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DES en 4 ans : mise à jour

Il y a 2 ans et demi, j’écrivais un billet sur mon avis (globalement défavorable) sur le DES en 4 ans. Je voulais en reparler depuis le congrès du CMGF mais je me suis retenu, parce que le premier billet n’avait pas été très bien pris (euphémisme).

Mais comme ça vient de rebouger récemment, je me dis qu’une mise au point s’impose pour comprendre les arguments des uns et des autres (une mise au point pour moi-même, mais quitte à la faire, je la partage).

Donc allons-y pour un petit rappel historique :

  • le DES en 4 ans, on en parle depuis au moins 2008 (11 ans) : l’ISNAR-IMG (Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de MG) défendait alors une maquette en 4 ans pour 3 arguments (repris en 2011) :
    • avoir la même durée que les autres spés (le premier argument, le moins défendable)
    • permettre de faire un DESC qui ne rogne pas sur les 3 ans (et pouvoir faire 3 ans de MG avant le DESC d’urgentiste ou gériatre par exemple… depuis la réforme des DES, cet argument n’a plus lieu, vu qu’il n’y a plus de DESC – les FST sont assez différentes…)
    • être plus professionnalisant et inciter à une installation plus précoce ;
Souhait de maquette de l'ISNAR-IMG en 2011

Souhait de maquette de l’ISNAR-IMG en 2011

Plus l'internat est long, plus les gens s'installent tard... Corrélation n'est pas causalité, mais affirmer qu'une année supplémentaire va permettre aux médecins de s'installer plus tôt, c'est établir un lien de causalité à partir de rien.

Plus l’internat est long, plus les gens s’installent tard… Corrélation n’est pas causalité dans le sens que je dis ici… Mais affirmer qu’une année supplémentaire va permettre aux médecins de s’installer plus tôt, c’est établir un lien de causalité à partir de… rien. (Graphique disponible ici).

  • En 2012, la Commission de la vie de l’étudiant et des questions sociales de la CPU (Stratégie Nationale de l’Enseignement Supérieur) se penche sur la question d’un DES en 4 as et écrit ceci :
    • « dans le cadre d’un DES de médecine générale en 4 ans, il est suggéré d’introduire une formation en management, droit, sciences humaines afin d’apporter au futur médecin généraliste des compétences adaptées à leurs futurs missions ». (Cet avis vient de l’espace, c’est assez drôle ^^).
  • depuis (au moins) 2015, le CNGE (collège national des généralistes enseignants) et le SNEMG (syndicat national des enseignants de MG) veulent un DES en 4 ans avec 5 grands arguments que j’avais commentés en détail sur le billet de 2016 donc (je rappelle en italique mon avis sur ces arguments) :
    • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
      • Les internes devraient apprendre à être des chefs d’entreprise sur cette 4ème année : c’est bien sur le principe, mais quel intérêt de rester sur un statut d’interne au lieu de collaborateur / associé / autre ? Plus professionnalisant que 6 mois de SASPAS, c’est médecin installé pour moi (ou alors il faut invalider l’étudiant en fin de SASPAS)… 
    • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain » 
      • D’une part, on ne croule pas sous les enseignants en MG et augmenter la formation d’un an, c’est surcharger des troupes déjà en sous-effecitf…
      • D’autre part, en 2017, sous l’impulsion du CNGE, tous les ED ont été remplacés par des groupes d’échanges de pratique, parce que la réflexivité remplace la formation dite descendante ou magistrale… On défend donc d’un côté la vision d’un interne qui se forme lui-même, et de l’autre la vision du même interne qui ne peut pas poursuivre lui-même sa formation après 3 ans d’internat. 
    • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires » et « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. » 
      • Super projet, faisons ça sur les 3 ans d’internat déjà : passons de 2 à 3 stages ambulatoires ! 
    • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités » 
      • Ca n’est pas un concours de taille normalement. 
    • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population » ; « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé » 
      • Absolument aucune preuve qu’une 4ème année augmenterait le nombre d’installations (cf. graphiques plus haut), permettrait d’augmenter la qualité des soins ou de lutter contre des inégalités (et dans ce cas, pourquoi pas 5 ou 6 ans ?)
  • le SNJMG (syndicat national des jeunes MG) propose un Oui, mais… avec la seule condition que cette année permette d’optimiser la formation des étudiants.

Voilà où on en était fin 2016.

En 2017-2019, les positions se sont réaffirmées :

  • pour le CNGE, en 2017, la mise en place de la 4ème année est prévue pour 2020-2021. La vision du président du CNGE est claire sur la nécessité d’une 4ème année ; en 2019, il disait ceci (avec mes commentaires en italique) :
    • « Sur le plan pédagogique, la formation en DES de médecine générale est actuellement insuffisante pour assurer un niveau de compétences satisfaisant des internes au terme des 3 ans. »
      • A mon sens, il faut être clair sur les objectifs : à combien d’internes incompétents sommes-nous avec un internat à 3 ans, à combien voulons-nous être avec un internat à 4 ans ? S’il n’y a pas un « bilan de diagnostic », on ne pourra pas mesurer l’efficacité (c’est comme les bilans de diagnostics kinésithérapeutiques ^^)
    • « Par rapport aux besoins, les ratios enseignants-enseignés sont toujours très médiocres, mais on ne va attendre d’avoir des postes de titulaires universitaires pour faire la 4e année, sinon on risque d’attendre très très longtemps. »
      • On ne peut clairement pas reprocher au CNGE de ne pas batailler pour des postes universitaires, c’est à tout à leur honneur de ne pas en faire une limite.
    • « N’étant pas en situation professionnelle pendant une longue durée, beaucoup d’internes ne se sentent pas prêts à s’installer »
      • Cet argument n’est apparemment pas parmi les plus cités par les 15 300 personnes ayant répondu à l’enquête sur les déterminants à l’installation (commission jeunes médecins du CNOM) et qui dit que 75 % des internes aspirent à une installation libérale vs 35 % qui le font vraiment à 5 ans, pour des raisons liées à la vie sociale et familiale (la plupart des gens de 30 ans veulent des services de proximité), au rythme et à l’environnement de travail.
      • Obliger les internes à faire une 4ème année dans un désert, c’est ne pas respecter ce qu’ils disent dans cette enquête.
    • « La gestion du cabinet, c’est un peu un fantasme. Les médecins ont des comptables. L’apprentissage de la médecine, ce n’est pas l’apprentissage de la comptabilité. »
      • Mais du coup, si ça n’est pas la gestion du cabinet, le SASPAS 2 sera un 2ème SASPAS ? Rien de plus développé ? 
      • (Je suis assez d’accord : la gestion du cabinet peut faire peur, mais il y a des journées de l’installation et des gens toujours prêts à aider sur ce point ; vouloir tout régler par une initiation à la gestion administrative me semble relever un peu du fantasme, d’autant que chaque MSU le fait d’une façon différente… l’interne n’aura pas toujours une vision flatteuse de ce backstage du cabinet et ça sera autant incitatif qu’un frein, selon le niveau de procrastination et de propension à être débordé du MSU) 
    • Les internes de serviront pas de bouche-trou : nous avons des MSU formés, nous sélectionnons les services hospitaliers avec lesquels nous travaillons… Personne n’a fait aucun que la MG universitaire pour la formation des étudiants.
      • Le SASPAS2 sera censé être autonome immédiatement, capable de tenir un rythme plus soutenu que le SASPAS1, censé s’investir (si j’ai bien compris) dans la gestion du cabinet… le tout pour un salaire fixe qui sera probablement inférieur au BNC attendu par leur activité.
  • en 2018, l’ISNAR-IMG précise sa nouvelle position :
    • une formation optimale : nombre suffisant de stages ambulatoires (MSU), et d’enseignants généralistes (investissement pédagogique du parcours de formation),
    • une révision de toute la maquette pour s’adapter au parcours de formation de l’étudiant (pas de remplacement déguisé, pas de cache-misère…)
  • en 2018 et 2019, environ 70 % de 175 et 825 médecins (a priori non représentatifs de quoi que ce soit) sont contre cette 4ème année (respectivement Egora et Le Quotidien).
  • enfin, last but not least comme on dit, les internes ont été interrogés à plusieurs reprises :
    • en 2008, 52 % de 923 internes étaient contre (ISNAR)
    • en 2013, 55 % de 1 508 internes étaient contre (ISNAR) (et c’est plutôt 60 % contre pour ceux ne voulant pas de DESC…)
    • en 2018, 78 % de 664 internes étaient contre (39 % contre, 39 % d’accord si cette 4ème année est optionnelle) (ISNI – Le Quotidien)
    • en mai 2019, un vice-président de l’ISNAR évoque que « localement » 60 % d’étudiants seraient prêt à l’envisager (interview Egora).

