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Comment améliorer sa ROSP en toute malhonnêteté ?

Depuis 2011, certains médecins (généralistes, gastro-entérologues, cardiologues, bientôt endocrinologues…) bénéficient d’une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, versée une fois par an par la sécurité sociale [1]. Il existe deux types d’indicateurs :

  • organisation du cabinet (avoir un logiciel pour les prescriptions, faire de la télétransmission, indiquer ses horaires sur le site Ameli…)
  • qualité de pratique médicale, pondéré par le nombre de patients nous ayant déclaré comme médecin traitant (en gros si vous faites tout bien avec 120 patients, vous aurez sans doute moins que si vous êtes moyen avec 1200 patients).

Pour l’organisation, c’est très bien, et ça permet de participer au paiement de nos outils de travail.
Pour la qualité des soins, sur le papier, « valoriser les bonnes pratiques », c’est plutôt positif. Me filer 1700€ en 2016 et 3000€ en 2017, franchement j’étais favorable à cette excellente initiative (évidemment on n’oublie pas que c’est du « super-brut de patron », que 40 % repartiront un an plus tard dans les cotisations type CGS et retraite, et qu’une partie non négligeable ira aussi aux impôts sur le revenu).
Dans la foulée, je désamorce tout de suite le traditionnel « si tu critiques la ROSP, tu pouvais la refuser » par : « oui c’est gentil, mais :
1/ je crois qu’on ne peut plus une fois acceptée,
2/ si je n’ai pas à me plaindre du tout de ma situation, je ne prends pas encore de bains de louis d’or – mon objectif de vie, ça va sans dire, et
3/ on m’a appris à ne jamais cracher sur 3000€ pour un document à remplir ».

Mais allons plus loin encore. Avant d’accepter, on peut se poser 3 questions :

  • est-ce que la ROSP va changer quelque chose à ma pratique ? (probablement pas grand-chose… c’est d’ailleurs pour ça que je me permets de faire ce billet légèrement cynique pour creuser les effets pervers qu’on pourrait avoir, en être conscient pour mieux les éviter…) 
  • si oui, est-ce que ce changement sera délétère pour quiconque ? (probablement pas… c’est même minime à côté de petits détails du quotidien – pression à la prescription d’antibiotiques, les « pour moi il n’y a que la C3G qui fonctionne comme le disait mon précédent médecin », etc. Ceux qui en pâtiront sans doute le plus seront les comptes de la sécurité sociale, comme on verra). 
  • si oui, est-ce que ça peut être compensé par plusieurs milliers d’euros sur mon compte ? (faible effet, grands bénéfices : donc oui, clairement).

Le problème de cette ROSP, c’est que c’est un conflit d’intérêt qui peut modifier le comportement du rémunéré en favorisant des pratiques coûteuses pour la sécurité sociale… 
En 2016, fort de ce succès (?), la nouvelle convention a modifié la ROSP [2]. Ont-ils tenu compte de ce « problème » ?
Evidemment, non ! Détaillons quelques effets pervers potentiels de la ROSP…

(Note au lecteur, notamment non médecin : il s’agit d’un billet qui donne des recettes pour « améliorer sa ROSP en toute malhonnêteté ». A priori, aucun médecin sensé ne va les appliquer volontairement car ça irait à l’encontre de notre mission de soignant, que chacun met bien loin devant le fait de gagner 300 ou 400€ de plus par an… L’idée finale n’est pas de savoir « comment améliorer ses chiffres » mais « comment ça se fait qu’en suivant les recos, je me retrouve avec des résultats moins bons que je ne les suivais ». C’est juste que c’est moins vendeur et moins rigolo écrit comme ça. Et moi, j’aime bien quand c’est rigolo.)

 

Surdiagnostiquer et surtraiter

Depuis mon installation, j’ai déprescrit pas mal de metformine. Je ne comprenais pas bien pourquoi j’avais parfois des patients diabétiques de type 2, avec une HbA1c à 5-6 %, sous metformine 500 mg 1 fois par jour (par exemple). En l’arrêtant, l’hémoglobine glyquée restait peu ou prou la même et j’étais même un peu embêté avec ces patients (quel intérêt de doser une HbA1c chez un plus-vraiment diabétique). Un jour, un patient m’a glissé une piste de compréhension : « le précédent médecin (retraité) m’avait dit de pas hésiter à charger en sucre le matin de la 2ème prise de sang de contrôle après une première glycémie haute, comme ça je serais à 100 % pour les prises de sang, les médicaments, l’opthalmo… » (je rapporte les dires d’un patient, qui sont peut-être erronés…)
Premier effet pervers du forfait : ça nous incite à « créer des diabétiques » en mode Dr Knock (ne faites pas ça chez vous). 
Bref, donc, j’ai des patients non diabétiques en ALD diabète, à qui je déprescris de la metformine (et on ne peut pas annuler une ALD alors qu’on peut guérir du diabète). J’ai aussi des patients qui ont objectivement eu 2 glycémies à jeun supérieures à 1,26 g/l sans jamais « tricher », des patients qui restent à des taux d’HbA1c ne nécessitant pas d’autre traitement que le régime et même des diabétiques qui ont perdu du poids et repris une activité physique, et ne sont plus diabétiques.

Du coup… je ne suis pas très efficient car j’ai « trop peu » de « diabétiques » traités par metformine (83 %). Vous savez comment je pourrais gagner 45 points (soit 315€) et être « efficient de la prescription » ? En prescrivant de la metformine à des gens qui n’en ont pas besoin. 

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Autre exemple : l’antibiorésistance. Je me suis fendu de 3 billets sur ce blog sur l’antibiorésistance (ici, et encore ), ça n’est pas pour balancer des fluoroquinolones et des C3G comme un golem. Pourtant…

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Le calcul ici, c’est « numérateur (amoxicilline + acide clavulanique, C3G, C4G, FQ) » / « dénominateur (tout antibiotique) ». Prenons 2 situations opposées :

  • vous prescrivez peu d’antibiotiques, mais bien. Vous êtes amenés à mettre des C3G/FQ dans des situations d’infections urinaires, ou de l’amoxicilline + acide clavulanique dans des sinusites frontales (et vos patients vont voir des confrères en ville ou à l’hôpital qui leur prescrivent ces antibiotiques). Votre taux risque de dépasser les 27 % fatidiques. Comment l’améliorer : en prescrivant davantage d’amoxicilline ! 
  • … parce que si vous prescrivez de l’amoxicilline à tout ce qui a 2 jambes et 2 bras et qui franchit le seuil de votre bureau (rhino-pharyngite, angine sans faire de strepta-test, infection urinaire…), votre taux risque d’être toujours sous les 10 %. Et dans ce cas, pourquoi l’améliorer, vous êtes déjà dans les clous ! 😎

 

Surdemander les bilans biologiques, surconsulter les autres spécialistes

Revenons aux diabétiques… Je suis « suboptimal » sur ces 3 critères ci-dessous.

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Là encore, je peux jouer le bon élève de la ROSP et demander un fond d’oeil biannuel à des gens qui sont en ALD diabète, même s’ils ne sont plus diabétiques. Avec des rendez-vous à un an chez les ophtalmo (et un nombre de postes d’ophtalmo en décroissance en France d’ailleurs), je crois que ça serait une mauvaise idée pour la « santé publique ».

Un autre problème pervers se pose avec le dosage une fois dans l’année d’une TSH isolée (sans T3 ou T4). J’ai fait 3 mois de stage en endocrinologie et je suis d’une génération où on sait très bien ça. Malgré tout, je suis à 95 %, hors norme… Je sais que ça n’est possible que j’en sois responsable parce que je ne le fais jamais de demander TSH + T3, T4 sans avoir une bonne raison (i.e. une TSH anormale préalable).
Plusieurs explications donc :

  • un patient qui a eu en 2016 une TSH puis TSH, T4 de contrôle en 2017… (ça, ça peut être moi…)
  • ou un patient qui a vu quelqu’un d’autre (médecin généraliste, endocrinologue) qui a prescrit TSH, T3, T4 une seule fois dans l’année.

