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[Fiche] Vaccination anti-VHB et acquisition d’immunité

Posté le 22 janvier 2019
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Dans plusieurs situations, nous sommes amenés à nous assurer que les adultes soient bien immunisés contre le VHB, notamment pour des patients de 17-20 ans (en général) qui entrent dans le milieu de la santé… En effet, l’article L. 3111-4 du Code de la santé publique (CSP) et les arrêtés du 6 mars 2007 et du 16 décembre 2016 rendent obligatoire l’immunisation contre l’hépatite B pour les professions suivantes : médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur. L’immunisation est également recommandée pour les secouristes, gardiens de prison, éboueurs, égoutiers, policiers, tatoueurs, etc.

3 ans de « médecin agréé pour la fonction publique » m’ont exposé à plusieurs types de situations ; je partage ici les questions que je me suis posées à un moment ou un autre :

  • quel est le schéma vaccinal « classique » ?
  • combien de vaccins sont à réaliser au minimum ?
  • quels dosages pour s’assurer de la bonne immunisation ? Et quels seuils ?
  • que faire si le seuil n’est pas atteint ? Faut-il revacciner ? Combien de vaccins faire au maximum ?
  • que faire si l’immunité n’est pas acquise malgré le nombre maximal de vaccin ?
  • peut-on exercer une profession de santé si on est non répondeur, ou a t-on obtenu la PACES pour rien ?

 

Quel est le schéma vaccinal (début 2019) ? 

Informations du calendrier de vaccination 2018 :

  • Tous les enfants sont maintenant vaccinés, à 2, 4 et 11 mois (avec le vaccin hexavalent) ; il n’y a pas de rappel systématique
  • Pour un enfant non vacciné : ENGERIX B10 avec un schéma à 0, 1 et 6 mois
  • Pour un enfant de 11 à 15 ans (révolus) : ENGERIX B20 avec un schéma à 0 et 6 mois (sauf si à risque, dans quel cas on privilégiera le schéma à 3 doses d’ENGERIX B10)
  • A partir de 16 ans : ENGERIX B20 avec un schéma à 0, 1 et 6 mois
  • En cas de souhait d’une immunisation rapide (détention, départ imminent en zone d’endémie) : ENGERIX B20 avec un schéma accéléré à 0, J7, J21 et 12 mois
  • Chez les insuffisants rénaux chroniques dialysés et immunodéprimés exposés, les doses sont différentes (2 doses à 0, 1, 2 et 6 mois, soit 8 doses au total).

 

Combien de vaccins au minimum ? 

Même si le schéma classique est ENGERIX B 20 en 3 doses (chez les plus de 16 ans)… il est parfois possible de s’arrêter à 2, pour peu que le dosage d’anticorps anti-HBs soit supérieur à 100 UI/l, comme nous allons le voir juste en-dessous.

 

Quels dosages pour s’assurer de la bonne immunisation ? Et quels seuils ? 

Quand un patient vous consulte pour s’assurer de son immunisation contre le VHB dans le cadre d’un (futur) exercice professionnel, vous devez lui doser au moins un mois après le dernier vaccin :

  • les anticorps anti-HBc (a t-il été en Contact avec le VHB ? Même si C ne veut pas dire contact, c’est un bon moyen mnémotechnique ;-))
  • les anticorps anti-HBs

Ensuite, il y a un algorithme (tableau 4.8 du calendrier vaccinal, reproduit un peu plus bas) :

  • Anticorps anti-HBc positif ==> argh, zut, il faut compléter le bilan à visée diagnostique : Ag HBs, ADN VHB, ALAT, ASAT, sérologies VHD (anticorps anti-VH delta) +/- sérologies VHA et VHC
    • Ag HBs + ou charge virale détectable = infection chronique à VHB = avis spécialisé
    • Ag HBs – et charge virale indétectable MAIS Ac anti-HBs < 10 UI/l = avis spécialisé (probablement infection ancienne)
    • Ag HBs – et charge virale indétectable ET Ac anti-HBs > 10 UI/l = immunité acquise (après infection par le VHB)
  • Anticorps anti-HBc négatif (le plus fréquent en France)
    • Si Ac anti-HBs > 100 UI/l = immunité, y compris s’il n’y a eu que 2 vaccins effectués (théoriquement même un seul vaccin, mais c’est beaucoup plus improbable et donc assez peu utile de faire le dosage…)
    •  Si Ac anti-HBs entre 10 et 100 UI/l = immunité si le patient a bien eu les 3 doses (sinon, compléter le schéma vaccinal à 3 doses, et ne pas refaire le bilan biologique au décours)
    • Si Ac anti-HBs < 10 UI/l = non immunisé = compléter le bilan à 3 doses puis recontrôler un à deux mois après la dernière injection

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Que faire si le seuil n’est pas atteint ? Faut-il revacciner ? Combien de vaccins faire au maximum ? 

Si >10 UI/l après 3 injections = immunité acquise ; sinon, il faut poursuivre les injections d’ENGERIX B20 tous les 1 à 2 mois (avec contrôle de la sérologie préalable pour arrêter dès que le taux dépasse > 10 UI/l).

On s’arrêtera à 6 injections maximum (patient non répondeur).

Est-ce tant que ça ? Comme dit plus haut, les personnes immunodéprimées exposées ou les insuffisants rénaux chroniques dialysés sont sur des schémas de 2 vaccins répétés 4 fois (soit 8 doses).

Une fois le seuil atteint, il n’est pas nécessaire de recontrôler : la preuve d’une sérologie positive (même ancienne) suffit.

Que faire si l’immunité n’est pas acquise malgré le nombre maximal de vaccin ? 

Environ 2 à 3 % de la population est non-répondeur (c’est-à-dire qu’ils gardent un taux d’Ac anti-HBs < 10 UI/l malgré les 6 injections).

Il y a plusieurs possibilités :

  • possibilité de faire un TWINRIX (VHA + VHB), non remboursé, qui peut éventuellement permettre une réponse,
  • ou arrêter, se définir comme non répondeur, avoir une surveillance annuelle de la sérologie VHB, et une attention particulière portée au VHB en cas d’accident d’exposition aux liquides biologiques.

