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Former plus, mieux et avec moins : équation difficile pour 2022

On a parlé récemment de la Loi Santé 2022, qui apporte des solutions aux problèmes, et révèle parfois des problèmes à partir des solutions.

Par exemple, à un moment, la solution proposée est « on va donc supprimer le numerus clausus* ».
(*le nombre de places ne va pas augmenter subitement car il y aura toujours un manque physique de places et de personnel, et chaque université devra donc fixer son propre « numerus clausus » en concertation avec l’ARS.)

Si le problème était « il manque de médecins formés », la solution serait « on va augmenter le numerus clausus (de 20 % par exemple) et donner des moyens concrets aux universités pour le faire ».
Si le problème était « à cause du NC, on ne peut pas trop diversifier les voies d’accès », la solution serait « on va augmenter les passerelles et le taux d’étudiants venant d’ailleurs que la santé » (c’est déjà ce qui est prévu).
Si le problème était « la PACES est un gâchis humain », la solution serait « on va mieux préparer/prévenir les participants à ces Hunger Games, on va créer davantage de passerelles de sorties et de réorientation… » (ce vers quoi on tend je crois) ; on pourrait imaginer des sélections à l’entrée, sur dossier et/ou entretien, avec le risque majeur que ça représente en discrimination (c’est un problème qui existe b), et donc en perte de « liberté » (d’accès) et d' »égalité » (anonymat du concours), qui sont quand même des mots assez importants je crois.

Bref, la suppression du NC est une solution… mais à aucun problème. Ou alors un seul qui me semble évident : « les gens vont se rendre compte que la pénurie de médecins est de notre faute (en plus ils ressortent des vieux articles argh), mais si le NC est officiellement supprimé, au ministère on pourra dire qu’on n’est pas responsables »… le tout sans augmenter les moyens ! 

Certes nous n’avons pas davantage besoin d’un NC en médecine que dans d’autres disciplines, qui s’organisent comme ils l’entendent pour sélectionner et limiter les accès… mais maintenant que la pénurie médicale est créée secondairement aux choix passés du NC, il faut au minimum assumer ces choix plutôt que se retirer et laisser les autres gérer.

Bref, cette loi peut révéler en filigrane les problèmes perçus par le ministère. Et parmi ces problèmes, il y a la question de la qualité des soins. 

Dans la loi santé, on ne parle pas de « développement professionnel continu ». Mais on parle dans l’article 3 sur la re-certification des compétences.

Je trouve ça bien, la recertification régulière des compétences : dire « à partir de 2022, les jeunes vont être certifiés régulièrement », c’est s’assurer que dans 15-20 ans, on aura fait le nécessaire pour avoir des généralistes aux « compétences » proches partout sur le territoire.

Mais si la solution est « il faut certifier les jeunes en priorité », c’est que le problème est :

  • « les jeunes ne sont pas compétents »… Ce qui pose question : les enseignants des départements de médecine générale se forment déjà à « la certification de compétences », donc les compétences des jeunes à la sortie de l’internat ne sont pas censées être douteuses. C’est un peu comme mettre le clignotant : on le fait quand on vient d’avoir le permis, et parfois on prend de mauvaises habitudes avec l’assurance et l’automatisation des gestes…
  • « on n’arrivera pas à changer les plus anciens, tant pis ; on se fiche des 15 ans à venir, ce qui compte, c’est après »… ce que j’imagine mal du gouvernement (potentiellement en exercice pendant cette période ; la vision à long terme est rarement ce qui est privilégié…) On peut toutefois imaginer que le gouvernement ait été mis au courant de la démographie médicale actuelle, un peu en creux (à cause du NC et de son évolution dans les années 80-90), et qu’ils se disent que « faire sortir de leur zone de confort » (^^) les médecins installés risque d’augmenter les déplaquages et aggraver la situation.

Néanmoins, si le vrai problème est de recertifier des gens qui « flirtent avec l’irrationnel » aujourd’hui par exemple, peut-être qu’on pourrait commencer par allumer la télé et se dire qu’il faut cibler (sur les émissions de télé, sur les prescriptions… soyons créatifs) et ne pas se cantonner d’abord aux jeunes médecins… Là encore, on a l’impression qu’on a un objectif (« recertifier les médecins ») mais qu’on ne se donne pas les moyens de le faire vraiment.