Mais ce qui est pervers, c’est que pour corriger ces anomalies, j’ai une possibilité très simple : dosage de TSH à tout le monde dans l’année, au moins une fois. Ca n’est pas recommandé, c’est plus délétère qu’autre chose pour le coup, mais je suis sûr de remonter vers le 100 %. En vrai, doser peu souvent des TSH est mauvais pour ma ROSP. 

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On a le même problème avec les hypnotiques et le critère « part de patients ayant initié un traitement pour une durée > 4 semaines » où il faut être bas. Si vous initiez des hypnotiques à tout le monde pour des durées courtes, vous augmentez le dénominateur, et vous « noyez » vos accrocs aux hypnotiques. Par contre, si vous ne prescrivez jamais d’hypnotique pour éviter les dépendances, vous n’avez plus que vos patients sous hypnotiques au long cours. Donc meilleure solution pour la ROSP : prescrire souvent des hypnotiques pour des courtes durées, afin de noyer ceux qui en prennent (à tord) au long cours (quitte à en faire des dépendants par la suite, qui seront corrigés par d’autres personnes mises sous hypnotiques pour des courtes durées, quitte à en faire des…). 

Et c’est là que j’arrive à mon taux incompréhensible, qui est en chute libre depuis le début d’année sans que je ne change rien à ma pratique…

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… des critères d’une fiabilité parfois douteuse 

Je ne comprends pas cette « chute » avec les hypnotiques. J’ai réussi à en arrêter quelques-uns (allelujah) mais pas tant que ça bien sûr ! Je n’ai quasiment pas primo-prescrit d’hypnotiques (5-6 fois dans l’année au max, en annonçant que ça serait une durée courte de 7 jours dans des circonstances particulières d’insomnie aiguë réactionnelle avec besoins de performance le jour, comme lors d’un deuil ou une séparation). Peut-être que ça a suffi à baisser le taux… Peut-être que mes patients se sont vu prescrire une fois des hypnotiques par d’autres confrères. Ou peut-être simplement que le calcul est foireux.

Parce que oui, il semble y avoir plusieurs défauts. Par exemple, j’ai l’impression (peut-être fausse) que les microalbuminuries demandées pour les diabétiques sont différentes des rapports protéinurie / créatininurie demandées pour les hypertendus, dans leurs critères… Ca ne me semble pas très pertinent de demander les deux examens pourtant.

Les patients « sous antihypertenseurs », ça n’est pas très clair. Les bêta-bloquants sont-ils encore considérés comme des antihypertenseurs ? Chez moi, ils sont surtout utilisés dans des tremblements idiopathiques ou en prévention secondaire ou en cas d’insuffisance cardiaque par exemple…

Et que dire des résultats ci-dessous (sans changement drastique dans mes prises en charge sur quelques mois) ? Comment puis-je être à 0 % de patients ayant 10 INR dans l’année par exemple, alors que j’étais à 50 % au premier trimestre et que je passe mon temps à rappeler des gens pour leurs INR ?


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Une ROSP favorisant les vieux installés et les « bons » environnements 

Quand vous êtes un « vieil installé », normalement vos marques sont prises, et vous avez dans votre patientèle beaucoup de « non malades » (renouvellement annuel de pilule, renouvellement annuel de certificat de sport chez des jeunes en bonne santé). Ces non-consommateurs de soins gonflent tous vos critères, c’est cool.

Quand vous êtes un « jeune installé », vous n’avez pas encore (ou très peu) de ces non-malades. Vous récupérez les gros consommateurs de soins, ceux qui sont déçus de leur précédent médecin, ceux qui sortent d’un médecin radié de l’Ordre, les jeunes qui n’avaient plus de médecins et qui sont malades pour la première fois depuis 3 ans… Votre patientèle est réellement à « créer » et ça incite à demander pas mal de « premiers » bilans biologiques par exemple, avoir plus d’arrêts de travail que la moyenne éventuellement, traiter davantage par antibiotiques proportionnellement (vous n’avez quasi que des malades !)…

Prenons un exemple concret qui me permet de révéler ma vraie nocivité.

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Je prescris trop d’antibiotiques par rapport au seuil, ou plutôt mes patients prennent trop d’antibiotiques (prescrits par moi ou un autre, exerçant dans mon département… où les patients des autres en prennent deux fois plus). Et c’est un point que j’ai cité en filigrane de tout : on parle de « patients ayant déclaré MT », et on compte tout ce qu’ils vont prendre. Donc si vous exercez dans un département où les pratiques sont « mauvaises », votre ROSP sera baissée. En même temps, si on partait uniquement des prescriptions du médecin, ça pourrait inciter à hospitaliser à tord et à travers pour « ne pas être le prescripteur du médicament qui baisse la ROSP ». Il n’y a juste pas de bonne solution, mais il faut le savoir.

Alors, je me suis interrogé sur ce taux. Hier sur 18 consultations d’hiver, j’ai mis un antibiotique local pour un impétigo et un antibiotique chez une patiente de plus de 90 ans qui fait une bronchite aiguë sur une insuffisance respiratoire chronique sous oxygène… (pour ma « défense », j’ai refusé 3 « demandes » claires d’antibiotiques, et j’ai fait 2 strepta-test négatifs). Et prescrire 0 à 2 antibiotiques pour 20-25 consultations par jour, c’est clairement ma norme.

Donc c’est étrange mais il y a plusieurs explications possibles :

  • le taux est mal fichu. On parle de 35,5 traitements par antibiotiques pour 100 patients, donc pour moi 177 boîtes (?) d’antibiotiques mis dans la nature répartis sur mes 500 patients. Si ce sont des boîtes, j’imagine que les 3 mois de cycline pour une acné sévère comptent pour 3 « traitements ». De la même façon, une monodose de fosfomycine (MONURIL) compte pour un traitement.
  • des jeunes nouveaux patients sont venus une fois cette année pour un problème aigu nécessitant un antibiotique (angine bactérienne, otite hyperalgique, sinusite bactérienne, pneumonie, infection urinaire, acné sévère, morsures d’animaux, conjonctivites à risque de complication, abcès dentaire avec refus de soins du dentiste sans antibiothérapie…) ; ils compteront l’an prochain dans mon « dénominateur » de non-consommateurs… parce que ce qui compte ici c’est le « nombre de patients MT » !

Petit point positif néanmoins : la valeur du point est majorée de 20 % pour la 1ère année d’installation, 15 % pour la deuxième année et 5 % pour la 3ème année (évidemment, ils mettent ça en place pour ma 3ème année ^^).