En pratique, le médecin du travail est un bon référent à ce stade, car il peut évaluer précisément le risque d’exposition au virus de l’hépatite B : un médecin de santé publique va par exemple être moins exposé à ce risque qu’une infirmière en addictologie ou infectiologie.

Peut-on exercer une profession de santé si on est non-répondeur, ou a t-on obtenu la PACES pour rien ? (argh)

Rassurez-vous, il y a plusieurs documents qui confirment que vous pourrez exercer une profession de santé, malgré les réticences de votre système immunitaire.

Par exemple, l’annexe 2 de l’arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique dit que « les personnes considérées comme non répondeuses à la vaccination peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu’elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l’avis du médecin du travail ou de prévention. Elles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B. Les élèves ou étudiants considérés comme non répondeurs à la vaccination peuvent cependant être admis dans un établissement d’enseignement. Dans ce cas, ils sont soumis à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus en vertu d’un schéma vaccinal précédemment en vigueur, le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s’il y a lieu de prescrire l’injection d’une dose de vaccin supplémentaire. »

 

En conclusion, le plus souvent, vous êtes face à ces cinq situations après le bilan Ac anti-HBc et Ac anti-HBs :

  • Le patient a une sérologie Ac anti-HBc positive : on complète le bilan pour savoir si l’infection est passée ou encore active (Ag HBs, charge virale et transaminases)
  • Le patient a une sérologie Ac anti-HBs > 100 UI/l : il est bien immunisé
  • Le patient est bien vacciné avec sérologie Ac anti-HBs > 10UI/l : il est bien immunisé
  • Le patient est bien vacciné mais avec sérologie Ac anti-HBs < 10 UI/l : on complète tous les 1-2 mois (avec contrôle de la sérologie préalable et prescription de l’ENGERIX B20 sous réserve que les Ac soient encore inférieurs à 10 UI/l), et ce jusqu’à 6 injections maximum ; au-delà on le définit comme non répondeur, on informe et on contrôle la sérologie tous les ans (le médecin du travail s’en occupe).
  • Le patient n’est pas vacciné du tout (et a stage bientôt… on ne va pas reparler ici du schéma accéléré plutôt réservé aux départs pour pays d’endémie ou pour les détenus) : on fait les deux premières injections à M0 et M1, puis un mois après le contrôle Ac anti-HBs ; s’il est > 100, on arrête la vaccination (immunité acquise), s’il est > 10 UI/l, on prévoit l’injection à M6 mais sans contrôle de sérologie (immunité acquise aussi)… Enfin, si la sérologie est < 10 UI/l, on fera le vaccin à M6 puis contrôle de sérologie 1 mois après et revaccination ou non selon le taux.

Vous voilà prêt à maîtriser toutes les situations sur la bonne immunisation contre le VHB avant entrée en études médicales et paramédicales 😉

 

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Commentaires fermés sur [Fiche] Vaccination anti-VHB et acquisition d’immunité

[FMC] Ma fiche « première consultation de grossesse »

Posté le 10 décembre 2018
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(Ca n’est pas le billet du mardi matin en avance, il y aura bien un billet demain matin ^^) 

Vous devez commencer à en avoir marre de ces articles qui commencent par un tweet… Mais j’avais dit à WhyDoc que je lui filerai ma fiche, donc voilà. Cette fiche est dérivée d’une précédente déjà en ligne. En pratique, je lis chaque paragraphe, et supprime (souvent) / ajoute (rarement) en fonction de ce que je sais et des réponses des patientes (notamment sur l’alcool et le tabac).

 

ANTICIPER UNE GROSSESSE 

– Arrêter le tabac, l’alcool 

– Prendre de la vitamine B9 avant la conception idéalement… 

– Mettre à jour les vaccinations (rubéole, coqueluche). 

MEDICAMENTS

Ne prenez pas de médicaments pendant la grossesse sans demander conseil préalablement à votre médecin ou pharmacien (y compris vos médicaments « usuels »). 

En cas de douleurs, vous pouvez prendre du paracétamol à raison de 3 grammes par jour. Les AINS (IBUPROFENE, DICLOFENAC, etc.) sont contre-indiqués pendant la grossesse, y compris en pommade. 

Par contre, il est recommandé de prendre de la vitamine B9 (folate) 0,4 mg/j jusqu’à 8 SA.

ALCOOL, TABAC

La règle pendant la grossesse est 0 alcool, 0 tabac… 

Si vous fumez, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge sans limite et sans avance de frais (remboursement par la sécurité sociale) pour les substituts nicotiniques tels que les patchs et gommes… 

CMV

Le contact avec les enfants de bas âge est le facteur de risque le plus important. Il faut donc limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes des jeunes enfants de moins de 3 ans (surtout s’ils sont gardés en collectivité) pour les femmes enceintes et leurs conjoints :

▪Ne pas sucer la cuillère ou la tétine, ne pas finir les repas d’enfants de moins de 3 ans

▪Ne pas partager leurs affaires de toilette (gants de toilettes)

▪Limiter le contact buccal avec larmes et salive

▪Laver soigneusement les mains à l’eau et savon (ou solution hydro-alcoolique) après chaque contact avec l’urine (couche, pot, pyjama, change) des enfants de moins de 3 ans

LISTERIOSE

Listeria est une bactérie présente dans le sol, la végétation et l’eau… 

Il faut donc éviter…

▪Fromage à pâte molle au lait cru : enlever la croûte des fromages

▪Lait : consommer uniquement les laits pasterurisés, UHT ou stérilisés

▪Charcuterie (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon…) : préférer les produits pré-emballés aux produits vendus à la coupe ; à consommer rapidement après achat

▪Graines germées (soja)

▪Poissons crus ou fumés (saumons), crustacés, coquillages crus, tarama non pasteurisé

 

Et appliquer les règles d’hygiène logiques qui en découlent :

▪Cuire les aliments d’origine animale (viandes, poissons)

▪Laver les légumes crus et herbes aromatiques

▪Conserver les aliments crus (viande, légumes…) séparément des aliments cuits / prêts à être consommés

▪Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec des aliments non cuits

▪Nettoyer fréquemment puis désinfecter à l’eau de javel le réfrigérateur

▪Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et plats cuisinés

▪Respecter la chaîne du froid

 

SALMONELLOSE

Salmonella (non typhi) est une bactérie parmi les plus courantes dans les toxi-infections alimentaires. 