Assez naturellement, on peut supposer que les « certificateurs » seront des enseignants des départements de médecine générale qui se forment déjà à « la certification de compétences ». Comme je fais (plus ou moins) partie de cette catégorie, je peux légitimement poser la question : qui va recertifier les certificateurs ?
Comment s’assurer que les certificateurs auront tous la même façon de recertifier les compétences ?
Est-ce que nous devrons appliquer à la lettre toutes les recommandations de la HAS, même celles critiquées par les sociétés savantes ?
Est-ce que notre ROSP sera utilisée pour certifier nos compétences, avec tout ce que ça signifie comme moyens pervers possibles d’augmenter nos compétences (statistiquement) en faisant moins bien in fine ?
Est-ce que nous aurons des « experts qualité » qui vérifieront le nombre de litres de sérum hydro-alcoolique utilisé dans notre cabinet à l’année ? (On sait que ça marche vachement bien :D)

Plein de questions qui se posent. Mais l’une des plus importantes, c’est : avec quel argent ? Parce que – eh -, on est des libéraux, et quand on s’absente pour se « recertifier », 1/ on ne soigne pas les gens, 2/ on ne gagne pas d’argent.

C’est là qu’on va parler du développement professionnel continu (DPC) et des enveloppes pour se former quand on est professionnel de santé. Je vais parler uniquement des médecins généralistes, parce que c’est le seul que je connais ; je crois que c’est exactement pareil pour les autres professionnels.

La formation médicale continue est une obligation depuis l’ordonnance Juppé du 24 avril 1996 (rappelée dans la loi du 4 mars 2002) ; elle a été remplacée par la DPC dans la loi HPST du 21 juillet 2009, et elle représente une obligation pour tous les professionnels de santé (au moins 2 formations sur 3 ans depuis 2017).

En 2019, les 1,7 millions de professionnels de santé disposent d’une enveloppe annuelle de 173 M€ (soit 100€ par professionnel de santé en moyenne) ; dans cette enveloppe globale, 90 M€ sont dédiés aux 220 000 médecins (soit 410€ par médecin). Cet argent paie la formation en premier, puis indemnise ensuite le médecin qui se forme et est donc absent du cabinet. Il y a plus de 15 000 formations existantes, répondant aux exigences de l’Agence Nationale du DPC (ANDPC). Chaque médecin peut théoriquement suivre 21h de « développement professionnel continu » (DPC) et en moyenne 7h de DPC « hors quota » (en fait 21h de hors quota sur 3 ans).

Ca c’est la théorie.

En pratique, voyons ce que ça donne avec 5 exemples:

  • Initiation à la maîtrise de stage de troisième cycle de médecine générale : 2 jours (14 heures) : 1330€ pour la formation (630€ d’indemnisation pour le médecin – en honoraires donc du « super-brut » où 40% partiront en charges sociales ou retraite, calmons-nous).
  • Certifier la compétence en équipe de Département de MG : 2 jours (14 heures) : 1200€ pour la formation (630€ d’indemnisation)
  • Diagnostic du SAOS et lecture de polygraphies ventilatoires – perfectionnement : 1 jour (8 heures) : 580€ pour la formation (450€ d’indemnisation). 
  • Nouveau DES et certification : Améliorer la réflexibilité des internes grâce aux Groupes d’Echanges de Pratiques : 1 jour (7 heures) : 665€ pour la formation (315€ d’indemnisation)
  • La dermatoscopie en médecine générale : 1 jour (6 heures) : 665€ pour la formation (315€ d’indemnisation)

A ce stade, normalement, vous vous dites « eeeuuuuh 410€ par médecin, mais près de 1000€ pour la moindre formation, ça ne risque pas de poser un léger problème ? »

Bah si (what a surprise !).

Sur les 220 000 médecins en France, environ 51 000 suivent au moins une formation (25 %). Malgré cela, le 12 août 2016 et le 7 novembre 2018, les enveloppes ont été suspendus pour les médecins (en 2017, l’enveloppe n’a pas été entièrement consommée – hourra ! -, mais c’était la première année de l’obligation « triennale » qui s’achèvera fin 2019).

