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Numerus clausus et déserts médicaux

J’aurais bien fait une série de tweets, mais un ami m’a rappelé que les blogs c’était bien aussi pour partager ses réflexions. Et puis j’ai déjà commenté sur Twitter ce week-end contre le CNG et leur incompréhension de la colère des étudiants ayant eu une journée supplémentaire d’ECNi…

… et je ne voudrais pas donner une image de râleur 😉 

Du coup, en me brossant les dents tout en lisant Twitter (où je passe définitivement trop de temps), je me suis fait la réflexion suivante : « pourquoi certains sont mécontents des passerelles infirmier vers études de médecine, alors qu’il manque de médecins (et d’infirmiers) en France ? » 

Par extension, pourquoi limite-t-on le nombre de médecins (par le numerus clausus) alors qu’il y a un problème de démographie médicale ? C’est vrai, c’est dommage : en 1ère année, on vire 80 % d’étudiants voulant être professionnel de santé et parallèlement on se plaint qu’il n’y a pas assez de médecins / kiné… On ne serait pas un peu cons, dites ? 

Je ne suis pas le premier à me faire la réflexion, mais je trouve que celle-ci est finalement souvent éludée. Pour résoudre le problème de la pénurie de médecins ou les déserts médicaux, tout le monde est sur le pont avec des idées pour attirer le chaland :

  • embaucher un « assistant médical » (avec l’aide de l’ARS) pour réaliser l’activité administrative du médecin… ce qui épargnera 6,4 heures sur une activité hebdomadaire estimée à 55 heures par semaine ;
  • déléguer des tâches répétitives (vaccinations, prise de tension artérielle, de poids, de taille)… ce qui ferait gagner quelques heures par semaine sans doute,
  • créer des maisons de santé pluridisciplinaires pour mutualiser les moyens… avec le risque quand même de devoir se coltiner un regard administratif (ARS ou autre), et perdre le temps économisé à faire des dossiers interminables (d’ailleurs, depuis peu l’EHESP propose une formation pour devenir « coordonnateur en maison de santé pluridisciplinaire »… ou comment les MSP vont peut-être se transformer en « mini-hôpitaux », avec des administratifs qui gouvernent le bouzin et expliquent qu’il faut réduire le personnel soignant « qui crée la dette »).
  • salarier des médecins avec toutes les petites questions que ça peut poser :
    • un médecin du travail ne prescrit pas d’arrêts de travail, mais un médecin salarié de la mairie peut-il prescrire des arrêts à des employés de mairie ?
    • un patient peut-il ressentir une exigence plus particulière envers un médecin qu’il paie par ses impôts locaux ?
    • un médecin peut-il refuser un patient de sa commune, fût-il odieux ?
    • comment consulter un médecin qui bosse sur les mêmes heures de travail que tout le monde ? etc.
  • ouvrir le champ de la télémédecine (je veux bien, mais vous avez vu le tweet avec les histoires des clés USB ?)
  • créer de nouveaux DES pour faire en sorte que ceux qui s’inscrivent en médecine générale ne fassent que ça et rien d’autre (idem pour la médecine d’urgence, la gériatrie, etc.) ; bref, limiter tout profil atypique pour pouvoir mieux ranger des individus dans des cases (mais quel dommage que les nouveaux urgentistes ne seront plus passés 6 mois en médecine générale !),
  • créer un service sanitaire obligatoire pour les étudiants en santé, et éventuellement les obliger à aller faire des stages un peu partout… (ce qui est déjà le cas, ça s’appelle l’externat).
  • tirer un trait sur la liberté d’installation (et là, à part à l’annoncer aujourd’hui pour dans 10 ans, c’est niet – on rappelle l’interdiction de changer les règles en cours de jeu, ce qui est un principe de base appris en cours de récréation pour ceux qui avaient des copains entre 3 et 10 ans).

Bref, beaucoup d’idées, que je ne critique pas au fond (sauf les 2 dernières) ! Bien sûr, je mets ici des aspects un peu négatifs pour contrebalancer l’enthousiasme que j’ai l’habitude de lire à propos de tout ça (sauf les deux derniers points encore une fois – d’ailleurs, toutes ces idées ne sont pas sur le même plan, mais elles sont des pistes citées régulièrement quand on parle de désertification).

