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A propos du projet de loi #MaSanté2022

Dimanche dernier, Thomas Mesnier (député et urgentiste) a envoyé ce tweet avec une quinzaine de Twittos en copie :

Le texte intégral est disponible ici. Je vous préviens, c’est un peu longuet à lire, et comme toujours dans ces textes, les diptères n’en sortent pas indemnes. Mais allons-y pour une lecture (courte) avec avis (court, mais pas trop).

J’avais déjà donné un premier avis ici… [Spoiler, il n’a pas trop changé depuis…]

Déjà, on peut se poser la question de l’intérêt d’une procédure accélérée pour réformer le système de santé. Je n’y connais pas grand-chose en législation, mais quand on commence un texte par « ça date des Trente Glorieuses » + « franchement on s’en sort pas si mal à l’heure actuelle », je ne comprends pas bien l’intérêt d’une procédure diminuant les discussions parlementaires. La même question va se retrouver plusieurs fois dans le texte avec la mention des « voies d’ordonnance ».

Je note une phrase très intéressante dans l’introduction :

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

Article 1er : La suppression du numerus clausus

Alors quand je parlais de souffrance diptérienne, je pensais déjà à cet article qui « rénove le mode d’accès aux études [de santé] en supprimant le numerus clausus (…) L’ensemble du processus demeurera exigeant et sélectif (…) le nombre d’étudiants formés dans les études de médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique sera déterminé dans le cadre de modalités de régulation profondément réformées, tenant compte des capacités de formation et des besoins du système de santé, et reposant sur une concertation étroite entre les universités et les agences régionales de santé. »

En latin, Numerus Clausus, ça veut dire « Nombre fermé (d’étudiants admis) ». Donc dire « on va arrêter de fermer le nombre d’étudiants au niveau ministériel pour le fermer au niveau des ARS, antennes régionales du ministère de la santé », c’est au mieux étrange (est-ce qu’avant le ministère ne tenait pas compte des avis de l’ARS ?)

Article 2 : la suppression des ECN

Après un constat sur un deuxième orienté vers la préparation des ECN (vrai) au détriment de compétences cliniques et relationnelles (vrai), le projet de loi annonce d’un « nouveau système [qui] permettra l’admission des étudiants ayant satisfait à la réussite d’épreuves permettant d’évaluer les compétences et connaissances acquises (…), ainsi que leur parcours de formation et leur projet professionnel. »

Donc comme déjà dit dans mon premier avis, on remplace des épreuves classantes nationales par des épreuves qui seront à la fois classantes, mais également probablement nationales (comme on supprime le numerus clausus pour le remplacer par un nombre, mais fermé).
En partant d’un excellent objectif (juger sur les compétences cliniques), on ajoute de la désanonymisation : on diminue ainsi encore le semblant d’égalité qu’il y avait dans les ECN, en ajoutant des notions vagues comme « le parcours de formation » (un master 1 ? un master 2 ? une thèse de science ?) et le « projet professionnel » (une lettre de motivation suffira t-elle ou faudra t-il un engagement d’installation en zone sous-dotée ?). Et diminuer l’égalité, c’est vraiment très moche.

Article 3 : recertification des compétences 

Le Gouvernement va pouvoir, « par voie d’ordonnances » (ils ont un problème avec le Parlement ?) prendre des mesures de re-certification. C’est un beau projet.
J’ai un peu de mal à savoir qui va recertifier les compétences des généralistes par exemple ; et qui recertifiera les compétences des re-certifieurs… Par ailleurs, à cause du NC et de son évolution dans les années 80-90 (et uniquement à cause de lui), on se retrouve en période un peu creuse, démographiquement parlant ; on peut donc se demander si c’est le bon moment pour lancer des vagues de recertification ?

En pratique, en 2019, les professionnels de santé disposent d’une enveloppe annuelle permettant de suivre 1 à 3 formations de « développement professionnel continu » (DPC) (enveloppe de 173 M€ dont 90M€ pour les médecins). Ça paie la formation et dédommage de l’absence au cabinet. Il y a plus de 15 000 formations existantes. Sur les 220 000 médecins en France, environ 51 000 suivent au moins une formation (25 %). Malgré cela, en septembre, l’enveloppe nationale est grillée.
Je sais que ça n’est pas ça, la recertification… mais si on n’arrive pas à donner les moyens nécessaires pour continuer à former plus de 25 % des médecins, vouloir ajouter une couche au gâteau me semble faire preuve d’une folle assurance.

Article 4 : le CESP étendu 

Je ne maîtrise pas assez le sujet, je ne commente pas.

Article 5 : médecin adjoint

Un interne en médecine va pouvoir être promu médecin adjoint en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel (normalement réservé aux zones touristiques, ce dispositif sera étendu dans les zones avec difficultés d’accès aux soins).

Là encore, je ne maîtrise pas assez le sujet, je ne commente pas (j’imagine juste que c’est réservé aux internes ayant les pré-requis nécessaires pour remplacer).

Article 6 : statut de PH

Là encore, « par voie d’ordonnances », le Gouvernement va pouvoir créer un statut unique de PH et supprimer le concours, pour « renforcer l’attractivité de l’exercice ».
Je comprends l’idée de supprimer un concours qui n’en est pas vraiment un, mais je ne suis pas sûr qu’un des principaux messages des médecins soit « oh là là, il faut supprimer ce (pseudo) concours de PH, c’est vraiment un besoin ». Parce que je rappelle :

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

Article 7 : Projet territorial de santé

Pour « décloisonner ville – hôpital – médico-social », « les projets territoriaux de santé (PTS) des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont soumis à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé afin d’assurer leur coordination avec les autres acteurs du système de santé« .

Et donc, je rappelle encore :

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

J’en déduis que des professionnels de santé ont donc dit quelque part : « huuuum, on aimerait beaucoup s’organiser en CPTS, préparer des réunions, rédiger des dossiers que le DG de l’ARS devra approuver, pour qu’on puisse continuer à faire ce qu’on faisait avant, mais de façon supervisée par cet administratif à 150 km de chez nous avec un délai de traitement des dossiers de l’ordre du trimestre, et avec moins de temps à cause de celui perdu dans des réunions pour rédiger ces dossiers, et aussi redonnez-nous un peu de cyanure s’il vous plait ».