Elle se transmet via la viande non cuite (cf. précautions ci-dessus), le lait et les œufs :

▪Les conserver au réfrigérateur

▪Ne pas consommer d’œufs crus ou mal cuits (blanc et jaune fermes)

▪Préparer les produits à base d’œufs sans cuisson le plus près possible du moment de la consommation et les maintenir au froid (mayonnaise, crème, mousse au chocolat, pâtisserie…)

▪Eviter de casser les œufs en bordure du récipient utilisé pour faire la préparation (œuf cru…)

Elle peut également se transmettre par voie oro-fécale… donc l’hygiène des mains après les WC reste importante.

 

TOXOPLASMOSE

Ce parasite est présent dans la la litière des chatons, la terre et la viande (provenant d’animaux qui avalent la terre dans laquelle ont déféqué les chats…).

Consignes :

▪Se laver les mains avant les repas et après avoir manipulé viande saignante / terre / sable

▪Porter des gants pour jardiner et bien se laver les mains après

▪Manger de la viande très cuite et du coup éviter tout ce qui sera de la viande saignante (tartare, fondue bourguignonne, brochettes, méchoui)… Autre astuce pour la viande bleue ou crue : surgeler avant à -20°C au moins, car les kystes ne survivent pas.

▪Laver à grande eau les salades, fraises, fruits et légumes crus, herbes aromatiques

▪Ce sont surtout les jeunes chatons qui sont infectés pour la première fois par la toxoplasmose (les chats adultes ont déjà été infectés et sont moins susceptibles de transmettre la maladie). Vous pouvez nourrir les chats avec des aliments spécialisés en boîte ou bien cuits (pour éviter la primo-infection), et surtout éviter de toucher leurs excréments (litière à faire nettoyer par quelqu’un d’autre ou avec des gants et de l’eau de javel) ; il n’est pas nécessaire d’éloigner tous les chats pendant la grossesse (et les autres animaux ne peuvent pas être infectés, par ailleurs).

INFECTIONS URINAIRES ET VAGINALES

Les infections urinaires sont plus fréquentes pendant la grossesse et nécessitent plus souvent un traitement par antibiotique. N’hésitez pas à consulter en cas de brûlures lors de la miction notamment. 

Un bilan urinaire sera réalisé chaque mois à l’aide d’une bandelette urinaire. 

Au 8ème mois, le gynécologue vous proposera une recherche de Streptocoque B par prélèvement vaginal (entre 35 et 38 SA). 

ECHOGRAPHIES

Trois échographies sont prévues pendant la grossesse : 

– 11-13 SA (semaines d’aménorrhées, c’est-à-dire sans règle) : échographie de datation ; 

– 21-23 SA : échographie de morphologie ;

– 31-33 SA : échographie de croissance.

Lors de la première échographie, une prise de sang vous sera proposée pour estimer le risque de trisomie 21. En cas de risque < 1/250, une choriocentèse ou une amiocentèse vous sera proposée pour confirmer ou infirmer le risque. 

FROTTIS CERVICO-VAGINAL

Un frottis cervical sera proposé au début de grossesse, si vous avez plus de 25 ans, et que le dernier date de plus de 3 ans. 

 

SUIVI : diagnostic de grossesse [note : ça en pratique je le supprime… mais ça me sert à faire ma prescription de biologie et à évoquer le dépistage du diabète gestationnel]

Au cours de la grossesse, plusieurs éléments seront surveillés : 

– Tension artérielle, poids, 

– Hauteur utérine, bruits du coeur foetal (à partir du 3ème mois)

– Bandelette urinaire (glycosurie, protéinurie)

D’autres examens biologiques seront demandés : 

– Sérologies toxoplasmose, rubéole (tous les mois si négatif)

– Glycosurie, protéinurie (tous les mois, si non réalisé par bandelette urinaire)

– Groupe Rhésus (au début de la grossesse et à 8 mois)

– RAI si Rhésus D- (au début de la grossesse, à 6 mois, à 8 mois, et en cas de risque entre deux)

– Sérologie syphilis (au début de la grossesse)

– Hépatite B (recherche d’Ag HBs au début de la grossesse ou à 6 mois)

+/- recherche d’anémie par NFS au début de grossesse (systématique à 6 mois)

+/- sérologie VIH

+/- glycémie à jeun (âge > 35 ans, IMC > 25, diabète au 1er degré, diabète gestationnel ou macrosomie) : seuil à 0,92 g/l au 1er trimestre pour DG et 1,26 g/l pour DT2 ; à suivre toujours d’HGPO avec 75g de glucose entre 24 et 28 SA 

(T 0 >= 0,92 g/l  et/ou T 1h >= 1,80 g/l et/ou T 2h >= 1,53 g/l pour diabète gestationnel) 

Suivi : GAJ < 0,95 et Glycémie à 2h post-prandial < 1,20

Lors de la première échographie, le risque de trisomie 21 sera estimé par :

– PAPP-A et bêta-hCG libre (et l’échographie T1)

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Vaccination anti-HPV : lettre fermée aux sénateurs appelés par la lettre ouverte précédente

Posté le 9 décembre 2018
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Bon, mes commentaires me détestent déjà, mais je vais faire un court billet sur la vaccination anti-HPV, à partir de la lettre ouverte de Nicole Delépine. Je ne la connaissais pas avant de voir ce RT de @docisa d’un tweet du Dr Claudina Michal-Teitelbaum…

Donc premier réflexe, quand on a affaire à quelqu’un qui semble « vaccino-« , « climato- » ou autre « -sceptique » : qui c’est ? 

