Une semaine en médecine générale : résultats [2/2]

Ce billet fait suite à celui de ce matin qui justifiait cet « exercice »… (ça n’est pas grave si vous ne l’avez pas lu, vous comprendrez quand même).

Quelques mots sur mon activité avant de commencer…

Je suis installé en cabinet solo depuis début 2015, en milieu urbain plutôt défavorisé : 21 % de pauvreté en 2014 (35 % chez les moins de 30 ans), revenu médian à 16700€, 1200 chômeurs vs 6000 actifs de 15-64 ans. Je n’ai pas de secrétariat physique ou téléphonique (si vous voulez savoir pourquoi, je vous renvoie à la note ci-dessous… sinon, vous pouvez passer au paragraphe suivant).

Pourquoi je n’ai pas de secrétariat et que ça me convient bien…

Ca n’est pas le sujet mais je vais détailler parce que ça semble souvent un choix archaïque… Je prends tous les appels, ce qui me permet de les limiter et d’éviter les lapins, de pouvoir y répondre rapidement par habitude, de gérer et adapter mon planning au fur et à mesure (exercice assez difficile…) et d’anticiper mentalement les consultations.

Par ailleurs, ne pas avoir de secrétariat limite les dépenses récurrentes inévitables pour mon cabinet (celles qui tombent aussi quand on est en congés ou malade), et j’en reparlerai à la fin. De façon plus anecdotique, je ne suis pas fan qu’une plateforme puisse suivre les motifs de consultations ou les professionnels contactés (si on peut éviter que les patients aient des annonces ciblées sur des herbes magiques qui restaurent l’immunité, ça me va).

En contrepartie, j’ai à peu près autant d’appels que de consultations, soit 120 par semaine (certains n’appellent pas pour un RDV, mais au contraire j’ai des RDV qui sont déjà donnés à la fin d’une consultation sans nécessité d’appels)… A 30 secondes en moyenne l’appel pour un RDV, ça représente donc 1h hebdomadaire environ. Cette heure est distribuée à l’intérieur des consultations, avant le début de journée, ou pendant mes trajets de visites… C’est forcément pénible lorsqu’au cours d’une même consultation (ou d’un acte ou d’une annonce compliquée) il y a 3 appels qui s’enchaînent, mais dans ce cas, je peux refuser l’appel et rappeler entre 2 patients. Les autres désavantages sont de « ne pas créer de l’emploi » et la difficulté de dire non sans un filtre secrétariat (mais j’y vois une thérapie pour apprendre à refuser).

Bref, actuellement j’y trouve plus d’avantages que d’inconvénients.

Les limites de mon « relevé hebdomadaire d’activité » sont à bien garder en tête avant de lire les résultats ci-dessous : 

  • c’est MON activité de CETTE semaine du 19 au 23 février,
  • il s’agit de la semaine avant les vacances (zone B), donc il y a une suractivité (avant les départs, ou de la part de patients qui croient que moi je serai absent)… qui sera compensée par une sous-activité habituelle et bienvenue pendant les vacances,
  • je ne peux pas extrapoler cette activité pour dire que je fais 52 ECG dans l’année, 52 poses d’implants sous-cutanés… par exemple, j’ai fait beaucoup de visites cette semaine (c’est l’une des semaines où j’en ai fait le plus, mais c’est comme ça),
  • je peux encore moins extrapoler mon activité à celle de mes confrères et à leur patientèle,
  • j’ai codé les motifs de façon assez détendue ; ça n’était pas trop ce qui m’intéressait.

 

Ma semaine en résumé horaire : 

  • Lundi 8h45 – 18h30 (pause repas de 30 minutes à 13h45).
  • Mardi 8h45 – 19h (pause repas de 3h à 12h).
  • Jeudi 8h45 – 20h15 (pause repas de 1h30 à 13h)
  • Vendredi 8h45 – 19h (pause repas de 2h à 13h15). Pendant 2 créneaux de pause de 15 et 30 minutes, j’ai fait du ménage et du rangement.
  • soit 38 heures de consultation dans la semaine.
  • … ceci n’inclue pas ma comptabilité (non faite cette semaine, parce que j’avais cet article à rédiger… mais qui me prend en moyenne 1 heure normalement), l’activité universitaire de ce mercredi à Lille (3h le matin, mais aussi 2h de transport), quelques travaux universitaires en cours (soirs et week-ends), et les 1 à 2 heures que j’ai pu passer au téléphone dont je parlais plus haut (prise de RDV, mais aussi rappels de patients pour les INR, etc.)
  • pendant mes pauses repas du mardi et du vendredi, j’ai eu 45 minutes de trompette et de piano respectivement, et je rends régulièrement visite à ma famille (ma grand-mère notamment). Bref, une vie de famille et de loisir un peu.

Il est néanmoins difficile de quantifier précisément le temps consacré à la médecine dans la semaine. C’est ici le strict minimum « en consultation »… Rédiger ce billet est-il de la médecine ou du loisir ? Ecouter les Croissants ou un podcast de Guillaume Maurice ou de Jean-Christophe Piot entre 2 visites sont-ils de la médecine ou du loisir ? Tester mon spiromètre nouvellement acquis, est-ce une pause ?


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Qu’ai-je fait de tout ce temps ? 

  • 128 actes (contre 97 consultations par semaine en moyenne en janvier – comme je disais, sur-activité avant les vacances)
  • dont 40 visites (respectivement, 25, 17 et 17 les semaines précédentes…)
  • et 88 consultations, soit 17 minutes 49 par patient en moyenne.

De façon anecdotique, comme je suis médecin agréé pour la fonction publique, j’ai eu 2 « expertises » pour des prolongations de congé longue maladie (consultations de 30 minutes environ, incluant la rédaction du rapport pendant la consultation).

Voici le détail dans un petit tableau que je commente ci-dessous.

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Je vois plus de 2 fois plus de femmes que d’hommes en consultation (en jetant un rapide coup d’oeil, c’est plutôt 65 % – 35 % d’habitude, mais c’est proche).

J’ai eu beaucoup de visites (un peu trop même), surtout pour des enfants et des « seniors ».
Sur 39 visites, 5 concernaient des patients en EHPAD et 5 des patients confinés au lit ; 5 étaient pour « confort familial » (compliqué de sortir avec 3 enfants malades) ; 16 n’avaient pas de moyens de transport permettant la consultation au cabinet ou se sentaient trop mal pour mettre le nez dehors… et 8 se sont ajoutés parce que « comme je venais pour le petit… » 😉

Parmi mes 17 ajouts, un seul a reçu un antibiotique (amoxicilline) pour une angine avec strepta test +. Je suis plutôt agréablement surpris : a priori, pas de prise en charge bâclée de ces ajouts.
Ces « ajouts » étaient aussi souvent pour des mini-motifs ; mes 6 « actes gratuits » concernaient notamment 4 ajouts (relire et expliquer les résultats de bilans biologiques ou radiographiques, lire une IDR, réévaluer une entorse…).

