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[FMC] CAT devant une hyperferritinémie

(Petite nouveauté sur le blog à compter de ce jour : les commentaires des articles vieux de plus de 60 jours sont désactivés. L’activité de réponse empiétait sur le temps libre disponible pour créer de nouveaux articles… Show must go on, et tout ça.)

 

Parmi mes problèmes fréquents (hebdomadaires), j’ai régulièrement « que faire avec cette hyperferritinémie ? (alors que j’avais dosé devant un VGM bas et que j’espérais tomber sur une hypoferritinémie dans la plupart de ces cas) ». Il y a des trucs comme ça, ça ne veut pas rentrer, alors je me fais des petites fiches… et je profite de cet espace pour les partager.

Pour rappel, la ferritinémie stocke le fer (4500 atomes/molécule) au niveau des hépatocytes et du système macrophagique (foie, rate) – celle qu’on dose est bien sûr dans le sang… C’est une molécule de l’inflammation, dont la synthèse est stimulée par l’alcool. Sa norme sanguine est entre 30 et 300 ng/ml ; la toxicité viscérale (fibrose hépatique, cardiaque, hypophysaire, pancréatique dont diabète) est attendue pour une ferritinémie chronique au-delà de 1000 ng/ml.

Voici ma conduite à tenir pratique en médecine générale devant une hyperferritinémie > 300 ng/ml, d’après les sources mises en bas de l’article. Elle est bien sûr ouverte à discussion, utilisable et réutilisable comme vous le voulez (avec la licence qu’utilise François TJP : Do What The Fuck You Want to Public License) 😉 

  1. Revoir le patient avec son bilan biologique pour faire le point. Chercher cliniquement une cause secondaire :
    • consommation d’alcool
    • « syndrome métabolique » (surpoids, sédentarité…)
    • transfusions récentes ou anciennes
    • (antécédents familiaux d’hémochromatose ou de cataractes précoces)
  2. Le cas échéant, demander au patient de réduire sa consommation d’alcool (en sachant qu’après un sevrage en alcool, le fer sérique va passer de élevé à normal en 1 semaine environ, mais que la ferritinémie va passer de élevée à normale en 3 mois environ).
  3. Bilan biologique de première intention : 
    • coefficient de saturation de la transferrine : CSF 
    • glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-c, LDL-c, triglycéridémie +/- uricémie (syndrome métabolique)
    • ASAT, ALAT, CPK (lyse cellulaire, hépatique ou musculaire)
    • NFS-réticulocytes +/- haptoglobine (hémolyse)
    • gGT (alcool, syndrome métabolique)… pas forcément un très bon marqueur
    • CRP (inflammation)
    • +/- TSH (hyperthyroïdie, même si c’est plutôt de la 2ème intention…)
  4. Et selon le bilan : soit on a le diagnostic, soit on demande une IRM hépatique (CSF normal), soit on recherche une mutation génétique pour l’hémochromatose (CSF élevé)… Détaillons ça ! Nous avons maintenant 2 grandes situations qui se dégagent :
  • Hyperferritinémie avec CSF normal ou bas (< 45 %)
    • Inflammation (souvent hyperferritinémie discrète < 500 ng/ml)
      • sauf pour la maladie de Still ou arthrite juvénile idiopathique (hyperferritinémie très élevée, avec diminution de la portion glycosylée de la ferritinémie)
      • … et hors médecine générale, il y a aussi le syndrome d’activation macrophagique (fièvre, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie dans un contexte d’infection virale, de connectivite ou de néoplasme…)
    • Cytolyse éventuellement (même si classiquement, CSF > 45 %)
    • Hépatosidérose dysmétabolique (souvent hyperferritinémie franche entre 600 et 1200 ng/ml)
    • … si ce n’est pas une de ces causes, aller à l’IRM hépatique sans injection pour quantification de la charge hépatique en fer :
      • hépatosidérose dysmétabolique (de loin le plus fréquent, avec une charge hépatique en fer CHF modérée)
      • … et sinon, on ira à un avis spécialisé, avec pour information : 
        • charge en fer faible/nulle :
          • certaines mutations du gène FTL (plus fréquentes chez les patients Noirs – d’autres mutations vont entraîner une neuroferritinopathie avec hypoferritinémie avec supplémentation en fer délétère !)
          • maladie de Gaucher (tableau d’hépatosplénomégalie, plus fréquent chez les Juifs Ashkénazes)
          • syndrome hyperferritinémie/cataracte ou syndrome de Tonneau-Beaumont par mutation du gène FTL également (penser à demander les cataractes précoces dans la famille)
        • charge en fer élevée (> 3N) :
          • maladie de la ferroportine (hémochromatose de type 4, plutôt chez les Noirs ; elle peut aussi se présenter avec un CSF élevé !)
          • acéruléoplasminémie (signes extrapyramidaux, ataxie cérébelleuse, anémie, dégénérescence rétinienne)
  • Hyperferritinémie avec CSF élevé (> 40 % chez la femme, > 45 % chez l’homme, à 2 reprises) :
    • Cytolyse, myolyse périphérique ou cardiaque
      • Faire le point ensuite sur l’hépatopathie éventuelle (VHB, VHC, etc.)
    • Ethylisme chronique (la ferritinémie peut être supérieure à 1000 et mettra 3 mois à se corriger)
    • Transfusions massives (anciennes ou récentes)
    • Porphyrie cutanée tardive : y penser devant une dermatose bulleuse des zones photoexposées majorée à l’alcool, et une cytolyse –> dosage des porphyrines urinaires et avis spécialisé
    • … sinon, évoquer une hémochromatose : avis spécialisé et recherche génétique (en attendant le rendez-vous) de mutation C282Y et H63D du gène HFE si CSF > 60 % chez l’homme et > 50 % chez la femme :
      • C282Y +/+ (homozygote) : hémochromatose de type 1. Attention, l’hétérozygotie N’EST PAS une hémochromatose, elle n’élève pas significativement la ferritinémie… sauf si c’est C282Y + / H63D+ (double hétérozygote), d’où l’intérêt de chercher les deux !
      • il existe aussi des hémochromatoses non liées à HFE (type 2 juvénile liée aux gènes HJV, HAMP ; type 3 liée à des mutations du récepteur de la transferrine de type 2 – oui, c’est pratique, le type 3 est lié au type 2)

Devant une hyperferritinémie chronique, il sera utile de faire une échographie hépatique voire un fibroscan pour évaluer le retentissement. Et devant une hyperferritinémie incomprise > 600-1000 ng/ml persistante à 3 mois, un avis spécialisé restera utile.

Le traitement découle de la cause : traitement de l’inflammation, de l’hépatopathie ; règles hygiénodiététiques (alcool ou dysmétabolique)… La plupart des hyperferritinémies peuvent être diagnostiquées, expliquées et traitées en médecine générale. Pour les causes rares nécessitant un recours à un avis spécialisé, il existe des molécules type déféroxamine (acéruléoplasminémie, etc.) ou la possibilité de saignées (hémochromatose ou hyperferritinémie avec fibrose hépatique).

Dernier point : il peut être discuté « dans un souci d’économie et de santé publique » de faire seulement le CSF, puis dans un deuxième temps doser soit les transaminases (CSF haut), soit la CRP et le bilan métabolique (CSF normal). Sauf que 1/ les cytolyses peuvent accompagner un CSF normal ; 2/ il faut revoir le patient pour prescrire le bilan de 2ème temps, et donc coter une consultation à 25€ – ce qui doit être à peu près le coût du bilan complet… 😉

 

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Do What the Fuck You Want to Public License (WTFPL)

Sources (que des sources secondaires, j’ai fait le fainéant) : 

– www.snfge.org/content/cp002-conduite-tenir-devant-une-hyperferritinemie
– https://hepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_102006/Hyperferritinemie.pdf
– http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/387.pdf
– http://ammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/11/hyperferritinemie.pdf
– merci à @granulomathoz pour ses compléments d’informations sur Twitter

 

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Ancien chef de clinique des universités

Ce mardi soir, à 23h59, mon clinicat s’achèvera dans les cris et hurlements d’enfants et adolescents déguisés en fantômes, sorcières et autres quémandeurs de bonbons. Drôle d’image.

