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[FMC] Nos amis les assureurs… et leurs questionnaires « pré-remplis »

Le concept d’une assurance à la base, c’est que plusieurs personnes mettent des sous dans une caisse, qui sert à dépanner un des cotisants lorsqu’il lui arrive un pépin. C’est cool.

Le concept des assurances actuellement, c’est « on veut bien vous assurer, mais avant, dites-nous ce qui ne va pas chez vous… »

  • vous déclarez une pathologie / un antécédent :
    • vous devez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin (c’est faux, et on le verra plus bas)
    • ET vous allez payer plus cher que les autres (parce que vous êtes plus à risque)
    • ET on ne vous couvrira pas s’il vous arrive quelque chose en lien avec votre pathologie (ce qui est quand même probable…)
  • vous ne déclarez rien :
    • ok, on vous fait confiance tant que vous payez…
    • MAIS dès qu’on devra vous verser de l’argent pour un problème de santé, vous devrez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin pour confirmer que vous n’aviez rien au moment de signer le contrat.

Ca c’est moins cool, notamment parce que ça implique que des gens malades soient encore plus défavorisés que les autres, et que rien que ça, ça mérite un award de rapacerie… Des patients en ALD raconte parfois un vrai parcours du combattant pour trouver une assurance abordable pour leur prêt (certains refusent de renouveler leur ALD pour pouvoir contracter plus facilement un prêt… C’est facile à retrouver : allez sur ce forum ou tapez droit à l’oubli pour comprendre que cette possibilité récente n’est pas assez respectée…)

Bref, ça implique donc régulièrement de recevoir un patient pour un rendez-vous dont le motif est « j’ai un questionnaire d’assurance à vous faire remplir pour obtenir un prêt ». Or, au cas où les gens auraient oublié :

1/ le secret médical implique qu’on n’est pas censé dévoiler tout et n’importe quoi (et les questionnaires pré-remplis, c’est vraiment du tout et n’importe quoi : un patient qui déclare un poids excessif par rapport à sa taille, l’assureur lui demande TOUS les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tous les antécédents rhumatologiques, digestifs et pulmonaires… largement au-delà de ce qu’a déclaré le patient),

2/ dans le contexte de pénurie actuelle, on a autre chose à faire que remplir le questionnaire pour qu’une compagnie d’assurance puisse demander une surprime et des exclusions de garantie…

Du coup, bah, ça m’agace. Alors depuis le 14 mars 2019, j’ai un nouveau hobby : à chaque fois qu’un patient vient pour ça, j’envoie un mail à l’assureur en mettant l’Ordre des médecins en copie (j’adorerais avoir l’adresse mail de la CNIL mais hélas je n’ai pas trouvé). A la demande générale de 3-4 personnes sur Twitter, voici ce mail :

Cher Assureur XXXXX,

J’ai reçu ce jour en consultation un patient pour remplir un questionnaire d’assurance à votre demande concernant des précisions concernant une pathologie qu’il vous a déclarée. 
Le rôle du médecin n’est pas d’inciter le patient à vous masquer des informations concernant sa santé ; il n’est pas non plus de vous donner des informations à l’insu du patient.
 
Les en-têtes et la demande de signature et cachet du médecin (cf. images jointes) me semblent en opposition avec les rapports que le Conseil de l’Ordre des Médecins a rédigés, dont je vous livre quelques extraits que vous semblez malheureusement méconnaître : 
 
« Le patient ne peut délier son médecin du secret médical ». 
« Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d’un même malade » (article 105 du code de déontologie). 
« La question peut se poser de la légalité des exigences des assureurs qui demandent communication des dossiers. Ne tombent-ils pas sous le coup de l’article L. 1110-4, alinéa 5 du Code de Santé publique ? »
 
2 – En avril 2015, le rapport du Dr Jean-Marie Faroudja (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/rapportcnomquestionnaire_sante.pdf), consolidé en janvier 2019.
Ce rapport rappelle que les patients sont responsables des informations médicales qu’ils souhaitent révéler, en respect de la loi du 4 mars 2002 et de l’article L-1110-4 du Code de Santé Publique sur le secret médical. 
« Le rôle du médecin dans ces relations aux assurances est d’aider le patient dans ses démarches, mais pas de signer ou contresigner un questionnaire de santé. »
Et l’alinéa C : « l’utilisation d’un modèle type établi par l’assureur n’est pas opposable au médecin. Celui-ci ne peut signer que le certificat qu’il établit lui-même, attestant de ses constatations médicales ». 
 
Vos questionnaires types pré-remplis « à compléter par le médecin » (cf. courrier et en-têtes desdits questionnaires) sont donc abusifs.
En omettant par totale inadvertance de préciser au patient que ce certificat « type » n’est pas opposable, vous mettez à mal la relation médecin-patient, puisque le patient attend qu’on remplisse votre modèle type et ne comprend pas qu’on signe un autre certificat (voire craint à juste titre que cela puisse nuire à sa demande de prêt…)
Je peux effectivement donner au patient toute donnée qu’il souhaite. Si vous remettez un document pré-rempli, les informations ne sont plus souhaitées par le patient mais par vous, l’assureur (qui n’hésitez d’ailleurs pas à questionner sur des problèmes respiratoires, rhumatologiques, cardiovasculaires lorsqu’il s’agit par exemple d’un surpoids, dépassant ainsi potentiellement le cadre des problèmes de santé rapportés par le patient, et plaçant donc bien le médecin dans une situation de violation du secret médical).
 
Je vous rappelle au passage les termes de l’article L. 1110-4 alinéa 5 évoqué par le Conseil National de l’Ordre des Médecins : « le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».
Enfin, la Cour de Cassation a rappelé que « l’obligation du secret professionnel (…) est générale et absolue, et il n’appartient à personne de les en affranchir » (Civ. 1e, 8 mai 1947, Degraene ; Crim. 22 décembre 1966, n°66-92897)
 
Puisque vous demandez que le questionnaire de santé soit rempli, signé et cacheté par un médecin (sous peine de refuser d’assurer un patient), je vous remercie donc de bien vouloir m’éclairer sur ce point : quel article de loi vous permet de vous asseoir sur le secret médical ?
 
Je vous remercie de transmettre votre réponse également à l’Ordre National des Médecins, que je mets en copie de ce mail (ethique-deontologie [at] cn.medecin.fr)
 
PS : Je suis toujours curieux de l’accord de la CNIL concernant le recueil, le cheminement, le devenir et la conservation de ces données biomédicales non anonymes, transmises au format papier dans une enveloppe qui n’arrive probablement qu’entre des mains d’un médecin. 
 
[Je ne l’ai jamais fait, mais si vous êtes motivé, vous pouvez ajouter ce PPS : Dans le contexte démographique actuel, les médecins ont autre chose à faire que remplir vos questionnaires pour que votre compagnie puisse demander une surprime et des exclusions de garantie. Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser l’adresse où transmettre ma facture pour être indemnisé de la rédaction de ce certificat (vous savez évidemment que cela ne peut être pris en charge par l’assurance maladie).]
 