Il y a des dizaines de choses à envisager pour ces CPTS : sur le principe, c’est intellectuellement intéressant. Mais quand le seul truc mis dans ce projet c’est « tout projet devra être approuvé par le DG de l’ARS », j’ai l’impression d’une mauvaise blague.

Faisons simple : on a une pénurie de boulangers ; pour améliorer la qualité de la boulangerie en France, le ministère des boulangers dit « vous allez vous réunir et chaque groupement pourra ainsi mieux répondre aux attentes locales, parce qu’on sent que c’est une grosse attente des gens ça (les gens ne veulent pas seulement du pain, ils veulent que les boulangers se coordonnent, c’est bien connu) ».
Bon.
A ce stade, les boulangers devraient déjà dire « euh on a pas le temps, on doit faire du pain », ce qui est légitime. Mais si en plus le seul truc que le ministère des boulangers met dans la loi c’est « le contenu de vos réunions devra parvenir à l’antenne régionale du ministère de la boulangerie qui décidera si ce que vous, boulangers locaux d’un territoire X, jugez pertinent, ça l’est vraiment (on vous connait les loustics, toujours prêts à faire des réunions pour des trucs inutiles) », normalement ça devrait passer moyen dans le milieu du petit pain au chocolat.

Enfin, rappelons que quand on parle de décloisonnement, on a toujours l’impression que c’est la ville qui doit se décloisonner (maisons de santé pluriprofessionnelles, CPTS…) pour se rapprocher de la structure hospitalière. On a parfois l’impression que l’hôpital est le modèle de soin… mais la réalité c’est que la plus grande partie de la médecine se fait dans nos petits cabinets avec un(e) médecin, un(e) patient(e), un ordinateur, une box, un téléphone. Les soins se font par des infirmiers, kinés, auxiliaires de vie et autres professionnels de santé qui s’organisent en tournées et joignables sur leurs portables directement. Notre modèle de santé, sa performance et son efficience actuelle, viennent essentiellement de là : ça n’est pas très sexy, mais deal with it.

En 2019, les médecins généralistes représentent 45 % des 226 000 médecins en activité. L’hôpital, aussi indispensable et salvateur soit-il (on fait trop peu de réanimation néonatale en médecine générale, c’est vrai – et tant mieux), est relativement rare dans un parcours de soin… donc, si on veut « re-re-re-re-placer le patient au centre du système de santé », c’est l’hôpital qui doit s’adapter aux libéraux et non les libéraux qui doivent imiter l’hôpital.

Articles 8 et 9 : la gouvernance des hôpitaux de proximité / les autorisations des activités de soins et équipements matériels lourds.

Le Gouvernement peut prendre par « voie d’ordonnances » (bis repetita) des mesures pour « redéfinir les missions et les modalités de gouvernance des hôpitaux de proximité (avec objectif de labellisation dès 2020) » et pour « autoris[er] des activités de soins et des équipements matériels lourds ».

Le but semble être de mieux grader les soins premiers (Doctissimo), secondaires (pharmacie), tertiaires (médecin généraliste), quaternaires (hôpitaux de proximité), quinquénaires (hôpitaux un peu éloignés mais de niveau supérieur, mais pas des CHU), sexténaires (CHU), septénaires (CHU, mais à Paris), octénaires (naturopathe, ostéopathe, acupuncteur, tante Germaine, concierge, etc.). Blague à part, je ne maîtrise pas bien ces articles, je ne commente pas.

Article 10 : renfoncement de l’intégration au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT) 

Là non plus, pas de vrai commentaire sur le GHT, qui est hospitalier et que je ne maîtrise pas. L’article ouvre la possibilité de « mutualiser la compétence de gestion des ressources humaines, de la trésorerie » et de « signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS » (ce contrat sent tellement la pomme de Blanche-Neige !)

Vu de loin, le GHT, ça a l’air d’ennuyer administratifs et médecins… Bon après, c’est peut-être pas vraiment les meilleurs experts de leur situation non plus.

Article 11 : la plateforme des données de santé (PDS)

La PDS va se substituer à l’institut national des données de santé. Bon, là, je suis partagé évidemment.
Mon moi « méfiant » qui se retrouve plusieurs fois par an avec des courriers d’assureurs véreux prêts à toute tentative filloniste pour ne pas rendre l’argent se dit « euh, une liste nationale qui permet d’identifier les patients avec des ALD ou des traitements permettant d’identifier tous les patients avec un VIH, un cancer… c’est un peu chaud quand même, ça a vraiment intérêt à être bien blindé, parce qu’on parle de secret médical ici. »

Mon moi « chercheur » (avec les guillemets hein) se dit « trop cool, une base qui va nous permettre de faire des études super cool – même si elle sera probablement très difficile d’accès et que je n’y toucherai jamais de ma vie ». Je pense que c’est l’évolution utile et nécessaire des données de santé ; on voit quand même que les grosses bases de données (PMSI, EGB, SNIIRAM…) n’ont pas été utilisées à mauvais escient à l’heure actuelle, donc pas de raison que ça ne dure pas. 

Article 12 : espace numérique de santé 

D’ici le 1er janvier 2022, chaque usager pourra « ouvrir son espace numérique de santé » afin d’accéder « à son DMP, des outils numériques pour échanger avec les professionnels et établissements de santé… », puis « le fermer à tout moment et détruire les données y figurant ». 

Nous sommes nombreux à avoir parlé du DMP actuel, qui est une usine à gaz coûteuse inadaptée (pour faire simple), notamment parce qu’elle a eu le défaut d’oublier de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation (rappelons-le). Le projet d’un DMP informatisé, c’est un objectif évident pour améliorer la qualité des soins : si on pouvait faire un reboot de la santé française, il faudrait partir là-dessus. Mais on a tous des logiciels différents, en ville, à l’hôpital… dans des EHPAD voisines de 10 km, je compte déjà 4 logiciels différents. En 2019 on n’a même pas de carnet de vaccination informatisé pour tous. Et on file les clés de la prise de rendez-vous hospitalière à DocToLib (avec toutes les données que ça comporte)… 

Ouvrir un espace numérique de santé, c’est cool. Si c’est vide, c’est le l’argent gâché. Mettez-le ailleurs. Merci. 

