JRM 2019 : petit retour

Comme l’an dernier, voici un petit retour sur les Journées Régionales de Médecine, cuvée 2019…

On a commencé par un petit-déjeuner en plénière sur le membre supérieur du sportif. 

Pour tous mes tweets ci-dessous, je vous invite à cliquer dessus pour dérouler (j’ai fait une série de tweets par sujet, pas seulement un !). Ce billet est plutôt un « menu » pour garder une trace de cette prise de note partagée via Twitter 😉

Ensuite, le mot d’accueil…

Pendant ce temps, dans les couloirs…

On enchaîne avec une plénière sur la chirurgie bariatrique (je vous laisse dérouler également).

Ensuite, les ateliers… J’ai remplacé le Dr Leicht au pied levé, donc je n’ai pu faire qu’un seul des 4 ateliers. J’ai livetwitté quand même, ne tenez pas compte du premier tweet et déroulez 😉

En parallèle, @DrJohnFa co-animait (matin et soir) l’atelier sur la BPCO avec le Dr Le Rouzic, en atelier PRESAGE (simulation). Ca devait être sympa, les connaissant 🙂 

L’après-midi, il y a une session de « flash-infos » avec des thématiques traitées en 10 minutes. C’est rythmé, et toujours très sympa : je vous laisse dérouler mon tweet…

En parallèle, quelques tweets sur les sujets qui ont attiré l’attention des Twittos de la salle : 

Après les flash-infos, voici venu le temps de notre « table ronde » avec @DrJohnFa sur les sites web utiles. 

Vous pouvez retrouver cette présentation sur la page ResearchGate, ici !

Globalement, ça a été jugé utile par les 20 personnes ayant répondu au questionnaire (… mais il y avait bien plus que 20 personnes vu que c’était en plénière, quasi plein, donc ça n’est sûrement pas très représentatif).

Puis à nouveau les mêmes ateliers que le matin (pour permettre aux gens d’en choisir deux parmi les 4 proposés). 

Et lendemain, il y avait une matinée FMC de pédiatrie, à laquelle je n’ai malheureusement pas pu assister. Il était question d’examens de nourrisson, de troubles orthopédiques et dermatologiques du nourrisson et du Baby Sensory Test. Il en reste un tweet…

 

(PS : En cherchant la disponibilité des diaporamas, je vois que la présentation sur l’HTA de l’an dernier est disponible sur Canal U, pour ceux que ça intéresse… ^^)

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    Crise à la CNAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie !

    Ca a commencé par un tweet…

    … et ça a fini par une petite folie de 7 minutes en MP3, à écouter en cliquant sur le lien ci-dessous… 😀

    Crise à la CPAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie (515)

    Musique : Danse Macabre de Camille Saint-Saëns (1874), par Kevin MacLeod (incompetech.com / Creative Commons: By Attribution 3.0 License).

     

    (Si vous avez bien aimé, vous pouvez même aller écouter une mini saga de 20 minutes, absolument pas sur le sujet : l’affaire des voleurs de feu, aller découvrir d’autres sagas dont j’ai parlé dans un précédent billet ou aller sur Netophonix…)

     

      100 consultations de médecine générale, dont 30 potentiellement évitables : un court recueil estival

      (Pioufff, ça faisait un moment ! Désolé, mais j’ai été occupé à 2-3 autres trucs de vie familiale ou de loisirs, comme une saga pour le concours de l’été que vous pouvez écouter ici avec les autres ! J’essaierai de re-bloguer un peu plus fréquemment ;-))

       

      Pour ceux qui suivent un peu, en février 2018, j’avais fait une semaine de recueil de données en médecine générale.

      Pour donner une autre vision, plus estivale, j’ai refait un petit recueil récemment, en me limitant aux 100 premières consultations/visites (sur 115 en 4 jours), et en ne cherchant à répondre qu’à 4 grandes questions :

      • combien de motifs par consultation ?
      • combien de « consultations de renouvellements »… et dans ce cas, combien de modifications du traitement de fond ?
      • est-ce le motif de consultation est en lien avec le travail ?
      • est-ce que cette consultation aurait pu être évitée ? (comment ?)

       

      Note avant ce qui va suivre

      Comme la dernière fois, c’est uniquement une description (partielle) de MON activité, sur une semaine. Ca n’est donc même pas révélateur (pas un échantillon fiable en tout cas) de ma propre activité, donc ça n’a aucune vocation à être extrapolé au niveau de la ville, la région, la France ou le monde.

       

      Combien de motifs par consultation en moyenne ? 

      Evidemment, c’est difficile à compter :

      • est-ce qu’une simple question attendant une réponse simple est un motif ?
      • est-ce que les motifs créés par le médecin sont des motifs ? (« et maintenant, vérifions vos vaccins ; de quand date votre dernier frottis ; vous fumez toujours ; etc. »)

      J’ai répondu non et compté assez bas. Au total, je trouve une moyenne de 1,7 motif par consultation « seulement ».