 
Mail (dans une première version) déjà transmis, avec la cellule Ethique-Déontologie de l’Ordre des Médecins, à :
– Aviva (qui m’a dit que c’était pas eux…) 
– CBP / Generali Vie (qui m’a répondu grosso modo, « il est légal qu’un patient puisse obtenir de son médecin traitant toute information relative à son état de santé y compris un certificat. De tels certificats « types » sont formalisés par les assureurs et les réassureurs, afin de cerner les éléments techniques qui leur sont utiles et pour lesquels l’assuré peut avoir recours à l’aide de son médecin traitant. Il ne s’agit pas d’une expertise. » et a omis de répondre à ma question spécifique sur le caractère facultatif de ces certificats types qui n’est précisé nulle part…)
– Lamie Mutuelle (qui a répondu pareil, et n’a bizarrement pas répondu ensuite à la question du « certificat type »)
– Carcept Prev (en mettant en copie l’UFML et la FMF ; qui dit que « non mais c’est écrit à remplir par le médecin traitant avec cachet obligatoire mais vous savez, ça n’a rien d’obligatoire »). 
– SMAVie 
– Groupama
 
 
 
[EDIT 5 octobre 2o19] L’Ordre National des Médecins a transmis ma 4ème demande au Conseil du Pas-de-Calais, qui m’a transmis une chouette réponse, que je pourrais réutiliser pour la suite :

« Cher Confère,

Vous avez interrogé le Conseil National et nous venons de recevoir sa réponse.

Certaines caisses de prévoyance assurant les employeurs subordonnent en effet le versement des indemnités complémentaires à la remise, par les salariés, d’un certificat médical détaillé.

Ceci est inadmissible.

Il y a lieu de rappeler que l’arrêt de travail délivré par le médecin traitant suffit à justifier le versement des indemnités journalières (ou en cas de subrogation, le maintien du salaire) et qu’en dehors d’une remise en cause de l’arrêt de travail décidé, après contrôle par le médecin conseil, leur versement ne peut être suspendu.

S’agissant des indemnités complémentaires restant à la charge de l’employeur, elles sont également dues sur la seule base de l’arrêt de travail.

Aucune disposition d’aucune sorte, (légale, règlementaire ou jurisprudentielle) ne subordonne le versement des indemnités complémentaires à la production d’un autre document que le formulaire d’avis d’arrêt de travail destiné à l’employeur.

Il n’appartient donc en aucun cas au médecin traitant de remplir ce questionnaire. »

[EDIT 21 novembre] L’Ordre national a mis à jour sa fiche(https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external- package/rapport/l346l7/cnom_questionnaires_de_sante_certificats_et_assurances.pdf). Je mets ici le résumé :

Attaché au secret médical, principe d’intérêt public, l’Ordre des médecins recommande aux praticiens la prudence, laissant aux patients la libre transmission des éléments dont ils disposent et aux ayants-droit la transmission d’informations médicales auxquelles la loi leur permet d’accéder.

Le médecin peut conseiller la personne, ou les ayants-droit, en leur indiquant les éléments médicaux qui répondent aux demandes de l’assurance, les éclairer sur les conséquences de la divulgation d’informations médicales en se gardant absolument de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu’elle soit.

Le médecin traitant n’a pas à remplir, signer, apposer son cachet ou contre signer un questionnaire de santé simplifié ni à rédiger un certificat l’obligeant à détailler les causes du décès ou les antécédents de la personne décédée.

[EDIT 21 novembre] L’Ordre du Pas-de-Calais m’a apporté une autre réponse merveilleuse sur une autre demande ! Je les adore *_*

« Cher Confère,

Veuillez trouver, pour attribution un nouveau courrier faisant suite à la correspondance n° CNOM/2019/09/05-083 qui vous a été adressée le 3 octobre 2019.

La mutuelle LAMIE cite, pour justifier le certificat détaillé exigé avant versement des indemnités complémentaires à un salarié en arrêt de travail, un arrêt de la Cour de cassation dans le cadre duquel il était demandé au médecin traitant d’un patient décédé un certificat détaillé mentionnant les antécédents du patient, la cause du décès, la date d’apparition des premiers symptômes…

La position du CNOM a toujours été de soutenir que le médecin lié par le secret médical ne devait pas répondre à ce type de question.

Le Conseil national admet tout au plus que le médecin dise si la mort a été naturelle, due à une maladie ou à un accident ou encore qu’elle est étrangère à une cause d’exclusion du contrat qui lui a été communiqué. Aucune modification des règles déontologiques ne peut conduire actuellement à changer cette position.

La loi du 4 mars 2002 permet aux ayant droits d’un patient décédé d’accéder à son dossier médical dans la mesure où cela est nécessaire (c’est-à-dire pour faire valoir leurs droits, pour connaître la cause de la mort, pour défendre la mémoire du défunt). Les médecins de compagnie d’assurance peuvent donc ainsi accéder aux données qu’ils recherchent lorsque ces documents leurs sont transmis (cf le rapport « questionnaire de santé, certificats et assurances) accessibles sur le site.

En l’espèce la réclamation d’un certificat détaillé est encore moins justifiée dès lors que la règlementation prévoit le versement d’indemnités journalières sur la base du seul arrêt de travail et qu’aucune disposition légale règlementaire ou jurisprudentielle ne subordonne le versement des indemnités complémentaires à la production d’un autre document que le formulaire d’avis d’arrêt de travail destiné à l’employeur et/ou à son organisme de prévoyance.

Là encore, nous vous invitons à vous reporter au rapport accessible sur le site du CNOM « questionnaire de santé, certificats et assurances ».

Il n’appartient en aucun cas au médecin traitant du salarié de remplir, signer ou contresigner le questionnaire de santé ou le certificat médical détaillé.

Il ne peut en effet être médecin traitant et médecin expert.

Confraternellement, »

[EDIT 14 décembre] Tous les liens du CNOM sont morts… >< J’ai retrouvé le dernier en date ici. 

[EDIT 30 décembre] Suite à un mail de septembre à Klesia / Carcept Prévention, une des réponses de leur « pôle juridique institutionnel et droit de la protection sociale » était la suivante :

« Les principes évoqués à l’article 4 du Code de Déontologie médicale (article R. 4127-4 du Code de la santé publique) sont particulièrement respectés. Il est par ailleurs à noter que suivant l’article 50 du Code de Déontologie médicale (article R. 4127-50 du Code de la santé publique) : « Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit. A cette fin, il est autorisé, sauf opposition du patient, à communiquer au médecin conseil nommément désigné de l’organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin relevant d’un organisme public décidant de l’attribution d’avantages sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables. »

Carcept Prévoyance est une institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale appartenant au Groupe de protection sociale Klesia intervenant en complément de la Sécurité sociale en frais de santé et en prévoyance. C’est dans ce cadre que les organismes assureurs du Groupe Klesia, tels que Carcept Prévoyance, peuvent solliciter des informations médicales, en accord avec leurs assurés, et ce afin de permettre le versement de prestations ou la poursuite de celui-ci […] »
Hélas pour eux, la réponse de l’Ordre des Médecins (Président de la section Exercice Professionnel – exercice-professionnel [at] cn.medecin.fr) a répondu fin décembre que :

« Avant toute chose, Klesia fait une interprétation erronée de la loi et de la déontologie et en particulier le fait qu’il s’agisse d’une entreprise régie par le code de la sécurité sociale n’en fait pas un organisme de sécurité sociale. La référence à l’article 50 du code de déontologie médicale est particulièrement inappropriée.