A ce stade :

  • les internes sont majoritairement contre dans les 4 sondages que j’ai trouvés (je n’en ai pas retrouvé d’autres mais si vous en avez, n’hésitez pas, je les ajouterai !)
  • leur intersyndicale associative est plutôt pour, et ce depuis 10 ans, même si leur argumentaire a bien changé,
  • les enseignants (CNGE et SNEMG) sont pour,
  • les politiques ne comprennent… pas grand-chose, mais s’ils peuvent dire à leurs administrés « j’ai trouvé des médecins pour vos campagnes », ça les branche.

Et nous voici au printemps 2019 :

  • au congrès du CMGF, le président du CNGE a dit que « l’augmentation du nombre de MSU (10700 dont 9100 pour le 3ème cycle en 2019) va permettre la mise en place de la 4e année du DES de médecine générale : c’est une solution attractive forte pour l’exercice dans les territoires. »

  • en juin 2019, un amendement du Sénat (contre le conventionnement sélectif ou la régulation à l’installation, mais favorable à une incitation – à peu près les mêmes termes que ceux présentés par l’ISNAR et le CNGE) demande que « pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle (soit) une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (où l’offre de soins est insuffisante). »
  • Les réponses des principaux protagonistes ont suivi :
    • L’ISNAR-IMG a aussitôt répondu qu’on ne peut pas « brader » un an de formation pour l’étudiant, et qu’on ne peut pas proposer à des patients d’avoir un étudiant face à eux. Ils n’évoquent pas la 4ème année de DES.
    • Le SNEMG a « appelé le gouvernement à accorder les moyens nécessaires (embaucher des enseignants et revaloriser les MSU) à la réalisation d’un projet ambitieux de 4e année (…) C’est uniquement dans ce cadre qu’une année en autonomie des internes en dernière année de professionnalisation permettrait de répondre aux besoins des territoires, des internes et de la population. »
    • Le CNGE a aussi réagi et titre : « Une solution aux problèmes démographiques pour les patients répondant aux besoins de formation des étudiants : la 4e année du DES de médecine générale dans les territoires », en précisant que « cet amendement partait d’une très bonne idée mais il est inapplicable en l’état et dangereux pour la formation en médecine générale dont le DES est déjà le plus court de toutes les spécialités. »
    • La ministre de la santé s’est dit défavorable à l’allongement du DES de médecine générale en absence de consensus.

Au total… si j’en crois tout ce que j’ai parcouru pour cette mise au point, en 2020-2021, on aura donc probablement un DES de médecine en 4 ans, avec la dernière année en supervision indirecte effectuée de façon prioritaire dans les zones sous-dotées (à cause des politiques des décennies précédentes), avec le rythme soutenu habituel dans ces zones, pour un salaire d’interne.

L’internat à 4 ans ne respecte ni l’avis des internes (qui ont voté « contre » dans les sondages), ni les principaux résultats de l’enquête sur les déterminants à l’installation réalisée par la commission jeunes médecins du CNOM en 2019 sur 15 000 jeunes médecins : les internes et jeunes installés disaient en effet vouloir se poser en fonction de leur famille, des infrastructures, du rythme de travail et de l’environnement.

Le tout sera fait dans l’espoir que l’interne sera :

  1. mieux formé grâce à cette année supplémentaire d’internat (versus l’internat de 3 ans + une année à travailler/remplacer… et évidemment pas versus un internat de 3 ans)
  2. davantage incité à s’installer (idem, versus internat de 3 ans + 1 année de remplacement/installation).

Sur le papier, je ne serai pas un fervent défenseur de cette 4ème année dans ces conditions, je crois que c’est clair.
Mais je n’y suis pas non plus farouchement opposé, si on définit des objectifs clairs, pour l’évaluer. Parce que c’est ce que je n’ai jamais trouvé dans ces 11 années d’argumentaire : des objectifs chiffrés. On parle d’un « niveau de compétence non atteint », d’internes qui « ne s’installent pas à cause d’une situation professionnalisante insuffisamment longue » : combien actuellement ? Combien sont attendus après ? S’il n’y a pas d’objectif préalable, comment juger de l’efficacité de la mesure a posteriori ? Peut-on ajouter une année à 3 500 internes, qui vont chacun « perdre » environ 30 000€ par an (à la louche, entre un salaire d’interne et un salaire d’un an d’exercice), pour un profit qui reste assez hypothétique ? Ce sont les réponses estimées / prévues à ces questions qui pourraient personnellement me persuader de l’intérêt de cette 4ème année…

Voilà pour la mise au point.

A dans 2 ans 1/2 pour la prochaine 😉

EDIT du 17 juin : 

Suite à ce billet, il y a plusieurs échanges sur Twitter ; j’en reproduis quelques-uns ici, qui me semblent intéressants pour aller plus loin. 

Pourquoi les jeunes ne s’installent pas : certaines académies drainent des territoires trop larges, et les gens s’installent souvent près du CHU à un moment assez stratégique de leur vie (25-30 ans + salaire d’interne = des projets de logement, de mariage, de bébé, de scolarisation…) 

Ensuite, quant à la rémunération de l’interne en SASPAS2, il est question que celui soit issu de l’activité (ça n’est pas encore définitivement acté, mais le CNGE et les étudiants sont la même longueur d’onde). A noter que certaines difficultés vont devoir être soulevées : par exemple, si les étudiants touchent des honoraires liés à une activité libérale, ils vont devoir s’inscrire à l’URSSAF (logique) et, s’ils dépassent le seuil du micro-BNC, devoir s’inscrire à une AGA… ce que certains étudiants ne font jamais, préférant le salariat (en médecine générale, à l’hôpital ou ailleurs). 