      Les 100 consultations dans l’ordre : une alternance de consultations « mono-motif » et de consultations à plusieurs motifs…

      Sur les 100 consultations, 14 avaient ce que j’ai appelé un « bonus track » (cette petite question qui n’a rien à voir avec la consultation, ou arrive en toute fin), notamment 1 courrier à la place d’un autre spécialiste, 5 prescriptions médicales de transport, 4 certificats de sport, 4 questions sur la prise en charge d’un enfant/conjoint…

       

      Combien de consultations « de renouvellement » ?

      C’est facile : 50 consultations ont eu comme motif un suivi avec renouvellement.

      Combien de modifications du traitement de fond ? 

      Parmi ces 50 consultations, le traitement a été modifié (en partie) dans 21, soit 42 % des consultations. (C’était sûrement beaucoup cette semaine).

      Est-ce que ces patients venant pour un renouvellement avaient plus ou moins de motifs ? 

      Ils avaient 1,8 motifs en moyenne, vs 1,6 pour ceux ne venant pour un suivi avec renouvellement… donc kif-kif.

       

      Est-ce que le motif était en lien avec le travail ? 

      81 patients n’étaient pas concernés (pédiatrie, gériatrie, chômage). J’ai eu 3 « expertises » (pour la fonction publique), donc directement liées avec le travail.

      Pour les 16 autres patients, le travail était responsable de la consultation pour 7 d’entre eux, avec 2 infections liées à une réunion de travail (promis !) – pas d’arrêt – ; 1 burn-out, 1 accident de travail, 2 arrêts pour troubles musculosquelettiques, 1 arrêt pour deuil.

       

      Est-ce que les consultations étaient évitables, et comment ? 

      Comme pour les motifs, le caractère « évitable » ou non d’une consultation est particulièrement subjectif.

      Dans l’absolu, quasi toute consultation est évitable d’une façon ou d’une autre (c’est même sûrement plutôt sain de ne pas s’imaginer indispensable…)

      Une des modifications les plus évidentes est simplement d’espacer le plus les consultations, et faire des « renouvellements » de 6 mois… ce que je fais personnellement assez peu (4 fois plus de suivis trimestriels que semestriels).

      A mon sens, 30 consultations étaient « facilement » évitables sur 100, notamment celles ayant pour « principal » motif :

      • 3 pour renouvellement mensuel d’opiacés : ça pourrait être évité en augmentant légalement les délais de délivrance pour les opiacés au long cours.
      • 7 pour problèmes d’éducation à la santé (douleurs sans prise d’antalgique ; rhino-pharyngite ; famille/autre professionnel de santé qui incite à reconsulter pour réentendre la même conclusion dans une lombalgie ; fièvre J1)
      • 2 pour faire le SAV en sortie d’hospitalisation pour les prescriptions de soins IDE, kiné… : meilleure préparation au retour à domicile (… la plupart du temps, ça se passe mieux).
      • 1 pour arrêt de travail non fait par l’urgentiste de la clinique : insister pour que les urgentistes fassent les arrêts (j’en ai déjà parlé…)
      • 2 pour suivi psychologique : ça pourrait être évité en remboursant les psychologues
      • 8 pour certificats de sport ou certificat pour avoir accès à un casier à l’école (bon, c’était la saison !) : arrêter le délire des certificats de sport…
      • 1 pour RQTH suite à une arthrodèse : simplifier les dossiers RQTH
      • 1 pour courrier pour voir un angiologue pour sclérothérapie : simplifier le recours aux angiologues dans ces indications
      • 1 pour prescription de semelles orthopédiques : autonomiser les podologues (franchement pour ce que c’est remboursé…)
      • 1 expertise pour entrée dans l’éducation nationale : typiquement le genre « d’expertise » qui a un très faible intérêt
      • 2 consultations pour arrêt de travail court avec un motif légitime et invérifiable : permettre aux gens de prendre un arrêt de travail sans avoir une (fausse) preuve coûtant du temps et de l’argent.
      • 1 burn-out : arrêter le harcèlement au travail (oui, je sais…) 

      J’avais noté aussi « déléguer les vaccins » mais les 3 que j’ai fait étaient tous avec d’autres motifs de consultation (petite semaine par ailleurs, j’en avais fait 4 fois plus la semaine précédente avant la rentrée !)