En donnant des informations précises à leurs patients lors de la constitution de leur dossier d’assurance (notamment lorsqu’il s’agit de répondre à des questionnaires de santé ciblés ou de décrire des pathologies complexes), les médecins ont un rôle essentiel de conseil –auprès de ces patients – qui fait pleinement partie de leurs missions.

Enfin, nous vous précisons que si le médecin peut conseiller la personne, ou les ayants-droit, en leur indiquant les éléments médicaux qui répondent aux demandes de l’assurance, les éclairer sur les conséquences de la divulgation d’informations médicales en se gardant de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu’elle soit, en aucun cas il n’a à remplir, signer, apposer son cachet ou contre signer un questionnaire de santé simplifié ni à rédiger un certificat. »

Allez, on y croit, ça va finir par changer.

 
[EDIT du 29 janvier 2020] Et ça continue, encore et encore…

Alors il faut que ça cesse. Une action dans la presse. Un courrier au procureur (il est prêt, je l’envoie demain…). J’en sais rien, mais ça va s’arrêter.
 
 
[EDIT du 8 février 2020] Ce (mini-)combat continue… Le courrier a bien été envoyé au Procureur, j’attends la réponse. Pendant ce temps, les assurances continuent de se moquer du monde.
Le dernier en date (Carcept) m’a répondu :

Capture d’écran 2020-02-08 à 15.12.05

Ce à quoi j’ai répondu, toujours avec l’Ordre en copie…
 
Capture d’écran 2020-02-08 à 15.13.44
Capture d’écran 2020-02-08 à 15.12.55
 
Pour moi la seule solution viable c’est :
– l’assurance fait ce qu’elle veut avant signature du contrat (elle demande une copie du dossier au patient, elle demande un extrait de casier judiciaire, ce qu’elle veut), et décide en son âme et conscience d’assurer ou pas ce patient, à son tarif et ses conditions… Libre alors au patient d’accepter ou refuser.
– le patient respecte l’assurance en payant chaque mois,
– dès qu’il y a un problème, l’assurance respecte le contrat aussi et paie à son tour.
A l’heure actuelle, les assurances font des contrôles (parfois) a priori et (toujours) a posteriori. Ce dernier est illégal, en plus d’être immoral. Il part du principe que tout client de l’assurance est fraudeur jusqu’à preuve du contraire à leur apporter.
 
Dans tous les cas, il n’y a aucune place pour le médecin dans tout ça ; tout au plus, et c’est ce qui est légalement approuvé par l’Ordre, le médecin peut aider à préciser ses antécédents avec le patient lors de la signature du contrat.
Après, si les assurances veulent ponctuellement une expertise en suspectant une fraude à l’assurance sur de bons arguments, ils la demandent à un médecin expert des assurances, et ils le paient en conséquence.
 
Dans la presse, Le Généraliste a relayé (via Camille Roux), un article dans UFC Que Choisir en avril 2020 (par Anne-Sophie Stamane).

EDIT du 27 juillet : UFC Que Choisir a mis en place une adresse mail où leur adresser les demandes abusives des assurances : secret-medical@quechoisir.org

EDIT du 13 décembre : Ca continue évidemment. J’ai refait un thread…

A la sempiternelle question : pourquoi font-ils ça ?

  • Réviser le contrat ? Bah n’attendez pas que la personne soit malade alors, faites le annuellement. Evidemment, ça fait peur de perdre des assurés « rentables »…
  • Traquer une fraude ? C’est déjà fait à la signature… Sinon, il faut demander une expertise externe. Ah, ça coûte de l’argent…
  • Non, la vraie raison, c’est d’inciter les assurés à refuser à leurs droits. C’est donc tout simplement une arnaque, librement autorisée par ceux qui ont le pouvoir de l’arrêter et ne font rien (parquet de Paris, Ordre des médecins). Les assureurs demandent des tonnes de papiers à un moment où ils sont malades et ont autre chose à faire…
  • D’ailleurs, le contrat s’applique jusqu’à ce que l’assureur ait apporté la preuve de l’exclusion (Cass. 1re ch. civ., 15 et 22 oct. 1980)… Il n’y a pas de « charge de preuve » d’inclusion dans le contrat par l’assuré, mais une « charge de preuve » d’exclusion par l’assureur.
  • Enfin, « le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. » (art. L. 113-8 du code des assurances)
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[FMC] Fiche constipation

Après la colopathie fonctionnelle la semaine dernière, voici ma fiche « constipation » (finie pour vous à 23h20 hier… au lieu de faire mes présentations du CMGF ><). Les problèmes de caca et de ventre sont quand même assez importants, c’est bien d’avoir un plan à peu près clair et c’est bien pour ça que j’ai (enfin) fini par me faire des fiches !

Celle-ci est personnelle, avec des conseils pour ne pas oublier certains points, et éviter d’aller trop vite aux « autres laxatifs » (lubrifiants, etc.) qui sont à mon sens banalisés chez les personnes âgées. Comme toujours, la fiche est libre, vous pouvez la réutiliser comme bon vous semble, dans votre logiciel ou ailleurs ; elle est très inspirée par les Vidal Recos, les RCP des laxatifs, mes habitudes personnelles, et la fiche conseil du CREGG à nouveau. Il n’y a pas un gros boulot de recherche personnelle sur ces 2 fiches, c’est vraiment de la mise en forme pour faire des prescriptions personnalisées (en supprimant beaucoup de lignes à chaque fois que je l’utilise !)

Il s’agit d’une fiche sur la constipation : il faut évidemment penser à exclure les diagnostics différentiels et y repenser régulièrement (les pathologies digestives d’installation progressive commencent souvent comme des constipations).

Je suis preneur de tout commentaire pour amélioration ou tout retour d’utilisation 🙂

 

DIAGNOSTIC : 

– Constipation = « insatisfaction » = « trop rare, trop peu, trop difficile, trop dur… » 

– Constipation chronique (Rome II) : 2 critères (< 3 selles/semaine, selle dures avec évacuation incomplète, effort excessif, nécessité de manipulation difficile) x 12 semaines/an

– Dyschésie (constipation distale) : difficultés à vider l’ampoule rectale (lésions anales ou troubles fonctionnels, nécessitant un avis spécialisé, pour manométrie, défécographie, EMG…)

PENSER À : 

– Arrêt des facteurs déclenchants non médicamenteux : 

— immobilisation, voyage,

— réduction de l’alimentation, 

— changement des conditions (partage de WC, etc.), 

– Arrêt des facteurs déclenchants médicamenteux : 

— opioïdes et dérivés (anti-tussifs à la codéine, ralentisseurs du transit type lopéramide…) 

— anticholinergiques (contre l’hyperactivité vésicale, anti-H1, amitryptiline…)

– Fécalome (fausses diarrhées, notamment chez les personnes âgées) : arrêt des anti-diarrhées, intérêt des laxatifs osmotiques voire de contact (macrogol, voire EDUCTYL)

Si présent dès l’enfance : innervation colique (maladie de Hirchsprung), morphologie (atrésie / sténose / mégadolichocôlon) 

Si ancien : penser à dépendance aux laxatifs (stimulants), voire maladie des laxatifs

– Trouble endocrino-métabolique : K+, calcémie et albuminémie, TSH

– Affections rectocoliques ou péritonéales : NFS (saignement occulte) + poids + test immunologique fécal ;

Rectosigmoïdoscopie/coloscopie si > 45 ans, polypes ou CCR au 1er degré, anémie, amaigrissement, rectorragies ou modification récente

– Affections neurologiques : atteinte médullaire, SEP, maladie de Parkinson 

 

CONSEILS : 

– Pratiquer une activité physique régulière

Horaire régulière pour aller à la selle ; ne pas attendre en cas de sensation de besoin ; respecter une durée suffisante ; surélever les pieds lors de la défécation à l’aide d’un petit tabouret. 

