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JRM 2019 : petit retour

Comme l’an dernier, voici un petit retour sur les Journées Régionales de Médecine, cuvée 2019…

On a commencé par un petit-déjeuner en plénière sur le membre supérieur du sportif. 

Pour tous mes tweets ci-dessous, je vous invite à cliquer dessus pour dérouler (j’ai fait une série de tweets par sujet, pas seulement un !). Ce billet est plutôt un « menu » pour garder une trace de cette prise de note partagée via Twitter 😉

Ensuite, le mot d’accueil…

Pendant ce temps, dans les couloirs…

On enchaîne avec une plénière sur la chirurgie bariatrique (je vous laisse dérouler également).

Ensuite, les ateliers… J’ai remplacé le Dr Leicht au pied levé, donc je n’ai pu faire qu’un seul des 4 ateliers. J’ai livetwitté quand même, ne tenez pas compte du premier tweet et déroulez 😉

En parallèle, @DrJohnFa co-animait (matin et soir) l’atelier sur la BPCO avec le Dr Le Rouzic, en atelier PRESAGE (simulation). Ca devait être sympa, les connaissant 🙂 

L’après-midi, il y a une session de « flash-infos » avec des thématiques traitées en 10 minutes. C’est rythmé, et toujours très sympa : je vous laisse dérouler mon tweet…

En parallèle, quelques tweets sur les sujets qui ont attiré l’attention des Twittos de la salle : 

Après les flash-infos, voici venu le temps de notre « table ronde » avec @DrJohnFa sur les sites web utiles. 

Vous pouvez retrouver cette présentation sur la page ResearchGate, ici !

Globalement, ça a été jugé utile par les 20 personnes ayant répondu au questionnaire (… mais il y avait bien plus que 20 personnes vu que c’était en plénière, quasi plein, donc ça n’est sûrement pas très représentatif).

Puis à nouveau les mêmes ateliers que le matin (pour permettre aux gens d’en choisir deux parmi les 4 proposés). 

Et lendemain, il y avait une matinée FMC de pédiatrie, à laquelle je n’ai malheureusement pas pu assister. Il était question d’examens de nourrisson, de troubles orthopédiques et dermatologiques du nourrisson et du Baby Sensory Test. Il en reste un tweet…

 

(PS : En cherchant la disponibilité des diaporamas, je vois que la présentation sur l’HTA de l’an dernier est disponible sur Canal U, pour ceux que ça intéresse… ^^)

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    DES en 4 ans : mise à jour

    Il y a 2 ans et demi, j’écrivais un billet sur mon avis (globalement défavorable) sur le DES en 4 ans. Je voulais en reparler depuis le congrès du CMGF mais je me suis retenu, parce que le premier billet n’avait pas été très bien pris (euphémisme).

    Mais comme ça vient de rebouger récemment, je me dis qu’une mise au point s’impose pour comprendre les arguments des uns et des autres (une mise au point pour moi-même, mais quitte à la faire, je la partage).

    Donc allons-y pour un petit rappel historique :

    • le DES en 4 ans, on en parle depuis au moins 2008 (11 ans) : l’ISNAR-IMG (Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de MG) défendait alors une maquette en 4 ans pour 3 arguments (repris en 2011) :
      • avoir la même durée que les autres spés (le premier argument, le moins défendable)
      • permettre de faire un DESC qui ne rogne pas sur les 3 ans (et pouvoir faire 3 ans de MG avant le DESC d’urgentiste ou gériatre par exemple… depuis la réforme des DES, cet argument n’a plus lieu, vu qu’il n’y a plus de DESC – les FST sont assez différentes…)
      • être plus professionnalisant et inciter à une installation plus précoce ;
    Souhait de maquette de l'ISNAR-IMG en 2011

    Souhait de maquette de l’ISNAR-IMG en 2011

    Plus l'internat est long, plus les gens s'installent tard... Corrélation n'est pas causalité, mais affirmer qu'une année supplémentaire va permettre aux médecins de s'installer plus tôt, c'est établir un lien de causalité à partir de rien.

    Plus l’internat est long, plus les gens s’installent tard… Corrélation n’est pas causalité dans le sens que je dis ici… Mais affirmer qu’une année supplémentaire va permettre aux médecins de s’installer plus tôt, c’est établir un lien de causalité à partir de… rien. (Graphique disponible ici).

    • En 2012, la Commission de la vie de l’étudiant et des questions sociales de la CPU (Stratégie Nationale de l’Enseignement Supérieur) se penche sur la question d’un DES en 4 as et écrit ceci :
      • « dans le cadre d’un DES de médecine générale en 4 ans, il est suggéré d’introduire une formation en management, droit, sciences humaines afin d’apporter au futur médecin généraliste des compétences adaptées à leurs futurs missions ». (Cet avis vient de l’espace, c’est assez drôle ^^).
    • depuis (au moins) 2015, le CNGE (collège national des généralistes enseignants) et le SNEMG (syndicat national des enseignants de MG) veulent un DES en 4 ans avec 5 grands arguments que j’avais commentés en détail sur le billet de 2016 donc (je rappelle en italique mon avis sur ces arguments) :
      • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
        • Les internes devraient apprendre à être des chefs d’entreprise sur cette 4ème année : c’est bien sur le principe, mais quel intérêt de rester sur un statut d’interne au lieu de collaborateur / associé / autre ? Plus professionnalisant que 6 mois de SASPAS, c’est médecin installé pour moi (ou alors il faut invalider l’étudiant en fin de SASPAS)… 
      • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain » 
        • D’une part, on ne croule pas sous les enseignants en MG et augmenter la formation d’un an, c’est surcharger des troupes déjà en sous-effecitf…
        • D’autre part, en 2017, sous l’impulsion du CNGE, tous les ED ont été remplacés par des groupes d’échanges de pratique, parce que la réflexivité remplace la formation dite descendante ou magistrale… On défend donc d’un côté la vision d’un interne qui se forme lui-même, et de l’autre la vision du même interne qui ne peut pas poursuivre lui-même sa formation après 3 ans d’internat. 
      • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires » et « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. » 
        • Super projet, faisons ça sur les 3 ans d’internat déjà : passons de 2 à 3 stages ambulatoires ! 
      • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités » 
        • Ca n’est pas un concours de taille normalement. 
      • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population » ; « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé » 
        • Absolument aucune preuve qu’une 4ème année augmenterait le nombre d’installations (cf. graphiques plus haut), permettrait d’augmenter la qualité des soins ou de lutter contre des inégalités (et dans ce cas, pourquoi pas 5 ou 6 ans ?)
    • le SNJMG (syndicat national des jeunes MG) propose un Oui, mais… avec la seule condition que cette année permette d’optimiser la formation des étudiants.