C’est sûrement le bon moment pour en faire un bilan, et faire des remarques tout à fait personnelles sur le clinicat tel que je l’ai vécu (notamment pour les futurs chefs de clinique en médecine générale). Je vais donner quelques chiffres et clairement, ça va avoir un côté CV : je mets ici ce que j’aurais bien aimé avoir ce genre d’exemple (non exemplaire !) avant de commencer mon propre clinicat, ou avant de choisir… Si tout ça est trop pénible, c’est sans doute que vous n’êtes pas concernés et je vous conseillerai donc de passer votre chemin (il y a cette excellente vidéo par exemple qui peut vous occuper ;-))

 

Pourquoi un clinicat ? 

En novembre 2014, mon internat (3 ans) était terminé ; ma copine avait encore 1 an d’internat puis 2 ans d’assistanat à temps partagé (dont 80 % à Lille), avec un projet d’installation ultérieure sur la côte. Le clinicat était possible, compatible avec son post-internat (et notre vie commune sur 2 sites séparés de 150 km), me permettait d’avoir un poste salarié à Lille avec une activité libérale déjà débutée sur la côte…

Ca n’est pas la seule raison bien sûr : j’aurais pu remplacer aussi, j’aurais eu une vie plus cool !

Je voulais aussi faire un peu d’enseignement et de recherche – « rendre aux enfants l’enseignement que j’ai reçu de leurs pères », dit-on dans le serment d’Hippocrate… Je voulais surtout contribuer à améliorer l’enseignement de la médecine générale, parce que dans ma promo, je crois qu’à peu près tout le monde était critique envers celui-ci. J’ai commencé à y réfléchir après mon 3ème semestre (en médecine générale), soit en mai 2013 environ.

Fin octobre 2014, juste avant de débuter, j’avais écrit un mot dans les notes du téléphone : « ne pas oublier que je fais ça pour m’amuser, pas pour être MCU ou PU. Je veux faire de l’enseignement pour apporter quelque chose aux étudiants, et faire un peu de recherche. Si à la fin je peux et veux postuler en tant que MCU, pourquoi pas ; mais cela ne doit être qu’un moyen de poursuivre l’enseignement et pas une fin. » 

Je suis assez content aujourd’hui d’avoir écrit ça. Et du coup, je recommanderais bien volontiers aux futurs CCU de faire de même : une petite note d’intention. Parce qu’une fois dans le maelström, on peut un peu perdre de vue nos objectifs premiers, voire céder aux injonctions contraires au nom des sacro-saints critères de la CNU.

 

Qu’est-ce que j’ai fait pendant ces 3 ans ? 

J’ai fait des trucs. Forcément, 3 ans c’est un peu long à résumer, mais je vais essayer de synthétiser…

J’ai développé à partir de rien mon activité clinique :

  • après 3 mois de simili-remplacement, j’ai créé une activité dans un cabinet en solo,
  • mon activité a augmenté de 0 acte à 25-30 actes/jour (bonne moyenne à laquelle j’aimerais rester sans trop monter…),
  • je suis médecin agréé aux comités médicaux et commissions de réforme depuis 2 ans (en gros faire les certificats d’aptitude pour les fonctionnaires, les entrées en école d’infirmier, expertiser sur la recevabilité d’un congé longue maladie, etc.), je suis membre du réseau Sentinelles (c’est sympa en ce moment, je recommence à écouvillonner le nez des gens pour voir s’ils ont la grippe ou pas) et je participe à la permanence des soins localement,
  • je ne pense pas être plus mauvais qu’un autre, en tout cas en suivant mon auto-évaluation et/ou les relevés de sécurité sociale (dont les indicateurs sont très discutables et soumis à de nombreux biais – j’en reparlerai sûrement ici à l’occasion :)).

J’ai suivi une formation à l’enseignement : 

  • un DIU de pédagogie médicale, aussi appelé CIDMED niveau 2 (et appris à vouer un culte à tout ce qui vient des méthodes pédagogiques canadiennes – que le Grand Caribou nous bénisse),
  • les séminaires animation 1 et 2 avec d’autres chefs de clinique de médecine générale (un super moment !)

J’ai fait de l’enseignement en 2ème cycle pour le département de médecine générale : 

  • écriture de 3h d’enseignement sur « la prévention en médecine générale » pour l’enseignement à choix libre de médecine générale en MED-5 (actualisé et animé 3h pendant 3 ans),
  • écriture de 2 x 1h sur un séminaire de présentation de médecine générale pour les MED-4 (animé 3-4h de séminaire pendant 3 ans),
  • évaluation de 4 ans de ce séminaire de présentation dans le cadre d’une thèse,
  • co-responsable des enseignements de médecine générale pour le 2ème cycle l’an dernier,

J’ai fait de l’enseignement en 2ème cycle pour la faculté cette fois, ou pour la préparation aux ECNi (dont se fiche royalement le DMG) : 

  • j’ai été co-responsable d’une conférence de préparation aux ECNi pendant 2 ans (j’en reparlerai plus bas),
  • j’ai fait une conférence de médecine générale, de tutorat, de LCA ; écrit des dossiers à 2 concours blanc de la fac ; participé à une conférence de pharmacologie, de sémiologie sur les 3 ans ; au total, j’ai donné 117 heures d’équivalent TD en 3 ans,
  • j’ai aussi écrit un recueil de cas cliniques (Dossiers Transversaux), participé bénévolement à un autre avec 2 cas cliniques (Bon usage du médicament), coordonné un troisième qui vient de sortir ce 24 octobre (Les dossiers des conférenciers) et préparé un autre (120 QI de pharmacologie) dont la version finale a été transmise ce 30 octobre  à S-Editions (contrat déjà signé),

J’ai participé aux activités classiques de tout universitaire : j’ai corrigé une fois la PACES (sciences humaines et sociales) et surveillé 27 examens de 2 à 3h en 1er et 2ème cycle…

J’ai fait de… « l’animation pédagogique » en 3ème cycle (disons ça, puisqu’en médecine générale on privilégie l’apprentissage à l’enseignement) :

  • dès mon arrivée en décembre, j’ai créé une fiche d’aide à la rédaction d’un RSCA pour rendre l’évaluation plus homogène (c’était un peu une sorte de cheval de bataille, et j’ai redit la même chose jusqu’en septembre 2017…)
  • je compte environ 240h sur 3 ans, dont 110h de groupes d’échanges de pratique, et le reste de façon variée : prévention individuelle et collective, communication et négociation (tous deux bien appropriés), portfolios (tous les ED – que j’ai synthétisés en 4 au lieu de 5 et mis à jour d’ailleurs), recherche d’informations, séminaire de rentrée (recherche), dermatologie, abord du patient avec cancer, gestes pratiques, vision globale,
  • et j’ai relu 31 portfolios (en étant sûrement un des évaluateurs les plus cools, puisque je n’ai jamais rien fait refaire – mon commentaire allant de « c’est très bien mais ça tu peux améliorer (détail) » à « c’est limite, j’accepte pour cette fois mais les fois prochaines, merci d’améliorer ces points sinon ça ne passera pas (détail) »)

J’ai écouté 28 fois le serment d’Hippocrate par mes thésardsa priori tous satisfaits (mon co-chef de clinique m’a fait remarquer que c’est un peu comme si j’avais encadré 4 à 5 % de chaque nouvelle promo pendant 3 ans :D) ; je l’ai aussi écouté 4 autres fois en tant que membre de jury non directeur…

J’ai fait de la recherche en médecine générale :

  • validé mon DESC de pharmacologie clinique et évaluation des thérapeutiques
  • obtenu un master 2 (7ème sur une promo de 57 mêlant scientifiques, médecins et pharmaciens – pas si mal pour un master 2 à mi-temps ;-)),
  • enchaîné avec deux ans de « thèse de science » (3ème et normalement dernière année en cours – ce qui a été validé par mon comité de suivi individuel le mois dernier \o/),
  • participé à une grosse étude locale (PaCUDAHL-Gé) : recrutement d’internes, formation aux bonnes pratiques cliniques, tenue d’une base de données initialement, encadrement de 2 thèses, participation à quelques rencontres, relectures de synopsis, protocoles, compte-rendus, etc.
  • publié 7 articles en 1er, 2ème ou avant-dernier auteur dans des revues françaises (j’ai réellement participé très activement à tous, qui concernent tous de la médecine générale) – si j’en crois SAMPRA, ça me fait un score SIGAPS de 40, « ce qui est bien mais pas top » ; j’en ai 2-3 autres pré-acceptés et je pense paradoxalement que je vais davantage pouvoir publier maintenant que j’ai du temps libre pour faire ça…