Boire suffisamment (au moins 1,5 litre d’eau, potage, etc. par jour) ; varier les eaux de boisson, mais favoriser régulièrement une eau riche en magnésium (Contrex ou Badoit = 85 mg/l ; Quézac = 95 mg/l ; Hépar = 120 mg/l ; Rozana = 160 mg/l) 

– Augmenter les fibres, de façon progressive (pour éviter un ballonnement lié à la fermentation), pour atteindre 30 g par jour environ : céréales complètes, fruits secs, légumes secs ; fruits et légumes frais (pruneaux), ou compléments alimentaires (psyllium) ; en cas de ballonnement lié à l’augmentation des fibres, bien boire et privilégier des fibres solubles (psyllium).

– Si insuffisant : introduire du son d’avoine dans l’alimentation, de façon répartie en 2-3 prises par jour et en augmentant de façon progressive sur 10 jours (pour limiter les ballonnements) : par exemple, pain Jac Son ou Turner Son ou Spécial complet (jusqu’à 6 tranches par jour), All Bran’s de Kellogs (jusqu’à 40 g/jour), son en paillette type « Cereal » (jusqu’à 20 g/jour) ou pain frais au son d’avoine (le son de blé est assez irritant et souvent moins bien toléré)

SI PERSISTANCE MALGRÉ LES CONSEILS, ENVISAGER UN LAXATIF DE LEST :

– Fibres alimentaires : cf. supra (conseils alimentaires)

– Mucilages : psyllium (graine), sterculia (NORMACOL gomme) 

NB : psyllium à préférer à ispaghul SPAGULAX qui est à risque de bézoard

PSYLLIUM IPHYM GRAINE ENTIERE 100G

1 cuillère à café par jour pendant 3 jours (dans un verre d’eau, de jus, une soupe, compote, etc.)

puis 1 cuillère à café 2 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à café 3 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 1 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 2 fois par jour pendant 3 jours 

puis 1 cuillère à soupe 3 fois par jour ensuite.

Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression (cf. fiche colopathie)

OU

Sterculia gomme 62 g/100 g granulé en vrac ( NORMACOL )

1 cuillère-mesure par jour pendant 3 jours après le repas, 

puis 1 cuillère-mesure 2 fois par jour pendant 3 jours

puis 1 cuillère-mesure 3 fois par jour ensuite.

Arrêter la progression en cas d’efficacité complète obtenue avant. 

En cas de ballonnement, diminuer la dose ou ralentir la progression.

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF OSMOTIQUE (APPEL D’EAU) :

– Macrogol : macrogol (FORLAX), macrogol + bicarbonate de sodium, potassium, sodium (MOVICOL)

NB : macrogol à préférer aux polyols (fermentation et réabsorption = ballonnements, flatulences, apport calorique, et efficacité < macrogol) : lactulose (DUPHALAC), lactulose + paraffine/vaseline (MELAXOSE), 

Macrogol 4000 10 g sachet ( MACROGOL 4 000 )

1 à 2 sachets le matin à dissoudre dans un verre d’eau, en cas de constipation malgré : 

– augmentation des fibres (son, pain complet, céréales), fruits, légumes, crudités

– eau riche en magnésium (Hépar…) 

– activité physique

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN AUTRE LAXATIF SELON LA CLINIQUE (DE FAÇON COURTE, OCCASIONNELLE, APRÈS ÉCHEC DES PRÉCÉDENTS…) : 

LAXATIFS DE CONTACT (stimule la muqueuse rectale… risque de dépendance) : 

– bicarbonate de sodium et tartrate acide (EDUCTYL suppo), suppositoire à la glycérine, bisacodyl (DULCOLAX suppo)

(attention à ne pas confondre NORMACOL lavement et NORMACOL gomme…)

Potassium tartrate + bicarbonate de sodium 1,15 g/0,7 g suppositoire ( EDUCTYL Adulte )

1 suppositoire quelques mn avant l’heure choisie de l’exonération.

OU LAXATIFS LUBRIFIANTS (lubrifie… CI si trouble de déglutition ou mobilité oesogastrique, avec risque de pneumopathie lipoïde) :

– paraffine (LANSOYL), paraffine + lactulose (MELAXOSE)

Paraffine huile 78,23% gel oral ( LANSOYL FRAMBOISE )

1 cuillère à soupe 1 à 3 fois par jour à distance des repas pendant 1 à 15 jours.

Ne pas s’aliter dans les 2 heures suivant la prise.

SI PERSISTANCE, ENVISAGER UN LAXATIF STIMULANT (contre-indiqué si insuffisance cardiaque, doit être court car risque de maladie des laxatifs) : 

– bisaocdyl (DULCOLAX cp), bourdaine + cascara + fucus (dragées Fuca)…

SI PERSISTANCE, REVOIR LE DIAGNOSTIC DE CONSTIPATION (CF. SUPRA)

Hors AMM, sont parfois utilisés les laxatifs de préparation aux examens coliques : COLOPEG (mauvais goût), XPREP (au caramel ; 1/2 sachet), CITRAFLEET…

 

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[FMC] Fiche « troubles digestifs et colopathie »

Pour moi, certains symptômes ou pathologies peuvent devenir des casse-têtes en médecine générale… Je pense aux pathologies qui gênent et traînent (ce qui n’est pas trop tolérable à notre époque d’immédiateté) : ça passe par le rhume, la coiffe des rotateurs, les épicondylites, lombalgies, ou les « colopathies » (et autres inconforts digestifs).

Ces problèmes peuvent devenir des casse-têtes lorsque le patient reconsulte en disant « ça ne marche pas ». Le but est à la fois (à mon sens) de proposer/négocier un traitement (médicamenteux ou non) qui puisse être efficace, sans faire n’importe quoi, et en ayant un raisonnement à peu près cohérent à chaque fois que le même problème se présente…

Et pour ça, rien de tel que se faire des fiches pour proposer des « réponses graduées ». C’est ce que je vous propose aujourd’hui avec la fiche « colopathie / troubles digestifs ».

La fiche est évolutive : je propose initialement les conseils non médicamenteux, puis en cas d’échec, je propose la suite, etc. (je n’imprime pas l’ensemble pour donner au patient donc).