C’est assez difficile de dire ce qu’est un acte gratuit : j’ai compté ici des gens avec qui j’ai interagi physiquement pour un problème médical… et pas le courrier demandé par un tuteur, une ordonnance pour un vaccin par mail, l’ordonnance de vitamine D pour toute la famille, les 20 minutes passées un soir au téléphone avec la petite-fille d’une patiente dépressive, l’impression d’une ordonnance perdue ou ce genre de choses (en novembre dernier, j’avais compté tous ces petits gestes/actes et j’étais à 9 pour 25 consultations…)

J’ai eu 1 lapin seulement (c’est assez habituel, j’en ai entre 0 et 3 par semaine)… et je m’en étais douté, puisque le RDV avait été pris de façon inhabituelle par un autre membre de la famille. Le « lapin » en question m’a rappelé pour faire le point par téléphone, ça a duré 5 minutes. Télémédecine gratuite bien sûr, mais que je pense plutôt efficiente pour tout le monde (la patiente, mon planning, la société).

Dans les anecdotes, une patiente m’a demandé en fin de journée du CEBUTID (anti-inflammatoire), et en creusant, c’était surtout pour une amie que je ne suis pas, qui est apparemment diabétique, dont je ne connais rien et qui en prendrait déjà. Bref, à sa demande insistante, j’aurais peut-être pu « céder »… mais ça n’a pas été le cas, je me dis que mon « relevé » sur Excel de cette semaine a pu m’aider à le refuser (je n’avais pas envie d’écrire « là j’ai donné des AINS pour dépanner quelqu’un que je ne connais pas… »). C’est le seul effet « positif » à mon sens de ce relevé, qui ne m’a pas influencé à mon sens pour sous-prescrire ou sur-prescrire des médicaments, des arrêts, des bilans…

Concernant les motifs, j’ai une moyenne de 1,5 motifs par consultation, mais ce chiffre est difficile à déterminer… J’ai compté de façon basse (je n’ai pas compté les prescriptions de vitamine D, de vaccins, les actions de prévention « rapides » et les conseils minimaux sur le tabac ou l’alcool, l’ouverture d’un dossier et la déclaration médecin traitant, le certificat en plus à la fin, l’avis sur un résultat de prise de sang de la fille, etc.) A la louche, 50 % des problèmes étaient des troubles digestifs (gastroentérites, ballonnement, constipation…) et des rhumes. Le reste touchait des situations plus chroniques, avec notamment 20 % pour des troubles musculosquelettiques et à peu près autant pour des problèmes psychiatriques ou neurologiques (ou les deux).
Pour détailler un peu, voici une liste à la Prévert : conjonctivite, otite, angine, laryngite, GEA, lumbago, SADAM, oedèmes diffus, incontinence urinaire, pancréatite médicamenteuse, arthrose costosternoclaviculaire, exacerbation d’asthme ou de BPCO, syndromes grippaux, mycose vaginale, intertrigos, cystite, cystite à répétition, RGO du nourrisson, suivi de dyspraxie, anxiété, dépression, pneumonie, pose d’implant, mycose linguale, chutes, entorse de doigt, entorse de cheville, alcoolisme, toxicomanie, tendinopathies, retrait de fils, hypokaliémie post-diarrhée, effet blouse blanche et fausse HTA…
J’ai été appelé en urgence le vendredi pour relever une patiente que j’avais vu pour la première fois le lundi (pas de causalité dans la chute, je n’ai pas changé de traitement, arrêtez de me juger ! ^^).
Et bien sûr, il y a des cumuls ; ma consultation gagnante de la semaine à ce jeu m’a demandé de « réévaluer les vaccinations sur les carnets de 3 enfants, déterminer la prise en charge d’un ongle incarné sur photographie, prescrire de la vitamine D, donner un avis sur un bilan immunologique vieux de 4 ans, prescrire un bilan, rappeler les risques mortels du tétanos, m’intéresser au suivi addictologique, confirmer une contracture musculaire, prendre la tension artérielle et renouveler une ordonnance ». C’est donc assez difficile à coder et ça n’était pas mon but cette semaine ; j’essaierai de refaire ça à l’occasion.

Parmi les 28 renouvellements, seulement 4 n’avaient que ce motif ! Tous les autres avaient « un petit rhume », « un document à remplir »…

A côté de ça, j’ai fait quelques « gestes » (au sens large)… Une automesure d’HTA découverte mardi (qui se trouvait être un effet blouse blanche), un ECG pour hypokaliémie < 3 mmol/l, une pose d’implant microprogestatif, une IDR à la tuberculine devant une fièvre chronique, une injection de ceftriaxone le mardi soir à 19h, des strepta-tests bien sûr, 2 vaccins, un retrait de surjet et un nettoyage de conduits auditifs avec une poire (en n’inondant que 5 % de mon espace de travail).
Rien d’exceptionnel sauf peut-être la pose d’implants qui m’arrive plutôt 5 à 10 fois par an qu’une fois par semaine (c’est contextuel, avec une forte présence des gynécologues dans le coin).

Parmi mes 12 réévaluations de virose (9 % des consultations), 2 ont nécessité une prescription d’antibiotique car il s’agissait d’une vraie complication (2 otites moyennes aiguës d’ailleurs). Les autres ont eu un renouvellement des consignes, et éventuellement un autre sirop…

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Je suis peut-être hydrothérapeute en fait.