J’ai aussi eu une petite activité « d’expertise » en :

  • participant à des congrès… 
    • 4 communications orales en tant qu’invité dans des congrès à visée régionale (journées régionales de médecine, journées régionales de pharmacovigilance),
    • 1 communication orale dans un congrès international à Prague (en 1er auteur car mon article, mais je n’étais pas le présentateur car occupé et aussi anglophone qu’un poisson rouge slave),
    • 3 posters (2 au CNGE, et 1 à Lille dans le cadre de la thèse de science à présenter en anglais à des français, et avec les questions en français – ouf…)
    • 12 présentations orales aux congrès de médecine générale (CNGE et CMGF), dont 9 présentées,
    • 1 atelier co-animé (avec des amis de Twitter, good old times, tout ça ^^)
    • je suis membre du comité scientifique des journées régionales de médecine depuis 2 ans et j’ai été modérateur à une session de congrès à Lille
  • participant à relire des documents d’agences de santé :
    • 6 fiches INCa,
    • 2 fiches des réseaux OncoNor/OncoLogik
  • et participant à des revues :
    • 2 commentaires d’articles dans Exercer, 2 articles dans Données pour exercer
    • 3 articles rédigés chez Prescrire (entre décembre 2014 et juin 2017 où j’ai mis en stand-by),
    • 3 reviewings chez Exercer, 1 chez la Revue d’épidémiologie de santé publique et 28 chez Prescrire.

 

Sur quels points attirer l’attention d’un futur chef de clinique ? 

Concernant la part clinique…

Mon clinicat a assez mal démarré sur la partie « clinique ». C’est avant tout un mauvais concours de circonstances qui ne devrait plus se reproduire : déjà je devais débuter en novembre 2015 après une année « DESC » mais le candidat 2014 s’est désisté tardivement (en avril avec les dossiers à rendre en janvier normalement…). Le DMG m’a dit « non mais c’est bon, tu peux trouver ton lieu d’installation jusqu’en octobre » avant de me dire « ah non en fait tu as 15 jours » quelques semaines plus tard (changement de responsables, etc.)… Le cabinet où j’étais était parfait, mais il n’y avait pas de place avant un départ en retraite 2 ans plus tard. J’ai donc dû trouver en urgence un cabinet acceptant de m’accueillir, sans me connaître, sur un poste à mi-temps, avec un contrat de l’ARS à signer… Bonne chance !  

J’ai trouvé un poste, et c’était aussi inattendu que cool… Mais être à mi-temps, dans une structure coûteuse (1800€/mois en temps plein) avec un rythme plutôt effréné, c’est peu acceptable en général. C’était difficile d’avoir une légitimité en étant présent 4 demi-journées par semaine, avec des pratiques divergentes sur certains points, sans pouvoir accepter trop de nouveaux patients non plus vu qu’à mi-temps (pour ne pas surcharger les collègues en mon absence, ce qui est logique) – et pour rappel au début nous n’avons pas les papiers et numéros nécessaires à notre exercice pendant 1 à 2 mois. A l’heure actuelle, je suis sûr que ça passerait mieux, mais en début de clinicat, il me fallait clairement plus de liberté pour gérer la fac ET le cabinet. Bref, nous avons rompu d’un commun accord (et en bons termes) notre contrat à 3 mois et j’ai dû rebondir. J’avais anticipé notre rupture : fin décembre, j’ai visité le cabinet d’un ancien kinésithérapeute (à 300m du cabinet que j’allais quitter) pour lequel je signais en janvier, en me disant que c’était une bonne occasion de créer une activité que le clinicat.

Et je confirme ! C’est à mon sens une des meilleures solutions pour une raison simple : l’activité clinique montre crescendo, et le travail universitaire va plutôt decrescendo pendant le clinicat (enfin ça dépend bien sûr, mais en tout cas, il y a moins la charge de préparer 6h de cours quand on avance par rapport aux premiers mois – et on maîtrise mieux la direction de thèses par exemple, etc.)

Sauf que :

  1. l’ARS (Nord-Pas-de-Calais en tout cas) refuse de verser la prime de chef de clinique si on n’a pas un contrat de collaboration. Je me suis donc assis sur plusieurs milliers d’euros pour pouvoir exercer en solo… Mais pas de regret ! Si j’étais resté dans la MSP à 1800€ mensuels, j’aurais  à faire mes comptes aujourd’hui avec la perte de salaire ARS je pense ; là, être en cabinet solo m’a permis d’économiser quelque chose comme 1200€ sur les 1800€ mensuels de la MSP et c’est « plus sain » disons. Enfin je vis assez bien l’idée de « ne rien devoir » à l’ARS… je n’aime pas les devoirs de réserve ^^
  2. les critères CNU acceptent les « médecins installés » pour l’activité clinique, mais il faut aussi montrer « la capacité à animer une équipe clinique pluriprofessionnelle, attestée par une description du projet et/ou la production de protocoles de soins visés par la structure ». Bref, je pense qu’à l’heure actuelle il est mieux vu d’amener un dossier de « moteur de maison de santé pluridisciplinaire avec un projet s’inscrivant dans une up-levelisation du niveau de santé de la population locale en fonction de ses particularités » plutôt qu’un dossier de « je m’installe comme dans les années 70 lolilol ».

Vous pouvez aussi vous installer dans une MSP avec un des membres de votre DMG, mais il semble que parfois c’est préférable de scinder l’activité clinique et l’activité à la faculté.

Bref, j’ai deux conseils ici :

  • prévoir le clinicat tôt et trouver une « part soins » qui vous corresponde, avec des collègues qui ont une pratique qui vous convienne et qui acceptent quelqu’un avec votre pratique à (théoriquement) mi-temps (encore une fois, je pense qu’on est de mieux en mieux accompagnés) ; 
  • attention à ne pas « dépendre » un peu trop du complément de revenus de l’ARS (ne pas en avoir m’a évité cet écueil). On a vu des chefs qui avaient du mal à la transition « chef de clinique » – « pas chef » : pensez de façon précoce à cette transition.

 

Concernant l’enseignement…

Pour les enseignements de médecine générale, j’ai eu beaucoup de plaisir à animer certains enseignements (prévention et dépistage, ça a été mon dada). Quelques autres étaient pénibles (vision globale, cancer…). Tout le monde le sait – étudiants, enseignants -, mais il n’est facile de refaire des cours… Ca devrait néanmoins s’arranger bientôt avec la reprise de tous les enseignements prévue pour la promotion à venir, dans le respect de la réforme des DES.

On touche toutefois à ma principale frustration de la partie « enseignement de médecine générale » : chez nous, l’enseignant ne peut pas refaire le cours qu’il va « donner ». C’est normal et je l’entends bien : un même enseignement est décliné à plus de 10 groupes par an, parfois par 3 ou 4 enseignants différents, avec une validation préalable par d’autres intervenants en général ; si chacun le fait à sa façon (comme ça a pu arriver), on se retrouve avec des messages inhomogènes voire contradictoires, et on passe pour des clowns (au mieux)…
Mais malgré tout, le système est un peu fermé. Pour changer « officiellement » la moindre virgule, il fallait demander au concepteur qu’il le fasse lui-même, sachant que 1/ il peut être très mal pris de modifier un powerpoint qu’on n’a pas réalisé (ne pas faire en absence d’un adulte qualifié) ; 2/ certains concepteurs sont retraités ou à l’autre bout du monde. Certains se passent simplement du support de présentation et le font a capella. 
Bref, un juste milieu devrait pouvoir être trouvé. Si on ne « débloque » pas ça un peu, s’il n’y a pas de système simple d’édition, de commentaires ou de partages (même sur un Google Drive ou équivalent), ça sera toujours frustrant… Là encore, la liste des « référents » par ED sera mise à jour avec la refonte des enseignements donc ça devrait pouvoir se simplifier…

Dans le même principe, j’ai appris après 8 mois de clinicat qu’il fallait « s’approprier » les ED qu’on faisait (c’est-à-dire y assister en tant qu’enseignant observateur), y compris si on a déjà eu l’ED (6h) en tant qu’interne 1 an plus tôt, si on a lu le déroulé pédagogique et si on a potassé la présentation… (je l’ignorais, et d’ailleurs personne ne me l’avait dit lors de mon inscription sur le planning à plein d’ED…) C’est un peu particulier, ça n’existe clairement pas dans les autres spé chez nous ; je ne sais pas si c’est répandu dans les autres facs en médecine générale… Bref, un conseil : renseignez-vous avant de faire de l’enseignement sur ce que vous avez le droit ou pas le droit de faire. 