Elle est principalement issue des 3 sources suivantes (peu de littérature scientifique pour cette fiche à l’heure actuelle – mais si vous avez des infos plus fiables, ou tout autre commentaire, je suis extrêmement preneur ^^) :

  • https://www.cregg.org/espace-patients/nutrition/motricite-et-nutrition-2/
  • https://www.passeportsante.net/fr/Nutrition/Dietes/Fiche.aspx?doc=diete-fodmap
  • http://francoistournay.fr/fodmap/

Comme d’habitude, la fiche sous cette forme est libre ici ; comme elle est quand même pas mal reprise des 3 sources ci-dessus, je vous invite à les citer si vous la reprenez pour un usage autre que pour vos patients… 🙂

 

Allez c’est parti ! Cette fiche part du principe qu’on est sur un « inconfort digestif / ballonnement / colopathie fonctionnelle ». Evidemment, il faut également envisager au début et en cas d’échec les diagnostics différentiels (dont les cancers colo-rectaux, les troubles du comportement alimentaire qu’on peut aborder avec le questionnaire SCOFF, etc.).

 

NIVEAU 1 : CONSEILS

EN CAS D’INCONFORT DIGESTIF (plénitude gastrique dès le début du repas, éructations, nausées… = 10 % de la population ; ballonnements = 30 %)

– Limiter les vêtements trop serrés au niveau de la taille

– Si possible, faire 3 repas à heures fixes dans des conditions de confort (à l’écart du bruit et de la télévision)

– Prendre le temps de manger, bien mâcher

– Eviter la prise du même aliment en excès

– Eviter de boire à la paille

– Boire environ 1,5 litre de liquide par jour (sans se priver mais pas en excès)

Limiter les boissons gazeuses, les chewing-gums, le café, l’alcool, le tabac

Limiter les repas abondants, les plats épicés, 

– Limiter les aliments riches en polyols (chewing-gums, bonbons, produits allégés et 0%…)

Limiter les repas riches en graisse :

— éviter les graisses cuites (préférer l’huile d’olive et le beurre cru), 

— éviter les oeufs fris et omelettes (privilégier les oeufs à la coque, pochés ou durs), 

— éviter les viandes en sauce, abats, gibiers, charcuteries (privilégier les viandes rouges ou blanches grillées, rôties, bouillies ou le jambon blanc)

— éviter les poissons fumés ou marinés dans l’huile (privilégier les poissons grillés, au cours bouillon ou en papillote)

 

EN PLUS, EN CAS DE BALLONNEMENTS (30 % de la population) 

– Corriger un éventuel trouble du transit sous-jacent (constipation, diarrhée), une prise de poids récente

– Pratiquer une activité physique régulière (améliore le transit des gaz)

Limiter l’excès de fibres : céréales (pain au son, pain complet, céréales…), fruits et légumes secs, crudités, légumes fibreux (choux, choux-fleurs, brocolis…), féculents (pois, haricots, fèves, lentilles, couscous…)

– Essayer de voir si certains aliments augmentent les douleurs (produits lactés, etc.) : par exemple, remplacer les céréales classiques par des produits à base de farine d’avoine, maïs ou riz ; limiter les pâtes de blé et le couscous et privilégier le riz, quinoa, millet ou sarrasin

 

NIVEAU 2 : EN CAS D’ÉCHEC : 

– Arrêter les aliments riches en lactose pendant au moins 2 semaines (test) : lait, produits laitiers (yaourts), fromages (notamment frais ou à pâte molle), crème, glace… 

– En absence d’amélioration à 2 semaines, il est inutile de poursuivre ce régime d’exclusion

 

NIVEAU 3 : EN CAS D’ÉCHEC :

OPTIFIBRE PDR BTE 125G (gomme du guar)

1/2 cuillère matin et soir. 

En augmentant progressivement jusqu’à 3 cuillères par jour (maximum). 

Pendant 1 mois.

 

NIVEAU 4 : EN CAS D’ÉCHEC, RÉGIME FODMAPs (glucides Fermentiscibles : Oligosaccharides tels que fructane et galactans, Disaccharides tels que lactose, Monosaccharides tels que fructose en excès, And Polyols tels que sorbitol, mannitol, xylitol et maltitol). Ce régime peut être accompagné par un(e) diététicien(ne). 

Etape 1 – Pendant 2 à 6 semaines, éliminer tout FODMAPs jusqu’à disparition des symptômes : 

fructanes : 

—– fruits (pomme, melon, pêche, brugnon, abricot, nectarine, kaki, figure, datte, pruneaux, grenade), 

—– légumes (ail, oignon, échalote, vert du poireau, champignon, salsifis, choux de Bruxelles, fenouil, aubergine, asperges, betterave…), 

—– céréales (blé, seigle, orge, kamut ; notamment pâtes, biscuits, couscous, barres de céréales) ; 

—– divers : chicorée, pissenlit, inuline, pistaches

(remplacer les céréales classiques par des produits à base de farine d’avoine, maïs ou riz ; limiter les pâtes de blé et le couscous ; privilégier le riz, quinoa, millet ou sarrasin)

galactans : 

—– légumes (courges, betteraves, pois, choux de Bruxelles), 

—– oléagineux (noix de cajou, pistaches), 

—– légumineuses (pois chiches, haricots rouges, lentilles, fèves…), 

—– divers : soja, cacao en grande quantité, condiments (houmous, tzatziki, ketchup, pesto, sauces et épices avec ail et oignons)

fructose : 

—– fruits (cerises, tomates séchées ou concentrées, coing, figue, goyave, mangue, melon, pomme, poire, nectars de fruits, fruits en conserve, confitures), 

—– légumes (asperge, coeur d’artichaut, pois sucrés), 

—– produits sucrés (sirop de maïs, miel, fructose, bonbons), 

—– alcool (vins liquoreux, rhum, liqueur et porto)

disaccharides (lactose) : lait de vache et chèvre ; fromages frais, crème, yaourt

polyols : 

—– fruits (abricot, avocat, cassis, cerise, melon, mûre, prune, pruneaux, pêche, pomme, poire, noix de coco, litchi, nash, nectarine), 

—– légumes (champignon, choux-fleu, pois, maïs sucré, choux de Bruxelles, céleri), 

—– produits sucrés (chewing-gums, bonbons et chocolats sucrés), 

—– produits avec les édulcorants sucrants suivants : sorbitol (E420), mannitol (E421), isomalt (E953), maltitol (E965), lactilol (E966), xylitol (E967), érythritol (E968), polydextrose

– Donc que manger ? 

— fruits à faible teneur en fructose (O/M) à la fin du repas ; pas en prise isolée dans la journée : agrumes (orange, citron, clémentine, pamplemousse – hors interaction médicamenteuse), fuits exotiques (ananas, banane, fruits de la passion…), baies et fruits rouges (fraises, framboises, canneberges, groseilles, etc.), melon, kiwi, raisin ; on limite les jus de fruits à 125 ml (1/2 verre) ; limiter les fruits et légumes séchés

— légumes à faible teneur en fructose et riches en amidon (O/M) : pomme de terre, patate douce, salade (laitue, cresson, mâche, endive…), choux (frisé, brocoli, savoie…), poireaux, tomates, carottes, courgettes, épinards, courges, fèves, haricots…

— produits laitiers pauvres en lactose (D) : laitages sans lactose, « laits » ou yaourts végétaux (amande, riz, soja, coco – attention, ne convient jamais aux nourrissons !), fromages vieux (cheddar, parmesan, gouda), fromages et laitages de brebis, crème fouettée, crème de coco

— céréales faciles à digérer : pain au levain, pain sans gluten, quinoa, riz et dérivés (galettes de riz, pâtes de riz, craquelins…), maïs et dérivés (tortilla, maïzena, polenta), sarrasin, millet, sorgho, farine d’avoine… 

— éventuellement, sucres pauvres en fructose (O/M) et polyols (P) en quantité raisonnée : sucre blanc, cassonnade, confiture sans fructose, sirop d’érable, chocolat, stévia (2 sachets par jour), sucralose

— viande, volaille, poisson, tofu, thé, tisanes, épices et condiments (sel, poivre, basilic, gingembre, menthe, origan, thym, persil, romarin… éviter ail et oignon), huiles végétales (olive…)

— se méfier des produits à 0 % ou allégés (riches en polyols) 

Etape 2 – Evaluer l’efficacité

– Si le régime n’est pas efficace à 6 semaines, il est inutile de poursuivre ce régime d’exclusion.