Puisqu’on parle d’antibiotiques : 11 ont été prescrits sur la semaine et EVIDEMMENT comme je faisais un relevé, il a fallu que ça soit la première semaine depuis mon installation où j’ai mis 2 fois des C3G… ^^ J’ai mis :

  • 5 fois de l’amoxicilline (3 angines à Strepta test +, 1 otites moyennes aiguës, 1 sinusite maxillaire aiguë d’allure bactérienne),
  • 1 fois de la doxycycline (rosacée papulopustuleuse importante avec échec du traitement local),
  • 2 fois de la fosfomycine (cystite),
  • 1 fois de la ceftriaxone (pneumonie aiguë probable chez une patiente incapable de prendre des médicaments par voie orale ou à l’IV difficile),
  • 1 fois de la céfuroxime-axétil (otite moyenne aiguë chez une patiente qui a fait un rash et prurit diffus sous amoxicilline pour sinusite il y a quelques mois),
  • 1 fois de l’azithromycine (clinique d’angine persistante avec difficultés alimentaires chez une fille de moins de 10 ans, avec streptatest + à 1 semaine après la fin d’un traitement par amoxicilline pour scarlatine… j’ai fait un peu le poirier sur la frontière ténue entre l’EBM et le WTF avant de me laisser tenter par une deuxième antibiothérapie en traitement court… a posteriori, je pense que ça n’était pas une idée très lumineuse – il n’y a pas de résistances des Streptocoque de groupe A à l’amoxicilline).

C’est aussi une belle illustration de ce que je disais dans le billet sur la ROSP : je n’ai mis « que » 5/11 de l’amoxicilline et 2/11 des C3G (18 %, énorme !). Si je mettais de l’amoxicilline à toutes mes rhino-pharyngites, j’aurais 35 fois de l’amoxicilline, et donc 5 % de prescription de C3G.

Oh et j’ai mis une fois des corticoïdes pendant 1 jour sur une laryngite aussi (discutable parce que ça n’est pas une chanteuse, mais bon…).

 

Enfin, quelques informations intéressantes dans la section administratif…

Je n’ai fait que 5 courriers à des confrères cette semaine… dont 2 seulement sont vraiment utiles :

  • pour un urologue contacté par téléphone pour faire hospitaliser directement un patient dans son service le lendemain. Il s’agissait d’un retour post-hospitalisation (courrier de politesse)
  • pour un ORL, pour une audiométrie (courrier de politesse)
  • pour un orthopédiste, pour un suivi (courrier de politesse)
  • pour un pneumologue, pour une recherche de syndrome d’apnées du sommeil (qu’on pourrait faire en ville avec le Nox-T3 dont m’a justement parlé @DrJohnFa mercredi – ça a l’air chouette !)
  • pour un orthopédiste, pour un pouce à ressaut après échec d’infiltration.

J’ai fait 5 demandes d’imagerie et aucune n’est due au fait que je n’ai pas récupéré un ancien document hospitalier (mes dossiers sont normalement assez à jour, je consacre assez de temps devant mon scanner pour ça) :

  • radiographie d’épaule (omarthrose, conflit sous-acromial),
  • radiographie de mains (polyarthrite débutante ?),
  • radiographie de sternum (arthrose sternocostoclaviculaire ou diagnostic différentiel ?),
  • échographie thyroïdienne (suivi de goitre multihétéronodulaire)
  • scanner thoraco-abdominal (suivi d’une hernie hiatale a priori recommandé par le gastroentérologue selon la patiente – je n’étais pas trop persuadé de l’indication, mais la patiente m’a convaincu en disant que sa dyspnée augmentait).

Enfin, j’ai fait 9 arrêts de travail, de 2 à 30 jours.

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Trois de mes plus gros arrêts (30, 9 et 5 jours) sont en lien avec le travail : poste inadapté à un patient ayant des allergies sévères à celui-ci (arrêt « chronicité », en attente d’une invalidité…), épuisement professionnel avec score MBI au plafond et harcèlement moral pour les 2 autres patients. Les 6 autres arrêts vont de 2 à 6 jours pour 2 gastro-entérites aiguës (une a eu 3 + 2 jours en fait) et 3 syndromes grippaux.

A côté de ça, j’ai proposé un arrêt de travail qui a été refusé dans les situations suivantes :

  • exacerbation d’asthme ; ne veut pas arrêter car l’a été longuement l’an dernier pour un problème similaire d’allergies au poste de travail,
  • insuffisance rénale aiguë : a travaillé quand même, puisqu’il serait en arrêt les jours suivant en hospitalisation,
  • gastroentérite aiguë : ne peut pas s’arrêter mais va se débrouiller,
  • pouce à ressaut douloureux : ne veut pas s’arrêter même si c’est clairement déclenché par le travail manuel,
  • enfant malade : va faire garder l’enfant par les grands-parents le matin et son mari va se débrouiller pour être là en début d’après-midi,
  • entorse de cheville avec boiterie chronique : ne peut pas être en arrêt parce qu’elle a déjà perdu un mi-temps à cause de sa boiterie ; ne veut pas mettre d’attelle au travail non plus.

Le jour où les lois protègeront encore mieux les employés, et où ceux-ci n’auront plus « peur » d’être en arrêt maladie, auront une moins grosse perte de salaire, il y aura plus d’arrêt… et ça ne sera pas forcément de l’abus, mais surtout un juste rattrapage d’arrêts parfaitement justifiables.

Enfin, ça n’est pas le sujet, mais j’anticipe l’éventuelle question de la rémunération : je suis censé toucher 3586,61€ en super-brut pour cette semaine (en pratique 791€ déjà payés, le reste est dû par les différentes caisses). C’est la recette avant toute cotisation sociale ou de retraite (environ 40 % des recettes), ce qui correspondra environ à 2000€ nets pour cette semaine (mais pour tempérer il s’agit d’une de mes plus grosses semaines de l’année, je maîtrise très bien mes frais, et je n’ai pas de congés payés).

 

Donc… TL;DR comme on dit… Par rapport au billet de ce matin (oui, finalement j’ai fini celui-ci plus tôt, je vais poster ça ce soir) : 

