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Une semaine en médecine générale : résultats [2/2]

Ce billet fait suite à celui de ce matin qui justifiait cet « exercice »… (ça n’est pas grave si vous ne l’avez pas lu, vous comprendrez quand même).

Quelques mots sur mon activité avant de commencer…

Je suis installé en cabinet solo depuis début 2015, en milieu urbain plutôt défavorisé : 21 % de pauvreté en 2014 (35 % chez les moins de 30 ans), revenu médian à 16700€, 1200 chômeurs vs 6000 actifs de 15-64 ans. Je n’ai pas de secrétariat physique ou téléphonique (si vous voulez savoir pourquoi, je vous renvoie à la note ci-dessous… sinon, vous pouvez passer au paragraphe suivant).

Pourquoi je n’ai pas de secrétariat et que ça me convient bien…

Ca n’est pas le sujet mais je vais détailler parce que ça semble souvent un choix archaïque… Je prends tous les appels, ce qui me permet de les limiter et d’éviter les lapins, de pouvoir y répondre rapidement par habitude, de gérer et adapter mon planning au fur et à mesure (exercice assez difficile…) et d’anticiper mentalement les consultations.

Par ailleurs, ne pas avoir de secrétariat limite les dépenses récurrentes inévitables pour mon cabinet (celles qui tombent aussi quand on est en congés ou malade), et j’en reparlerai à la fin. De façon plus anecdotique, je ne suis pas fan qu’une plateforme puisse suivre les motifs de consultations ou les professionnels contactés (si on peut éviter que les patients aient des annonces ciblées sur des herbes magiques qui restaurent l’immunité, ça me va).

En contrepartie, j’ai à peu près autant d’appels que de consultations, soit 120 par semaine (certains n’appellent pas pour un RDV, mais au contraire j’ai des RDV qui sont déjà donnés à la fin d’une consultation sans nécessité d’appels)… A 30 secondes en moyenne l’appel pour un RDV, ça représente donc 1h hebdomadaire environ. Cette heure est distribuée à l’intérieur des consultations, avant le début de journée, ou pendant mes trajets de visites… C’est forcément pénible lorsqu’au cours d’une même consultation (ou d’un acte ou d’une annonce compliquée) il y a 3 appels qui s’enchaînent, mais dans ce cas, je peux refuser l’appel et rappeler entre 2 patients. Les autres désavantages sont de « ne pas créer de l’emploi » et la difficulté de dire non sans un filtre secrétariat (mais j’y vois une thérapie pour apprendre à refuser).

Bref, actuellement j’y trouve plus d’avantages que d’inconvénients.

Les limites de mon « relevé hebdomadaire d’activité » sont à bien garder en tête avant de lire les résultats ci-dessous : 

  • c’est MON activité de CETTE semaine du 19 au 23 février,
  • il s’agit de la semaine avant les vacances (zone B), donc il y a une suractivité (avant les départs, ou de la part de patients qui croient que moi je serai absent)… qui sera compensée par une sous-activité habituelle et bienvenue pendant les vacances,
  • je ne peux pas extrapoler cette activité pour dire que je fais 52 ECG dans l’année, 52 poses d’implants sous-cutanés… par exemple, j’ai fait beaucoup de visites cette semaine (c’est l’une des semaines où j’en ai fait le plus, mais c’est comme ça),
  • je peux encore moins extrapoler mon activité à celle de mes confrères et à leur patientèle,
  • j’ai codé les motifs de façon assez détendue ; ça n’était pas trop ce qui m’intéressait.

 

Ma semaine en résumé horaire : 

  • Lundi 8h45 – 18h30 (pause repas de 30 minutes à 13h45).
  • Mardi 8h45 – 19h (pause repas de 3h à 12h).
  • Jeudi 8h45 – 20h15 (pause repas de 1h30 à 13h)
  • Vendredi 8h45 – 19h (pause repas de 2h à 13h15). Pendant 2 créneaux de pause de 15 et 30 minutes, j’ai fait du ménage et du rangement.
  • soit 38 heures de consultation dans la semaine.
  • … ceci n’inclue pas ma comptabilité (non faite cette semaine, parce que j’avais cet article à rédiger… mais qui me prend en moyenne 1 heure normalement), l’activité universitaire de ce mercredi à Lille (3h le matin, mais aussi 2h de transport), quelques travaux universitaires en cours (soirs et week-ends), et les 1 à 2 heures que j’ai pu passer au téléphone dont je parlais plus haut (prise de RDV, mais aussi rappels de patients pour les INR, etc.)
  • pendant mes pauses repas du mardi et du vendredi, j’ai eu 45 minutes de trompette et de piano respectivement, et je rends régulièrement visite à ma famille (ma grand-mère notamment). Bref, une vie de famille et de loisir un peu.

Il est néanmoins difficile de quantifier précisément le temps consacré à la médecine dans la semaine. C’est ici le strict minimum « en consultation »… Rédiger ce billet est-il de la médecine ou du loisir ? Ecouter les Croissants ou un podcast de Guillaume Maurice ou de Jean-Christophe Piot entre 2 visites sont-ils de la médecine ou du loisir ? Tester mon spiromètre nouvellement acquis, est-ce une pause ?


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Qu’ai-je fait de tout ce temps ? 

  • 128 actes (contre 97 consultations par semaine en moyenne en janvier – comme je disais, sur-activité avant les vacances)
  • dont 40 visites (respectivement, 25, 17 et 17 les semaines précédentes…) ; en pratique, 24 déplacements (les 5 premières visites étaient dans la même EHPAD, et après c’est parfois 2-3 dans le même foyer)
  • et 88 consultations, soit 17 minutes 49 par patient en moyenne.

De façon anecdotique, comme je suis médecin agréé pour la fonction publique, j’ai eu 2 « expertises » pour des prolongations de congé longue maladie (consultations de 30 minutes environ, incluant la rédaction du rapport pendant la consultation).

Voici le détail dans un petit tableau que je commente ci-dessous.

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Je vois plus de 2 fois plus de femmes que d’hommes en consultation (en jetant un rapide coup d’oeil, c’est plutôt 65 % – 35 % d’habitude, mais c’est proche).

J’ai eu beaucoup de visites (un peu trop même), surtout pour des enfants et des « seniors ».
Sur 39 visites, 5 concernaient des patients en EHPAD et 5 des patients confinés au lit ; 5 étaient pour « confort familial » (compliqué de sortir avec 3 enfants malades) ; 16 n’avaient pas de moyens de transport permettant la consultation au cabinet ou se sentaient trop mal pour mettre le nez dehors… et 8 se sont ajoutés parce que « comme je venais pour le petit… » 😉

Parmi mes 17 ajouts, un seul a reçu un antibiotique (amoxicilline) pour une angine avec strepta test +. Je suis plutôt agréablement surpris : a priori, pas de prise en charge bâclée de ces ajouts.
Ces « ajouts » étaient aussi souvent pour des mini-motifs ; mes 6 « actes gratuits » concernaient notamment 4 ajouts (relire et expliquer les résultats de bilans biologiques ou radiographiques, lire une IDR, réévaluer une entorse…).

C’est assez difficile de dire ce qu’est un acte gratuit : j’ai compté ici des gens avec qui j’ai interagi physiquement pour un problème médical… et pas le courrier demandé par un tuteur, une ordonnance pour un vaccin par mail, l’ordonnance de vitamine D pour toute la famille, les 20 minutes passées un soir au téléphone avec la petite-fille d’une patiente dépressive, l’impression d’une ordonnance perdue ou ce genre de choses (en novembre dernier, j’avais compté tous ces petits gestes/actes et j’étais à 9 pour 25 consultations…)

J’ai eu 1 lapin seulement (c’est assez habituel, j’en ai entre 0 et 3 par semaine)… et je m’en étais douté, puisque le RDV avait été pris de façon inhabituelle par un autre membre de la famille. Le « lapin » en question m’a rappelé pour faire le point par téléphone, ça a duré 5 minutes. Télémédecine gratuite bien sûr, mais que je pense plutôt efficiente pour tout le monde (la patiente, mon planning, la société).

