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Conseils à l’interne en stage chez moi…

Avertissement. Ce billet est sujet à évolution fréquente, notamment la section sur les pathologies qui peuvent être rencontrées qui sera augmentée ou simplifiée au fil du temps… il résume les mails que j’envoie après chaque journée de stage à l’interne en stage chez moi.

Il se divise en 4 parties :

  • à faire avant le stage
  • conseils pratiques en consultation
  • quelques pathologies et scores à redécouvrir (ce qui a été revu en présence d’un interne et le/la surprend)
  • et plus tard (la part plus orientée « professionnalisation »)

A faire avant le stage :

Avant tout, s’abonner à https://medicalement-geek.blogspot.com (Dragi Webdo / @Dr_Agibus)

Se renseigner sur les objectifs de stage sur le site de la faculté, et en définir des personnels. (A noter que le stage peut être l’occasion de découvrir d’autres professions : pharmacie…)

Apprendre à faire une recherche (pour les RSCA, se constituer une bibliothèque, pour la thèse…) : installer et découvrir Zotero, découvrir Sci-Hub voire LibGen (via Tor). J’ai déjà fait quelques fiches sur : choisir un sujet de thèse, de la thèse à l’article, comment publier en 2 billets (ici et ). Notez qu’il y a plein de façons de faire de la recherche en médecine générale, notamment contribuer à l’épidémiologie via le réseau Sentinelles.

Pour toute recherche sur un sujet, en faire une fiche pratique et simple et/ou qu’on peut imprimer pour le patient (votre « moi » installé dans 4 ans me remerciera…)

Explorer Kitmedical pour connaître les sites existants pour aider en consultation.

Maîtriser les messages sur les pathologies infectieuses virales des voies aériennes supérieures (pas d’antibiotique, traitement symptomatique par lavages de nez et éventuellement antitussif), et sur les lombalgies : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos… Vous n’avez qu’à dérouler ici pour les infographies.

Et pour les pathologies d’épaule, déroulez ici…

Lire le hashtag « #ArtOtitique » sur Twitter de @DocteurAbbas (notamment son tutoriel sur l’otoscope)

Eventuellement s’abonner aux cas cliniques de responsabilité médicale de la MACSF (intéressant de lire des histoires qui ont foiré, parfois un peu pour se faire peur, mais aussi prendre conscience de parcours de soins qui peuvent être chaotiques), aux brèves de pharmacovigilance de Lilledu BIP31… J’avais fait une autre petite liste de liens utiles ici.

Conseils pratiques en consultation : 

1 – laisser parler le patient ; pas hésiter à ne pas parler (laisser du blanc), favoriser les questions ouvertes
2 – cibler l’interrogatoire ; faire préciser les motifs « bruts » en creusant toujours plus (douleurs abdo : quand, où, comment, après quoi, signes associés comme diarrhées, vomissements, différentiel urinaire…)
3 – avant d’aller à l’examen physique :
—> vérifier que l’interrogatoire est terminé : « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (et si non, poursuivre à chaque fois avec un « Est-ce qu’il y a autre chose ? » (bis repitita))
—> avoir déjà des hypothèses diagnostiques
—> puis examen physique ciblé pour affirmer / infirmer ces hypothèses :
— pas d’examen sans hypothèse (sauf exception…)
— pas d’examen « systématique » (ex. otoscopie systématique pour toute douleur abdominale, palpation abdominale pour toute otalgie, prise de tension artérielle systématique… le rythme de la prise de TA est défini dans la recommandation ESC 2018, etc.)
(Il y a plein de raisons à ça, mais la plus évidente et pragmatique est que le temps passé à un examen inutile n’est pas passé à d’autres recherches plus pertinentes, et habitue « vicieusement » les patients à ces examens inutiles, qui peuvent logiquement en venir ensuite à imaginer qu’une consultation sans prise de TA est une consultation bâclée…)
Noter au passage qu’on peut se passer de bâton très souvent, avec plusieurs techniques (évoquées ici) :
  • la technique de la langue tirée : « penchez la tête en arrière (regardez le plafond) et tirez la langue trèèèèès fort, plus loin plus loin plus loin, touchez votre menton… » (:P)
  • la technique de la voyelle : « ouvrez la bouche et faites aaaah » / « chantez aaaah » et ses variantes : « êêêêêêh » (pour écarter les piliers des amygdales), ou « Wazaaaah » ou « Bwaaaah » (comme les lapins crétins) ou « Meeeuuuaargh » ou « Rooaaaar / imitez le lion qui rugit »
  • la technique du bâillement : « ouvrez grand la bouche… puis inspirez par la bouche » ; « bâillez au fond de la gorge »
  • la technique du vomis : « ouvrez la bouche et faites comme si vous alliez vomir » ; dites « Meeeeuargh »
  • la technique du sourire : « ouvrez la bouche et souriez en même temps »
  • la technique de la persuasion : « si vous ouvrez suffisamment grand, je n’utiliserai pas de bâton en bois » (et on sauvera la planète)
4 – conclure avec un diagnostic (réfléchir en termes de gravité et de prévalence), une prise en charge (non médicamenteuse, médicamenteuse, consignes de surveillance et date de suivi)
(Pour formaliser tout ça, vous pouvez aussi jeter un oeil à la grille de Calgary-Cambridge !)
5 – attention aux messages : il faut vraiment éviter les « n’aies pas peur, n’aies pas peur ! » ou « attention, ça va piquer », les « oulala, avec une radio comme ça, votre dos est foutu dès vos 40 ans ».
6 – bien connaître les pathologies les plus fréquentes (rhino-pharyngite, lombalgie notamment comme dit plus haut) et avoir un discours stable et en accord avec les données de la science (mettre des antibiotiques dans un rhume / une radiographie sur une lombalgie à J10, parce que le patient reconsulte, en se disant « il ne reviendra plus » est un mauvais calcul : si ça n’a pas d’indication, ça n’a pas d’indication !)
7 – réfléchir à optimiser le temps pour consulter plus efficacement : par exemple, commencer par un examen de gorge le cas échéant (… pour se laisser le temps du strepta-test pendant l’otoscopie, la pesée et taille par exemple).
C’est également pour ça qu’il est plus pertinent de lister les problèmes/motifs de consultation plutôt que les traiter un à un et naviguer plusieurs fois entre le bureau et la table d’examen.
Enfin, le temps peut aussi être optimisé sur la journée (ne pas alterner des consultations sur RDV et des visites toute la journée semble une idée simple) et sur plus long terme (suivre un patient hypertendu simple tous les mois n’a pas vraiment de sens)… Comme pour les examens inutiles cités plus haut, l’idée est simple : nous travaillons X heures par semaine, comment les employer le mieux possible pour soigner le mieux possible le maximum de personnes ?
8 – Last but not least, il faut ANTICIPER le suivi : donner un rendez-vous dans 1, 3, 6 mois et prévoir ce qui sera fait (bébé de 1 mois qu’on revoit à 2 mois ? prescrire les vaccins ; diabétique revu dans 3 mois ? prévoir le bilan à faire juste avant…)