  • A quoi ressemble mon activité dans la semaine ? 128 actes, trop de visites cette fois (30 %), quelques gestes sympathiques, des motifs variés (la moitié de virose, 9 % d’antibiotiques), 22 % de renouvellement d’ordonnance mais en pratique seulement 3 % de consultations uniquement pour un renouvellement…
  • Combien de patients ai-je laissé en souffrance à cause d’un dîner ? Zéro, je n’ai refusé personne, et tous mes rendez-vous ont été donné à la journée. Je suis même allé injecté du ceftriaxone un soir ou relever une patiente au sol un début d’après-midi. Je ne sais pas comment on intègrera ça aux futurs « parcours de soins ».
  • Est-ce que j’ai « tant » d’arrêts de travail, à quoi sont-ils dus et combien ai-je de patients qui les refusent en contrepartie ? 9 arrêts de travail dont 3 dû au travail inadapté, 6 à des viroses… et a contrario, 12 patients avec virose sans arrêt de travail, et 6 qui ont refusé un arrêt qui leur était proposé pour de bonnes raisons.
  • Aurais-je le temps de remplir le DMP en plus… ou est-ce que j’ai déjà assez à faire en matière d’administratif ? Ahahahahaha ! Non, c’est bon, merci.
  • Combien de bilans biologiques ou d’imageries demandées ? Existaient-elles avant à l’hôpital ? 16 bilans (13 %) et 5 imageries (4 %). Aucune n’existait auparavant à l’hôpital. A noter aussi qu’il y a une petite surévaluation parce que j’essaie de faire les « bilans annuels » (HTA, diabète) en début d’année.
  • Combien de patients adressés à des confrères ? 5 courriers dont 3 pour un suivi qui n’en nécessitaient pas (mais faits par politesse) et 2 utiles. Zéro dans un parcours de soin.
  • Est-ce qu’il n’y aurait pas moyen de faire des économies de santé sur d’autres points ? Peut-être… peut-être que si on partait du principe qu’on ne travaille pas en ville comme on travaille dans un hôpital, on pourrait s’intéresser à certaines dépenses. Malgré mes informations (« éducation » comme on dit), j’ai quand même eu 9 % des consultations de la semaine qui étaient dédiées à une réévaluation de virose. Si on informait clairement tout le monde, une fois pour toute, sur une belle pub diffusée partout, qu’une bronchite c’est viral et que la toux ça dure 14 jours, que c’est pénible mais qu’il n’existe pas de remède miracle pour couper la toux… peut-être qu’on gagnerait du temps et de l’argent.
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Une semaine en médecine générale : motivations [1/2]

Souvent, nous avons un avis sur les métiers que nous n’exerçons pas.

Nous avons une vision qui est déformée par la culture (l’informaticien en sweat à capuche qui code à côté d’un mug de café) ou par nos expériences d’utilisateur (le prof des écoles qui a des vacances comme nous en avions en tant qu’élèves).

Avant que ça soit mon métier, jusqu’en 7ème année d’études (24 ans), je n’avais jamais connu que le versant « basique » de la médecine générale (rhino-pharyngite, gastroentérite, angine, otite, bronchite, eczéma, varicelle et vaccins). C’est normal alors d’avoir du mal à imaginer une autre activité et de « penser connaître » comment les généralistes exercent.

Le problème, c’est quand les gens finissent par se persuader que leur « penser connaître » est la réalité. Surtout quand ce sont des gens qui décident comment doit être la médecine générale en fait.  

Cette semaine, nous avons eu plusieurs articles concernant de près ou de loin la médecine générale :

  • la CPAM relève que les arrêts de travail augmentent au fil des ans (+ 8 % d’indemnités journalières en janvier 2018 par rapport à janvier 2017). Plusieurs possibilités : A. le chômage recule ; B. la population augmente et/ou vieillit ; C. les gens sont davantage malades ; D. les conditions (physiques ou psychologiques) de travail évoluent défavorablement ; E. les gens prennent davantage les arrêts de travail qui leur sont dû quand ils sont malades… ou E. les médecins se sont dit « tiens, si on était sympa sur les arrêts de travail, rien que pour faire plaisir à nos patients parce que dis donc, on manque de boulot, il ne faudrait pas les perdre ? »
  • En caméra caché, France 2 a donc vérifié le 21 février qu’il est possible d’avoir des arrêts maladies à tord en disant à un médecin qu’on est malade… (Dans une prochaine caméra caché audacieuse, ils montreront qu’il est possible d’être mis en garde à vue à tord en disant à un policier qu’on a commis un crime).
  • Dans la catégorie des injonctions paradoxales, la ministre de la santé a très bien expliqué qu’il y avait une pénurie de médecins partout… mais incite quand même à l’utilisation du dossier médical partagé. J’ai testé vite fait cet outil en décembre, parce qu’il faut goûter avant de dire qu’on n’aime pas, et parce qu’ouvrir un dossier (le mien en l’occurrence) c’était un moyen d’avoir quelques centaines d’euros de la rémunération sur objectifs de santé publique (d’où les fameux « 1 million de dossiers ouverts » sans doute). Mon constat est simple : ça demande trop de temps pour être rempli en même temps que notre dossier (+ le carnet de santé / le dossier papier d’EHPAD…), qui lui doit FORCÉMENT être rempli parce qu’il est relié à nos logiciels de télétransmission de feuilles de soins ou de comptabilité (encore une injonction paradoxale : télétransmettez mais utilisez notre outil qui n’est pas capable de le faire). Par ailleurs, le DMP n’est pas assez ergonomique pour que nous décidions tous (en ville ou à l’hôpital) de quitter nos logiciels pour nous y mettre. Le seul espoir du DMP à mon sens, c’est que les données de nos logiciels puissent s’y uploader de façon plus ou moins automatique.
  • Un des arguments pour le DMP selon notre ministre c’est que « beaucoup d’actes sont refaits entre la ville et l’hôpital parce que le médecin de ville ne récupère pas la radio, le scanner ». Donc, les médecins généralistes demanderaient trop d’examens inutiles, tandis que les hospitaliers ne répèteraient pas les examens faits en ville pour lesquels / avec lesquels les patients leur sont adressés en « deuxième ligne » ?
  • Il faut quitter la tarification à l’acte pour aller vers une tarification à la qualité et au parcours de soins pour les pathologies chroniques (mais garder la tarification à l’acte pour les pathologies aiguës). C’est comme si nous passions notre temps à « orienter » les patients ayant une pathologie chronique, en bons « partenaires de démocratie sanitaire » obsédés par des « parcours »… sans jamais pouvoir gérer seul un patient ayant un asthme ou un diabète bien équilibré. Or, on en a parlé dans l’article sur la ROSP : si un patient a une ALD diabète pour 2 GAJ > 1,26 mais qu’il est finalement contrôlé par un régime seul, mettre en place ces parcours de soins, c’est inciter à une surconsommation chez l’ophtalmo (en pénurie), le cardiologue…
  • Et sans compter une utilisatrice de Twitter qui a une vision sacerdotale d’une médecine à l’ancienne où il faut travailler jour et nuit, 60 heures par semaine, sans vie de famille parce qu’on « ne peut pas laisser souffrir nos patients pour un dîner, un bridge ou des courses à faire ».

Bref, j’avais l’impression que les « problèmes » soulevés n’en étaient pas et n’étaient dus qu’à une vision de « penser connaître ».