    Voilà où on en était fin 2016.

    En 2017-2019, les positions se sont réaffirmées :

    • pour le CNGE, en 2017, la mise en place de la 4ème année est prévue pour 2020-2021. La vision du président du CNGE est claire sur la nécessité d’une 4ème année ; en 2019, il disait ceci (avec mes commentaires en italique) :
      • « Sur le plan pédagogique, la formation en DES de médecine générale est actuellement insuffisante pour assurer un niveau de compétences satisfaisant des internes au terme des 3 ans. »
        • A mon sens, il faut être clair sur les objectifs : à combien d’internes incompétents sommes-nous avec un internat à 3 ans, à combien voulons-nous être avec un internat à 4 ans ? S’il n’y a pas un « bilan de diagnostic », on ne pourra pas mesurer l’efficacité (c’est comme les bilans de diagnostics kinésithérapeutiques ^^)
      • « Par rapport aux besoins, les ratios enseignants-enseignés sont toujours très médiocres, mais on ne va attendre d’avoir des postes de titulaires universitaires pour faire la 4e année, sinon on risque d’attendre très très longtemps. »
        • On ne peut clairement pas reprocher au CNGE de ne pas batailler pour des postes universitaires, c’est à tout à leur honneur de ne pas en faire une limite.
      • « N’étant pas en situation professionnelle pendant une longue durée, beaucoup d’internes ne se sentent pas prêts à s’installer »
        • Cet argument n’est apparemment pas parmi les plus cités par les 15 300 personnes ayant répondu à l’enquête sur les déterminants à l’installation (commission jeunes médecins du CNOM) et qui dit que 75 % des internes aspirent à une installation libérale vs 35 % qui le font vraiment à 5 ans, pour des raisons liées à la vie sociale et familiale (la plupart des gens de 30 ans veulent des services de proximité), au rythme et à l’environnement de travail.
        • Obliger les internes à faire une 4ème année dans un désert, c’est ne pas respecter ce qu’ils disent dans cette enquête.
      • « La gestion du cabinet, c’est un peu un fantasme. Les médecins ont des comptables. L’apprentissage de la médecine, ce n’est pas l’apprentissage de la comptabilité. »
        • Mais du coup, si ça n’est pas la gestion du cabinet, le SASPAS 2 sera un 2ème SASPAS ? Rien de plus développé ? 
        • (Je suis assez d’accord : la gestion du cabinet peut faire peur, mais il y a des journées de l’installation et des gens toujours prêts à aider sur ce point ; vouloir tout régler par une initiation à la gestion administrative me semble relever un peu du fantasme, d’autant que chaque MSU le fait d’une façon différente… l’interne n’aura pas toujours une vision flatteuse de ce backstage du cabinet et ça sera autant incitatif qu’un frein, selon le niveau de procrastination et de propension à être débordé du MSU) 
      • Les internes de serviront pas de bouche-trou : nous avons des MSU formés, nous sélectionnons les services hospitaliers avec lesquels nous travaillons… Personne n’a fait aucun que la MG universitaire pour la formation des étudiants.
        • Le SASPAS2 sera censé être autonome immédiatement, capable de tenir un rythme plus soutenu que le SASPAS1, censé s’investir (si j’ai bien compris) dans la gestion du cabinet… le tout pour un salaire fixe qui sera probablement inférieur au BNC attendu par leur activité.
    • en 2018, l’ISNAR-IMG précise sa nouvelle position :
      • une formation optimale : nombre suffisant de stages ambulatoires (MSU), et d’enseignants généralistes (investissement pédagogique du parcours de formation),
      • une révision de toute la maquette pour s’adapter au parcours de formation de l’étudiant (pas de remplacement déguisé, pas de cache-misère…)
    • en 2018 et 2019, environ 70 % de 175 et 825 médecins (a priori non représentatifs de quoi que ce soit) sont contre cette 4ème année (respectivement Egora et Le Quotidien).
    • enfin, last but not least comme on dit, les internes ont été interrogés à plusieurs reprises :
      • en 2008, 52 % de 923 internes étaient contre (ISNAR)
      • en 2013, 55 % de 1 508 internes étaient contre (ISNAR) (et c’est plutôt 60 % contre pour ceux ne voulant pas de DESC…)
      • en 2018, 78 % de 664 internes étaient contre (39 % contre, 39 % d’accord si cette 4ème année est optionnelle) (ISNI – Le Quotidien)
      • en mai 2019, un vice-président de l’ISNAR évoque que « localement » 60 % d’étudiants seraient prêt à l’envisager (interview Egora).

    A ce stade :

    • les internes sont majoritairement contre dans les 4 sondages que j’ai trouvés (je n’en ai pas retrouvé d’autres mais si vous en avez, n’hésitez pas, je les ajouterai !)
    • leur intersyndicale associative est plutôt pour, et ce depuis 10 ans, même si leur argumentaire a bien changé,
    • les enseignants (CNGE et SNEMG) sont pour,
    • les politiques ne comprennent… pas grand-chose, mais s’ils peuvent dire à leurs administrés « j’ai trouvé des médecins pour vos campagnes », ça les branche.

    Et nous voici au printemps 2019 :

    • au congrès du CMGF, le président du CNGE a dit que « l’augmentation du nombre de MSU (10700 dont 9100 pour le 3ème cycle en 2019) va permettre la mise en place de la 4e année du DES de médecine générale : c’est une solution attractive forte pour l’exercice dans les territoires. »

    • en juin 2019, un amendement du Sénat (contre le conventionnement sélectif ou la régulation à l’installation, mais favorable à une incitation – à peu près les mêmes termes que ceux présentés par l’ISNAR et le CNGE) demande que « pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle (soit) une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (où l’offre de soins est insuffisante). »
    • Les réponses des principaux protagonistes ont suivi :
      • L’ISNAR-IMG a aussitôt répondu qu’on ne peut pas « brader » un an de formation pour l’étudiant, et qu’on ne peut pas proposer à des patients d’avoir un étudiant face à eux. Ils n’évoquent pas la 4ème année de DES.
      • Le SNEMG a « appelé le gouvernement à accorder les moyens nécessaires (embaucher des enseignants et revaloriser les MSU) à la réalisation d’un projet ambitieux de 4e année (…) C’est uniquement dans ce cadre qu’une année en autonomie des internes en dernière année de professionnalisation permettrait de répondre aux besoins des territoires, des internes et de la population. »
      • Le CNGE a aussi réagi et titre : « Une solution aux problèmes démographiques pour les patients répondant aux besoins de formation des étudiants : la 4e année du DES de médecine générale dans les territoires », en précisant que « cet amendement partait d’une très bonne idée mais il est inapplicable en l’état et dangereux pour la formation en médecine générale dont le DES est déjà le plus court de toutes les spécialités. »
      • La ministre de la santé s’est dit défavorable à l’allongement du DES de médecine générale en absence de consensus.