Quelques pathologies et scores à (re)découvrir

Par ordre alphabétique, car peu explorées pendant la préparation des ECN, mais relativement prévalentes en MG ou qui surprennent en début d’internat si on ne connait pas – notion de « scotome » dans les connaissances (certaines sont faciles à trouver sur Vidal Recos, ou sur KitMedical…) :
  • Différences dans les infections respiratoires hautes et basses :
    • (rhino)pharyngite : de l’intérêt du RhinoHorn
    • laryngite, trachéite (perte de voix) : score de Westley pour la gravité et l’indication de la corticothérapie
    • angine ou amygdalite (score de McIsaac pour le strepta test, jamais avant 3 ans)
    • bronchite (râles bronchiques…) : ne nécessite pas d’antibiotique contrairement à ce qui est pensé par les patients… les infections respiratoires hautes peuvent aussi donner une toux (sèche puis grasse, durant 14 jours)
    • … et celles méritant une antibiothérapie (cf. Antibioclic) : les fréquentes exacerbations aiguës de BPCO (cf. Antibioclic) et les très rares pneumonies
  • Acné du dos
  • Arnold-Chiari
  • Apnées du sommeil (syndrome)
  • Appendicite : score d’Alvodaro en cas de doute (rare, 2-5/an)
  • Appendalgite
  • Arrêt de travail prolongé pour épuisement professionnel : en sortir avec quelques pistes comme le FONGECIF, Travailler chez soi…
  • Arthrite : microcristalline (goutte, chondrocalcinose – et son syndrome de la dent couronnée), inflammatoire (rare – mais y penser, avec anticorps anti-nucléaires, FR, anti-CCP notamment), infectieuse (rarissime)
  • Aspirine : en prévention primaire (non, cf. études ARRIVE, ASCEND…) ; chez un patient avec remplacement valvulaire ; en prévention secondaire (oui)
  • Bariatrique : bilan annuel après une chirurgie (site bariaclic)
  • Cancer colo-rectal : dépistage individuel ou systématique
  • Cannabis : sevrage (plusieurs autres conseils ici) ==> intérêt d’une fiche
  • Carcinome papillaire de la thyroïde et suivi de thyroglobuline / nécessité d’une TSH basse
  • Colopathie fonctionnelle et régime FODMAPs
  • Coups et blessures : contenu du certificat (doléances, examen, ITT)
  • Dépression : choix de l’antidépresseur, durée des antidépresseurs
  • Diarrhées et anti-diarrhéiques : balance bénéfices-risques des antidiarrhéiques principaux (diosmectite, racécadotril, lopéramide)
  • Diabète de type 2 :
    • conditions de remboursement du podologue
    • traitements, notamment metformine, liraglutide, insuline
  • Dyslipidémie : indication des statines, indication du dosage des CPK et du bilan hépatique au décours… (la dernière reco HAS supprimée…)
  • Dysthyroïdie : bilan (anticorps anti-R TSH pour l’hyperthyroïdie, anti-TPO et TG pour l’hypothyroïdie) ; suivi des nodules
  • Endométriose
  • Epicondylite
  • Erection : dysfonction érectile
  • Exacerbation aiguë de BPCO
  • Exanthèmes du nourrisson : exanthème subit (3 jours de fièvre), scarlatine, mégalérythème épidémique et les autres…
  • Fibromyalgie : critères diagnostiques AAPT 2018
  • Hémorroïdes
  • HTA : HTA « simple », HTA résistante : bilan et prise en charge après la trithérapie à posologie maximale (ESC 2018)
  • Hygroma
  • Hyperparathyroïdie : asymptomatique ou symptomatique
  • Infertilité : premier bilan
  • Infections sexuellement transmissibles : bilan (recos belges)
  • Interactions médicamenteuses principales : levothyrox et cations (Fe++, Ca++)
  • Jambes sans repos : bilan de cause secondaire (insuffisance rénale, ferritine < 100 ou CSF < 20 %, grossesse, iatrogénie), échelle ILRS, indications de la gabapentine (en premier) ou agonistes dopaminergiques
  • Kératose séborrhéique (savoir reconnaître ; en général on n’en fait rien… si efflorescence rapide éventuellement penser au signe controversé de Leser-Prélat dans les dermatoses paranéoplasiques)
  • Laxité : score de Beighton (notamment avec les diagnostics plus fréquents de maladie d’Ehler-Danlos depuis quelques années)
  • Législation et droits des patients : le site Service Public est une aide précieuse
  • Lombalgie, lombosciatique… : les drapeaux rouges, une vidéo sur les mythes, une vidéo « charge vs capacité », 2 vidéos sur les douleurs chroniques (une autre ici), et les messages à délivrer : les infographies de KineFact, Physio Sport et Endurance permettent de penser davantage en termes de mouvements que de repos…
  • Lucite
  • Lymphoedème (pas de prise de godet par rapport aux oedèmes veineux) (quelques sites : ici ou )
  • Maladie de Verneuil (hidrosadénite suppurée)
  • Matériel à prescrire pour l’autonomie des personnes âgées : téléalarme, etc.
  • Ménopause : bilan, traitement (THS : indications, contre-indications, EI, suivi)
  • MICI (Crohn et RCH)
  • Migraine (critères, traitement) et autres céphalées primaires
  • Neuropathique (douleur)
  • Névralgie pudendale
  • Névralgie cervicobrachiale
  • Névrome de Morton
  • Ostéoporose : indications de l’ostéodensitométrie, intérêt de calcium-vitamine D, indications d’un traitement spécifique (FRAX), déprescription des biphosphonates
  • Oxyurose et autres parasitoses digestives (Antibioclic is your friend)
  • Paupières : chalazion vs orgelet
  • PFAPA ou syndrome de Marshall (et différentiel avec un déficit immunitaire)
  • Polyarthrite : bilan de débrouillage (FR, anti-CCP, AAN, sérologies virales…)
  • Polyglobulie : bilan (Jak 2 n’est pas remboursé en ville…)
  • Prostate : polémique sur le PSA et décision médicale partagée (un des concepts de MG)
  • Prurit diffus / prurigo
  • Psoriasis inversé
  • Raynaud (syndrome et maladie)
  • Reflux gastro-oesophagien
  • Rosacée (et rhinophyma)
  • Rythme de suivi des examens biologiques et indications (TSH, bilan lipidique, glycémique, rénal…)
  • Scoliose juvénile (y penser lors des vaccins de 11 ans !)
  • SEP : bilan avant les bolus de corticothérapie (NFS, iono, créat, CRP, ECBU)
  • Sérotoninergique (syndrome) : y penser en associant les ISRS et du tramadol
  • Sevrage tabagique : connaître les stades de Prochaska et Di Clemente
  • Suicide : évaluation du risque par le RUD / risque, urgence, danger
  • Tendinite de De Quervain (test de Finkelstein)
  • Uricémie : indication du bilan, conduite à tenir devant une hyperuricémie asymptomatique et déprescription d’allopurinol
  • Vaccins : bien maîtriser le calendrier vaccinal publié chaque année (2019 ici), le site Vaccination info service et la vaccination VHB pour les professionnels de santé
  • Vaccins : faut-il supprimer la bulle dans les vaccins ? (réponse : plutôt non)
  • Vertiges : VPPB (manoeuvres de Dix-Hallpike et Sémont), Ménière, neuronite vestibulaire, neurinome de l’acoustique…