Autre remarque très intéressante de @module5 : le SASPAS 2 se veut être un intermédiaire entre internat et installation, pour permettre à l’interne de continuer à profiter d’information, aide, conseil d’un MSU dans le domaine médical et la gestion du cabinet… mais c’est déjà l’article 2 du contrat de collaboration. La principale différence (souligne @docteurniide) est que l’interne en SASPAS n’a pas sa propre file active de patients… donc notamment pas vraiment d’engagement à moyen/long terme sur le territoire, d’objectifs de santé publique avec la CPAM, et pas de forfait non plus de la part de cette dernière.

Voilà, je pense que cette fois, c’est bon pour moi 😉

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    Petit retour sur le CMGF2019

    La semaine dernière, c’était le congrès de médecine générale de France (#CMGF2019). Petit retour (un peu) égoïste de ce que ça m’a apporté.

    Je suis arrivé en retard le premier jour (pour prendre mon train sans pourrir la fin de nuit de ma femme, de garde le soir…).

    Je suis aussi arrivé en retard le 2ème jour (parce qu’on n’est pas trop des flèches du matin, avec @DrJohnFa – on s’est couché tard pour aller voir Dumbo, true story). En ratant la première session du vendredi, et alors que des amis allaient à l’escape game où je n’ai pas su trouver de créneau, je me suis retrouvé à déambuler seul entre des stands… J’ai rempli 2 fiches pour participer à des concours (je ne sais plus pour quelles boîtes ^^), en attendant la session de 11h…

    images

    Ces 2 jours (sur 3) de congrès ont (surtout pour moi) été l’occasion d’une IRL géante avec une chouette équipe de Twittos. Isabelle Cibois-Honnorat (@ICH8412), présidente du conseil scientifique, a notamment fait un super discours d’ouverture, qui succédait à un autre, très amusant et inspiré également, du génial Paul Frappé (désormais président du Collège de Médecine Générale). Ces discours sont arrivés… en retard, parce qu’il a fallu attendre la ministre de la santé entre deux.

    Ca m’a amusé et surpris… Paul Frappé n’est pas vraiment un inconnu : d’ailleurs, le Pr Agnès Buzyn était présente à ses côtés en 2018 ! ^^

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    Autant le discours de Paul Frappé était inspiré, autant celui de la ministre était insipide (désolé…). Il n’y avait aucune réponse aux interrogations soulevées. Le point culminant à mon sens a été le « souvenir du médecin qui a augmenté son activité avec un assistant », comme ces fausses anecdotes qu’inventent les vendeurs d’ebooks sur internet.

    Du coup, je me suis demandé qui écrivait de tels discours, qui pouvait être assez déconnecté pour proposer cela au CMGF, et j’ai fait un tour sur le cabinet du ministère de la santé ^^ :

    • Dircab : M. Raymond LE MOIGN (DG Toulouse, déjà présent avec Marisol Touraine)
    • Dircab adjoint, santé : M. Yann BUBIEN (DG Angers, déjà présent avec Roselyne Bachelot)
    • Dircab adjointe, solidarités : Mme Aude MUSCATELLI (administratrice civile, ENA/ENS)
    • Dircab adjointe : Mme Marie DAUDÉ (ENA, Sciences Po)
    • Cheffe de cabinet : Mme Marie ARGOUARCH (ENA, institut d’études politiques)
    • Conseiller budgétaire et finances sociales : M. Laurent HABERT (DG Caisse des Mines, DG ARS Alsace, déjà présent sous Xavier Bertrand)
    • Conseillère : Mme Laëtitia BUFFET (ENA, Sciences Po)
    • Conseiller : M. Grégory EMERY (médecin de santé publique)
    • Conseillère communication : Mme Isabelle JOURDAN (IEP, sciences de l’information et de la communication)
    • Conseillère parlementaire : Mme Margaux BONNEAU (Sciences Po)
    • Conseillère : Mme Valérie MAZEAU-WOYNAR (médecin de santé publique)

    Oui, voilà, donc 2 médecins de santé publique sur 11 membres du cabinet de la santé et des solidarités ; aucune autre spécialité représentée (pas même, je ne sais pas, médecin généraliste ?) ; aucun autre professionnel de santé (pas même, je ne sais pas, infirmier ?). Et ça n’est pas une exception, par exemple le ministère de l’agriculture n’a aucun agriculteur… (quoique les profils me semblent un peu plus variés que pour la santé quand même…) Je m’interroge sur qui fait le lien entre le « terrain » de la santé quotidienne et la ministre, avec un tel cabinet :/ (Et si ça n’est pas le cabinet, à quoi sert un cabinet ?) Il ne faut pas s’étonner de passer après un discours ovationné, lire un texte aussi convenu que la place de Jean-Jacques Goldman parmi les personnalités préférées des Français… et ne récolter que des applaudissements respectueux.

    Sinon, j’ai découvert (et tweeté) des trucs sympas pendant ce congrès, notamment lors de la session « médecine militaire » (la vie des médecins sous-mariniers par exemple). Voici un résumé de mes quelques threads ; il y en a beaucoup moins qu’au congrès CNGE2018, probablement à cause de mes retards matinaux en fait…

    Ce congrès a aussi été l’occasion de 2 présentations. Je m’y suis pris, là aussi, en retard… ^^
    J’ai globalement mal préparée la première, sur ma thèse de science, parce que je ne voulais pas en donner une vision déformée : mon « résultat principal » (d’intérêt) à mon sens est la méthodologie employée, les limites et difficultés d’interprétation de telles études… Et cela n’était pas tellement possible en 8 minutes. Cette présentation a été « ambassadée » et fera l’objet d’une communication courte dans Exercer par Sophie Sun (qui m’avait déjà interviewé par téléphone il y a quelques années sur les blogs médicaux pour un mémoire de master, le monde est petit ^^). On verra ce qui en ressort !
    Le deuxième présentation était sur #DocsTocToc, et j’ai pu faire ça la veille et le matin dans le train ; c’était simple et ludique, et ça a été apprécié par un véritable fan-club posté dans la salle 😀 (Merci à vous, c’était fun ^^)

    Sinon, j’ai aussi été surpris pendant ce congrès par l’engagement de la HAS et de l’ANSM sur le hashtag #MonHariboMonChoix ! Ils sont un peu en retard pour se prononcer sur ce sujet, mais quelle audace en plein congrès !

    Enfin, j’ai profité du week-end avec ma Chérie… Et le lundi matin, j’ai appris que parmi les 2 fiches remplies pour des concours le vendredi (à cause du retard post-Dumbo), j’avais gagné un iPad. C’est la suite logique mais très plaisante d’un nombre incalculable de concours perdus pendant 33 ans ! ^^

    Comme quoi, parfois, ça a du bon d’être en retard.

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      La tristitude médicale (avec de vrais morceaux de karaoké !)

      Il y a quelques années, j’ai écrit quelques billets sur la « tristitude » d’être externe (ma première nuit en chambre mortuaire, ma nuit sur une table de gynécologie, les « missions » des externes, etc.) ; récemment, j’ai écrit quelques billets sur la pratique médicale actuelle et ce que je pense de la loi Santé 2022 pour la médecine générale (en septembre, en février et la semaine dernière).

