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Saharassemblée de #PrivésDeMG

Profitez de la double lecture du titre car ceci n’est pas un post très drôle. Mais je me rattraperai…

Nous sommes en 2017, vous habitez une petite ville sympathique, qu’on pourrait qualifier de rurale. Votre enfant de 2 ans fait de la fièvre à 39°C et tousse.

Vous êtes content car vous n’avez plus à avancer le prix de la consultation des médecins généralistes (c’est toujours la Sécu et votre mutuelle qui paient bien sûr). Seul problème, il n’y a pas de médecin généraliste à moins de 10 km, le dernier étant parti à la retraite (le creux du nombre de médecin arrive dans la décennie et nous n’y pouvons rien, la faute revenant à un numerus clausus trop bas, remonté trop tard). Les candidats à la Présidence de la République 2017 font de cette désertification un point important de leurs promesses, mais en attendant, votre enfant n’est pas bien et il faut faire quelque chose.

Cinq options s’offrent à vous (nous sommes très portés sur le QCM en médecine) :

A – A 10 km, la Maison Médicale vous attend les bras ouverts, avec une équipe de médecins, d’autres spécialistes et de para-médicaux. Il y a des universitaires, la maison accueille des internes, qui font également quelques remplacements. Un créneau horaire sera possible dans la journée pour votre enfant.

B – Le médecin accepte de vous recevoir aujourd’hui. Vous serez la 42ème consultation de l’après-midi, et vous savez que ça durera quatre minutes au maximum. Tant pis, pourvu que Dingo fasse bien son job (c’est son surnom, en double hommage à l’animal du désert et celui de Walt Disney). Vous parlerez des vaccins lors de la prochaine consultation avec le pédiatre qui exerce à 40 km de là.

C – Le médecin exerce avec un collègue, mais ils sont débordés pour les 2 jours à venir. « Vous pouvez passer mercredi à 19h ; si ça ne va pas avant, allez à l’hôpital ou appelez le 15 » vous dit la secrétaire.

D – Le médecin ne prend plus de nouveaux patients depuis deux ans. Comme pour tous les autres problèmes de santé de votre enfant, vous passez aux urgences pédiatriques, à l’hôpital à 40 km de chez vous. Oh, vous savez bien que ça coûte 26€ de plus que le prix normal de la consultation (majoré à 24€ en 2016), et que vous creusez le trou de la Sécu à grands coups de pelle, mais qu’y pouvez-vous, à la fin ?

E – Le médecin, vous ne le connaissez pas. C’est le huitième à avoir repris le cabinet en deux ans. A chaque fois, ce sont des jeunes forcés à s’installer ici, qui finissent par en avoir ras-le-bol de n’avoir ni cinéma, ni école, ni boulangerie à proximité, et dévissent alors leurs plaques. Ils partent exercer à l’hôpital ou en clinique, afin d’échapper aux deux années d’Obligation d’Installation en Milieu Médicalement Désertifié. Pas étonnant que le « désert » médical s’étende encore et encore…

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« Twittorat » : Twitter comme outil d’aide diagnostique

Petit article privé sur Twitter… J’en reparlerai à l’occasion ; je vous laisse en débattre si ça vous chante 😉

 

Thème : Recherche et compétence réflexive (apprendre, soigner, réfléchir, se questionner, chercher)

CONTEXTE. Twitter est un outil de microblogging apparu en 2006, utilisé comme réseau social par 200 millions de personnes. Plus de 600 médecins francophones de différentes spécialités y partagent leurs expériences ; certains s’interrogent mutuellement avec le mot-dièse #DocsTocToc.

OBJECTIF. Evaluer la pertinence des échanges sur Twitter entre médecins français.

METHODE. Etude épidémiologique descriptive prospective sur trois semaines, entre le 15 juillet et le 4 août 2013 inclus. Tous les tweets utilisant le hashtag #DocsTocToc ont été inclus. Le type de question et l’auteur ont été relevés. La réponse pouvait être absente, non consensuelle ou consensuelle entre les intervenants. Une réponse était consensuelle si elle comportait une référence ou était partagée par deux intervenants sans avis opposé.

RESULTATS. Trente-quatre médecins ont publié 63 tweets avec le mot-dièse #DocsTocToc (maximum : 8 tweets) : 20 (31,7%) ont concerné un avis thérapeutique, 19 (30,3%) un avis diagnostique, 12 (19%) un avis administratif, 6 (9,5%) une recherche de source bibliographique, 6 (9,5%) des sondages et annonces. Les médecins ont proposé une réponse consensuelle pour 35 tweets (55,6%), non consensuelle pour 21 (33,3%) ; ils n’ont pas répondu à 5 questions (8%).

CONCLUSION. Sur Twitter, les médecins s’entraident : leurs questions ont trouvé une réponse dans 92% des cas. Les forces et faiblesses de cet outil pourraient servir à construire une télémédecine efficace.

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Faites médecine générale dans le Nord

Bon, voilà. Je devais avancer ma thèse. M’épanouir dans diverses activités. Et puis j’ai lu le communiqué de presse de l’AIMGL du jour.