Mais peut-être que j’ai tout faux. Alors, je me suis dit lundi que j’allais regarder de près « mon » activité…

A quoi ressemble mon activité dans la semaine ? (si je devais la présenter à mon moi d’il y a 7 ans maintenant…)

Est-ce que j’ai « tant » d’arrêts de travail, à quoi sont-ils dus et combien ai-je de patients qui les refusent en contrepartie ?

Aurais-je le temps de remplir le DMP en plus… ou est-ce que j’ai déjà assez à faire en matière d’administratif ?

Combien de bilans biologiques ou d’imageries demandées ? Existaient-elles avant à l’hôpital ? 

Combien de patients adressés à des confrères ?

Est-ce qu’il n’y aurait pas moyen de faire des économies de santé sur d’autres points ? 

Combien de patients ai-je laissé en souffrance à cause d’un dîner ? 

 

… toutes ces questions trouveront leurs réponses dans le billet de demain ! 

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[Fiche] Hypnotiques au long cours (pour compléter la simple prescription…)

Je poursuis sur mes « fiches » d’aides en pratique clinique (un jour je rangerai tout ça parce que c’est le bazar ici en fait ^^).

Celle-ci est à destination des patients consommant de façon chronique des hypnotiques. Je compte simplement intégrer ce paragraphe à chaque fois que je prescris du zopiclone ou du zolpidem (pour le zolpidem, je ferai une version imprimé + la version papier sur ordonnance sécurisée de façon minimaliste, je ne vais pas recopier tout ça à la main !)

Tout n’est pas prévu pour être conservé (ouf !) : il s’agit d’une base (qui peut d’ailleurs sembler un peu froide sans explication), qui me permettra surtout d’aborder tout ça avec le patient, pour au final ne conserver sur l’ordonnance que ce qui le concerne (par exemple un patient qui ne boit pas, ne fume pas et ne boit jamais de café n’a pas d’intérêt à avoir la ligne sur ces excitants dans son ordonnance). Et selon mes premiers retours, j’adapterai la fiche. Vous pouvez également l’utiliser chez vous – n’hésitez pas à la commenter selon votre expérience 🙂

Voilà. Et bonne année, et bonne santé au passage !

Prendre 1/2 comprimé au coucher.

Les hypnotiques (benzodiazépines) ne traitent pas l’insomnie chronique.

La durée de traitement ne devrait pas excéder 4 semaines. Au-delà, ils entraînent :

– une dépendance (« besoin » ressenti du médicament, symptômes de sevrage à l’arrêt),

– une tolérance (effet de moins en moins important avec le temps),

– et peuvent occasionner des effets indésirables : perte d’équilibre, chute et fracture de hanche notamment après 65 ans ; accidents de la route ; baisse de la concentration, altération de la mémoire et somnolence dans la journée.

Ainsi, au-delà de 4 semaines, les risques sont généralement supérieurs aux bénéfices (notamment avec le zopiclone).

Le sommeil sous hypnotique ne respecte pas totalement les cycles normaux (remplacement du sommeil lent profond et paradoxal par du sommeil lent léger) ; par ailleurs, l’impression d’un « meilleur sommeil » sous hypnotique est parfois due aux propriétés amnésiantes de la molécule (oubli des micro-éveils le lendemain matin).

Comme pour toute benzodiazépine, l’arrêt d’une prise chronique inadaptée (> 4 semaines) peut s’accompagner de signes de sevrage : agitation, anxiété, nervosité, irritabilité, étourdissement, faiblesse musculaire, manque de motivation, cauchemars… Un court « rebond » d’insomnie est également attendu, notamment lors des 1 ou 2 premières nuits après l’arrêt sous zolpidem ou zopiclone (ce rebond peut être plus long avec d’autres benzodiazépines). Ces symptômes ne justifient pas la reprise du traitement et disparaissent avec l’arrêt complet du traitement. 

Si un premier essai d’arrêt du traitement s’est accompagné de symptômes de sevrage, il est possible d’essayer un nouvel arrêt, de façon progressive sur plusieurs mois en diminuant d’1/4 voire d’un 1/8ème de dose toutes les 2 à 4 semaines (par exemple en râpant le comprimé). 

La durée et la qualité du sommeil ne sont pas les mêmes chez tout le monde. Les besoins de sommeil diminuent avec l’âge. 

L’insomnie peut être secondaire à d’autres problèmes, qui doivent être traités : douleurs, problèmes respiratoires, reflux gastro-oesophagien, anxiété, syndrome des jambes sans repos, apnées du sommeil…

Afin de limiter les problèmes d’insomnie, privilégiez les approches « non pharmacologiques » : 

– évitez les repas copieux ou l’alcool le soir (le sommeil qui suit est de mauvaise qualité, favorisant les micro-éveils),

– évitez de prendre un bain chaud avant le coucher (le réchauffement de l’organisme stimule l’éveil)

– évitez la consommation d’excitants dans les 6 heures précédant le repas : alcool, nicotine/tabac, caféine

– évitez de regarder la télévision au lit ; activez le mode « nocturne » sur les écrans de smartphones, tablettes… (la luminosité des écrans diminue le pic de mélatonine naturel après le coucher de soleil, associé au sommeil)

– favorisez une activité physique en fin d’après-midi (sans faire d’effort trop important dans les 4 heures précédant le coucher)

– arrangez-vous pour que le lieu de sommeil soit calme, frais.

– mettez en place un rituel de préparation au sommeil (lumière tamisée, musique douce, tisane, lecture, etc.) ; des séances de yoga-sophrologie peuvent faire partie de ce rituel

– supprimez les horloges à proximité du lit (la vérification fréquente de l’heure favorise l’insomnie)

Enfin, d’autres traitements peuvent être utiles en relai : valériane-aubépine (TRANQUITAL), mélisse, voire mélatonine LP ; thérapie cognitivo-comportementale…

En cas de nécessité de prise prolongée d’un hypnotique au-delà de 3 mois, il est pertinent de prévoir une consultation en « Unité des Troubles de la Veille et du Sommeil » (CHRU de Lille, hôpital Salengro – Pr Derambure, Pr Monaca – 03 20 44 59 62)

Pour en savoir plus sur la problématique des hypnotiques au long cours, vous pouvez vous rapporter à la notice du produit et/ou consulter les articles suivants :

– Haute autorité de santé. Rapport d’élaboration – Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire. Juin 2015.

– Donnelly K. et al. Benzodiazepines, Z-drugs and the risk of hip fracture: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2017.

– Gunja N. In the Zzz Zone: The Effects of Z-Drugs on Human Performance and Driving. J Med Toxicol 2013.