 

Au final, tout ceci n’est pas très grave. Mais c’est à savoir, parce que ça peut être frustrant d’essayer de bien faire les choses et d’avoir des « mauvaises notes« . Comme moi dans ce billet, vous pouvez être amenés (avec plus ou moins de bonne foi :D) à essayer d’expliquer ces contre-performances. J’insiste grossièrement sur ces termes parce que c’est un effet qu’a la ROSP sur moi : une certaine « frustration » d’avoir des mauvais résultats sur des éléments qui me tiennent à coeur (antibiorésistance, hypnotiques, etc. ; d’autres seront plus agacés d’ailleurs par les taux de vaccination anti-grippale, de mammographies, de frottis que je ne détaille pas ici car j’ai déjà été trop bavard… mais si vous voulez jeter un oeil dans les commentaires, n’hésitez pas 😉)
Je ne dois pas être le seul dans ce cas : les médecins sont des habitués des concours, des notes… mettez leur une mauvaise note, et en général, ils se poseront des questions, se remettront en question.
Il ne faut pas oublier que ces taux ne valent pas grand-chose. Ils peuvent valoriser de mauvaises pratiques, voire y inciter… J’ai donné des pistes de « mauvaise pratiques pour augmenter la ROSP » : j’espère bien évidemment que vous ne les utiliserez pas 😀 Mais ça me semble intéressant d’ouvrir la boîte pour comprendre pourquoi vous ferez peut-être moins bien sur l’antibiorésistance (selon la CPAM) que le plus gros prescripteur local d’amoxicilline, ou pourquoi le mieux reste sûrement de ne pas se « préoccuper » de sa ROSP 😉

 

[1] https://www.ameli.fr/cote-d-opale/medecin/textes-reference/convention/2011/2011-rosp

[2] http://convention2016.ameli.fr/

PS : Je n’ai pas parlé du calcul de la ROSP. Si vous voulez, c’est simple : la rémunération est égale au nombre de points (selon la grille dont j’ai extrait des morceaux ci-dessus), multiplié par le taux de réalisation pour l’indicateur (selon la formule 0,5 x (taux de suivi-taux de départ)/(objectif intermédiaire – taux de départ) ou 0,5 + 0,5 x (taux de suivi – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire) lorsque l’objectif intermédiaire est dépassé), pondéré par le rapport entre la patientèle déclarante et la patientèle moyenne de référence (800) et multiplié par la valeur du point (7€). Rien de compliqué.

PS 2 : Twitter fourmille de « bonnes idées » également… Ainsi, @Docjedy propose de prescrire « les médicaments qui rapportent » en boîtes de 30 et les autres (par exemple les non-génériques) en boîtes de 90 ; @ami89_pharma propose lui de « remplacer le paracétamol (souvent délivré en Dafalgan ou Doliprane) par du tramadol » (même si ça n’est pas le même palier d’antalgique, ni la même indication)…

PS 3 : Je rappelle que malgré le titre un peu funny et le discours tenu ici, qu’il ne s’agit pas de truander la ROSP et que de toute façon, aucun médecin ne le fera pour gagner 3 sous en échange de « mal-« traiter son patient. L’idée est surtout de montrer qu’une bonne prise en charge n’est pas forcément valorisée par la ROSP, et que de mauvaises pratiques peuvent amener à de meilleurs scores par le calcul des taux tel qu’il a été (mal) pensé.

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Le coût des étudiants : en finir avec les idées folles

Je vais traiter un marronnier : le coût des étudiants.

En médecine, on l’entend régulièrement quand il est question de la liberté d’installation, sur le mode « ouiiii mais l’Etat vous a payé, blablabla, vous avez coûté cher, vous nous devez bien çaaaa ». A quoi les étudiants répondent : nous avons travaillé comme externe pendant 3 ans à mi-temps sous-payé (150€/mois, avec 1 trimestre de cotisé pour la retraite par an), sans compter l’internat où nous ne croulons pas non plus sous les diamants. D’autres répondent d’ailleurs mieux avec un thread complet sur les études médicales…


Bref, le coût des étudiants, ça revient comme le rhume en hiver, et c’est souvent à peu près aussi sympathique. Quelques chiffres sont régulièrement repris par les uns et les autres, sur les réseaux sociaux, dans la presse financière (Challenges, Capital…) ou grand public, et ils peuvent donner un peu le tournis quand ils sont pris isolément. Par exemple, voici quelques titres :

  • Capital, 2013 : « Un étudiant à l’université coûte 8000 euros par an à l’Etat » (… chiffre à prendre avec précaution, lit-on dans l’article)
  • Challenges, 2013 : « Combien coûte un étudiant à l’Etat ? (…) 8000 euros en moyenne, dans la moyenne des pays de l’OCDE »
  • BFMTV, 2014, toujours dans la subtilité : « 13000 euros : le coût d’un an d’études en France pour un étudiant étranger »
  • Le Monde, 2016 : « Un étudiant français coûte 13873 euros par an » (encore une fois dans la moyenne)

La France est globalement dans la moyenne européenne des dépenses pour l’éducation de ses têtes blondes, brunes et grisonnantes (DEPP, 2014) : 31 % en-dessous de la moyenne de l’OCDE pour les études primaires, 26 % au-dessus pour les études secondaires et 5 % au-dessus pour l’enseignement supérieur.

Quand on regarde au fil de la scolarité (Journal du Net, 2008), les coûts annuels par élève sont les suivants : 4970€ en maternelle, 5440€ en primaire, 7930€ au collège, 10240€ au lycée, 10740€ en BEP-CAP, 9020€ en IUT, 13360€ en BTS, 13880€ en classe préparatoire… et 8790€ en université (moindre coût car les universités regroupent près d’1,5 millions d’étudiants contre 81 000 en prépa par exemple) ! Un étudiant en fac coûte donc moins cher qu’un lycéen.

Au sein des universités et grandes écoles, il y a également des disparités (Challenges, 2012) : 6 572€ en moyenne par an pour la faculté de droit Paris-2 contre 83 300€ en moyenne pour l’ENA (je vous vois venir avec vos commentaires et le sourire en coin, mais c’est parce que les étudiants de l’ENA sont rémunérés par l’Etat en échange d’un engagement de service de 10 ans).

Quand on continue de zoomer sur ces dépenses, avec l’Observatoire 2015 des Universités et des Ecoles, on constate que :

  • les Universités sont financées à 82 % par l’Etat,
  • 79 % des dépenses concernent la « masse salariale » (dont 4,5 enseignants pour 100 étudiants)
  • la dépense moyenne par étudiant est de 7201€, mais avec des disparités (5390€ en lettres, 9214€ en pluridisciplinaires avec santé) ;
  • hors « masse salariale », les dépenses par étudiant sont de 964€ par an en moyenne (avec des frais d’inscription qui en couvrent le tiers environ). 
  • les Ecoles dépensent davantage : 26 694€ par étudiant ou 6723€ hors « masse salariale », elle-même plus élevée avec 12,5 enseignants pour 100 étudiants.

Finalement, ce qui coûte cher, ça n’est pas l’étudiant mais tout ceux qui gravitent autour. Nous comptons dans un « coût par étudiant » le financement d’enseignants, qui sont aussi chercheurs ; nous y intégrons des frais « très » administratifs, avec des secrétariats à tous les étages, qui ne servent pas toujours directement les étudiants (par exemple les services comptabilité pour rémunérer le personnel…) Et plus l’université « grossit », plus les frais se diluent vers des services « administratifs » ou de « maintien de la structure » ; par exemple il y a 2,8 fois plus d’enseignant/étudiant en prépa par rapport à l’université, pour un coût par étudiant 1,6 fois supérieur.

Enfin, le « coût d’un étudiant » c’est bien beau, mais si ça n’est pas à former des gens pour travailler demain, à quoi sert l’argent du pays ?

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Numerus clausus et déserts médicaux

J’aurais bien fait une série de tweets, mais un ami m’a rappelé que les blogs c’était bien aussi pour partager ses réflexions. Et puis j’ai déjà commenté sur Twitter ce week-end contre le CNG et leur incompréhension de la colère des étudiants ayant eu une journée supplémentaire d’ECNi…

… et je ne voudrais pas donner une image de râleur 😉 

Du coup, en me brossant les dents tout en lisant Twitter (où je passe définitivement trop de temps), je me suis fait la réflexion suivante : « pourquoi certains sont mécontents des passerelles infirmier vers études de médecine, alors qu’il manque de médecins (et d’infirmiers) en France ? » 

Par extension, pourquoi limite-t-on le nombre de médecins (par le numerus clausus) alors qu’il y a un problème de démographie médicale ? C’est vrai, c’est dommage : en 1ère année, on vire 80 % d’étudiants voulant être professionnel de santé et parallèlement on se plaint qu’il n’y a pas assez de médecins / kiné… On ne serait pas un peu cons, dites ? 