Nicole Delépine est pédiatre oncologue, « médecin engagée », « auteur d’une centaine d’articles originaux », « inspirant des protocoles thérapeutiques internationaux » d’après sa page biographie. Sur PubMed, on retrouve 64 références entre 1979 et 2003 ; sur LiSSa, 78 articles ; quasi toutes sont partagées avec son mari Gérard Delépine, chirurgien orthopédique et oncologue, sur la thématique des sarcomes et leur prise en charge chirurgicale. Dans la page « publications », on trouve une possible explication sur le passage de 78 à « centaine d’articles originaux » puisqu’elle y intègre ses powerpoints ^^

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Mais si « auteur d’une centaine d’articles » pourrait être plutôt « co-auteur de près de 80 articles et abstracts de congrès, quasi exclusivement sur l’ostéosarcome », force est quand même de reconnaître que c’est effectivement quelqu’un qui a fait de la recherche, sait publier, mais ne publie plus d’articles scientifiques…

Par contre, elle publie des livres pour le public.

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Sur Google enfin, en page 1, outre son site, Amazon, Twitter, Facebook, on la retrouve dans Alternative Santé (le magazine qui explique pourquoi il faut refuser les compteurs Linky et rapidement développer la naturosophie), l’Observatoire du Réel (où on apprend au cours d’une enquête passionnante que Nostradamus voyageait dans l’Au-Delà pour y trouver les faits du passé comme ceux à venir) et Quantique Média (aux côtés d’alchimistes).

On retrouve aussi l’association AMETIST (Aide aux Malades en traitement individualisé en spécialité tumorale) dont elle parle sur son site. Il s’agit une association qui l’a défendue pour soutenir son service à l’AP-HP (en deux mots, elle défendait becs et ongles le protocole T10 du Dr Rosen, à base de methotrexate à hautes doses avant et après chirurgie dans l’ostéosarcome (en augmentant jusqu’à efficacité) ; et critiquait les essais thérapeutiques… ce qui n’a pas permis pas de valider leur pratique). C’est aussi une association qui est pour le libre choix thérapeutique, qui organise des animations auprès d’enfants malades (Noël, ateliers, anniversaires), qui a un soutien de plusieurs stars du show-business… et qui semble surtout avoir beaucoup lutté en 2018 contre l’obligation vaccinale. Un joli pêle-mêle donc ; pas sûr que Laurent Baffie ou Astrid Veillon soit à la fois pour le MTX à fortes doses, contre les essais cliniques, contre l’obligation vaccinale… ils sont sûrement surtout en faveur de fêtes sympas pour les enfants malades.

On notera que les deux sites (celui de Nicole Delépine et AMETIST) ont un aspect très proche, puisqu’ils ont le même webmaster (Caroline Joussemet d’Atril Com). On peut légitimement se poser la question de la place occupée par Nicole Delépine dans AMETIST pour 2 raisons : elle apparaît aux côtés des stars sus-citées (donc une interlocutrice de choix) ; et l’ancien site de l’association semblait complètement dédié à sa cause.

Avant de lire la lettre « contre le GARDASIL »… 

Arrêtons nous 2 secondes avant de commencer. Je n’ai pas leur expérience en publication. Mais si j’avais des arguments indubitables pour dire « eh, le vaccin Gardasil tue les gens », croyez bien que je ferais 10 pages et j’enverrais ça à une grosse revue. Ou même une petite. Puis je relaierai après que ça soit validé par les pairs. Je ne ferais pas 200 pages pour les éditions Fauves.

La très très grande majorité des scientifiques ferait ça.

Concernant le combat « MTX dans l’ostéosarcome », je n’y connais rien. Rester figé sur une même pratique pendant toute une carrière en remettant systématiquement en cause l’avis de tous les autres onco-pédiatres me semble toutefois assez cavalier. En regardant rapidement, la Cochrane n’a pas l’air d’accord ; un petit essai clinique de 2017 (sur 26 patients, d’âge différent à l’entrée) concluait que l’ajout de MTX à haute dose majore la toxicité (parfois létale) de la chimiothérapie, sans effet sur la survie (voire avait une tendance à un décès plus précoce) ; et une revue récente rappelait l’usage limité du MTX à haute dose en raison de sa toxicité (parfois létale) et de sa réponse individuelle très variable, n’en faisant pas une thérapeutique de première ou deuxième ligne.

Bon, voyons maintenant la fameuse lettre ouverte « à tous les députés, sénateurs et citoyens concernant Gardasil et désinformation ».

Première note : « nous n’avons aucun lien avec les associations anti-vaccins et laboratoires pharmaceutiques ».
> Ce qui est HYPER drôle, parce que juste au-dessus, il y a la couverture de leur dernier livre « Hystérie vaccinale. Vaccin Gardasil et cancer : un paradoxe », vendu 18€. Leur lettre ouverte est « pour informer » mais aussi un coup de projecteur pour que des idiots comme moi leur fasse involontairement de la pub. Et ça marche. Regardez. Hop, un idiot. Magnifique spécimen.

Paragraphes 1 à 4 (version résumée) : « la sénatrice et la ministre ont dit que les vaccins c’était bien. Or, pas du tout, ça augmente le nombre de cancers à 4-5 ans dans les registres officiels des pays qui en disposent et où le taux de vaccination est assez élevé. D’ailleurs, on le dit dans notre livre à 18€ ».
> Bon bah voilà.

Quatrième note : « … le Danemark et l’Autriche ont vu leur couverture vaccinale fortement baisser après des complications des vaccins ne peuvent donc pas être analysés … ».
> Ce ne sont pas les complications qui ont baissé la couverture vaccinale… Au Danemark, c’est la couverture médiatique en 2015 par un documentaire télévisé au Danemark de possibles effets indésirables non démontrés (le syndrome de tachycardie orthostatique posturale) ; en Autriche, c’est le déremboursement, qui a fait suite à un scandale suite au décès d’une fille après l’injection du vaccin (sans lien démontré comme le rappelle l’ANSM car oui, parfois, les gens meurent et ils font des trucs juste avant).

Paragraphes 5 à 8 (version résumée) : « au Royaume-Uni, ils ont introduit le vaccin en 2008. Et en 2014, patatra, l’incidence du cancer du col de l’utérus a augmenté chez les 20-24 ans ! CaY lE vAcCiN qui est en cause, forcément (et pas du tout d’autre lien possible avec quoi que ce soit d’autre, comme des changements de comportements sexuels ou le recul de l’âge du premier frottis…) ».
> Ca commence à devenir un peu sympa à debunker, parce qu’il y a 2 sources (enfin !)

