[LCA] Mammographie et mortalité

Ca fait longtemps que je ne me suis pas prêté à un petit jeu d’équilibriste… Je profite d’un peu de train pour faire une petite lecture critique d’un article qui a fait / va faire parler de lui, et que j’ai découvert via le Formindep.

Je ne donnerai pas mon avis sur la question de la mammographie systématique de dépistage pour le cancer du sein car 1/ ça n’est pas mon sujet ici, 2/ d’autres maîtrisent bien mieux le sujet que moi (Formindep par exemple, que j’apprécie bien évidemment et remercie de m’avoir fait découvrir cet article, me poussant à dépoussiérer mon blog au détriment de mes heures de sommeil), et 3/ un avis, c’est comme un nez : tout le monde en a un, sauf Voldemort, mais qui a des avis quand même et du coup ça rend cette comparaison légèrement bancale.

Mon propos est JUSTE de faire de la lecture critique de cet article. Comme ça, pour le fun, à but purement didactique. Je m’ennuie la nuit.

L’article est disponible sur le site du JAMA (grosse revue, bien méritée : 16 millions de femmes, un beau sujet polémique d’actualité…)

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Retards

Quelque part, dans de grands bureaux spacieux et bien rangés, il existe des gens qui sont capables de découper et hiérarchiser chaque tâche à réaliser.

Pas moi.

Eux – dans mon imaginaire -, ils sont organisés, ils sont grands avec la mâchoire carrée, parfaitement rasés, portent des costumes et des cravates, et travaillent dans un open-space relativement silencieux.

On en a parlé un peu avec @GeluleMD ce soir sur Twitter : nous partageons ce drôle de sentiment, ce mélange d’hyperactivité et de procrastination, cet illogisme primitif qui nous pousse à écrire un billet de blog stupide à 1h30 du matin alors qu’il y a la comptabilité 2014 à faire, et un résumé d’article pour avant-hier. Tiens, moi par exemple, j’ai encore mille analyses à faire pour mon master 2, mais j’ai lu hier le bouquin « Au poil ! » de @Klaire. Voyez…

J’veux dire, c’est comme si dans ma tête il y avait un guide touristique Parisien lassé par son métier : « naaaan mais la Tour Eiffel, vous aurez tout le temps de la visiter, par contre ça serait dommage de venir à la capitale sans voir ce magnifique tronçon de périphérique. Regardez-moi ce macadam. C’est magique, écoutez ! … Traitement anti-bruit… Eh, oh, non mais vous m’écoutez ou bien ? Et ARRETEZ de regarder ce grand machin, bon sang ! Non mais c’est pas vrai ça, c’est toujours pareil avec les provinciaux : et vas-y que je te réclame la Tour Eiffel, et l’arc de Triomphe, et Notre-Dame ! Mais bordel, c’est pas ça Paris. Paris, c’est… Paris, c’est… Oh tiens, je vais vous montrer un super restaurant indien. C’est cosmopolite, Paris. Et arrêtez avec votre porte-clef, ça m’agace… »

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Le retour de Dom Péridone

A chaque fois que je lis un article sur la dompéridone et les morts subites, je fais un article (comme ici ou ). C’est compulsif — en un ou deux mots. Bref, je ne vais donc pas déroger à ma règle stupide après la publication dans Pharmacoepidemio Drug Safety la semaine dernière [1].

Avant de commencer : ouiiiiiiii la dompéridone semble associée à un allongement de l’intervalle QT et peut-être (logiquement) à des morts subites. Les liens de causalité qui existent ont été prouvés après injection intraveineuse de fortes doses avant ma naissance, ou en sacrifiant des lapins après – sans qu’il y ait de lien a priori avec ma natalité. Evitez de délivrer ou prendre de la dompéridone, comme à peu près tout médicament qu’un médecin ou pharmacien ne vous a pas conseillé. Ne paniquez pas si vous avez pris du dompéridone en respectant la notice…

Bref, dans ce nouvel article, les auteurs annoncent 231 décès annuels liés à la dompéridone. Boum, comme ça, 231. A un moment, ils étaient sur 230, c’était chouette, ça tombait rond, et paf, une dame qui prend un dompéridone avant d’aller chez le coiffeur – l’erreur bête, c’est la laque qui lui file des nausées. La dompéridone augmente son intervalle QT, elle fait une torsade de pointes, et avant d’avoir pu avoir des pointes torsadées grâce aux bigoudis, le compte n’est plus rond. Tant pis. Ca fera 231. C’est pas mal non plus.