    Au total… si j’en crois tout ce que j’ai parcouru pour cette mise au point, en 2020-2021, on aura donc probablement un DES de médecine en 4 ans, avec la dernière année en supervision indirecte effectuée de façon prioritaire dans les zones sous-dotées (à cause des politiques des décennies précédentes), avec le rythme soutenu habituel dans ces zones, pour un salaire d’interne.

    L’internat à 4 ans ne respecte ni l’avis des internes (qui ont voté « contre » dans les sondages), ni les principaux résultats de l’enquête sur les déterminants à l’installation réalisée par la commission jeunes médecins du CNOM en 2019 sur 15 000 jeunes médecins : les internes et jeunes installés disaient en effet vouloir se poser en fonction de leur famille, des infrastructures, du rythme de travail et de l’environnement.

    Le tout sera fait dans l’espoir que l’interne sera :

    1. mieux formé grâce à cette année supplémentaire d’internat (versus l’internat de 3 ans + une année à travailler/remplacer… et évidemment pas versus un internat de 3 ans)
    2. davantage incité à s’installer (idem, versus internat de 3 ans + 1 année de remplacement/installation).

    Sur le papier, je ne serai pas un fervent défenseur de cette 4ème année dans ces conditions, je crois que c’est clair.
    Mais je n’y suis pas non plus farouchement opposé, si on définit des objectifs clairs, pour l’évaluer. Parce que c’est ce que je n’ai jamais trouvé dans ces 11 années d’argumentaire : des objectifs chiffrés. On parle d’un « niveau de compétence non atteint », d’internes qui « ne s’installent pas à cause d’une situation professionnalisante insuffisamment longue » : combien actuellement ? Combien sont attendus après ? S’il n’y a pas d’objectif préalable, comment juger de l’efficacité de la mesure a posteriori ? Peut-on ajouter une année à 3 500 internes, qui vont chacun « perdre » environ 30 000€ par an (à la louche, entre un salaire d’interne et un salaire d’un an d’exercice), pour un profit qui reste assez hypothétique ? Ce sont les réponses estimées / prévues à ces questions qui pourraient personnellement me persuader de l’intérêt de cette 4ème année…

    Voilà pour la mise au point.

    A dans 2 ans 1/2 pour la prochaine 😉

    EDIT du 17 juin : 

    Suite à ce billet, il y a plusieurs échanges sur Twitter ; j’en reproduis quelques-uns ici, qui me semblent intéressants pour aller plus loin. 

    Pourquoi les jeunes ne s’installent pas : certaines académies drainent des territoires trop larges, et les gens s’installent souvent près du CHU à un moment assez stratégique de leur vie (25-30 ans + salaire d’interne = des projets de logement, de mariage, de bébé, de scolarisation…) 

    Ensuite, quant à la rémunération de l’interne en SASPAS2, il est question que celui soit issu de l’activité (ça n’est pas encore définitivement acté, mais le CNGE et les étudiants sont la même longueur d’onde). A noter que certaines difficultés vont devoir être soulevées : par exemple, si les étudiants touchent des honoraires liés à une activité libérale, ils vont devoir s’inscrire à l’URSSAF (logique) et, s’ils dépassent le seuil du micro-BNC, devoir s’inscrire à une AGA… ce que certains étudiants ne font jamais, préférant le salariat (en médecine générale, à l’hôpital ou ailleurs). 

    Autre remarque très intéressante de @module5 : le SASPAS 2 se veut être un intermédiaire entre internat et installation, pour permettre à l’interne de continuer à profiter d’information, aide, conseil d’un MSU dans le domaine médical et la gestion du cabinet… mais c’est déjà l’article 2 du contrat de collaboration. La principale différence (souligne @docteurniide) est que l’interne en SASPAS n’a pas sa propre file active de patients… donc notamment pas vraiment d’engagement à moyen/long terme sur le territoire, d’objectifs de santé publique avec la CPAM, et pas de forfait non plus de la part de cette dernière.

    Voilà, je pense que cette fois, c’est bon pour moi 😉

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      Une semaine en médecine générale : résultats [2/2]

      Ce billet fait suite à celui de ce matin qui justifiait cet « exercice »… (ça n’est pas grave si vous ne l’avez pas lu, vous comprendrez quand même).

      Quelques mots sur mon activité avant de commencer…

      Je suis installé en cabinet solo depuis début 2015, en milieu urbain plutôt défavorisé : 21 % de pauvreté en 2014 (35 % chez les moins de 30 ans), revenu médian à 16700€, 1200 chômeurs vs 6000 actifs de 15-64 ans. Je n’ai pas de secrétariat physique ou téléphonique (si vous voulez savoir pourquoi, je vous renvoie à la note ci-dessous… sinon, vous pouvez passer au paragraphe suivant).

      Pourquoi je n’ai pas de secrétariat et que ça me convient bien…

      Ca n’est pas le sujet mais je vais détailler parce que ça semble souvent un choix archaïque… Je prends tous les appels, ce qui me permet de les limiter et d’éviter les lapins, de pouvoir y répondre rapidement par habitude, de gérer et adapter mon planning au fur et à mesure (exercice assez difficile…) et d’anticiper mentalement les consultations.

      Par ailleurs, ne pas avoir de secrétariat limite les dépenses récurrentes inévitables pour mon cabinet (celles qui tombent aussi quand on est en congés ou malade), et j’en reparlerai à la fin. De façon plus anecdotique, je ne suis pas fan qu’une plateforme puisse suivre les motifs de consultations ou les professionnels contactés (si on peut éviter que les patients aient des annonces ciblées sur des herbes magiques qui restaurent l’immunité, ça me va).