Article 13 : le télésoin

Le télésoin sera la pratique à distance de consultations entre un patient et un pharmacien ou auxiliaire médical (orthoptie, orthophonie) : par exemple sont cités l’accompagnement des effets secondaires de chimiothérapies orales par des infirmières, des séances d’orthophonie à distance, des séances d’orthoptie à distance… 

Je ne commente pas, ça n’est pas mon domaine. 

Article 14 : la prescription dématérialisée

Le Gouvernement, par les classiques « voies d’ordonnances », pourra prendre « des mesures pour encourager le développement de l’e-prescription pour diminuer les incompatibilités et interactions, en gagnant du temps et de la coordination entre professionnels de santé ». 

Plein de choses à dire là-dessus. « Prendre des mesures pour encourager », ça veut clairement dire « du bonus sous forme d’argent » ; ils ont déjà visiblement des idées assez claires sur le sujet.
L’e-prescription est déjà trèèèèès utilisée (et financièrement encouragée dans la ROSP), les incompatibilités et interactions sont déjà soulignées et régulièrement ignorées (parce que trop fréquentes).
Je crois que ça n’est pas spécialement une demande des médecins pour « un gain en termes de temps » (ils préfèrent cliquer sur « imprimer » que faire 30 manoeuvres informatiques pour valider l’envoi d’une ordonnance sur une plateforme qui n’existe pas encore par exemple).
Je ne crois pas non plus que ça soit un gain de temps pour les pharmaciens, encore que ça pourrait leur permettre de préparer l’ordonnance en amont (mais bon, le temps de préparation reste le même, avec le patient qui poireaute ou pas…).
M’est avis que ça n’est pas non plus une demande des patients (qui sont bien contents de pouvoir se faire dépanner d’une boîte en avance de temps en temps…)
Quant à la coordination, il existe depuis 1876 une invention hyper pratique qu’on nomme assez communément « téléphone » et – ça peut sembler flou -, il arrive plusieurs fois par semaine que les médecins et pharmaciens se « décloisonnent par voie téléphonique ». Le projet censé « décloisonner » les gens va donc probablement remplacer à terme un contact téléphonique par une alerte sur un logiciel de partage d’ordonnances, qu’on consultera chaque jour comme on consulte nos résultats biologiques : je trouve ça cocasse ^^ 

Bref, oui, c’est moderne, c’est écologique et économique en papier et encre, ça évite les pertes d’ordonnance, ça permet de mieux suivre l’observance et le nombre de boîtes délivrées, ça permettra sans doute d’éditer plus facilement une ordonnance si besoin. Perso, j’aime bien l’idée, mais ça n’est pas la peine de nous enfumer avec des histoires de « gain de temps et coordination ». 

Article 15 : abrogation de dispositions obsolètes

Cet article abroge 4 dispositions inappliquées ou obsolètes. Ok. 

Article 16 : sécurisation et simplification du cadre financier et comptable des établissements de santé

Cet article va « assouplir les règles de comptabilité devant être adoptées par les établissements de santé ».

Je ne maîtrise pas.

Article 17 : création d’une surveillance nationale des IVG par les bases de données numériques

Les bulletins statistiques remplis manuellement par les centres d’IVG (et professionnels de santé) sera remplacé par le suivi dans les grandes bases de données. C’est logique ; probablement qu’on perd un peu d’informations, mais qu’on en gagne d’autres. 

Article 18 : 5 mesures de simplification pou les établissements de santé

Je ne maîtrise pas, ça parle de difficultés sous contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, les opérations de transformations, le périmètre de captage des eaux, les compétences « des agences régionales de santé et des responsables de piscines » (sur le même plan, mais WTF ?!), et le code communautaire relatif aux médicaments vétérinaires.

Article 19 : simplification et harmonisation 

Par voie d’ordonnances (…), le Gouvernement va pouvoir : 

  • simplifier les modalités d’exercice des missions des ARS, la modification de leur organisation et leur fonctionnement,
  • favoriser le développement de l’exercice coordonné par des CPTS et des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP),
  • créer l’ARS de Mayotte et l’ARS de La Réunion, à la place d’une seule grande ARS Océan Indien

Article 20 : renforcer la préparation aux situations sanitaires exceptionnelles 

Je ne maîtrise pas… 

Article 21 : rénover les modalités de recrutement des praticiens à diplôme étranger hors UE (PADHUE)

Idem. 

Article 22 : permettre le développement des activités de la HAS à Wallis-et-Futuna et à l’international

Idem. 

Article 23 : ratification de 30 ordonnances de modernisation du système de santé.

 

Idem.

 

Et voilà. 

Je ne sais pas si vous vous souvenez mais j’avais relevé une phrase intéressante dans l’introduction : 

Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

Visiblement donc, les patients ont besoin d’ouvrir un dossier informatisé et ne plus avoir d’ordonnances au format papier. Les médecins ont besoin de faire des réunions entre professionnels d’un même territoire et faire valider tout ça par l’ARS. 

Si ce projet de loi est ce que le Gouvernement a entendu des besoins des uns et des autres, je crois qu’il y a des diagnostics gratuits et rapides chez Amplifon. Remarquez, c’est dommage, parce que les appareillages ne sont pas remboursés… ça c’est une demande des patients, un vrai besoin.

Des « besoins de patients et professionnels de santé », il y en a plein d’autres : 

  1. Développer et revaloriser les structures de soins à domicile : nulle part il n’est question ici des 120 000 infirmiers à domicile (revalorisation des actes et frais de déplacement, nouveaux actes de prévention, d’éducation et prise en charge comme dans la fin de vie – comme proposé par leur Ordre), des structures de soins infirmiers à domicile (ouvrez des SSIAD et donnez leur de l’argent), de kinésithérapie (qui ont aussi des propositions pour les hospitaliers), d’auxiliaire de vie, d’orthophonistes (qui ont aussi des propositions), des équipes de soins Alzheimer à domicile (ESAD ; rembourser plus que 15 séances annuelles de stimulation cognitive en cas de troubles neuro cognitifs par exemple…), etc.
  2. Revaloriser le rôle des pharmaciens au-delà la simple « coordination » par réception d’ordonnance électronique (dans la coordination ville-hôpital, avoir un « pharmacien référent » pourrait être une bonne solution pour éviter les interactions… c’est un peu plus réaliste en 2019 qu’attendre le DMP).
  3. Rembourser la psychothérapie (pas la psychanalyse hein), l’ergothérapie, les lunettes et appareils auditifs donc, les soins dentaires…
  4. Développer le sport sur ordonnance