D’après les auteurs (et j’insiste, je n’y suis pour rien), sur 540 000 décès annuels en France [2], la dompéridone serait donc à l’origine de 4 décès sur 10 000 — soit environ autant que le SIDA. Et je dis bien « être à l’origine » et pas simplement « être associée », parce que dans le résumé en 3 points de l’article, c’est « its use caused probably a little more than 200 deaths in France in 2012″.

Sans rire, « caused probably »… CAUSED PROBABLY ?! A partir d’odds-ratio mesurés au double décimètre Maped et d’équations rédigées sur du papier en crin de licorne, c’est un coup à faire prendre une boîte de dompéridone à un statisticien ça…

La méthode de calcul est la même que dans Prescrire : elle se base sur la fraction de risque attribuable.

Nombre de morts attribués à la molécule = nombre de morts subites cardiaques (20 000) x fraction de risque attribuable (FRA)

avec FRA = [exposition * délai de surrisque * (RR – 1) / [exposition * délai de surrisque * (RR – 1) + 1]

avec exposition = 6,4 % de la population (10 millions de boîtes vendues selon l’ANSM, mais ils ont très bien pondéré d’après les données de l’EGB pour savoir combien de patients prennent réellement de la dompéridone – avec le nombre de boîtes vendues, ça semble quand même un peu sous-estimé, mais bon…) ;

avec délai de sur-risque = 37 jours / 365… Là, par contre, ç’aurait pu être 7/365 comme les Néerlandais, mais les auteurs ont choisi 37 comme les Canadiens. Ce délai de 37 jours demeure assez mystérieux d’un point de vue pharmacologique. Deux hypothèses prédominent : soit les Canadiens prennent 1 mois de dompéridone avant de conclure que la couleur vomi rend plutôt bien sur la moquette et arrêtent le médicament ; soit les Canadiens confondent QT et BTP, ce qui pourrait expliquer le petit mois de retard, tout ça restant très classique ;

et RR = 2,8… ça c’est un résultat estimé par Hondeghem, qui a pris 5 études dont certaines utilisant un délai de 7 jours, d’autres de 37 jours, des rétrospectives qui sont négatives après ajustement (mais dont on conserve les résultats avant ajustement), ou une prospective qui compare 2 populations très différentes au début – je ne vais pas refaire les critiques présentées pour ce billet… (pour mémoire, on oublie toujours de préciser POURQUOI les patients prennent de la dompéridone dans ces études).

Et avec ça, il suffit de mouliner pour trouver le résultat : 231 morts sur 20 000 morts subites cardiaques, sans compter les bigoudis et les moquettes canadiennes à changer.

Bon.

Admettons. Mais dans ce cas, allons plus loin ! Dans les études de De Bruin [3] et de van Noord [4] citées par les auteurs, d’autres médicaments sont impliqués dans la mort subite cardiaque. Il serait injuste que ces molécules restent dans l’anonymat alors que la dompéridone est devenue un marronnier des pages santé de la plupart des quotidiens français.

Je vais les présenter avec une exposition estimée à partir des bases de données de l’assurance maladie [5, 6], à partir du fait que 10 millions de boîtes vendues de dompéridone touchent 6,7 % de la population (je vous épargne mes produits en croix), et des prescriptions usuelles :