L’autre point de frustration, c’est que 3 ans après, si je me dis « qu’est-ce que j’ai changé ? », eh bien en médecine générale, je crois que la réponse est « pas grand-chose, voire un peu moins ». Ca soulève même la question « sommes-nous là pour changer quelque chose ? » Je pense que c’est une question à se poser avant de débuter le clinicat : quelle place voulons-nous avoir ? Que voulons-nous changer ? 
Il y a quelques enseignements que j’ai (re)faits sur la recherche, la prévention ou la communication, mais rien qui n’aurait pu se faire de la même façon sans moi. Par ailleurs, je serais bien incapable de citer la moindre décision d’importance du DMG que j’aurais pu vraiment influencer par mon avis. Ce n’est pas qu’on ne m’a pas écouté, c’est juste que mon avis n’était pas dans le sens des grandes décisions qui ont été prises de façon collégiale par les instances actuelles.

Ca n’est pas une critique, c’est un constat. Par exemple, mon opinion a toujours été pendant ces 3 ans – de façon non exhaustive – d’être :

  • « favorable » à des équivalences de temps d’enseignement par d’autres choses (DU, DIU, congrès, etc.), parce que je sais que c’est galère quand on est en stage de s’absenter à plusieurs internes en même temps, et qu’il y a des congés et d’autres trucs : au contraire, le DMG a serré la vis pour réduire les équivalences pour favoriser le suivi des ED,
  • « favorable » à augmenter un peu la part « magistrale » réclamée par certains étudiants (pas forcément en enseignement magistral, mais en supports en ligne, référentiels ou autres) : au contraire, les textes légaux, le CNGE et le DMG veulent davantage de groupes d’échanges de pratique pour majorer encore l’apprentissage de la réflexivité,
  • « favorable » à être plus cool sur les évaluations de portfolios et ce qu’on en demande (parce que c’est un équivalent de mémoire, ce qui demande quelque chose comme 100h environ au total dans un autre DES, et qu’on demande 7 RSCA + 6 rapports de stage…) ; au minimum, ne pas faire refaire encore et encore le même RSCA… (j’ai vu des étudiants apparemment sains d’esprit développer une vraie phobie avec 2-3 correcteurs). Au contraire là encore, le CNGE (et donc localement) s’est prononcé pour majorer le portfolio avec un journal de bord, voire l’étendre ensuite au 2ème cycle et à tout professionnel de santé. (A part les chefs de clinique et une poignée d’ayatollahs, la plupart des membres de DMG et évaluateurs de portfolios n’ont jamais eu à rédiger de RSCA. Le jour où on voudra étendre cet « exercice » à l’ensemble de la profession, il y aura une telle levée de boucliers que les gens croiront à une éclipse).
  • « favorable » à laisser l’internat à 3 ans : bon bah, apparemment ça ne se dit pas, il faut être pro-4 ans parce que le CNGE l’est.

Et j’ai vraiment essayé de changer certaines choses qui m’avaient gêné en tant qu’interne. Pour les RSCA, j’ai retrouvé la fiche (ci-dessous) que j’ai faite en décembre 2014 (à 1 mois de clinicat donc), transmise, intégrée dans les ED, validée. Pour autant, lorsque 3 ans plus tard nous discutons de ce qui doit être ou pas dans un RSCA, tout le monde n’est pas d’accord sur la partie « analyse » ou autre. Nous attendons un ouvrage de référence sur les RSCA sur lesquels s’appuyer… une perspective là aussi.

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Donc le message ici pour les futurs CCU, c’est sûrement de réfléchir en amont à ce que vous voudriez changer, en un ou deux seuls points. Depuis un an maintenant chez nous, les chefs de clinique sont intégrés dans l’organigramme et c’est une bonne chose, à développer.

Finalement ce qui m’a sans doute le plus plu, c’est la responsabilité de conférences de préparation aux ECNi (c’est paradoxal car c’est lié au clinicat universitaire, mais pas du tout à la médecine générale). Ca a été une activité hautement chronophage, mais tout aussi enrichissante pour :

  • les connaissances : j’ai beaucoup « révisé » en relisant les conférences du tour de spécialité pendant deux ans,
  • la pédagogie : s’adapter aux changements de docimologie des ECN, choisir le « programme » de la conférence / concevoir un projet, demander aux étudiants ce qu’ils ont besoin, le mettre en place,
  • l’organisation / le relationnel : travailler en binôme de façon sereine et efficace pendant 2 ans, c’était vraiment cool ; organiser 2 fois un concours blanc, gérer un planning de 50 conférenciers, gérer 3 groupes de 40 étudiants (en MED-6) pendant 2 ans, faire du coaching et du tutorat (à quelques jours/semaines/mois du plus gros concours de leur vie), gérer des « mini »-urgences sur des problèmes de salle ou autre…

Ca a aussi été la partie d’enseignement où j’étais vraiment dans « l’enseignement » bien plus que dans « l’apprentissage de la réflexivité » et c’est peut-être aussi simplement pour ça que ça m’a plu. C’est sans doute davantage ce que je recherchais par un poste d’enseignant-chercheur. Avec cette activité, j’ai eu toutes les activités scindées dans un département de médecine générale : administratifs, décisionnels et exécutants… Et clairement, j’ai eu plus de liberté et d’influence ici par l’équipe de la faculté qu’au sein du DMG, dans un domaine pourtant « précieux » (les meilleurs MED-6 de la fac avant les ECNi pour lesquelles le rang de classement de la faculté est scruté nationalement). Bref, si vous avez l’opportunité d’avoir un tel poste, foncez ! (Les places sont rares, 15 pour toute la fac et généralement tenus par des internes).

 

Concernant la recherche… 

La CNU était avant avec les internistes, puis a a été proclamée séparée (section 53.03) avec de nouveaux critères au congrès du CNGE de Lille en novembre 2014 par le Pr Dubois-Randé en tant que conseiller auprès du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche à l’époque (il est directeur d’UFR à Paris-Est-Créteil où le directeur de DMG est le Pr Vincent Renard, président du CNGE depuis 2010 ; il est également président de la conférence des Doyens depuis février 2016 et il a récemment annoncé la suppression des ECN pour « mieux accompagner l’acquisition de compétences cliniques par les étudiants »).
Bref, donc j’ai commencé avec une histoire de « attention aux points SIGAPS » et poursuivi avec « attention il faut des articles dans Exercer et dans des revues de médecine générale anglophones ». Ca n’a pas changé grand-chose, d’autant que j’avais ma note d’intention qui me rappelait régulièrement de ne pas travailler pour un CV mais d’avoir un CV parce qu’on travaille sur ce qui plait (j’insiste mais c’est vraiment une notion qu’on a tendance à perdre…)

J’ai été invité à participer activement à une étude en cours, et ça a été une enrichissante expérience.

En dehors de cette étude et de mes travaux personnels (master 2, mémoires de DESC ou DIU, thèse de science), j’ai fait principalement de la direction de thèse (sans la formation, mais j’avoue que je n’y trouve plus un fol intérêt après une petite trentaine de directions). Ma principale erreur, ça a été de ne pas orienter ces thèses dans le seul domaine de ma thèse de sciences. A l’heure actuelle elle serait déjà finie…

Ma principale fierté, ça a été de ne pas orienter ces thèses justement… et de laisser aux thésards la liberté de choisir les domaines d’études qui les intéressaient. J’ai encadré des sujets de pédiatrie, gynécologie, médecine du sport, pharmacologie, pédagogie et même un d’histoire de la médecine – le tout étant toujours centré sur la médecine générale bien évidemment.

