Cas n°10 – Voyage en infectiologie

Dernier cas clinique avant un petit moment, parce que les autres ont été utilisées pour mes conférences 2014-2015… désolé ! Mais j’ai d’autres projets de fiches, en pharmacologie et sémiologie notamment. En attendant d’écrire des cas pour les iECN (j’ai bien eu la certification SIDES, reste plus qu’à écrire…)

En attendant, je vous rappelle que vous pouvez trouver la liste complète de mes cas de préparation aux ECN sur la page dédiée.

Bon voyage en infectiologie !

Téléchargez le cas clinique n°10 en PDF, sous licence Creative Commons BY-NC-ND (103)

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Si tu débutes ton internat lundi…

J’ai fini mon internat vendredi. Après 2 ans de pré-externat à arpenter les hôpitaux, 3 ans d’externat à côtoyer des internes pédagogues ou distributeurs de missions, puis 3 ans d’internat à essayer de faire partie de la première catégorie (essayer) sans jamais céder à l’esclavagisme d’externes, je vais poursuivre avec grand plaisir une activité libérale et universitaire.

Lundi, de nouveaux internes vont arriver dans les hôpitaux. Pour les accueillir, Thoracotomie a proposé sur son blog les 10 commandements de l’interne. J’avais envie d’ajouter un peu de poésie à votre vie d’interne, en adaptant très légèrement le célèbre poème de Rudyard Kipling, « If » (que je mets également en fin d’article).

Bon courage à tous les nouveaux entrants – nouveaux internes, nouveaux externes, nouveaux chefs de cliniques, nouveaux assistants/attachés/praticiens…

TU SERAS UN BON INTERNE…

Si tu peux garder la tête froide, accrochée,
Quand ceux autour de toi l’ont perdue et t’en blâment (1),
Ou croire en toi malgré un acte reproché (2),
En sachant tenir compte des reproches et blâmes,
Si tu sais patienter et survivre à tes gardes,
Si tu sais être berné(e) sans goût de vengeance (3),
Si tu sais enseigner sans humeur revancharde (4),
Sans être trop bon(ne), agir avec bienveillance…

Si tu sais rêver, sans chauffer tes ailes aux astres,
Si tu sais penser, sans faire des pensées ton but,
Si tu sais croiser le Triomphe et le Désastre,
Et fuir ces deux mensonges comme le scorbut,
Si tu peux supporter d’entendre tes propos
Changés par transmissions, et n’en être abusé(e),
Regarder ton travail s’élimer en copeaux,
Et le refonder avec tes outils usés (5)…

Si tu peux ne faire qu’un seul tas de tes victoires,
Et toutes les risquer sur un lancer de dé (6),
Si tu peux tout perdre et tout remettre en mémoire,
Sans jamais te plaindre de tes choix décidés (7),
Si tu peux forcer ton cœur, tes nerfs, tes tendons,
A te servir encore, malgré toute fatigue,
Et, quand il n’y a plus rien en toi, tenir bon,
Partir et ressourcer ton énergie prodigue (8)…

Si tu peux soigner les gens sans les abaisser,
Donner aux pauvres et aux riches le même accès,
Si nul ami ou rival ne peut te blesser,
Si tous les patients comptent pour toi, sans excès,
Si tu peux remplir les minutes successives
Par soixante secondes de chemin franchi,
Alors tes volontés seront compréhensives,
Et tu seras un bon interne, mon ami !

(1) Utile aux urgences !
(2) Il y aura toujours une voie veineuse centrale que vous aurez refusé de faire poser, un bilan hépatique mal surveillé…
(3) Vous tomberez au moins une fois sur un urgentiste qui voudra placer un patient âgé pour bilan de confusion, sans en faire le minimum syndical – parfois même en n’ayant uniquement fait confiance à l’externe débutant…
(4) Nous avons tous eu des internes terribles, qui nous donnaient des missions pénibles, nous prenaient pour leurs secrétaires, ne nous apprenaient rien, étaient perpétuellement stressés par l’image qu’ils renvoyaient d’eux… Ca ne sert à rien de faire subir la même chose aux externes qu’on encadre. Vraiment. Ne faites pas faire ce que vous détestiez qu’on vous impose. Vous pouvez trier vos bilans biologiques tout seul – à moins qu’il n’y ait un vrai intérêt pédagogique derrière…
(5) C’est quasiment une allégorie des tours professoraux hebdomadaires… ou de la thèse aussi.
(6) En gros, ne pas s’asseoir sur ses acquis, mais Kipling écrit ça bien mieux que je n’aurais su le faire…
(7) Une spécialité, ça se choisit, ça se droitauremordise pendant les 2 premières années ; l’exercice ultérieur, libéral ou hospitalier, se choisit aussi, ainsi que les horaires…
(8) Pendant l’externat, on se promet d’avoir une vie meilleure pendant l’internat. Cette promesse a tendance à s’effilocher au fil des semestres… Il ne faut pas oublier d’en profiter !

