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Mise au point : asthme, du diagnostic au traitement en médecine générale

Recherche du 7 avril 2013. Une visualisation des Vidal Recos est très utile dans l’asthme, à mon avis.

ASTHME : DIAGNOSTIC, TRAITEMENT (dont galénique)

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1. Epidémiologie

L’asthme est une maladie fréquente (prévalence environ de 10% à 5 ans, 7% chez les adultes jeunes, 5% entre 30 et 70 ans, avec un gradient Ouest-Est, et en augmentation constante), potentiellement mortelle (1 / 3000 asthmatiques), et mal contrôlée (41,5% en France, 56% dans le Nord-Pas-de-Calais).

2. Définition(1)

Trois éléments sont importants :

  • maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T) : non mesurable actuellement (mesure de NO dans l’air corrélé avec l’éosinophilie bronchique, en cours d’évaluation)

  • entraînant des épisodes récidivants d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux (à l’effort, la nuit, au petit matin) chez des personnes prédisposées : clinique

  • par obstruction bronchique d’intensité variable et réversible sous traitement : EFR

La physiopathologie implique :

  • une prédisposition génétique (10% chez l’enfant, 25% en cas d’asthme monoparental, 50% si asthme biparental) plurigénique

  • une inflammation bronchique Th2 (PNEo, LT), associée à des anomalies de paroi bronchique (hyperperméabilité, contractilité exagérée du muscle lisse, desquamation épithéliale) et une action du système nerveux autonome (extravasation plasmatique, vasodilatation)

Un asthme aigu grave correspond à deux situations de détresse respiratoire aiguë :

  • état de mal asthmatique (installation progressive, négligence des signes de gravité)

  • crise d’asthme brutale et d’emblée sévère (bronchospasme, risque de décès brutal)

3. Examen clinique

L’interrogatoire recherche les antécédents personnels et familiaux d’asthme ou d’atopie, un RGO, un tabagisme, un traitement par bêta-bloquants.

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    Quel anti-émétique choisir en médecine ambulatoire pour une gastroentérite ?

    Chez l’enfant, les vomissements sont stressants pour les parents, une cause de déshydratation et une cause d’échec du SRO (Soluté de Réhydratation Orale). Chez l’adulte, nausées et vomissements sont surtout gênants.

    Il y a peu de preuve d’efficacité des antiémétiques dans le cadre d’une gastro-entérite aiguë, les symptômes s’amendant souvent spontanément en 24-48 heures.

    Les antiémétiques les plus étudiés outre-Atlantique sont les anti-H1 de première génération, qui présentent l’inconvénient d’être sédatifs. Ils sont peu utilisés actuellement en France.

    Les prokinétiques (métoclopramide PRIMPERAN, dompéridone MOTILIUM, métopimazine VOGALENE) sont les plus prescrits dans nos contrées. Ce sont des neuroleptiques cachés, pouvant rarement occasionner un syndrome extrapyramidal (surtout PRIMPERAN) ou une augmentation de l’espace QT (surtout MOTILIUM ?). L’augmentation de l’espace QT est un effet de classe connu des neuroleptiques ; il est donc probable que le dompéridone ne soit pas le seul responsable d’un tel effet, et il semble raisonnable de contre-indiquer les prokinétiques pour tout patient sous neuroleptique ou présentant un antécédent de QT long.

    Le métopimazine VOGALENE est le prokinétique pour lequel le moins d’effets indésirables ont été décrits ; toutefois, son efficacité n’est pas démontrée…

    En dehors d’un terrain à risque (personne âgée, insuffisant rénal…), l’attitude la plus raisonnable est donc d’attendre que les nausées cèdent, en réhydratant et resucrant (soluté de réhydratation orale chez l’enfant, eau ou coca ou ce-qu-il-veut chez l’adulte). En cas de gêne majeure, bien que son efficacité ne soit pas démontrée, la métopimazine VOGALENE est le prokinétique et l’antiémétique semblant avoir le meilleur profil de tolérance à l’heure actuelle.

    ***

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      Bobologue

      « Et vous faites une spécialité ? » me demande-t-on souvent, au cabinet où j’effectue mon stage en ambulatoire, ou plus simplement dans la vie extra-professionnelle.
      Je pourrais répondre que oui, puisque la médecine générale est une spécialité (avec ses compétences particulières, etc.), mais je préfère dire non. Je ne suis pas un spécialiste (mais vous pourrez venir me voir quand même).
      En fait, je ne tiens pas à ce titre de « spécialiste en médecine générale », sensé mettre sur le même niveau tous les médecins. C’est la méthode Jacques Martin que de dire « vous êtes tous des spécialistes, même vous qui êtes généralistes (et où sont tes parents ?) »

      Cette appellation me plaît d’autant moins qu’elle renforce l’idée que les généralistes seraient des bobologues. Après tout, s’ils sont spécialistes dans un truc qui n’est ni la cardio, ni la pneumo, ni la neuro, ni l’ORL… bah en quoi sont-ils spécialistes ? En rhume ? (savent même pas le traiter). En rhino ? (me donnent de l’eau de mer dégueu dans le pif). En gastro ? (me disent que ça va passer en mangeant du riz et des carottes).
      Alors là je sais qu’on va me rétorquer : « ouiiii mais non, les généralistes ont des compétences spécifiques dans le soin, le suivi, la communication, la coordination, le dépistage… »

      Super.

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        RSCA – Récit Sur la Classe Américaine

        Pour valider le Diplôme d’Etudes Spécialisées de Médecine Générale, les internes doivent assister aux cours, valider 6 stages de 6 mois dans différents pôles, et écrire au cours de chaque stage 1 RSCA (récit de situation complexe et authentique), 2 SCQ (situation clinique questionnante) et 1 rapport de stage.

        Pour mon premier semestre aux urgences, j’ai fait un RSCA sur les incendies, que je vous livre en exclusivité.  Il respecte dans l’ordre tous les critères de la grille d’auto-évaluation proposée en 2009 par le département de médecine générale lillois (il existe d’autres versions plus récentes, mais moins exhaustives) :

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