Dans les anecdotes, une patiente m’a demandé en fin de journée du CEBUTID (anti-inflammatoire), et en creusant, c’était surtout pour une amie que je ne suis pas, qui est apparemment diabétique, dont je ne connais rien et qui en prendrait déjà. Bref, à sa demande insistante, j’aurais peut-être pu « céder »… mais ça n’a pas été le cas, je me dis que mon « relevé » sur Excel de cette semaine a pu m’aider à le refuser (je n’avais pas envie d’écrire « là j’ai donné des AINS pour dépanner quelqu’un que je ne connais pas… »). C’est le seul effet « positif » à mon sens de ce relevé, qui ne m’a pas influencé à mon sens pour sous-prescrire ou sur-prescrire des médicaments, des arrêts, des bilans…

Concernant les motifs, j’ai une moyenne de 1,5 motifs par consultation, mais ce chiffre est difficile à déterminer… J’ai compté de façon basse (je n’ai pas compté les prescriptions de vitamine D, de vaccins, les actions de prévention « rapides » et les conseils minimaux sur le tabac ou l’alcool, l’ouverture d’un dossier et la déclaration médecin traitant, le certificat en plus à la fin, l’avis sur un résultat de prise de sang de la fille, etc.) A la louche, 50 % des problèmes étaient des troubles digestifs (gastroentérites, ballonnement, constipation…) et des rhumes. Le reste touchait des situations plus chroniques, avec notamment 20 % pour des troubles musculosquelettiques et à peu près autant pour des problèmes psychiatriques ou neurologiques (ou les deux).
Pour détailler un peu, voici une liste à la Prévert : conjonctivite, otite, angine, laryngite, GEA, lumbago, SADAM, oedèmes diffus, incontinence urinaire, pancréatite médicamenteuse, arthrose costosternoclaviculaire, exacerbation d’asthme ou de BPCO, syndromes grippaux, mycose vaginale, intertrigos, cystite, cystite à répétition, RGO du nourrisson, suivi de dyspraxie, anxiété, dépression, pneumonie, pose d’implant, mycose linguale, chutes, entorse de doigt, entorse de cheville, alcoolisme, toxicomanie, tendinopathies, retrait de fils, hypokaliémie post-diarrhée, effet blouse blanche et fausse HTA…
J’ai été appelé en urgence le vendredi pour relever une patiente que j’avais vu pour la première fois le lundi (pas de causalité dans la chute, je n’ai pas changé de traitement, arrêtez de me juger ! ^^).
Et bien sûr, il y a des cumuls ; ma consultation gagnante de la semaine à ce jeu m’a demandé de « réévaluer les vaccinations sur les carnets de 3 enfants, déterminer la prise en charge d’un ongle incarné sur photographie, prescrire de la vitamine D, donner un avis sur un bilan immunologique vieux de 4 ans, prescrire un bilan, rappeler les risques mortels du tétanos, m’intéresser au suivi addictologique, confirmer une contracture musculaire, prendre la tension artérielle et renouveler une ordonnance ». C’est donc assez difficile à coder et ça n’était pas mon but cette semaine ; j’essaierai de refaire ça à l’occasion.

Parmi les 28 renouvellements, seulement 4 n’avaient que ce motif ! Tous les autres avaient « un petit rhume », « un document à remplir »…

A côté de ça, j’ai fait quelques « gestes » (au sens large)… Une automesure d’HTA découverte mardi (qui se trouvait être un effet blouse blanche), un ECG pour hypokaliémie < 3 mmol/l, une pose d’implant microprogestatif, une IDR à la tuberculine devant une fièvre chronique, une injection de ceftriaxone le mardi soir à 19h, des strepta-tests bien sûr, 2 vaccins, un retrait de surjet et un nettoyage de conduits auditifs avec une poire (en n’inondant que 5 % de mon espace de travail).
Rien d’exceptionnel sauf peut-être la pose d’implants qui m’arrive plutôt 5 à 10 fois par an qu’une fois par semaine (c’est contextuel, avec une forte présence des gynécologues dans le coin).

Parmi mes 12 réévaluations de virose (9 % des consultations), 2 ont nécessité une prescription d’antibiotique car il s’agissait d’une vraie complication (2 otites moyennes aiguës d’ailleurs). Les autres ont eu un renouvellement des consignes, et éventuellement un autre sirop…

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Je suis peut-être hydrothérapeute en fait.

Puisqu’on parle d’antibiotiques : 11 ont été prescrits sur la semaine et EVIDEMMENT comme je faisais un relevé, il a fallu que ça soit la première semaine depuis mon installation où j’ai mis 2 fois des C3G… ^^ J’ai mis :

  • 5 fois de l’amoxicilline (3 angines à Strepta test +, 1 otites moyennes aiguës, 1 sinusite maxillaire aiguë d’allure bactérienne),
  • 1 fois de la doxycycline (rosacée papulopustuleuse importante avec échec du traitement local),
  • 2 fois de la fosfomycine (cystite),
  • 1 fois de la ceftriaxone (pneumonie aiguë probable chez une patiente incapable de prendre des médicaments par voie orale ou à l’IV difficile),
  • 1 fois de la céfuroxime-axétil (otite moyenne aiguë chez une patiente qui a fait un rash et prurit diffus sous amoxicilline pour sinusite il y a quelques mois),
  • 1 fois de l’azithromycine (clinique d’angine persistante avec difficultés alimentaires chez une fille de moins de 10 ans, avec streptatest + à 1 semaine après la fin d’un traitement par amoxicilline pour scarlatine… j’ai fait un peu le poirier sur la frontière ténue entre l’EBM et le WTF avant de me laisser tenter par une deuxième antibiothérapie en traitement court… a posteriori, je pense que ça n’était pas une idée très lumineuse – il n’y a pas de résistances des Streptocoque de groupe A à l’amoxicilline).

C’est aussi une belle illustration de ce que je disais dans le billet sur la ROSP : je n’ai mis « que » 5/11 de l’amoxicilline et 2/11 des C3G (18 %, énorme !). Si je mettais de l’amoxicilline à toutes mes rhino-pharyngites, j’aurais 35 fois de l’amoxicilline, et donc 5 % de prescription de C3G.

Oh et j’ai mis une fois des corticoïdes pendant 1 jour sur une laryngite aussi (discutable parce que ça n’est pas une chanteuse, mais bon…).

 

Enfin, quelques informations intéressantes dans la section administratif…

Je n’ai fait que 5 courriers à des confrères cette semaine… dont 2 seulement sont vraiment utiles :

  • pour un urologue contacté par téléphone pour faire hospitaliser directement un patient dans son service le lendemain. Il s’agissait d’un retour post-hospitalisation (courrier de politesse)
  • pour un ORL, pour une audiométrie (courrier de politesse)
  • pour un orthopédiste, pour un suivi (courrier de politesse)
  • pour un pneumologue, pour une recherche de syndrome d’apnées du sommeil (qu’on pourrait faire en ville avec le Nox-T3 dont m’a justement parlé @DrJohnFa mercredi – ça a l’air chouette !)
  • pour un orthopédiste, pour un pouce à ressaut après échec d’infiltration.

J’ai fait 5 demandes d’imagerie et aucune n’est due au fait que je n’ai pas récupéré un ancien document hospitalier (mes dossiers sont normalement assez à jour, je consacre assez de temps devant mon scanner pour ça) :

  • radiographie d’épaule (omarthrose, conflit sous-acromial),
  • radiographie de mains (polyarthrite débutante ?),
  • radiographie de sternum (arthrose sternocostoclaviculaire ou diagnostic différentiel ?),
  • échographie thyroïdienne (suivi de goitre multihétéronodulaire)
  • scanner thoraco-abdominal (suivi d’une hernie hiatale a priori recommandé par le gastroentérologue selon la patiente – je n’étais pas trop persuadé de l’indication, mais la patiente m’a convaincu en disant que sa dyspnée augmentait).

Enfin, j’ai fait 9 arrêts de travail, de 2 à 30 jours.

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Trois de mes plus gros arrêts (30, 9 et 5 jours) sont en lien avec le travail : poste inadapté à un patient ayant des allergies sévères à celui-ci (arrêt « chronicité », en attente d’une invalidité…), épuisement professionnel avec score MBI au plafond et harcèlement moral pour les 2 autres patients. Les 6 autres arrêts vont de 2 à 6 jours pour 2 gastro-entérites aiguës (une a eu 3 + 2 jours en fait) et 3 syndromes grippaux.

A côté de ça, j’ai proposé un arrêt de travail qui a été refusé dans les situations suivantes :

  • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
  • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
  • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais va se débrouiller,
  • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
  • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
  • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

Le jour où les lois protègeront encore mieux les employés, et où ceux-ci n’auront plus « peur » d’être en arrêt maladie, auront une moins grosse perte de salaire, il y aura plus d’arrêt… et ça ne sera pas forcément de l’abus, mais surtout un juste rattrapage d’arrêts parfaitement justifiables.