      Il était temps de combiner tout ça en musique ! ^^

      Crédits Instrumental : La Tristitude, par Oldelaf (je vis en 2011-2012, mais c’est la faute de Couple, Tamica et Grushkov qui ont sorti leur « Sonitude » en février 2019 !)

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        Former plus, mieux et avec moins : équation difficile pour 2022

        On a parlé récemment de la Loi Santé 2022, qui apporte des solutions aux problèmes, et révèle parfois des problèmes à partir des solutions.

        Par exemple, à un moment, la solution proposée est « on va donc supprimer le numerus clausus* ».
        (*le nombre de places ne va pas augmenter subitement car il y aura toujours un manque physique de places et de personnel, et chaque université devra donc fixer son propre « numerus clausus » en concertation avec l’ARS.)

        Si le problème était « il manque de médecins formés », la solution serait « on va augmenter le numerus clausus (de 20 % par exemple) et donner des moyens concrets aux universités pour le faire ».
        Si le problème était « à cause du NC, on ne peut pas trop diversifier les voies d’accès », la solution serait « on va augmenter les passerelles et le taux d’étudiants venant d’ailleurs que la santé » (c’est déjà ce qui est prévu).
        Si le problème était « la PACES est un gâchis humain », la solution serait « on va mieux préparer/prévenir les participants à ces Hunger Games, on va créer davantage de passerelles de sorties et de réorientation… » (ce vers quoi on tend je crois) ; on pourrait imaginer des sélections à l’entrée, sur dossier et/ou entretien, avec le risque majeur que ça représente en discrimination (c’est un problème qui existe b), et donc en perte de « liberté » (d’accès) et d' »égalité » (anonymat du concours), qui sont quand même des mots assez importants je crois.

        Bref, la suppression du NC est une solution… mais à aucun problème. Ou alors un seul qui me semble évident : « les gens vont se rendre compte que la pénurie de médecins est de notre faute (en plus ils ressortent des vieux articles argh), mais si le NC est officiellement supprimé, au ministère on pourra dire qu’on n’est pas responsables »… le tout sans augmenter les moyens ! 

        Certes nous n’avons pas davantage besoin d’un NC en médecine que dans d’autres disciplines, qui s’organisent comme ils l’entendent pour sélectionner et limiter les accès… mais maintenant que la pénurie médicale est créée secondairement aux choix passés du NC, il faut au minimum assumer ces choix plutôt que se retirer et laisser les autres gérer.

        Bref, cette loi peut révéler en filigrane les problèmes perçus par le ministère. Et parmi ces problèmes, il y a la question de la qualité des soins. 

        Dans la loi santé, on ne parle pas de « développement professionnel continu ». Mais on parle dans l’article 3 sur la re-certification des compétences.

        Je trouve ça bien, la recertification régulière des compétences : dire « à partir de 2022, les jeunes vont être certifiés régulièrement », c’est s’assurer que dans 15-20 ans, on aura fait le nécessaire pour avoir des généralistes aux « compétences » proches partout sur le territoire.

        Mais si la solution est « il faut certifier les jeunes en priorité », c’est que le problème est :

        • « les jeunes ne sont pas compétents »… Ce qui pose question : les enseignants des départements de médecine générale se forment déjà à « la certification de compétences », donc les compétences des jeunes à la sortie de l’internat ne sont pas censées être douteuses. C’est un peu comme mettre le clignotant : on le fait quand on vient d’avoir le permis, et parfois on prend de mauvaises habitudes avec l’assurance et l’automatisation des gestes…
        • « on n’arrivera pas à changer les plus anciens, tant pis ; on se fiche des 15 ans à venir, ce qui compte, c’est après »… ce que j’imagine mal du gouvernement (potentiellement en exercice pendant cette période ; la vision à long terme est rarement ce qui est privilégié…) On peut toutefois imaginer que le gouvernement ait été mis au courant de la démographie médicale actuelle, un peu en creux (à cause du NC et de son évolution dans les années 80-90), et qu’ils se disent que « faire sortir de leur zone de confort » (^^) les médecins installés risque d’augmenter les déplaquages et aggraver la situation.

        Néanmoins, si le vrai problème est de recertifier des gens qui « flirtent avec l’irrationnel » aujourd’hui par exemple, peut-être qu’on pourrait commencer par allumer la télé et se dire qu’il faut cibler (sur les émissions de télé, sur les prescriptions… soyons créatifs) et ne pas se cantonner d’abord aux jeunes médecins… Là encore, on a l’impression qu’on a un objectif (« recertifier les médecins ») mais qu’on ne se donne pas les moyens de le faire vraiment.

        Assez naturellement, on peut supposer que les « certificateurs » seront des enseignants des départements de médecine générale qui se forment déjà à « la certification de compétences ». Comme je fais (plus ou moins) partie de cette catégorie, je peux légitimement poser la question : qui va recertifier les certificateurs ?
        Comment s’assurer que les certificateurs auront tous la même façon de recertifier les compétences ?
        Est-ce que nous devrons appliquer à la lettre toutes les recommandations de la HAS, même celles critiquées par les sociétés savantes ?
        Est-ce que notre ROSP sera utilisée pour certifier nos compétences, avec tout ce que ça signifie comme moyens pervers possibles d’augmenter nos compétences (statistiquement) en faisant moins bien in fine ?
        Est-ce que nous aurons des « experts qualité » qui vérifieront le nombre de litres de sérum hydro-alcoolique utilisé dans notre cabinet à l’année ? (On sait que ça marche vachement bien :D)

        Plein de questions qui se posent. Mais l’une des plus importantes, c’est : avec quel argent ? Parce que – eh -, on est des libéraux, et quand on s’absente pour se « recertifier », 1/ on ne soigne pas les gens, 2/ on ne gagne pas d’argent.

        C’est là qu’on va parler du développement professionnel continu (DPC) et des enveloppes pour se former quand on est professionnel de santé. Je vais parler uniquement des médecins généralistes, parce que c’est le seul que je connais ; je crois que c’est exactement pareil pour les autres professionnels.

        La formation médicale continue est une obligation depuis l’ordonnance Juppé du 24 avril 1996 (rappelée dans la loi du 4 mars 2002) ; elle a été remplacée par la DPC dans la loi HPST du 21 juillet 2009, et elle représente une obligation pour tous les professionnels de santé (au moins 2 formations sur 3 ans depuis 2017).

        En 2019, les 1,7 millions de professionnels de santé disposent d’une enveloppe annuelle de 173 M€ (soit 100€ par professionnel de santé en moyenne) ; dans cette enveloppe globale, 90 M€ sont dédiés aux 220 000 médecins (soit 410€ par médecin). Cet argent paie la formation en premier, puis indemnise ensuite le médecin qui se forme et est donc absent du cabinet. Il y a plus de 15 000 formations existantes, répondant aux exigences de l’Agence Nationale du DPC (ANDPC). Chaque médecin peut théoriquement suivre 21h de « développement professionnel continu » (DPC) et en moyenne 7h de DPC « hors quota » (en fait 21h de hors quota sur 3 ans).

        Ca c’est la théorie.