      En contrepartie, j’ai à peu près autant d’appels que de consultations, soit 120 par semaine (certains n’appellent pas pour un RDV, mais au contraire j’ai des RDV qui sont déjà donnés à la fin d’une consultation sans nécessité d’appels)… A 30 secondes en moyenne l’appel pour un RDV, ça représente donc 1h hebdomadaire environ. Cette heure est distribuée à l’intérieur des consultations, avant le début de journée, ou pendant mes trajets de visites… C’est forcément pénible lorsqu’au cours d’une même consultation (ou d’un acte ou d’une annonce compliquée) il y a 3 appels qui s’enchaînent, mais dans ce cas, je peux refuser l’appel et rappeler entre 2 patients. Les autres désavantages sont de « ne pas créer de l’emploi » et la difficulté de dire non sans un filtre secrétariat (mais j’y vois une thérapie pour apprendre à refuser).

      Bref, actuellement j’y trouve plus d’avantages que d’inconvénients.

      Les limites de mon « relevé hebdomadaire d’activité » sont à bien garder en tête avant de lire les résultats ci-dessous : 

      • c’est MON activité de CETTE semaine du 19 au 23 février,
      • il s’agit de la semaine avant les vacances (zone B), donc il y a une suractivité (avant les départs, ou de la part de patients qui croient que moi je serai absent)… qui sera compensée par une sous-activité habituelle et bienvenue pendant les vacances,
      • je ne peux pas extrapoler cette activité pour dire que je fais 52 ECG dans l’année, 52 poses d’implants sous-cutanés… par exemple, j’ai fait beaucoup de visites cette semaine (c’est l’une des semaines où j’en ai fait le plus, mais c’est comme ça),
      • je peux encore moins extrapoler mon activité à celle de mes confrères et à leur patientèle,
      • j’ai codé les motifs de façon assez détendue ; ça n’était pas trop ce qui m’intéressait.

       

      Ma semaine en résumé horaire : 

      • Lundi 8h45 – 18h30 (pause repas de 30 minutes à 13h45).
      • Mardi 8h45 – 19h (pause repas de 3h à 12h).
      • Jeudi 8h45 – 20h15 (pause repas de 1h30 à 13h)
      • Vendredi 8h45 – 19h (pause repas de 2h à 13h15). Pendant 2 créneaux de pause de 15 et 30 minutes, j’ai fait du ménage et du rangement.
      • soit 38 heures de consultation dans la semaine.
      • … ceci n’inclue pas ma comptabilité (non faite cette semaine, parce que j’avais cet article à rédiger… mais qui me prend en moyenne 1 heure normalement), l’activité universitaire de ce mercredi à Lille (3h le matin, mais aussi 2h de transport), quelques travaux universitaires en cours (soirs et week-ends), et les 1 à 2 heures que j’ai pu passer au téléphone dont je parlais plus haut (prise de RDV, mais aussi rappels de patients pour les INR, etc.)
      • pendant mes pauses repas du mardi et du vendredi, j’ai eu 45 minutes de trompette et de piano respectivement, et je rends régulièrement visite à ma famille (ma grand-mère notamment). Bref, une vie de famille et de loisir un peu.

      Il est néanmoins difficile de quantifier précisément le temps consacré à la médecine dans la semaine. C’est ici le strict minimum « en consultation »… Rédiger ce billet est-il de la médecine ou du loisir ? Ecouter les Croissants ou un podcast de Guillaume Maurice ou de Jean-Christophe Piot entre 2 visites sont-ils de la médecine ou du loisir ? Tester mon spiromètre nouvellement acquis, est-ce une pause ?


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      Qu’ai-je fait de tout ce temps ? 

      • 128 actes (contre 97 consultations par semaine en moyenne en janvier – comme je disais, sur-activité avant les vacances)
      • dont 40 visites (respectivement, 25, 17 et 17 les semaines précédentes…) ; en pratique, 24 déplacements (les 5 premières visites étaient dans la même EHPAD, et après c’est parfois 2-3 dans le même foyer)
      • et 88 consultations, soit 17 minutes 49 par patient en moyenne.

      De façon anecdotique, comme je suis médecin agréé pour la fonction publique, j’ai eu 2 « expertises » pour des prolongations de congé longue maladie (consultations de 30 minutes environ, incluant la rédaction du rapport pendant la consultation).

      Voici le détail dans un petit tableau que je commente ci-dessous.

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      Je vois plus de 2 fois plus de femmes que d’hommes en consultation (en jetant un rapide coup d’oeil, c’est plutôt 65 % – 35 % d’habitude, mais c’est proche).

      J’ai eu beaucoup de visites (un peu trop même), surtout pour des enfants et des « seniors ».
      Sur 39 visites, 5 concernaient des patients en EHPAD et 5 des patients confinés au lit ; 5 étaient pour « confort familial » (compliqué de sortir avec 3 enfants malades) ; 16 n’avaient pas de moyens de transport permettant la consultation au cabinet ou se sentaient trop mal pour mettre le nez dehors… et 8 se sont ajoutés parce que « comme je venais pour le petit… » 😉

      Parmi mes 17 ajouts, un seul a reçu un antibiotique (amoxicilline) pour une angine avec strepta test +. Je suis plutôt agréablement surpris : a priori, pas de prise en charge bâclée de ces ajouts.
      Ces « ajouts » étaient aussi souvent pour des mini-motifs ; mes 6 « actes gratuits » concernaient notamment 4 ajouts (relire et expliquer les résultats de bilans biologiques ou radiographiques, lire une IDR, réévaluer une entorse…).

      C’est assez difficile de dire ce qu’est un acte gratuit : j’ai compté ici des gens avec qui j’ai interagi physiquement pour un problème médical… et pas le courrier demandé par un tuteur, une ordonnance pour un vaccin par mail, l’ordonnance de vitamine D pour toute la famille, les 20 minutes passées un soir au téléphone avec la petite-fille d’une patiente dépressive, l’impression d’une ordonnance perdue ou ce genre de choses (en novembre dernier, j’avais compté tous ces petits gestes/actes et j’étais à 9 pour 25 consultations…)

      J’ai eu 1 lapin seulement (c’est assez habituel, j’en ai entre 0 et 3 par semaine)… et je m’en étais douté, puisque le RDV avait été pris de façon inhabituelle par un autre membre de la famille. Le « lapin » en question m’a rappelé pour faire le point par téléphone, ça a duré 5 minutes. Télémédecine gratuite bien sûr, mais que je pense plutôt efficiente pour tout le monde (la patiente, mon planning, la société).