       

      Voilà ! Au total, quelques éléments que je retiens de cette petite semaine d’analyse : 

      • définir un motif, définir une consultation « évitable », c’est compliqué,
      • en fin de certaines journées, j’avais l’impression de n’avoir que des consultations à 3-4 motifs ; finalement, ce petit recueil me montre que j’ai une vision assez fausse, c’est intéressant ! Ca méritera d’être revérifié à l’occasion !
      • on pourrait probablement gagner 20 à 30 % du temps de consultation en limitant les recours ; plusieurs idées avaient été évoquées dans un précédent billet… Cela passe principalement par des modifications légales ou administratives, ou une meilleure éducation à la santé.
      • dans ma très locale expérience, je ne vois pas bien ce que les mesures prévues (CPTS notamment – sans en faire une obsession ^^’) vont améliorer : peut-être gagner 2-3 consultations en améliorant encore un peu la communication ville-hôpital… Le seul intérêt que j’y vois est de pouvoir améliorer l’éducation à la santé par des actions locales… mais, au prix de temps médical dédié à des réunions CPTS, le gain n’aurait même pas atteint les consultations gagnées par les modifications légales ou administratives, dans ma semaine décrite ici (avec toutes les réserves citées en début de billet sur la non-extrapolabilité de cette semaine).
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        DES en 4 ans : mise à jour

        Il y a 2 ans et demi, j’écrivais un billet sur mon avis (globalement défavorable) sur le DES en 4 ans. Je voulais en reparler depuis le congrès du CMGF mais je me suis retenu, parce que le premier billet n’avait pas été très bien pris (euphémisme).

        Mais comme ça vient de rebouger récemment, je me dis qu’une mise au point s’impose pour comprendre les arguments des uns et des autres (une mise au point pour moi-même, mais quitte à la faire, je la partage).

        Donc allons-y pour un petit rappel historique :

        • le DES en 4 ans, on en parle depuis au moins 2008 (11 ans) : l’ISNAR-IMG (Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de MG) défendait alors une maquette en 4 ans pour 3 arguments (repris en 2011) :
          • avoir la même durée que les autres spés (le premier argument, le moins défendable)
          • permettre de faire un DESC qui ne rogne pas sur les 3 ans (et pouvoir faire 3 ans de MG avant le DESC d’urgentiste ou gériatre par exemple… depuis la réforme des DES, cet argument n’a plus lieu, vu qu’il n’y a plus de DESC – les FST sont assez différentes…)
          • être plus professionnalisant et inciter à une installation plus précoce ;
        Souhait de maquette de l'ISNAR-IMG en 2011

        Souhait de maquette de l’ISNAR-IMG en 2011

        Plus l'internat est long, plus les gens s'installent tard... Corrélation n'est pas causalité, mais affirmer qu'une année supplémentaire va permettre aux médecins de s'installer plus tôt, c'est établir un lien de causalité à partir de rien.

        Plus l’internat est long, plus les gens s’installent tard… Corrélation n’est pas causalité dans le sens que je dis ici… Mais affirmer qu’une année supplémentaire va permettre aux médecins de s’installer plus tôt, c’est établir un lien de causalité à partir de… rien. (Graphique disponible ici).

        • En 2012, la Commission de la vie de l’étudiant et des questions sociales de la CPU (Stratégie Nationale de l’Enseignement Supérieur) se penche sur la question d’un DES en 4 as et écrit ceci :
          • « dans le cadre d’un DES de médecine générale en 4 ans, il est suggéré d’introduire une formation en management, droit, sciences humaines afin d’apporter au futur médecin généraliste des compétences adaptées à leurs futurs missions ». (Cet avis vient de l’espace, c’est assez drôle ^^).
        • depuis (au moins) 2015, le CNGE (collège national des généralistes enseignants) et le SNEMG (syndicat national des enseignants de MG) veulent un DES en 4 ans avec 5 grands arguments que j’avais commentés en détail sur le billet de 2016 donc (je rappelle en italique mon avis sur ces arguments) :
          • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
            • Les internes devraient apprendre à être des chefs d’entreprise sur cette 4ème année : c’est bien sur le principe, mais quel intérêt de rester sur un statut d’interne au lieu de collaborateur / associé / autre ? Plus professionnalisant que 6 mois de SASPAS, c’est médecin installé pour moi (ou alors il faut invalider l’étudiant en fin de SASPAS)… 
          • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain » 
            • D’une part, on ne croule pas sous les enseignants en MG et augmenter la formation d’un an, c’est surcharger des troupes déjà en sous-effecitf…
            • D’autre part, en 2017, sous l’impulsion du CNGE, tous les ED ont été remplacés par des groupes d’échanges de pratique, parce que la réflexivité remplace la formation dite descendante ou magistrale… On défend donc d’un côté la vision d’un interne qui se forme lui-même, et de l’autre la vision du même interne qui ne peut pas poursuivre lui-même sa formation après 3 ans d’internat. 
          • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires » et « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. » 
            • Super projet, faisons ça sur les 3 ans d’internat déjà : passons de 2 à 3 stages ambulatoires ! 
          • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités » 
            • Ca n’est pas un concours de taille normalement. 
          • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population » ; « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé » 
            • Absolument aucune preuve qu’une 4ème année augmenterait le nombre d’installations (cf. graphiques plus haut), permettrait d’augmenter la qualité des soins ou de lutter contre des inégalités (et dans ce cas, pourquoi pas 5 ou 6 ans ?)
        • le SNJMG (syndicat national des jeunes MG) propose un Oui, mais… avec la seule condition que cette année permette d’optimiser la formation des étudiants.