La première, c’est le registre UK des cancers. Voici le schéma.

Evolution de l'incidence des cancers du col de l'utérus chez les jeunes filles au Royaume-Uni

Evolution de l’incidence des cancers du col de l’utérus chez les jeunes filles au Royaume-Uni

L’incidence a donc principalement augmenté chez les 25-34 ans entre 2000 et 2007, avant de stagner (en bleu foncé). Elle est restée globalement stable chez les 20-24 ans, avec une augmentation significative de 2,7 (2012) à 4,2 / 100 000 (2014).

La deuxième étude c’est encore mieux, c’est une explication claire à cette augmentation : l’âge d’invitation au premier frottis est passé de 25 à 24,5 ans… du coup, les premiers cancers (stade I) ne sont plus inclus dans la tranche 25-30 ans mais dans la tranche 20-24,9 ans !

Je passe mon dimanche matin à débunker un truc qui est écrit dans les highlights... Snif.

Je passe mon dimanche matin à débunker un truc qui est écrit dans les highlights… Snif.

J’ai envie d’arrêter, mais continuons…

Paragraphes 9 à 12 (version résumée) : « en Suède, ils vaccinent les adolescentes depuis 2006, si bien que toutes les filles de 13 à 18 ans étaient vaccinées en 2013. Et bah vous savez quoi ? D’après la base NORDCAN (super base au passage !), en 2015, l’incidence du cancer du col de l’utérus a augmenté de 19 % chez les 20-29 ans et ENCORE PLUS FORT, il a augmenté de 47 % chez les 30-39 ans et MÊME DE 40 % chez les quadras qui n’avaient encore que 18 ans à peine deux ans plus tôt ! Ah là là, quel fléau ce vaccin ! »

Je n'invente rien. Sortez moi de là...

Je n’invente rien. Sortez moi de là…

> A ce stade, qu’est-ce que je peux débunker franchement ? Balancer des chiffres pour dire « les cancers invasifs du col de l’utérus augmentent » (= ils augmentent ou on les dépiste mieux…) et « c’est la faute du vaccin » alors même qu’on parle de populations non concernées et non vaccinées. J’ai connu des lettres au Père Noël qui avaient plus de sens que cette lettre aux sénateurs.

D’ailleurs, avec la formulation « plus de 50 ans, groupe non concerné par le programme de vaccination », je me suis demandé si en fait il n’y avait pas une recommandation en Suède pour vacciner jusqu’à 49 ans. Bah non, pas du tout, ils vaccinent entre 10 et 12 ans et c’est tout.

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(Je passe sur la note 12 qui fait référence à la Suède mais est la base Australienne.)

Paragraphe 13 (résumé) : « En Norvège, le taux a aussi augmenté chez les femmes jeunes. Regardez ce graphique où on voit que ça baisse chez les plus de 50 ans, en note 13 ! Satané vaccin ! »
> Bon, histoire de jouer avec la base, je vous montre plutôt le graphique chez les concernées de 20-24 ans depuis les années 90. Attention, scandale en approche.

Chez les 20-24 ans

Chez les 20-24 ans. Scandaleux. Bad, very bad vaccin.

 

 

Pour le refaire, c’est ici : http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/english/Graph2l.asp?cancer=212&sex=2&registry=578&sYear=1990&eYear=2016&type=0&age=20&agegr=5&agen=1&orientation=2&grid=1&trend=1&line=2&moving=1

Vous pouvez changer l’année de début (Year=1990 ici), l’âge de début (age=20), et la tranche d’âges (agegr=5 ici) et essayer de trouver un endroit où ça ne va pas, pour pouvoir crier au complot ! #EasyScandalCreator

Paragraphes 14 à 17 (résumés) : « finalement, en France, le taux de vaccination est bas et pourtant notre taux d’incidence est quand même plus bas qu’ailleurs ! Donc les sénateurs, vous savez ce qu’il vous reste à faire : ne pas obliger à vacciner contre le HPV. »
> J’adore les comparaisons entre pays. Genre les Suédois, Norvégiens, Français, Anglais, tout le monde a les mêmes HPV et les mêmes comportements sexuels. Bah non.

Les Suédois et Norvégiens ont en moyenne 12 partenaires sexuels (pays où il fait froid), alors qu’en France, nous peinons à décoller du 8. Et puis, l’éducation est différente selon les pays (on rappelle que le PIB par habitant est 1,5 fois supérieur dans ces pays Nordiques avec 6 à 12 fois moins d’habitants que chez nous).

Les comparaisons entre pays ont des limites. Dire « le taux de vaccination ET le taux d’incidence du cancer est plus bas en France DONC on a raison de peu vacciner », ça revient à dire « le taux de moustiquaire ET le taux de paludisme est bas en France DONC il faut arrêter d’en utiliser en Afrique Subsaharienne ».

Avant de se quitter… 

On est en 2018. Les blogs, c’est un peu dépassé. Les blogs de gens « sceptiques », c’est à fuir (allez plutôt voir l’excellent Astérix et le secret de la potion magique d’Alexandre Astier, vous passerez un bien meilleur moment).

Si vous voulez faire un point sur le HPV, je vous recommande 3 lectures :

  • le site gouvernemental français (oui, je sais, le complot). Ils font un historique des différentes polémiques, c’est top : http://professionnels.vaccination-info-service.fr/Aspects-sociologiques/Controverses/Maladies-auto-immunes
  • un site lillois indépendant des laboratoires et du gouvernement : VaccinClic (prix du poster au CNGE pour rappel !). Il y a notamment un point sur l’efficacité en pratique clinique, avec un résumé des principales méta-analyses (plusieurs dizaines/centaines d’études menées par des chercheurs à travers le monde… mais bon, peut-être qu’ils font tous parti du complot et qu’en fait la vérité peut être trouvée en allant regarder 3 graphiques sur des bases en libre accès, mais personne ne l’avait vu avant un couple de médecins fraîchement retraités. Tout est possible, je reste ouvert) : https://vaccinclic.com/index.php/2-non-categorise/72-efficacite-vaccin-papillomavirus-humain#top
  • Wikipedia. Ca n’est pas écrit par des chimpanzés, mais par des êtres humains de différents horizons. S’il y a une polémique, les « sceptiques » l’ajouteront sur WP, faites-leur confiance. Puis il y aura argument, contre-argument, peut-être un peu de bololo dans la page discussion… C’est souvent l’un des meilleurs reflets de l’état actuel des connaissances. Bien plus que les blogs en tout cas : https://fr.wikipedia.org/wiki/Gardasil

(Si vous êtes anglophone, il y a aussi la page du CDC qui est pas mal). 