Pour aller un peu plus loin encore, il y a quelques « concepts » dont il faut déjà avoir entendu parler :

Et pour plus tard…

Il est important de comprendre 2-3 notions économiques :

1 – MG = patron d’entreprise : on paie des cotisations sociales d’employeur et de salarié (nous n’avons pas plus de charge que les autres entre le « super-brut » et le « net », c’est juste que nous voyons vraiment partir toutes nos cotisations ; en pratique, nous payons même moins en raison d’un faible taux de charges pour la sécurité sociale – versus 9,81 % pour la plupart des salariés – en échange d’une piètre couverture…).

2 – Si les dépenses effectuées pour le travail (frais engendrés pour le matériel, la thèse et – surtout – les frais kilométriques entre le domicile, le lieu de stage et la faculté) sont supérieures à 10 % des recettes de l’année, alors il est plus intéressant de déclarer en « frais réel ».

Quand il faudra acquérir du matériel pour l’installation, il y a ici la liste collaborative de @DrGroquik (que vous pouvez retrouver sur ce billet, avec son accord !)

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Changement de réglementation sur le « Non substituable » : une affiche

L’arrêté du 12 novembre 2019 a précisé les nouvelles situations médicales dans lesquelles peut être exclue la substitution systématique d’un médicament par son générique.

Pour présenter cet arrêté aux patients, j’en ai fait une affiche, libre de droits. Vos avis et retours sur cette affiche sont les bienvenus 🙂

Affiche non substituable (V2) (1034 téléchargements)

EDIT de 16h54 : Déjà une V2. Quelques petits ajouts liés à vos commentaires sur Twitter. Ajout du lien vers la liste des excipients à effet notoire.

 

EDIT du 27/11 : Vous trouverez également une autre affiche (plus claire et synthétique) par @Drabdomg sur son blog.


 

Ci-dessous, le texte de l’affiche, pour ceux que ça intéresse d’avoir sous forme de fiche réutilisable dans leur logiciel métier par exemple : 

Dans le cadre de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale, de nouvelles règles sont apparues concernant la délivrance de médicaments non génériques.