 

Est-ce que je me suis amusé ?
Indéniablement, j’ai « vécu » des moments très chouettes. Les directions de thèse m’ont beaucoup plu, la responsabilité d’une conférence était aussi inattendue qu’incroyable. Les sessions « animation » avec les autres chefs de clinique, et certaines amitiés créées par le clinicat… bah tout ça, c’est bien ! 🙂
Finalement, ce sont des moments de « liberté » pour moi, que j’ai bien appréciés. Il parait que j’ai eu plus de mal sur le travail en équipe – ceci étant, ça n’est pas ma faute si j’ai des idées qui sont contraires à certaines du CNGE par exemple, et peut-être que c’est bien d’avoir dans une équipe un membre qui a des idées un peu divergentes (peut-être que c’est pénible aussi). (Et puis c’est relatif, bosser en équipe en étant responsable de conf s’est très très bien passé…)

 

Et après ?
Déjà faisons simple : je n’ai pas les critères pour être MCU sur plein de motifs.
Primo, les articles, j’en suis loin (il me manque les 3 en anglais notamment).
Deuxio, je ne suis pas MSU et je n’ai pas l’intention de l’être pour l’instant – parce que c’est une création d’activité, parce que j’ai envie de faire du soin plus que de la pédagogie pour laquelle j’ai déjà pas mal donné dernièrement, parce qu’avant d’enseigner il faut savoir et que j’ai à progresser sur mon examen clinique par exemple, ou d’autres détails…
Tertio, ça n’est pas limitant dans les textes mais être « en solo » n’offre sans doute pas un CV facile à défendre devant le terrible CNU.

Ensuite, je n’ai pas postulé pour une 4ème année de clinicat (ma copine – maintenant femme – débutant son nouveau poste à 50 km de moi le 2 novembre). De toute façon le poste ne m’a pas été reproposé non plus. J’ai l’habitude des ruptures en bons termes, vous voyez 😀

Officiellement, je suis « chargé d’enseignement » mais je n’ai pas repris d’ED vraiment – je finis mes groupes d’échanges de pratique et je suivrai l’évolution (réforme de DES, nouveaux enseignements, etc.)

Bref, pour la première fois, je suis vraiment seul (mon clinicat a fait suite directement à l’internat).
Seul, avec un cabinet et des patients, et je dois m’améliorer sur mon activité clinique, ma sémiologie, mes prises en charge, ma gestion des dossiers…
Je ferai encore un peu de recherche avec ma dernière année de thèse d’université, et la vingtaine de travaux à valoriser qui sont dans mes dossiers…
Quant à l’enseignement, la pédagogie, le partage de connaissances… J’aime assez ça et sans doute que le contact avec les étudiants/internes me manquera. Mais l’enseignement ne se limite pas à la faculté : il y a des gens qui font ça très bien sur leurs blogs (le Dragi Webdo, d’un autre chef de clinique de médecine générale ; Qffwffq en neurologie…), il y a des vulgarisateurs géniaux sur YouTube… sans doute que ce genre de « voie » pourrait me permettre de poursuivre un peu de « pédagogie ». Je ne sais pas… On verra où m’amènera cette quête insensée du fun, qui m’a poussée hier à entreprendre un clinicat, mais demain – qui sait ? – peut-être simplement à me mettre au service de la communauté, à faire le don, le don de soi.

Voilà ! C’est fini ! Enfin ! Vous avez vraiment lu tout ça jusqu’ici ?! Vous êtes fou !
Au passage, si jamais vous êtes concernés : bon premier semestre aux néo-internes de demain, bon début aux nouveaux chefs de cliniques, et bonne « retraite » aux anciens assistants / chefs / internes 😉

 

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Fiche de prescription pour automesure tensionnelle

Je profite de mon lundi de Pâques pour (enfin !) faire une fiche que je voulais préparer pour mon logiciel depuis des mois… Il s’agit d’une sur l’automesure tensionnelle, adaptée de celle de CESPHARM (qui était très bien mais ne me permettait pas vraiment de l’imprimer avec mon en-tête, ou de délivrer d’autres messages sur l’utilisation de l’appareil, l’endroit où mettre la « marque artérielle », etc.).

Bref, voici ma fiche (la mise en page est plus jolie sur mon logiciel, désolé). Et comme pour la fiche sur la gale, je suis évidemment ouvert à vos avis et remarques, et vous pouvez l’utiliser comme bon vous semble 🙂

(Page 1)

AUTOMESURE TENSIONNELLE

Concernant   <Titre de politesse> <Prénom> <Nom> (<Age du patient>)

Réalisée à domicile dans la semaine suivant le  (tensiomètre MICROLIFE)

Rendez-vous de suivi prévu le : ___________________

  MATIN SOIR
PAS PAD FC PAS PAS FC
JOUR 1 Mesure 1            
Mesure 2            
Mesure 3            
JOUR 2 Mesure 1            
Mesure 2            
Mesure 3            
JOUR 3 Mesure 1            
Mesure 2            
Mesure 3          

L’automesure tensionnelle permet de confirmer une hypertension artérielle avant un éventuel traitement médicamenteux. Certaines personnes ont une tension artérielle plus élevée face à un professionnel de santé (« effet blouse blanche »). Si elle est normale à la maison, aucun traitement n’est nécessaire.  

(Page 2)

NOTICE D’UTILISATION DE L’AUTOMESURE TENSIONNELLE

Conseil : laissez l’appareil à proximité du lit, sur votre table de nuit :

– Prendre 3 mesures le matin avant le petit-déjeuner (au lever)

– Prendre 3 mesures le soir entre le dîner et le coucher (après 5-10 minutes de repos avant)

– Répéter pendant 3 jours

 

Comment prendre une mesure ? 

– être assis ou allongé au repos 10 minutes avant la prise de mesure (ne pas se déplacer, manger ou fumer notamment)

– connecter le brassard à l’appareil (insérer sur le côté gauche)

– passer le bras dans le brassard (bras gauche ou droit, en utilisant toujours le même bras)

– monter le brassard au-dessus du coude (la marque « Artery Mark » (rouge) est normalement placée comme sur le schéma ci-dessous)

url.jpg

– serrer le brassard

– appuyer sur le bouton, attendre que le brassard se gonfle puis se dégonfle (ne pas bouger le bras pendant ce temps)

– noter les 3 valeurs qui s’affichent (pression artérielle systolique – pression artérielle diastolique – fréquence cardiaque)

– en cas d’erreur, répéter sans bouger le bras durant le gonflement du brassard

– répéter pour avoir 3 mesures le matin, 3 mesures le soir et pendant 3 jours de suite.

QUE FAIRE EN CAS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE, AVANT TOUT TRAITEMENT ? 

Dans tous les cas, il est recommandé pour baisser la tension artérielle de : 

– ne pas mettre de salière à table (privilégier d’autres épices, aromates ou fines herbes : poivre, paprika, safran, curry, thym, persil, ciboulette, ail, oignon, échalote…). Note : signaler l’utilisation de « sel de remplacement » à votre médecin (augmente le potassium) 

– baisser la consommation de sel jusqu’à 6 g par jour, voire moins sur recommandation médicale

Attention au sel « caché » : conserves, plats et sauces industriels ou surgelés, beurre salé, pain, charcuterie (dont le jambon), viandes salées ou fumées, fruits de mers, sauces et condiments (cornichons, olives…), eaux gazeuses, médicaments effervescents (EFFERALGAN)…

Quelques équivalences : 1 g de sel = 1/4 baguette = 2 croissants = 1 portion de camembert = 1 cuillère à soupe de moutarde = 1 tranche de foie gras ou de saumon fumé

– limiter l’utilisation de réglisse et de pastis sans alcool 

– arrêter le tabac (augmentation significative de la tension artérielle ; si vous fumez, n’hésitez pas à tester l’automesure dans les 10 minutes suivant une cigarette pour vous en rendre compte…)

marcher 30 minutes 3 fois par semaine

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DES de médecine générale à 4 ans : mon avis (et rien que lui)

Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui va suivre n’engage que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention. 