C’est clair que c’est sûrement une situation idéale que d’être un médecin salarié dans une MSP avec des assistants médicaux qui aident, une petite musique zen dans la salle d’attente et un thé aromatisé sur le bureau tous les jours à 14h30. Mais on peut bien vivre sans tout ça (et nos patients aussi). Et finalement, si l’ensemble augmente la qualité de vie des médecins (sans doute), la prise en charge des patients (peut-être), il me semble très hasardeux de dire que ça va attirer de nouveaux médecins. Ca ne sert à rien de créer un hôtel de luxe au milieu du Sahara, vous voyez… 

Parce que des médecins, eh bien, je crois bien qu’il en manque, par rapport à la demande actuelle ! 

Scoop, je sais.

Certes, « on n’a jamais été autant de médecins qu’aujourd’hui« , mais il y a peut-être une différence entre les années 50 où on consultait quand l’os sortait à travers la plaie et notre époque où on peut voir 2 fois le même adulte pour le rassurer sur un rhume évolutif… (ahaha, ce troll ^^). Certains clament que nous sommes suffisamment mais pas assez bien répartis sur le territoire ; peut-être, mais en tout cas, nous avons moins de médecins que la moyenne européenne

 

Bref, de toute façon, ça ne sert à rien d’aller plus loin : je ne sais pas dans quel monde vivent les gens qui pensent qu’il y a assez de médecins, mais ils n’ont jamais eu à prendre de rendez-vous chez un dermato ou un ophtalmo (ou par leur secrétaire, chez un médecin non conventionné). Et d’ailleurs pour ces spécialités, ça va s’aggraver dans les années à venir, bien plus que pour les généralistes. Chouette avenir, non ? 

 

Mais du coup, s’il n’y a pas assez de médecins… pourquoi on n’en recale pas moins à l’entrée ? Pourquoi ne pas augmenter le numerus clausus ?

Il y a quelques pistes de réflexion dans cet article d’un membre du bureau de l’association des étudiants. 

Ca risque de surcharger les facultés ! Les locaux manquent : agrandissons encore. Les enseignants manquent : embauchons. Les stages manquent : c’est-à-dire que les services sont soit surchargés d’étudiants, soit en manque d’effectifs médicaux et du coup deviennent de « mauvais » terrains, boycottés (à raison) par les étudiants qui les laissent alors en manque d’effectifs et… bref, voyez l’idée. 

Bon… les sous manquent. Là, il faut savoir ce qu’on veut. Si le projet comporte des facultés, des enseignants-chercheurs et des médecins, oui il faut des sous. Vous n’avez qu’à dédier à ça les taxes sur le tabac, j’en sais rien (il va où cet argent d’ailleurs, il est fléché ?) Augmenter les médecins, c’est aussi risquer d’augmenter un peu la demande et les dépenses de santé (a priori pas énormément, la plupart des gens étant déjà suivis et soignés)… Certes, ça diminuerait un peu le chômage (pas de recherche d’emploi pour les médecins !), mais visiblement ça ne compense pas ça. 

Après, augmenter le numerus clausus, c’est aussi dire à des étudiants : « vous, vous avez trimé, mais ceux après vont trimer un tout petit peu moins »… Et ça, c’est comme dire « des gens vont pouvoir accéder à vos études sans avoir fait la première année » : pour certains, ça ne passe pas, parce qu’il y a un sentiment d’injustice. 

Enfin, je ne suis pas d’accord avec l’idée que les médecins ne s’installeraient pas en zones sous-dotées. S’il y a beaucoup de médecins, il y aura naturellement un retour vers les campagnes. Peut-être pas dans le village de 3 habitants et 2 chèvres, où de toute façon c’est déjà fichu ; mais les médecins retourneraient sûrement volontiers dans ces villages et petites villes qui ont perdu 3 médecins d’un coup (parce qu’un est parti en retraite et que les 2 autres n’ont pas pu affronter un afflux de patients supplémentaires…) 

Bref, un long billet qui part à nouveau dans tous les sens… mais si vous voulez mon avis au point d’avoir lu tout ça jusqu’ici, la solution est peut-être d’abord d’augmenter le nombre de médecins, et ensuite de créer des offres alléchantes pour les répartir intelligemment. 

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Accès aux soins et liberté d’installation

Dans le train qui me ramène à mon cabinet, je lis l’article de 20 minutes « Le système de santé s’est grippé » et ses raisonnements à deux francs six sous. Je vous le résume en quelques citations en précisant ce qui m’énerve.