Pour être maître de stage des universités (MSU), il faut assister obligatoirement à la formation S1 de 14 heures (Initiation à la maîtrise de stage de troisième cycle de médecine générale) ; pour accueillir un étudiant en SASPAS (rendu obligatoire par la réforme 2017), il faut également suivre les formations S3, S4, S5 de 14 heures chacune (supervision directe, supervision indirecte, SASPAS). Il faut donc 56 heures de formation pour être MSU d’internes, soit 2 ans d’enveloppes pleines… Si le SNEMG n’avait pas oeuvré pour le maintien du hors quota, ça serait même 2,7 ans d’enveloppes pleines !

Sauf que les MSU ont aussi une « redevance pédagogique » et doivent donc se former à « améliorer la réflexibilité par les GEP », etc. sans même compter les besoins/envies de formation pour soigner… (on est soignant avant d’être enseignant quand même). Il y a quelques années, les médecins avaient 50-56 heures de formation annuelles (7-8 jours). Si on n’arrive pas à donner les moyens nécessaires pour continuer à former plus de 25 % des médecins, vouloir ajouter une couche au gâteau me semble faire preuve d’une folle assurance…

On ne peut pas demander toujours plus (plus de MSU, plus de formation, plus de recertification…) tout en donnant moins. Ca n’est même pas une question d’argent pour les médecins (315€ d’indemnisation pour 1 journée d’absence au cabinet, ça ne compense pas évidemment, mais c’est déjà ça, on s’en fiche un peu). C’est vraiment une question de possibilité : parce que si l’enveloppe est épuisée, l’organisme de DPC ne peut pas nous accueillir gratuitement… donc on ne peut pas se former (enfin si, on peut mais il faut dans ce cas débourser 600€ la journée pour avoir le droit de ne pas travailler au cabinet, autant vous dire que je préfère partir en week-end ^^).
C’est vraiment ridicule : même en disant « ok je quitte mon cabinet, je ne bosse pas ce jour-là, je fais 600 km en voiture aller-retour, je me réserve 2 nuits d’hôtel » ça ne suffit pas, on ne peut pas se former parce qu’on n’a pas le budget (ou alors à des tarifs exorbitants).

En 2022, on va donc augmenter le nombre de médecins formés mais sans augmenter les moyens à l’université, et on va recertifier les (jeunes) médecins mais sans augmenter les moyens de développement continu. 

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    [FMC] Ma fiche « première consultation de grossesse »

    (Ca n’est pas le billet du mardi matin en avance, il y aura bien un billet demain matin ^^) 

    Vous devez commencer à en avoir marre de ces articles qui commencent par un tweet… Mais j’avais dit à WhyDoc que je lui filerai ma fiche, donc voilà. Cette fiche est dérivée d’une précédente déjà en ligne. En pratique, je lis chaque paragraphe, et supprime (souvent) / ajoute (rarement) en fonction de ce que je sais et des réponses des patientes (notamment sur l’alcool et le tabac).

     

    ANTICIPER UNE GROSSESSE 

    – Arrêter le tabac, l’alcool 

    – Prendre de la vitamine B9 avant la conception idéalement… 

    – Mettre à jour les vaccinations (rubéole, coqueluche). 

    MEDICAMENTS

    Ne prenez pas de médicaments pendant la grossesse sans demander conseil préalablement à votre médecin ou pharmacien (y compris vos médicaments « usuels »). 

    En cas de douleurs, vous pouvez prendre du paracétamol à raison de 3 grammes par jour. Les AINS (IBUPROFENE, DICLOFENAC, etc.) sont contre-indiqués pendant la grossesse, y compris en pommade. 

    Par contre, il est recommandé de prendre de la vitamine B9 (folate) 0,4 mg/j jusqu’à 8 SA.

    ALCOOL, TABAC

    La règle pendant la grossesse est 0 alcool, 0 tabac… 

    Si vous fumez, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge sans limite et sans avance de frais (remboursement par la sécurité sociale) pour les substituts nicotiniques tels que les patchs et gommes… 

    CMV

    Le contact avec les enfants de bas âge est le facteur de risque le plus important. Il faut donc limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes des jeunes enfants de moins de 3 ans (surtout s’ils sont gardés en collectivité) pour les femmes enceintes et leurs conjoints :

    ▪Ne pas sucer la cuillère ou la tétine, ne pas finir les repas d’enfants de moins de 3 ans

    ▪Ne pas partager leurs affaires de toilette (gants de toilettes)