Enfin, ça n’est pas le sujet, mais j’anticipe l’éventuelle question de la rémunération : je suis censé toucher 3586,61€ en super-brut pour cette semaine (en pratique 791€ déjà payés, le reste est dû par les différentes caisses). C’est la recette avant toute cotisation sociale ou de retraite (environ 40 % des recettes), ce qui correspondra environ à 2000€ nets pour cette semaine (mais pour tempérer il s’agit d’une de mes plus grosses semaines de l’année, je maîtrise très bien mes frais, et je n’ai pas de congés payés).

 

Donc… TL;DR comme on dit… Par rapport au billet de ce matin (oui, finalement j’ai fini celui-ci plus tôt, je vais poster ça ce soir) : 

  • A quoi ressemble mon activité dans la semaine ? 128 actes, trop de visites cette fois (30 %), quelques gestes sympathiques, des motifs variés (la moitié de virose, 9 % d’antibiotiques), 22 % de renouvellement d’ordonnance mais en pratique seulement 3 % de consultations uniquement pour un renouvellement…
  • Combien de patients ai-je laissé en souffrance à cause d’un dîner ? Zéro, je n’ai refusé personne, et tous mes rendez-vous ont été donné à la journée. Je suis même allé injecté du ceftriaxone un soir ou relever une patiente au sol un début d’après-midi. Je ne sais pas comment on intègrera ça aux futurs « parcours de soins ».
  • Est-ce que j’ai « tant » d’arrêts de travail, à quoi sont-ils dus et combien ai-je de patients qui les refusent en contrepartie ? 9 arrêts de travail dont 3 dû au travail inadapté, 6 à des viroses… et a contrario, 12 patients avec virose sans arrêt de travail, et 6 qui ont refusé un arrêt qui leur était proposé pour de bonnes raisons.
  • Aurais-je le temps de remplir le DMP en plus… ou est-ce que j’ai déjà assez à faire en matière d’administratif ? Ahahahahaha ! Non, c’est bon, merci.
  • Combien de bilans biologiques ou d’imageries demandées ? Existaient-elles avant à l’hôpital ? 16 bilans (13 %) et 5 imageries (4 %). Aucune n’existait auparavant à l’hôpital. A noter aussi qu’il y a une petite surévaluation parce que j’essaie de faire les « bilans annuels » (HTA, diabète) en début d’année.
  • Combien de patients adressés à des confrères ? 5 courriers dont 3 pour un suivi qui n’en nécessitaient pas (mais faits par politesse) et 2 utiles. Zéro dans un parcours de soin.
  • Est-ce qu’il n’y aurait pas moyen de faire des économies de santé sur d’autres points ? Peut-être… peut-être que si on partait du principe qu’on ne travaille pas en ville comme on travaille dans un hôpital, on pourrait s’intéresser à certaines dépenses. Malgré mes informations (« éducation » comme on dit), j’ai quand même eu 9 % des consultations de la semaine qui étaient dédiées à une réévaluation de virose. Si on informait clairement tout le monde, une fois pour toute, sur une belle pub diffusée partout, qu’une bronchite c’est viral et que la toux ça dure 14 jours, que c’est pénible mais qu’il n’existe pas de remède miracle pour couper la toux… peut-être qu’on gagnerait du temps et de l’argent.
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    Une semaine en médecine générale : motivations [1/2]

    Souvent, nous avons un avis sur les métiers que nous n’exerçons pas.

    Nous avons une vision qui est déformée par la culture (l’informaticien en sweat à capuche qui code à côté d’un mug de café) ou par nos expériences d’utilisateur (le prof des écoles qui a des vacances comme nous en avions en tant qu’élèves).

    Avant que ça soit mon métier, jusqu’en 7ème année d’études (24 ans), je n’avais jamais connu que le versant « basique » de la médecine générale (rhino-pharyngite, gastroentérite, angine, otite, bronchite, eczéma, varicelle et vaccins). C’est normal alors d’avoir du mal à imaginer une autre activité et de « penser connaître » comment les généralistes exercent.

    Le problème, c’est quand les gens finissent par se persuader que leur « penser connaître » est la réalité. Surtout quand ce sont des gens qui décident comment doit être la médecine générale en fait.  

    Cette semaine, nous avons eu plusieurs articles concernant de près ou de loin la médecine générale :

    • la CPAM relève que les arrêts de travail augmentent au fil des ans (+ 8 % d’indemnités journalières en janvier 2018 par rapport à janvier 2017). Plusieurs possibilités : A. le chômage recule ; B. la population augmente et/ou vieillit ; C. les gens sont davantage malades ; D. les conditions (physiques ou psychologiques) de travail évoluent défavorablement ; E. les gens prennent davantage les arrêts de travail qui leur sont dû quand ils sont malades… ou E. les médecins se sont dit « tiens, si on était sympa sur les arrêts de travail, rien que pour faire plaisir à nos patients parce que dis donc, on manque de boulot, il ne faudrait pas les perdre ? »
    • En caméra caché, France 2 a donc vérifié le 21 février qu’il est possible d’avoir des arrêts maladies à tord en disant à un médecin qu’on est malade… (Dans une prochaine caméra caché audacieuse, ils montreront qu’il est possible d’être mis en garde à vue à tord en disant à un policier qu’on a commis un crime).
    • Dans la catégorie des injonctions paradoxales, la ministre de la santé a très bien expliqué qu’il y avait une pénurie de médecins partout… mais incite quand même à l’utilisation du dossier médical partagé. J’ai testé vite fait cet outil en décembre, parce qu’il faut goûter avant de dire qu’on n’aime pas, et parce qu’ouvrir un dossier (le mien en l’occurrence) c’était un moyen d’avoir quelques centaines d’euros de la rémunération sur objectifs de santé publique (d’où les fameux « 1 million de dossiers ouverts » sans doute). Mon constat est simple : ça demande trop de temps pour être rempli en même temps que notre dossier (+ le carnet de santé / le dossier papier d’EHPAD…), qui lui doit FORCÉMENT être rempli parce qu’il est relié à nos logiciels de télétransmission de feuilles de soins ou de comptabilité (encore une injonction paradoxale : télétransmettez mais utilisez notre outil qui n’est pas capable de le faire). Par ailleurs, le DMP n’est pas assez ergonomique pour que nous décidions tous (en ville ou à l’hôpital) de quitter nos logiciels pour nous y mettre. Le seul espoir du DMP à mon sens, c’est que les données de nos logiciels puissent s’y uploader de façon plus ou moins automatique.
    • Un des arguments pour le DMP selon notre ministre c’est que « beaucoup d’actes sont refaits entre la ville et l’hôpital parce que le médecin de ville ne récupère pas la radio, le scanner ». Donc, les médecins généralistes demanderaient trop d’examens inutiles, tandis que les hospitaliers ne répèteraient pas les examens faits en ville pour lesquels / avec lesquels les patients leur sont adressés en « deuxième ligne » ?
    • Il faut quitter la tarification à l’acte pour aller vers une tarification à la qualité et au parcours de soins pour les pathologies chroniques (mais garder la tarification à l’acte pour les pathologies aiguës). C’est comme si nous passions notre temps à « orienter » les patients ayant une pathologie chronique, en bons « partenaires de démocratie sanitaire » obsédés par des « parcours »… sans jamais pouvoir gérer seul un patient ayant un asthme ou un diabète bien équilibré. Or, on en a parlé dans l’article sur la ROSP : si un patient a une ALD diabète pour 2 GAJ > 1,26 mais qu’il est finalement contrôlé par un régime seul, mettre en place ces parcours de soins, c’est inciter à une surconsommation chez l’ophtalmo (en pénurie), le cardiologue…
    • Et sans compter une utilisatrice de Twitter qui a une vision sacerdotale d’une médecine à l’ancienne où il faut travailler jour et nuit, 60 heures par semaine, sans vie de famille parce qu’on « ne peut pas laisser souffrir nos patients pour un dîner, un bridge ou des courses à faire ».

    Bref, j’avais l’impression que les « problèmes » soulevés n’en étaient pas et n’étaient dus qu’à une vision de « penser connaître ».

