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100 consultations de médecine générale, dont 30 potentiellement évitables : un court recueil estival

(Pioufff, ça faisait un moment ! Désolé, mais j’ai été occupé à 2-3 autres trucs de vie familiale ou de loisirs, comme une saga pour le concours de l’été que vous pouvez écouter ici avec les autres ! J’essaierai de re-bloguer un peu plus fréquemment ;-))

 

Pour ceux qui suivent un peu, en février 2018, j’avais fait une semaine de recueil de données en médecine générale.

Pour donner une autre vision, plus estivale, j’ai refait un petit recueil récemment, en me limitant aux 100 premières consultations/visites (sur 115 en 4 jours), et en ne cherchant à répondre qu’à 4 grandes questions :

  • combien de motifs par consultation ?
  • combien de « consultations de renouvellements »… et dans ce cas, combien de modifications du traitement de fond ?
  • est-ce le motif de consultation est en lien avec le travail ?
  • est-ce que cette consultation aurait pu être évitée ? (comment ?)

 

Note avant ce qui va suivre

Comme la dernière fois, c’est uniquement une description (partielle) de MON activité, sur une semaine. Ca n’est donc même pas révélateur (pas un échantillon fiable en tout cas) de ma propre activité, donc ça n’a aucune vocation à être extrapolé au niveau de la ville, la région, la France ou le monde.

 

Combien de motifs par consultation en moyenne ? 

Evidemment, c’est difficile à compter :

  • est-ce qu’une simple question attendant une réponse simple est un motif ?
  • est-ce que les motifs créés par le médecin sont des motifs ? (« et maintenant, vérifions vos vaccins ; de quand date votre dernier frottis ; vous fumez toujours ; etc. »)

J’ai répondu non et compté assez bas. Au total, je trouve une moyenne de 1,7 motif par consultation « seulement ».

Les 100 consultations dans l’ordre : une alternance de consultations « mono-motif » et de consultations à plusieurs motifs…

Sur les 100 consultations, 14 avaient ce que j’ai appelé un « bonus track » (cette petite question qui n’a rien à voir avec la consultation, ou arrive en toute fin), notamment 1 courrier à la place d’un autre spécialiste, 5 prescriptions médicales de transport, 4 certificats de sport, 4 questions sur la prise en charge d’un enfant/conjoint…

 

Combien de consultations « de renouvellement » ?

C’est facile : 50 consultations ont eu comme motif un suivi avec renouvellement.

Combien de modifications du traitement de fond ? 

Parmi ces 50 consultations, le traitement a été modifié (en partie) dans 21, soit 42 % des consultations. (C’était sûrement beaucoup cette semaine).

Est-ce que ces patients venant pour un renouvellement avaient plus ou moins de motifs ? 

Ils avaient 1,8 motifs en moyenne, vs 1,6 pour ceux ne venant pour un suivi avec renouvellement… donc kif-kif.

 

Est-ce que le motif était en lien avec le travail ? 

81 patients n’étaient pas concernés (pédiatrie, gériatrie, chômage). J’ai eu 3 « expertises » (pour la fonction publique), donc directement liées avec le travail.

Pour les 16 autres patients, le travail était responsable de la consultation pour 7 d’entre eux, avec 2 infections liées à une réunion de travail (promis !) – pas d’arrêt – ; 1 burn-out, 1 accident de travail, 2 arrêts pour troubles musculosquelettiques, 1 arrêt pour deuil.

 

Est-ce que les consultations étaient évitables, et comment ? 

Comme pour les motifs, le caractère « évitable » ou non d’une consultation est particulièrement subjectif.

Dans l’absolu, quasi toute consultation est évitable d’une façon ou d’une autre (c’est même sûrement plutôt sain de ne pas s’imaginer indispensable…)

Une des modifications les plus évidentes est simplement d’espacer le plus les consultations, et faire des « renouvellements » de 6 mois… ce que je fais personnellement assez peu (4 fois plus de suivis trimestriels que semestriels).