Comme tout ça demande des sous, il y a des solutions pour en récupérer : 

  1. Commençons par rappeler qu’il existe une polémique en cours sur l’homéopathie et les FakeMed : que si on les déremboursait, ça permettrait de libérer du temps médical, de récupérer de l’argent public pour réinvestir dans d’autres soins mieux éprouvés… (On sait que vous avez piscine, mais il va falloir trancher)
  2. Faire de l’information grand public sur les consultations les plus fréquentes pour les médecins généralistes. Il y a beaucoup de consultations pour « fièvre H6 mais j’ai pas pris de paracétamol sans votre avis », « rhinopharyngite persistante et vous êtes vraiment sûr qu’il ne me faut pas des antibiotiques parce que ma tante Germaine elle m’a dit que si », « gastro-entérite J4 j’ai rien mangé et bu que de l’eau c’est quoi un soluté de réhydratation », « lombalgie J6 finalement j’ai pas bougé comme vous m’aviez dit j’ai préféré rester allongé mais c’est pire »… C’est quand même dommage, parce qu’il y a des messages simples et clairs à faire passer, qui pourraient diminuer un peu le nombre de consultations de tous les médecins.
  3. Arrêter de demander des arrêts de travail pour les jours de carence. Les travailleurs ne sont pas des enfants ; leurs médecins ne sont pas leurs parents. Si vous avez peur que les travailleurs « abusent » de ces 3 à 5 jours que vous leur offrirez dans l’année, dites-vous que ça n’est que compensation des arrêts de travail que la plupart des autres n’auront pas pris.
  4. Développer et clarifier le rôle des (très proches) infirmiers de pratique avancée qui diminueront les dépenses médicales… et par pitié, prévoir leur cursus avec des universitaires de médecine générale (« experts de leur situation » de soins primaires) et non seulement avec des praticiens hospitaliers comme c’est le cas actuellement et qui, par définition (et le fucking carré de White) ne connaissent pas « les patients ambulatoires » mais le sous-effectif des « patients qui ont souvent bénéficié d’une prise en charge en ambulatoire mais finissent par être hospitalisés »
  5. Arrêter de demander des certificats dépourvus de sens. Arrêtez avec vos dossiers MDPH de 8 pages pour avoir une carte de stationnement : de toute façon, vous ne regardez que le périmètre de marche pour ça… Si vous voulez limiter les abus, déplacez-vous chez les gens ; si vous n’avez pas les moyens de le faire, arrêtez de faire chier patients et professionnels de santé. Vous claquez des sommes monstrueuses pour pouvoir refuser 1 carte de stationnement sur 3, ce qui emmerde un patient et le limite dans sa vie, tout ça pour avoir tous les jours des dizaines de places « handicapées » vacantes sur les parkings de supermarché, c’est quoi votre délire ? Vous croyez que les gens demandent une carte avec leur photo et « personne à mobilité réduite » à côté pour faire joli sur leur pare-brise ? Arrêtez aussi de faire des demandes d’APA par le médecin traitant pour ensuite la faire refaire par une infirmière du conseil général, ça fait doublon, ça fait perdre du temps, de l’énergie et de l’argent.
  6. Non, il ne va rien se passer chez quelqu’un qui pratique la pétanque en compétition ; oui, un patient de 15 ans peut participer à un tournoi d’échecs. Laissez les gens vivre. De toute façon, malgré les certificats, il y a toujours des coureurs professionnels qui décèderont en courant un 10 km ; et les patients viennent nous voir 3 jours avant leur course, ils s’entraînent depuis 2 mois pour la faire… On ne fait rien pendant ces examens, on contrôle la tension artérielle, on ausculte, on pose 2-3 questions qu’on avait normalement déjà dans le dossier. « Certifier » qu’un patient est apte pour le sport, c’est faire mentir le médecin, faussement rassurer le patient et les organisateurs. Si vous voulez des consultations de prévention, organisez des consultations de prévention pour tout le monde… mais… (transition)
  7. … mais arrêtez de faire faire les consultations de prévention dans des centres avec des gens qui font ça comme des robots et font une audiométrie, un ECG, une spirométrie et un bilan « exhaustif » à tout le monde. Par pitié, envoyez-les chez leur médecin traitant pour faire ça, sinon comment voulez-vous qu’on existe au patient qu’on « rationnalise » ses bilans biologiques ? Vous avez trop d’argent ? Regardez la liste ci-dessus !

Mais dites donc, tout ça fait plein de propositions. Eh oui ! Ca tombe bien, il y a une semaine, le Dr Jean-Baptiste Blanc (@Dr_JB_Blanc) a lancé une pétition, pré-signée par 100 d’entre nous, avec des propositions concrètes, dont plusieurs citées ci-dessus. Farfadoc en a parlé dans un billet de blog tout récemment aussi ! 

N’hésitez surtout pas à signer cette pétition. Ca serait dommage de ne pas contribuer à simplifier la vie des patients et médecins généralistes !

(Je devais twitter ça demain à 7h30 comme d’habitude, mais en hommage à l’heure de tweet de notre député, je vais le publier aussitôt ^^ Vu l’heure, j’ai mal relu, désolé si l’ironie et le cynisme passent parfois mal ou trop lourdement. Je ferai plus léger la semaine prochaine.) 

Oh, et cette fois, si le Gouvernement est pressé de mettre en place ces quelques mesures proposées par des professionnels de santé experts de leur situation, il ne faut surtout pas hésiter à utiliser la voie d’ordonnances qui lui est si chère 😉

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    Fin des ECN : on sait ce qu’on perd…

    Un peuple qui oublie son passé se condamne à le revivre, disaient Winston Churchill… et JBX dans le 14ème épisode de Reflets d’Acide, une série audio absolument géniale que je vous recommande, surtout si vous aimez les alexandrins et la fantasy – d’ailleurs ça sera mieux que ce billet de blog, ne perdez pas votre temps ici si vous ne connaissez pas.