– MacFarlane J. et al. Hypnotics in Insomnia: The Experience of Zolpidem. Clin Therapeutics 2014.

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[Affiche] Mais qu’est-ce que l’homéopathie ?

Après mon affiche pour la salle d’attente sur « comment faire une réanimation cardio-pulmonaire ? » en octobre 2016, j’ai décidé d’essayer de faire de « l’éducation à la santé » en salle d’attente en 2018 (bonnes résolutions, toussa).

Je ne sais pas trop ce que ça vaut : on sait que l’affichage en salle d’attente n’influait pas la vaccination anti-grippale (étude lilloise de 2014-2015) mais peut-être qu’une affiche « faite par le médecin » peut avoir un peu plus d’impact. Par ailleurs, on peut faire des affiches que la sécurité sociale (Ameli) ou la Haute autorité de santé ne feront pas pour l’instant… et puis, je suis toujours meilleur à l’écrit qu’à l’oral.

Bref, je commence par un message à mes patients pour limiter mes demandes d’homéopathie. J’ai mis la même licence BY-SA.

Affiche homéopathie (537)

Edition du 10 janvier : il y avait une erreur (ça n’est pas des millions d’années de coca, mais seulement 5 ans, je me suis emmêlé bêtement dans mes calculs…) J’ai aussi refait la fiche suite aux diverses remarques glanées sur Twitter. Je pense que cette version est plus affichable dans mon cabinet.

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Comment améliorer sa ROSP en toute malhonnêteté ?

Depuis 2011, certains médecins (généralistes, gastro-entérologues, cardiologues, bientôt endocrinologues…) bénéficient d’une Rémunération sur Objectifs de Santé Publique, versée une fois par an par la sécurité sociale [1]. Il existe deux types d’indicateurs :

  • organisation du cabinet (avoir un logiciel pour les prescriptions, faire de la télétransmission, indiquer ses horaires sur le site Ameli…)
  • qualité de pratique médicale, pondéré par le nombre de patients nous ayant déclaré comme médecin traitant (en gros si vous faites tout bien avec 120 patients, vous aurez sans doute moins que si vous êtes moyen avec 1200 patients).

Pour l’organisation, c’est très bien, et ça permet de participer au paiement de nos outils de travail.
Pour la qualité des soins, sur le papier, « valoriser les bonnes pratiques », c’est plutôt positif. Me filer 1700€ en 2016 et 3000€ en 2017, franchement j’étais favorable à cette excellente initiative (évidemment on n’oublie pas que c’est du « super-brut de patron », que 40 % repartiront un an plus tard dans les cotisations type CGS et retraite, et qu’une partie non négligeable ira aussi aux impôts sur le revenu).
Dans la foulée, je désamorce tout de suite le traditionnel « si tu critiques la ROSP, tu pouvais la refuser » par : « oui c’est gentil, mais :
1/ je crois qu’on ne peut plus une fois acceptée,
2/ si je n’ai pas à me plaindre du tout de ma situation, je ne prends pas encore de bains de louis d’or – mon objectif de vie, ça va sans dire, et
3/ on m’a appris à ne jamais cracher sur 3000€ pour un document à remplir ».

Mais allons plus loin encore. Avant d’accepter, on peut se poser 3 questions :

  • est-ce que la ROSP va changer quelque chose à ma pratique ? (probablement pas grand-chose… c’est d’ailleurs pour ça que je me permets de faire ce billet légèrement cynique pour creuser les effets pervers qu’on pourrait avoir, en être conscient pour mieux les éviter…) 
  • si oui, est-ce que ce changement sera délétère pour quiconque ? (probablement pas… c’est même minime à côté de petits détails du quotidien – pression à la prescription d’antibiotiques, les « pour moi il n’y a que la C3G qui fonctionne comme le disait mon précédent médecin », etc. Ceux qui en pâtiront sans doute le plus seront les comptes de la sécurité sociale, comme on verra). 
  • si oui, est-ce que ça peut être compensé par plusieurs milliers d’euros sur mon compte ? (faible effet, grands bénéfices : donc oui, clairement).

Le problème de cette ROSP, c’est que c’est un conflit d’intérêt qui peut modifier le comportement du rémunéré en favorisant des pratiques coûteuses pour la sécurité sociale… 
En 2016, fort de ce succès (?), la nouvelle convention a modifié la ROSP [2]. Ont-ils tenu compte de ce « problème » ?
Evidemment, non ! Détaillons quelques effets pervers potentiels de la ROSP…

(Note au lecteur, notamment non médecin : il s’agit d’un billet qui donne des recettes pour « améliorer sa ROSP en toute malhonnêteté ». A priori, aucun médecin sensé ne va les appliquer volontairement car ça irait à l’encontre de notre mission de soignant, que chacun met bien loin devant le fait de gagner 300 ou 400€ de plus par an… L’idée finale n’est pas de savoir « comment améliorer ses chiffres » mais « comment ça se fait qu’en suivant les recos, je me retrouve avec des résultats moins bons que je ne les suivais ». C’est juste que c’est moins vendeur et moins rigolo écrit comme ça. Et moi, j’aime bien quand c’est rigolo.)

 

Surdiagnostiquer et surtraiter

Depuis mon installation, j’ai déprescrit pas mal de metformine. Je ne comprenais pas bien pourquoi j’avais parfois des patients diabétiques de type 2, avec une HbA1c à 5-6 %, sous metformine 500 mg 1 fois par jour (par exemple). En l’arrêtant, l’hémoglobine glyquée restait peu ou prou la même et j’étais même un peu embêté avec ces patients (quel intérêt de doser une HbA1c chez un plus-vraiment diabétique). Un jour, un patient m’a glissé une piste de compréhension : « le précédent médecin (retraité) m’avait dit de pas hésiter à charger en sucre le matin de la 2ème prise de sang de contrôle après une première glycémie haute, comme ça je serais à 100 % pour les prises de sang, les médicaments, l’opthalmo… » (je rapporte les dires d’un patient, qui sont peut-être erronés…)
Premier effet pervers du forfait : ça nous incite à « créer des diabétiques » en mode Dr Knock (ne faites pas ça chez vous). 
Bref, donc, j’ai des patients non diabétiques en ALD diabète, à qui je déprescris de la metformine (et on ne peut pas annuler une ALD alors qu’on peut guérir du diabète). J’ai aussi des patients qui ont objectivement eu 2 glycémies à jeun supérieures à 1,26 g/l sans jamais « tricher », des patients qui restent à des taux d’HbA1c ne nécessitant pas d’autre traitement que le régime et même des diabétiques qui ont perdu du poids et repris une activité physique, et ne sont plus diabétiques.

