[FMC] Saucisson, effervescence et laxatifs : une histoire qui ne manque pas de sel.

Le sel… Sa dose journalière recommandée est de 5 à 6 g par jour ; sa dose consommée est autour de 8 g/j (selon l’OMS), dont environ 3 g depuis la salière et 5 g contenus directement dans les aliments.

On trouve 1 g de sel (400 mg de sodium) dans une poignée de biscuits apéritifs, une rondelle de saucisson, une fine tranche de foie gras, une tranche de saumon fumée, un bol de soupe, une tranche de 50 g de jambon, une cuillère à soupe de moutarde, une portion et demie de camembert ou 4 tranches de pain (1, 2). Les produits laitiers (dont les fromages, le beurre salé ou demi-sel…), viandes salées/fumées, poissons, coquillages, crustacés, charcuteries, plats cuisinés et sauces sont également riches en sel (ainsi que certaines eaux minérales).

Le sel est important dans notre équilibre… En gros, le sel est du chlorure de sodium (NaCl). Le sodium est absorbé au niveau du tube digestif, passe dans les cellules digestives (entérocytes) puis arrive dans le plasma sanguin (environ 4 litres, soit 5 % du liquide de l’organisme d’un adulte).

Dans le plasma, le sodium a une concentration de 140 mmol/l. Il représente quasiment tous les ions positifs du plasma. Afin d’être électriquement neutre — ce qui est plutôt pratique au quotidien — nous avons 140 mmol/l d’ions négatifs (100 environ de Cl-, 24 de HCO3-… et 16 mmol/l de « trou anionique » qui correspond à des ions négatifs réels mais non dosés en routine, d’où le nom « trou »). Enfin, si on ajoute 10 mmol/l d’urée et de glucose, ça nous amène bien à une osmolarité plasmatique calculée de 290 mosmol/l (Posm = 2 Na+ + Glc + urée)… ou une osmolaLité de 290 mosmol/kg d’eau, vu que l’eau a une masse volumique de 1 kg/l (ou du genre 0,996 kg/l pour les puristes). (Pour les mêmes puristes, le sodium n’est pas le seul cation, il y a aussi K+ 4 mmol/l, Ca++ 2 mmol/l, Mg++ 1 mmol/l… qui sont à peu près compensés par les protéines plasmatiques chargées négativement, ce qui nous amène donc à une osmolalité réelle de 305 mosmol/l).

A l’équilibre, cette osmolalité extracellulaire (commune dans le plasma, liquide interstitiel et la lymphe) égale celle du secteur intracellulaire, représentée essentiellement par K+ (150 mmol/l) et ses pendants négatifs (150 mmol/l, toujours pour rester aussi neutre qu’un petit Suisse – petit Suisse, produit laitier, donc riche en sel, faut suivre).

Voilà pour les solutés… Mais le sel, le potassium, tout ça est dilué dans un solvant : l’eau. Nous, adultes, sommes constitués à 60 % d’eau (15 % au niveau interstitiel, 5 % au niveau du plasma et 40 % en intracellulaire), et cet équilibre hydrique entre les secteurs est bien régulé par l’hormone anti-diurétique (ADH) et la soif.

Lorsqu’il y a un apport d’eau ou de sel (dans le milieu extracellulaire – tout ce qu’on apporte finit là avant de se décider d’aller ou non en intracellulaire), le rein (ou la sueur, ou autre) va donc réguler tout ça…
Mais en attendant qu’il fasse son travail, ou s’il est débordé, il va y avoir une modification de l’équilibre : une pression osmotique va s’exercer du milieu le moins concentré au milieu le plus concentrée, contre les parois semi-perméables des vaisseaux, qui laissent filtrer l’eau (pas vraiment le sodium ou les protéines).

Prenons deux cas pratiques…

  • Un bébé a une gastroentérite. Il a perdu de l’eau et du sel dans son milieu extracellulaire (diarrhées, vomissements…) en même quantité. Son secteur extracellulaire garde la même osmolarité mais le volume est diminué. Si vous lui apportez de l’eau pure, vous restaurez le volume MAIS diminuez l’osmolarité (la concentration de Na+) et augmentez la pression osmotique qui va transférer l’eau du secteur extracellulaire au secteur intracellulaire… Du coup, vous entraînez une hyperhydratation intracellulaire et aggravez la déshydratation extracellulaire. D’où tout l’intérêt du soluté de réhydratation orale, qui contient des osmoles, et qui va donc restaurer le volume en maintenant l’osmolarité plasmatique… (Le corollaire de ça, c’est que « en groooos », quand vous donnez de l’eau pure ou du sérum glucosé, c’est le secteur intracellulaire que vous réhydratez ; quand vous donnez du sel ou du sérum salé, c’est le secteur extracellulaire que vous remplissez).
  • Un patient s’offre une orgie de sel. Son secteur extracellulaire augmente son osmolalité… Pour compenser, l’eau afflue du secteur intracellulaire cette fois, et maintient rapidement l’osmolalité égale de part et d’autre (intra et extracellulaire), au prix d’une déshydratation intracellulaire, et d’une hyperhydratation extracellulaire. Le débit cardiaque va augmenter, la filtration rénale va augmenter, et cet excès de volume plasmatique ne sera bientôt plus qu’un mauvais souvenir… sauf en cas de pathologies !