      Dans les anecdotes, une patiente m’a demandé en fin de journée du CEBUTID (anti-inflammatoire), et en creusant, c’était surtout pour une amie que je ne suis pas, qui est apparemment diabétique, dont je ne connais rien et qui en prendrait déjà. Bref, à sa demande insistante, j’aurais peut-être pu « céder »… mais ça n’a pas été le cas, je me dis que mon « relevé » sur Excel de cette semaine a pu m’aider à le refuser (je n’avais pas envie d’écrire « là j’ai donné des AINS pour dépanner quelqu’un que je ne connais pas… »). C’est le seul effet « positif » à mon sens de ce relevé, qui ne m’a pas influencé à mon sens pour sous-prescrire ou sur-prescrire des médicaments, des arrêts, des bilans…

      Concernant les motifs, j’ai une moyenne de 1,5 motifs par consultation, mais ce chiffre est difficile à déterminer… J’ai compté de façon basse (je n’ai pas compté les prescriptions de vitamine D, de vaccins, les actions de prévention « rapides » et les conseils minimaux sur le tabac ou l’alcool, l’ouverture d’un dossier et la déclaration médecin traitant, le certificat en plus à la fin, l’avis sur un résultat de prise de sang de la fille, etc.) A la louche, 50 % des problèmes étaient des troubles digestifs (gastroentérites, ballonnement, constipation…) et des rhumes. Le reste touchait des situations plus chroniques, avec notamment 20 % pour des troubles musculosquelettiques et à peu près autant pour des problèmes psychiatriques ou neurologiques (ou les deux).
      Pour détailler un peu, voici une liste à la Prévert : conjonctivite, otite, angine, laryngite, GEA, lumbago, SADAM, oedèmes diffus, incontinence urinaire, pancréatite médicamenteuse, arthrose costosternoclaviculaire, exacerbation d’asthme ou de BPCO, syndromes grippaux, mycose vaginale, intertrigos, cystite, cystite à répétition, RGO du nourrisson, suivi de dyspraxie, anxiété, dépression, pneumonie, pose d’implant, mycose linguale, chutes, entorse de doigt, entorse de cheville, alcoolisme, toxicomanie, tendinopathies, retrait de fils, hypokaliémie post-diarrhée, effet blouse blanche et fausse HTA…
      J’ai été appelé en urgence le vendredi pour relever une patiente que j’avais vu pour la première fois le lundi (pas de causalité dans la chute, je n’ai pas changé de traitement, arrêtez de me juger ! ^^).
      Et bien sûr, il y a des cumuls ; ma consultation gagnante de la semaine à ce jeu m’a demandé de « réévaluer les vaccinations sur les carnets de 3 enfants, déterminer la prise en charge d’un ongle incarné sur photographie, prescrire de la vitamine D, donner un avis sur un bilan immunologique vieux de 4 ans, prescrire un bilan, rappeler les risques mortels du tétanos, m’intéresser au suivi addictologique, confirmer une contracture musculaire, prendre la tension artérielle et renouveler une ordonnance ». C’est donc assez difficile à coder et ça n’était pas mon but cette semaine ; j’essaierai de refaire ça à l’occasion.

      Parmi les 28 renouvellements, seulement 4 n’avaient que ce motif ! Tous les autres avaient « un petit rhume », « un document à remplir »…

      A côté de ça, j’ai fait quelques « gestes » (au sens large)… Une automesure d’HTA découverte mardi (qui se trouvait être un effet blouse blanche), un ECG pour hypokaliémie < 3 mmol/l, une pose d’implant microprogestatif, une IDR à la tuberculine devant une fièvre chronique, une injection de ceftriaxone le mardi soir à 19h, des strepta-tests bien sûr, 2 vaccins, un retrait de surjet et un nettoyage de conduits auditifs avec une poire (en n’inondant que 5 % de mon espace de travail).
      Rien d’exceptionnel sauf peut-être la pose d’implants qui m’arrive plutôt 5 à 10 fois par an qu’une fois par semaine (c’est contextuel, avec une forte présence des gynécologues dans le coin).

      Parmi mes 12 réévaluations de virose (9 % des consultations), 2 ont nécessité une prescription d’antibiotique car il s’agissait d’une vraie complication (2 otites moyennes aiguës d’ailleurs). Les autres ont eu un renouvellement des consignes, et éventuellement un autre sirop…

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      Je suis peut-être hydrothérapeute en fait.

      Puisqu’on parle d’antibiotiques : 11 ont été prescrits sur la semaine et EVIDEMMENT comme je faisais un relevé, il a fallu que ça soit la première semaine depuis mon installation où j’ai mis 2 fois des C3G… ^^ J’ai mis :

      • 5 fois de l’amoxicilline (3 angines à Strepta test +, 1 otites moyennes aiguës, 1 sinusite maxillaire aiguë d’allure bactérienne),
      • 1 fois de la doxycycline (rosacée papulopustuleuse importante avec échec du traitement local),
      • 2 fois de la fosfomycine (cystite),
      • 1 fois de la ceftriaxone (pneumonie aiguë probable chez une patiente incapable de prendre des médicaments par voie orale ou à l’IV difficile),
      • 1 fois de la céfuroxime-axétil (otite moyenne aiguë chez une patiente qui a fait un rash et prurit diffus sous amoxicilline pour sinusite il y a quelques mois),
      • 1 fois de l’azithromycine (clinique d’angine persistante avec difficultés alimentaires chez une fille de moins de 10 ans, avec streptatest + à 1 semaine après la fin d’un traitement par amoxicilline pour scarlatine… j’ai fait un peu le poirier sur la frontière ténue entre l’EBM et le WTF avant de me laisser tenter par une deuxième antibiothérapie en traitement court… a posteriori, je pense que ça n’était pas une idée très lumineuse – il n’y a pas de résistances des Streptocoque de groupe A à l’amoxicilline).

      C’est aussi une belle illustration de ce que je disais dans le billet sur la ROSP : je n’ai mis « que » 5/11 de l’amoxicilline et 2/11 des C3G (18 %, énorme !). Si je mettais de l’amoxicilline à toutes mes rhino-pharyngites, j’aurais 35 fois de l’amoxicilline, et donc 5 % de prescription de C3G.

      Oh et j’ai mis une fois des corticoïdes pendant 1 jour sur une laryngite aussi (discutable parce que ça n’est pas une chanteuse, mais bon…).

       

      Enfin, quelques informations intéressantes dans la section administratif…

      Je n’ai fait que 5 courriers à des confrères cette semaine… dont 2 seulement sont vraiment utiles :

      • pour un urologue contacté par téléphone pour faire hospitaliser directement un patient dans son service le lendemain. Il s’agissait d’un retour post-hospitalisation (courrier de politesse)
      • pour un ORL, pour une audiométrie (courrier de politesse)
      • pour un orthopédiste, pour un suivi (courrier de politesse)
      • pour un pneumologue, pour une recherche de syndrome d’apnées du sommeil (qu’on pourrait faire en ville avec le Nox-T3 dont m’a justement parlé @DrJohnFa mercredi – ça a l’air chouette !)
      • pour un orthopédiste, pour un pouce à ressaut après échec d’infiltration.