        Voilà où on en était fin 2016.

        En 2017-2019, les positions se sont réaffirmées :

        • pour le CNGE, en 2017, la mise en place de la 4ème année est prévue pour 2020-2021. La vision du président du CNGE est claire sur la nécessité d’une 4ème année ; en 2019, il disait ceci (avec mes commentaires en italique) :
          • « Sur le plan pédagogique, la formation en DES de médecine générale est actuellement insuffisante pour assurer un niveau de compétences satisfaisant des internes au terme des 3 ans. »
            • A mon sens, il faut être clair sur les objectifs : à combien d’internes incompétents sommes-nous avec un internat à 3 ans, à combien voulons-nous être avec un internat à 4 ans ? S’il n’y a pas un « bilan de diagnostic », on ne pourra pas mesurer l’efficacité (c’est comme les bilans de diagnostics kinésithérapeutiques ^^)
          • « Par rapport aux besoins, les ratios enseignants-enseignés sont toujours très médiocres, mais on ne va attendre d’avoir des postes de titulaires universitaires pour faire la 4e année, sinon on risque d’attendre très très longtemps. »
            • On ne peut clairement pas reprocher au CNGE de ne pas batailler pour des postes universitaires, c’est à tout à leur honneur de ne pas en faire une limite.
          • « N’étant pas en situation professionnelle pendant une longue durée, beaucoup d’internes ne se sentent pas prêts à s’installer »
            • Cet argument n’est apparemment pas parmi les plus cités par les 15 300 personnes ayant répondu à l’enquête sur les déterminants à l’installation (commission jeunes médecins du CNOM) et qui dit que 75 % des internes aspirent à une installation libérale vs 35 % qui le font vraiment à 5 ans, pour des raisons liées à la vie sociale et familiale (la plupart des gens de 30 ans veulent des services de proximité), au rythme et à l’environnement de travail.
            • Obliger les internes à faire une 4ème année dans un désert, c’est ne pas respecter ce qu’ils disent dans cette enquête.
          • « La gestion du cabinet, c’est un peu un fantasme. Les médecins ont des comptables. L’apprentissage de la médecine, ce n’est pas l’apprentissage de la comptabilité. »
            • Mais du coup, si ça n’est pas la gestion du cabinet, le SASPAS 2 sera un 2ème SASPAS ? Rien de plus développé ? 
            • (Je suis assez d’accord : la gestion du cabinet peut faire peur, mais il y a des journées de l’installation et des gens toujours prêts à aider sur ce point ; vouloir tout régler par une initiation à la gestion administrative me semble relever un peu du fantasme, d’autant que chaque MSU le fait d’une façon différente… l’interne n’aura pas toujours une vision flatteuse de ce backstage du cabinet et ça sera autant incitatif qu’un frein, selon le niveau de procrastination et de propension à être débordé du MSU) 
          • Les internes de serviront pas de bouche-trou : nous avons des MSU formés, nous sélectionnons les services hospitaliers avec lesquels nous travaillons… Personne n’a fait aucun que la MG universitaire pour la formation des étudiants.
            • Le SASPAS2 sera censé être autonome immédiatement, capable de tenir un rythme plus soutenu que le SASPAS1, censé s’investir (si j’ai bien compris) dans la gestion du cabinet… le tout pour un salaire fixe qui sera probablement inférieur au BNC attendu par leur activité.
        • en 2018, l’ISNAR-IMG précise sa nouvelle position :
          • une formation optimale : nombre suffisant de stages ambulatoires (MSU), et d’enseignants généralistes (investissement pédagogique du parcours de formation),
          • une révision de toute la maquette pour s’adapter au parcours de formation de l’étudiant (pas de remplacement déguisé, pas de cache-misère…)
        • en 2018 et 2019, environ 70 % de 175 et 825 médecins (a priori non représentatifs de quoi que ce soit) sont contre cette 4ème année (respectivement Egora et Le Quotidien).
        • enfin, last but not least comme on dit, les internes ont été interrogés à plusieurs reprises :
          • en 2008, 52 % de 923 internes étaient contre (ISNAR)
          • en 2013, 55 % de 1 508 internes étaient contre (ISNAR) (et c’est plutôt 60 % contre pour ceux ne voulant pas de DESC…)
          • en 2018, 78 % de 664 internes étaient contre (39 % contre, 39 % d’accord si cette 4ème année est optionnelle) (ISNI – Le Quotidien)
          • en mai 2019, un vice-président de l’ISNAR évoque que « localement » 60 % d’étudiants seraient prêt à l’envisager (interview Egora).

