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[Sémiologie] Signe de Frank / Lichstein

Cet après-midi, j’ai proposé un petit quizz sur Twitter : « quel signe fait pencher la balance vers un infarctus devant une précordialgie atypique, sur cette photo de Nicolas Sarkozy ? »

Arthérosclérose or not arthérosclérose ?

(J’ai cherché une personnalité française qui présentait ce signe. Ne voyez aucun attachement politique à la droite française, merci).

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RSCA 1 – Incendies, brûlures, intoxications

@Matt_Calafiore parlait de la validation des RSCA sur Twitter… ça m’a donné envie de vous faire partager ces Récits de Situations Complexes et Authentiques (RSCA) avec vous (voilà, c’est aussi simple).

Pour rappel, j’avais parlé des RSCA sur ce blog l’an dernier, sur le ton un peu plus humoristique…
Mon avis dessus n’a pas grand intérêt, je vais donc vous le donner : je pense que c’est un moyen intelligent de valider le mémoire de DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées) en médecine générale, car il permet de s’habituer aux outils de recherche, sur de multiples questions, là où pour d’autres spécialités il faut faire un vrai mémoire (donc une seule recherche sur un seul sujet, exploré à fond).

Le côté pervers, c’est que j’ai l’impression que ça me ralentit dans d’autres recherches (j’ai un bouquin sur l’examen musculo-squelettique et l’envie de le lire, mais je me dis qu’il faut d’abord développer et écrire mes recherches sur des situations que j’ai vécu – alors que je voudrais aussi me former sur un examen rachidien, qui est mon lot quotidien…) et c’est un peu frustrant si vous publiez un ou deux articles durant votre internat de vous dire que dans une autre spécialité, ça aurait eu valeur de mémoire (bon, les case report ça peut mais c’est un peu abusé sans une grosse revue de littérature derrière). Bref, ce n’est pas du tout orienté vers la publication et le partage de nos recherches.

Pour ce dernier point, j’ai donc décidé de corriger ça en partageant avec vous mes RSCA. J’aurais moins l’impression de l’avoir fait pour le laisser sur un serveur, lu par personne (par manque de médecins généralistes enseignants suffisants pour nous former et lire nos RSCA actuellement – une dizaine pour 750 étudiants à Lille).

Bonne découverte… (pendant ce temps je vais aller essayer de corriger le problème de liens lors de changement de pages, relevé par @deepdeep59). (ah bah ça y est, ça a été plus vite que prévu, WordPress est terriblement accessible, par rapport à Drupal – même si la finalité n’est pas du tout la même.)

RSCA 1 - Incendies : brûlures, intoxications (7258 téléchargements)

J’ai viré les éléments permettant de retrouver les patients ou médecins – si jamais vous êtes l’un d’entre eux et trouvez ça insuffisant, n’hésitez pas à vous signaler.

D’autres RSCA suivront, mieux : plus courts, plus orientés MG, avec une bibliographie sous Zotero (miam, le bien absolu !), avec des conclusions plus claires. Celle ici est simple : j’achèterai un appareil de dépistage automatique de monoxyde de carbone en m’installant !

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Quel anti-émétique choisir en médecine ambulatoire pour une gastroentérite ?

Chez l’enfant, les vomissements sont stressants pour les parents, une cause de déshydratation et une cause d’échec du SRO (Soluté de Réhydratation Orale). Chez l’adulte, nausées et vomissements sont surtout gênants.

Il y a peu de preuve d’efficacité des antiémétiques dans le cadre d’une gastro-entérite aiguë, les symptômes s’amendant souvent spontanément en 24-48 heures.

Les antiémétiques les plus étudiés outre-Atlantique sont les anti-H1 de première génération, qui présentent l’inconvénient d’être sédatifs. Ils sont peu utilisés actuellement en France.

Les prokinétiques (métoclopramide PRIMPERAN, dompéridone MOTILIUM, métopimazine VOGALENE) sont les plus prescrits dans nos contrées. Ce sont des neuroleptiques cachés, pouvant rarement occasionner un syndrome extrapyramidal (surtout PRIMPERAN) ou une augmentation de l’espace QT (surtout MOTILIUM ?). L’augmentation de l’espace QT est un effet de classe connu des neuroleptiques ; il est donc probable que le dompéridone ne soit pas le seul responsable d’un tel effet, et il semble raisonnable de contre-indiquer les prokinétiques pour tout patient sous neuroleptique ou présentant un antécédent de QT long.

Le métopimazine VOGALENE est le prokinétique pour lequel le moins d’effets indésirables ont été décrits ; toutefois, son efficacité n’est pas démontrée…

En dehors d’un terrain à risque (personne âgée, insuffisant rénal…), l’attitude la plus raisonnable est donc d’attendre que les nausées cèdent, en réhydratant et resucrant (soluté de réhydratation orale chez l’enfant, eau ou coca ou ce-qu-il-veut chez l’adulte). En cas de gêne majeure, bien que son efficacité ne soit pas démontrée, la métopimazine VOGALENE est le prokinétique et l’antiémétique semblant avoir le meilleur profil de tolérance à l’heure actuelle.

***

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[FMC] Interpréter une spirométrie

J’ouvre cette nouvelle catégorie « Cours et topos » avec le powerpoint que je vais présenter mardi sur la spirométrie au sein de mon Unité Pédagogique Locale (3 médecins généralistes dans un cabinet, si vous préférez), où ils vont acquérir très bientôt une spirométrie.