    La semaine dernière, la ministre de la Santé (Pr Agnès Buzyn) et la ministre de l’enseignement supérieur (Mme Frédérique Vidal) ont annoncé conjointement la fin des Epreuves Classantes Nationales (ECN).

    Mme @VidalFrederique : «  quelle pertinence y a t-il à sélectionner des étudiants sur leur capacité d’apprentissage par cœur et à cocher des qcm » La #PACES comme les #ECN sont responsables d’une perte de sens dans les études de médecine. #JEA2018#BE2018pic.twitter.com/lpS7qjYf1X

    L’information a été reprise avec d’autres informations sur AllodocteursEgora ou 20 minutes.

    « Contrairement aux #ECN actuels, où les #candidats ne peuvent échouer même s’ils ont 0, la nouvelle évaluation exigera une moyenne de 10 sur 20 pour accéder à l’#internat » #Médecine#études#Universitéhttps://t.co/j2t5mndyRA

    — Galien Rennes (@GalienRennes) 8 juillet 2018

    En réalité, cette « sortie » des ECN est déjà planifiée depuis septembre 2017 par le Pr Jean-Luc Dubois-Randé, président de la conférence des Doyens. On peut noter qu’il est Doyen de la faculté où exerce le président du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) ; c’est également lui qui avait annoncé la création de la CNU de la médecine générale (53.03) au congrès du CNGE (j’en avais parlé brièvement dans un précédent billet). Il est donc « proche » des généralistes enseignants (attention à ne pas s’y méprendre, je ne parle pas de conflit d’intérêt ou d’influence, juste de proximité).

    Au congrès de l’Ordre des médecins, le Pr Jean-Luc Dubois-Randé annonce la fin des ECN et son remplacement par un contrôle continu pic.twitter.com/wDqq2BGCHg

    On trouve ici les notions de :

    • ECN trop discriminantes (Pr Buzyn)
    • ECN destructrices
    • ECN non équitables
    • ECN inadaptées : « quelle pertinence à sélectionner sur des QCM » ; « on peut être interne sans avoir la moyenne »
    • Fiasco des ECNi 2017

    Justifiant le projet de réforme qui comporte :

    • Validation des acquis fondamentaux : connaissances en fin de 5ème année (il était question d’un contrôle continu sur les 3 ans qui semble avoir disparu).
    • Année de pré-professionnalisation en 6ème année
    • Evaluation plus centrée sur la pratique / compétences cliniques et relationnelles en fin de 6ème année
    • Evaluation centrée sur les parcours des étudiants (« les modalités d’évaluation restent à définir » selon l’ANEMF, mais on trouve dans Egora que « le tutorat, la réalisation d’un double cursus de recherche, la mobilité internationale (…) un master de santé publique pour candidater dans une université active en recherche en médecine générale » ; dans l’interview du Pr Dubois-Randé : « valoriser les stages et les doubles-diplômes ; une formation supplémentaire en sciences humaines et sociales pour devenir psychiatre par exemple »)
    • Système de matching : la même interview note qu' »un jury souverain, sur le modèle des jurys passerelles, pourrait auditionner et départager les bons étudiants qui postuleraient à un même poste, et qui auraient obtenu le score de référence nationale ».

    Que penser de tout ça ? 

    J’avoue que je suis partagé.

    D’une part, j’ai passé les ECN 2011, pour laquelle il y a eu un premier fiasco (annulation de l’épreuve de LCA pour 2 virgules mal positionnées, annulation du rattrapage pour manque de brouillons… la routine). Et j’ai perdu 30 points par rapport à ma copine sur un dossier de psoriasis… en grande partie parce que je suis passé dans le service de dermatologie et que j’avais l’impression que les questions attendaient les éléments plus pointus que j’y avais appris. Je voue assez naturellement une rancoeur inépuisable à l’encontre des ECN.

    D’autre part, je me suis investi pas mal en tant qu’interne puis chef de clinique dans la préparation aux ECNi (conférence de préparation, bouquins de préparation…) N’y voyez pas de conflit d’intérêt : je n’ai rien à gagner financièrement à la poursuite ou l’arrêt des ECN…

    Néanmoins, je ne vais pas vous cacher qu’il y a dans ces articles des choses que j’adore tellement lire que je pourrais avaler une assiette d’orties rien que pour atténuer mon incommensurable joie.

    Reprenons avec un peu d’histoire… 

    • 10 février 1802 : création du concours de l’internat sous Napoléon Bonaparte, dans un souci républicain d’écarter tout favoritisme. Il concerne les externes des hospices voulant devenir internes des hospices (1). Le concours est hospitalier et peut être préparé par des conférences ; les facultés proposaient elles des examens annuels.
    • (Pour parler un peu des « barrières » en médecine : 1802, c’est aussi la création d’un concours de l’externat qui disparaitra vers 1968. A noter qu’en 1972, le numerus clausus limitera l’accès aux études de médecine). 
    • 1982 : le concours devient universitaire (et non plus hospitalier). C’est le seul moyen d’accéder aux spécialités médicales (y compris celles non soignantes comme la santé publique). Les étudiants ne voulant ou ne pouvant passer le concours se tournaient vers la médecine générale et prenaient le nom de résidents pour éviter toute confusion avec les internes.
    • 2004 : les Epreuves Classantes Nationales (ECN) remplacent le concours de l’internat (2). Ce n’est plus un concours : il y a autant de places que de candidat (notamment parce que la médecine générale devient une spécialité). Elles se déroulent exclusivement sous la forme de dossiers cliniques (absence de questions à choix multiples (QCMs)), afin d’être plus proches de la pratique clinique. Suivant son classement, l’étudiant choisit son académie d’affectation, sa filière, puis les services où il effectuera des stages. Cette répartition se fait de façon fictive sur la plateforme CELINE puis en amphithéâtre de garnison jusqu’en 2011 (remplacé par un amphithéâtre virtuel).
    • 2005 : les ECN sont critiquées : pas assez discriminantes, trop d’étudiants en trop peu de points (3)… ce qui s’aggrave au fil des ans avec l’augmentation du numerus clausus qui a lieu à la même période. En 2012, 350 points séparent le premier du dernier (7658ème), sur 1000 points… (4). En outre, la correction des ECN est lourde, coûteuse, mobilisant un nombre important d’universitaires pour la correction manuelle pendant plusieurs jours…
    • 2016 : les ECN deviennent les Épreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi), après une réforme envisagée depuis 5 ans. Ses objectifs : meilleure discrimination, correction plus rapide, moins onéreuse et chronophage. Elle ne comporte plus que des QCMs et se répartit en une épreuve d’analyse (6 dossiers cliniques de 15 ± 2 QCM, sur 70 % de la note), une épreuve de 120 questions isolées (20 % de la note) et une épreuve de lecture critique (2 articles scientifiques de 15 ± 2 QCMs, sur 10 % de la note) (5).
    • Les deux premières sessions de tests (décembre 2015 et mars 2016) sont des échecs à cause de la technique. Un dossier d’ECNi 2016 a été annulé car avait été donné à des étudiants la même année… En 2017, c’est carrément 2 épreuves qui ont été annulées pour la même raison, entraînant une rupture d’égalité des chances (normalement les cas cliniques de la base nationale doivent être différents de ceux donnés par les mêmes enseignants dans leurs facultés) (6).