        A ce stade :

        • les internes sont majoritairement contre dans les 4 sondages que j’ai trouvés (je n’en ai pas retrouvé d’autres mais si vous en avez, n’hésitez pas, je les ajouterai !)
        • leur intersyndicale associative est plutôt pour, et ce depuis 10 ans, même si leur argumentaire a bien changé,
        • les enseignants (CNGE et SNEMG) sont pour,
        • les politiques ne comprennent… pas grand-chose, mais s’ils peuvent dire à leurs administrés « j’ai trouvé des médecins pour vos campagnes », ça les branche.

        Et nous voici au printemps 2019 :

        • au congrès du CMGF, le président du CNGE a dit que « l’augmentation du nombre de MSU (10700 dont 9100 pour le 3ème cycle en 2019) va permettre la mise en place de la 4e année du DES de médecine générale : c’est une solution attractive forte pour l’exercice dans les territoires. »

        • en juin 2019, un amendement du Sénat (contre le conventionnement sélectif ou la régulation à l’installation, mais favorable à une incitation – à peu près les mêmes termes que ceux présentés par l’ISNAR et le CNGE) demande que « pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle (soit) une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (où l’offre de soins est insuffisante). »
        • Les réponses des principaux protagonistes ont suivi :
          • L’ISNAR-IMG a aussitôt répondu qu’on ne peut pas « brader » un an de formation pour l’étudiant, et qu’on ne peut pas proposer à des patients d’avoir un étudiant face à eux. Ils n’évoquent pas la 4ème année de DES.
          • Le SNEMG a « appelé le gouvernement à accorder les moyens nécessaires (embaucher des enseignants et revaloriser les MSU) à la réalisation d’un projet ambitieux de 4e année (…) C’est uniquement dans ce cadre qu’une année en autonomie des internes en dernière année de professionnalisation permettrait de répondre aux besoins des territoires, des internes et de la population. »
          • Le CNGE a aussi réagi et titre : « Une solution aux problèmes démographiques pour les patients répondant aux besoins de formation des étudiants : la 4e année du DES de médecine générale dans les territoires », en précisant que « cet amendement partait d’une très bonne idée mais il est inapplicable en l’état et dangereux pour la formation en médecine générale dont le DES est déjà le plus court de toutes les spécialités. »
          • La ministre de la santé s’est dit défavorable à l’allongement du DES de médecine générale en absence de consensus.

        Au total… si j’en crois tout ce que j’ai parcouru pour cette mise au point, en 2020-2021, on aura donc probablement un DES de médecine en 4 ans, avec la dernière année en supervision indirecte effectuée de façon prioritaire dans les zones sous-dotées (à cause des politiques des décennies précédentes), avec le rythme soutenu habituel dans ces zones, pour un salaire d’interne.

        L’internat à 4 ans ne respecte ni l’avis des internes (qui ont voté « contre » dans les sondages), ni les principaux résultats de l’enquête sur les déterminants à l’installation réalisée par la commission jeunes médecins du CNOM en 2019 sur 15 000 jeunes médecins : les internes et jeunes installés disaient en effet vouloir se poser en fonction de leur famille, des infrastructures, du rythme de travail et de l’environnement.

        Le tout sera fait dans l’espoir que l’interne sera :

        1. mieux formé grâce à cette année supplémentaire d’internat (versus l’internat de 3 ans + une année à travailler/remplacer… et évidemment pas versus un internat de 3 ans)
        2. davantage incité à s’installer (idem, versus internat de 3 ans + 1 année de remplacement/installation).

        Sur le papier, je ne serai pas un fervent défenseur de cette 4ème année dans ces conditions, je crois que c’est clair.
        Mais je n’y suis pas non plus farouchement opposé, si on définit des objectifs clairs, pour l’évaluer. Parce que c’est ce que je n’ai jamais trouvé dans ces 11 années d’argumentaire : des objectifs chiffrés. On parle d’un « niveau de compétence non atteint », d’internes qui « ne s’installent pas à cause d’une situation professionnalisante insuffisamment longue » : combien actuellement ? Combien sont attendus après ? S’il n’y a pas d’objectif préalable, comment juger de l’efficacité de la mesure a posteriori ? Peut-on ajouter une année à 3 500 internes, qui vont chacun « perdre » environ 30 000€ par an (à la louche, entre un salaire d’interne et un salaire d’un an d’exercice), pour un profit qui reste assez hypothétique ? Ce sont les réponses estimées / prévues à ces questions qui pourraient personnellement me persuader de l’intérêt de cette 4ème année…

        Voilà pour la mise au point.

        A dans 2 ans 1/2 pour la prochaine 😉

        EDIT du 17 juin : 

        Suite à ce billet, il y a plusieurs échanges sur Twitter ; j’en reproduis quelques-uns ici, qui me semblent intéressants pour aller plus loin. 