Dernier rappel : même si c’est la mode, être « lanceur d’alerte » peut arriver par hasard chez des esprits préparés, pour reprendre l’aphorisme de Louis Pasteur, dans un domaine particulier où souvent on est expert. Mais « lanceur d’alerte » n’est ni un métier, ni une vocation.

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#CNGE2018 : on en revient, et on partage !

Posté le 25 novembre 2018
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Comment ça, je fais des billets faciles de remplissage ? C’est complètement faux, et je ne vous permets pas ! Considérez que ce billet de dimanche est le billet de mardi ^^ Bonne fête de Sainte Catherine à celles qui le souhaitent, et bon vent à ma thèse partie ce samedi à l’impression.

Alors, allons-y : le congrès national des généralistes enseignants, cuvée de la Loire 2018 à Tours, s’est bien déroulé en vrai et sur la toile, c’est le moment de faire le point !

Bilan en vrai 

J’ai présenté à 4 sessions orales et 4 sessions de poster (dont un doublé). Plusieurs personnes m’ont réclamé mes présentations (notamment sur la diversification alimentaire), donc les voici à votre disposition ci-dessous sur mon profil ResearchGate (en public ; accessibles en cliquant sur les liens puis « Download »…).

Tous les supports ont été réalisés par mes (plus ou moins) bons soins et ils sont libres : faites-en ce que vous voulez en termes de partage, sauf les publier en votre nom, ahah (bon bah donc c’est une licence CC-BY en fait). Les présentations seront également à disposition sur le site du congrès (et leur appli CNGE2018). Enfin, j’ai tout relayé sur Twitter, mais on y reviendra…

Présentations orales :

Présentations affichées (posters)

 

Celui qui relève TOUTES les petites blagounettes sur ces posters et présentations (en commentaire) gagne le droit de choisir le thème d’un prochain billet de blog ^^ (Oui, c’est très cher payé !)

Bilan du congrès, sur Twitter

Comme attendu, le congrès a été très relayé sur Twitter avec, selon Matthieu Calafiore en cérémonie de clôture, plus de 3300 tweets par 355 twittos. Le plus grand nombre de tweets et retweets est par @DrJohnFa, @MOSCHITOLAIN (Xavier Lainé), @compagn76398417 (Laurence Compagnon) et moi-même.

Cette annonce m’a fait me pencher sur le suivi des hashtags, qui peut être très intéressant pour ce genre d’évènements ou de façon plus globale (Twitter pour la recherche, j’en ai déjà parlé un peu ailleurs… et ça se popularise puisqu’il en était question samedi dernier dans le Quotidien du médecin par exemple…). Je n’ai pas trouvé l’outil de Matthieu et j’ai utilisé la version gratuite de TalkWalker donc je n’ai pas exactement le même nombre de tweets (3900 !), ni le même nombre de participants, ni le même classement !

Ainsi, pour le nombre de tweets originaux (RT exclus), le trio de tête est plutôt @DrJohnFa (premier incontesté et incontestable, avec 5 pouces par main), suivi par @GeluleMD et moi (l’ordre pour nous deux dépend si on parle du nombre de publications ou de la portée, Christine ayant par ailleurs un nombre indécent de followers :D). Evidemment, le rôle des retweeteurs n’est pas à négliger, et même s’ils n’apparaissent pas ici, c’est très bien que Laurence et Xavier aient été félicités pour leur participation mixte avec des tweets originaux et des RT d’autres tweets, qui permet d’avoir une vision large du congrès. Perso, je n’avais vraiment pas le temps de RT et finalement j’ai sûrement moins lu sur CE congrès que lors d’autres congrès où je ne vais pas… (Whaow, ce paragraphe où je ne m’en sors pas entre l’idée de présenter un outil, présenter un autre classement, donner à Christine sa place méritée sur le podium, en respectant le premier classement « officiel » de la cérémonie de clôture… Epique !). Enfin, le message clé c’est quand même que les (anciens) CCU de 2014, il faudrait les inviter à tous les congrès pour les relayer 😛 Et sûrement aussi qu’on a des profils de gens incapables d’écouter sans rien faire d’autre, et que tweeter nous permet de faire 2 choses en même temps, mais c’est un autre sujet…

Bref, avec TalkWalker, il y a des données amusantes à exploiter :

  • 125 participants actifs au congrès (sur 1500 inscrits environ) ; c’est moins qu’annoncé car on ne compte plus les retweets !
  • un sentiment globalement positif (je pense que c’est ininterprétable de toute façon : si on parle de violences par rapport à un poster, ça passe pour un sentiment négatif à tord),
  • 3900 tweets et 2900 engagements (pas mal comme impact pour 125 personnes !)
  • … la somme des tweets des 10 principaux « posteurs » a pu entraîner au maximum jusqu’à 460 000 lectures (soit 1 tweet lu par 460 000 personnes, soit 1 personne qui lit 460 000 tweets… soit plus probablement quelque chose d’intermédiaire !)
  • et une autre donnée capitale je pense, c’est que les « posteurs » sont principalement des employés de cuisine amateurs d’automobile… 😀 (cette dernière information semble un peu mal fichue…)

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Pour ma part, j’ai beaucoup relayé pour partager et garder une trace de ce qui s’est dit (les notes papier ou même sur informatique de congrès ne me servent à rien… au moins là j’ai une impression d’utilité par le partage). Je ne pensais pas être « si haut » dans le classement toutefois, puisque j’ai essayé de résumer au maximum chaque présentation (1 ou 2 tweets de messages-clés, plutôt qu’essayer de reproduire les présentations comme j’ai pu le faire à d’autres congrès par ailleurs). J’ai fait ça et j’ai fait des blocs : c’est-à-dire que je publiais tout « à la fin de la session ». Visiblement, ce mode de fonctionnement a plu à ma TL.