    Revenons à ce qui est dit pour justifier la réforme des ECN à venir. 

    • ECN trop discriminantes (Pr Buzyn)

    On peut supposer (voire espérer) qu’il s’agit d’une erreur de tweet. Le problème des ECN est justement qu’elles ne sont pas assez discriminantes. Trop discriminant, c’est le top, c’est le Graal du concours. Classer 8000 étudiants sur 300 points, c’est plutôt le gobelet en plastique du concours, voyez.

    • ECN destructrices

    Oui alors évidemment, je suis carrément favorable à l’idée d’études, examens et concours « non destructeurs ». Reste à montrer que le nouveau système le sera moins (spoiler : c’est pas gagné).

    • ECN non équitables

    C’est faux. Les ECN sont équitables, et ça me tue bien de dire ça… parce que c’est aussi un système où la chance a une part bien trop importante. Mais les ECN c’est 3 ans de préparation et des épreuves qui ont lieu sur 3 jours en France, dans les mêmes conditions ou presque, pour 8000 étudiants, avec une évaluation anonyme. C’est équitable. Il y a une énorme part de chance dans ces ECN évidemment, et c’est plutôt ce problème qui doit être résolu : il l’a été en partie avec les ECNi (davantage de dossiers et questions donc moins de chance si on fait une impasse). On peut s’appeler Martin ou Abdel, on peut avoir un syndrome malformatif ou être Miss France, on peut être chétif ou être rugbyman, être obèse, être trans, blond, roux, petit, tatoué… l’évaluation sera la même pour tous, car les QCMs se fichent de tout ça.

    • ECN inadaptées : « quelle pertinence à sélectionner sur des QCM » ; « on peut être interne sans avoir la moyenne »

    J’espère que mon petit rappel historique permettra à Mme Frédérique Vidal de se souvenir que les QCM ont été réintroduits en 2016 (ECNi) après 12 ans d’ECN sans QCM.

    Dire qu’on peut être interne sans la moyenne (20 minutes) c’est complètement ignorer l’histoire du concours puis des ECN depuis 1802… Les examens de la faculté ont toujours existé, et pour eux il faut la moyenne. Par exemple, en DFASM3 (DCEM4, 6ème année), il faut valider la moyenne à un contrôle continu à Lille (CSCT) pour pouvoir passer les ECNi. Donc en fait, on ne peut pas être interne sans avoir la moyenne, car on ne peut pas passer les ECNi sans avoir la moyenne…

    Les ECN, comme leur nom l’indique, sont des « épreuves CLASSANTES » et non sanctionnantes. Par ailleurs, 5 % des étudiants à peine ont moins de la moyenne aux ECN (7) – et ce sont souvent des médecins non français faisant ici leur équivalence, donc n’ayant pas eu les 3 ans de préparation aux ECN (en fait, « être interne sans avoir la moyenne » c’est une conséquence du numerus clausus…)

    • Fiasco des ECNi 2017

    Donc si je résume la pensée globale de cette réforme : des universitaires ont donné à leurs étudiants des dossiers mis par ailleurs dans la base nationale (volontairement ou non)… donc une mission a conclu que la meilleure solution c’est de supprimer les ECN et laisser aux universitaires le loisir de choisir directement leurs futurs internes de façon désanonymisée.

    C’est fantastique.

    Parlons maintenant de cette réforme, applaudie par les représentants des étudiants.

    • Validation des acquis fondamentaux : connaissances en fin de 5ème année (il était question d’un contrôle continu sur les 3 ans qui semble avoir disparu).

    Ah oui, en utilisant le fameux système d’évaluation des acquis de façon discriminante, équitable, adaptée et non destructrice. J’ai cru comprendre que ça serait national, mais je n’en ai pas la certitude (ça serait évidemment le pompon que ça soit local).

    Bref, donc on passe les ECN un an avant. Ok, vu.

    • Année de pré-professionnalisation en 6ème année

    C’est une très bonne idée, avant de valider le choix. Par contre, ça laisse uniquement 2 ans de stages hospitaliers (dits « stages d’externat »), ce qui est un peu contraire à la philosophie de l’évaluation sur le « parcours des étudiants » citée plus bas. En 6ème année, je suis passé pour la première fois en neurologie, dermatologie, néphrologie et endocrinologie ; 4 « gros » stages que je n’aurais pas pu faire si j’avais dû faire une année « pré-professionnalisante ».

    • Evaluation plus centrée sur la pratique / compétences cliniques et relationnelles en fin de 6ème année

    Il n’y a aucun moyen validé d’évaluation pouvant être reproduit nationalement pour tous les étudiants.

    L’évaluation d’un examen clinique c’est hyper compliqué. Avant 2014 (je crois), on avait à Lille un CSCT où on passait dans les services hospitaliers du CHR pour examiner un patient déterminé par le PU. Je suis tombé sur un instituteur greffé rénal, et sur les 30 minutes, j’ai passé 25 minutes à faire un interrogatoire relativement facile (et 5 minutes d’examen physique). Dans le même service, un ami a vu un patient ayant fait un AVC et aphasique : pas d’interrogatoire, uniquement un examen neurologique. Lorsque je l’ai passé, j’étais dans un service où il était notoire que « le CSCT c’est le deuxième Noël du PU ici… » C’était une véritable boucherie, les étudiants partaient la queue entre les jambes.