Un régime « contrôlé » en sel à 6 g par jour est nécessaire chez les patients hypertendus (parce que la pression artérielle est égale au débit x résistances systémiques, et que le débit augmente si le volume augmente).
Certaines pathologies nécessitent un régime pauvre/contrôlé en sel (2, 3) :

  • les insuffisances cardiaques congestives : la diminution du débit cardiaque (donc de pression artérielle) active le système rénine-angiotensine-aldostérone, qui entraîne une majoration de la rétention de l’eau et du sel,
  • l’hyperaldostéronisme et l’hypercorticisme (prise de corticoïdes) : il y a déjà une rétention hydrosodée par l’aldostérone ou l’action minéralocorticotrope des corticoïdes,
  • les cirrhoses décompensées : l’hypertension portale entraîne une vasodilatation splanchnique, une diminution des résistances vasculaires et donc de la pression artérielle (pression = débit x résistance), entraînant également une activation du système rénine-angiotensine,
  • les insuffisances rénales chroniques : le rein élimine mal l’eau et le sel,
  • les syndromes néphrotiques, les glomérulonéphrites : le sodium est trop réabsorbé au niveau du tube contourné distal et du tube collecteur, et la pression oncotique plasmatique est déjà diminuée par hypoprotidémie.

 

En dehors du régime « contrôlé en sel » proposé (pour ne pas dire imposé) à ces patients, il y a également quelques médicaments à éviter… car riches en sel !

Voici les principaux médicaments riches en sodium après examen de leurs monographies (j’ai pu en rater éventuellement, si vous en connaissez d’autres, n’hésitez pas — notamment les sirops et pastilles) :

  • Les comprimés effervescents : paracétamol (370-408 mg par comprimé pour EFFERALGAN® et BRILIVO® x 3-4 par jour), vitamine C (267 mg par comprimé x 1 par jour),
  • Les laxatifs osmotiques à base de macrogol, à l’exception du FORLAX® (pas de sodium dedans) : BIOPEG® pour coloscopie (2,9 g/l x 4l), TRANSIPEG® (290 mg par sachet de 5,9 g x 1-2 par jour), MICROLAX® (274 mg/sachet de 5,9 g x 1-2 par jour), MOVICOL® (190 mg/sachet x 1-2 voire 8 par jour en cas d’impaction fécale),
  • Les formes injectables (IV ou IM) de médicaments, dont les antibiotiques, produits de contraste… (50-100 mg par flacon, c’est relativement variable x 1-3 par jour).

Du coup, en « posologie maximale », voici les quantités de sel (1 g de sel = 400 mg de sodium) potentiellement absorbées chaque jour avec ces médicaments :

  • BIOPEG (macrogol pour lavement) : 11,6 g de sodium soit 29 g de sel,
  • EFFERALGAN 4/j : 1,6 g de sodium soit 4 g de sel,
  • MOVICOL 8 en un jour : 1,5 g de sodium soit 3,75 g de sel,
  • TRANSIPEG, MICROLAX 2/j : 550 mg de sodium soit 1,4 g de sel,
  • MOVICOL 2/j : 380 mg de sodium soit 950 mg de sel,
  • Vitamine C 1/j : 267 mg de sodium soit 670 mg de sel
  • CEFTRIAXONE IV/IM 2/j : 160 mg de sodium soit 400 mg de sel.
Le grand gagnant avec ses 4 grammes de sel !

Le grand gagnant avec ses 4 grammes de sel !

Globalement, en-dessous d’un gramme de sel (une rondelle de saucisson), le risque est assez faible. 

Par exemple, pour le macrogol, dans la littérature je n’ai trouvé qu’un seul cas de défaillance cardiaque secondaire à l’ingestion de sel contenu avec cette molécule : chez une patiente de 45 ans ayant un antécédent d’insuffisance cardiaque avec FEVG < 15% (ie. un coeur déjà pas en forme), une insuffisance rénale chronique (ie. le sel sera mal éliminé) et un diabète avec gastroparésie (ie. elle aura tout le temps de bien absorber), l’utilisation d’une préparation colique de 4 litres de macrogol (polyéthylène-glycol), soit environ 30 g de sel, a été associée à une rétention hydrosodée et une exacerbation d’insuffisance cardiaque le lendemain (4)… Etonnant ? Non, pas vraiment 😉

 

Références :

1.     INPES. Le sel: comment limiter sa consommation [Internet]. [cité 23 juill 2014]. Disponible sur: http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1181.pdf

2.     Vidal Recos – Annexe régime désodé [Internet]. [cité 6 août 2014]. Disponible sur: http://www.vidalrecos.fr/pages/index.php?idannexe=1492&titre=Dietetique_regime_desode

3.     Physiopathologie des oedèmes – Néphrologie [Internet]. [cité 6 août 2014]. Disponible sur: http://www.cuen.fr/umvf/spip.php?rubrique187

4.      Granberry MC, White LM, Gardner SF. Exacerbation of congestive heart failure after administration of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution. Ann Pharmacother. déc 1995;29(12):1232‑1235.

 

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