Aaaah, le DES (diplôme d’études spécialisés) de MG (médecine générale) à 4 (quatre) ans ! L’Arlésienne des départements de MG, hantant chaque année le congrès du CNGE (collège national des généralistes enseignants).

Les études de médecine générale actuelle durent 9 ans. Dire « oui, mais il nous manque une année… » c’est comme quand j’ai un travail à rendre dans 2 semaines et que je dis « oui, mais il me manquait 1 jour ». Mon avis sur la question, c’est qu’on pourra allonger autant qu’on veut, il manquera TOUJOURS un jour. C’est comme ça. On a tous un gène appelé « il-m’a-manqué-un-jour ». C’est sûrement biblique, depuis que Dieu a procrastiné le 7ème jour – il parait qu’en rongeant Ses ongles devant une série dans Son lit, il maugréait « eh merde… m’a manqué un jour ».

 

Je crois bien que c’est le CNGE qui défend le plus ce projet. Commençons par là et lisons ensemble l’essentiel de leurs propositions :

  • Objectifs :
    • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
    • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires »
    • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population »
    • « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé »

C’est bien mais bon, j’espère que les objectifs sont les mêmes actuellement… On pourrait proposer les mêmes objectifs pour le DES à 3 ans, à 5 ans, à 6 ans ou même à 2 ans tiens. Deux ans purement ambulatoires : « une formation réellement professionnalisante, des professionnels aptes d’emblée, une lutte contre les inégalités… »

  • Argumentaire :
    • « Dans les autres pays européens, la durée du troisième cycle varie de 3 ans (Italie) à 6 ans (Danemark), avec un nombre de semestres en médecine générale variable de 1 (Autriche) à 6 (Norvège). Plus la durée de la formation est longue et les stages en situation authentique nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient. »

Je n’ai pas de source. J’ai bien ce document de 2011 qui dit qu’en Italie et Allemagne, bah ça n’a pas grand-chose à voir avec la France en termes d’organisation. Bon, en tout cas, j’ai hâte qu’on me montre cette incroyable étude ayant montré que « (pour les internes de médecine générale), plus la durée de la formation est longue, plus les stages en situation authentique (ahahaha !) sont nombreux, plus le système de santé est centré sur les soins primaires et se révèle efficient ». Si on pouvait jeter aussi un oeil sur le grain de peau des internes en sortant, je suis sûr qu’il est aussi meilleur (et le poil plus soyeux évidemment).

  • Projet :
    • Je ne développe pas la répartition en « socle » – « approfondissement » – « mise en situation » (demandée pour tous les DES) ; c’est surtout ranger dans des cases ce qui existe déjà, et c’est plutôt bien ficelé et logique ;
    • Le gros du projet, c’est un stage ambulatoire par année :
      • Stage niveau 1
      • SASPAS (stage en autonomie supervisée en 3 temps d’observation / supervision directe / supervision indirecte, qui sont pour caricaturer : spectateur, acteur aidé, acteur seul),
      • SASPAS 2, le retour,
      • Stages en santé de la femme et de l’enfant en ambulatoire (parce que la pédiatrie hospitalière générale, c’est pas des vrais enfants, et la gynécologie hospitalière c’est pas des vraies femmes).

Les 2 premiers stages existent déjà. Le SASPAS 2, je ne voyais pas trop l’intérêt par rapport à du remplacement par exemple, donc j’ai lu et apparemment, c’est pour « permettre d’atteindre le niveau compétent pour la compétence professionnalisme et les autres. » (oui, bon, ça va, je vous vois là-bas au fond).
Ce professionnalisme fait référence à la Marguerite et demande donc de continuer à se former (lecture critique, FMC, recherche, évaluations de pratique individuelle ou collective), appliquer les dispositions réglementaires ET assurer « la gestion administrative, financière, humaine et structurelle de l’entreprise médicale (fiscalité ; comptabilité ; secrétariat ; évaluation des risques et hygiène ; informatique ; dossier médical ; organisation du temps et du travail) ».
Il n’y a pas trop besoin d’être devin pour voir que si on s’en tient là, ça peut devenir dans de nombreux cas un remplacement déguisé ou (pire ?) une collaboration, dans les deux cas rémunérés comme un stagiaire (1500€/mois pour l’interne, qui en ferait gagner au moins 2 fois plus aux médecins qu’il « SASPASerait » en s’occupant même de l’administratif, du secrétariat et d’autres joyeusetés du libéral)… Soit je suis un vil personnage qui lit des choses horribles entre des lignes très peu spécifiques, soit ces lignes sont très peu spécifiques pour d’inavouables raisons. En tout cas, j’espère que les gens qui proposent ça ne sont pas MSU : sinon, quel conflit d’intérêt ce serait !

Quant au stage en PMI, planning familial (ou médecine scolaire ou autre…), ça sera cool quand les internes auront 6 mois au planning familial près de chez moi : ils pourront ainsi aider à écouler des lots de pilules de 3ème génération à des jeunes filles « pour pas gâcher, parce qu’on n’a que ça ici ».

 

Toutefois, il n’y a pas que le CNGE qui souhaite un internat de 4 ans. Il y a aussi le syndicat national des enseignants de MG, qui l’explique par 3 raisons :

  • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain : il n’est pas pensable de proposer une formation spécialisante en médecine générale de seulement 3 ans compte tenu des compétences qu’ils ont à acquérir. »

Encore le gène « il-m’a-manqué-un-jour ». Peut-être que Léonard De Vinci aurait pu continuer à bosser un peu sur le portrait de Mona Lisa. On sera plus « compétent » à 4 ans qu’à 3, mais à 5 qu’à 4, puis à 6 qu’à 5… Si ça n’est pas pensable, que faisons-nous là ?

  • « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. »

Un grand nombre d’étudiants, à peu près tout le monde dans tous les DMG de France, et le CNGE… tout le monde (futurs urgentistes exclus) critique la formation hospitalière. C’est même souvent très caricatural, et dans l’imaginaire de la MG, on pourrait associer l’hôpital avec le Mordor et les cabinets libéraux avec la Comté, vous voyez.
Dans ce cas, pour avoir une maquette plus riche en ambulatoire, pourquoi ne pas remplacer 6 puis 12 mois hospitaliers par 6 puis 12 mois ambulatoires ?

  • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités. Il est en effet difficile pour la population et les médecins d’identifier le généraliste en tant que spécialiste si sa formation est moins longue que celle de ses confrères. »

Aaaaaah, la voilà ! Ma proposition préférée de « ils en ont une plus longue » (de formation), « je veux la même ».
Sans déconner ?! Tout ça pour ça ?
Alors voilà (zut), tout le monde s’émerveille de nos « apprentissages centrés sur l’apprenant », de nos méthodes pédagogiques issues du Canada, de notre réseau pédagogique, de nos marguerites, d’Exercer, de notre portfolio qui va être repris par tous… Les gens se moquent de voir des « spécialistes d’organe » faire encore de l’enseignement magistral en 2016… et au final, on veut faire 4 ans « pour faire comme eux » ?
Vous avez lu le communiqué du CNGE avec ses 41 occurrences du mot « compétence » et le programme des DES ? Voici celui des neurologues. Le contenu n’a rien à voir ! Absolument rien, c’est comme un tracteur et un fauteuil Louis XVI : on peut s’asseoir dans chaque, mais à part ça, la comparaison est limitée. Alors pourquoi vouloir avoir le même contenant ? (Note : je ne compare pas le programme des neurologues ou des MG à un tracteur, c’est une image.)

On peut continuer notre tour des (potentiellement) pro-4 ans avec le syndicat des jeunes MG* et ses 6 points :

  • avoir un semestre en gynécologie et un en pédiatrie
  • avoir les 2 semestres de niveau 1 et SASPAS pour tous,
  • approfondir les compétences selon le projet professionnel de l’interne,
  • faciliter l’accès à l’inter-CHU, l’année-recherche et les FST (remplaçant les DESC),
  • prolonger de 2 ans le délai pour les remplacements non thésé,
  • lever les dernières discriminations entre MG et autres spécialités.