Je ne suis pas le premier à me faire la réflexion, mais je trouve que celle-ci est finalement souvent éludée. Pour résoudre le problème de la pénurie de médecins ou les déserts médicaux, tout le monde est sur le pont avec des idées pour attirer le chaland :

  • embaucher un « assistant médical » (avec l’aide de l’ARS) pour réaliser l’activité administrative du médecin… ce qui épargnera 6,4 heures sur une activité hebdomadaire estimée à 55 heures par semaine ;
  • déléguer des tâches répétitives (vaccinations, prise de tension artérielle, de poids, de taille)… ce qui ferait gagner quelques heures par semaine sans doute,
  • créer des maisons de santé pluridisciplinaires pour mutualiser les moyens… avec le risque quand même de devoir se coltiner un regard administratif (ARS ou autre), et perdre le temps économisé à faire des dossiers interminables (d’ailleurs, depuis peu l’EHESP propose une formation pour devenir « coordonnateur en maison de santé pluridisciplinaire »… ou comment les MSP vont peut-être se transformer en « mini-hôpitaux », avec des administratifs qui gouvernent le bouzin et expliquent qu’il faut réduire le personnel soignant « qui crée la dette »).
  • salarier des médecins avec toutes les petites questions que ça peut poser :
    • un médecin du travail ne prescrit pas d’arrêts de travail, mais un médecin salarié de la mairie peut-il prescrire des arrêts à des employés de mairie ?
    • un patient peut-il ressentir une exigence plus particulière envers un médecin qu’il paie par ses impôts locaux ?
    • un médecin peut-il refuser un patient de sa commune, fût-il odieux ?
    • comment consulter un médecin qui bosse sur les mêmes heures de travail que tout le monde ? etc.
  • ouvrir le champ de la télémédecine (je veux bien, mais vous avez vu le tweet avec les histoires des clés USB ?)
  • créer de nouveaux DES pour faire en sorte que ceux qui s’inscrivent en médecine générale ne fassent que ça et rien d’autre (idem pour la médecine d’urgence, la gériatrie, etc.) ; bref, limiter tout profil atypique pour pouvoir mieux ranger des individus dans des cases (mais quel dommage que les nouveaux urgentistes ne seront plus passés 6 mois en médecine générale !),
  • créer un service sanitaire obligatoire pour les étudiants en santé, et éventuellement les obliger à aller faire des stages un peu partout… (ce qui est déjà le cas, ça s’appelle l’externat).
  • tirer un trait sur la liberté d’installation (et là, à part à l’annoncer aujourd’hui pour dans 10 ans, c’est niet – on rappelle l’interdiction de changer les règles en cours de jeu, ce qui est un principe de base appris en cours de récréation pour ceux qui avaient des copains entre 3 et 10 ans).

Bref, beaucoup d’idées, que je ne critique pas au fond (sauf les 2 dernières) ! Bien sûr, je mets ici des aspects un peu négatifs pour contrebalancer l’enthousiasme que j’ai l’habitude de lire à propos de tout ça (sauf les deux derniers points encore une fois – d’ailleurs, toutes ces idées ne sont pas sur le même plan, mais elles sont des pistes citées régulièrement quand on parle de désertification).

C’est clair que c’est sûrement une situation idéale que d’être un médecin salarié dans une MSP avec des assistants médicaux qui aident, une petite musique zen dans la salle d’attente et un thé aromatisé sur le bureau tous les jours à 14h30. Mais on peut bien vivre sans tout ça (et nos patients aussi). Et finalement, si l’ensemble augmente la qualité de vie des médecins (sans doute), la prise en charge des patients (peut-être), il me semble très hasardeux de dire que ça va attirer de nouveaux médecins. Ca ne sert à rien de créer un hôtel de luxe au milieu du Sahara, vous voyez… 

Parce que des médecins, eh bien, je crois bien qu’il en manque, par rapport à la demande actuelle ! 

Scoop, je sais.

Certes, « on n’a jamais été autant de médecins qu’aujourd’hui« , mais il y a peut-être une différence entre les années 50 où on consultait quand l’os sortait à travers la plaie et notre époque où on peut voir 2 fois le même adulte pour le rassurer sur un rhume évolutif… (ahaha, ce troll ^^). Certains clament que nous sommes suffisamment mais pas assez bien répartis sur le territoire ; peut-être, mais en tout cas, nous avons moins de médecins que la moyenne européenne

 

Bref, de toute façon, ça ne sert à rien d’aller plus loin : je ne sais pas dans quel monde vivent les gens qui pensent qu’il y a assez de médecins, mais ils n’ont jamais eu à prendre de rendez-vous chez un dermato ou un ophtalmo (ou par leur secrétaire, chez un médecin non conventionné). Et d’ailleurs pour ces spécialités, ça va s’aggraver dans les années à venir, bien plus que pour les généralistes. Chouette avenir, non ? 

 

Mais du coup, s’il n’y a pas assez de médecins… pourquoi on n’en recale pas moins à l’entrée ? Pourquoi ne pas augmenter le numerus clausus ?

Il y a quelques pistes de réflexion dans cet article d’un membre du bureau de l’association des étudiants. 

Ca risque de surcharger les facultés ! Les locaux manquent : agrandissons encore. Les enseignants manquent : embauchons. Les stages manquent : c’est-à-dire que les services sont soit surchargés d’étudiants, soit en manque d’effectifs médicaux et du coup deviennent de « mauvais » terrains, boycottés (à raison) par les étudiants qui les laissent alors en manque d’effectifs et… bref, voyez l’idée. 

Bon… les sous manquent. Là, il faut savoir ce qu’on veut. Si le projet comporte des facultés, des enseignants-chercheurs et des médecins, oui il faut des sous. Vous n’avez qu’à dédier à ça les taxes sur le tabac, j’en sais rien (il va où cet argent d’ailleurs, il est fléché ?) Augmenter les médecins, c’est aussi risquer d’augmenter un peu la demande et les dépenses de santé (a priori pas énormément, la plupart des gens étant déjà suivis et soignés)… Certes, ça diminuerait un peu le chômage (pas de recherche d’emploi pour les médecins !), mais visiblement ça ne compense pas ça. 

Après, augmenter le numerus clausus, c’est aussi dire à des étudiants : « vous, vous avez trimé, mais ceux après vont trimer un tout petit peu moins »… Et ça, c’est comme dire « des gens vont pouvoir accéder à vos études sans avoir fait la première année » : pour certains, ça ne passe pas, parce qu’il y a un sentiment d’injustice. 

Enfin, je ne suis pas d’accord avec l’idée que les médecins ne s’installeraient pas en zones sous-dotées. S’il y a beaucoup de médecins, il y aura naturellement un retour vers les campagnes. Peut-être pas dans le village de 3 habitants et 2 chèvres, où de toute façon c’est déjà fichu ; mais les médecins retourneraient sûrement volontiers dans ces villages et petites villes qui ont perdu 3 médecins d’un coup (parce qu’un est parti en retraite et que les 2 autres n’ont pas pu affronter un afflux de patients supplémentaires…) 

Bref, un long billet qui part à nouveau dans tous les sens… mais si vous voulez mon avis au point d’avoir lu tout ça jusqu’ici, la solution est peut-être d’abord d’augmenter le nombre de médecins, et ensuite de créer des offres alléchantes pour les répartir intelligemment. 

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Nouveaux DES : petite lecture du soir…

L’arrêté du 21 avril 2017 définit les nouvelles maquettes de DES, les connaissances et compétences attendues des étudiants en fin de cursus de médecine. Je l’ai lu récemment en préparation d’une réunion, et j’en ai tiré quelques points. C’est un peu barbant peut-être, j’ai écrit des billets plus rigolos si vous cherchez bien.

 

1 – Beaucoup de DESC sont devenus des DES.