Du coup… je ne suis pas très efficient car j’ai « trop peu » de « diabétiques » traités par metformine (83 %). Vous savez comment je pourrais gagner 45 points (soit 315€) et être « efficient de la prescription » ? En prescrivant de la metformine à des gens qui n’en ont pas besoin. 

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Autre exemple : l’antibiorésistance. Je me suis fendu de 3 billets sur ce blog sur l’antibiorésistance (ici, et encore ), ça n’est pas pour balancer des fluoroquinolones et des C3G comme un golem. Pourtant…

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Le calcul ici, c’est « numérateur (amoxicilline + acide clavulanique, C3G, C4G, FQ) » / « dénominateur (tout antibiotique) ». Prenons 2 situations opposées :

  • vous prescrivez peu d’antibiotiques, mais bien. Vous êtes amenés à mettre des C3G/FQ dans des situations d’infections urinaires, ou de l’amoxicilline + acide clavulanique dans des sinusites frontales (et vos patients vont voir des confrères en ville ou à l’hôpital qui leur prescrivent ces antibiotiques). Votre taux risque de dépasser les 27 % fatidiques. Comment l’améliorer : en prescrivant davantage d’amoxicilline ! 
  • … parce que si vous prescrivez de l’amoxicilline à tout ce qui a 2 jambes et 2 bras et qui franchit le seuil de votre bureau (rhino-pharyngite, angine sans faire de strepta-test, infection urinaire…), votre taux risque d’être toujours sous les 10 %. Et dans ce cas, pourquoi l’améliorer, vous êtes déjà dans les clous ! 😎

 

Surdemander les bilans biologiques, surconsulter les autres spécialistes

Revenons aux diabétiques… Je suis « suboptimal » sur ces 3 critères ci-dessous.

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Là encore, je peux jouer le bon élève de la ROSP et demander un fond d’oeil biannuel à des gens qui sont en ALD diabète, même s’ils ne sont plus diabétiques. Avec des rendez-vous à un an chez les ophtalmo (et un nombre de postes d’ophtalmo en décroissance en France d’ailleurs), je crois que ça serait une mauvaise idée pour la « santé publique ».

Un autre problème pervers se pose avec le dosage une fois dans l’année d’une TSH isolée (sans T3 ou T4). J’ai fait 3 mois de stage en endocrinologie et je suis d’une génération où on sait très bien ça. Malgré tout, je suis à 95 %, hors norme… Je sais que ça n’est possible que j’en sois responsable parce que je ne le fais jamais de demander TSH + T3, T4 sans avoir une bonne raison (i.e. une TSH anormale préalable).
Plusieurs explications donc :

  • un patient qui a eu en 2016 une TSH puis TSH, T4 de contrôle en 2017… (ça, ça peut être moi…)
  • ou un patient qui a vu quelqu’un d’autre (médecin généraliste, endocrinologue) qui a prescrit TSH, T3, T4 une seule fois dans l’année.

Mais ce qui est pervers, c’est que pour corriger ces anomalies, j’ai une possibilité très simple : dosage de TSH à tout le monde dans l’année, au moins une fois. Ca n’est pas recommandé, c’est plus délétère qu’autre chose pour le coup, mais je suis sûr de remonter vers le 100 %. En vrai, doser peu souvent des TSH est mauvais pour ma ROSP. 

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On a le même problème avec les hypnotiques et le critère « part de patients ayant initié un traitement pour une durée > 4 semaines » où il faut être bas. Si vous initiez des hypnotiques à tout le monde pour des durées courtes, vous augmentez le dénominateur, et vous « noyez » vos accrocs aux hypnotiques. Par contre, si vous ne prescrivez jamais d’hypnotique pour éviter les dépendances, vous n’avez plus que vos patients sous hypnotiques au long cours. Donc meilleure solution pour la ROSP : prescrire souvent des hypnotiques pour des courtes durées, afin de noyer ceux qui en prennent (à tord) au long cours (quitte à en faire des dépendants par la suite, qui seront corrigés par d’autres personnes mises sous hypnotiques pour des courtes durées, quitte à en faire des…). 

Et c’est là que j’arrive à mon taux incompréhensible, qui est en chute libre depuis le début d’année sans que je ne change rien à ma pratique…

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… des critères d’une fiabilité parfois douteuse 

Je ne comprends pas cette « chute » avec les hypnotiques. J’ai réussi à en arrêter quelques-uns (allelujah) mais pas tant que ça bien sûr ! Je n’ai quasiment pas primo-prescrit d’hypnotiques (5-6 fois dans l’année au max, en annonçant que ça serait une durée courte de 7 jours dans des circonstances particulières d’insomnie aiguë réactionnelle avec besoins de performance le jour, comme lors d’un deuil ou une séparation). Peut-être que ça a suffi à baisser le taux… Peut-être que mes patients se sont vu prescrire une fois des hypnotiques par d’autres confrères. Ou peut-être simplement que le calcul est foireux.

Parce que oui, il semble y avoir plusieurs défauts. Par exemple, j’ai l’impression (peut-être fausse) que les microalbuminuries demandées pour les diabétiques sont différentes des rapports protéinurie / créatininurie demandées pour les hypertendus, dans leurs critères… Ca ne me semble pas très pertinent de demander les deux examens pourtant.

Les patients « sous antihypertenseurs », ça n’est pas très clair. Les bêta-bloquants sont-ils encore considérés comme des antihypertenseurs ? Chez moi, ils sont surtout utilisés dans des tremblements idiopathiques ou en prévention secondaire ou en cas d’insuffisance cardiaque par exemple…

Et que dire des résultats ci-dessous (sans changement drastique dans mes prises en charge sur quelques mois) ? Comment puis-je être à 0 % de patients ayant 10 INR dans l’année par exemple, alors que j’étais à 50 % au premier trimestre et que je passe mon temps à rappeler des gens pour leurs INR ?


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Une ROSP favorisant les vieux installés et les « bons » environnements 

Quand vous êtes un « vieil installé », normalement vos marques sont prises, et vous avez dans votre patientèle beaucoup de « non malades » (renouvellement annuel de pilule, renouvellement annuel de certificat de sport chez des jeunes en bonne santé). Ces non-consommateurs de soins gonflent tous vos critères, c’est cool.