A mon sens, 30 consultations étaient « facilement » évitables sur 100, notamment celles ayant pour « principal » motif :

  • 3 pour renouvellement mensuel d’opiacés : ça pourrait être évité en augmentant légalement les délais de délivrance pour les opiacés au long cours.
  • 7 pour problèmes d’éducation à la santé (douleurs sans prise d’antalgique ; rhino-pharyngite ; famille/autre professionnel de santé qui incite à reconsulter pour réentendre la même conclusion dans une lombalgie ; fièvre J1)
  • 2 pour faire le SAV en sortie d’hospitalisation pour les prescriptions de soins IDE, kiné… : meilleure préparation au retour à domicile (… la plupart du temps, ça se passe mieux).
  • 1 pour arrêt de travail non fait par l’urgentiste de la clinique : insister pour que les urgentistes fassent les arrêts (j’en ai déjà parlé…)
  • 2 pour suivi psychologique : ça pourrait être évité en remboursant les psychologues
  • 8 pour certificats de sport ou certificat pour avoir accès à un casier à l’école (bon, c’était la saison !) : arrêter le délire des certificats de sport…
  • 1 pour RQTH suite à une arthrodèse : simplifier les dossiers RQTH
  • 1 pour courrier pour voir un angiologue pour sclérothérapie : simplifier le recours aux angiologues dans ces indications
  • 1 pour prescription de semelles orthopédiques : autonomiser les podologues (franchement pour ce que c’est remboursé…)
  • 1 expertise pour entrée dans l’éducation nationale : typiquement le genre « d’expertise » qui a un très faible intérêt
  • 2 consultations pour arrêt de travail court avec un motif légitime et invérifiable : permettre aux gens de prendre un arrêt de travail sans avoir une (fausse) preuve coûtant du temps et de l’argent.
  • 1 burn-out : arrêter le harcèlement au travail (oui, je sais…) 

J’avais noté aussi « déléguer les vaccins » mais les 3 que j’ai fait étaient tous avec d’autres motifs de consultation (petite semaine par ailleurs, j’en avais fait 4 fois plus la semaine précédente avant la rentrée !)

 

Voilà ! Au total, quelques éléments que je retiens de cette petite semaine d’analyse : 

  • définir un motif, définir une consultation « évitable », c’est compliqué,
  • en fin de certaines journées, j’avais l’impression de n’avoir que des consultations à 3-4 motifs ; finalement, ce petit recueil me montre que j’ai une vision assez fausse, c’est intéressant ! Ca méritera d’être revérifié à l’occasion !
  • on pourrait probablement gagner 20 à 30 % du temps de consultation en limitant les recours ; plusieurs idées avaient été évoquées dans un précédent billet… Cela passe principalement par des modifications légales ou administratives, ou une meilleure éducation à la santé.
  • dans ma très locale expérience, je ne vois pas bien ce que les mesures prévues (CPTS notamment – sans en faire une obsession ^^’) vont améliorer : peut-être gagner 2-3 consultations en améliorant encore un peu la communication ville-hôpital… Le seul intérêt que j’y vois est de pouvoir améliorer l’éducation à la santé par des actions locales… mais, au prix de temps médical dédié à des réunions CPTS, le gain n’aurait même pas atteint les consultations gagnées par les modifications légales ou administratives, dans ma semaine décrite ici (avec toutes les réserves citées en début de billet sur la non-extrapolabilité de cette semaine).
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    [FMC] Nos amis les assureurs… et leurs questionnaires « pré-remplis »

    Le concept d’une assurance à la base, c’est que plusieurs personnes mettent des sous dans une caisse, qui sert à dépanner un des cotisants lorsqu’il lui arrive un pépin. C’est cool.

    Le concept des assurances actuellement, c’est « on veut bien vous assurer, mais avant, dites-nous ce qui ne va pas chez vous… »

    • vous déclarez une pathologie / un antécédent :
      • vous devez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin (c’est faux, et on le verra plus bas)
      • ET vous allez payer plus cher que les autres (parce que vous êtes plus à risque)
      • ET on ne vous couvrira pas s’il vous arrive quelque chose en lien avec votre pathologie (ce qui est quand même probable…)
    • vous ne déclarez rien :
      • ok, on vous fait confiance tant que vous payez…
      • MAIS dès qu’on devra vous verser de l’argent pour un problème de santé, vous devrez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin pour confirmer que vous n’aviez rien au moment de signer le contrat.