Il  n’y a plus que 3 cas où la mention « NON SUBSTITUABLE » est acceptée:

1. Médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE) :

Lévothyroxine (LEVOTHYROX, L-THYROXIN, EUTHYROX, THYROFIX…)

Buprénorphine (SUBUTEX)

Lamotrigine (LAMICTAL) – Prégabaline (LYRICA) – Zonisamide (ZONEGRAN)

Lévétiracétam (KEPPRA) – Topiramate (EPITOMAX) – Valproate de sodium (DEPAKINE, DEPAKOTE)

Mycophénolate mofétil (CELLCEPT) – Mycophénolate sodique (MYFORTIC)

Azathioprine (IMUREL) – Ciclosporine (NEORAL) – Evérolimus (AFINITOR)

2. Médicaments pour enfants de moins de 6 ans en absence de galénique adaptée parmi les génériques (EFG)

Ex. Doliprane 2,4 % sirop ou Dafalgan 3 % sirop (en absence de paracétamol sirop)

3. Contre-indication FORMELLE et DÉMONTRÉE (par un allergologue)

à un excipient à effet notoire* (connu pour causer les symptômes ressentis)

si cet excipient est absent dans le princeps et présent dans tous ses génériques (CIF)

Situation exceptionnelle (pour 1 princeps peuvent exister 10 génériques avec excipients différents)

 

Ainsi, il ne pourra plus y avoir de prescription « non substituable » pour préférence individuelle ou effets indésirables non validés par un allergologue.

Si vous souhaitez un médicament « non générique » par convenance personnelle ou toute situation en dehors des 3 citées au-dessus, il suffit d’en faire la demande au pharmacien.

Vous devrez faire une avance de fraiset vous serez remboursé sur la base du générique (tarif forfaitaire de responsabilité) après renvoi de la feuille de soins papier remise par votre pharmacien.

Source : Arrêté du 12 novembre 2019 précisant, en application de l’article L. 5125-23 du code de la santé publique, les situations médicales dans lesquelles peut être exclue la substitution à la spécialité prescrite d’une spécialité du même groupe générique
(https://www.legifrance.gouv.fr/eli/arrete/2019/11/12/SSAS1932504A/jo/texte)

*Liste des excipients à effet notoires dans l’annexe 2 de la décision du 12 mars 2010 portant inscription au répertoire des groupes génériques mentionné à l’article R. 5121-5 du code de la santé publique : https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2010/3/12/SASM1020071S/jo/texte

Affiche réalisée par le Dr Michaël Rochoy, sous licence CC-0.

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JRM 2019 : petit retour

Comme l’an dernier, voici un petit retour sur les Journées Régionales de Médecine, cuvée 2019…

On a commencé par un petit-déjeuner en plénière sur le membre supérieur du sportif. 

Pour tous mes tweets ci-dessous, je vous invite à cliquer dessus pour dérouler (j’ai fait une série de tweets par sujet, pas seulement un !). Ce billet est plutôt un « menu » pour garder une trace de cette prise de note partagée via Twitter 😉

Ensuite, le mot d’accueil…

Pendant ce temps, dans les couloirs…

On enchaîne avec une plénière sur la chirurgie bariatrique (je vous laisse dérouler également).

Ensuite, les ateliers… J’ai remplacé le Dr Leicht au pied levé, donc je n’ai pu faire qu’un seul des 4 ateliers. J’ai livetwitté quand même, ne tenez pas compte du premier tweet et déroulez 😉

En parallèle, @DrJohnFa co-animait (matin et soir) l’atelier sur la BPCO avec le Dr Le Rouzic, en atelier PRESAGE (simulation). Ca devait être sympa, les connaissant 🙂 

L’après-midi, il y a une session de « flash-infos » avec des thématiques traitées en 10 minutes. C’est rythmé, et toujours très sympa : je vous laisse dérouler mon tweet…

En parallèle, quelques tweets sur les sujets qui ont attiré l’attention des Twittos de la salle : 

Après les flash-infos, voici venu le temps de notre « table ronde » avec @DrJohnFa sur les sites web utiles. 

Vous pouvez retrouver cette présentation sur la page ResearchGate, ici !

Globalement, ça a été jugé utile par les 20 personnes ayant répondu au questionnaire (… mais il y avait bien plus que 20 personnes vu que c’était en plénière, quasi plein, donc ça n’est sûrement pas très représentatif).

Puis à nouveau les mêmes ateliers que le matin (pour permettre aux gens d’en choisir deux parmi les 4 proposés). 

Et lendemain, il y avait une matinée FMC de pédiatrie, à laquelle je n’ai malheureusement pas pu assister. Il était question d’examens de nourrisson, de troubles orthopédiques et dermatologiques du nourrisson et du Baby Sensory Test. Il en reste un tweet…

 

(PS : En cherchant la disponibilité des diaporamas, je vois que la présentation sur l’HTA de l’an dernier est disponible sur Canal U, pour ceux que ça intéresse… ^^)

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[FMC] Arrêt de travail : faut-il inclure le week-end ?

PROLOGUE (une citation, vous pouvez lire, ça va vite – en plus, c’est une bonne phrase à replacer quand le patient vient vous voir pour le motif « le Dr. X m’a dit que c’était à vous de me faire mon arrêt de travail »)

« Aider un patient à obtenir les avantages auxquels son état lui donne droit est un devoir pour le médecin car ils constituent souvent la condition nécessaire pour qu’il puisse suivre sa prescription. Cette démarche ne doit donc pas être considérée comme facultative et accessoire, mais comme faisant partie de la prise en charge du patient ».

Commentaire de l’Ordre des médecins sur l’article 50 du Code de déontologie médicale.

 

CONTEXTE (franchement, vous pouvez vous en passer, mais ça permet de comprendre quelques subtilités).