        En pratique, voyons ce que ça donne avec 5 exemples:

        • Initiation à la maîtrise de stage de troisième cycle de médecine générale : 2 jours (14 heures) : 1330€ pour la formation (630€ d’indemnisation pour le médecin – en honoraires donc du « super-brut » où 40% partiront en charges sociales ou retraite, calmons-nous).
        • Certifier la compétence en équipe de Département de MG : 2 jours (14 heures) : 1200€ pour la formation (630€ d’indemnisation)
        • Diagnostic du SAOS et lecture de polygraphies ventilatoires – perfectionnement : 1 jour (8 heures) : 580€ pour la formation (450€ d’indemnisation). 
        • Nouveau DES et certification : Améliorer la réflexibilité des internes grâce aux Groupes d’Echanges de Pratiques : 1 jour (7 heures) : 665€ pour la formation (315€ d’indemnisation)
        • La dermatoscopie en médecine générale : 1 jour (6 heures) : 665€ pour la formation (315€ d’indemnisation)

        A ce stade, normalement, vous vous dites « eeeuuuuh 410€ par médecin, mais près de 1000€ pour la moindre formation, ça ne risque pas de poser un léger problème ? »

        Bah si (what a surprise !).

        Sur les 220 000 médecins en France, environ 51 000 suivent au moins une formation (25 %). Malgré cela, le 12 août 2016 et le 7 novembre 2018, les enveloppes ont été suspendus pour les médecins (en 2017, l’enveloppe n’a pas été entièrement consommée – hourra ! -, mais c’était la première année de l’obligation « triennale » qui s’achèvera fin 2019).

        Pour être maître de stage des universités (MSU), il faut assister obligatoirement à la formation S1 de 14 heures (Initiation à la maîtrise de stage de troisième cycle de médecine générale) ; pour accueillir un étudiant en SASPAS (rendu obligatoire par la réforme 2017), il faut également suivre les formations S3, S4, S5 de 14 heures chacune (supervision directe, supervision indirecte, SASPAS). Il faut donc 56 heures de formation pour être MSU d’internes, soit 2 ans d’enveloppes pleines… Si le SNEMG n’avait pas oeuvré pour le maintien du hors quota, ça serait même 2,7 ans d’enveloppes pleines !

        Sauf que les MSU ont aussi une « redevance pédagogique » et doivent donc se former à « améliorer la réflexibilité par les GEP », etc. sans même compter les besoins/envies de formation pour soigner… (on est soignant avant d’être enseignant quand même). Il y a quelques années, les médecins avaient 50-56 heures de formation annuelles (7-8 jours). Si on n’arrive pas à donner les moyens nécessaires pour continuer à former plus de 25 % des médecins, vouloir ajouter une couche au gâteau me semble faire preuve d’une folle assurance…

        On ne peut pas demander toujours plus (plus de MSU, plus de formation, plus de recertification…) tout en donnant moins. Ca n’est même pas une question d’argent pour les médecins (315€ d’indemnisation pour 1 journée d’absence au cabinet, ça ne compense pas évidemment, mais c’est déjà ça, on s’en fiche un peu). C’est vraiment une question de possibilité : parce que si l’enveloppe est épuisée, l’organisme de DPC ne peut pas nous accueillir gratuitement… donc on ne peut pas se former (enfin si, on peut mais il faut dans ce cas débourser 600€ la journée pour avoir le droit de ne pas travailler au cabinet, autant vous dire que je préfère partir en week-end ^^).
        C’est vraiment ridicule : même en disant « ok je quitte mon cabinet, je ne bosse pas ce jour-là, je fais 600 km en voiture aller-retour, je me réserve 2 nuits d’hôtel » ça ne suffit pas, on ne peut pas se former parce qu’on n’a pas le budget (ou alors à des tarifs exorbitants).

        En 2022, on va donc augmenter le nombre de médecins formés mais sans augmenter les moyens à l’université, et on va recertifier les (jeunes) médecins mais sans augmenter les moyens de développement continu. 

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          A propos du projet de loi #MaSanté2022

          Dimanche dernier, Thomas Mesnier (député et urgentiste) a envoyé ce tweet avec une quinzaine de Twittos en copie :

          Le texte intégral est disponible ici. Je vous préviens, c’est un peu longuet à lire, et comme toujours dans ces textes, les diptères n’en sortent pas indemnes. Mais allons-y pour une lecture (courte) avec avis (court, mais pas trop).

          J’avais déjà donné un premier avis ici… [Spoiler, il n’a pas trop changé depuis…]

          Déjà, on peut se poser la question de l’intérêt d’une procédure accélérée pour réformer le système de santé. Je n’y connais pas grand-chose en législation, mais quand on commence un texte par « ça date des Trente Glorieuses » + « franchement on s’en sort pas si mal à l’heure actuelle », je ne comprends pas bien l’intérêt d’une procédure diminuant les discussions parlementaires. La même question va se retrouver plusieurs fois dans le texte avec la mention des « voies d’ordonnance ».

          Je note une phrase très intéressante dans l’introduction :

          Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

          Article 1er : La suppression du numerus clausus

          Alors quand je parlais de souffrance diptérienne, je pensais déjà à cet article qui « rénove le mode d’accès aux études [de santé] en supprimant le numerus clausus (…) L’ensemble du processus demeurera exigeant et sélectif (…) le nombre d’étudiants formés dans les études de médecine, pharmacie, odontologie et maïeutique sera déterminé dans le cadre de modalités de régulation profondément réformées, tenant compte des capacités de formation et des besoins du système de santé, et reposant sur une concertation étroite entre les universités et les agences régionales de santé. »

          En latin, Numerus Clausus, ça veut dire « Nombre fermé (d’étudiants admis) ». Donc dire « on va arrêter de fermer le nombre d’étudiants au niveau ministériel pour le fermer au niveau des ARS, antennes régionales du ministère de la santé », c’est au mieux étrange (est-ce qu’avant le ministère ne tenait pas compte des avis de l’ARS ?)

          Article 2 : la suppression des ECN

          Après un constat sur un deuxième orienté vers la préparation des ECN (vrai) au détriment de compétences cliniques et relationnelles (vrai), le projet de loi annonce d’un « nouveau système [qui] permettra l’admission des étudiants ayant satisfait à la réussite d’épreuves permettant d’évaluer les compétences et connaissances acquises (…), ainsi que leur parcours de formation et leur projet professionnel. »

          Donc comme déjà dit dans mon premier avis, on remplace des épreuves classantes nationales par des épreuves qui seront à la fois classantes, mais également probablement nationales (comme on supprime le numerus clausus pour le remplacer par un nombre, mais fermé).
          En partant d’un excellent objectif (juger sur les compétences cliniques), on ajoute de la désanonymisation : on diminue ainsi encore le semblant d’égalité qu’il y avait dans les ECN, en ajoutant des notions vagues comme « le parcours de formation » (un master 1 ? un master 2 ? une thèse de science ?) et le « projet professionnel » (une lettre de motivation suffira t-elle ou faudra t-il un engagement d’installation en zone sous-dotée ?). Et diminuer l’égalité, c’est vraiment très moche.