Ca n’est pas une surprise, et nos confrères de demain seront donc titulaires des diplômes suivants (désolé pour la liste, vous pouvez passer si vous connaissez déjà). Quand c’est pénible, je mets en italique :

  • Diplômes d’études spécialisées de la discipline chirurgicale :
    • Chirurgie maxillo-faciale
    • Chirurgie orale ;
    • Chirurgie orthopédique et traumatologique ;
    • Chirurgie pédiatrique ;
    • Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ;
    • Chirurgie thoracique et cardiovasculaire ;
    • Chirurgie vasculaire ;
    • Chirurgie viscérale et digestive ;
    • Gynécologie obstétrique ;
    • Neurochirurgie ;
    • Ophtalmologie ;
    • Oto-rhino-laryngologie – chirurgie cervico-faciale ;
  • Diplômes d’études spécialisées de la discipline médicale :
    • Allergologie (co-DES) ;
    • Anatomie et cytologie pathologiques ;
    • Anesthésie-réanimation (co-DES) ;
    • Dermatologie et vénéréologie ;
    • Endocrinologie-diabétologie-nutrition ;
    • Génétique médicale ;
    • Gériatrie ;
    • Gynécologie médicale ;
    • Hématologie ;
    • Hépato-gastro-entérologie ;
    • Maladies infectieuses et tropicales (co-DES) ;
    • Médecine cardiovasculaire (co-DES) ;
    • Médecine d’urgence ;
    • Médecine et Santé au travail ;
    • Médecine générale ;
    • Médecine intensive-réanimation (co-DES) ;
    • Médecine interne et immunologie clinique (co-DES) ;
    • Médecine légale et expertises médicales ;
    • Médecine nucléaire ;
    • Médecine physique et de réadaptation ;
    • Médecine vasculaire (co-DES) ;
    • Néphrologie ;
    • Neurologie ;
    • Oncologie ;
    • Pédiatrie ;
    • Pneumologie ;
    • Psychiatrie ;
    • Radiologie et imagerie médicale ;
    • Rhumatologie ;
    • Santé publique.
  • Diplôme d’études spécialisées de la discipline biologique
    • Biologie médicale.

 

2 – Des surspécialisations restent possibles, avec des restrictions un peu curieuses. Ces « surspécialités » ajoutent un an de formation si les étudiants sont inscrits dans un DES de moins de 4 ans (3 ans pour la médecine générale).

Là encore, ça va être longuet alors je mets en italique, juste pour les passionnés… Les étudiants peuvent être autorisés à suivre :

  • une option (intra-spécialité – aucune en médecine générale) :
    • DES de chirurgie pédiatrique (options précoces) : Chirurgie viscérale pédiatrique ; Orthopédie pédiatrique
    • DES chirurgie viscérale et digestive : Endoscopie chirurgicale
    • DES neurochirurgie : Neurochirurgie pédiatrique
    • DES ophtalmologie : Chirurgie ophtalmopédiatrique et strabologique
    • DES oto-rhino-laryngologie – chirurgie cervico-faciale : Audiophonologie (audiologie et phoniatrie)
    • Co-DES anesthésie-réanimation/médecine intensive-réanimation : Réanimation pédiatrique
    • DES hépato-gastro-entérologie : Endoscopie de niveau 2 ; Proctologie.
    • DES médecine cardio-vasculaire : Cardiologie interventionnelle de l’adulte ; Rythmologie interventionnelle et stimulation cardiaque ; Imagerie cardiovasculaire d’expertise.
    • DES d’oncologie (options précoces) : Oncologie médicale ; Oncologie radiothérapie.
    • DES pédiatrie : Néonatologie ; Réanimation pédiatrique ; Neuropédiatrie ; Pneumopédiatrie.
    • DES psychiatrie : Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent ; Psychiatrie de la personne âgée.
    • DES radiologie et imagerie médicale : Radiologie interventionnelle avancée.
    • DES santé publique : Administration de la santé.
    • DES de biologie médicale (options précoces) : Biologie générale ; Médecine moléculaire, génétique et pharmacologie ; Hématologie et immunologie ; Agents infectieux ; Biologie de la reproduction.
  • Ou une formation spécialisée transversale (inter-spécialité, qui peuvent « théoriquement » être suivies par tous les DES, mais de façon indicative, certains DES les ont limités, comme en médecine générale…) :
    • Addictologie (ok médecine générale)
    • Bio-informatique médicale ;
    • Cancérologie ;
    • Cardiologie pédiatrique et congénitale ;
    • Chirurgie de la main ;
    • Chirurgie en situation de guerre ou de catastrophe ;
    • Chirurgie orbito-palpébro-lacrymale ;
    • Douleur (ok médecine générale)
    • Expertise médicale-préjudice corporel (ok médecine générale)
    • Foetopathologie ;
    • Génétique et médecine moléculaire bioclinique ;
    • Hématologie bioclinique ;
    • Hygiène-prévention de l’infection, résistances, vigilances ;
    • Maladies allergiques ;
    • Médecine scolaire (ok médecine générale)
    • Médecine et biologie de la reproduction-andrologie ;
    • Médecine du sport (ok médecine générale)
    • Nutrition appliquée ;
    • Pharmacologie médicale/thérapeutique ;
    • Soins palliatifs (ok médecine générale)
    • Sommeil ;
    • Thérapie cellulaire ;
    • Urgences pédiatriques.

On notera donc qu’un généraliste n’aura pas le droit de s’inscrire (sauf dérogation ?) en bio-informatique médicale, vigilances, maladies allergiques, médecine de la reproduction, nutrition appliquée, pharmacologie, sommeil.

Je trouve cette restriction particulièrement dommage, alors qu’il était plus simple de laisser tout ouvert simplement ; les restrictions se seraient faites au niveau local, selon les projets proposés… Bien sûr que la foetopathologie ne nous concerne pas, mais sommeil, franchement… quel mal à avoir un généraliste spécialiste du sommeil ? (Je connais la réponse : c’est un généraliste qui ne fera pas de la médecine générale en ville, ce qui est démographiquement dommage… sauf que la recherche et l’éducation, c’est bien aussi, et on pourrait aussi se donner les moyens de miser dessus pour réduire le nombre d’hypnotiques et donc le nombre de consultations).

 

3 – L’arrêté définit les objectifs de la formation, de façon globale puis DES après DES.

Commençons par ce que tout médecin doit savoir faire !