… attention, ça n’est pas une étude et ça n’est pas une preuve : ça ne concerne que MA TL avec ses particularités et tout ça, n’en tirez pas de message général. Mais ça me confortera dans mon choix pour la prochaine fois ; je pense qu’il faudra juste que je précise l’intitulé de la session dans le tweet « chapeau » qui lance chaque thread, pour gagner en clarté.

Vous pouvez retrouver ici mes différents fils de sessions :

Qu’est-ce que j’en retiens ? 

C’est ce que j’annonçais dans le précédent billet : on part 3 jours, on revient avec quelques nouvelles idées, mais lesquelles ? Je me suis prêté à l’exercice le samedi 24 (lendemain du congrès) et voilà ce que j’ai principalement retenu :

  • le WAST-test pour les violences : il va falloir que d’une façon ou d’une autre j’intègre ça à mes dossiers, pour être plus systématique dans cette recherche (comme pour les « autres » antécédents). Je vais passer à MediStory 4×4 en 2019, ça sera à faire à cette occasion,
  • le site VaccinClic (lillois en plus – qui a eu le prix du meilleur poster, cocorico !) semble permettre de répondre rapidement à des préjugés anti-vaccinaux et orienter les patients vers un site qui a l’avantage (étrange de dire ça) de ne pas être un site officiel et donc de ne pas traîner une image « officiel = appartient au complot »…
  • et… et c’est tout.

Pourtant, j’étais présent et j’ai participé activement (je n’ai fait que ça du congrès en fait…) Avec la préparation de ce billet, je peux rajouter d’autres points :

  • les vaccins anti-pneumococciques et anti-grippaux sont peu réalisés, notamment chez les patients sous anti-TNF-alpha : la CPAM devrait envoyer systématiquement un rappel aux patients pour lesquels elle a un remboursement de ces molécules (c’est tellement évident !)
  • les vidéos de WhyDoc + les vidéos de la CPAM / Matthieu Molimard + FORMeDoc + la plaquette de @PresqueRire peuvent être utiles pour bien présenter les inhalateurs
  • le score d’Alexandre pour le dépistage de la BPCO : âge > 40 ans, tabac > 10 PA, 1 exacerbation = aller plus loin ; réduction d’activité, expectorations et comorbidités = aller plus vite au diagnostic car probablement sévère ;
  • ECOGEN et l’observatoire de la médecine générale, c’est des bases vraiment chouettes ;
  • il n’y a « que » 100 soumissions par an à Exercer (moins que ce que je croyais) dont la moitié sont refusés d’emblée ; aller en relecture, c’est quasi être assuré d’être publié.

Je pourrais rajouter l’éclair de lucidité que j’ai eu sous forme d’aphorisme devant un diaporama : « 5 % de formés, 35 % qui se sentent aptes… on ne se trouve pas formé mais on se sent quand même apte : c’est presque une définition de la médecine. »

Enfin, j’ai aussi essayé de garder de côté des vagues idées de thèse avec le hashtag #ProjeteTaThese (il existe un hashtag #IdéeDeThèse, mais j’en voulais un que je retrouverais facilement a posteriori…)

Capture d’écran 2018-11-24 à 11.07.27

Est-ce vraiment suffisant ?

Le « coût » du congrès, c’est :

  • 3 jours à l’extérieur (dont 2 jours normalement travaillés),
  • un peu de fatigue quand même (un peu plus que 3 jours chez soi dans le canapé en tout cas),
  • quelques dépenses, chiffrées environ à 650€ (inscription, transport, hôtel, restaurants – calculé exprès pour les besoins du billet, sinon j’en suis encore en mars pour ma comptabilité, snif).

Et je retiens spontanément 2 informations 24h après la fin du congrès. Des informations que j’aurais potentiellement eu sur Twitter. Ahah. 

Pourtant, la qualité du congrès n’est pas en cause. Je n’étais pas allé au congrès du CNGE depuis 2015, et si à l’époque j’avais trouvé quelques sessions un peu longues ou déconnectées des soins, ça n’a pas du tout été le cas cette fois ! J’ai trouvé pertinent tout ce que j’ai entendu, avec des communications (et études) de qualité. C’était un très bon congrès, enthousiasmant pour l’avenir de la médecine générale universitaire. 

Mais si je veux me former, autant que je pose 2 jours, que je m’achète un bouquin de physiologie / rhumatologie / sémiologie / thérapeutique / éducation thérapeutique / psychologie / nutrition / médecine du sport, etc., et que je reste dans mon canapé à compulser ça. Je vais normalement retenir plus de 2 informations en 3 x 6 heures ^^

Le congrès permet certes d’avoir une vision ouverte sur plein de sujets… mais en fait, je me rends compte que mon fil Twitter remplit à merveille cette fonction. Par exemple, on a parlé de communication kiné-MG ou de méthodes validées de kinésithérapie : j’ai déjà de super comptes que je suis qui twittent régulièrement sur le sujet ; on a parlé de violences faites aux femmes ou de problématiques LBGT : je suis déjà plusieurs comptes sensibilisés, etc. 

Alors, pourquoi y aller (pour moi) ?

Parce que le congrès, c’est aussi (et surtout ?) une formidable IRL. J’ai vu et revu plein de monde, et je vais jouer au jeu de citer plein de gens et m’excuser à la fin pour ceux que j’ai oubliés :

  • évidemment Jonathan, Thibault et Ludovic avec qui nous avons partagé un aller mouvementé : train en retard et correspondance inattrapable, changement d’itinéraire, chocolat trop chaud, escale trop courte à Le Mans, posters oubliés à l’arrivée… Jonathan m’a logé, a récupéré mes posters, et nous avons partagé la chambre… 108 (comme le numéro mythique d’Exercer, et ça n’était même pas fait exprès !)