    ▪Limiter le contact buccal avec larmes et salive

    ▪Laver soigneusement les mains à l’eau et savon (ou solution hydro-alcoolique) après chaque contact avec l’urine (couche, pot, pyjama, change) des enfants de moins de 3 ans

    LISTERIOSE

    Listeria est une bactérie présente dans le sol, la végétation et l’eau… 

    Il faut donc éviter…

    ▪Fromage à pâte molle au lait cru : enlever la croûte des fromages

    ▪Lait : consommer uniquement les laits pasterurisés, UHT ou stérilisés

    ▪Charcuterie (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon…) : préférer les produits pré-emballés aux produits vendus à la coupe ; à consommer rapidement après achat

    ▪Graines germées (soja)

    ▪Poissons crus ou fumés (saumons), crustacés, coquillages crus, tarama non pasteurisé

     

    Et appliquer les règles d’hygiène logiques qui en découlent :

    ▪Cuire les aliments d’origine animale (viandes, poissons)

    ▪Laver les légumes crus et herbes aromatiques

    ▪Conserver les aliments crus (viande, légumes…) séparément des aliments cuits / prêts à être consommés

    ▪Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec des aliments non cuits

    ▪Nettoyer fréquemment puis désinfecter à l’eau de javel le réfrigérateur

    ▪Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et plats cuisinés

    ▪Respecter la chaîne du froid

     

    SALMONELLOSE

    Salmonella (non typhi) est une bactérie parmi les plus courantes dans les toxi-infections alimentaires. 

    Elle se transmet via la viande non cuite (cf. précautions ci-dessus), le lait et les œufs :

    ▪Les conserver au réfrigérateur

    ▪Ne pas consommer d’œufs crus ou mal cuits (blanc et jaune fermes)

    ▪Préparer les produits à base d’œufs sans cuisson le plus près possible du moment de la consommation et les maintenir au froid (mayonnaise, crème, mousse au chocolat, pâtisserie…)

    ▪Eviter de casser les œufs en bordure du récipient utilisé pour faire la préparation (œuf cru…)

    Elle peut également se transmettre par voie oro-fécale… donc l’hygiène des mains après les WC reste importante.

     

    TOXOPLASMOSE

    Ce parasite est présent dans la la litière des chatons, la terre et la viande (provenant d’animaux qui avalent la terre dans laquelle ont déféqué les chats…).

    Consignes :

    ▪Se laver les mains avant les repas et après avoir manipulé viande saignante / terre / sable

    ▪Porter des gants pour jardiner et bien se laver les mains après

    ▪Manger de la viande très cuite et du coup éviter tout ce qui sera de la viande saignante (tartare, fondue bourguignonne, brochettes, méchoui)… Autre astuce pour la viande bleue ou crue : surgeler avant à -20°C au moins, car les kystes ne survivent pas.

    ▪Laver à grande eau les salades, fraises, fruits et légumes crus, herbes aromatiques

    ▪Ce sont surtout les jeunes chatons qui sont infectés pour la première fois par la toxoplasmose (les chats adultes ont déjà été infectés et sont moins susceptibles de transmettre la maladie). Vous pouvez nourrir les chats avec des aliments spécialisés en boîte ou bien cuits (pour éviter la primo-infection), et surtout éviter de toucher leurs excréments (litière à faire nettoyer par quelqu’un d’autre ou avec des gants et de l’eau de javel) ; il n’est pas nécessaire d’éloigner tous les chats pendant la grossesse (et les autres animaux ne peuvent pas être infectés, par ailleurs).

    INFECTIONS URINAIRES ET VAGINALES

    Les infections urinaires sont plus fréquentes pendant la grossesse et nécessitent plus souvent un traitement par antibiotique. N’hésitez pas à consulter en cas de brûlures lors de la miction notamment. 

    Un bilan urinaire sera réalisé chaque mois à l’aide d’une bandelette urinaire. 

    Au 8ème mois, le gynécologue vous proposera une recherche de Streptocoque B par prélèvement vaginal (entre 35 et 38 SA). 

    ECHOGRAPHIES

    Trois échographies sont prévues pendant la grossesse : 

    – 11-13 SA (semaines d’aménorrhées, c’est-à-dire sans règle) : échographie de datation ; 

    – 21-23 SA : échographie de morphologie ;

    – 31-33 SA : échographie de croissance.