    A part un passage simultané des 8000 étudiants face à 8000 robots ayant appris les même phrases en mode OK GOOGLE, une grille indiscutable de critères à évaluer, et un contrôle vidéo pour les litiges, tout le reste ne sera que des solutions dégradées…

    Une situation différente ? Rupture d’égalité des chances.
    Un acteur différent ? Rupture d’égalité des chances.
    Etc.

    On parle d’un classement et pas d’un examen… Si vous voulez classer 3 voitures sur leur vitesse, il faut le même terrain. Sinon celle qui aura été évaluée sur une pente avec un virage pourra légitimement dire qu’elle n’a pas eu la même chance que celle qui était sur un circuit de F1.

    Enfin, quand je vois « compétences », je pense aussi à l’idée (ou la rumeur) qui circule sur un portfolio au 2ème cycle. Disons le franchement, le portfolio c’est quand même très surcoté. Après de nombreuses années d’utilisation en MG ça semble clairement inévaluable de façon subjective (sur 40 évaluateurs en unicentrique, donc sur 500 en France, ça va vendre du maïs caramélisé).

    • Evaluation centrée sur les parcours des étudiants

    Ce qui est cool avec ce trépied (acquis – pratique – parcours), c’est qu’on prend de la vitesse sur l’autoroute de l’abstrait.

    Globalement, ce que je comprends à cette étape de l’annonce de la réforme c’est : faites des double cursus, faites des master 1 et 2, faites autre chose ! Et je vois 3 problèmes majeurs.

    Le premier, c’est que ça me rappelle les clinicats « bouchés ». Dans certaines spécialités, pour être chef de clinique, il faut un master 2, voire être inscrit en thèse de science… voire avoir obtenu cette thèse. Parce que les postes sont bien moins nombreux que les candidatures et que faire une thèse de science, ça fait patienter en faisant quelque chose d’utile ; et puis après quand il y a 2 candidats dont un avec une thèse de science, c’est ce dernier qui a le poste forcément… On peut complètement imaginer que certaines spécialités décident de sur-pondérer certains critères : publier un article, participer à de l’enseignement… Je vois plein de possibilités de détourner tout ça pour faire « la-spécialité-prisée-dans-la-super-ville-prisée ».

    Deuxième problème : faire « autre chose », c’est différent si on est à Paris ou à Limoges. Rupture d’égalité des chances ? Mais ooooh, on arrête avec ça. On a dit qu’on faisait quelque chose d’équitable maintenant, en faisant table rase du passé.

    Troisième problème : c’est une idée qui va allonger le temps de l’externat (et donc des études) en incitant à « voir ailleurs » / « faire autre chose ». Mais bon, on a le temps, on n’a pas besoin de former des médecins, tout va bien en ce moment, il n’y aucun poste non pourvu et aucun désert 🙂

    • Système de matching (« un jury souverain pourra auditionner et départager les bons étudiants postulant à un même poste »)

    Et ainsi s’éteint l’idée républicaine de supprimer tout favoritisme, sous une pluie d’applaudissements… :/ (pour palier la mère de Luke).
    Bien sûr qu’il y aura plein d’étudiants ayant obtenu « le score de référence nationale » (vous avez vu les notes aux ECN, et le classement dans un mouchoir de poches ?)
    Bien sûr qu’ils seront nombreux à postuler pour le même poste.
    Bien sûr qu’il y aura recours à ce système de « matching ». Et bien sûr qu’il y aura des critères opaques de décision locale, des étudiants qui seront dans l’attente d’un poste… On a vu cette année ce que ça donne avec ParcoursSup et 2 ministères viennent de valider la même idée pour des étudiants en 6ème année de médecine. Whaow, chapeau !

    J’y vois une belle application du biais cognitif des coûts irrécupérables : trop de travail sur cette suppression des ECN pour faire marche arrière, alors allons-y… Au pire, il nous restera les larmes des étudiants pour saler nos frites.

    En conclusion (tl;dr)… 

    Je poste mon premier billet depuis plusieurs mois le week-end du 14 juillet, entre les départs en vacances et 2 heures avant la finale de la Coupe du monde France-Croatie 😑 Bien que j’aie une piètre stratégie de communication, je vais quand même essayer de faire une métaphore (pas le truc qui transporte de l’eau, celui qui ressemble à une image).

    Imaginons que le ministère du sport soit encore lié au ministère de la santé. Les Pr Agnès Buzyn et Mme Frédérique Vidal se penchent alors sur la Coupe du Monde du football (masculin). Elles trouvent ça scandaleux : une préparation de 4 ans pour un système aussi injuste, ça n’est pas normal. Le pays organisateur peut s’arranger pour que son équipe ne tombe face à la meilleure équipe du monde qu’à la finale, si tout se passe bien (c’est Michel Platini qui l’a dit). Et puis, l’Angleterre est 4ème en ayant gagné uniquement 3 matchs sur 7, hors tirs au but (face au Panama, à la Tunisie et à la Suède)… Quelle pertinence y a-t-il à classer les équipes sur un tournoi de ce type ?

    A la place, elles proposent de déterminer quelle équipe mérite de soulever le trophée grâce à une nouvelle évaluation triple :

    • un tournoi de football (mais un an avant). On verra pour les modalités, mais ça sera beaucoup plus juste, ça vous pouvez nous faire confiance !
    • une évaluation de la pratique et du relationnel : comment se comportent les joueurs sur le terrain, nombre de fautes, nombre de cartons jaunes et rouges, taux de footballeurs qui ont un baccalauréat, nombre de duels gagnés… Enfin, bon, les critères précis, on verra ça plus tard. Mais on va évaluer la pratique.
    • une évaluation basée sur le parcours : participation à des associations, promotion du football, nombre de produits dérivés vendus, publicités réalisées (tant pis pour les joueurs qui n’ont pas l’opportunité d’en faire parce qu’ils sont moins populaires). On ne sait pas encore exactement comment on l’évaluera non plus, mais on va l’évaluer.
    • et puis à la fin, on va faire un score global. Il est encore un peu secret, mais on a 4 ans pour le mettre au point. Et puis s’il y a des égalités, c’est un petit comité de la FIFA qui déterminera quelle équipe pourra soulever la Coupe, et quelles équipes se contenteront des places suivantes.