J’ai parlé des arrêts de travail dans mon récapitulatif d’une semaine en MG : sur 128 consultations, j’avais fait 9 arrêts ; mes 3 plus importants (respectivement 30, 9, 5 jours) étaient en lien avec le travail (allergies, épuisement professionnel, mauvaise relation) ; mes autres arrêts étaient liés à des pathologies virales hivernales (2 à 6 jours). J’avais surtout proposé un arrêt à 6 personnes, qui l’avaient refusé :

  • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
  • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
  • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais « va se débrouiller »,
  • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
  • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
  • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

Ce sont donc des gens qui ont « refusé les avantages auxquels leur état leur donne droit« . Il y a sûrement plusieurs raisons à ce refus, notamment la solidarité avec les collègues, et sans doute un peu de sens du sacrifice qu’on a tous un peu (petit tweet de rappel en passant…)

Et puis il y a le souci financier… Parce qu’un arrêt, ça coûte de l’argent.

Lorsqu’on prescrit un arrêt, il y a quelques durées types pour certaines pathologies (par exemple 3 jours pour une diarrhée aiguë). Ça ne me pose pas problème de faire reprendre un patient le vendredi dans ce cas, parce que c’est ce qui me semble médicalement correct (il sera normalement complètement guéri à ce moment-là et apte à reprendre le travail dans de bonnes conditions).
Mais pour d’autres soucis, notamment les troubles musculosquelettiques favorisés par le travail manuel, j’ai tendance à prolonger « jusqu’à la fin de semaine ». Dans ce cas, je prescris l’arrêt jusqu’au vendredi, pour une reprise le lundi.
Je fais comme ça parce que c’est ce que la sécurité sociale nous incite à faire, de 2 façons :

  • les exceptions pour le délai de carence (et c’est très bien) : on peut laisser passer 48 heures (donc un week-end, voire 1 jour de plus en cas d’indisponibilité du médecin ou d’autres fériés) avant de faire une prolongation – les jours compris entre deux seront intégrés rétrospectivement dans les indemnités journalières ;
  • la surveillance via le Relevé Individuel d’Activités et de Prescriptions des durées d’arrêts de travail mis par les médecins (et les messages délivrés par le délégué d’assurance maladie, les médecins conseils…).

Parfois les patients me disent de mettre « jusqu’au dimanche », pour être payé du week-end. Et dans ce cas, depuis 4 ans, je dis parfois « bah non, c’est bon, si on se revoit lundi, la prolongation intégrera le WE » ou parfois « ok, je mets jusqu’à dimanche, je ne comprends à ces histoires… »

Hier, j’ai vu que je n’étais pas le seul à me poser la question en fait… et j’ai donc décidé de me pencher (enfin) sur la question !

 

LES CALCULS ABSOLUMENT SAVANTS (bon là ça commence à devenir intéressant. Vous pouvez passer, mais c’est quand même bien pour comprendre. Je serais vous, je lirais.)

Déjà, la base :

  • le patient ne travaille pas le week-end (… les auxiliaires de vie, employés de McDo ou autre qui bossent le WE, on considère ces jours comme des jours de semaine…),
  • le patient n’a pas le maintien de salaire (sinon, on s’en fiche, et on arrête le vendredi – intégrer le samedi-dimanche ne sert à rien au patient, et ajoute potentiellement 2 jours d’arrêt au médecin, donc une plus grande probabilité d’être ennuyé par la CPAM un jour).

Pour l’exemple, je vais prendre un patient qui travaille depuis plus de 3 mois, avec 3 jours de carence, un arrêt court, qui touche habituellement un SMIC horaire (brut) à 10€, travaillant 7 heures de travail x 5 jours par semaine et 22 jours par mois (soit 70€ par jour, 350€ par semaine, 1540€ bruts par mois, ou environ 1200€ nets par mois).

L’employeur calcule en général en heures travaillées (ou en jours ouvrés ou jours ouvrables – ce qui revient à peu près au même), donc 0 heure travaillée le week-end = 0 heure payée.

Les indemnités journalières (IJ) sont égales à 50 % du salaire journalier de base, qui est égal à 1/91,25ème de la somme des 3 derniers salaires bruts (et plafonnées à 1,8 fois le SMIC). Pour notre patient qui gagne 70€ par jour ouvré, son « salaire journalier de base » sera de 51€… (parce que le calcul du salaire journalier de base est rapporté à 91 jours et non 66 jours travaillés), donc l’IJ sera de 25,5€.

En cas d’arrêt de travail de 5 jours par exemple, il se passe ici :

  • pour l’employeur : 5 jours de retirés sur la fiche de salaire, soit -350€
  • pour la CPAM : 3 jours de carence (0€) puis 2 jours d’indemnités journalières, soit +50€.
  • au total, sur 5 jours, le patient aura perdu 300€ bruts sur son SMIC, passant ainsi à 1240€ bruts (environ 1000€ nets). Ce qui fait relativiser le « 50% d’IJ » quand même, puisqu’il aura 50€ sur 350€, soit plutôt 14% sur ces 5 jours.

Si le médecin intègre les 2 jours de week-end, le patient sera payé 4 IJ, soit 100€, remontant à 28 % d’IJ sur 7 jours… C’est loin d’être une demande « abusive » du patient. Et quand on exerce (comme moi) dans un milieu où l’indice de défavorisation est à 5 (sur 5), ne pas intégrer le week-end, c’est risquer que le patient « n’obtienne pas les avantages auxquels son état lui donne droit ».