– Si le régime est efficace (dès 2 semaines), il faut ensuite réintroduire les aliments pour éviter les restrictions inutiles et dangereuses, et connaître les quantités qu’il est possible de consommer sans symptôme

Etape 3 – Tests de réintroduction 

— réintroduire un groupe alimentaire par semaine (en testant 2 à 3 fois par semaine, avec une journée de repos entre chaque)

— réintroduire en dehors des repas habituels pour bien identifier les symptômes (à jeun ou 2 heures avant un repas) 

— réintroduire en augmentant graduellement la quantité en arrêtant dès l’apparition de symptôme modéré,  

— si les symptômes réapparaissent, réintroduire après leur disparition en essayant de diminuer la portion de moitié ; si les symptômes ne réapparaissent pas, l’aliment peut être réintroduit entièrement

Par exemple : 

— semaine 1 : réintroduction d’un polyol fruit : 3 mûres le lundi, surveillance le mardi – 5 mûres le mercredi, surveillance le jeudi – 10 mûres le vendredi, surveillance le week-end 

Si les symptômes réapparaissent le samedi, noter que la consommation de 5 mûres est possible sans symptôme. Si les symptômes ne réapparaissent pas, réintroduire sans limitation. 

— semaine 2 : réintroduction d’un autre polyol légume : 1 tasse de champignon ou céleri (100 g) le lundi, 2 tasses le mercredi, 3 tasses le vendredi… 

— semaine 3 : réintroduction du lactose : lait (250 ml) ou yaourt (200g)

— semaine 4 : réintroduction du galactan : petits pois ou fèves

— semaine 5 : réintroduction du fructane : baguette ou couscous ; dattes ou melon

— semaine 6 : réintroduction du fructose : miel (5 ml) ou mangue

 

NIVEAU 5 : à ce stade, éventuellement, on peut tenter le pro-biotique…

ALFLOREX SYMBIOSYS GELULE 30

1 gélule par jour pendant 40 jours.

 

NIVEAU 6 : SI PERSISTANCE, TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE :

A nouveau, il faut ré-envisager les diagnostics différentiels ! 

Mébévérine chlorhydrate 200 mg comprimé 

1 comprimé 2 à 3 fois par jour avant les repas avec un grand verre d’eau.

ou

Pinavérium bromure 100 mg comprimé 

1 comprimé matin et soir au milieu des repas avec un verre d’eau. Maximum 3 comprimés par jour.

ou éventuellement

Alvérine citrate + siméticone 60 mg/300 mg capsule ( METEOSPASMYL )

1 capsule 2 à 3 fois par jour au début des repas ou au moment des douleurs.

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[Fiche] Vaccination anti-VHB et acquisition d’immunité

Dans plusieurs situations, nous sommes amenés à nous assurer que les adultes soient bien immunisés contre le VHB, notamment pour des patients de 17-20 ans (en général) qui entrent dans le milieu de la santé… En effet, l’article L. 3111-4 du Code de la santé publique (CSP) et les arrêtés du 6 mars 2007 et du 16 décembre 2016 rendent obligatoire l’immunisation contre l’hépatite B pour les professions suivantes : médecin, chirurgien-dentiste, pharmacien, sage-femme, infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, manipulateur d’électroradiologie médicale, aide-soignant, ambulancier, auxiliaire de puériculture, technicien en analyses biomédicales, assistant dentaire, thanatopracteur. L’immunisation est également recommandée pour les secouristes, gardiens de prison, éboueurs, égoutiers, policiers, tatoueurs, etc.

3 ans de « médecin agréé pour la fonction publique » m’ont exposé à plusieurs types de situations ; je partage ici les questions que je me suis posées à un moment ou un autre :

  • quel est le schéma vaccinal « classique » ?
  • combien de vaccins sont à réaliser au minimum ?
  • quels dosages pour s’assurer de la bonne immunisation ? Et quels seuils ?
  • que faire si le seuil n’est pas atteint ? Faut-il revacciner ? Combien de vaccins faire au maximum ?
  • que faire si l’immunité n’est pas acquise malgré le nombre maximal de vaccin ?
  • peut-on exercer une profession de santé si on est non répondeur, ou a t-on obtenu la PACES pour rien ?

 

Quel est le schéma vaccinal (début 2019) ? 

Informations du calendrier de vaccination 2018 :

  • Tous les enfants sont maintenant vaccinés, à 2, 4 et 11 mois (avec le vaccin hexavalent) ; il n’y a pas de rappel systématique
  • Pour un enfant non vacciné : ENGERIX B10 avec un schéma à 0, 1 et 6 mois
  • Pour un enfant de 11 à 15 ans (révolus) : ENGERIX B20 avec un schéma à 0 et 6 mois (sauf si à risque, dans quel cas on privilégiera le schéma à 3 doses d’ENGERIX B10)
  • A partir de 16 ans : ENGERIX B20 avec un schéma à 0, 1 et 6 mois
  • En cas de souhait d’une immunisation rapide (détention, départ imminent en zone d’endémie) : ENGERIX B20 avec un schéma accéléré à 0, J7, J21 et 12 mois
  • Chez les insuffisants rénaux chroniques dialysés et immunodéprimés exposés, les doses sont différentes (2 doses à 0, 1, 2 et 6 mois, soit 8 doses au total).

 

Combien de vaccins au minimum ? 

Même si le schéma classique est ENGERIX B 20 en 3 doses (chez les plus de 16 ans)… il est parfois possible de s’arrêter à 2, pour peu que le dosage d’anticorps anti-HBs soit supérieur à 100 UI/l, comme nous allons le voir juste en-dessous.

 

Quels dosages pour s’assurer de la bonne immunisation ? Et quels seuils ? 