    Mais peut-être que j’ai tout faux. Alors, je me suis dit lundi que j’allais regarder de près « mon » activité…

    A quoi ressemble mon activité dans la semaine ? (si je devais la présenter à mon moi d’il y a 7 ans maintenant…)

    Est-ce que j’ai « tant » d’arrêts de travail, à quoi sont-ils dus et combien ai-je de patients qui les refusent en contrepartie ?

    Aurais-je le temps de remplir le DMP en plus… ou est-ce que j’ai déjà assez à faire en matière d’administratif ?

    Combien de bilans biologiques ou d’imageries demandées ? Existaient-elles avant à l’hôpital ? 

    Combien de patients adressés à des confrères ?

    Est-ce qu’il n’y aurait pas moyen de faire des économies de santé sur d’autres points ? 

    Combien de patients ai-je laissé en souffrance à cause d’un dîner ? 

     

    … toutes ces questions trouveront leurs réponses dans le billet de demain ! 

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      [FMC] CAT devant une hyperferritinémie

      (Petite nouveauté sur le blog à compter de ce jour : les commentaires des articles vieux de plus de 60 jours sont désactivés. L’activité de réponse empiétait sur le temps libre disponible pour créer de nouveaux articles… Show must go on, et tout ça.)

       

      Parmi mes problèmes fréquents (hebdomadaires), j’ai régulièrement « que faire avec cette hyperferritinémie ? (alors que j’avais dosé devant un VGM bas et que j’espérais tomber sur une hypoferritinémie dans la plupart de ces cas) ». Il y a des trucs comme ça, ça ne veut pas rentrer, alors je me fais des petites fiches… et je profite de cet espace pour les partager.

      Pour rappel, la ferritinémie stocke le fer (4500 atomes/molécule) au niveau des hépatocytes et du système macrophagique (foie, rate) – celle qu’on dose est bien sûr dans le sang… C’est une molécule de l’inflammation, dont la synthèse est stimulée par l’alcool. Sa norme sanguine est entre 30 et 300 ng/ml ; la toxicité viscérale (fibrose hépatique, cardiaque, hypophysaire, pancréatique dont diabète) est attendue pour une ferritinémie chronique au-delà de 1000 ng/ml.

      Voici ma conduite à tenir pratique en médecine générale devant une hyperferritinémie > 300 ng/ml, d’après les sources mises en bas de l’article. Elle est bien sûr ouverte à discussion, utilisable et réutilisable comme vous le voulez (avec la licence qu’utilise François TJP : Do What The Fuck You Want to Public License) 😉 

      1. Revoir le patient avec son bilan biologique pour faire le point. Chercher cliniquement une cause secondaire :
        • consommation d’alcool
        • « syndrome métabolique » (surpoids, sédentarité…)
        • transfusions récentes ou anciennes
        • (antécédents familiaux d’hémochromatose ou de cataractes précoces)
      2. Le cas échéant, demander au patient de réduire sa consommation d’alcool (en sachant qu’après un sevrage en alcool, le fer sérique va passer de élevé à normal en 1 semaine environ, mais que la ferritinémie va passer de élevée à normale en 3 mois environ).
      3. Bilan biologique de première intention : 
        • coefficient de saturation de la transferrine : CSF 
        • glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-c, LDL-c, triglycéridémie +/- uricémie (syndrome métabolique)
        • ASAT, ALAT, CPK (lyse cellulaire, hépatique ou musculaire)
        • NFS-réticulocytes +/- haptoglobine (hémolyse)
        • gGT (alcool, syndrome métabolique)… pas forcément un très bon marqueur
        • CRP (inflammation)
        • +/- TSH (hyperthyroïdie, même si c’est plutôt de la 2ème intention…)
      4. Et selon le bilan : soit on a le diagnostic, soit on demande une IRM hépatique (CSF normal), soit on recherche une mutation génétique pour l’hémochromatose (CSF élevé)… Détaillons ça ! Nous avons maintenant 2 grandes situations qui se dégagent :
      • Hyperferritinémie avec CSF normal ou bas (< 45 %)
        • Inflammation (souvent hyperferritinémie discrète < 500 ng/ml)
          • sauf pour la maladie de Still ou arthrite juvénile idiopathique (hyperferritinémie très élevée, avec diminution de la portion glycosylée de la ferritinémie)
          • … et hors médecine générale, il y a aussi le syndrome d’activation macrophagique (fièvre, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie dans un contexte d’infection virale, de connectivite ou de néoplasme…)
        • Cytolyse éventuellement (même si classiquement, CSF > 45 %)
        • Hépatosidérose dysmétabolique (souvent hyperferritinémie franche entre 600 et 1200 ng/ml)
        • … si ce n’est pas une de ces causes, aller à l’IRM hépatique sans injection pour quantification de la charge hépatique en fer :
          • hépatosidérose dysmétabolique (de loin le plus fréquent, avec une charge hépatique en fer CHF modérée)
          • … et sinon, on ira à un avis spécialisé, avec pour information : 
            • charge en fer faible/nulle :
              • certaines mutations du gène FTL (plus fréquentes chez les patients Noirs – d’autres mutations vont entraîner une neuroferritinopathie avec hypoferritinémie avec supplémentation en fer délétère !)
              • maladie de Gaucher (tableau d’hépatosplénomégalie, plus fréquent chez les Juifs Ashkénazes)
              • syndrome hyperferritinémie/cataracte ou syndrome de Tonneau-Beaumont par mutation du gène FTL également (penser à demander les cataractes précoces dans la famille)
            • charge en fer élevée (> 3N) :
              • maladie de la ferroportine (hémochromatose de type 4, plutôt chez les Noirs ; elle peut aussi se présenter avec un CSF élevé !)
              • acéruléoplasminémie (signes extrapyramidaux, ataxie cérébelleuse, anémie, dégénérescence rétinienne)
      • Hyperferritinémie avec CSF élevé (> 40 % chez la femme, > 45 % chez l’homme, à 2 reprises) :
        • Cytolyse, myolyse périphérique ou cardiaque
          • Faire le point ensuite sur l’hépatopathie éventuelle (VHB, VHC, etc.)
        • Ethylisme chronique (la ferritinémie peut être supérieure à 1000 et mettra 3 mois à se corriger)
        • Transfusions massives (anciennes ou récentes)
        • Porphyrie cutanée tardive : y penser devant une dermatose bulleuse des zones photoexposées majorée à l’alcool, et une cytolyse –> dosage des porphyrines urinaires et avis spécialisé
        • … sinon, évoquer une hémochromatose : avis spécialisé et recherche génétique (en attendant le rendez-vous) de mutation C282Y et H63D du gène HFE si CSF > 60 % chez l’homme et > 50 % chez la femme :
          • C282Y +/+ (homozygote) : hémochromatose de type 1. Attention, l’hétérozygotie N’EST PAS une hémochromatose, elle n’élève pas significativement la ferritinémie… sauf si c’est C282Y + / H63D+ (double hétérozygote), d’où l’intérêt de chercher les deux !
          • il existe aussi des hémochromatoses non liées à HFE (type 2 juvénile liée aux gènes HJV, HAMP ; type 3 liée à des mutations du récepteur de la transferrine de type 2 – oui, c’est pratique, le type 3 est lié au type 2)

      Devant une hyperferritinémie chronique, il sera utile de faire une échographie hépatique voire un fibroscan pour évaluer le retentissement. Et devant une hyperferritinémie incomprise > 600-1000 ng/ml persistante à 3 mois, un avis spécialisé restera utile.

      Le traitement découle de la cause : traitement de l’inflammation, de l’hépatopathie ; règles hygiénodiététiques (alcool ou dysmétabolique)… La plupart des hyperferritinémies peuvent être diagnostiquées, expliquées et traitées en médecine générale. Pour les causes rares nécessitant un recours à un avis spécialisé, il existe des molécules type déféroxamine (acéruléoplasminémie, etc.) ou la possibilité de saignées (hémochromatose ou hyperferritinémie avec fibrose hépatique).