          Article 3 : recertification des compétences 

          Le Gouvernement va pouvoir, « par voie d’ordonnances » (ils ont un problème avec le Parlement ?) prendre des mesures de re-certification. C’est un beau projet.
          J’ai un peu de mal à savoir qui va recertifier les compétences des généralistes par exemple ; et qui recertifiera les compétences des re-certifieurs… Par ailleurs, à cause du NC et de son évolution dans les années 80-90 (et uniquement à cause de lui), on se retrouve en période un peu creuse, démographiquement parlant ; on peut donc se demander si c’est le bon moment pour lancer des vagues de recertification ?

          En pratique, en 2019, les professionnels de santé disposent d’une enveloppe annuelle permettant de suivre 1 à 3 formations de « développement professionnel continu » (DPC) (enveloppe de 173 M€ dont 90M€ pour les médecins). Ça paie la formation et dédommage de l’absence au cabinet. Il y a plus de 15 000 formations existantes. Sur les 220 000 médecins en France, environ 51 000 suivent au moins une formation (25 %). Malgré cela, en septembre, l’enveloppe nationale est grillée.
          Je sais que ça n’est pas ça, la recertification… mais si on n’arrive pas à donner les moyens nécessaires pour continuer à former plus de 25 % des médecins, vouloir ajouter une couche au gâteau me semble faire preuve d’une folle assurance.

          Article 4 : le CESP étendu 

          Je ne maîtrise pas assez le sujet, je ne commente pas.

          Article 5 : médecin adjoint

          Un interne en médecine va pouvoir être promu médecin adjoint en cas d’afflux saisonnier ou exceptionnel (normalement réservé aux zones touristiques, ce dispositif sera étendu dans les zones avec difficultés d’accès aux soins).

          Là encore, je ne maîtrise pas assez le sujet, je ne commente pas (j’imagine juste que c’est réservé aux internes ayant les pré-requis nécessaires pour remplacer).

          Article 6 : statut de PH

          Là encore, « par voie d’ordonnances », le Gouvernement va pouvoir créer un statut unique de PH et supprimer le concours, pour « renforcer l’attractivité de l’exercice ».
          Je comprends l’idée de supprimer un concours qui n’en est pas vraiment un, mais je ne suis pas sûr qu’un des principaux messages des médecins soit « oh là là, il faut supprimer ce (pseudo) concours de PH, c’est vraiment un besoin ». Parce que je rappelle :

          Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

          Article 7 : Projet territorial de santé

          Pour « décloisonner ville – hôpital – médico-social », « les projets territoriaux de santé (PTS) des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont soumis à l’approbation du directeur général de l’agence régionale de santé afin d’assurer leur coordination avec les autres acteurs du système de santé« .

          Et donc, je rappelle encore :

          Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

          J’en déduis que des professionnels de santé ont donc dit quelque part : « huuuum, on aimerait beaucoup s’organiser en CPTS, préparer des réunions, rédiger des dossiers que le DG de l’ARS devra approuver, pour qu’on puisse continuer à faire ce qu’on faisait avant, mais de façon supervisée par cet administratif à 150 km de chez nous avec un délai de traitement des dossiers de l’ordre du trimestre, et avec moins de temps à cause de celui perdu dans des réunions pour rédiger ces dossiers, et aussi redonnez-nous un peu de cyanure s’il vous plait ».

          Il y a des dizaines de choses à envisager pour ces CPTS : sur le principe, c’est intellectuellement intéressant. Mais quand le seul truc mis dans ce projet c’est « tout projet devra être approuvé par le DG de l’ARS », j’ai l’impression d’une mauvaise blague.

          Faisons simple : on a une pénurie de boulangers ; pour améliorer la qualité de la boulangerie en France, le ministère des boulangers dit « vous allez vous réunir et chaque groupement pourra ainsi mieux répondre aux attentes locales, parce qu’on sent que c’est une grosse attente des gens ça (les gens ne veulent pas seulement du pain, ils veulent que les boulangers se coordonnent, c’est bien connu) ».
          Bon.
          A ce stade, les boulangers devraient déjà dire « euh on a pas le temps, on doit faire du pain », ce qui est légitime. Mais si en plus le seul truc que le ministère des boulangers met dans la loi c’est « le contenu de vos réunions devra parvenir à l’antenne régionale du ministère de la boulangerie qui décidera si ce que vous, boulangers locaux d’un territoire X, jugez pertinent, ça l’est vraiment (on vous connait les loustics, toujours prêts à faire des réunions pour des trucs inutiles) », normalement ça devrait passer moyen dans le milieu du petit pain au chocolat.

          Enfin, rappelons que quand on parle de décloisonnement, on a toujours l’impression que c’est la ville qui doit se décloisonner (maisons de santé pluriprofessionnelles, CPTS…) pour se rapprocher de la structure hospitalière. On a parfois l’impression que l’hôpital est le modèle de soin… mais la réalité c’est que la plus grande partie de la médecine se fait dans nos petits cabinets avec un(e) médecin, un(e) patient(e), un ordinateur, une box, un téléphone. Les soins se font par des infirmiers, kinés, auxiliaires de vie et autres professionnels de santé qui s’organisent en tournées et joignables sur leurs portables directement. Notre modèle de santé, sa performance et son efficience actuelle, viennent essentiellement de là : ça n’est pas très sexy, mais deal with it.

          En 2019, les médecins généralistes représentent 45 % des 226 000 médecins en activité. L’hôpital, aussi indispensable et salvateur soit-il (on fait trop peu de réanimation néonatale en médecine générale, c’est vrai – et tant mieux), est relativement rare dans un parcours de soin… donc, si on veut « re-re-re-re-placer le patient au centre du système de santé », c’est l’hôpital qui doit s’adapter aux libéraux et non les libéraux qui doivent imiter l’hôpital.

          Articles 8 et 9 : la gouvernance des hôpitaux de proximité / les autorisations des activités de soins et équipements matériels lourds.

          Le Gouvernement peut prendre par « voie d’ordonnances » (bis repetita) des mesures pour « redéfinir les missions et les modalités de gouvernance des hôpitaux de proximité (avec objectif de labellisation dès 2020) » et pour « autoris[er] des activités de soins et des équipements matériels lourds ».

          Le but semble être de mieux grader les soins premiers (Doctissimo), secondaires (pharmacie), tertiaires (médecin généraliste), quaternaires (hôpitaux de proximité), quinquénaires (hôpitaux un peu éloignés mais de niveau supérieur, mais pas des CHU), sexténaires (CHU), septénaires (CHU, mais à Paris), octénaires (naturopathe, ostéopathe, acupuncteur, tante Germaine, concierge, etc.). Blague à part, je ne maîtrise pas bien ces articles, je ne commente pas.

          Article 10 : renfoncement de l’intégration au sein des groupements hospitaliers de territoire (GHT) 

          Là non plus, pas de vrai commentaire sur le GHT, qui est hospitalier et que je ne maîtrise pas. L’article ouvre la possibilité de « mutualiser la compétence de gestion des ressources humaines, de la trésorerie » et de « signer un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’ARS » (ce contrat sent tellement la pomme de Blanche-Neige !)

          Vu de loin, le GHT, ça a l’air d’ennuyer administratifs et médecins… Bon après, c’est peut-être pas vraiment les meilleurs experts de leur situation non plus.