  • Compétences et connaissances communes de la phase socle pour les spécialités médicales et chirurgicales – hors biologie médicale donc (art. 2 à 4 – à noter que ça s’adresse aussi aux spécialités moins « somatiques » telles que psychiatres, médecins de santé publique, médecins nucléaires, radiologues, etc.) :
    • Recueillir des informations
    • Analyser, poser un diagnostic (en prenant en charge dans la globalité et avec les données épidémiologiques)
    • Intégrer les aspects psychosociaux, culturels et spirituels, environnementaux, les handicaps
    • Prescrire et interpréter des examens complémentaires
    • Prescrire un traitement adapté
    • Pratiquer l’éducation thérapeutique adaptée
    • Organiser la sortie d’un patient, rédiger un compte-rendu et savoir coder (!)
    • Gérer les principales urgences médicales simples
    • Politiques de santé publique : hygiène, vaccination, éducation à la santé sexuelle
    • Identifier les risques sur le parcours de soins / déclarer un événement indésirable
    • Gérer son stress, connaître ses limites, gérer le secret médical
    • Effectuer une recherche documentaire, une lecture critique d’articles
    • Connaître les principes du numérique en santé
  • Compétences et connaissances spécifiques de la phase d’approfondissement :
    • Diagnostiquer les pathologies courantes de la spécialité
    • Assurer la prise en charge à l’aide d’arbres diagnostics
    • Maîtriser les dispositifs médicaux spécifiques
    • Pratiquer les actes les plus courants
    • S’assurer de la compréhension de l’information transmise
    • Effectuer le tri en cas d’afflux massif de malades ou blessés
    • Participer à la gestion des situations sanitaires exceptionnelles (esprit attentat)
    • Information un patient sur un protocole de recherche
    • Evaluer les méthodologies et critiquer les conclusions d’essais cliniques
    • Participer à la rédaction d’un protocole de recherche (!!)
    • Présenter les résultats d’un travail de recherche, participer à la rédaction d’un article
    • Produire, mettre en partage ou échanger des données de santé par mail dans le respect du cadre juridique (!!!)
    • Connaître le cadre médico-légal et médico-social
    • Connaître différents types d’exercice : ambulatoire, hospitalisation à domicile (ouverture de postes ?)
    • Connaître les principes de la sécurité des soins et les vigilances
  • Compétences et connaissances de la phase de consolidation (n’existe pas en médecine générale, tant que nous ne sommes pas passés à 4 ans… je ne relance pas après le billet précédent, mais en l’état ce texte est déjà clairement prévu pour un DES en 4 ans)
    • Maîtriser l’ensemble des connaissances nécessaires à l’exercice (hors maladies rares),
    • Connaître le coût des ressources, le rôle d’une CME, de l’ARS et de la HAS (!)
    • Maîtriser l’organisation et la réglementation de l’exercice professionnel (un peu important en MG)
    • Participer au travail en équipe pluridisciplinaire
    • Assurer les gardes, gérer les contraintes de temps (un peu important en MG)
    • Proposer une médecine personnalisée (?)
    • Prévenir les risques
    • Maîtriser le management d’équipe et/ou la gestion d’un cabinet libéral (tranquille en MG sur 3 ans du coup ?)
    • Maîtriser les tarifications, les principes de l’assurance individuelle, de la médecine agréée et de l’assurance maladie (c’est tellement cool qu’on n’ait pas à savoir ça en médecine générale…)
    • Déclarer un événement porteur de risque (l’obsession des lanceurs d’alerte…)
    • Etre capable de participer à l’accompagnement d’étudiants en deuxième cycle 
    • S’impliquer dans les activités académiques : formuler une question, identifier les objectifs, analyser les résultats

 

4 – De façon spécifique, en médecine générale, les objectifs généraux de la formation en médecine générale sont les 6 compétences suivantes :

  • Premier recours, urgence
  • Relation, communication, approche centrée patient
  • Approche globale, prise en compte de la complexité
  • Education, prévention, santé individuelle et communautaire
  • Continuité, suivi, coordination des soins autour du patient
  • Professionnalisme

Notons qu’elles sont déjà citées pour toutes les spécialités dans les objectifs généraux de l’arrêté, à l’exception du terme de « complexité » (mais on parle d’approche globale partout), et de la coordination des soins avec continuité et suivi (il y a l’organisation d’une sortie hospitalière, savoir passer la main, etc.).

Pour les « connaissances », le DES de médecine générale renvoie également à l’arrêté, là où tous les autres DES détaillent (choix d’un 3ème cycle par apprentissage par compétences et « rejetant » les enseignements et connaissances, considérées comme déjà acquises au 2ème cycle). Je trouve ça problématique si on veut maintenir l’idée que la médecine générale est une spécialité comme les autres ; parce que dire « les connaissances sont celles communes à toutes les autres », ça revient à penser la médecine générale comme avant 2004. Il faudrait peut-être envisager un programme « officiel » de connaissances à avoir à la sortie du DES de médecine générale.

 

Il y a bien les 11 familles de situations, mais proposés comme ça dans l’arrêté, ça n’en fait pas un « programme » :

  • situations autour de patients souffrant de pathologies chroniques, polymorbidité à forte prévalence
  • situations liées à des problèmes aigus/non programmées/fréquents/exemplaires
  • situations liées à des problèmes aigus/non programmées/dans le cadre des urgences réelles ou ressenties
  • situations autour des problèmes de santé concernant les spécificités de l’enfant et l’adolescent
  • situations autour de la sexualité et de la génitalité
  • situations autour de problèmes liés à l’histoire familiale et à la vie de couple
  • situations de problèmes de santé et/ou de souffrance liés au travail
  • situations dont les aspects légaux, déontologiques et/ou juridiques sont au premier plan
  • situations avec des patients difficiles et/ou exigeants
  • situations où les problèmes sociaux sont au premier plan
  • situations avec des patients d’une autre culture

 

5 – Pour arriver à ces objectifs de formation, il faut un enseignement derrière…

  • Formation / enseignement :
    • Pour tous les DES, « l’utilisation de méthodes pédagogiques innovantes dans le cadre d’une approche par compétences et adaptées aux caractéristiques des étudiants est encouragée. Sont notamment privilégiées » :
      • Enseignement à distance asynchrone utilisant des modalités différées d’apprentissage, d’évaluation et d’échanges d’informations (c’est-à-dire des MOOC avec forums)
      • Classe inversée
      • Simulation en santé
      • Apprentissage en contexte réel avec débriefing et rétroaction
      • GEP et confrontation-débat
    • Mais la médecine générale a sa propre vision de la pédagogie et propose « en application de (ce que j’ai dit ci-dessus) :
      • travaux d’écriture clinique
      • groupes d’échanges de pratique (GEP)
      • méthodes dérivant des apprentissages par résolution de problèmes (ARP)
      • groupes de formation à la relation thérapeutique (Balint)
      • groupes de tutorat centrés sur les familles de situations définies pour la spécialité
      • ateliers de gestes pratiques y compris avec des techniques de simulation
  • Formation / stages agréés dans un CHU ou une structure liée par convention avec au moins un personnel médical et scientifique (art. 1 du 24/2/1984)

Donc notons que « l’innovation est encouragée (…) notamment privilégiée » : toute méthode pédagogique est valable. Les MOOC sont aussi encouragés (et c’est une bonne chose quand on voit le temps d’enseignement à prévoir…).

Sauf que les généralistes ont décidé de se tirer une balle dans le pied en supprimant la ligne « Enseignement à distance asynchrone (…) »

 

6 – Une balle dans le pied… parce que l’enseignement est plus long qu’avant ! 

  • 2 demi-journées d’enseignement par semaine : une en supervision (à l’heure actuelle en médecine générale, c’est 20-25 demi-journées par an en moyenne, il faut donc à peu près doubler ce nombre) et une en autonomie, pendant chaque semestre .
  • 6 stages en médecine générale pour l’instant (un par semestre) : 1 stage en médecine ambulatoire + un stage en médecine d’urgence + un stage en médecine polyvalente (inversion possible si les places manquent, avec un décalage de l’urgence en 2ème année) + un stage sur le suivi de la femme + un stage sur le suivi de l’enfant (les deux pouvant être cumulables) + un stage en autonomie en médecine ambulatoire.

Alors bien sûr, on peut dire qu’un staff au CHR compte comme la demi-journée de formation en supervision, ou que la formation se fait au lit du malade (« apprentissage en contexte réel et rétroaction… ») ; et puis au CHR, c’est un peu plus évident de rassembler beaucoup d’étudiants pour un topo fait par le PU référent de l’enseignement X ou Y. Ca se passe déjà comme ça, avec des enseignements qui vont sans doute rester, et ça ne changera pas tant que ça.

Mais pour la médecine générale, une spécialité hors CHR la plupart du temps, où on a décidé de supprimer tout enseignement pour favoriser les groupes (échanges de pratiques, Balint) et les écritures (impossible en supervision), il risque d’y avoir un manque de main d’oeuvre… .