  • cotrimoxazole : OR = 2,6 [1,1 – 6,4] : 1 221 187 boîtes vendues. On estimera ça à 0,8 %, avec un surrisque qu’on estimera aussi à 37/365. Parce que le Canada.
  • halopéridole : OR = 3,8 [1,6 – 9,2] : 1 554 585 boîtes vendues (1,0 %) sur 37/365 (c’est quand même souvent prescrit à long terme…)
  • laxatifs : OR = 1,77 [1,33 – 2,34] : 28 714 606 boîtes vendues (19,2 %) sur 37/365 (constipé un jour…)
  • digoxine : OR = 3,74 [2,91 – 4,82] : 1 610 456 boîtes vendues de 30 comprimés soit 134 000 personnes (0,3 %) sur 365/365 (environ – c’est un traitement chronique, je ne compare pas au ratio vente/utilisation de la dompéridone)
  • diurétiques : OR = 3,23 [2,67 – 3,89] : 30 702 644 boîtes vendues, soit 2,6 millions de boîtes (5,1 %) sur 1 an (la même louche)
  • corticostéroïdes : OR = 2,49 [1,65 – 3,75] : 26 811 908 boîtes vendues (18,0 %) sur disons 37/365 (j’aurais pu choisir 21 comme le nombre d’étapes du tour de France, mais restons Canadiens)
  • bêta-mimétiques : OR = 1,94 [1,26 – 2,21] : peu exploitable.

Du coup, avec tout ça, je peux calculer le nombre de morts de chaque molécule. Je le fais avec beaucoup moins de précisions pour la durée du sur-risque (je ne suis pas Canadien), et sur le taux de patients consommant ces médicaments (je n’ai pas d’accès à l’EGB, qui à ma connaissance n’a pas non plus accès à moi).

Voici donc les résultats des décès par morts subites cardiaques : 26 sous cotrimoxazole + 57 sous halopéridole + 295 sous laxatifs + 163 sous digoxine + 2042 sous diurétiques + 529 sous corticostéroïdes (+ 231 sous dompéridone). Soit 3343 décès avec ces quelque médicaments, sachant qu’en 2015, il existe 47 molécules ayant un risque bien établi d’allongement de l’intervalle QT, et 65 autres qui pourraient donner un allongement de ce fameux intervalle (d’après la liste QT Drugs).

Vous rendez-vous compte ? Nous avons trouvé 16,7 % des morts subites cardiaques (3343/20 000) avec cette méthode… Si nous l’appliquions à l’ensemble des molécules de la liste QT Drugs, je pense qu’on arriverait aisément à 30-35 %.

C’est assez fort, parce que 80 % des morts subites cardiaques sont dues à une pathologie coronaire [7], et de nombreuses autres causes existent (cardiomyopathie, etc.) Remarquez, nous pourrions ainsi expliquer par la statistique près de 115 % de ces décès : à terme, nul doute que cette méthode parvienne à résoudre le problème des retraites, si nous cumulons bien toutes les causes de décès, nous devrions pouvoir affaire à un pays plus mort qu’un thon en boîte.

 

Bonus pour ceux que je n’ai pas convaincu.

10 000 « cas » sont morts dans la Creuse (décès de toute cause) : 4 500 avaient une arme à feu.

10 000 « témoins » sont vivants dans le centre de Lyon : 1 500 ont une arme à feu.

L’OR d’avoir une arme à feu et mourir est donc à 4,6 [1,2 – 8] par rapport au fait d’avoir une arme à feu sans mourir, après ajustement sur l’âge et le sexe.

Combien de décès par an sont attribuables aux armes à feu en France, sachant qu’environ 30 % de la population en possède une, et qu’il y a 550 000 décès par an ?

Réponse A. FRA = (0,30 * 1 * (4,6 – 1)) / (0,30 * 1 * (4,6 – 1) + 1) = 0,52 → 286 000 décès par armes à feu en France par an.

Réponse B. L’OR est discutable, autant s’arrêter là. En plus, ça n’est pas un risque relatif.

Réponse C. Les deux populations ne sont pas comparables, vous n’allez quand même pas utiliser cet OR pour calculer un nombre de décès ?

Réponse D. La cause de décès est mal identifiée… Or, il s’agit du principal déterminant du calcul : par exemple, si on avait restreint aux 743 homicides, le résultat aurait été 386 au lieu de 286 000 (ou si nous passons de 20 000 morts subites cardiaques en France à 4 000 morts subites cardiaques d’origine non coronarienne par exemple… *sifflote*).

Réponse E. Est-ce qu’ils sont morts à cause de l’arme à feu ou est-ce parce qu’ils étaient menacés qu’ils avaient une arme à feu ?

 

Références

1.            Hill C, Nicot P, Piette C, Le Gleut K, Durand G, Toussaint B. Estimating the number of sudden cardiac deaths attributable to the use of domperidone in France: Domperidone-attributable Deaths in France. Pharmacoepidemiol Drug Saf. mars 2015;n/a ‑ n/a.