Il s’agit de rappels plus ou moins poussés sur les explorations fonctionnelles respiratoires, la spirométrie, la courbe débit-volume.

Vous me voyez désolé de l’absence de références claires, je n’ai pas tout fait sur mon PC et donc pas pu utiliser Zotero ; globalement, beaucoup d’informations viennent des travaux sur la « standardisation des explorations fonctionnelles respiratoires » du groupe de travail ATS/ERS, du site respir.com, de l’excellent (et simple) document « Comment interpréter une EFR ? » par le Dr. Marie-Laure Simon-Rigaud du CHU de Besançon, et d’autres sources encore que je n’ai malheureusement pas noté.

En espérant que cela vous sera utile 😉

Interpréter une spirométrie (ppt) (6646 téléchargements) (dernière mise à jour le 16 mai 2013*)

*Merci à @totomathon et @PhilAllergie pour leurs avis éclairés ! 🙂

[EDIT du 3 janvier 2019]

Entre temps, je suis installé depuis 2015 et j’ai un spiromètre depuis février 2018 (le SpiroBank II, très bien !). Je me remets à jour sur ma façon de faire des spiromètres, en explorant plus en profondeur le logiciel WinSpiro.

Même si c’est déjà dans la présentation, rappelons que le spiromètre n’est pas un pléthysmographe : il ne donne pas accès au volume résiduel, mais seulement aux 3 autres volumes : courant, réserve inspiratoire, réserve expiratoire (les capacités sont des additions de volume : capacité vitale = somme des 3 ; capacité pulmonaire totale = somme des 4). Il ne donne donc pas non plus accès aux syndromes mixtes et restrictifs, mais peut les suspecter.

Le site spirometrie.fr est assez bien fait pour illustrer le logiciel WinSpiro (utilisé avec le SpiroBank). La notice peut également être consultée en français via le logiciel (elle n’est pas très détaillée sur les tests).

@totomathon a aussi fait 2 billets de blog très bien : ici et .

Quelques indications simples :

Avant le test :

  • Pas de repas lourd 2 heures avant l’examen
  • Pas de tabac 1 heure avant l’examen
  • Pas d’alcool 4 heures avant l’examen
  • Pas d’exercice physique intense 30 minutes avant l’examen
  • Pas de bronchodilatateur inhalé de courte durée d’action 6 heures avant l’examen, arrêt 12 heures avant l’examen pour ceux à longue durée d’action
  • Pas d’habit trop serré
  • Pas d’examen à moins d’un mois d’un infarctus du myocarde

Pendant le test :

  • Patient en position assise en général (peut être debout, le préciser pour la reproductibilité à chaque mesure)
  • Capacité vitale lente (CVL) : si on la fait, plutôt avant la CVF pour éviter la fatigue :
    • 1. Inspiration et expiration normale dans le spiromètre
    • 2. Inspiration lente complète
    • 3. puis Expiration lente complète
    • 4. répété plusieurs fois
  • Capacité vitale forcée (CVF) :
    • 1. Inspiration maximale
    • 2. Expiration dans le spiromètre : nez bouché, bouche étanche, expiration d’emblée maximale, le plus fort et le plus longtemps possible
    • 3. Inspiration profonde, l’embout toujours en bouche

Analyse : 

  • Toujours commencer par regarder les courbes bien sûr (reproductibilité, fiabilité de l’examen, diagnostic en un coup d’oeil…)
  • On peut diagnostiquer uniquement une obstruction avec le spiromètre (« courbe concave ») ; la restriction implique d’avoir la CPT et donc le volume résiduel… et donc une pléthysmographie.
  • On peut néanmoins suspecter la restriction devant une diminution conjointe de VEMS et de CVF (« un modèle réduit de la courbe débit-volume, avec les mêmes pentes »).
  • Le diagnostic du syndrome obstructif repose sur :
    • Critères de Gold en France : VEMS / CVF < 70 %, retenu par la classification de GOLD (le vrai rapport de Tiffeneau = VEMS / CVL, quand on a pris le temps de mesurer la CVL)
      • Attention, le logiciel présente le rapport VEMS/CV(L) si la CV a été mesurée, sinon VEMS/CVF ; attention, la CVF intègre la compression dynamique des bronches et peut être < ou = à CVL (si elle est supérieure, l’examen est de mauvaise qualité). En cas d’obstruction distale, CVF < CVL.
      • Attention, ce n’est pas 70 % par rapport à la valeur prédite, mais bien 70 % pour le rapport (VEMS 4l et CVF 5l = rapport à 80 %).
      • … la limite, c’est que le Tiffeneau dépend de l’âge, de la taille et du sexe (avoir un Tiffeneau < 70 % à 80 ans est normal, le poumon vieillit)
    • D’autres critères existent : VEMS/CVF < 88 % du rapport prédit (que retient également @totomathon ici), VEMS/CVF < 5ème percentile prédit pour l’âge…
  • La BPCO peut évoluer vers une diminution de la capacité vitale, et une augmentation du volume résiduel (distension thoracique : VR > 135 % théorique, VR/CPT augmenté). D’où l’intérêt, lors du diagnostic d’une BPCO, d’avoir une estimation du VR et donc une pléthysmographie… et donc un avis pneumologie.
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