        Pourquoi les jeunes ne s’installent pas : certaines académies drainent des territoires trop larges, et les gens s’installent souvent près du CHU à un moment assez stratégique de leur vie (25-30 ans + salaire d’interne = des projets de logement, de mariage, de bébé, de scolarisation…) 

        Ensuite, quant à la rémunération de l’interne en SASPAS2, il est question que celui soit issu de l’activité (ça n’est pas encore définitivement acté, mais le CNGE et les étudiants sont la même longueur d’onde). A noter que certaines difficultés vont devoir être soulevées : par exemple, si les étudiants touchent des honoraires liés à une activité libérale, ils vont devoir s’inscrire à l’URSSAF (logique) et, s’ils dépassent le seuil du micro-BNC, devoir s’inscrire à une AGA… ce que certains étudiants ne font jamais, préférant le salariat (en médecine générale, à l’hôpital ou ailleurs). 

        Autre remarque très intéressante de @module5 : le SASPAS 2 se veut être un intermédiaire entre internat et installation, pour permettre à l’interne de continuer à profiter d’information, aide, conseil d’un MSU dans le domaine médical et la gestion du cabinet… mais c’est déjà l’article 2 du contrat de collaboration. La principale différence (souligne @docteurniide) est que l’interne en SASPAS n’a pas sa propre file active de patients… donc notamment pas vraiment d’engagement à moyen/long terme sur le territoire, d’objectifs de santé publique avec la CPAM, et pas de forfait non plus de la part de cette dernière.

        Voilà, je pense que cette fois, c’est bon pour moi 😉

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          [FMC] Arrêt de travail : faut-il inclure le week-end ?

          PROLOGUE (une citation, vous pouvez lire, ça va vite – en plus, c’est une bonne phrase à replacer quand le patient vient vous voir pour le motif « le Dr. X m’a dit que c’était à vous de me faire mon arrêt de travail »)

          « Aider un patient à obtenir les avantages auxquels son état lui donne droit est un devoir pour le médecin car ils constituent souvent la condition nécessaire pour qu’il puisse suivre sa prescription. Cette démarche ne doit donc pas être considérée comme facultative et accessoire, mais comme faisant partie de la prise en charge du patient ».

          Commentaire de l’Ordre des médecins sur l’article 50 du Code de déontologie médicale.

           

          CONTEXTE (franchement, vous pouvez vous en passer, mais ça permet de comprendre quelques subtilités).

          J’ai parlé des arrêts de travail dans mon récapitulatif d’une semaine en MG : sur 128 consultations, j’avais fait 9 arrêts ; mes 3 plus importants (respectivement 30, 9, 5 jours) étaient en lien avec le travail (allergies, épuisement professionnel, mauvaise relation) ; mes autres arrêts étaient liés à des pathologies virales hivernales (2 à 6 jours). J’avais surtout proposé un arrêt à 6 personnes, qui l’avaient refusé :

          • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
          • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
          • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais « va se débrouiller »,
          • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
          • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
          • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

          Ce sont donc des gens qui ont « refusé les avantages auxquels leur état leur donne droit« . Il y a sûrement plusieurs raisons à ce refus, notamment la solidarité avec les collègues, et sans doute un peu de sens du sacrifice qu’on a tous un peu (petit tweet de rappel en passant…)

          Et puis il y a le souci financier… Parce qu’un arrêt, ça coûte de l’argent.

          Lorsqu’on prescrit un arrêt, il y a quelques durées types pour certaines pathologies (par exemple 3 jours pour une diarrhée aiguë). Ça ne me pose pas problème de faire reprendre un patient le vendredi dans ce cas, parce que c’est ce qui me semble médicalement correct (il sera normalement complètement guéri à ce moment-là et apte à reprendre le travail dans de bonnes conditions).
          Mais pour d’autres soucis, notamment les troubles musculosquelettiques favorisés par le travail manuel, j’ai tendance à prolonger « jusqu’à la fin de semaine ». Dans ce cas, je prescris l’arrêt jusqu’au vendredi, pour une reprise le lundi.
          Je fais comme ça parce que c’est ce que la sécurité sociale nous incite à faire, de 2 façons :

          • les exceptions pour le délai de carence (et c’est très bien) : on peut laisser passer 48 heures (donc un week-end, voire 1 jour de plus en cas d’indisponibilité du médecin ou d’autres fériés) avant de faire une prolongation – les jours compris entre deux seront intégrés rétrospectivement dans les indemnités journalières ;
          • la surveillance via le Relevé Individuel d’Activités et de Prescriptions des durées d’arrêts de travail mis par les médecins (et les messages délivrés par le délégué d’assurance maladie, les médecins conseils…).

          Parfois les patients me disent de mettre « jusqu’au dimanche », pour être payé du week-end. Et dans ce cas, depuis 4 ans, je dis parfois « bah non, c’est bon, si on se revoit lundi, la prolongation intégrera le WE » ou parfois « ok, je mets jusqu’à dimanche, je ne comprends à ces histoires… »

          Hier, j’ai vu que je n’étais pas le seul à me poser la question en fait… et j’ai donc décidé de me pencher (enfin) sur la question !

           

          LES CALCULS ABSOLUMENT SAVANTS (bon là ça commence à devenir intéressant. Vous pouvez passer, mais c’est quand même bien pour comprendre. Je serais vous, je lirais.)