          Article 11 : la plateforme des données de santé (PDS)

          La PDS va se substituer à l’institut national des données de santé. Bon, là, je suis partagé évidemment.
          Mon moi « méfiant » qui se retrouve plusieurs fois par an avec des courriers d’assureurs véreux prêts à toute tentative filloniste pour ne pas rendre l’argent se dit « euh, une liste nationale qui permet d’identifier les patients avec des ALD ou des traitements permettant d’identifier tous les patients avec un VIH, un cancer… c’est un peu chaud quand même, ça a vraiment intérêt à être bien blindé, parce qu’on parle de secret médical ici. »

          Mon moi « chercheur » (avec les guillemets hein) se dit « trop cool, une base qui va nous permettre de faire des études super cool – même si elle sera probablement très difficile d’accès et que je n’y toucherai jamais de ma vie ». Je pense que c’est l’évolution utile et nécessaire des données de santé ; on voit quand même que les grosses bases de données (PMSI, EGB, SNIIRAM…) n’ont pas été utilisées à mauvais escient à l’heure actuelle, donc pas de raison que ça ne dure pas. 

          Article 12 : espace numérique de santé 

          D’ici le 1er janvier 2022, chaque usager pourra « ouvrir son espace numérique de santé » afin d’accéder « à son DMP, des outils numériques pour échanger avec les professionnels et établissements de santé… », puis « le fermer à tout moment et détruire les données y figurant ». 

          Nous sommes nombreux à avoir parlé du DMP actuel, qui est une usine à gaz coûteuse inadaptée (pour faire simple), notamment parce qu’elle a eu le défaut d’oublier de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation (rappelons-le). Le projet d’un DMP informatisé, c’est un objectif évident pour améliorer la qualité des soins : si on pouvait faire un reboot de la santé française, il faudrait partir là-dessus. Mais on a tous des logiciels différents, en ville, à l’hôpital… dans des EHPAD voisines de 10 km, je compte déjà 4 logiciels différents. En 2019 on n’a même pas de carnet de vaccination informatisé pour tous. Et on file les clés de la prise de rendez-vous hospitalière à DocToLib (avec toutes les données que ça comporte)… 

          Ouvrir un espace numérique de santé, c’est cool. Si c’est vide, c’est le l’argent gâché. Mettez-le ailleurs. Merci. 

          Article 13 : le télésoin

          Le télésoin sera la pratique à distance de consultations entre un patient et un pharmacien ou auxiliaire médical (orthoptie, orthophonie) : par exemple sont cités l’accompagnement des effets secondaires de chimiothérapies orales par des infirmières, des séances d’orthophonie à distance, des séances d’orthoptie à distance… 

          Je ne commente pas, ça n’est pas mon domaine. 

          Article 14 : la prescription dématérialisée

          Le Gouvernement, par les classiques « voies d’ordonnances », pourra prendre « des mesures pour encourager le développement de l’e-prescription pour diminuer les incompatibilités et interactions, en gagnant du temps et de la coordination entre professionnels de santé ». 

          Plein de choses à dire là-dessus. « Prendre des mesures pour encourager », ça veut clairement dire « du bonus sous forme d’argent » ; ils ont déjà visiblement des idées assez claires sur le sujet.
          L’e-prescription est déjà trèèèèès utilisée (et financièrement encouragée dans la ROSP), les incompatibilités et interactions sont déjà soulignées et régulièrement ignorées (parce que trop fréquentes).
          Je crois que ça n’est pas spécialement une demande des médecins pour « un gain en termes de temps » (ils préfèrent cliquer sur « imprimer » que faire 30 manoeuvres informatiques pour valider l’envoi d’une ordonnance sur une plateforme qui n’existe pas encore par exemple).
          Je ne crois pas non plus que ça soit un gain de temps pour les pharmaciens, encore que ça pourrait leur permettre de préparer l’ordonnance en amont (mais bon, le temps de préparation reste le même, avec le patient qui poireaute ou pas…).
          M’est avis que ça n’est pas non plus une demande des patients (qui sont bien contents de pouvoir se faire dépanner d’une boîte en avance de temps en temps…)
          Quant à la coordination, il existe depuis 1876 une invention hyper pratique qu’on nomme assez communément « téléphone » et – ça peut sembler flou -, il arrive plusieurs fois par semaine que les médecins et pharmaciens se « décloisonnent par voie téléphonique ». Le projet censé « décloisonner » les gens va donc probablement remplacer à terme un contact téléphonique par une alerte sur un logiciel de partage d’ordonnances, qu’on consultera chaque jour comme on consulte nos résultats biologiques : je trouve ça cocasse ^^ 

          Bref, oui, c’est moderne, c’est écologique et économique en papier et encre, ça évite les pertes d’ordonnance, ça permet de mieux suivre l’observance et le nombre de boîtes délivrées, ça permettra sans doute d’éditer plus facilement une ordonnance si besoin. Perso, j’aime bien l’idée, mais ça n’est pas la peine de nous enfumer avec des histoires de « gain de temps et coordination ». 

          Article 15 : abrogation de dispositions obsolètes

          Cet article abroge 4 dispositions inappliquées ou obsolètes. Ok. 

          Article 16 : sécurisation et simplification du cadre financier et comptable des établissements de santé

          Cet article va « assouplir les règles de comptabilité devant être adoptées par les établissements de santé ».

          Je ne maîtrise pas.

          Article 17 : création d’une surveillance nationale des IVG par les bases de données numériques

          Les bulletins statistiques remplis manuellement par les centres d’IVG (et professionnels de santé) sera remplacé par le suivi dans les grandes bases de données. C’est logique ; probablement qu’on perd un peu d’informations, mais qu’on en gagne d’autres. 

          Article 18 : 5 mesures de simplification pou les établissements de santé

          Je ne maîtrise pas, ça parle de difficultés sous contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, les opérations de transformations, le périmètre de captage des eaux, les compétences « des agences régionales de santé et des responsables de piscines » (sur le même plan, mais WTF ?!), et le code communautaire relatif aux médicaments vétérinaires.

          Article 19 : simplification et harmonisation 

          Par voie d’ordonnances (…), le Gouvernement va pouvoir : 

          • simplifier les modalités d’exercice des missions des ARS, la modification de leur organisation et leur fonctionnement,
          • favoriser le développement de l’exercice coordonné par des CPTS et des maisons de santé pluri-professionnelles (MSP),
          • créer l’ARS de Mayotte et l’ARS de La Réunion, à la place d’une seule grande ARS Océan Indien

          Article 20 : renforcer la préparation aux situations sanitaires exceptionnelles 

          Je ne maîtrise pas… 

          Article 21 : rénover les modalités de recrutement des praticiens à diplôme étranger hors UE (PADHUE)

          Idem. 

          Article 22 : permettre le développement des activités de la HAS à Wallis-et-Futuna et à l’international

          Idem. 

          Article 23 : ratification de 30 ordonnances de modernisation du système de santé.

           

          Idem.

           

          Et voilà. 

          Je ne sais pas si vous vous souvenez mais j’avais relevé une phrase intéressante dans l’introduction : 

          Il convient de partir des besoins des patients et des professionnels de santé, qui sont les meilleurs experts de leur situation.

          Visiblement donc, les patients ont besoin d’ouvrir un dossier informatisé et ne plus avoir d’ordonnances au format papier. Les médecins ont besoin de faire des réunions entre professionnels d’un même territoire et faire valider tout ça par l’ARS. 