      J’ai fait 5 demandes d’imagerie et aucune n’est due au fait que je n’ai pas récupéré un ancien document hospitalier (mes dossiers sont normalement assez à jour, je consacre assez de temps devant mon scanner pour ça) :

      • radiographie d’épaule (omarthrose, conflit sous-acromial),
      • radiographie de mains (polyarthrite débutante ?),
      • radiographie de sternum (arthrose sternocostoclaviculaire ou diagnostic différentiel ?),
      • échographie thyroïdienne (suivi de goitre multihétéronodulaire)
      • scanner thoraco-abdominal (suivi d’une hernie hiatale a priori recommandé par le gastroentérologue selon la patiente – je n’étais pas trop persuadé de l’indication, mais la patiente m’a convaincu en disant que sa dyspnée augmentait).

      Enfin, j’ai fait 9 arrêts de travail, de 2 à 30 jours.

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      Trois de mes plus gros arrêts (30, 9 et 5 jours) sont en lien avec le travail : poste inadapté à un patient ayant des allergies sévères à celui-ci (arrêt « chronicité », en attente d’une invalidité…), épuisement professionnel avec score MBI au plafond et harcèlement moral pour les 2 autres patients. Les 6 autres arrêts vont de 2 à 6 jours pour 2 gastro-entérites aiguës (une a eu 3 + 2 jours en fait) et 3 syndromes grippaux.

      A côté de ça, j’ai proposé un arrêt de travail qui a été refusé dans les situations suivantes :

      • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
      • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
      • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais va se débrouiller,
      • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
      • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
      • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

      Le jour où les lois protègeront encore mieux les employés, et où ceux-ci n’auront plus « peur » d’être en arrêt maladie, auront une moins grosse perte de salaire, il y aura plus d’arrêt… et ça ne sera pas forcément de l’abus, mais surtout un juste rattrapage d’arrêts parfaitement justifiables.

      Enfin, ça n’est pas le sujet, mais j’anticipe l’éventuelle question de la rémunération : je suis censé toucher 3586,61€ en super-brut pour cette semaine (en pratique 791€ déjà payés, le reste est dû par les différentes caisses). C’est la recette avant toute cotisation sociale ou de retraite (environ 40 % des recettes), ce qui correspondra environ à 2000€ nets pour cette semaine (mais pour tempérer il s’agit d’une de mes plus grosses semaines de l’année, je maîtrise très bien mes frais, et je n’ai pas de congés payés).

       

      Donc… TL;DR comme on dit… Par rapport au billet de ce matin (oui, finalement j’ai fini celui-ci plus tôt, je vais poster ça ce soir) : 

      • A quoi ressemble mon activité dans la semaine ? 128 actes, trop de visites cette fois (30 %), quelques gestes sympathiques, des motifs variés (la moitié de virose, 9 % d’antibiotiques), 22 % de renouvellement d’ordonnance mais en pratique seulement 3 % de consultations uniquement pour un renouvellement…
      • Combien de patients ai-je laissé en souffrance à cause d’un dîner ? Zéro, je n’ai refusé personne, et tous mes rendez-vous ont été donné à la journée. Je suis même allé injecté du ceftriaxone un soir ou relever une patiente au sol un début d’après-midi. Je ne sais pas comment on intègrera ça aux futurs « parcours de soins ».
      • Est-ce que j’ai « tant » d’arrêts de travail, à quoi sont-ils dus et combien ai-je de patients qui les refusent en contrepartie ? 9 arrêts de travail dont 3 dû au travail inadapté, 6 à des viroses… et a contrario, 12 patients avec virose sans arrêt de travail, et 6 qui ont refusé un arrêt qui leur était proposé pour de bonnes raisons.
      • Aurais-je le temps de remplir le DMP en plus… ou est-ce que j’ai déjà assez à faire en matière d’administratif ? Ahahahahaha ! Non, c’est bon, merci.
      • Combien de bilans biologiques ou d’imageries demandées ? Existaient-elles avant à l’hôpital ? 16 bilans (13 %) et 5 imageries (4 %). Aucune n’existait auparavant à l’hôpital. A noter aussi qu’il y a une petite surévaluation parce que j’essaie de faire les « bilans annuels » (HTA, diabète) en début d’année.
      • Combien de patients adressés à des confrères ? 5 courriers dont 3 pour un suivi qui n’en nécessitaient pas (mais faits par politesse) et 2 utiles. Zéro dans un parcours de soin.
      • Est-ce qu’il n’y aurait pas moyen de faire des économies de santé sur d’autres points ? Peut-être… peut-être que si on partait du principe qu’on ne travaille pas en ville comme on travaille dans un hôpital, on pourrait s’intéresser à certaines dépenses. Malgré mes informations (« éducation » comme on dit), j’ai quand même eu 9 % des consultations de la semaine qui étaient dédiées à une réévaluation de virose. Si on informait clairement tout le monde, une fois pour toute, sur une belle pub diffusée partout, qu’une bronchite c’est viral et que la toux ça dure 14 jours, que c’est pénible mais qu’il n’existe pas de remède miracle pour couper la toux… peut-être qu’on gagnerait du temps et de l’argent.
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        Une semaine en médecine générale : motivations [1/2]

        Souvent, nous avons un avis sur les métiers que nous n’exerçons pas.

        Nous avons une vision qui est déformée par la culture (l’informaticien en sweat à capuche qui code à côté d’un mug de café) ou par nos expériences d’utilisateur (le prof des écoles qui a des vacances comme nous en avions en tant qu’élèves).

        Avant que ça soit mon métier, jusqu’en 7ème année d’études (24 ans), je n’avais jamais connu que le versant « basique » de la médecine générale (rhino-pharyngite, gastroentérite, angine, otite, bronchite, eczéma, varicelle et vaccins). C’est normal alors d’avoir du mal à imaginer une autre activité et de « penser connaître » comment les généralistes exercent.

        Le problème, c’est quand les gens finissent par se persuader que leur « penser connaître » est la réalité. Surtout quand ce sont des gens qui décident comment doit être la médecine générale en fait.  