    Ca c’est moins cool, notamment parce que ça implique que des gens malades soient encore plus défavorisés que les autres, et que rien que ça, ça mérite un award de rapacerie… Des patients en ALD raconte parfois un vrai parcours du combattant pour trouver une assurance abordable pour leur prêt (certains refusent de renouveler leur ALD pour pouvoir contracter plus facilement un prêt… C’est facile à retrouver : allez sur ce forum ou tapez droit à l’oubli pour comprendre que cette possibilité récente n’est pas assez respectée…)

    Bref, ça implique donc régulièrement de recevoir un patient pour un rendez-vous dont le motif est « j’ai un questionnaire d’assurance à vous faire remplir pour obtenir un prêt ». Or, au cas où les gens auraient oublié :

    1/ le secret médical implique qu’on n’est pas censé dévoiler tout et n’importe quoi (et les questionnaires pré-remplis, c’est vraiment du tout et n’importe quoi : un patient qui déclare un poids excessif par rapport à sa taille, l’assureur lui demande TOUS les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tous les antécédents rhumatologiques, digestifs et pulmonaires… largement au-delà de ce qu’a déclaré le patient),

    2/ dans le contexte de pénurie actuelle, on a autre chose à faire que remplir le questionnaire pour qu’une compagnie d’assurance puisse demander une surprime et des exclusions de garantie…

    Du coup, bah, ça m’agace. Alors depuis le 14 mars 2019, j’ai un nouveau hobby : à chaque fois qu’un patient vient pour ça, j’envoie un mail à l’assureur en mettant l’Ordre des médecins en copie (j’adorerais avoir l’adresse mail de la CNIL mais hélas je n’ai pas trouvé). A la demande générale de 3-4 personnes sur Twitter, voici ce mail :

    Cher Assureur XXXXX,

    J’ai reçu ce jour en consultation un patient pour remplir un questionnaire d’assurance à votre demande concernant des précisions concernant une pathologie qu’il vous a déclarée. 
    Le rôle du médecin n’est pas d’inciter le patient à vous masquer des informations concernant sa santé ; il n’est pas non plus de vous donner des informations à l’insu du patient.
     
    Les en-têtes et la demande de signature et cachet du médecin (cf. images jointes) me semblent en opposition avec les rapports que le Conseil de l’Ordre des Médecins a rédigés, dont je vous livre quelques extraits que vous semblez malheureusement méconnaître : 
    « Le patient ne peut délier son médecin du secret médical ». 
    « Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d’un même malade » (article 105 du code de déontologie). 
    « La question peut se poser de la légalité des exigences des assureurs qui demandent communication des dossiers. Ne tombent-ils pas sous le coup de l’article L. 1110-4, alinéa 5 du Code de Santé publique ? »
     