Quand un patient vous consulte pour s’assurer de son immunisation contre le VHB dans le cadre d’un (futur) exercice professionnel, vous devez lui doser au moins un mois après le dernier vaccin :

  • les anticorps anti-HBc (a t-il été en Contact avec le VHB ? Même si C ne veut pas dire contact, c’est un bon moyen mnémotechnique ;-))
  • les anticorps anti-HBs

Ensuite, il y a un algorithme (tableau 4.8 du calendrier vaccinal, reproduit un peu plus bas) :

  • Anticorps anti-HBc positif ==> argh, zut, il faut compléter le bilan à visée diagnostique : Ag HBs, ADN VHB, ALAT, ASAT, sérologies VHD (anticorps anti-VH delta) +/- sérologies VHA et VHC
    • Ag HBs + ou charge virale détectable = infection chronique à VHB = avis spécialisé
    • Ag HBs – et charge virale indétectable MAIS Ac anti-HBs < 10 UI/l = avis spécialisé (probablement infection ancienne)
    • Ag HBs – et charge virale indétectable ET Ac anti-HBs > 10 UI/l = immunité acquise (après infection par le VHB)
  • Anticorps anti-HBc négatif (le plus fréquent en France)
    • Si Ac anti-HBs > 100 UI/l = immunité, y compris s’il n’y a eu que 2 vaccins effectués (théoriquement même un seul vaccin, mais c’est beaucoup plus improbable et donc assez peu utile de faire le dosage…)
    •  Si Ac anti-HBs entre 10 et 100 UI/l = immunité si le patient a bien eu les 3 doses (sinon, compléter le schéma vaccinal à 3 doses, et ne pas refaire le bilan biologique au décours)
    • Si Ac anti-HBs < 10 UI/l = non immunisé = compléter le bilan à 3 doses puis recontrôler un à deux mois après la dernière injection

Capture d’écran 2019-01-21 à 23.33.30

Que faire si le seuil n’est pas atteint ? Faut-il revacciner ? Combien de vaccins faire au maximum ? 

Si >10 UI/l après 3 injections = immunité acquise ; sinon, il faut poursuivre les injections d’ENGERIX B20 tous les 1 à 2 mois (avec contrôle de la sérologie préalable pour arrêter dès que le taux dépasse > 10 UI/l).

On s’arrêtera à 6 injections maximum (patient non répondeur).

Est-ce tant que ça ? Comme dit plus haut, les personnes immunodéprimées exposées ou les insuffisants rénaux chroniques dialysés sont sur des schémas de 2 vaccins répétés 4 fois (soit 8 doses).

Une fois le seuil atteint, il n’est pas nécessaire de recontrôler : la preuve d’une sérologie positive (même ancienne) suffit.

Que faire si l’immunité n’est pas acquise malgré le nombre maximal de vaccin ? 

Environ 2 à 3 % de la population est non-répondeur (c’est-à-dire qu’ils gardent un taux d’Ac anti-HBs < 10 UI/l malgré les 6 injections).

Il y a plusieurs possibilités :

  • possibilité de faire un TWINRIX (VHA + VHB), non remboursé, qui peut éventuellement permettre une réponse,
  • ou arrêter, se définir comme non répondeur, avoir une surveillance annuelle de la sérologie VHB, et une attention particulière portée au VHB en cas d’accident d’exposition aux liquides biologiques.

En pratique, le médecin du travail est un bon référent à ce stade, car il peut évaluer précisément le risque d’exposition au virus de l’hépatite B : un médecin de santé publique va par exemple être moins exposé à ce risque qu’une infirmière en addictologie ou infectiologie.

Peut-on exercer une profession de santé si on est non-répondeur, ou a t-on obtenu la PACES pour rien ? (argh)

Rassurez-vous, il y a plusieurs documents qui confirment que vous pourrez exercer une profession de santé, malgré les réticences de votre système immunitaire.

Par exemple, l’annexe 2 de l’arrêté du 2 août 2013 fixant les conditions d’immunisation des personnes mentionnées à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique dit que « les personnes considérées comme non répondeuses à la vaccination peuvent être admises ou maintenues en poste, sans limitation des actes qu’elles sont amenées à effectuer dans le cadre de leur activité professionnelle, sous réserve de l’avis du médecin du travail ou de prévention. Elles sont soumises à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B. Les élèves ou étudiants considérés comme non répondeurs à la vaccination peuvent cependant être admis dans un établissement d’enseignement. Dans ce cas, ils sont soumis à une surveillance au moins annuelle des marqueurs sériques du virus de l’hépatite B. Dans le cas où la personne aurait déjà reçu six doses ou plus en vertu d’un schéma vaccinal précédemment en vigueur, le médecin du travail ou le médecin traitant détermine s’il y a lieu de prescrire l’injection d’une dose de vaccin supplémentaire. »

 

En conclusion, le plus souvent, vous êtes face à ces cinq situations après le bilan Ac anti-HBc et Ac anti-HBs :

  • Le patient a une sérologie Ac anti-HBc positive : on complète le bilan pour savoir si l’infection est passée ou encore active (Ag HBs, charge virale et transaminases)
  • Le patient a une sérologie Ac anti-HBs > 100 UI/l : il est bien immunisé
  • Le patient est bien vacciné avec sérologie Ac anti-HBs > 10UI/l : il est bien immunisé
  • Le patient est bien vacciné mais avec sérologie Ac anti-HBs < 10 UI/l : on complète tous les 1-2 mois (avec contrôle de la sérologie préalable et prescription de l’ENGERIX B20 sous réserve que les Ac soient encore inférieurs à 10 UI/l), et ce jusqu’à 6 injections maximum ; au-delà on le définit comme non répondeur, on informe et on contrôle la sérologie tous les ans (le médecin du travail s’en occupe).
  • Le patient n’est pas vacciné du tout (et a stage bientôt… on ne va pas reparler ici du schéma accéléré plutôt réservé aux départs pour pays d’endémie ou pour les détenus) : on fait les deux premières injections à M0 et M1, puis un mois après le contrôle Ac anti-HBs ; s’il est > 100, on arrête la vaccination (immunité acquise), s’il est > 10 UI/l, on prévoit l’injection à M6 mais sans contrôle de sérologie (immunité acquise aussi)… Enfin, si la sérologie est < 10 UI/l, on fera le vaccin à M6 puis contrôle de sérologie 1 mois après et revaccination ou non selon le taux.

Vous voilà prêt à maîtriser toutes les situations sur la bonne immunisation contre le VHB avant entrée en études médicales et paramédicales 😉

 

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[FMC] Ma fiche « première consultation de grossesse »

(Ca n’est pas le billet du mardi matin en avance, il y aura bien un billet demain matin ^^) 

Vous devez commencer à en avoir marre de ces articles qui commencent par un tweet… Mais j’avais dit à WhyDoc que je lui filerai ma fiche, donc voilà. Cette fiche est dérivée d’une précédente déjà en ligne. En pratique, je lis chaque paragraphe, et supprime (souvent) / ajoute (rarement) en fonction de ce que je sais et des réponses des patientes (notamment sur l’alcool et le tabac).

 

ANTICIPER UNE GROSSESSE 

– Arrêter le tabac, l’alcool 

– Prendre de la vitamine B9 avant la conception idéalement… 

– Mettre à jour les vaccinations (rubéole, coqueluche). 

MEDICAMENTS

Ne prenez pas de médicaments pendant la grossesse sans demander conseil préalablement à votre médecin ou pharmacien (y compris vos médicaments « usuels »). 

En cas de douleurs, vous pouvez prendre du paracétamol à raison de 3 grammes par jour. Les AINS (IBUPROFENE, DICLOFENAC, etc.) sont contre-indiqués pendant la grossesse, y compris en pommade. 