        Cette semaine, nous avons eu plusieurs articles concernant de près ou de loin la médecine générale :

        • la CPAM relève que les arrêts de travail augmentent au fil des ans (+ 8 % d’indemnités journalières en janvier 2018 par rapport à janvier 2017). Plusieurs possibilités : A. le chômage recule ; B. la population augmente et/ou vieillit ; C. les gens sont davantage malades ; D. les conditions (physiques ou psychologiques) de travail évoluent défavorablement ; E. les gens prennent davantage les arrêts de travail qui leur sont dû quand ils sont malades… ou E. les médecins se sont dit « tiens, si on était sympa sur les arrêts de travail, rien que pour faire plaisir à nos patients parce que dis donc, on manque de boulot, il ne faudrait pas les perdre ? »
        • En caméra caché, France 2 a donc vérifié le 21 février qu’il est possible d’avoir des arrêts maladies à tord en disant à un médecin qu’on est malade… (Dans une prochaine caméra caché audacieuse, ils montreront qu’il est possible d’être mis en garde à vue à tord en disant à un policier qu’on a commis un crime).
        • Dans la catégorie des injonctions paradoxales, la ministre de la santé a très bien expliqué qu’il y avait une pénurie de médecins partout… mais incite quand même à l’utilisation du dossier médical partagé. J’ai testé vite fait cet outil en décembre, parce qu’il faut goûter avant de dire qu’on n’aime pas, et parce qu’ouvrir un dossier (le mien en l’occurrence) c’était un moyen d’avoir quelques centaines d’euros de la rémunération sur objectifs de santé publique (d’où les fameux « 1 million de dossiers ouverts » sans doute). Mon constat est simple : ça demande trop de temps pour être rempli en même temps que notre dossier (+ le carnet de santé / le dossier papier d’EHPAD…), qui lui doit FORCÉMENT être rempli parce qu’il est relié à nos logiciels de télétransmission de feuilles de soins ou de comptabilité (encore une injonction paradoxale : télétransmettez mais utilisez notre outil qui n’est pas capable de le faire). Par ailleurs, le DMP n’est pas assez ergonomique pour que nous décidions tous (en ville ou à l’hôpital) de quitter nos logiciels pour nous y mettre. Le seul espoir du DMP à mon sens, c’est que les données de nos logiciels puissent s’y uploader de façon plus ou moins automatique.
        • Un des arguments pour le DMP selon notre ministre c’est que « beaucoup d’actes sont refaits entre la ville et l’hôpital parce que le médecin de ville ne récupère pas la radio, le scanner ». Donc, les médecins généralistes demanderaient trop d’examens inutiles, tandis que les hospitaliers ne répèteraient pas les examens faits en ville pour lesquels / avec lesquels les patients leur sont adressés en « deuxième ligne » ?
        • Il faut quitter la tarification à l’acte pour aller vers une tarification à la qualité et au parcours de soins pour les pathologies chroniques (mais garder la tarification à l’acte pour les pathologies aiguës). C’est comme si nous passions notre temps à « orienter » les patients ayant une pathologie chronique, en bons « partenaires de démocratie sanitaire » obsédés par des « parcours »… sans jamais pouvoir gérer seul un patient ayant un asthme ou un diabète bien équilibré. Or, on en a parlé dans l’article sur la ROSP : si un patient a une ALD diabète pour 2 GAJ > 1,26 mais qu’il est finalement contrôlé par un régime seul, mettre en place ces parcours de soins, c’est inciter à une surconsommation chez l’ophtalmo (en pénurie), le cardiologue…
        • Et sans compter une utilisatrice de Twitter qui a une vision sacerdotale d’une médecine à l’ancienne où il faut travailler jour et nuit, 60 heures par semaine, sans vie de famille parce qu’on « ne peut pas laisser souffrir nos patients pour un dîner, un bridge ou des courses à faire ».

        Bref, j’avais l’impression que les « problèmes » soulevés n’en étaient pas et n’étaient dus qu’à une vision de « penser connaître ».

        Mais peut-être que j’ai tout faux. Alors, je me suis dit lundi que j’allais regarder de près « mon » activité…

        A quoi ressemble mon activité dans la semaine ? (si je devais la présenter à mon moi d’il y a 7 ans maintenant…)

        Est-ce que j’ai « tant » d’arrêts de travail, à quoi sont-ils dus et combien ai-je de patients qui les refusent en contrepartie ?

        Aurais-je le temps de remplir le DMP en plus… ou est-ce que j’ai déjà assez à faire en matière d’administratif ?

        Combien de bilans biologiques ou d’imageries demandées ? Existaient-elles avant à l’hôpital ? 

        Combien de patients adressés à des confrères ?

        Est-ce qu’il n’y aurait pas moyen de faire des économies de santé sur d’autres points ? 

        Combien de patients ai-je laissé en souffrance à cause d’un dîner ? 

         

        … toutes ces questions trouveront leurs réponses dans le billet de demain ! 

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          [FMC] CAT devant une hyperferritinémie

          (Petite nouveauté sur le blog à compter de ce jour : les commentaires des articles vieux de plus de 60 jours sont désactivés. L’activité de réponse empiétait sur le temps libre disponible pour créer de nouveaux articles… Show must go on, et tout ça.)

           

          Parmi mes problèmes fréquents (hebdomadaires), j’ai régulièrement « que faire avec cette hyperferritinémie ? (alors que j’avais dosé devant un VGM bas et que j’espérais tomber sur une hypoferritinémie dans la plupart de ces cas) ». Il y a des trucs comme ça, ça ne veut pas rentrer, alors je me fais des petites fiches… et je profite de cet espace pour les partager.

          Pour rappel, la ferritinémie stocke le fer (4500 atomes/molécule) au niveau des hépatocytes et du système macrophagique (foie, rate) – celle qu’on dose est bien sûr dans le sang… C’est une molécule de l’inflammation, dont la synthèse est stimulée par l’alcool. Sa norme sanguine est entre 30 et 300 ng/ml ; la toxicité viscérale (fibrose hépatique, cardiaque, hypophysaire, pancréatique dont diabète) est attendue pour une ferritinémie chronique au-delà de 1000 ng/ml.