          Déjà, la base :

          • le patient ne travaille pas le week-end (… les auxiliaires de vie, employés de McDo ou autre qui bossent le WE, on considère ces jours comme des jours de semaine…),
          • le patient n’a pas le maintien de salaire (sinon, on s’en fiche, et on arrête le vendredi – intégrer le samedi-dimanche ne sert à rien au patient, et ajoute potentiellement 2 jours d’arrêt au médecin, donc une plus grande probabilité d’être ennuyé par la CPAM un jour).

          Pour l’exemple, je vais prendre un patient qui travaille depuis plus de 3 mois, avec 3 jours de carence, un arrêt court, qui touche habituellement un SMIC horaire (brut) à 10€, travaillant 7 heures de travail x 5 jours par semaine et 22 jours par mois (soit 70€ par jour, 350€ par semaine, 1540€ bruts par mois, ou environ 1200€ nets par mois).

          L’employeur calcule en général en heures travaillées (ou en jours ouvrés ou jours ouvrables – ce qui revient à peu près au même), donc 0 heure travaillée le week-end = 0 heure payée.

          Les indemnités journalières (IJ) sont égales à 50 % du salaire journalier de base, qui est égal à 1/91,25ème de la somme des 3 derniers salaires bruts (et plafonnées à 1,8 fois le SMIC). Pour notre patient qui gagne 70€ par jour ouvré, son « salaire journalier de base » sera de 51€… (parce que le calcul du salaire journalier de base est rapporté à 91 jours et non 66 jours travaillés), donc l’IJ sera de 25,5€.

          En cas d’arrêt de travail de 5 jours par exemple, il se passe ici :

          • pour l’employeur : 5 jours de retirés sur la fiche de salaire, soit -350€
          • pour la CPAM : 3 jours de carence (0€) puis 2 jours d’indemnités journalières, soit +50€.
          • au total, sur 5 jours, le patient aura perdu 300€ bruts sur son SMIC, passant ainsi à 1240€ bruts (environ 1000€ nets). Ce qui fait relativiser le « 50% d’IJ » quand même, puisqu’il aura 50€ sur 350€, soit plutôt 14% sur ces 5 jours.

          Si le médecin intègre les 2 jours de week-end, le patient sera payé 4 IJ, soit 100€, remontant à 28 % d’IJ sur 7 jours… C’est loin d’être une demande « abusive » du patient. Et quand on exerce (comme moi) dans un milieu où l’indice de défavorisation est à 5 (sur 5), ne pas intégrer le week-end, c’est risquer que le patient « n’obtienne pas les avantages auxquels son état lui donne droit ».

          Enfin, dernier argument (et calcul), pour la 2ème semaine d’arrêt (sans jour de carence donc) :

          • si le patient a 5 jours d’arrêt (lundi au vendredi), son employeur retire 350€ (5 jours de 7 heures à 10€), la CPAM verse 5 IJ à 25€ soit 125€ ; au total, l’IJ correspond donc à 125/350 soit 36 % du salaire ;
          • si le patient a 7 jours d’arrêt (lundi au dimanche), son employeur retire 350€ (idem), la CPAM verse 7 IJ à 25€, soit 175€ ; au total, l’IJ correspond bien cette fois à 175/350 soit 50 % du salaire.

          Une image vaut mieux que (beaucoup) trop de mots, donc avec le même exemple, un tableau de 4 mois fictifs de 30 jours (où les WE sont toujours les 6-7, 13-14, 20-21, 27-28). Vous remarquerez plusieurs choses :

          • plus l’arrêt est court, plus les IJ sont faibles (en raison du délai de carence). Pour un arrêt de 5 jours, la CPAM verse 50€ sur 350€, d’où une grosse perte de salaire… et une incitation à aller travailler malgré une virose… (le délai de carence c’est de nature à augmenter la contagion, comme l’allongement du départ à la retraite risque d’augmenter les arrêts pour troubles musculosquelettiques).
          • plus l’arrêt est long, plus on tend vers 50 % d’IJ… mais même avec 14 jours d’arrêt dans la dernière situation (12 jours travaillés, 10 jours non travaillés), les IJ sont de 275€ pour une perte de 700€ de salaire brut (soit 39 %).
          • inclure le week-end permet de compenser un peu (cf. la différence entre dernière et avant-dernière situation avec une différence de 50€), mais comme dit juste au-dessus, ça ne fait des indemnités à 39 % du salaire normal sur la période d’absence (vs 32 % si on n’inclut pas le week-end).

          Capture d’écran 2019-05-22 à 17.15.23

          Donc intégrer le week-end devrait être obligatoire pour les droits du patient (et ce pour quoi il cotise).

          Tant pis pour les stats des médecins ; tant pis pour les dépenses de la CPAM.