          Si ce projet de loi est ce que le Gouvernement a entendu des besoins des uns et des autres, je crois qu’il y a des diagnostics gratuits et rapides chez Amplifon. Remarquez, c’est dommage, parce que les appareillages ne sont pas remboursés… ça c’est une demande des patients, un vrai besoin.

          Des « besoins de patients et professionnels de santé », il y en a plein d’autres : 

          1. Développer et revaloriser les structures de soins à domicile : nulle part il n’est question ici des 120 000 infirmiers à domicile (revalorisation des actes et frais de déplacement, nouveaux actes de prévention, d’éducation et prise en charge comme dans la fin de vie – comme proposé par leur Ordre), des structures de soins infirmiers à domicile (ouvrez des SSIAD et donnez leur de l’argent), de kinésithérapie (qui ont aussi des propositions pour les hospitaliers), d’auxiliaire de vie, d’orthophonistes (qui ont aussi des propositions), des équipes de soins Alzheimer à domicile (ESAD ; rembourser plus que 15 séances annuelles de stimulation cognitive en cas de troubles neuro cognitifs par exemple…), etc.
          2. Revaloriser le rôle des pharmaciens au-delà la simple « coordination » par réception d’ordonnance électronique (dans la coordination ville-hôpital, avoir un « pharmacien référent » pourrait être une bonne solution pour éviter les interactions… c’est un peu plus réaliste en 2019 qu’attendre le DMP).
          3. Rembourser la psychothérapie (pas la psychanalyse hein), l’ergothérapie, les lunettes et appareils auditifs donc, les soins dentaires…
          4. Développer le sport sur ordonnance

          Comme tout ça demande des sous, il y a des solutions pour en récupérer : 

          1. Commençons par rappeler qu’il existe une polémique en cours sur l’homéopathie et les FakeMed : que si on les déremboursait, ça permettrait de libérer du temps médical, de récupérer de l’argent public pour réinvestir dans d’autres soins mieux éprouvés… (On sait que vous avez piscine, mais il va falloir trancher)
          2. Faire de l’information grand public sur les consultations les plus fréquentes pour les médecins généralistes. Il y a beaucoup de consultations pour « fièvre H6 mais j’ai pas pris de paracétamol sans votre avis », « rhinopharyngite persistante et vous êtes vraiment sûr qu’il ne me faut pas des antibiotiques parce que ma tante Germaine elle m’a dit que si », « gastro-entérite J4 j’ai rien mangé et bu que de l’eau c’est quoi un soluté de réhydratation », « lombalgie J6 finalement j’ai pas bougé comme vous m’aviez dit j’ai préféré rester allongé mais c’est pire »… C’est quand même dommage, parce qu’il y a des messages simples et clairs à faire passer, qui pourraient diminuer un peu le nombre de consultations de tous les médecins.
          3. Arrêter de demander des arrêts de travail pour les jours de carence. Les travailleurs ne sont pas des enfants ; leurs médecins ne sont pas leurs parents. Si vous avez peur que les travailleurs « abusent » de ces 3 à 5 jours que vous leur offrirez dans l’année, dites-vous que ça n’est que compensation des arrêts de travail que la plupart des autres n’auront pas pris.
          4. Développer et clarifier le rôle des (très proches) infirmiers de pratique avancée qui diminueront les dépenses médicales… et par pitié, prévoir leur cursus avec des universitaires de médecine générale (« experts de leur situation » de soins primaires) et non seulement avec des praticiens hospitaliers comme c’est le cas actuellement et qui, par définition (et le fucking carré de White) ne connaissent pas « les patients ambulatoires » mais le sous-effectif des « patients qui ont souvent bénéficié d’une prise en charge en ambulatoire mais finissent par être hospitalisés »
          5. Arrêter de demander des certificats dépourvus de sens. Arrêtez avec vos dossiers MDPH de 8 pages pour avoir une carte de stationnement : de toute façon, vous ne regardez que le périmètre de marche pour ça… Si vous voulez limiter les abus, déplacez-vous chez les gens ; si vous n’avez pas les moyens de le faire, arrêtez de faire chier patients et professionnels de santé. Vous claquez des sommes monstrueuses pour pouvoir refuser 1 carte de stationnement sur 3, ce qui emmerde un patient et le limite dans sa vie, tout ça pour avoir tous les jours des dizaines de places « handicapées » vacantes sur les parkings de supermarché, c’est quoi votre délire ? Vous croyez que les gens demandent une carte avec leur photo et « personne à mobilité réduite » à côté pour faire joli sur leur pare-brise ? Arrêtez aussi de faire des demandes d’APA par le médecin traitant pour ensuite la faire refaire par une infirmière du conseil général, ça fait doublon, ça fait perdre du temps, de l’énergie et de l’argent.
          6. Non, il ne va rien se passer chez quelqu’un qui pratique la pétanque en compétition ; oui, un patient de 15 ans peut participer à un tournoi d’échecs. Laissez les gens vivre. De toute façon, malgré les certificats, il y a toujours des coureurs professionnels qui décèderont en courant un 10 km ; et les patients viennent nous voir 3 jours avant leur course, ils s’entraînent depuis 2 mois pour la faire… On ne fait rien pendant ces examens, on contrôle la tension artérielle, on ausculte, on pose 2-3 questions qu’on avait normalement déjà dans le dossier. « Certifier » qu’un patient est apte pour le sport, c’est faire mentir le médecin, faussement rassurer le patient et les organisateurs. Si vous voulez des consultations de prévention, organisez des consultations de prévention pour tout le monde… mais… (transition)
          7. … mais arrêtez de faire faire les consultations de prévention dans des centres avec des gens qui font ça comme des robots et font une audiométrie, un ECG, une spirométrie et un bilan « exhaustif » à tout le monde. Par pitié, envoyez-les chez leur médecin traitant pour faire ça, sinon comment voulez-vous qu’on existe au patient qu’on « rationnalise » ses bilans biologiques ? Vous avez trop d’argent ? Regardez la liste ci-dessus !

          Mais dites donc, tout ça fait plein de propositions. Eh oui ! Ca tombe bien, il y a une semaine, le Dr Jean-Baptiste Blanc (@Dr_JB_Blanc) a lancé une pétition, pré-signée par 100 d’entre nous, avec des propositions concrètes, dont plusieurs citées ci-dessus. Farfadoc en a parlé dans un billet de blog tout récemment aussi ! 

          N’hésitez surtout pas à signer cette pétition. Ca serait dommage de ne pas contribuer à simplifier la vie des patients et médecins généralistes !

          (Je devais twitter ça demain à 7h30 comme d’habitude, mais en hommage à l’heure de tweet de notre député, je vais le publier aussitôt ^^ Vu l’heure, j’ai mal relu, désolé si l’ironie et le cynisme passent parfois mal ou trop lourdement. Je ferai plus léger la semaine prochaine.) 

          Oh, et cette fois, si le Gouvernement est pressé de mettre en place ces quelques mesures proposées par des professionnels de santé experts de leur situation, il ne faut surtout pas hésiter à utiliser la voie d’ordonnances qui lui est si chère 😉

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