      Dernier point : il peut être discuté « dans un souci d’économie et de santé publique » de faire seulement le CSF, puis dans un deuxième temps doser soit les transaminases (CSF haut), soit la CRP et le bilan métabolique (CSF normal). Sauf que 1/ les cytolyses peuvent accompagner un CSF normal ; 2/ il faut revoir le patient pour prescrire le bilan de 2ème temps, et donc coter une consultation à 25€ – ce qui doit être à peu près le coût du bilan complet… 😉

       

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      Do What the Fuck You Want to Public License (WTFPL)

      Sources (que des sources secondaires, j’ai fait le fainéant) : 

      – www.snfge.org/content/cp002-conduite-tenir-devant-une-hyperferritinemie
      – https://hepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_102006/Hyperferritinemie.pdf
      – http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/387.pdf
      – http://ammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/11/hyperferritinemie.pdf
      – merci à @granulomathoz pour ses compléments d’informations sur Twitter

       

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        Ancien chef de clinique des universités

        Ce mardi soir, à 23h59, mon clinicat s’achèvera dans les cris et hurlements d’enfants et adolescents déguisés en fantômes, sorcières et autres quémandeurs de bonbons. Drôle d’image.

        C’est sûrement le bon moment pour en faire un bilan, et faire des remarques tout à fait personnelles sur le clinicat tel que je l’ai vécu (notamment pour les futurs chefs de clinique en médecine générale). Je vais donner quelques chiffres et clairement, ça va avoir un côté CV : je mets ici ce que j’aurais bien aimé avoir ce genre d’exemple (non exemplaire !) avant de commencer mon propre clinicat, ou avant de choisir… Si tout ça est trop pénible, c’est sans doute que vous n’êtes pas concernés et je vous conseillerai donc de passer votre chemin (il y a cette excellente vidéo par exemple qui peut vous occuper ;-))

         

        Pourquoi un clinicat ? 

        En novembre 2014, mon internat (3 ans) était terminé ; ma copine avait encore 1 an d’internat puis 2 ans d’assistanat à temps partagé (dont 80 % à Lille), avec un projet d’installation ultérieure sur la côte. Le clinicat était possible, compatible avec son post-internat (et notre vie commune sur 2 sites séparés de 150 km), me permettait d’avoir un poste salarié à Lille avec une activité libérale déjà débutée sur la côte…

        Ca n’est pas la seule raison bien sûr : j’aurais pu remplacer aussi, j’aurais eu une vie plus cool !

        Je voulais aussi faire un peu d’enseignement et de recherche – « rendre aux enfants l’enseignement que j’ai reçu de leurs pères », dit-on dans le serment d’Hippocrate… Je voulais surtout contribuer à améliorer l’enseignement de la médecine générale, parce que dans ma promo, je crois qu’à peu près tout le monde était critique envers celui-ci. J’ai commencé à y réfléchir après mon 3ème semestre (en médecine générale), soit en mai 2013 environ.

        Fin octobre 2014, juste avant de débuter, j’avais écrit un mot dans les notes du téléphone : « ne pas oublier que je fais ça pour m’amuser, pas pour être MCU ou PU. Je veux faire de l’enseignement pour apporter quelque chose aux étudiants, et faire un peu de recherche. Si à la fin je peux et veux postuler en tant que MCU, pourquoi pas ; mais cela ne doit être qu’un moyen de poursuivre l’enseignement et pas une fin. » 

        Je suis assez content aujourd’hui d’avoir écrit ça. Et du coup, je recommanderais bien volontiers aux futurs CCU de faire de même : une petite note d’intention. Parce qu’une fois dans le maelström, on peut un peu perdre de vue nos objectifs premiers, voire céder aux injonctions contraires au nom des sacro-saints critères de la CNU.

         

        Qu’est-ce que j’ai fait pendant ces 3 ans ? 

        J’ai fait des trucs. Forcément, 3 ans c’est un peu long à résumer, mais je vais essayer de synthétiser…

        J’ai développé à partir de rien mon activité clinique :

        • après 3 mois de simili-remplacement, j’ai créé une activité dans un cabinet en solo,
        • mon activité a augmenté de 0 acte à 25-30 actes/jour (bonne moyenne à laquelle j’aimerais rester sans trop monter…),
        • je suis médecin agréé aux comités médicaux et commissions de réforme depuis 2 ans (en gros faire les certificats d’aptitude pour les fonctionnaires, les entrées en école d’infirmier, expertiser sur la recevabilité d’un congé longue maladie, etc.), je suis membre du réseau Sentinelles (c’est sympa en ce moment, je recommence à écouvillonner le nez des gens pour voir s’ils ont la grippe ou pas) et je participe à la permanence des soins localement,
        • je ne pense pas être plus mauvais qu’un autre, en tout cas en suivant mon auto-évaluation et/ou les relevés de sécurité sociale (dont les indicateurs sont très discutables et soumis à de nombreux biais – j’en reparlerai sûrement ici à l’occasion :)).

        J’ai suivi une formation à l’enseignement : 

        • un DIU de pédagogie médicale, aussi appelé CIDMED niveau 2 (et appris à vouer un culte à tout ce qui vient des méthodes pédagogiques canadiennes – que le Grand Caribou nous bénisse),
        • les séminaires animation 1 et 2 avec d’autres chefs de clinique de médecine générale (un super moment !)

        J’ai fait de l’enseignement en 2ème cycle pour le département de médecine générale : 

        • écriture de 3h d’enseignement sur « la prévention en médecine générale » pour l’enseignement à choix libre de médecine générale en MED-5 (actualisé et animé 3h pendant 3 ans),
        • écriture de 2 x 1h sur un séminaire de présentation de médecine générale pour les MED-4 (animé 3-4h de séminaire pendant 3 ans),
        • évaluation de 4 ans de ce séminaire de présentation dans le cadre d’une thèse,
        • co-responsable des enseignements de médecine générale pour le 2ème cycle l’an dernier,

        J’ai fait de l’enseignement en 2ème cycle pour la faculté cette fois, ou pour la préparation aux ECNi (dont se fiche royalement le DMG) : 

        • j’ai été co-responsable d’une conférence de préparation aux ECNi pendant 2 ans (j’en reparlerai plus bas),
        • j’ai fait une conférence de médecine générale, de tutorat, de LCA ; écrit des dossiers à 2 concours blanc de la fac ; participé à une conférence de pharmacologie, de sémiologie sur les 3 ans ; au total, j’ai donné 117 heures d’équivalent TD en 3 ans,
        • j’ai aussi écrit un recueil de cas cliniques (Dossiers Transversaux), participé bénévolement à un autre avec 2 cas cliniques (Bon usage du médicament), coordonné un troisième qui vient de sortir ce 24 octobre (Les dossiers des conférenciers) et préparé un autre (120 QI de pharmacologie) dont la version finale a été transmise ce 30 octobre  à S-Editions (contrat déjà signé),

        J’ai participé aux activités classiques de tout universitaire : j’ai corrigé une fois la PACES (sciences humaines et sociales) et surveillé 27 examens de 2 à 3h en 1er et 2ème cycle…

        J’ai fait de… « l’animation pédagogique » en 3ème cycle (disons ça, puisqu’en médecine générale on privilégie l’apprentissage à l’enseignement) :

        • dès mon arrivée en décembre, j’ai créé une fiche d’aide à la rédaction d’un RSCA pour rendre l’évaluation plus homogène (c’était un peu une sorte de cheval de bataille, et j’ai redit la même chose jusqu’en septembre 2017…)
        • je compte environ 240h sur 3 ans, dont 110h de groupes d’échanges de pratique, et le reste de façon variée : prévention individuelle et collective, communication et négociation (tous deux bien appropriés), portfolios (tous les ED – que j’ai synthétisés en 4 au lieu de 5 et mis à jour d’ailleurs), recherche d’informations, séminaire de rentrée (recherche), dermatologie, abord du patient avec cancer, gestes pratiques, vision globale,
        • et j’ai relu 31 portfolios (en étant sûrement un des évaluateurs les plus cools, puisque je n’ai jamais rien fait refaire – mon commentaire allant de « c’est très bien mais ça tu peux améliorer (détail) » à « c’est limite, j’accepte pour cette fois mais les fois prochaines, merci d’améliorer ces points sinon ça ne passera pas (détail) »)

        J’ai écouté 28 fois le serment d’Hippocrate par mes thésardsa priori tous satisfaits (mon co-chef de clinique m’a fait remarquer que c’est un peu comme si j’avais encadré 4 à 5 % de chaque nouvelle promo pendant 3 ans :D) ; je l’ai aussi écouté 4 autres fois en tant que membre de jury non directeur…

        J’ai fait de la recherche en médecine générale :