    2 – En avril 2015, le rapport du Dr Jean-Marie Faroudja (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/rapportcnomquestionnaire_sante.pdf), consolidé en janvier 2019.
    Ce rapport rappelle que les patients sont responsables des informations médicales qu’ils souhaitent révéler, en respect de la loi du 4 mars 2002 et de l’article L-1110-4 du Code de Santé Publique sur le secret médical. 
    « Le rôle du médecin dans ces relations aux assurances est d’aider le patient dans ses démarches, mais pas de signer ou contresigner un questionnaire de santé. »
    Et l’alinéa C : « l’utilisation d’un modèle type établi par l’assureur n’est pas opposable au médecin. Celui-ci ne peut signer que le certificat qu’il établit lui-même, attestant de ses constatations médicales ». 
    Vos questionnaires types pré-remplis « à compléter par le médecin » (cf. courrier et en-têtes desdits questionnaires) sont donc abusifs.
    En omettant par totale inadvertance de préciser au patient que ce certificat « type » n’est pas opposable, vous mettez à mal la relation médecin-patient, puisque le patient attend qu’on remplisse votre modèle type et ne comprend pas qu’on signe un autre certificat (voire craint à juste titre que cela puisse nuire à sa demande de prêt…)
    Je peux effectivement donner au patient toute donnée qu’il souhaite. Si vous remettez un document pré-rempli, les informations ne sont plus souhaitées par le patient mais par vous, l’assureur (qui n’hésitez d’ailleurs pas à questionner sur des problèmes respiratoires, rhumatologiques, cardiovasculaires lorsqu’il s’agit par exemple d’un surpoids, dépassant ainsi potentiellement le cadre des problèmes de santé rapportés par le patient, et plaçant donc bien le médecin dans une situation de violation du secret médical).
    Je vous rappelle au passage les termes de l’article L. 1110-4 alinéa 5 évoqué par le Conseil National de l’Ordre des Médecins : « le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».
    Enfin, la Cour de Cassation a rappelé que « l’obligation du secret professionnel (…) est générale et absolue, et il n’appartient à personne de les en affranchir » (Civ. 1e, 8 mai 1947, Degraene ; Crim. 22 décembre 1966, n°66-92897)
     
    Puisque vous demandez que le questionnaire de santé soit rempli, signé et cacheté par un médecin (sous peine de refuser d’assurer un patient), je vous remercie donc de bien vouloir m’éclairer sur ce point : quel article de loi vous permet de vous asseoir sur le secret médical ?
    Je vous remercie de transmettre votre réponse également à l’Ordre National des Médecins, que je mets en copie de ce mail (ethique-deontologie [at] cn.medecin.fr)
     
    PS : Je suis toujours curieux de l’accord de la CNIL concernant le recueil, le cheminement, le devenir et la conservation de ces données biomédicales non anonymes, transmises au format papier dans une enveloppe qui n’arrive probablement qu’entre des mains d’un médecin. 
    [Je ne l’ai jamais fait, mais si vous êtes motivé, vous pouvez ajouter ce PPS : Dans le contexte démographique actuel, les médecins ont autre chose à faire que remplir vos questionnaires pour que votre compagnie puisse demander une surprime et des exclusions de garantie. Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser l’adresse où transmettre ma facture pour être indemnisé de la rédaction de ce certificat (vous savez évidemment que cela ne peut être pris en charge par l’assurance maladie).]
    Mail (dans une première version) déjà transmis, avec la cellule Ethique-Déontologie de l’Ordre des Médecins, à :
    – Aviva (qui m’a dit que c’était pas eux…) 
    – CBP / Generali Vie (qui m’a répondu grosso modo, « il est légal qu’un patient puisse obtenir de son médecin traitant toute information relative à son état de santé y compris un certificat. De tels certificats « types » sont formalisés par les assureurs et les réassureurs, afin de cerner les éléments techniques qui leur sont utiles et pour lesquels l’assuré peut avoir recours à l’aide de son médecin traitant. Il ne s’agit pas d’une expertise. » et a omis de répondre à ma question spécifique sur le caractère facultatif de ces certificats types qui n’est précisé nulle part…)
    – Lamie Mutuelle (qui a répondu pareil, et n’a bizarrement pas répondu ensuite à la question du « certificat type »)
    – Carcept Prev (en mettant en copie l’UFML et la FMF ; pas de réponse). 
    [EDIT 5 octobre 2o19] L’Ordre National des Médecins a transmis ma 4ème demande au Conseil du Pas-de-Calais, qui m’a transmis une chouette réponse, que je pourrais réutiliser pour la suite :

    « Cher Confère,

    Vous avez interrogé le Conseil National et nous venons de recevoir sa réponse.

    Certaines caisses de prévoyance assurant les employeurs subordonnent en effet le versement des indemnités complémentaires à la remise, par les salariés, d’un certificat médical détaillé.

    Ceci est inadmissible.

    Il y a lieu de rappeler que l’arrêt de travail délivré par le médecin traitant suffit à justifier le versement des indemnités journalières (ou en cas de subrogation, le maintien du salaire) et qu’en dehors d’une remise en cause de l’arrêt de travail décidé, après contrôle par le médecin conseil, leur versement ne peut être suspendu.