    Lors de la première échographie, une prise de sang vous sera proposée pour estimer le risque de trisomie 21. En cas de risque < 1/250, une choriocentèse ou une amiocentèse vous sera proposée pour confirmer ou infirmer le risque. 

    FROTTIS CERVICO-VAGINAL

    Un frottis cervical sera proposé au début de grossesse, si vous avez plus de 25 ans, et que le dernier date de plus de 3 ans. 

     

    SUIVI : diagnostic de grossesse [note : ça en pratique je le supprime… mais ça me sert à faire ma prescription de biologie et à évoquer le dépistage du diabète gestationnel]

    Au cours de la grossesse, plusieurs éléments seront surveillés : 

    – Tension artérielle, poids, 

    – Hauteur utérine, bruits du coeur foetal (à partir du 3ème mois)

    – Bandelette urinaire (glycosurie, protéinurie)

    D’autres examens biologiques seront demandés : 

    – Sérologies toxoplasmose, rubéole (tous les mois si négatif)

    – Glycosurie, protéinurie (tous les mois, si non réalisé par bandelette urinaire)

    – Groupe Rhésus (au début de la grossesse et à 8 mois)

    – RAI si Rhésus D- (au début de la grossesse, à 6 mois, à 8 mois, et en cas de risque entre deux)

    – Sérologie syphilis (au début de la grossesse)

    – Hépatite B (recherche d’Ag HBs au début de la grossesse ou à 6 mois)

    +/- recherche d’anémie par NFS au début de grossesse (systématique à 6 mois)

    +/- sérologie VIH

    +/- glycémie à jeun (âge > 35 ans, IMC > 25, diabète au 1er degré, diabète gestationnel ou macrosomie) : seuil à 0,92 g/l au 1er trimestre pour DG et 1,26 g/l pour DT2 ; à suivre toujours d’HGPO avec 75g de glucose entre 24 et 28 SA 

    (T 0 >= 0,92 g/l  et/ou T 1h >= 1,80 g/l et/ou T 2h >= 1,53 g/l pour diabète gestationnel) 

    Suivi : GAJ < 0,95 et Glycémie à 2h post-prandial < 1,20

    Lors de la première échographie, le risque de trisomie 21 sera estimé par :

    – PAPP-A et bêta-hCG libre (et l’échographie T1)

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      L’eczéma ou le psoriasis du conduit auditif externe (ou la puissance de Twitter)

      Petite musique de flashback, couleurs lumineuses, bords flous.

      Il y a 12 ans (et 1 mois et quelques jours). Espagne. Je suis en vacances avec mes parents. Il fait chaud. Je profite de la piscine. 5 jours. Mon oreille droite me démange. Je gratte un peu avec un coton-tige. J’ai mal à l’oreille. Je consulte un médecin. Elle me fait des lavages d’oreille avec une solution dont elle seule semble avoir le secret. Elle me dit de revenir 2 ou 3 jours plus tard. Me refait la même chose. Me dit de revenir. Renettoie mon oreille puis, par désespoir, m’injecte une dose intramusculaire de corticoïdes en lombaire. La douleur cède rapidement. Elle me prend 120€ pour l’ensemble des soins. A posteriori, je crois que seuls Transpole et la SNCF m’ont autant arnaqué. Ca n’était pas ma première otite, et j’en ai assez régulièrement en mettant la tête sous l’eau… ça fait un mal de chien. Mais j’avais retenu quelque chose : les corticoïdes, ça marche bien (… à moins que ça ne soit le temps qui passe).

      Deuxième petite musique. Le réalisateur se débrouillera pour faire comprendre qu’on flashforwarde dans le flashback mais sans revenir dans le présent. 

