficile à appliquer, à partir de 2 mois ou si grossesse (avant 1 an, prendre un avis spécialisé)

    – Benzoate de benzyle / Ascabiol : 24 heures, plus facile à appliquer (un peu moins cher, mais remboursés tous deux), à partir de 1 mois ou si grossesse (laisser 6 à 12 heures dans ce cas)

    – Esdépalléthrine / Spraygal : contre-indiqué si asthme, pas de restriction d’âge mais éviter pendant la grossesse

    – Ivermectine / Stromectol : per os (pratique si : mauvaise compliance, mauvaise compréhension, personnes âgées, épidémie, eczéma généralisé) ; serait moins efficace que perméthrine (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=10642678) ; possible si grossesse, à partir de 15 kg chez l’enfant

    Ivermectine 3 mg comprimé ( STROMECTOL )

    200 µg par Kilo en prise unique (soit 1 comprimé par tranche de 15 kg, maximum 6 comprimés par jour).

    À tout moment de la journée, à jeun (pas d’alimentation 2 heures avant ou 2 heures après), à partir de 15 kg, possible en cas de grossesse.

    ET/OU

    Benzoate de benzyle 10% émulsion cutanée ( ASCABIOL ) FLACONS PAR APPLICATION, SOIT  FLACONS AU TOTAL

    1 application le soir à appliquer sur la peau au moyen d’une compresse (pas de ouate de coton ou de lingette imprégnée). Laisser 24 heures (sauf avant 2 ans). A renouveler 1 fois à 8 jours d’intervalle.

    Appliquer en 2 couches successives à 15 minutes d’intervalle sur la totalité du corps (sauf le visage et les muqueuses)

    – Adulte ou enfant de plus de 2 ans : 2 couches espacées de 15 minutes, à laisser 24 heures —> concerne : 

    – Femme enceinte : 1 couche seulement, à laisser 24 heures —> concerne : 

    – Enfant de 1 mois à 2 ans : 2 couches espacées de 15 minutes, à laisser 6 ou 12 heures —> concerne :

    NB : 1 flacon = 2 couches chez un adulte. Avis spécialisé avant 1 an si possible

    OU

    Perméthrine 5% crème ( TOPISCAB ) :  TUBES PAR APPLICATION, SOIT  TUBES AU TOTAL

    1 application le soir à appliquer sur la peau de façon uniforme. Laisser 8 heures. A renouveler 1 fois à 8 jours d’intervalle.

    – 1 tube de 30 g après 12 ans (y compris en cas de grossesse) —> concerne : 

    – 1/2 tube de 30g de 6 à 12 ans —> concerne : 

    – 2 noisettes de crème entre 1 et 5 ans —> concerne : 

    – 1 noisette entre 2 mois et 1 an —> concerne :

    OU

    Esdépalléthrine + pipéronyle butoxyde 0,663g/5,035 g solution pour usage local ( SPREGAL )

    1 application le soir en pulvérisation sur tout le corps (sauf la tête). Laisser 12 heures. A renouveler 1 fois à 8 jours d’intervalle.

    – Pulvériser à 20-30 cm du corps, en milieu aéré, loin de toute source de chaleur (notamment cigarette). Contre-indiqué en cas d’asthme ; possible à tout âge. 

    – Protéger les yeux, le nez, la bouche ; ne pas appliquer sur le visage et le cuir chevelu (les lésions du visage peuvent être frottées avec un coton imbibé de lotion)

    – Non remboursé

    Quelque soit le traitement local choisi :

    – le faire de préférence le soir avant de se coucher : prendre une douche, bien sécher la peau avec une serviette propre, couper et soigner les ongles si non fait,

    – appliquer le produit en couche fine de façon uniforme sur la totalité du corps, y compris le cuir chevelu (à l’exception du visage et des muqueuses – pour le SPREGAL, pas d’application sur le cuir chevelu)

    – bien appliquer notamment sur les zones les plus touchées : le cou, la nuque, les plis (sous les seins, sur le nombril…), la paume des mains et entre les doigts, la plante des pieds et entre les orteils, sous le bord des ongles, sur les poignets, coudes, aisselles, fesses et pubis.

    – ne pas appliquer près des yeux, sur la bouche et sur des plaies ouvertes.

    bander les mains des enfants (ou mettre des gants jetables) pour éviter l’ingestion accidentelle du produit

    – pendant la nuit suivant le traitement, utiliser du linge propre (et non porté les 3 jours précédents l’utilisation du produit)

    – laisser sur toutes les zones appliquées pendant le nombre d’heures nécessaires (réappliquer en cas de projection d’eau, ou lavage de mains…)

    – prendre une douche en rinçant et lavant bien le matin pour éliminer les restes de crème. Utiliser une autre serviette propre à nouveau (différente de celle utilisée la veille avant l’application du produit !) et mettre du linge propre à nouveau.