Quand vous êtes un « jeune installé », vous n’avez pas encore (ou très peu) de ces non-malades. Vous récupérez les gros consommateurs de soins, ceux qui sont déçus de leur précédent médecin, ceux qui sortent d’un médecin radié de l’Ordre, les jeunes qui n’avaient plus de médecins et qui sont malades pour la première fois depuis 3 ans… Votre patientèle est réellement à « créer » et ça incite à demander pas mal de « premiers » bilans biologiques par exemple, avoir plus d’arrêts de travail que la moyenne éventuellement, traiter davantage par antibiotiques proportionnellement (vous n’avez quasi que des malades !)…

Prenons un exemple concret qui me permet de révéler ma vraie nocivité.

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Je prescris trop d’antibiotiques par rapport au seuil, ou plutôt mes patients prennent trop d’antibiotiques (prescrits par moi ou un autre, exerçant dans mon département… où les patients des autres en prennent deux fois plus). Et c’est un point que j’ai cité en filigrane de tout : on parle de « patients ayant déclaré MT », et on compte tout ce qu’ils vont prendre. Donc si vous exercez dans un département où les pratiques sont « mauvaises », votre ROSP sera baissée. En même temps, si on partait uniquement des prescriptions du médecin, ça pourrait inciter à hospitaliser à tord et à travers pour « ne pas être le prescripteur du médicament qui baisse la ROSP ». Il n’y a juste pas de bonne solution, mais il faut le savoir.

Alors, je me suis interrogé sur ce taux. Hier sur 18 consultations d’hiver, j’ai mis un antibiotique local pour un impétigo et un antibiotique chez une patiente de plus de 90 ans qui fait une bronchite aiguë sur une insuffisance respiratoire chronique sous oxygène… (pour ma « défense », j’ai refusé 3 « demandes » claires d’antibiotiques, et j’ai fait 2 strepta-test négatifs). Et prescrire 0 à 2 antibiotiques pour 20-25 consultations par jour, c’est clairement ma norme.

Donc c’est étrange mais il y a plusieurs explications possibles :

  • le taux est mal fichu. On parle de 35,5 traitements par antibiotiques pour 100 patients, donc pour moi 177 boîtes (?) d’antibiotiques mis dans la nature répartis sur mes 500 patients. Si ce sont des boîtes, j’imagine que les 3 mois de cycline pour une acné sévère comptent pour 3 « traitements ». De la même façon, une monodose de fosfomycine (MONURIL) compte pour un traitement.
  • des jeunes nouveaux patients sont venus une fois cette année pour un problème aigu nécessitant un antibiotique (angine bactérienne, otite hyperalgique, sinusite bactérienne, pneumonie, infection urinaire, acné sévère, morsures d’animaux, conjonctivites à risque de complication, abcès dentaire avec refus de soins du dentiste sans antibiothérapie…) ; ils compteront l’an prochain dans mon « dénominateur » de non-consommateurs… parce que ce qui compte ici c’est le « nombre de patients MT » !

Petit point positif néanmoins : la valeur du point est majorée de 20 % pour la 1ère année d’installation, 15 % pour la deuxième année et 5 % pour la 3ème année (évidemment, ils mettent ça en place pour ma 3ème année ^^).

 

Au final, tout ceci n’est pas très grave. Mais c’est à savoir, parce que ça peut être frustrant d’essayer de bien faire les choses et d’avoir des « mauvaises notes« . Comme moi dans ce billet, vous pouvez être amenés (avec plus ou moins de bonne foi :D) à essayer d’expliquer ces contre-performances. J’insiste grossièrement sur ces termes parce que c’est un effet qu’a la ROSP sur moi : une certaine « frustration » d’avoir des mauvais résultats sur des éléments qui me tiennent à coeur (antibiorésistance, hypnotiques, etc. ; d’autres seront plus agacés d’ailleurs par les taux de vaccination anti-grippale, de mammographies, de frottis que je ne détaille pas ici car j’ai déjà été trop bavard… mais si vous voulez jeter un oeil dans les commentaires, n’hésitez pas 😉)
Je ne dois pas être le seul dans ce cas : les médecins sont des habitués des concours, des notes… mettez leur une mauvaise note, et en général, ils se poseront des questions, se remettront en question.
Il ne faut pas oublier que ces taux ne valent pas grand-chose. Ils peuvent valoriser de mauvaises pratiques, voire y inciter… J’ai donné des pistes de « mauvaise pratiques pour augmenter la ROSP » : j’espère bien évidemment que vous ne les utiliserez pas 😀 Mais ça me semble intéressant d’ouvrir la boîte pour comprendre pourquoi vous ferez peut-être moins bien sur l’antibiorésistance (selon la CPAM) que le plus gros prescripteur local d’amoxicilline, ou pourquoi le mieux reste sûrement de ne pas se « préoccuper » de sa ROSP 😉

 

[1] https://www.ameli.fr/cote-d-opale/medecin/textes-reference/convention/2011/2011-rosp

[2] http://convention2016.ameli.fr/

PS : Je n’ai pas parlé du calcul de la ROSP. Si vous voulez, c’est simple : la rémunération est égale au nombre de points (selon la grille dont j’ai extrait des morceaux ci-dessus), multiplié par le taux de réalisation pour l’indicateur (selon la formule 0,5 x (taux de suivi-taux de départ)/(objectif intermédiaire – taux de départ) ou 0,5 + 0,5 x (taux de suivi – objectif intermédiaire)/(objectif cible – objectif intermédiaire) lorsque l’objectif intermédiaire est dépassé), pondéré par le rapport entre la patientèle déclarante et la patientèle moyenne de référence (800) et multiplié par la valeur du point (7€). Rien de compliqué.

PS 2 : Twitter fourmille de « bonnes idées » également… Ainsi, @Docjedy propose de prescrire « les médicaments qui rapportent » en boîtes de 30 et les autres (par exemple les non-génériques) en boîtes de 90 ; @ami89_pharma propose lui de « remplacer le paracétamol (souvent délivré en Dafalgan ou Doliprane) par du tramadol » (même si ça n’est pas le même palier d’antalgique, ni la même indication)…

PS 3 : Je rappelle que malgré le titre un peu funny et le discours tenu ici, qu’il ne s’agit pas de truander la ROSP et que de toute façon, aucun médecin ne le fera pour gagner 3 sous en échange de « mal-« traiter son patient. L’idée est surtout de montrer qu’une bonne prise en charge n’est pas forcément valorisée par la ROSP, et que de mauvaises pratiques peuvent amener à de meilleurs scores par le calcul des taux tel qu’il a été (mal) pensé.

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