Enfin, dernier argument (et calcul), pour la 2ème semaine d’arrêt (sans jour de carence donc) :

  • si le patient a 5 jours d’arrêt (lundi au vendredi), son employeur retire 350€ (5 jours de 7 heures à 10€), la CPAM verse 5 IJ à 25€ soit 125€ ; au total, l’IJ correspond donc à 125/350 soit 36 % du salaire ;
  • si le patient a 7 jours d’arrêt (lundi au dimanche), son employeur retire 350€ (idem), la CPAM verse 7 IJ à 25€, soit 175€ ; au total, l’IJ correspond bien cette fois à 175/350 soit 50 % du salaire.

Une image vaut mieux que (beaucoup) trop de mots, donc avec le même exemple, un tableau de 4 mois fictifs de 30 jours (où les WE sont toujours les 6-7, 13-14, 20-21, 27-28). Vous remarquerez plusieurs choses :

  • plus l’arrêt est court, plus les IJ sont faibles (en raison du délai de carence). Pour un arrêt de 5 jours, la CPAM verse 50€ sur 350€, d’où une grosse perte de salaire… et une incitation à aller travailler malgré une virose… (le délai de carence c’est de nature à augmenter la contagion, comme l’allongement du départ à la retraite risque d’augmenter les arrêts pour troubles musculosquelettiques).
  • plus l’arrêt est long, plus on tend vers 50 % d’IJ… mais même avec 14 jours d’arrêt dans la dernière situation (12 jours travaillés, 10 jours non travaillés), les IJ sont de 275€ pour une perte de 700€ de salaire brut (soit 39 %).
  • inclure le week-end permet de compenser un peu (cf. la différence entre dernière et avant-dernière situation avec une différence de 50€), mais comme dit juste au-dessus, ça ne fait des indemnités à 39 % du salaire normal sur la période d’absence (vs 32 % si on n’inclut pas le week-end).

Capture d’écran 2019-05-22 à 17.15.23

Donc intégrer le week-end devrait être obligatoire pour les droits du patient (et ce pour quoi il cotise).

Tant pis pour les stats des médecins ; tant pis pour les dépenses de la CPAM.

Si la CPAM ne veut pas qu’on inclut les week-end, c’est à elle de revoir le mode de calcul et ne plus verser 25€ d’IJ mais bien 50 % (35€) du salaire journalier réel, basé sur le taux horaire et le nombre d’heures travaillées. Bref, s’adapter au mode de travail le plus répandu ; en 2019, ça ne doit pas être quelque chose d’insurmontable.

 

LE RÉSUMÉ TEXTUEL (bon, là vous ne pouvez pas y échapper… enfin, si, mais dans ce cas, qu’est-ce que vous faites là ?)

  • Si le patient travaille le week-end, la question est : est-il apte à travailler ces jours-là ? (normalement c’est la même question qu’on doit se poser tout le temps…)
  • Si le patient a un maintien de salaire avec sa convention d’entreprise, a priori il est payé intégralement sur les jours ouvrés : dans ce cas, il est inutile pour le patient d’intégrer le WE (par contre, ça ajoute 2 journées d’arrêt de travail au médecin)
  • Si on fait un AT jusqu’au vendredi :
    • avec reprise le lundi, le patient a des IJ jusqu’au vendredi ;
    • avec nouvel arrêt en prolongation le lundi, le patient aura (rétrospectivement) des IJ pour le week-end ;
    • avec nouvel arrêt en initial le lundi (autre pathologie par exemple), le patient n’aura pas les IJ pour le week-end, et aura à nouveau ses jours de carence (ces exceptions sont notées ici).
  • Si on fait un AT jusqu’au dimanche, le patient a des IJ jusqu’au dimanche… ce qui lui permet de remonter son taux d’indemnités vers 50 % (sinon il est largement en-dessous).
  • Est-ce « abusé » ou « une arnaque la sécu » ? NON ET NON. Dans tous les cas, le patient va perdre (beaucoup) avec un arrêt de travail (sauf en cas de maintien de salaire évidemment).
  • Par ailleurs, la sécurité sociale annonce 50 % d’IJ. Ce sont « les avantages auxquels l’état du patient lui donne droit » ; le code de déontologie veut que le médecin le patient à obtenir ces avantages, « condition nécessaire pour qu’il suive la prescription » (et on sait qu’il y a des patients qui refusent les AT pour raisons financières). Or, quand on n’inclut pas les IJ du week-end, ce taux est très diminué (surtout sur les petits arrêts) puisque le calcul de l’indemnité se base sur un trimestre de 90 jours, tandis que le calcul du salaire se base sur un trimestre de 66 jours ouvrés environ.

 

TOO LONG ; DIDN’T READ :

Oui, il faut intégrer le week-end.
Et à partir de demain, c’est ce que je ferai dans ma pratique.

 

EDIT : SUPPLÉMENTS

 

Alors, c’est facile !

Pour l’accident de travail, les IJ sont à 60 % du « salaire journalier de référence » pour les 28 premiers jours, puis 80 % ensuite. Le salaire journalier de référence étant 1/30,42ème du salaire brut précédant l’accident dans cette situation, il ne tient pas compte des jours travaillés mais d’un salaire « lissé » incluant les week-ends… donc il faut inclure les week-ends dans l’arrêt (même principe que ci-dessus).