Par contre, il est recommandé de prendre de la vitamine B9 (folate) 0,4 mg/j jusqu’à 8 SA.

ALCOOL, TABAC

La règle pendant la grossesse est 0 alcool, 0 tabac… 

Si vous fumez, vous pouvez bénéficier d’une prise en charge sans limite et sans avance de frais (remboursement par la sécurité sociale) pour les substituts nicotiniques tels que les patchs et gommes… 

CMV

Le contact avec les enfants de bas âge est le facteur de risque le plus important. Il faut donc limiter le contact avec les urines, la salive et les larmes des jeunes enfants de moins de 3 ans (surtout s’ils sont gardés en collectivité) pour les femmes enceintes et leurs conjoints :

▪Ne pas sucer la cuillère ou la tétine, ne pas finir les repas d’enfants de moins de 3 ans

▪Ne pas partager leurs affaires de toilette (gants de toilettes)

▪Limiter le contact buccal avec larmes et salive

▪Laver soigneusement les mains à l’eau et savon (ou solution hydro-alcoolique) après chaque contact avec l’urine (couche, pot, pyjama, change) des enfants de moins de 3 ans

LISTERIOSE

Listeria est une bactérie présente dans le sol, la végétation et l’eau… 

Il faut donc éviter…

▪Fromage à pâte molle au lait cru : enlever la croûte des fromages

▪Lait : consommer uniquement les laits pasterurisés, UHT ou stérilisés

▪Charcuterie (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon…) : préférer les produits pré-emballés aux produits vendus à la coupe ; à consommer rapidement après achat

▪Graines germées (soja)

▪Poissons crus ou fumés (saumons), crustacés, coquillages crus, tarama non pasteurisé

 

Et appliquer les règles d’hygiène logiques qui en découlent :

▪Cuire les aliments d’origine animale (viandes, poissons)

▪Laver les légumes crus et herbes aromatiques

▪Conserver les aliments crus (viande, légumes…) séparément des aliments cuits / prêts à être consommés

▪Se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec des aliments non cuits

▪Nettoyer fréquemment puis désinfecter à l’eau de javel le réfrigérateur

▪Réchauffer soigneusement les restes alimentaires et plats cuisinés

▪Respecter la chaîne du froid

 

SALMONELLOSE

Salmonella (non typhi) est une bactérie parmi les plus courantes dans les toxi-infections alimentaires. 

Elle se transmet via la viande non cuite (cf. précautions ci-dessus), le lait et les œufs :

▪Les conserver au réfrigérateur

▪Ne pas consommer d’œufs crus ou mal cuits (blanc et jaune fermes)

▪Préparer les produits à base d’œufs sans cuisson le plus près possible du moment de la consommation et les maintenir au froid (mayonnaise, crème, mousse au chocolat, pâtisserie…)

▪Eviter de casser les œufs en bordure du récipient utilisé pour faire la préparation (œuf cru…)

Elle peut également se transmettre par voie oro-fécale… donc l’hygiène des mains après les WC reste importante.

 

TOXOPLASMOSE

Ce parasite est présent dans la la litière des chatons, la terre et la viande (provenant d’animaux qui avalent la terre dans laquelle ont déféqué les chats…).

Consignes :

▪Se laver les mains avant les repas et après avoir manipulé viande saignante / terre / sable

▪Porter des gants pour jardiner et bien se laver les mains après

▪Manger de la viande très cuite et du coup éviter tout ce qui sera de la viande saignante (tartare, fondue bourguignonne, brochettes, méchoui)… Autre astuce pour la viande bleue ou crue : surgeler avant à -20°C au moins, car les kystes ne survivent pas.

▪Laver à grande eau les salades, fraises, fruits et légumes crus, herbes aromatiques

▪Ce sont surtout les jeunes chatons qui sont infectés pour la première fois par la toxoplasmose (les chats adultes ont déjà été infectés et sont moins susceptibles de transmettre la maladie). Vous pouvez nourrir les chats avec des aliments spécialisés en boîte ou bien cuits (pour éviter la primo-infection), et surtout éviter de toucher leurs excréments (litière à faire nettoyer par quelqu’un d’autre ou avec des gants et de l’eau de javel) ; il n’est pas nécessaire d’éloigner tous les chats pendant la grossesse (et les autres animaux ne peuvent pas être infectés, par ailleurs).

INFECTIONS URINAIRES ET VAGINALES

Les infections urinaires sont plus fréquentes pendant la grossesse et nécessitent plus souvent un traitement par antibiotique. N’hésitez pas à consulter en cas de brûlures lors de la miction notamment. 

Un bilan urinaire sera réalisé chaque mois à l’aide d’une bandelette urinaire. 

Au 8ème mois, le gynécologue vous proposera une recherche de Streptocoque B par prélèvement vaginal (entre 35 et 38 SA). 

ECHOGRAPHIES

Trois échographies sont prévues pendant la grossesse : 

– 11-13 SA (semaines d’aménorrhées, c’est-à-dire sans règle) : échographie de datation ; 

– 21-23 SA : échographie de morphologie ;

– 31-33 SA : échographie de croissance.

Lors de la première échographie, une prise de sang vous sera proposée pour estimer le risque de trisomie 21. En cas de risque < 1/250, une choriocentèse ou une amiocentèse vous sera proposée pour confirmer ou infirmer le risque. 

FROTTIS CERVICO-VAGINAL

Un frottis cervical sera proposé au début de grossesse, si vous avez plus de 25 ans, et que le dernier date de plus de 3 ans. 

 

SUIVI : diagnostic de grossesse [note : ça en pratique je le supprime… mais ça me sert à faire ma prescription de biologie et à évoquer le dépistage du diabète gestationnel]

Au cours de la grossesse, plusieurs éléments seront surveillés : 

– Tension artérielle, poids, 

– Hauteur utérine, bruits du coeur foetal (à partir du 3ème mois)

– Bandelette urinaire (glycosurie, protéinurie)

D’autres examens biologiques seront demandés : 

– Sérologies toxoplasmose, rubéole (tous les mois si négatif)

– Glycosurie, protéinurie (tous les mois, si non réalisé par bandelette urinaire)

– Groupe Rhésus (au début de la grossesse et à 8 mois)

– RAI si Rhésus D- (au début de la grossesse, à 6 mois, à 8 mois, et en cas de risque entre deux)

– Sérologie syphilis (au début de la grossesse)

– Hépatite B (recherche d’Ag HBs au début de la grossesse ou à 6 mois)

+/- recherche d’anémie par NFS au début de grossesse (systématique à 6 mois)

+/- sérologie VIH

+/- glycémie à jeun (âge > 35 ans, IMC > 25, diabète au 1er degré, diabète gestationnel ou macrosomie) : seuil à 0,92 g/l au 1er trimestre pour DG et 1,26 g/l pour DT2 ; à suivre toujours d’HGPO avec 75g de glucose entre 24 et 28 SA 

(T 0 >= 0,92 g/l  et/ou T 1h >= 1,80 g/l et/ou T 2h >= 1,53 g/l pour diabète gestationnel) 

Suivi : GAJ < 0,95 et Glycémie à 2h post-prandial < 1,20

Lors de la première échographie, le risque de trisomie 21 sera estimé par :

– PAPP-A et bêta-hCG libre (et l’échographie T1)

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