    S’agissant des indemnités complémentaires restant à la charge de l’employeur, elles sont également dues sur la seule base de l’arrêt de travail.

    Aucune disposition d’aucune sorte, (légale, règlementaire ou jurisprudentielle) ne subordonne le versement des indemnités complémentaires à la production d’un autre document que le formulaire d’avis d’arrêt de travail destiné à l’employeur.

    Il n’appartient donc en aucun cas au médecin traitant de remplir ce questionnaire. »

     

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      [FMC] Certificat pour les absences scolaires

      Oui mais je ne l’utilise plus… Les écoles sont raisonnables ici ; si certains parents veulent un certificat je leur fais.

      — Michaël (@mimiryudo) 18 novembre 2017

      Ma pratique c’est :

      • « abus » au sein d’une ou plusieurs écoles (certificat médical systématique) : je fais le certificat avec la précision sur le texte de loi. Pour l’instant ça fait un moment que je ne le fais plus, mais ça peut revenir, par exemple au décours d’un changement de CPE, etc.
      • parents anxieux (notamment si leurs enfants ont déjà eu pas mal d’absences, des difficultés scolaires ou autre contexte particulier…) ou pour ne pas payer la cantine : je fais le certificat normal, sans la précision ; ça me coûte 10 secondes, une feuille A4 et un peu d’encre, donc si ça permet de lever un peu d’anxiété et de ruminations, c’est médicalement hyper rentable 😉 (mais ça se discute, peut-être que je freine le progrès vers le 0 certificat…)
      • parents qui demandent s’il faut un certificat pour l’école : je réponds non, que c’est à eux de mettre un mot dans le carnet.

      Mon modèle est plutôt neutre et explicatif, parce que je ne sais pas si c’est l’école qui insiste devant un passif scolaire (de l’enfant ou de sa fratrie, etc.), par habitude ou autre ; ou si c’est le parent qui insiste.

      Bref, voici pour @Pirouette4 mon modèle (qui, comme d’habitude, est libre d’utilisation et de reproduction) :

      Je, soussigné Docteur @mimiryudo (je mets mon vrai nom ^^), certifie avoir examiné <nom et prénom du patient ><âge> ans.

      Son état de santé nécessite une éviction scolaire jusqu’au <date> inclus, avec une surveillance à domicile par un des deux parents (congés de présence parentale). (formule en italique que je retire si besoin).

      Certificat remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit.

      @mimiryudo.

      Note : Pour rappel, la circulaire DSS/MCGR/DGS n° 2011-331 du 27 septembre 2011 rappelle les cas où le certificat médical est nécessaire et ceux où il ne l’est pas (notamment l’absence à l’école ou à la cantine – en dehors de quelques maladies contagieuses – et les sorties scolaires).

      Vous pouvez retrouver ce texte ici —> http://social-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2011/11-10/ste_20110010_0100_0056.pdf

      L’annexe simplifiée est disponible ici —> http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/331_annexe_certifs_medicaux.pdf

      En pratique, les seuls certificats utiles sont :

      – ceux pour les maladies contagieuses (définies par l’arrêté du 3 mai 1989 relatif aux durées et conditions d’éviction, mesures de prophylaxie à prendre à l’égard des élèves et du personnel dans les établissements d’enseignement et d’éducation publics et privés en cas de maladies contagieuses : https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000705286).

      – les régimes alimentaires spéciaux pour les cantines scolaires,

      – les absences en crèche d’au moins 4 jours (pour des raisons d’exonération),

      – l’inaptitude au sport scolaire (l’aptitude au sport scolaire, en EPS, associations ou fédérations scolaires, ne nécessite pas de certificat d’après les art. L552-1 à 4 du Code de l’Éducation)

      – la non contre-indication au sport extra-scolaire en entraînement ou en compétition (valable pour une durée de 3 ans)

      – les certificats liés à un handicap,

      – les autres certificats obligatoires (coups et blessures, etc.)

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