Pour l’ALD, les IJ sont à 50 % du salaire journalier de référence, et c’est donc exactement la même chose que ce qui a dit plus haut. Petites subtilités pour information :

  • le délai de carence n’est appliqué que lors du premier arrêt, par période de 3 ans,
  • les IJ peuvent être versées pendant 3 ans (versus 360 IJ maximum sur 3 ans consécutifs pour des pathologies hors ALD)
  • les IJ ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu en cas d’ALD

Pour les fonctionnaires, c’et différent cette fois ! Ils ont un jour de carence (depuis fin 2017), mais ils conservent l’intégralité du traitement, primes et indemnités comprises, pendant une période maximale de 89 jours (3 mois)… puis ils passent à mi-traitement ensuite pendant une durée maximale de 270 jours (9 mois). Et donc pour eux, on se fiche d’inclure ou non les week-ends, ça ne changera rien à leur indemnisation (ils ne parlent pas d’indemnités journalières d’ailleurs, mais de « traitement »).
Pour info, en pratique, après 6 mois d’arrêt, ils sont convoqués auprès d’un médecin agréé de la fonction publique (« expert », comme les patients disent souvent), qui doit statuer sur : « reprise ; congé longue maladie ; congé longue durée ; congé de maladie ordinaire » (c’est un avis qui est soumis au comité médical départemental).
S’ils sont en congé de maladie ordinaire, la reprise est attendu à 1 an ; en cas de non reprise, le patient est mis en disponibilité d’office, reclassé (licencié en cas de refus de poste, après avis de la commission administrative paritaire), ou reconnu inapte à l’exercice de tout emploi (retraite pour invalidité ou licenciement en absence de droit à pension d’invalidité). Si ça vous intéresse, je ferai un billet sur ça un de ces quatre ! 🙂

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Bad Twitter et rappels sur l’endométriose

Sur ce blog à plusieurs reprises (ici sur #DocTocToc en 2013, là sur #DocTocToc en 2018, de ce côté sur l’utilité pratique sur une seule question, ou encore ici dans les conseils pour jeunes internes), dans 1 atelier et 2 présentations en congrès, j’ai déjà vanté plusieurs fois l’intérêt de Twitter pour les médecins : c’est un lieu formidable pour se former, s’informer, rencontrer des gens, se marrer, comprendre des problématiques qui nous échappaient auparavant (des difficultés d’être une femme, LGBT+, handicapé(e), racisé(e), etc.)…

Pour compenser, présentons aujourd’hui un peu de « mauvais Twitter » avec ce qui s’est passé vendredi.

Tweeté par un médecin blogueur à 13h18, avec 2 RT, 3 j’aime. Je reformule : « l’infirmier(e) du collège a écrit « explorations endométriose » dans un document à destination du médecin d’une jeune fille de 14 ans avec règles douloureuses ».
Rien.
D’autre.

A 20h31, un subtweet sauvage apparait (d’une Twittos que j’apprécie beaucoup par ailleurs) :

Et là, boum, 4500 RT, 10100 fav (ce dimanche 5 mai à 19h30)…

(D’ailleurs, je vais citer @docdu16 et @FerryDanini quand je publierai ce billet, pour ne pas faire du « subblogging ». Et si vous n’êtes pas d’accord avec quelque chose que j’ai écrit ici, je vous remercie d’ailleurs de me le dire de façon loyale, dans les commentaires ou sur Twitter, le but du billet n’étant pas de relancer une indignation générale sur les médecins et l’endométriose mais d’analyser à froid un « phénomène » sur Twitter).

Je vous épargne les réponses qui sont sur la thématique « ces médecins me dégoûtent, on peut mourir, personne nous croit », certains qui pensent que @docdu16 est gynécologue, les « qu’il change de métier, vous êtes vraiment médecin ? » à répétition, et cela sans compter les reprises indignées, qui fonctionnent bien également (869 RT, 1700 fav) :

Sauf qu’il y a 2 problèmes dans tout ça.

Le premier problème : quand on lit le tweet initial et ces deux-là, c’est TRÈS déformé. Dire « j’ai des médecins dans ma TL saoulés (…) que l’endométriose c’est à la mode (…) les retards de diagnostic, ça ne vous dit rien ? » ou « arrêtez de vouloir l’invisibiliser », c’est une interprétation très libre…
Si je dis « y’a des philosophes dans ma TL qui pensent que les médecins sont contents de rater un diagnostic. Allo ? L’empathie, ça vous parle ? Vous nous prenez pour des abrutis qui se réjouissons des souffrances et malheurs d’autrui ? Purée mais remettez-vous en question », c’est du même acabit. (Je ne le twitterai pas parce que je ne le pense pas ; encore une fois, j’apprécie vraiment Juliette Ferry-Danini – qui a d’ailleurs sûrement subtweeté pour éviter d’afficher quelqu’un nommément et ne pensait probablement pas faire plusieurs milliers de RT là-dessus…)

 

Le deuxième problème : médicalement, toutes les réponses indignées que j’ai lues sont fausses… :/ (j’ai pas tout lu). 

L’explication médicale au premier tweet a été donnée juste après (0 RT, 39 fav – c’est quand même dommage qu’il y ait des tweets indignés à RT et des explications calmes sans) : 

Et par l’auteur du tweet initial (18 RT, 113 fav) :

Oui, il y a eu, il y a et il y aura encore des errances diagnostiques, des diagnostics ratés, et on trouvera toujours plein d’histoires pour s’indigner, à raison, de plusieurs cas particuliers (surtout sur Twitter qui fait caisse de résonnance). En réalité, tous les médecins ratent des diagnostics (et s’en veulent, longtemps, sans vous, ne vous inquiétez pas).
Sur une pathologie aussi fréquente que l’endométriose, les échecs arrivent régulièrement. Pour « défendre » la profession quand même, il y a 100 000 médecins généralistes en France environ ; même si vous trouvez 10 000 personnes ayant vécu une histoire d’errance diagnostique sur l’endométriose, ça fera 1 pour 10 médecins (donc 9 médecins qui n’ont jamais raté ce diagnostic, pourtant loin d’être si évident… ils ont raté d’autres diagnostics, pas de panique).