    Franchement, je ne vois pas ce qui pourrait mal tourner.

    Quelques références

    1. Finot A. Le premier concours et la première promotion de l’internat des hôpitaux de Paris (1802)
    2. Legifrance. Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales. Disponible sur : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000781658
    3. Jouquan J, Honnorat C | Que reste-t-il comme vertus aux épreuves classantes nationales ? Pédagogie médicale. 2006; 7 (4): 197-200 [Internet]. [cité 19 févr 2017]. Disponible sur: http://www.pedagogie- medicale.org/articles/pmed/pdf/2006/04/pmed20067p197.pdf
    4. Système Informatique Distribué d’Evaluation en Santé (SIDES) | Aide pour les enseignants iECN. 2016 [Internet]. [cité 3 avr 2017]. Disponible sur: http://medecine.edu.umontpellier.fr/files/2016/12/SIDES_et_iECN2016_Aide_po ur_les_enseignants_26032014.pdf
    5. Legifrance | Arrêté du 20 juillet 2015 relatif à l’organisation des épreuves classantes nationales anonymes donnant accès au troisième cycle des études médicales [Internet]. [cité 19 févr 2017]. Disponible sur: https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2015/7/20/AFSH1517575A/jo/texte
    6. L’Etudiant. Médecine : deux épreuves des ECN 2017 annulées et une enquête lancée. https://www.letudiant.fr/educpros/actualite/medecine-deux-epreuves-ecn-annulees-enquete-lancee.html
    7. Collège santé de l’université de Bordeaux. Distribution des notes aux ECNi 2016. https://sante.u-bordeaux.fr/Actualites/Distribution-des-notes-aux-iECN-2016
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      ECN et ministère de la santé

      Un jour je vous raconterai vraiment les ECN 2011 et le retour du come-back de la LCA foirée. J’ai abordé le sujet plusieurs fois, mais jamais en fond. Ca sera ma psychothérapie.

      Pour rappel, pour ceux qui l’ignorent, voilà (parodiquement) ce qui s’est passé et a entraîné le repassage d’une épreuve 15 jours plus tard :

      En attendant, je vais revenir juste en décembre 2015, avec le fiasco des ECNi test. J’avais fait une petite série de tweets à ce moment-là.

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        Cas n°13 — Le retour de la guerre des boutons

        C’est bientôt Noël, il parait. Du coup, voici un cadeau pour les externes en DCEM3 ou 4, ou internes et médecins aimant les défis… 🙂

        Pour la petite histoire, et pour comprendre un peu, il s’agit d’un cas clinique présenté au tour de printemps 2013 (11, 12 et 13 février), à la conférence Hippofac de Lille. Il fallait proposer 3 cas cliniques « intombables », et celui en faisait partie. Vous verrez… 😉 N’hésitez pas à apporter des retours sur le cas en commentaires.

        Pour information, vous pouvez retrouver ce cas sur la page suivante → http://www.mimiryudo.com/cascliniques.php

        Sur cette même page, j’ai également affiché un calendrier des publications en post-ECN 2014 (pas possible de les diffuser avant, car ça ferait perdre « l’avantage » local qu’ont eu les étudiants lillois d’Hippofac pour ces épreuves classantes nationales en assistant à mes conférences…)

        Téléchargez le cas clinique n°13 en PDF, sous licence Creative Commons BY-NC-ND (5153)

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          L’aventure des antibiotiques (3/3) — Les bases qu’il faut en avoir en médecine (ECN / iECN)

          J’espère que vous avez pu replacer ces médicaments dans leur contexte médical et historique avec « les antibiotiques sont nos amis contre la vie » et « une brève histoire croisée de l’antibiothérapie ».

          J’ai illustré le problème des résistances bactériennes avec le Staphylococcus aureus à la fin du précédent article ; j’insiste à nouveau sur l’intérêt d’une bonne connaissance des différentes classes et de leur utilisation, seul moyen actuel pour lutter contre ces résistances acquises.

          Il existe des mécanismes de résistance pour tout antibiotique : modification de perméabilité membranaire, inactivation enzymatique, acquisition d’un plasmide ayant le mécanisme de résistance, modification de la cible, efflux de l’antibiotique hors du procaryote, mutation chromosomique… Les antibiotiques sont des médicaments révolutionnaires mais aussi très récents — leur utilité demain dépend de leur utilisation aujourd’hui.  Ca ne veut pas dire qu’il faut réserver ces antibiotiques en dernière intention, mais juste qu’il faut les connaître et les prescrire avec modération et réflexion…

          Quelque soit votre discipline médicale (actuelle ou future), vous devez avoir les idées les idées claires sur les antibiotiques. Pour les (i)ECN, vous pouvez oublier le pivmécillinam* le chloramphénicol ou la polymyxine E (entre autres…) ; après aussi d’ailleurs — sauf pour les infectiologues.
          (*c’était vrai en 2013, ça ne l’est plus en 2016 : il est devenu une alternative de premier plan dans les cystites aiguës – cf. commentaires).

          Evidemment, il est plus facile de demander de retenir les classes d’antibiotiques que le faire. Les classes d’antibiotiques, c’est comme la taxinomie des plantes montagnardes : il y a beaucoup de noms qui ne veulent rien dire, et on n’est même pas sûr que ça puisse nous servir un jour. (Dans le doute, préférez tout de même les classes d’antibiotiques, si vous êtes étudiant en médecine). Pour les mémoriser, j’avais opté pour un regroupement par mode d’action, copié d’une plaquette d’information de laboratoire — oui, je sais, mais elle était vraiment bien faite ! Je l’ai complétée avec divers sites/livres de pharmacologie, cours, connaissances acquises un peu partout.

          J’ai essayé de faire synthétique et de livrer des points-clés ou keynotes. Ça ne couvre pas toute l’infectiologie en un tableau, évidemment… J’ai essayé d’être clair et à jour, mais si vous relevez des erreurs, n’hésitez pas à me les signaler.

          Bon courage !

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