(*cf. le commentaire ci-dessous du SNJMG en réponse – ils ne sont pour l’allongement à 4 ans que dans le cadre d’un allongement ambulatoire et d’une réforme des études médicales sur les 3 cycles…)

Bon, comme pour les enseignants, on remarquera que la gériatrie ou la psychiatrie ne passionnent toujours pas les foules (ça me semble pourtant aussi fréquent et important que la pédiatrie et la gynécologie). L’inter-CHU et l’année-recherche concernent à l’heure actuelle sûrement moins de 5 % des promotions, et les internes se débrouillent d’eux-mêmes pour organiser ça auprès de bureaux spécialement dédiés à la faculté : c’est dire tout l’intérêt qu’on va leur porter pour cette 4ème année…
Il reste donc : « il-m’a-manqué-un-jour » pour finir ma thèse dans les temps (…) et « on-veut-la-même-taille » dont on a déjà parlé.

Enfin, d’autres sont contre ce DES à 4 ans : le syndicat de la médecine générale et… les internes de médecine générale à 55 %. Ah tiens. Bon ça laisse 45 % qui veulent un an d’ambulatoire en plus, non ? Eh bien non : les 45 % les plus favorables à une 4ème année étaient surtout ceux voulant faire un DESC puis de l’hospitalier… ils souhaitaient donc ajouter 2 stages hospitaliers et non ambulatoires ! Si ce vote était un référendum, la réponse serait « pas d’allongement à l’heure actuelle ». Peut-on réellement s’asseoir dessus sans quelques bons arguments ?

Justement, en conclusion, que reste-t-il des arguments pour le DES à 4 ans ?

Les syndicat et collège d’enseignants veulent ajouter un an ; les étudiants et le SMG (plus orienté vers les soins que l’enseignement) sont contre. Rappelons que les décideurs ne sont pas les payeurs, et on peut même aller jusqu’à dire que les décideurs-enseignants sont ici susceptibles d’être les « payés » avec le projet de SASPAS 2 (sans compter qu’allonger à 4 ans est bénéfique pour les enseignants en termes de postes, etc.). Ce conflit d’intérêt, pourtant si cher aux MG, n’est signalé nulle part – comme si avoir un conflit d’intérêt n’était à bannir que dans la recherche et pas dans l’enseignement…

Apparemment, 3 ans ne seraient pas assez pour acquérir les compétences de médecin généraliste. Si c’était une telle évidence, les communiqués crouleraient sous les références le montrant. A mon sens, ça tient du syndrome de l’imposteur ou de quelque chose de ce goût-là : on ne se sent jamais prêt. Si les étudiants n’ont pas une formation suffisante sur 3 (voire 9) ans, on doit continuer à se poser la question de ce qui est améliorable dans cette période avant de rajouter une couche.

Selon le CNGE, ailleurs en Europe, plus les internes sortent vieux, plus le système de santé repose sur les soins primaires et plus le système de santé est efficient. Je n’ai pas retrouvé l’étude – désolé de faire de la lecture critique des communiqués incitant à être compétent dans la compétence professionnalisme 😀

Les enseignants et internes : tout le monde veut plus d’ambulatoire. Certes, mais pourquoi ne pas remplacer certains des stages hospitaliers de la maquette actuelle ? Si c’est par manque de moyens, est-ce logique d’ajouter un an ? (« Oh mon Dieu, nous n’avons plus de carburant pour aller de Paris à Lyon, descendons donc à Nice pour voir si on trouve de l’essence sur la route ! »)

Enfin, et peut-être malheureusement celui qui reste le plus sans réponse, les enseignants veulent avoir un DES à 4 ans comme les autres, pour la reconnaissance de la spécialité. Et ça, franchement, ça devrait être le cadet de nos soucis.

Attention. Comme chaque fois dans le cadre d’un billet potentiellement sujet à débat, je rappelle que l’avis qui a précédé n’engage toujours que moi, et je le partage entièrement. Merci de votre attention.

Edition du 28/11 : Je déteste faire des éditions, mais suite à des commentaires sur Twitter et de collègues par mail, quelques précisions s’imposent :

  • pour le planning familial, c’est évidemment local : tous ne donnent pas des pilules de 3ème génération aux jeunes filles. Et puis, si c’est juste peu intéressant (à mon sens) pour un stagiaire d’assister à ça plus de 3 jours de suite, ça n’en reste pas moins très important pour les patientes au quotidien. Sinon, je suis pro-planning familial, pro-PMI et pro-tout ce qui va protéger les parents, futurs parents, et leurs enfants ;
  • les MSU ont tout mon respect, dans ce texte ou ailleurs. Néanmoins, en l’état de l’écriture du SASPAS 2 sur le communiqué du CNGE, il y a une faille énorme. Je le lis textuellement comme « il faut former les internes à savoir gérer un cabinet (et faire preuve d’éthique et de réflexivité) ». Sans plus de précision, c’est la porte ouverte à des interprétations locales très variables, et éventuellement à une dégradation des stages (interne avec un rôle « trop » impliquant dans la vie d’une structure, s’en rendant indispensable… comme on peut avoir dans certains services hospitaliers, où les tâches administratives peuvent être exagérément importantes). Ce billet pourrait être une incitation à revoir le texte du SASPAS 2 déjà…
  • ce débat est politique apparemment : il peut donc être débattu, ici ou ailleurs. Si donner un avis sur un sujet politique est censé « mouiller » tous ceux qui nous entourent au travail, je crois que ça va être compliqué sur les réseaux sociaux demain, et qu’on va tous devoir se désolidariser les uns des autres.
  • pardon : ce n’est pas qu’il peut être débattu, c’est qu’il DOIT l’être. Cet allongement de DES concernera 4000 internes par an, c’est un peu plus qu’une paille.
  • recevoir de l’argent d’un laboratoire pour financer une étude sur un médicament, et dire du bien dudit médicament est considéré comme « parler sous conflit d’intérêt ». Recevoir de l’argent d’une université pour accueillir des internes, et demander à ajouter un an d’internat supplémentaire (pour 4000 étudiants/an), je continue de penser que c’est parler « sous conflit d’intérêt ». Dans les deux cas, les gens (investigateur ou MSU) reçoivent souvent moins d’argent pour eux que le temps consacré aux autres (laboratoire ou interne). Ca ne signifie pas que les gens mentent, sont de vilains capitalistes ou que sais-je encore ; ça ne signifie pas que le médicament OU que les 4 ans d’internat sont forcément mauvais… Ca veut juste dire qu’il y a un conflit d’intérêt et qu’il faut en prendre conscience pour se poser les bonnes questions.

Pour finir, je me permets un petit tour d’horizon des commentaires sur Twitter (j’essaie de taper large et ce qui est mettable sans être susceptible d’être mal interprété – je ne cherche pas un biais en ne sélectionnant que les avis positifs, il n’y a juste quasiment que ça…). N’hésitez pas à me signaler si vous voulez que j’ajoute votre tweet (ou commentez ça sera plus simple), ou si vous voulez que je le retire. Je le fais histoire que les futurs lecteurs qui ne sont pas sur Twitter puissent avoir une idée du partage de cette vision par des médecins de différents horizons…

(Spoiler : j’ai dit non, mais c’était juste un Twitter-mariage en vrai.)

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Les visites à domicile

Il y a eu une petite discussion récemment sur Twitter quant aux visites à domicile. C’est souvent difficile d’argumenter en 140 caractères un point de vue ou un autre, et je trouve les deux assez valables et intéressants. Je ne fais que retranscrire quelques idées pour donner mon point de vue à chaque fois. Ca vaut ce que ça vaut mais – eh ! – c’est chez moi ici, je raconte ce que j’ai envie ! 😉

« Il n’y a pas beaucoup de visites justifiées. »

« Dans certaines régions, le taux de visite à domicile est très faible et les patients ne s’en portent pas plus mal. » 

« Les familles préfèrent que le médecin vienne plutôt de déplacer le patient. »

 

Tout dépend ce qu’on entend par « justifié ».