      Fin 2010. Intenses révisions de DCEM1. Je ressens des démangeaisons à l’intérieur de la même oreille, dans un contexte de poussée d’eczéma qui transforme mes paupières en scrotum de cercopithécidé. Pas le temps de voir un médecin. Il faut bachoter pour ne pas septembrer (même en travaillant un peu toute l’année, la quantité et la précision des informations à délivrer en fin d’année force à ce bachotage). Je repense à l’injection de corticoïdes. Si ça marche en intra-musculaire, quelle puissance ça doit avoir en local ! Les progrès scientifiques se font au prix d’expériences : je vais proposer un nouveau traitement radical de l’otite externe. Je prends mon tube de diprosone pommade, me tapisse le conduit un peu généreusement avec celle-ci et réfléchis à la cravate qui ira bien pour aller chercher mon Nobel. C’est frais et gras dans l’oreille.
      Le soir même, j’ai littéralement envie de me cogner la tête dans un mur (les otites – et autres douleurs inflammatoires – font plus mal la nuit, à cause justement de la diminution physiologique du cortisol la nuit). Je révise autant que possible malgré la douleur, passe une nuit quasi blanche à me tourner dans tous les sens dans le lit de mon 9 m2. J’avale un paracétamol mais c’est un peu juste quand même… J’essaie d’appeler ma Chérie pour un peu de consolation : son portable est coupée (après cet épisode, elle le laisse toujours allumé ^^). Après les dernières épreuves le lendemain (génétique et anglais ?), elle me conduit chez un médecin près de chez elle. Il ne comprend pas que le conduit soit à ce point obstrué (*sifflotement*) et me propose un traitement par gouttes et amoxicilline. J’aurais fait pareil à sa place ^^

      Troisième musique. On revient dans le présent. Les gens se demandent pourquoi on a raconté tout ça, et ils vont être déçus. Il faut s’attendre à ce que certains quittent la salle avant la fin. Ca fait partie de l’oeuvre. 

      Bref, j’ai une expérience personnelle des otites externes et moyennes. Ca fait mal, ça peut rendre une nuit insupportable, ça peut prendre du temps sur les vacances, ça peut probablement rendre un peu fou, et les corticoïdes en local ça peut faire pire que mieux.

       

      Donc quand des patients me demandent quoi faire pour leurs démangeaisons d’oreille, je suis un peu gêné. On peut mettre des corticoïdes mais aucun médicament n’a clairement l’AMM (autorisation de mise sur le marché). Ceux qui ont l’AMM sont des associations de corticoïdes ET antibiotiques (classiquement, ANTIBIOSYNALAR, avec polymyxine E et néomycine). Une vieille recommandation d’ORL de 2001 ou 2002 dit de mettre de la déxaméthasone, mais il n’y a pas de médicament pour les oreilles avec… Autant dire que c’est le foutoir.

      J’ai donc jeté une bouteille à la Twitt-mer…

      Et j’ai obtenu plein de réponses, que j’ai synthétisées ici (un seul traitement à la fois, pas l’ensemble !)

      Bétaméthasone 0,05% activité forte lotion ( DIPROSONE )

      1 application 1 à 2 fois par jour. Dite « méthode @Jaddo_fr, @Matt_Calafiore »

      Bétaméthasone 0,05% activité forte crème ( DIPROSONE )

      1 application 1 à 2 fois par jour, en appliquant sur le doigt et/ou avec un coton tige, de façon douce. Dite « méthode @NoSuperDoc, @Matt_Calafiore, @1Generaliste »

      Hydrocortisone butyrate 0,1% émulsion ( LOCOID )

      1 application 1 à 2 fois par jour, en application sur l’auriculaire. Dite « méthode @phtiriasis »

      Dexaméthasone phosphate 1 mg/mL collyre unidose ( DEXAFREE )

      1 goutte 4 à 6 fois par jour dans l’oreille. Jeter l’unidose après une utilisation. Dite « méthode @Dr_Agibus » (la dexaméthasone est aussi ce qui était recommandé par les ORL dans un document de 2001, tant pis si c’est un collyre pour les yeux).

      Ciprofloxacine + dexaméthasone 3 mg/1 mg/mL instillations auriculaires ( CILOXADEX )

      4 gouttes 2 fois par jour dans l’oreille concernée pendant 7 jours. Agiter le flacon avant chaque utilisation. Dite « méthode de l’AMM mais c’est un peu dommage de mettre de la ciprofloxacine pour un eczéma, non ? »

      (On a aussi parlé de mayonnaise mais @AzmarSG n’est pas médecin et je doute que ça fonctionne 😀 Le BLOXOTO a également été proposé par @sgb2a, mais il n’y a pas de corticoïdes dedans, donc c’est au mieux pour temporiser).

      Dans un prochain billet, on reviendra sur ce #DocTocToc 😉 A mardi prochain !

       

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        [FMC] CAT devant une hyperferritinémie

        (Petite nouveauté sur le blog à compter de ce jour : les commentaires des articles vieux de plus de 60 jours sont désactivés. L’activité de réponse empiétait sur le temps libre disponible pour créer de nouveaux articles… Show must go on, et tout ça.)