          Si la CPAM ne veut pas qu’on inclut les week-end, c’est à elle de revoir le mode de calcul et ne plus verser 25€ d’IJ mais bien 50 % (35€) du salaire journalier réel, basé sur le taux horaire et le nombre d’heures travaillées. Bref, s’adapter au mode de travail le plus répandu ; en 2019, ça ne doit pas être quelque chose d’insurmontable.

           

          LE RÉSUMÉ TEXTUEL (bon, là vous ne pouvez pas y échapper… enfin, si, mais dans ce cas, qu’est-ce que vous faites là ?)

          • Si le patient travaille le week-end, la question est : est-il apte à travailler ces jours-là ? (normalement c’est la même question qu’on doit se poser tout le temps…)
          • Si le patient a un maintien de salaire avec sa convention d’entreprise, a priori il est payé intégralement sur les jours ouvrés : dans ce cas, il est inutile pour le patient d’intégrer le WE (par contre, ça ajoute 2 journées d’arrêt de travail au médecin)
          • Si on fait un AT jusqu’au vendredi :
            • avec reprise le lundi, le patient a des IJ jusqu’au vendredi ;
            • avec nouvel arrêt en prolongation le lundi, le patient aura (rétrospectivement) des IJ pour le week-end ;
            • avec nouvel arrêt en initial le lundi (autre pathologie par exemple), le patient n’aura pas les IJ pour le week-end, et aura à nouveau ses jours de carence (ces exceptions sont notées ici).
          • Si on fait un AT jusqu’au dimanche, le patient a des IJ jusqu’au dimanche… ce qui lui permet de remonter son taux d’indemnités vers 50 % (sinon il est largement en-dessous).
          • Est-ce « abusé » ou « une arnaque la sécu » ? NON ET NON. Dans tous les cas, le patient va perdre (beaucoup) avec un arrêt de travail (sauf en cas de maintien de salaire évidemment).
          • Par ailleurs, la sécurité sociale annonce 50 % d’IJ. Ce sont « les avantages auxquels l’état du patient lui donne droit » ; le code de déontologie veut que le médecin le patient à obtenir ces avantages, « condition nécessaire pour qu’il suive la prescription » (et on sait qu’il y a des patients qui refusent les AT pour raisons financières). Or, quand on n’inclut pas les IJ du week-end, ce taux est très diminué (surtout sur les petits arrêts) puisque le calcul de l’indemnité se base sur un trimestre de 90 jours, tandis que le calcul du salaire se base sur un trimestre de 66 jours ouvrés environ.

           

          TOO LONG ; DIDN’T READ :

          Oui, il faut intégrer le week-end.
          Et à partir de demain, c’est ce que je ferai dans ma pratique.

           

          EDIT : SUPPLÉMENTS

           

          Alors, c’est facile !

          Pour l’accident de travail, les IJ sont à 60 % du « salaire journalier de référence » pour les 28 premiers jours, puis 80 % ensuite. Le salaire journalier de référence étant 1/30,42ème du salaire brut précédant l’accident dans cette situation, il ne tient pas compte des jours travaillés mais d’un salaire « lissé » incluant les week-ends… donc il faut inclure les week-ends dans l’arrêt (même principe que ci-dessus).

          Pour l’ALD, les IJ sont à 50 % du salaire journalier de référence, et c’est donc exactement la même chose que ce qui a dit plus haut. Petites subtilités pour information :

          • le délai de carence n’est appliqué que lors du premier arrêt, par période de 3 ans,
          • les IJ peuvent être versées pendant 3 ans (versus 360 IJ maximum sur 3 ans consécutifs pour des pathologies hors ALD)
          • les IJ ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu en cas d’ALD

          Pour les fonctionnaires, c’et différent cette fois ! Ils ont un jour de carence (depuis fin 2017), mais ils conservent l’intégralité du traitement, primes et indemnités comprises, pendant une période maximale de 89 jours (3 mois)… puis ils passent à mi-traitement ensuite pendant une durée maximale de 270 jours (9 mois). Et donc pour eux, on se fiche d’inclure ou non les week-ends, ça ne changera rien à leur indemnisation (ils ne parlent pas d’indemnités journalières d’ailleurs, mais de « traitement »).
          Pour info, en pratique, après 6 mois d’arrêt, ils sont convoqués auprès d’un médecin agréé de la fonction publique (« expert », comme les patients disent souvent), qui doit statuer sur : « reprise ; congé longue maladie ; congé longue durée ; congé de maladie ordinaire » (c’est un avis qui est soumis au comité médical départemental).
          S’ils sont en congé de maladie ordinaire, la reprise est attendu à 1 an ; en cas de non reprise, le patient est mis en disponibilité d’office, reclassé (licencié en cas de refus de poste, après avis de la commission administrative paritaire), ou reconnu inapte à l’exercice de tout emploi (retraite pour invalidité ou licenciement en absence de droit à pension d’invalidité). Si ça vous intéresse, je ferai un billet sur ça un de ces quatre ! 🙂

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