        • validé mon DESC de pharmacologie clinique et évaluation des thérapeutiques
        • obtenu un master 2 (7ème sur une promo de 57 mêlant scientifiques, médecins et pharmaciens – pas si mal pour un master 2 à mi-temps ;-)),
        • enchaîné avec deux ans de « thèse de science » (3ème et normalement dernière année en cours – ce qui a été validé par mon comité de suivi individuel le mois dernier \o/),
        • participé à une grosse étude locale (PaCUDAHL-Gé) : recrutement d’internes, formation aux bonnes pratiques cliniques, tenue d’une base de données initialement, encadrement de 2 thèses, participation à quelques rencontres, relectures de synopsis, protocoles, compte-rendus, etc.
        • publié 7 articles en 1er, 2ème ou avant-dernier auteur dans des revues françaises (j’ai réellement participé très activement à tous, qui concernent tous de la médecine générale) – si j’en crois SAMPRA, ça me fait un score SIGAPS de 40, « ce qui est bien mais pas top » ; j’en ai 2-3 autres pré-acceptés et je pense paradoxalement que je vais davantage pouvoir publier maintenant que j’ai du temps libre pour faire ça…

        J’ai aussi eu une petite activité « d’expertise » en :

        • participant à des congrès… 
          • 4 communications orales en tant qu’invité dans des congrès à visée régionale (journées régionales de médecine, journées régionales de pharmacovigilance),
          • 1 communication orale dans un congrès international à Prague (en 1er auteur car mon article, mais je n’étais pas le présentateur car occupé et aussi anglophone qu’un poisson rouge slave),
          • 3 posters (2 au CNGE, et 1 à Lille dans le cadre de la thèse de science à présenter en anglais à des français, et avec les questions en français – ouf…)
          • 12 présentations orales aux congrès de médecine générale (CNGE et CMGF), dont 9 présentées,
          • 1 atelier co-animé (avec des amis de Twitter, good old times, tout ça ^^)
          • je suis membre du comité scientifique des journées régionales de médecine depuis 2 ans et j’ai été modérateur à une session de congrès à Lille
        • participant à relire des documents d’agences de santé :
          • 6 fiches INCa,
          • 2 fiches des réseaux OncoNor/OncoLogik
        • et participant à des revues :
          • 2 commentaires d’articles dans Exercer, 2 articles dans Données pour exercer
          • 3 articles rédigés chez Prescrire (entre décembre 2014 et juin 2017 où j’ai mis en stand-by),
          • 3 reviewings chez Exercer, 1 chez la Revue d’épidémiologie de santé publique et 28 chez Prescrire.

         

        Sur quels points attirer l’attention d’un futur chef de clinique ? 

        Concernant la part clinique…

        Mon clinicat a assez mal démarré sur la partie « clinique ». C’est avant tout un mauvais concours de circonstances qui ne devrait plus se reproduire : déjà je devais débuter en novembre 2015 après une année « DESC » mais le candidat 2014 s’est désisté tardivement (en avril avec les dossiers à rendre en janvier normalement…). Le DMG m’a dit « non mais c’est bon, tu peux trouver ton lieu d’installation jusqu’en octobre » avant de me dire « ah non en fait tu as 15 jours » quelques semaines plus tard (changement de responsables, etc.)… Le cabinet où j’étais était parfait, mais il n’y avait pas de place avant un départ en retraite 2 ans plus tard. J’ai donc dû trouver en urgence un cabinet acceptant de m’accueillir, sans me connaître, sur un poste à mi-temps, avec un contrat de l’ARS à signer… Bonne chance !  

        J’ai trouvé un poste, et c’était aussi inattendu que cool… Mais être à mi-temps, dans une structure coûteuse (1800€/mois en temps plein) avec un rythme plutôt effréné, c’est peu acceptable en général. C’était difficile d’avoir une légitimité en étant présent 4 demi-journées par semaine, avec des pratiques divergentes sur certains points, sans pouvoir accepter trop de nouveaux patients non plus vu qu’à mi-temps (pour ne pas surcharger les collègues en mon absence, ce qui est logique) – et pour rappel au début nous n’avons pas les papiers et numéros nécessaires à notre exercice pendant 1 à 2 mois. A l’heure actuelle, je suis sûr que ça passerait mieux, mais en début de clinicat, il me fallait clairement plus de liberté pour gérer la fac ET le cabinet. Bref, nous avons rompu d’un commun accord (et en bons termes) notre contrat à 3 mois et j’ai dû rebondir. J’avais anticipé notre rupture : fin décembre, j’ai visité le cabinet d’un ancien kinésithérapeute (à 300m du cabinet que j’allais quitter) pour lequel je signais en janvier, en me disant que c’était une bonne occasion de créer une activité que le clinicat.

        Et je confirme ! C’est à mon sens une des meilleures solutions pour une raison simple : l’activité clinique montre crescendo, et le travail universitaire va plutôt decrescendo pendant le clinicat (enfin ça dépend bien sûr, mais en tout cas, il y a moins la charge de préparer 6h de cours quand on avance par rapport aux premiers mois – et on maîtrise mieux la direction de thèses par exemple, etc.)

        Sauf que :

        1. l’ARS (Nord-Pas-de-Calais en tout cas) refuse de verser la prime de chef de clinique si on n’a pas un contrat de collaboration. Je me suis donc assis sur plusieurs milliers d’euros pour pouvoir exercer en solo… Mais pas de regret ! Si j’étais resté dans la MSP à 1800€ mensuels, j’aurais  à faire mes comptes aujourd’hui avec la perte de salaire ARS je pense ; là, être en cabinet solo m’a permis d’économiser quelque chose comme 1200€ sur les 1800€ mensuels de la MSP et c’est « plus sain » disons. Enfin je vis assez bien l’idée de « ne rien devoir » à l’ARS… je n’aime pas les devoirs de réserve ^^
        2. les critères CNU acceptent les « médecins installés » pour l’activité clinique, mais il faut aussi montrer « la capacité à animer une équipe clinique pluriprofessionnelle, attestée par une description du projet et/ou la production de protocoles de soins visés par la structure ». Bref, je pense qu’à l’heure actuelle il est mieux vu d’amener un dossier de « moteur de maison de santé pluridisciplinaire avec un projet s’inscrivant dans une up-levelisation du niveau de santé de la population locale en fonction de ses particularités » plutôt qu’un dossier de « je m’installe comme dans les années 70 lolilol ».

        Vous pouvez aussi vous installer dans une MSP avec un des membres de votre DMG, mais il semble que parfois c’est préférable de scinder l’activité clinique et l’activité à la faculté.

        Bref, j’ai deux conseils ici :

        • prévoir le clinicat tôt et trouver une « part soins » qui vous corresponde, avec des collègues qui ont une pratique qui vous convienne et qui acceptent quelqu’un avec votre pratique à (théoriquement) mi-temps (encore une fois, je pense qu’on est de mieux en mieux accompagnés) ; 
        • attention à ne pas « dépendre » un peu trop du complément de revenus de l’ARS (ne pas en avoir m’a évité cet écueil). On a vu des chefs qui avaient du mal à la transition « chef de clinique » – « pas chef » : pensez de façon précoce à cette transition.

         

        Concernant l’enseignement…

        Pour les enseignements de médecine générale, j’ai eu beaucoup de plaisir à animer certains enseignements (prévention et dépistage, ça a été mon dada). Quelques autres étaient pénibles (vision globale, cancer…). Tout le monde le sait – étudiants, enseignants -, mais il n’est facile de refaire des cours… Ca devrait néanmoins s’arranger bientôt avec la reprise de tous les enseignements prévue pour la promotion à venir, dans le respect de la réforme des DES.