 

 

7 – Enfin, il y a des évaluations périodiques à la fin de la phase socle et de la phase intermédiaire

Pour la médecine générale :

  • Présence en stage et en cours, validation de la production personnelle de l’étudiant
  • Evaluation du portfolio et argumentation orale des travaux personnels du portfolio

Il y a donc désormais un mémoire de DES devant un jury, à présenter 2 à 3 fois pendant le cursus. Sachant que les thèses doivent désormais être dans la spécialité (arrêté du 12 avril), voilà un combo qui va augmenter le nombre de jurys (thèse + mémoire) des rares universitaires de médecine générale, qui vont déjà devoir gérer un doublement du nombre de demi-journées de formation des étudiants.

Est-ce vraiment bien réfléchi pour notre spécialité ?

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DES de médecine générale à 4 ans : mon avis (et rien que lui)

Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui va suivre n’engage que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention. 

Aaaah, le DES (diplôme d’études spécialisés) de MG (médecine générale) à 4 (quatre) ans ! L’Arlésienne des départements de MG, hantant chaque année le congrès du CNGE (collège national des généralistes enseignants).

Les études de médecine générale actuelle durent 9 ans. Dire « oui, mais il nous manque une année… » c’est comme quand j’ai un travail à rendre dans 2 semaines et que je dis « oui, mais il me manquait 1 jour ». Mon avis sur la question, c’est qu’on pourra allonger autant qu’on veut, il manquera TOUJOURS un jour. C’est comme ça. On a tous un gène appelé « il-m’a-manqué-un-jour ». C’est sûrement biblique, depuis que Dieu a procrastiné le 7ème jour – il parait qu’en rongeant Ses ongles devant une série dans Son lit, il maugréait « eh merde… m’a manqué un jour ».

 

Je crois bien que c’est le CNGE qui défend le plus ce projet. Commençons par là et lisons ensemble l’essentiel de leurs propositions :

  • Objectifs :
    • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
    • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires »
    • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population »
    • « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé »

C’est bien mais bon, j’espère que les objectifs sont les mêmes actuellement… On pourrait proposer les mêmes objectifs pour le DES à 3 ans, à 5 ans, à 6 ans ou même à 2 ans tiens. Deux ans purement ambulatoires : « une formation réellement professionnalisante, des professionnels aptes d’emblée, une lutte contre les inégalités… »

  • Argumentaire :
    • « Dans les autres pays européens, la durée du troisième cycle varie de 3 ans (Italie) à 6 ans (Danemark), avec un nombre de semestres en médecine générale variable de 1 (Autriche) à 6 (Norvège). Plus la durée de la formation est longue et les stages en situation authentique nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient. »

Je n’ai pas de source. J’ai bien ce document de 2011 qui dit qu’en Italie et Allemagne, bah ça n’a pas grand-chose à voir avec la France en termes d’organisation. Bon, en tout cas, j’ai hâte qu’on me montre cette incroyable étude ayant montré que « (pour les internes de médecine générale), plus la durée de la formation est longue, plus les stages en situation authentique (ahahaha !) sont nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient ». Si on pouvait jeter aussi un oeil sur le grain de peau des internes en sortant, je suis sûr qu’il est aussi meilleur (et le poil plus soyeux évidemment).

  • Projet :
    • Je ne développe pas la répartition en « socle » – « approfondissement » – « mise en situation » (demandée pour tous les DES) ; c’est surtout ranger dans des cases ce qui existe déjà, et c’est plutôt bien ficelé et logique ;
    • Le gros du projet, c’est un stage ambulatoire par année :
      • Stage niveau 1
      • SASPAS (stage en autonomie supervisée en 3 temps d’observation / supervision directe / supervision indirecte, qui sont pour caricaturer : spectateur, acteur aidé, acteur seul),
      • SASPAS 2, le retour,
      • Stages en santé de la femme et de l’enfant en ambulatoire (parce que la pédiatrie hospitalière générale, c’est pas des vrais enfants, et la gynécologie hospitalière c’est pas des vraies femmes).

Les 2 premiers stages existent déjà. Le SASPAS 2, je ne voyais pas trop l’intérêt par rapport à du remplacement par exemple, donc j’ai lu et apparemment, c’est pour « permettre d’atteindre le niveau compétent pour la compétence professionnalisme et les autres. » (oui, bon, ça va, je vous vois là-bas au fond).
Ce professionnalisme fait référence à la Marguerite et demande donc de continuer à se former (lecture critique, FMC, recherche, évaluations de pratique individuelle ou collective), appliquer les dispositions réglementaires ET assurer « la gestion administrative, financière, humaine et structurelle de l’entreprise médicale (fiscalité ; comptabilité ; secrétariat ; évaluation des risques et hygiène ; informatique ; dossier médical ; organisation du temps et du travail) ».
Il n’y a pas trop besoin d’être devin pour voir que si on s’en tient là, ça peut devenir dans de nombreux cas un remplacement déguisé ou (pire ?) une collaboration, dans les deux cas rémunérés comme un stagiaire (1500€/mois pour l’interne, qui en ferait gagner au moins 2 fois plus aux médecins qu’il « SASPASerait » en s’occupant même de l’administratif, du secrétariat et d’autres joyeusetés du libéral)… Soit je suis un vil personnage qui lit des choses horribles entre des lignes très peu spécifiques, soit ces lignes sont très peu spécifiques pour d’inavouables raisons. En tout cas, j’espère que les gens qui proposent ça ne sont pas MSU : sinon, quel conflit d’intérêt ce serait !

Quant au stage en PMI, planning familial (ou médecine scolaire ou autre…), ça sera cool quand les internes auront 6 mois au planning familial près de chez moi : ils pourront ainsi aider à écouler des lots de pilules de 3ème génération à des jeunes filles « pour pas gâcher, parce qu’on n’a que ça ici ».

 

Toutefois, il n’y a pas que le CNGE qui souhaite un internat de 4 ans. Il y a aussi le syndicat national des enseignants de MG, qui l’explique par 3 raisons :

  • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain : il n’est pas pensable de proposer une formation spécialisante en médecine générale de seulement 3 ans compte tenu des compétences qu’ils ont à acquérir. »

Encore le gène « il-m’a-manqué-un-jour ». Peut-être que Léonard De Vinci aurait pu continuer à bosser un peu sur le portrait de Mona Lisa. On sera plus « compétent » à 4 ans qu’à 3, mais à 5 qu’à 4, puis à 6 qu’à 5… Si ça n’est pas pensable, que faisons-nous là ?

  • « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. »

Un grand nombre d’étudiants, à peu près tout le monde dans tous les DMG de France, et le CNGE… tout le monde (futurs urgentistes exclus) critique la formation hospitalière. C’est même souvent très caricatural, et dans l’imaginaire de la MG, on pourrait associer l’hôpital avec le Mordor et les cabinets libéraux avec la Comté, vous voyez.
Dans ce cas, pour avoir une maquette plus riche en ambulatoire, pourquoi ne pas remplacer 6 puis 12 mois hospitaliers par 6 puis 12 mois ambulatoires ?

  • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités. Il est en effet difficile pour la population et les médecins d’identifier le généraliste en tant que spécialiste si sa formation est moins longue que celle de ses confrères. »

Aaaaaah, la voilà ! Ma proposition préférée de « ils en ont une plus longue » (de formation), « je veux la même ».
Sans déconner ?! Tout ça pour ça ?
Alors voilà (zut), tout le monde s’émerveille de nos « apprentissages centrés sur l’apprenant », de nos méthodes pédagogiques issues du Canada, de notre réseau pédagogique, de nos marguerites, d’Exercer, de notre portfolio qui va être repris par tous… Les gens se moquent de voir des « spécialistes d’organe » faire encore de l’enseignement magistral en 2016… et au final, on veut faire 4 ans « pour faire comme eux » ?
Vous avez lu le communiqué du CNGE avec ses 41 occurrences du mot « compétence » et le programme des DES ? Voici celui des neurologues. Le contenu n’a rien à voir ! Absolument rien, c’est comme un tracteur et un fauteuil Louis XVI : on peut s’asseoir dans chaque, mais à part ça, la comparaison est limitée. Alors pourquoi vouloir avoir le même contenant ? (Note : je ne compare pas le programme des neurologues ou des MG à un tracteur, c’est une image.)