Nous sommes tous d’accord pour les patients alités (on ne va pas faire déplacer le lit médicalisé au cabinet). Nous sommes sûrement déjà en désaccord avec les fauteuils roulants…

Du coup, j’ai refait le point sur mes dernières visites :

  • un patient de 70 ans sévèrement dénutri, qui passe au mieux 6 heures dans la journée au fauteuil et est peu déplaçable → visite indispensable
  • un patient de 70 ans qui a une maladie de Parkinson et ne marche pas plus de 50 mètres en extérieur → visite (quasi) indispensable
  • une patiente qui a une pathologie neurologique lui limitant très fortement les sorties → visite (quasi) indispensable
  • une patiente de 80 ans, veuve, qui ne se déplace plus beaucoup (a annulé ses sorties en cérémonies familiales récemment…) ; elle peut venir, mais avec l’aide de ses enfants, et préfère me recevoir seul que s’ajouter une « dépendance » familiale pour avoir un accès au médecin, je crois → visite utile (+ simple en moyenne)
  • une patiente de 80 ans, qui marche également très peu en extérieur ; dans l’absolu, une consultation au cabinet est possible mais assez compliquée pour la fille de la patiente → visite utile (+ simple en moyenne)
  • une patiente de 80 ans, qui pourrait être conduite par son mari au cabinet ; elle a une maladie d’Alzheimer, et mes visites sont une sorte de « diminution de la charge de l’aidant »… → visite utile (+ simple en moyenne)
  • une petite fille de 1 an pour rhinite ; la mère est nourrice et sortir implique de laisser 2 enfants seuls ou embarquer toute la « smala » 😉 → visite évitable, de confort pour les enfants
  • une patiente de 90 ans, qui préfère que je la vois en visite en raison de son arthrose importante (même si elle arrive à aller à la pharmacie à pied), des aléas de la météo, des rendez-vous (infirmiers pour la toilette, etc.) → visite évitable, de confort à 90 ans… 
  • un enfant de 5 ans pour une éruption cutanée : je ne pouvais le voir que le matin entre 2 visites, c’était compliqué pour les parents de l’amener l’après-midi… Bref → visite évitable (arrangement de planning médecin-patient)
  • un patient pour une bronchite : pas trop de raison en dehors de l’envie de rester à la maison → visite évitable (mais appel pendant mes visites, donc j’ai accepté sans discuter) 
  • une patiente pour une contracture de trapèze, de l’anxiété et 5 étages sans ascenseur ; a priori pas envie de sortir…  → visite évitable (idem !)

Au total, j’ai 25 % des visites qui sont « obligatoires » (on peut toujours refuser, mais dans ce cas, ça signifie juste de rediriger ces patients vers d’autres médecins), 25 % qui sont « utiles » (surtout pour éviter de surcharger un aidant déjà très sollicité, ou pour permettre au patient d’avoir un accès aux soins sans avoir à dépendre de quelqu’un), 25 % qui sont du confort (éviter un déplacement d’enfants, personnes âgées à mobilité réduite…) et 25 % qui sont parfaitement évitables.

Mon seuil de justification est assez bas ; pour moi, à part les 3 dernières, 75 % de mes visites étaient « justifiées » (et toutes ont été cotées en justifié en fait).

Mais je comprends parfaitement qu’on puisse n’accepter que les premiers 25 %, et qu’une région puisse avoir un faible taux de visite (sans que ça n’empiète sur la qualité globale des soins). Beaucoup de mes visites sont là parce que je trouve que mon embêtement est inférieur à celui du patient/de sa famille, et que la « moyenne » est donc en faveur d’une visite. C’est du confort, du bien-être… mais le bien-être est aussi partie intégrante de la santé selon l’OMS 😉

« Il n’y a pas assez de temps médecin pour le transformer en temps chauffeur ».

Bien sûr, la principale limite c’est celle-là ! Le planning n’est pas extensible et une visite est plus chronophage qu’une consultation ; si la famille se charge du transport, le médecin peut voir davantage de patients.

Néanmoins, si on part du principe qu’on a quelques visites « obligatoires » par semaine, il y a déjà un peu de temps chauffeur, et il est donc possible d’en profiter pour aller faire d’autres visites sans que le temps « chauffeur » ne soit trop important… Ca a été le cas pour ma part à un moment : j’avais parfois des visites entrecoupées de consultation au cabinet, ce qui est évidemment une plaie (il faut être à l’heure au cabinet, et bien estimer les durées de visites…)

Dans cette optique, j’ai récemment modifié mon planning pour regrouper mes visites (programmées) sur 2 matinées. Ca me convient assez bien : il s’agit de journées où mon début de consultation n’est pas fixe (je prends un train le matin ces jours-là et donc je peux avoir du retard), et si j’ai peu de visites ça m’oblige à libérer du temps pour les à-côtés du cabinet (trier des scans, classer des courriers en attente, faire de la comptabilité…) [il me semble assez intéressant de se pencher une fois ou deux par an sur son planning pour essayer de trouver des changements susceptibles de l’améliorer d’ailleurs].

Bon, donc ce temps chauffeur a tout intérêt à être optimisé pour garder assez de temps médecin. Des visites oui, mais organisées au maximum !

« En visite, c’est de la médecine au rabais : pas d’ordinateur, pas d’échographe, pas d’internet… »

En visite comme au cabinet, je travaille sur le même ordinateur portable, et j’ai internet partout avec le FreeWifi ou à défaut ma 3G de smartphone (j’exerce en milieu urbain, et je n’ai pas encore la 4G. N’oubliez pas de cliquer sur le bouton « Donate » en repartant, merci). En fonction des visites, j’embarque régulièrement mon ECG portable (le même qu’au cabinet). Je ne fais pas d’échographie – ni au cabinet.

Bref, à l’exception de l’imprimante-scanner, j’ai le même petit matériel au cabinet qu’en visite.

L’interrogatoire est donc le même, et on sait bien que près de 9 fois sur 10, c’est ça qui donne le diagnostic. L’examen physique est globalement le même, en dehors des sous-types d’examen nécessitant que le patient soit allongé. Pour l’examen abdominal, en général, n’importe quel canapé fait l’affaire. Le plus gênant, ce sont les tests ORL pour les vertiges positionnels et les examens rhumatologiques plus poussés que je ne sais le faire…

Donc je ne suis pas en accord avec cette proposition chez moi (dans mon canton, j’insiste – c’est différent au milieu de fermes du Larzac sans aucun doute !) Je trouve même assez intéressant d’aller en visite pour mieux comprendre le milieu de vie, l’entourage, les risques de chute, la personnalité du patient parfois, et vérifier les médicaments de temps en temps…

Voilà. Je dis rarement non aux visites parce que j’estime que c’est un service utile (parfois médicalement, parfois socialement…). On est parfois dans le même domaine que « l’aide à l’aidant » (décharger une famille fortement sollicitée, ou un parent avec beaucoup d’enfants à charge) ou de « l’accessibilité PMR » (un accès aux soins au maximum de la population, sans dépendance à quelqu’un pour avoir accès à ces soins). J’essaie de cumuler les visites pour éviter qu’elles ne s’insinuent partout et chaque jour, et je trouve que 2 demi-journées (+ 1-2 visites non programmées de temps en temps) est un temps consacré raisonnable ; lorsque j’ai peu de visites, je peux même m’occuper de mon cabinet – ce qui n’est pas un luxe !

En conclusion, il y a des médecins qui font des visites à la pelle, d’autres qui en font peu, voire pas du tout, certains qui font des consultations libres, d’autres sur rendez-vous, certains qui font 50 actes de 10 minutes et d’autres qui en font 15 de 30 minutes, etc. etc. Nous avons tous nos affinités et nos modes d’exercice : gardons au maximum cette liberté ! C’est bon pour nous (d’exercer comme on le souhaite), et c’est bon pour les patients (d’avoir plusieurs types d’exercice proposés). Tant pis pour le paiement à l’acte qui favorise le nombre important d’actes : on vit très bien en ne faisant que 15 consultations par jour, merci.

Peut-être que quand j’aurai une patientèle 4 fois plus importante j’aurai un autre avis sur les visites… Ce billet est donc là pour me rappeler ce que je pensais en octobre 2016 😉 (Ne cherchez plus le bouton « Donate » au fait.)

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