         

        Parmi mes problèmes fréquents (hebdomadaires), j’ai régulièrement « que faire avec cette hyperferritinémie ? (alors que j’avais dosé devant un VGM bas et que j’espérais tomber sur une hypoferritinémie dans la plupart de ces cas) ». Il y a des trucs comme ça, ça ne veut pas rentrer, alors je me fais des petites fiches… et je profite de cet espace pour les partager.

        Pour rappel, la ferritinémie stocke le fer (4500 atomes/molécule) au niveau des hépatocytes et du système macrophagique (foie, rate) – celle qu’on dose est bien sûr dans le sang… C’est une molécule de l’inflammation, dont la synthèse est stimulée par l’alcool. Sa norme sanguine est entre 30 et 300 ng/ml ; la toxicité viscérale (fibrose hépatique, cardiaque, hypophysaire, pancréatique dont diabète) est attendue pour une ferritinémie chronique au-delà de 1000 ng/ml.

        Voici ma conduite à tenir pratique en médecine générale devant une hyperferritinémie > 300 ng/ml, d’après les sources mises en bas de l’article. Elle est bien sûr ouverte à discussion, utilisable et réutilisable comme vous le voulez (avec la licence qu’utilise François TJP : Do What The Fuck You Want to Public License) 😉 

        1. Revoir le patient avec son bilan biologique pour faire le point. Chercher cliniquement une cause secondaire :
          • consommation d’alcool
          • « syndrome métabolique » (surpoids, sédentarité…)
          • transfusions récentes ou anciennes
          • (antécédents familiaux d’hémochromatose ou de cataractes précoces)
        2. Le cas échéant, demander au patient de réduire sa consommation d’alcool (en sachant qu’après un sevrage en alcool, le fer sérique va passer de élevé à normal en 1 semaine environ, mais que la ferritinémie va passer de élevée à normale en 3 mois environ).
        3. Bilan biologique de première intention : 
          • coefficient de saturation de la transferrine : CSF 
          • glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-c, LDL-c, triglycéridémie +/- uricémie (syndrome métabolique)
          • ASAT, ALAT, CPK (lyse cellulaire, hépatique ou musculaire)
          • NFS-réticulocytes +/- haptoglobine (hémolyse)
          • gGT (alcool, syndrome métabolique)… pas forcément un très bon marqueur
          • CRP (inflammation)
          • +/- TSH (hyperthyroïdie, même si c’est plutôt de la 2ème intention…)
        4. Et selon le bilan : soit on a le diagnostic, soit on demande une IRM hépatique (CSF normal), soit on recherche une mutation génétique pour l’hémochromatose (CSF élevé)… Détaillons ça ! Nous avons maintenant 2 grandes situations qui se dégagent :
        • Hyperferritinémie avec CSF normal ou bas (< 45 %)
          • Inflammation (souvent hyperferritinémie discrète < 500 ng/ml)
            • sauf pour la maladie de Still ou arthrite juvénile idiopathique (hyperferritinémie très élevée, avec diminution de la portion glycosylée de la ferritinémie)
            • … et hors médecine générale, il y a aussi le syndrome d’activation macrophagique (fièvre, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie dans un contexte d’infection virale, de connectivite ou de néoplasme…)
          • Cytolyse éventuellement (même si classiquement, CSF > 45 %)
          • Hépatosidérose dysmétabolique (souvent hyperferritinémie franche entre 600 et 1200 ng/ml)
          • … si ce n’est pas une de ces causes, aller à l’IRM hépatique sans injection pour quantification de la charge hépatique en fer :
            • hépatosidérose dysmétabolique (de loin le plus fréquent, avec une charge hépatique en fer CHF modérée)
            • … et sinon, on ira à un avis spécialisé, avec pour information : 
              • charge en fer faible/nulle :
                • certaines mutations du gène FTL (plus fréquentes chez les patients Noirs – d’autres mutations vont entraîner une neuroferritinopathie avec hypoferritinémie avec supplémentation en fer délétère !)
                • maladie de Gaucher (tableau d’hépatosplénomégalie, plus fréquent chez les Juifs Ashkénazes)
                • syndrome hyperferritinémie/cataracte ou syndrome de Tonneau-Beaumont par mutation du gène FTL également (penser à demander les cataractes précoces dans la famille)
              • charge en fer élevée (> 3N) :
                • maladie de la ferroportine (hémochromatose de type 4, plutôt chez les Noirs ; elle peut aussi se présenter avec un CSF élevé !)
                • acéruléoplasminémie (signes extrapyramidaux, ataxie cérébelleuse, anémie, dégénérescence rétinienne)
        • Hyperferritinémie avec CSF élevé (> 40 % chez la femme, > 45 % chez l’homme, à 2 reprises) :
          • Cytolyse, myolyse périphérique ou cardiaque
            • Faire le point ensuite sur l’hépatopathie éventuelle (VHB, VHC, etc.)
          • Ethylisme chronique (la ferritinémie peut être supérieure à 1000 et mettra 3 mois à se corriger)
          • Transfusions massives (anciennes ou récentes)
          • Porphyrie cutanée tardive : y penser devant une dermatose bulleuse des zones photoexposées majorée à l’alcool, et une cytolyse –> dosage des porphyrines urinaires et avis spécialisé
          • … sinon, évoquer une hémochromatose : avis spécialisé et recherche génétique (en attendant le rendez-vous) de mutation C282Y et H63D du gène HFE si CSF > 60 % chez l’homme et > 50 % chez la femme :
            • C282Y +/+ (homozygote) : hémochromatose de type 1. Attention, l’hétérozygotie N’EST PAS une hémochromatose, elle n’élève pas significativement la ferritinémie… sauf si c’est C282Y + / H63D+ (double hétérozygote), d’où l’intérêt de chercher les deux !
            • il existe aussi des hémochromatoses non liées à HFE (type 2 juvénile liée aux gènes HJV, HAMP ; type 3 liée à des mutations du récepteur de la transferrine de type 2 – oui, c’est pratique, le type 3 est lié au type 2)