Plutôt que débattre pour savoir qui a raison ou tort, voici un résumé de la recommandation HAS de décembre 2017 sur l’endométriose et des recommandations de pratique clinique à retrouver en version intégrale ici (à part les deux premiers points vulgarisés, je reprends JUSTE les phrases de ces recommandations) :

  • l’endométriose, c’est un peu (ou beaucoup) d’endomètre en dehors de l’utérus, qui se développe sous l’effet des hormones et « se détruit » lors des règles ;
  • l’endométriose est favorisée par la « quantité cumulée » de règles (début précoce des règles, cycles court, règles abondantes = davantage de risque d’avoir des cellules qui passent en dehors de l’utérus), et par les antécédents familiaux ;
  • il n’y a pas de prévention primaire (de conseils à donner), ni de prévention secondaire (pas de dépistage, même si cycles courts ou antécédents familiaux).
  • la littérature n’est pas en faveur d’une augmentation du nombre ou du volume des lésions avec le temps (donc il n’y a pas d’urgence à diagnostiquer une endométriose – l’urgence est de traiter les symptômes)
  • les symptômes sont : dysménorrhées intenses (résistantes au paracétamol et aux AINS, d’intensité > 7/10), douleurs lors de la pénétration (dyspareunie), signes urinaires ou digestifs lors des règles (on peut avoir de l’endomètre sur la vessie ou le tube digestif), infertilité.
  • les symptômes douloureux comme la dysménorrhée sévère ou les dyspareunies profondes sont fréquentes et ne sont pas systématiquement reliés à l’endométriose
  • en cas de dysménorrhée isolée, sans autre symptôme douloureux ni souhait de grossesse immédiat, la recherche d’une endométriose n’est pas recommandée en cas d’efficacité de la contraception hormonale sur la dysménorrhée. 
  • l’endométriose n’est pas toujours pathologique : une femme peut avoir une endométriose, mais pas de douleur et pas de problème de fertilité
Prise en charge de l'endométriose en une image Prise en charge de l’endométriose en une image

Donc en résumé sur la conduite à tenir devant une dysménorrhée (douleurs de règles) :

  • déjà on commence par demander si c’est primaire (dès les premières règles) ou secondaire (premières règles normales puis un jour ça a fait mal, ou beaucoup plus mal). Le premier cas n’est pas trop en faveur d’une endométriose (ça ne l’exclue pas à 100 %), le deuxième l’évoque davantage (ça ne l’affirme pas à 100 %) ;
  • ensuite, comme le disait @DrJohnFa, on traite la douleur : si ça passe avec du paracétamol, de l’ibuprofène ou du flurbiprofène (classique ANTADYS), ça n’est pas une dysménorrhée évocatrice d’endométriose, donc en absence d’autre symptôme on s’arrête là (et il n’y a aucun intérêt à évoquer le diagnostic de façon systématique…)
  • si la douleur est résistante aux antalgiques, elle devient potentiellement évocatrice d’endométriose : dans ce cas, on demande une échographie pelvienne pour éliminer un diagnostic différentiel (kyste ovarien, etc.) et chercher un endométriome ; s’il n’y a rien à l’échographie, ça n’élimine pas l’endométriose, mais on peut proposer une contraception hormonale (pilule oestroprogestative continue, ou microprogestative). En absence de nouveau symptôme, il n’y a pas lieu de contrôler l’échographie, ou suivre quoi que ce soit.
  • si la pilule n’est pas efficace ou non souhaitée, on demande une IRM, et un avis spécialisé (éventuellement coelioscopie diagnostique si ça a un intérêt pour les douleurs ou la fertilité, et orientation parfois vers une PMA… mais là à 14 ans, c’est évidemment hors de propos).

Enfin, pour revenir à notre histoire initiale, a priori, l’IDE avait tord d’écrire « exploration endométriose ». C’était une « exploration dysménorrhée » (de la même façon, on ne dit pas « exploration Alzheimer » pour « exploration de troubles de mémoire » par exemple). Il n’a jamais été question de cacher un diagnostic d’endométriose ou de le sous-diagnostiquer volontairement ; il s’agit de bien prendre en charge les endométrioses symptomatiques et ne pas explorer/traiter/inquiéter inutilement avec des lésions asymptomatiques (la même chose pour les hernies discales dans les lombalgies…) Dire à une fille de 14 ans, « c’est peut-être une endométriose » n’a aucun intérêt à ce « stade précoce et indifférencié » (pour reprendre un des concepts de la médecine générale).

C’est très bien qu’il y ait une prise de conscience de l’existence de l’endométriose par tout le monde… mais ça n’est pas non plus une raison pour croire que vous êtes forcément mieux informé que tous les médecins et a fortiori quand plusieurs d’entre eux citent les recommandations actuelles sur le sujet. Ca n’est pas de l’arrogance, c’est juste qu’en moyenne, les gens connaissent mieux leur métier que ceux dont ça ne l’est pas (ça marche pour tout métier).

Enfin, gérer l’incertitude, c’est un des rôles du médecin généraliste ; bien sûr qu’on peut faire des IRM à tord (on fait des tas d’examens qui sont normaux), mais il y a des recommandations qui sont là aussi pour éviter de faire des examens paracliniques 1/ inutiles pour la prise en charge (dépense d’argent qui ne sera pas utilisé pour d’autres soins plus pertinents – je suis désolé que ça soit comme ça, mais ça l’est) et 2/ inutilement angoissants pour le patient (concept d’incidentalome).

Jaddo a une très belle phrase sur les examens qu’on demande, et je conclurai là-dessus.

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