On peut continuer notre tour des (potentiellement) pro-4 ans avec le syndicat des jeunes MG* et ses 6 points :

  • avoir un semestre en gynécologie et un en pédiatrie
  • avoir les 2 semestres de niveau 1 et SASPAS pour tous,
  • approfondir les compétences selon le projet professionnel de l’interne,
  • faciliter l’accès à l’inter-CHU, l’année-recherche et les FST (remplaçant les DESC),
  • prolonger de 2 ans le délai pour les remplacements non thésé,
  • lever les dernières discriminations entre MG et autres spécialités.

(*cf. le commentaire ci-dessous du SNJMG en réponse – ils ne sont pour l’allongement à 4 ans que dans le cadre d’un allongement ambulatoire et d’une réforme des études médicales sur les 3 cycles…)

Bon, comme pour les enseignants, on remarquera que la gériatrie ou la psychiatrie ne passionnent toujours pas les foules (ça me semble pourtant aussi fréquent et important que la pédiatrie et la gynécologie). L’inter-CHU et l’année-recherche concernent à l’heure actuelle sûrement moins de 5 % des promotions, et les internes se débrouillent d’eux-mêmes pour organiser ça auprès de bureaux spécialement dédiés à la faculté : c’est dire tout l’intérêt qu’on va leur porter pour cette 4ème année…
Il reste donc : « il-m’a-manqué-un-jour » pour finir ma thèse dans les temps (…) et « on-veut-la-même-taille » dont on a déjà parlé.

Enfin, d’autres sont contre ce DES à 4 ans : le syndicat de la médecine générale et… les internes de médecine générale à 55 %. Ah tiens. Bon ça laisse 45 % qui veulent un an d’ambulatoire en plus, non ? Eh bien non : les 45 % les plus favorables à une 4ème année étaient surtout ceux voulant faire un DESC puis de l’hospitalier… ils souhaitaient donc ajouter 2 stages hospitaliers et non ambulatoires ! Si ce vote était un référendum, la réponse serait « pas d’allongement à l’heure actuelle ». Peut-on réellement s’asseoir dessus sans quelques bons arguments ?

Justement, en conclusion, que reste-t-il des arguments pour le DES à 4 ans ?

Les syndicat et collège d’enseignants veulent ajouter un an ; les étudiants et le SMG (plus orienté vers les soins que l’enseignement) sont contre. Rappelons que les décideurs ne sont pas les payeurs, et on peut même aller jusqu’à dire que les décideurs-enseignants sont ici susceptibles d’être les « payés » avec le projet de SASPAS 2 (sans compter qu’allonger à 4 ans est bénéfique pour les enseignants en termes de postes, etc.). Ce conflit d’intérêt, pourtant si cher aux MG, n’est signalé nulle part – comme si avoir un conflit d’intérêt n’était à bannir que dans la recherche et pas dans l’enseignement…

Apparemment, 3 ans ne seraient pas assez pour acquérir les compétences de médecin généraliste. Si c’était une telle évidence, les communiqués crouleraient sous les références le montrant. A mon sens, ça tient du syndrome de l’imposteur ou de quelque chose de ce goût-là : on ne se sent jamais prêt. Si les étudiants n’ont pas une formation suffisante sur 3 (voire 9) ans, on doit continuer à se poser la question de ce qui est améliorable dans cette période avant de rajouter une couche.

Selon le CNGE, ailleurs en Europe, plus les internes sortent vieux, plus le système de santé repose sur les soins primaires et plus le système de santé est efficient. Je n’ai pas retrouvé l’étude – désolé de faire de la lecture critique des communiqués incitant à être compétent dans la compétence professionnalisme 😀

Les enseignants et internes : tout le monde veut plus d’ambulatoire. Certes, mais pourquoi ne pas remplacer certains des stages hospitaliers de la maquette actuelle ? Si c’est par manque de moyens, est-ce logique d’ajouter un an ? (« Oh mon Dieu, nous n’avons plus de carburant pour aller de Paris à Lyon, descendons donc à Nice pour voir si on trouve de l’essence sur la route ! »)

Enfin, et peut-être malheureusement celui qui reste le plus sans réponse, les enseignants veulent avoir un DES à 4 ans comme les autres, pour la reconnaissance de la spécialité. Et ça, franchement, ça devrait être le cadet de nos soucis.

Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui a précédé n’engage toujours que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention.

Edition du 28/11 : Je déteste faire des éditions, mais suite à des commentaires sur Twitter et de collègues par mail, quelques précisions s’imposent :

  • pour le planning familial, c’est évidemment local : tous ne donnent pas des pilules de 3ème génération aux jeunes filles. Et puis, si c’est juste peu intéressant (à mon sens) pour un stagiaire d’assister à ça plus de 3 jours de suite, ça n’en reste pas moins très important pour les patientes au quotidien. Sinon, je suis pro-planning familial, pro-PMI et pro-tout ce qui va protéger les parents, futurs parents, et leurs enfants ;
  • les MSU ont tout mon respect, dans ce texte ou ailleurs. Néanmoins, en l’état de l’écriture du SASPAS 2 sur le communiqué du CNGE, il y a une faille énorme. Je le lis textuellement comme « il faut former les internes à savoir gérer un cabinet (et faire preuve d’éthique et de réflexivité) ». Sans plus de précision, c’est la porte ouverte à des interprétations locales très variables, et éventuellement à une dégradation des stages (interne avec un rôle « trop » impliquant dans la vie d’une structure, s’en rendant indispensable… comme on peut avoir dans certains services hospitaliers, où les tâches administratives peuvent être exagérément importantes). Ce billet pourrait être une incitation à revoir le texte du SASPAS 2 déjà…
  • ce débat est politique apparemment : il peut donc être débattu, ici ou ailleurs. Si donner un avis sur un sujet politique est censé « mouiller » tous ceux qui nous entourent au travail, je crois que ça va être compliqué sur les réseaux sociaux demain, et qu’on va tous devoir se désolidariser les uns des autres.
  • pardon : ce n’est pas qu’il peut être débattu, c’est qu’il DOIT l’être. Cet allongement de DES concernera 4000 internes par an, c’est un peu plus qu’une paille.
  • recevoir de l’argent d’un laboratoire pour financer une étude sur un médicament, et dire du bien dudit médicament est considéré comme « parler sous conflit d’intérêt ». Recevoir de l’argent d’une université pour accueillir des internes, et demander à ajouter un an d’internat supplémentaire (pour 4000 étudiants/an), je continue de penser que c’est parler « sous conflit d’intérêt ». Dans les deux cas, les gens (investigateur ou MSU) reçoivent souvent moins d’argent pour eux que le temps consacré aux autres (laboratoire ou interne). Ca ne signifie pas que les gens mentent, sont de vilains capitalistes ou que sais-je encore ; ça ne signifie pas que le médicament OU que les 4 ans d’internat sont forcément mauvais… Ca veut juste dire qu’il y a un conflit d’intérêt et qu’il faut en prendre conscience pour se poser les bonnes questions.

Pour finir, je me permets un petit tour d’horizon des commentaires sur Twitter (j’essaie de taper large et ce qui est mettable sans être susceptible d’être mal interprété – je ne cherche pas un biais en ne sélectionnant que les avis positifs, il n’y a juste quasiment que ça…). N’hésitez pas à me signaler si vous voulez que j’ajoute votre tweet (ou commentez ça sera plus simple), ou si vous voulez que je le retire. Je le fais histoire que les futurs lecteurs qui ne sont pas sur Twitter puissent avoir une idée du partage de cette vision par des médecins de différents horizons…

(Spoiler : j’ai dit non, mais c’était juste un Twitter-mariage en vrai.)

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