        On touche toutefois à ma principale frustration de la partie « enseignement de médecine générale » : chez nous, l’enseignant ne peut pas refaire le cours qu’il va « donner ». C’est normal et je l’entends bien : un même enseignement est décliné à plus de 10 groupes par an, parfois par 3 ou 4 enseignants différents, avec une validation préalable par d’autres intervenants en général ; si chacun le fait à sa façon (comme ça a pu arriver), on se retrouve avec des messages inhomogènes voire contradictoires, et on passe pour des clowns (au mieux)…
        Mais malgré tout, le système est un peu fermé. Pour changer « officiellement » la moindre virgule, il fallait demander au concepteur qu’il le fasse lui-même, sachant que 1/ il peut être très mal pris de modifier un powerpoint qu’on n’a pas réalisé (ne pas faire en absence d’un adulte qualifié) ; 2/ certains concepteurs sont retraités ou à l’autre bout du monde. Certains se passent simplement du support de présentation et le font a capella. 
        Bref, un juste milieu devrait pouvoir être trouvé. Si on ne « débloque » pas ça un peu, s’il n’y a pas de système simple d’édition, de commentaires ou de partages (même sur un Google Drive ou équivalent), ça sera toujours frustrant… Là encore, la liste des « référents » par ED sera mise à jour avec la refonte des enseignements donc ça devrait pouvoir se simplifier…

        Dans le même principe, j’ai appris après 8 mois de clinicat qu’il fallait « s’approprier » les ED qu’on faisait (c’est-à-dire y assister en tant qu’enseignant observateur), y compris si on a déjà eu l’ED (6h) en tant qu’interne 1 an plus tôt, si on a lu le déroulé pédagogique et si on a potassé la présentation… (je l’ignorais, et d’ailleurs personne ne me l’avait dit lors de mon inscription sur le planning à plein d’ED…) C’est un peu particulier, ça n’existe clairement pas dans les autres spé chez nous ; je ne sais pas si c’est répandu dans les autres facs en médecine générale… Bref, un conseil : renseignez-vous avant de faire de l’enseignement sur ce que vous avez le droit ou pas le droit de faire. 

        L’autre point de frustration, c’est que 3 ans après, si je me dis « qu’est-ce que j’ai changé ? », eh bien en médecine générale, je crois que la réponse est « pas grand-chose, voire un peu moins ». Ca soulève même la question « sommes-nous là pour changer quelque chose ? » Je pense que c’est une question à se poser avant de débuter le clinicat : quelle place voulons-nous avoir ? Que voulons-nous changer ? 
        Il y a quelques enseignements que j’ai (re)faits sur la recherche, la prévention ou la communication, mais rien qui n’aurait pu se faire de la même façon sans moi. Par ailleurs, je serais bien incapable de citer la moindre décision d’importance du DMG que j’aurais pu vraiment influencer par mon avis. Ce n’est pas qu’on ne m’a pas écouté, c’est juste que mon avis n’était pas dans le sens des grandes décisions qui ont été prises de façon collégiale par les instances actuelles.

        Ca n’est pas une critique, c’est un constat. Par exemple, mon opinion a toujours été pendant ces 3 ans – de façon non exhaustive – d’être :

        • « favorable » à des équivalences de temps d’enseignement par d’autres choses (DU, DIU, congrès, etc.), parce que je sais que c’est galère quand on est en stage de s’absenter à plusieurs internes en même temps, et qu’il y a des congés et d’autres trucs : au contraire, le DMG a serré la vis pour réduire les équivalences pour favoriser le suivi des ED,
        • « favorable » à augmenter un peu la part « magistrale » réclamée par certains étudiants (pas forcément en enseignement magistral, mais en supports en ligne, référentiels ou autres) : au contraire, les textes légaux, le CNGE et le DMG veulent davantage de groupes d’échanges de pratique pour majorer encore l’apprentissage de la réflexivité,
        • « favorable » à être plus cool sur les évaluations de portfolios et ce qu’on en demande (parce que c’est un équivalent de mémoire, ce qui demande quelque chose comme 100h environ au total dans un autre DES, et qu’on demande 7 RSCA + 6 rapports de stage…) ; au minimum, ne pas faire refaire encore et encore le même RSCA… (j’ai vu des étudiants apparemment sains d’esprit développer une vraie phobie avec 2-3 correcteurs). Au contraire là encore, le CNGE (et donc localement) s’est prononcé pour majorer le portfolio avec un journal de bord, voire l’étendre ensuite au 2ème cycle et à tout professionnel de santé. (A part les chefs de clinique et une poignée d’ayatollahs, la plupart des membres de DMG et évaluateurs de portfolios n’ont jamais eu à rédiger de RSCA. Le jour où on voudra étendre cet « exercice » à l’ensemble de la profession, il y aura une telle levée de boucliers que les gens croiront à une éclipse).
        • « favorable » à laisser l’internat à 3 ans : bon bah, apparemment ça ne se dit pas, il faut être pro-4 ans parce que le CNGE l’est.

        Et j’ai vraiment essayé de changer certaines choses qui m’avaient gêné en tant qu’interne. Pour les RSCA, j’ai retrouvé la fiche (ci-dessous) que j’ai faite en décembre 2014 (à 1 mois de clinicat donc), transmise, intégrée dans les ED, validée. Pour autant, lorsque 3 ans plus tard nous discutons de ce qui doit être ou pas dans un RSCA, tout le monde n’est pas d’accord sur la partie « analyse » ou autre. Nous attendons un ouvrage de référence sur les RSCA sur lesquels s’appuyer… une perspective là aussi.

        Capture d’écran 2017-10-29 à 16.40.43

        Donc le message ici pour les futurs CCU, c’est sûrement de réfléchir en amont à ce que vous voudriez changer, en un ou deux seuls points. Depuis un an maintenant chez nous, les chefs de clinique sont intégrés dans l’organigramme et c’est une bonne chose, à développer.

        Finalement ce qui m’a sans doute le plus plu, c’est la responsabilité de conférences de préparation aux ECNi (c’est paradoxal car c’est lié au clinicat universitaire, mais pas du tout à la médecine générale). Ca a été une activité hautement chronophage, mais tout aussi enrichissante pour :

        • les connaissances : j’ai beaucoup « révisé » en relisant les conférences du tour de spécialité pendant deux ans,
        • la pédagogie : s’adapter aux changements de docimologie des ECN, choisir le « programme » de la conférence / concevoir un projet, demander aux étudiants ce qu’ils ont besoin, le mettre en place,
        • l’organisation / le relationnel : travailler en binôme de façon sereine et efficace pendant 2 ans, c’était vraiment cool ; organiser 2 fois un concours blanc, gérer un planning de 50 conférenciers, gérer 3 groupes de 40 étudiants (en MED-6) pendant 2 ans, faire du coaching et du tutorat (à quelques jours/semaines/mois du plus gros concours de leur vie), gérer des « mini »-urgences sur des problèmes de salle ou autre…

        Ca a aussi été la partie d’enseignement où j’étais vraiment dans « l’enseignement » bien plus que dans « l’apprentissage de la réflexivité » et c’est peut-être aussi simplement pour ça que ça m’a plu. C’est sans doute davantage ce que je recherchais par un poste d’enseignant-chercheur. Avec cette activité, j’ai eu toutes les activités scindées dans un département de médecine générale : administratifs, décisionnels et exécutants… Et clairement, j’ai eu plus de liberté et d’influence ici par l’équipe de la faculté qu’au sein du DMG, dans un domaine pourtant « précieux » (les meilleurs MED-6 de la fac avant les ECNi pour lesquelles le rang de classement de la faculté est scruté nationalement). Bref, si vous avez l’opportunité d’avoir un tel poste, foncez ! (Les places sont rares, 15 pour toute la fac et généralement tenus par des internes).

         

        Concernant la recherche… 

        La CNU était avant avec les internistes, puis a a été proclamée séparée (section 53.03) avec de nouveaux critères au congrès du CNGE de Lille en novembre 2014 par le Pr Dubois-Randé en tant que conseiller auprès du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche à l’époque (il est directeur d’UFR à Paris-Est-Créteil où le directeur de DMG est le Pr Vincent Renard, président du CNGE depuis 2010 ; il est également président de la conférence des Doyens depuis février 2016 et il a récemment annoncé la suppression des ECN pour « mieux accompagner l’acquisition de compétences cliniques par les étudiants »).
        Bref, donc j’ai commencé avec une histoire de « attention aux points SIGAPS » et poursuivi avec « attention il faut des articles dans Exercer et dans des revues de médecine générale anglophones ». Ca n’a pas changé grand-chose, d’autant que j’avais ma note d’intention qui me rappelait régulièrement de ne pas travailler pour un CV mais d’avoir un CV parce qu’on travaille sur ce qui plait (j’insiste mais c’est vraiment une notion qu’on a tendance à perdre…)

        J’ai été invité à participer activement à une étude en cours, et ça a été une enrichissante expérience.

        En dehors de cette étude et de mes travaux personnels (master 2, mémoires de DESC ou DIU, thèse de science), j’ai fait principalement de la direction de thèse (sans la formation, mais j’avoue que je n’y trouve plus un fol intérêt après une petite trentaine de directions). Ma principale erreur, ça a été de ne pas orienter ces thèses dans le seul domaine de ma thèse de sciences. A l’heure actuelle elle serait déjà finie…

        Ma principale fierté, ça a été de ne pas orienter ces thèses justement… et de laisser aux thésards la liberté de choisir les domaines d’études qui les intéressaient. J’ai encadré des sujets de pédiatrie, gynécologie, médecine du sport, pharmacologie, pédagogie et même un d’histoire de la médecine – le tout étant toujours centré sur la médecine générale bien évidemment.