          Voici ma conduite à tenir pratique en médecine générale devant une hyperferritinémie > 300 ng/ml, d’après les sources mises en bas de l’article. Elle est bien sûr ouverte à discussion, utilisable et réutilisable comme vous le voulez (avec la licence qu’utilise François TJP : Do What The Fuck You Want to Public License) 😉 

          1. Revoir le patient avec son bilan biologique pour faire le point. Chercher cliniquement une cause secondaire :
            • consommation d’alcool
            • « syndrome métabolique » (surpoids, sédentarité…)
            • transfusions récentes ou anciennes
            • (antécédents familiaux d’hémochromatose ou de cataractes précoces)
          2. Le cas échéant, demander au patient de réduire sa consommation d’alcool (en sachant qu’après un sevrage en alcool, le fer sérique va passer de élevé à normal en 1 semaine environ, mais que la ferritinémie va passer de élevée à normale en 3 mois environ).
          3. Bilan biologique de première intention : 
            • coefficient de saturation de la transferrine : CSF 
            • glycémie à jeun, cholestérol total, HDL-c, LDL-c, triglycéridémie +/- uricémie (syndrome métabolique)
            • ASAT, ALAT, CPK (lyse cellulaire, hépatique ou musculaire)
            • NFS-réticulocytes +/- haptoglobine (hémolyse)
            • gGT (alcool, syndrome métabolique)… pas forcément un très bon marqueur
            • CRP (inflammation)
            • +/- TSH (hyperthyroïdie, même si c’est plutôt de la 2ème intention…)
          4. Et selon le bilan : soit on a le diagnostic, soit on demande une IRM hépatique (CSF normal), soit on recherche une mutation génétique pour l’hémochromatose (CSF élevé)… Détaillons ça ! Nous avons maintenant 2 grandes situations qui se dégagent :
          • Hyperferritinémie avec CSF normal ou bas (< 45 %)
            • Inflammation (souvent hyperferritinémie discrète < 500 ng/ml)
              • sauf pour la maladie de Still ou arthrite juvénile idiopathique (hyperferritinémie très élevée, avec diminution de la portion glycosylée de la ferritinémie)
              • … et hors médecine générale, il y a aussi le syndrome d’activation macrophagique (fièvre, hypertriglycéridémie, hypofibrinogénémie dans un contexte d’infection virale, de connectivite ou de néoplasme…)
            • Cytolyse éventuellement (même si classiquement, CSF > 45 %)
            • Hépatosidérose dysmétabolique (souvent hyperferritinémie franche entre 600 et 1200 ng/ml)
            • … si ce n’est pas une de ces causes, aller à l’IRM hépatique sans injection pour quantification de la charge hépatique en fer :
              • hépatosidérose dysmétabolique (de loin le plus fréquent, avec une charge hépatique en fer CHF modérée)
              • … et sinon, on ira à un avis spécialisé, avec pour information : 
                • charge en fer faible/nulle :
                  • certaines mutations du gène FTL (plus fréquentes chez les patients Noirs – d’autres mutations vont entraîner une neuroferritinopathie avec hypoferritinémie avec supplémentation en fer délétère !)
                  • maladie de Gaucher (tableau d’hépatosplénomégalie, plus fréquent chez les Juifs Ashkénazes)
                  • syndrome hyperferritinémie/cataracte ou syndrome de Tonneau-Beaumont par mutation du gène FTL également (penser à demander les cataractes précoces dans la famille)
                • charge en fer élevée (> 3N) :
                  • maladie de la ferroportine (hémochromatose de type 4, plutôt chez les Noirs ; elle peut aussi se présenter avec un CSF élevé !)
                  • acéruléoplasminémie (signes extrapyramidaux, ataxie cérébelleuse, anémie, dégénérescence rétinienne)
          • Hyperferritinémie avec CSF élevé (> 40 % chez la femme, > 45 % chez l’homme, à 2 reprises) :
            • Cytolyse, myolyse périphérique ou cardiaque
              • Faire le point ensuite sur l’hépatopathie éventuelle (VHB, VHC, etc.)
            • Ethylisme chronique (la ferritinémie peut être supérieure à 1000 et mettra 3 mois à se corriger)
            • Transfusions massives (anciennes ou récentes)
            • Porphyrie cutanée tardive : y penser devant une dermatose bulleuse des zones photoexposées majorée à l’alcool, et une cytolyse –> dosage des porphyrines urinaires et avis spécialisé
            • … sinon, évoquer une hémochromatose : avis spécialisé et recherche génétique (en attendant le rendez-vous) de mutation C282Y et H63D du gène HFE si CSF > 60 % chez l’homme et > 50 % chez la femme :
              • C282Y +/+ (homozygote) : hémochromatose de type 1. Attention, l’hétérozygotie N’EST PAS une hémochromatose, elle n’élève pas significativement la ferritinémie… sauf si c’est C282Y + / H63D+ (double hétérozygote), d’où l’intérêt de chercher les deux !
              • il existe aussi des hémochromatoses non liées à HFE (type 2 juvénile liée aux gènes HJV, HAMP ; type 3 liée à des mutations du récepteur de la transferrine de type 2 – oui, c’est pratique, le type 3 est lié au type 2)

          Devant une hyperferritinémie chronique, il sera utile de faire une échographie hépatique voire un fibroscan pour évaluer le retentissement. Et devant une hyperferritinémie incomprise > 600-1000 ng/ml persistante à 3 mois, un avis spécialisé restera utile.

          Le traitement découle de la cause : traitement de l’inflammation, de l’hépatopathie ; règles hygiénodiététiques (alcool ou dysmétabolique)… La plupart des hyperferritinémies peuvent être diagnostiquées, expliquées et traitées en médecine générale. Pour les causes rares nécessitant un recours à un avis spécialisé, il existe des molécules type déféroxamine (acéruléoplasminémie, etc.) ou la possibilité de saignées (hémochromatose ou hyperferritinémie avec fibrose hépatique).

          Dernier point : il peut être discuté « dans un souci d’économie et de santé publique » de faire seulement le CSF, puis dans un deuxième temps doser soit les transaminases (CSF haut), soit la CRP et le bilan métabolique (CSF normal). Sauf que 1/ les cytolyses peuvent accompagner un CSF normal ; 2/ il faut revoir le patient pour prescrire le bilan de 2ème temps, et donc coter une consultation à 25€ – ce qui doit être à peu près le coût du bilan complet… 😉

           

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          Do What the Fuck You Want to Public License (WTFPL)

          Sources (que des sources secondaires, j’ai fait le fainéant) : 

          – www.snfge.org/content/cp002-conduite-tenir-devant-une-hyperferritinemie
          – https://hepatoweb.com/DES/DES_GO/SEMINAIRE_102006/Hyperferritinemie.pdf
          – http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/387.pdf
          – http://ammppu.org/wordpress/wp-content/uploads/2015/11/hyperferritinemie.pdf
          – merci à @granulomathoz pour ses compléments d’informations sur Twitter

           

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