Dedans, j’y lis que l’Association des Internes de Médecine Générale de Lille « ne peut plus décemment recommander aux étudiants ayant passé les ECN de venir faire leur internat (de médecine générale) à Lille ».

Hein ?

Il faut y lire quoi dans cette phrase ?

Que nous sommes malheureux, opprimés ? Mon internat se passe très bien, je vous remercie. Je considère l’internat de médecine générale comme l’un des plus intéressants qui soit. J’ai survécu à mon stage d’urgences, j’ai aimé mon stage au CHU, j’ai adoré mon stage chez le praticien, j’apprécie mon stage de gynéco-pédiatrie. Deux années au poil. J’ai rencontré des patients, des médecins, des internes, des externes et des équipes médico-paramédicales géniaux (sans faire de démago, vraiment, j’ai plutôt de bons souvenirs de mon internat en cours). J’ai pu co-publier un article, j’ai donné des conférences auprès de la fac : on a fait pire, comme interne opprimé.

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Mise au point : asthme, du diagnostic au traitement en médecine générale

Recherche du 7 avril 2013. Une visualisation des Vidal Recos est très utile dans l’asthme, à mon avis.

ASTHME : DIAGNOSTIC, TRAITEMENT (dont galénique)

Rejoins-moi. J'ai des stocks de Ventoline.

Rejoins-moi. J’ai des stocks de Ventoline.

1. Epidémiologie

L’asthme est une maladie fréquente (prévalence environ de 10% à 5 ans, 7% chez les adultes jeunes, 5% entre 30 et 70 ans, avec un gradient Ouest-Est, et en augmentation constante), potentiellement mortelle (1 / 3000 asthmatiques), et mal contrôlée (41,5% en France, 56% dans le Nord-Pas-de-Calais).

2. Définition(1)

Trois éléments sont importants :

  • maladie inflammatoire chronique des voies aériennes (mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T) : non mesurable actuellement (mesure de NO dans l’air corrélé avec l’éosinophilie bronchique, en cours d’évaluation)

  • entraînant des épisodes récidivants d’essoufflement, d’oppression thoracique et de toux (à l’effort, la nuit, au petit matin) chez des personnes prédisposées : clinique

  • par obstruction bronchique d’intensité variable et réversible sous traitement : EFR

La physiopathologie implique :

  • une prédisposition génétique (10% chez l’enfant, 25% en cas d’asthme monoparental, 50% si asthme biparental) plurigénique

  • une inflammation bronchique Th2 (PNEo, LT), associée à des anomalies de paroi bronchique (hyperperméabilité, contractilité exagérée du muscle lisse, desquamation épithéliale) et une action du système nerveux autonome (extravasation plasmatique, vasodilatation)

Un asthme aigu grave correspond à deux situations de détresse respiratoire aiguë :

  • état de mal asthmatique (installation progressive, négligence des signes de gravité)

  • crise d’asthme brutale et d’emblée sévère (bronchospasme, risque de décès brutal)

3. Examen clinique

L’interrogatoire recherche les antécédents personnels et familiaux d’asthme ou d’atopie, un RGO, un tabagisme, un traitement par bêta-bloquants.

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Quel anti-émétique choisir en médecine ambulatoire pour une gastroentérite ?

Chez l’enfant, les vomissements sont stressants pour les parents, une cause de déshydratation et une cause d’échec du SRO (Soluté de Réhydratation Orale). Chez l’adulte, nausées et vomissements sont surtout gênants.

Il y a peu de preuve d’efficacité des antiémétiques dans le cadre d’une gastro-entérite aiguë, les symptômes s’amendant souvent spontanément en 24-48 heures.

Les antiémétiques les plus étudiés outre-Atlantique sont les anti-H1 de première génération, qui présentent l’inconvénient d’être sédatifs. Ils sont peu utilisés actuellement en France.

Les prokinétiques (métoclopramide PRIMPERAN, dompéridone MOTILIUM, métopimazine VOGALENE) sont les plus prescrits dans nos contrées. Ce sont des neuroleptiques cachés, pouvant rarement occasionner un syndrome extrapyramidal (surtout PRIMPERAN) ou une augmentation de l’espace QT (surtout MOTILIUM ?). L’augmentation de l’espace QT est un effet de classe connu des neuroleptiques ; il est donc probable que le dompéridone ne soit pas le seul responsable d’un tel effet, et il semble raisonnable de contre-indiquer les prokinétiques pour tout patient sous neuroleptique ou présentant un antécédent de QT long.

Le métopimazine VOGALENE est le prokinétique pour lequel le moins d’effets indésirables ont été décrits ; toutefois, son efficacité n’est pas démontrée…

En dehors d’un terrain à risque (personne âgée, insuffisant rénal…), l’attitude la plus raisonnable est donc d’attendre que les nausées cèdent, en réhydratant et resucrant (soluté de réhydratation orale chez l’enfant, eau ou coca ou ce-qu-il-veut chez l’adulte). En cas de gêne majeure, bien que son efficacité ne soit pas démontrée, la métopimazine VOGALENE est le prokinétique et l’antiémétique semblant avoir le meilleur profil de tolérance à l’heure actuelle.

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