         

        Est-ce que je me suis amusé ?
        Indéniablement, j’ai « vécu » des moments très chouettes. Les directions de thèse m’ont beaucoup plu, la responsabilité d’une conférence était aussi inattendue qu’incroyable. Les sessions « animation » avec les autres chefs de clinique, et certaines amitiés créées par le clinicat… bah tout ça, c’est bien ! 🙂
        Finalement, ce sont des moments de « liberté » pour moi, que j’ai bien appréciés. Il parait que j’ai eu plus de mal sur le travail en équipe – ceci étant, ça n’est pas ma faute si j’ai des idées qui sont contraires à certaines du CNGE par exemple, et peut-être que c’est bien d’avoir dans une équipe un membre qui a des idées un peu divergentes (peut-être que c’est pénible aussi). (Et puis c’est relatif, bosser en équipe en étant responsable de conf s’est très très bien passé…)

         

        Et après ?
        Déjà faisons simple : je n’ai pas les critères pour être MCU sur plein de motifs.
        Primo, les articles, j’en suis loin (il me manque les 3 en anglais notamment).
        Deuxio, je ne suis pas MSU et je n’ai pas l’intention de l’être pour l’instant – parce que c’est une création d’activité, parce que j’ai envie de faire du soin plus que de la pédagogie pour laquelle j’ai déjà pas mal donné dernièrement, parce qu’avant d’enseigner il faut savoir et que j’ai à progresser sur mon examen clinique par exemple, ou d’autres détails…
        Tertio, ça n’est pas limitant dans les textes mais être « en solo » n’offre sans doute pas un CV facile à défendre devant le terrible CNU.

        Ensuite, je n’ai pas postulé pour une 4ème année de clinicat (ma copine – maintenant femme – débutant son nouveau poste à 50 km de moi le 2 novembre). De toute façon le poste ne m’a pas été reproposé non plus. J’ai l’habitude des ruptures en bons termes, vous voyez 😀

        Officiellement, je suis « chargé d’enseignement » mais je n’ai pas repris d’ED vraiment – je finis mes groupes d’échanges de pratique et je suivrai l’évolution (réforme de DES, nouveaux enseignements, etc.)

        Bref, pour la première fois, je suis vraiment seul (mon clinicat a fait suite directement à l’internat).
        Seul, avec un cabinet et des patients, et je dois m’améliorer sur mon activité clinique, ma sémiologie, mes prises en charge, ma gestion des dossiers…
        Je ferai encore un peu de recherche avec ma dernière année de thèse d’université, et la vingtaine de travaux à valoriser qui sont dans mes dossiers…
        Quant à l’enseignement, la pédagogie, le partage de connaissances… J’aime assez ça et sans doute que le contact avec les étudiants/internes me manquera. Mais l’enseignement ne se limite pas à la faculté : il y a des gens qui font ça très bien sur leurs blogs (le Dragi Webdo, d’un autre chef de clinique de médecine générale ; Qffwffq en neurologie…), il y a des vulgarisateurs géniaux sur YouTube… sans doute que ce genre de « voie » pourrait me permettre de poursuivre un peu de « pédagogie ». Je ne sais pas… On verra où m’amènera cette quête insensée du fun, qui m’a poussée hier à entreprendre un clinicat, mais demain – qui sait ? – peut-être simplement à me mettre au service de la communauté, à faire le don, le don de soi.

        Voilà ! C’est fini ! Enfin ! Vous avez vraiment lu tout ça jusqu’ici ?! Vous êtes fou !
        Au passage, si jamais vous êtes concernés : bon premier semestre aux néo-internes de demain, bon début aux nouveaux chefs de cliniques, et bonne « retraite » aux anciens assistants / chefs / internes 😉

         

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          Fiche de prescription pour automesure tensionnelle

          Je profite de mon lundi de Pâques pour (enfin !) faire une fiche que je voulais préparer pour mon logiciel depuis des mois… Il s’agit d’une sur l’automesure tensionnelle, adaptée de celle de CESPHARM (qui était très bien mais ne me permettait pas vraiment de l’imprimer avec mon en-tête, ou de délivrer d’autres messages sur l’utilisation de l’appareil, l’endroit où mettre la « marque artérielle », etc.).

          Bref, voici ma fiche (la mise en page est plus jolie sur mon logiciel, désolé). Et comme pour la fiche sur la gale, je suis évidemment ouvert à vos avis et remarques, et vous pouvez l’utiliser comme bon vous semble 🙂

          (Page 1)

          AUTOMESURE TENSIONNELLE

          Concernant   <Titre de politesse> <Prénom> <Nom> (<Age du patient>)

          Réalisée à domicile dans la semaine suivant le  (tensiomètre MICROLIFE)

          Rendez-vous de suivi prévu le : ___________________

            MATIN SOIR
          PAS PAD FC PAS PAS FC
          JOUR 1 Mesure 1            
          Mesure 2            
          Mesure 3            
          JOUR 2 Mesure 1            
          Mesure 2            
          Mesure 3            
          JOUR 3 Mesure 1            
          Mesure 2            
          Mesure 3          

          L’automesure tensionnelle permet de confirmer une hypertension artérielle avant un éventuel traitement médicamenteux. Certaines personnes ont une tension artérielle plus élevée face à un professionnel de santé (« effet blouse blanche »). Si elle est normale à la maison, aucun traitement n’est nécessaire.  

          (Page 2)

          NOTICE D’UTILISATION DE L’AUTOMESURE TENSIONNELLE

          Conseil : laissez l’appareil à proximité du lit, sur votre table de nuit :

          – Prendre 3 mesures le matin avant le petit-déjeuner (au lever)

          – Prendre 3 mesures le soir entre le dîner et le coucher (après 5-10 minutes de repos avant)

          – Répéter pendant 3 jours

           

          Comment prendre une mesure ? 

          – être assis ou allongé au repos 10 minutes avant la prise de mesure (ne pas se déplacer, manger ou fumer notamment)

          – connecter le brassard à l’appareil (insérer sur le côté gauche)

          – passer le bras dans le brassard (bras gauche ou droit, en utilisant toujours le même bras)

          – monter le brassard au-dessus du coude (la marque « Artery Mark » (rouge) est normalement placée comme sur le schéma ci-dessous)

          url.jpg

          – serrer le brassard

          – appuyer sur le bouton, attendre que le brassard se gonfle puis se dégonfle (ne pas bouger le bras pendant ce temps)

          – noter les 3 valeurs qui s’affichent (pression artérielle systolique – pression artérielle diastolique – fréquence cardiaque)

          – en cas d’erreur, répéter sans bouger le bras durant le gonflement du brassard

          – répéter pour avoir 3 mesures le matin, 3 mesures le soir et pendant 3 jours de suite.

          QUE FAIRE EN CAS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE, AVANT TOUT TRAITEMENT ? 

          Dans tous les cas, il est recommandé pour baisser la tension artérielle de : 

          – ne pas mettre de salière à table (privilégier d’autres épices, aromates ou fines herbes : poivre, paprika, safran, curry, thym, persil, ciboulette, ail, oignon, échalote…). Note : signaler l’utilisation de « sel de remplacement » à votre médecin (augmente le potassium) 

          – baisser la consommation de sel jusqu’à 6 g par jour, voire moins sur recommandation médicale

          Attention au sel « caché » : conserves, plats et sauces industriels ou surgelés, beurre salé, pain, charcuterie (dont le jambon), viandes salées ou fumées, fruits de mers, sauces et condiments (cornichons, olives…), eaux gazeuses, médicaments effervescents (EFFERALGAN)…

          Quelques équivalences : 1 g de sel = 1/4 baguette = 2 croissants = 1 portion de camembert = 1 cuillère à soupe de moutarde = 1 tranche de foie gras ou de saumon fumé

          – limiter l’utilisation de réglisse et de pastis sans alcool 

          – arrêter le tabac (augmentation significative de la tension artérielle ; si vous fumez, n’hésitez pas à tester l’automesure dans les 10 minutes suivant une cigarette pour vous en rendre compte…)

          marcher 30 minutes 3 fois par semaine

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