    Traitement du linge et de la literie le lendemain matin :

    – linge de corps (vêtements, bonnets…) / linge de toilette (serviettes, gants de toilette…) / literie (draps, peluches, taies d’oreiller, housses de couette…) : tout ce qui a été utilisé dans ces catégories doit être lavé en machine à 60° ou plus,

    – si un lavage n’est pas possible (chaussures, pantoufles, oreillers, coussins, couvertures, linge ou peluche fragile…) : enfermer le linge dans un sac plastique pendant 3 jours à une température supérieure à 20°C (temps nécessaire au parasite pour mourir) ou enfermer pendant 24 heures dans un sac avec un désinfectant antiparasitaire* (privilégiez le RAID/BAYGON VERT anti-scabiose et évitez l’A-PAR)

    – si un lavage ET un enfermement dans un plastique n’est pas possible (matelas, fauteuils, canapés…) : pulvériser avec un désinfectant antiparasitaire au moins 12 heures avant de le réutiliser ; pour le matelas (notamment pour les bébés), vous pouvez le nettoyer avec un aspirateur et le retourner,

    – refaire le lit avec des draps propres

    – attendre 12 heures avant de réutiliser une literie pulvérisée par un antiparasitaire

    *Quel désinfectant antiparasitaire choisir si nécessaire ? Par ordre d’efficacité : http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2015.10.126 :

    – RAID / BAYGON VERT (cyperméthrine + imiprothrine) : efficace en 15 minutes en moyenne

    – PYREFLOR (esdépalléthrine) : efficace en 10 minutes en moyenne

    – Insect ECRAN (perméthrine 4 %) : efficace en 50 minutes en moyenne

    – PARASTOP (perméthrine 0,6 %) : efficace en 120 minutes en moyenne

    – Insect ECRAN 1 (DEET 50 %) : efficace en 15 minutes en moyenne

    – Insect ECRAN 2 (DEET 25 %) : efficace en 20 minutes en moyenne

    – A-PAR : à éviter (résistance du Sarcopte à l’A-PAR 24 heures après l’utilisation).

    Éviter les contacts physiques rapprochés pendant les 24 heures suivant le traitement

    Eviction de la crèche / école pendant 3 jours

    Répéter l’ensemble du traitement ci-dessus (traitement oral ou local + traitement du linge et de la literie) dans UNE SEMAINE, selon le même protocole

    Les oeufs de Sarcoptes scabiei peuvent être protégés du traitement ; ils éclosent en 3 à 5 jours et les larves deviennent adultes en 2-3 semaines.

    Pour en savoir plus, vous pouvez consulter le site suivant : http://www.jaipaslagale.com

    Glycérol + vaseline + paraffine 15% / 8% / 2% crème ( DEXERYL )

    1 application 1 à 2 fois par jour en couche mince uniquement en cas de peau sèche les jours suivant l’application du produit (ne pas appliquer en même temps).

    Alternatives : SENSINOL LAIT, XÉMOSE CÉRAT, AUTRE ÉMOLLIENT…

    Reconsulter en cas de modifications des lésions et symptômes (croûtes jaunes, ligne inflammatoire, fièvre…) ou en cas de persistance des démangeaisons dans 2 semaines

     

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      Cas n°13 — Le retour de la guerre des boutons

      C’est bientôt Noël, il parait. Du coup, voici un cadeau pour les externes en DCEM3 ou 4, ou internes et médecins aimant les défis… 🙂

      Pour la petite histoire, et pour comprendre un peu, il s’agit d’un cas clinique présenté au tour de printemps 2013 (11, 12 et 13 février), à la conférence Hippofac de Lille. Il fallait proposer 3 cas cliniques « intombables », et celui en faisait partie. Vous verrez… 😉 N’hésitez pas à apporter des retours sur le cas en commentaires.

      Pour information, vous pouvez retrouver ce cas sur la page suivante → http://www.mimiryudo.com/cascliniques.php

      Sur cette même page, j’ai également affiché un calendrier des publications en post-ECN 2014 (pas possible de les diffuser avant, car ça ferait perdre « l’avantage » local qu’ont eu les étudiants lillois d’Hippofac pour ces épreuves classantes nationales en assistant à mes conférences…)

      Téléchargez le cas clinique n°13 en PDF, sous licence Creative Commons BY-NC-ND (4881)

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        Epreuves de Chance Nationale

        Les Epreuves Classantes Nationales (ECN) forment un concours qui trie les étudiants de 6ème année de médecine par « ordre de mérite ». Ceci nous permet de choisir ensuite notre spécialité, notre académie, nos stages, et parfois les diplômes complémentaires à notre formation.

        Autrement dit, ce n’est pas le genre d’examen qu’on a envie de foirer. Tout le monde (c’est-à-dire 8000 étudiants en France) bosse d’arrache-pied pour ce deuxième et dernier concours obligatoire de nos études (après la P1 ou PACES, et avant ceux pour être professeur ou maître de conférences bien sûr). Au terme de 3 ans d’externat passés à servir de bouche-trou dans des services hospitaliers, après avoir passé des soirées et des week-ends à réviser les 345 items dans les bouquins, en conférence ou dans des cas cliniques, après avoir dépensé des centaines d’euros pour pouvoir se pourrir un week-end en examen blanc, vient enfin L’EPREUVE ! Autant vous dire qu’à côté de nous, les finalistes de Koh-Lantah sont des hippies pacifistes.

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