  • Laurence Rossignol du réseau Sentinelles, qui m’a filé un mug (#goodies) et avec qui on a pu parler un peu !
  • l’équipe de Lille (Bertrand, Christophe, Michel, Denis, Anita qui a dirigé la thèse du meilleur poster, Nassir croisé le dernier jour, Matthieu-modérateur-d’ouverture-et-clôture devant la photo de qui nous nous sommes pris en photo avec Jonathan en mode fan-boy…)
  • tous les twittos rencontrés lors du restaurant à « La souris gourmande » ou aux « Dix fûts » le lendemain : c’était un plaisir de (re)voir Elodie, Maritza, Emilie, Camille, Christine, Amélie, Véronique, Alexandre, Corentin, Jan, Guillaume… merci à @Dr_Agibus pour l’organisation !
  • @Dr_Agibus justement, qui fait une veille documentaire remarquable chaque semaine depuis l’invention de l’électricité et qui m’a dit être étonné par « tout ce que je fais » (c’est un peu le Pape qui te dit qu’il est impressionné par ta foi chrétienne en fait) ;
  • Emilie (@docteurmilie), pour la même raison en fait, puisqu’elle apprécie ce que je fais alors que normalement, c’est l’inverse ;
  • @DrZbigoudi29 avec qui nous avons couru 11 km (avec @DrJohnFa) le jeudi midi, sur les quais de Tours (note pour mon prochain congrès : prévoir un short de course datant de la décennie actuelle, et des chaussures de course) ;

  • Paul Frappé, qui m’a accueilli sur le stand CMGF par un « aaaah j’adore ce que tu fais » (alors qu’en fait, là encore, c’est complètement l’inverse : cf. allégorie papale ci-dessus) ;
  • Benoit de Prokov Editions, avec qui nous avons un peu échangé, et qui a dévalisé le Auchan local avec ses collègues pour pouvoir me filer des shokobons pour que j’arrête d’encenser sur Twitter l’assiette des concurrents (merci :D) ; sacré mémoire également, puisqu’il se souvenait que j’étais passé à son stand en 2016 et que j’y avais rencontré le médecin de la ville où je partirais en vacances l’été suivant (Servoz)
  • quelques chefs de clinique de MG de Lille, actuels ou future (Emeline, Anne, Axel, Jonathan, Gabriel, Gabrielle), avec qui nous avons mangé au Dagobert et parlé d’importants sujets de recherche (non scientifique :D),
  • l’équipe Exercer qui a invité les relecteurs à découvrir la nouvelle maquette du site et partager autour de nos expériences,
  • celles et ceux qui ont tenté le Bingo, bien que trop difficile cette année, désolé  ;

  • … et je m’excuse évidemment auprès de tous ceux que j’ai pu oublier ici, blablabla. C’est déjà un très long billet !

Voilà. Si je devais résumer mon #CNGE2018, aujourd’hui avec vous, je dirais que c’est d’abord des rencontres, des gens qui m’ont tendu la main ; et même si je n’en ai pas retenu grand-chose pour ma pratique, ce congrès m’a permis de prendre conscience à nouveau que Twitter est un mini-congrès tous les jours, et il m’a également permis de passer de chouettes journées et d’amusantes soirées. 

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#CNGE2018 : on y va !

Posté le 20 novembre 2018
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Ça y est ! A partir de demain, le Congrès National des Garagistes Enervés a lieu à Tours, et on va brûler du pneuuuuuu ! \o/

Ah non, pardon, apparemment c’est le congrès national des généralistes enseignants et on va parler de marguerites et de concepts de médecine générale… Bon, c’est bien aussi.

Ne laissons pas Rémi ainsi...

Ne laissons pas Rémi ainsi…

J’y serai donc de l’ouverture (mercredi midi) à la clôture (vendredi soir), avec 4 présentations orales et 5 posters. J’essaierai d’y placer certains mots de Twittos : Dinosaure (DrPetronille) – Piscine (Nessajel) – Margoulin (Nessajel) – Licorne (Anna_L0g) – Tintinnabuler (LiseCG) – Conciliabule (MrFDA69) – Polynésie (docWillow) – Congélateur (docLilie) – Péremptoire (babou222) – Capillotracté (ElliotReid_MD) et Disruptif (docteurluxx). J’essaierai aussi de remplir le bingo…

Il est probable que je tweete assez largement sur les communications suivies, au cas où il y aurait des followers intéressés (et qui n’auraient pas pu faire le déplacement). Je vais essayer de tweeter sous forme de fil (les dernières versions de Twitter le permettent), c’est-à-dire en ne publiant qu’à la fin de la session, pour éviter d’inonder vos TL et pouvoir faire des threads un peu plus propres.

Si, malgré cette délicate attention, vous ne voulez pas entendre parler de ce congrès, je vais ajouter le hashtag #CNGE2018 partout et vous pourrez donc le muter :

Enfin, peut-être que vous serez là-bas et qu’on s’y croisera. A la fin, nous aurons tous quelques nouvelles idées d’enseignement, de méthodologie ou thématique de recherche voire d’amélioration de pratique clinique – mais globalement, soyons honnêtes, nous ne deviendrons pas des méga-super-soignants qui font tout bien au terme des 3 jours (aucun congrès ne permet ça), et finalement nous aurons appris moins de choses qu’en passant réellement 3 jours pleins à se former (… les congrès, ça se rapproche du cours magistral hein, il parait qu’on n’en retient pas grand-chose ^^).
Mais ça n’est pas grave : comme moi, vous avez dépensé plusieurs centaines d’euros (inscription, transport, hôtel), posé 3 jours de vacances non-payées, consacré de nombreuses heures pour vos communications orales et posters, et vous allez avoir une semaine surchargée dès votre retour…

Il doit donc y avoir une autre raison à notre réunion à Tours : peut-être les échanges conviviaux, peut-être la grande IRL du Twitter médical sous forme de communauté de la Marguerite… ou peut-être plus largement l’envie de s’amuser. Alors que le fun commence ! \o/

Poster 108 3/4, malheureusement non retenu

Poster 108 3/4, malheureusement non retenu

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