        Devant une hyperferritinémie chronique, il sera utile de faire une échographie hépatique voire un fibroscan pour évaluer le retentissement. Et devant une hyperferritinémie incomprise > 600-1000 ng/ml persistante à 3 mois, un avis spécialisé restera utile.

        Le traitement découle de la cause : traitement de l’inflammation, de l’hépatopathie ; règles hygiénodiététiques (alcool ou dysmétabolique)… La plupart des hyperferritinémies peuvent être diagnostiquées, expliquées et traitées en médecine générale. Pour les causes rares nécessitant un recours à un avis spécialisé, il existe des molécules type déféroxamine (acéruléoplasminémie, etc.) ou la possibilité de saignées (hémochromatose ou hyperferritinémie avec fibrose hépatique).

        Dernier point : il peut être discuté « dans un souci d’économie et de santé publique » de faire seulement le CSF, puis dans un deuxième temps doser soit les transaminases (CSF haut), soit la CRP et le bilan métabolique (CSF normal). Sauf que 1/ les cytolyses peuvent accompagner un CSF normal ; 2/ il faut revoir le patient pour prescrire le bilan de 2ème temps, et donc coter une consultation à 25€ – ce qui doit être à peu près le coût du bilan complet… 😉

         

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        Sources (que des sources secondaires, j’ai fait le fainéant) : 

        – www.snfge.org/content/cp002-conduite-tenir-devant-une-hyperferritinemie
        – https://hepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_102006/Hyperferritinemie.pdf
        – http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/387.pdf
        – http://ammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/11/hyperferritinemie.pdf
        – merci à @granulomathoz pour ses compléments d’informations sur Twitter

         

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          [FMC] Quel antidépresseur vais-je prescrire ?

          Plusieurs fois par mois, je me pose la question « quel antidépresseur je vais bien pouvoir mettre à M./Mme X sachant qu’il/elle est très ralenti(e), a une insomnie, a déjà essayé tel traitement, prend facilement du poids… ? »

          Bref, c’est un peu compliqué… Il y a des pelletées d’antidépresseurs avec (prétendument ?) des effets différents : certains sont plutôt sédatifs, d’autres stimulants…

          Dans les études, il ne semble pas y avoir de vraies différences entre les antidépresseurs sur les échelles de dépression (il y a surtout des différences en termes d’effets indésirables – par exemple les effets cardiaques des imipraminiques ou des IRSNa, les hyponatrémies des IRS…)

          Néanmoins, comment choisir le premier antidépresseur à prescrire ? 

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