2.            Insee – Bulletin statistique – Démographie – Nombre de décès – France métropolitaine [Internet]. [cité 11 avr 2015]. Disponible sur: http://www.insee.fr/fr/bases-de-donnees/bsweb/serie.asp?idbank=000436394

3.            De Bruin ML, Langendijk PNJ, Koopmans RP, Wilde AAM, Leufkens HGM, Hoes AW. In-hospital cardiac arrest is associated with use of non-antiarrhythmic QTc-prolonging drugs. Br J Clin Pharmacol. févr 2007;63(2):216‑23.

4.            Noord C van, Dieleman JP, Herpen G van, Verhamme K, Sturkenboom fessor D iriam CJM. Domperidone and Ventricular Arrhythmia or Sudden Cardiac Death. Drug Saf. 1 nov 2010;33(11):1003‑14.

5.            Médicaments remboursés par l’Assurance Maladie – Data.gouv.fr [Internet]. [cité 11 avr 2015]. Disponible sur: https://www.data.gouv.fr/fr/datasets/medicaments-rembourses-par-lassurance-maladie/

6.            ANSM : Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Ventes de médicaments en France : le rapport d’analyse de l’année 2013 [Internet]. 2014 [cité 28 juill 2014]. Disponible sur: http://ansm.sante.fr/S-informer/Actualite/Ventes-de-medicaments-en-France-le-rapport-d-analyse-de-l-annee-2013-Communique

7.            Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Samara MA, et al. Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51(3):213‑28.

 

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Encore un peu de dompéridone chez le Dr. Alexis Clapin (Etudes & biais).

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Grippe mortelle (163 ou 10200 morts ?)

Il m’arrive (rarement) d’avoir des « commandes d’article » sur ce blog. Ca m’amuse forcément, alors j’essaie d’y répondre !

La dernière en date : « Dis tu ne pourrais nous faire un article pour essayer d’expliquer pourquoi certains médecins trouvent 150 morts de la grippe et d’autres 10 200 ? Et quelle est la réalité ? Parce que c’est un peu flou des fois… » Effectivement, d’après ce que j’ai pu lire sur Twitter ou des commentaires, ou en vrai tout simplement, la communauté médicale semble partagée, entre ceux qui croient aux 10 200 décès de la grippe et ceux qui croient aux 163 décès de la grippe ; ceux qui pensent que la vaccination ne sert à rien, ceux qui pensent qu’elle est peut-être utile…

Bref, je ne saurais pas répondre… Mais je peux juste donner mon petit point de vue sur la question.

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Débuter la thèse : de la thèse à l’article

Je reçois de plus en plus de demande de direction de thèse. Pour éviter de répéter sans arrêt la même chose, j’ai fini par faire un diaporama d’aide à la thèse. (Bon en vrai, ça ne m’aide pas beaucoup, je me répète encore beaucoup dans mes mails…)

Je me suis dit que ça pourrait en intéresser un plus grand nombre ici. Il est axé médecine générale mais en pratique, c’est valable un peu pour tout le monde en médecine (bon les physiciens, passez votre chemin…). Le menu :

  • Pourquoi rédiger sa thèse tôt ?
  • Où trouver des idées pour débuter ?
  • Peut-on refaire une thèse déjà faite ? Mon travail est-il assez « médecine générale » ?
  • Quelle est la première chose à faire avant de débuter une thèse ?
  • Quels types d’étude sont réalisables en médecine générale ?
  • Quels partenaires peuvent nous aider ? (notamment à Lille)
  • Réaliser un travail de recherche en pratique, de A à Z
  • Soumettre la thèse à une revue : quand y penser ?
  • Comment écrire pour publier ? (règles de base en écriture scientifique)

Le diaporama est en licence Creative Commons : vous pouvez partager gratuitement, mais en gardant la source. Je ne gagne pas d’argent sur vos clics hein… l’intérêt est surtout que le document original va continuer d’évoluer comme c’est le cas depuis décembre, car je n’ai pas fini de tâtonner ;-).

Débuter la thèse (PPT) (678)

Débuter la thèse (PDF) (678)

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