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Vaccinations.

J’ai lu ce matin dans 20 minutes que des parents étaient jugés pour n’avoir pas voulu faire vacciner leurs enfants contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, avec l’argumentaire : « les vaccins peuvent rendre malades nos enfants plus que les protéger (…) il y a des adjuvants comme le mercure et l’aluminium qui sont dangereux. »

Bon déjà, aujourd’hui, je suis un peu énervé. Donc je vais pouvoir faire abstraction de mon flegme, et lâcher un royal AAAAAAZrjfeglzghlkazmejhrlteahtgkljaehlputajio.

Voilà.

Mais comme ç’aurait pu être PUTAIN DE PAS MAL que les journalistes payés pour pondre cet article DE MERDE pour présenter des avis MOISIS DE SANTE INDIVIDUELLE basés sur rien du tout fassent le contre-poids en présentant l’argument SCIENTIFIQUE QUI PREVAUT, bah je vais m’y coller un peu. J’ai 20 minutes à y consacrer (vous notez le sarcasme horaire ?). Go – je vais reprendre pas mal d’arguments que j’ai mis en commentaire de cet article.

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[FMC] Hyponatrémies sous anti-dépresseurs

Les IRS sont effectivement associés à un sur-risque d’hyponatrémie par rapport aux autres antidépresseurs (OR = 3,3, IC95% [1,3 – 8,6]) (1). L’incidence des hyponatrémies sous IRS varie selon les études, de 0,4 % à 12 % (2) ; elles sont décrites « rares » dans les monographies des IRS (< 0,1 %).

Des études de pharmaco-épidémiologie ont identifié plusieurs facteurs d’hyponatrémies sous IRS : âge > 65 ans (1), sexe féminin (2), IMC bas, natrémie basse avant l’introduction du médicament (3), saison estivale, introduction récente (3 semaines) (3,4), association avec d’autres médicaments associés à des hyponatrémies (diurétiques thiazidiques, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques…) (2).

Parmi les antidépresseurs signalés par la Haute Autorité de Santé, les hyponatrémies ont été décrites :

  • Sous tous les inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS) : fluoxétine (5), paroxétine (6), sertraline (7), citalopram (8), escitalopram (9), fluvoxamine (10) ;
  • Sous les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNa), à l’exception du milnacipran : duloxétine (11), venlafaxine (12) ;
  • Sous mirtazapine (13), mais pas sous agomélatine, miansérine ou tianeptine (autres antidépresseurs) ;
  • Sous certains imipraminiques (clomipramine (14), amitryptiline (15), imipramine (16)), mais pas sous amoxapine, maprotiline, dosulépine, doxépine, trimipramine ;
  • Sous IMAO sélectif A (moclobémide (17)), mais pas sous IMAO non sélectif (iproniazide).

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Administratif.

« Il y a un problème de déserts médicaux… »

« Comme vous voyez, seulement 20 % des internes veulent s’installer après leurs études de médecine générale… »

Ouais.

En attendant, vous savez combien vont s’installer à la fin de leur internat ?

0%.

C’est pas faute d’essayer, c’est juste que c’est impossible.

Je vais vous raconter brièvement ma vaine tentative pour passer d’interne (jusqu’au 2 novembre) à médecin généraliste installé en collaboration libérale ou association (à partir du 3 novembre)…

Pour s’installer, il faut quatre éléments :

  • un diplôme de docteur en médecine, validé par une thèse,
  • un diplôme d’études spécialisées (DES), dans la spécialité (médecine générale pour moi), validé par tous les semestres (6 pour moi) et les cours,
  • un numéro d’inscription au tableau du conseil département (d’exercice) de l’Ordre des Médecins,
  • un cabinet médical – si c’est une association ou une collaboration, il faut un contrat avec les autres médecins (associés ou collaborateurs).

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