 

« Les déserts médicaux sont de plus en plus nombreux ».

— La notion de déserts médicaux est tellement vague qu’on ne peut donner aucun chiffre : en France, c’est là où il y a 30 % de moins de médecins qu’ailleurs.

Pour voir un peu la démographie par spécialité en France en 2015, les chiffres sont là et pour rappel il n’y a jamais eu autant de médecins (et de patients) qu’aujourd’hui en France.

Un désert médical n’est gênant que s’il y a un retentissement sur les patients, pas à cause du fait qu’il y ait 30 % de moins qu’ailleurs. A l’extrême, si un français sur 2 était médecin, s’amuserait-on encore à dire qu’à Limoges (par exemple) il est scandaleux de ne compter qu’un médecin sur 3 habitants, soit 30 % de moins que la moyenne nationale de 1 sur 2 ?

Les premiers concernés ne sont pas les généralistes et de loin (seulement 5 % de la population est à plus de 15 minutes d’un médecin) ; ce sont les ophtalmologues, gynécologues, pédiatres, etc.

 

« A trois stations de RER près, on n’a pas le même accès aux soins (…) plus de 20 généralistes et 70 spécialistes pour 10 000 habitants près du jardin du Luxembourg alors qu’il y en a 10 à 12 fois moins à Bobigny ».

— Attention, la réponse à ce problème se trouve dans cette réflexion.

Oui, voilà. Rendre Bobigny aussi sympathique à vivre que les jardins du Luxembourg !

A noter quand même que 5 médecins généralistes pour 10 000 habitants, c’est loin d’être une situation exceptionnelle quand on s’éloigne un peu de Paris, et pour des gens qui n’ont pas pléthore de médecins à 3 stations de RER. Ni pléthore de RER, d’ailleurs.

 

« Faute de pouvoir aller chez le médecin, les plus précaires se rendent aux urgences. » / « Des gens pauvres, qui n’ont pas accès à une médecine de proximité, se voient diagnostiquer des cancers en phase terminale en se rendant aux urgences pour des difficultés respiratoires. »

— Les plus précaires ont la CMU-complémentaire. S’ils ne sont pas assez précaires, ils ont l’Aide pour une Complémentaire Santé.
Dans tous les cas, une consultation médicale de généraliste coûte 6,90 euros (un peu plus pour les spécialistes) si on fait un tiers payant simple (je ne parle pas du tiers payant intégral, je parle de cocher une case sur la feuille de soins – papier ou électronique –, faisable facilement pour tous les patients par tout médecin).
La situation est différente pour certains spécialistes qui font des dépassements d’honoraires ou sont en secteur 2 bien sûr… mais là, ça n’est pas un problème de lieu d’installation ni de « médecine de proximité ».

Je connais aussi des cas de patients qui se voient découvrir une maladie à sombre pronostic en passant par les urgences ou à l’hôpital, mais la cause n’était jamais « pas de médecin assez proche ». Plutôt une errance diagnostique, un nomadisme médical, un refus de soins par les patients…

 

« En vingt ans, le nombre de passages aux urgences a doublé » indique Hugues Nancy, co-réalisateur du documentaire.

— Je vais parler de mon hôpital de proximité, sachant que c’est globalement pareil partout. Je le connais un peu, parce que j’y ai travaillé, j’ai participé également aux CME (commissions médicales d’établissement). Elles m’ont été assez pénibles, je ne l’ai jamais caché, mais aussi instructives sur l’aspect administratif d’un hôpital.

Naïvement, je pensais que le seul but de cette structure était la santé, les soins. Faux : l’hôpital est géré par des vrais chefs d’entreprise. Leur but premier reste la santé des patients (je crois sincèrement que c’est leur vrai objectif) ; mais ça passe par acheter des IRM, embaucher du personnel soignant, des médecins, ouvrir des services, agrandir l’hôpital… Pour ça, il faut de l’argent : et là, ça peut passer par des vraies offensives guerrières pour absorber l’activité de pédiatrie délaissée de la clinique concurrente voire piquer des patients à l’hôpital voisin de 30 minutes.

Dans cette optique saine de gagner de l’argent, TOUT séjour hospitalier demandé après examen clinique, interrogatoire, etc. par un médecin généraliste passe par les urgences (genre « allo, coucou, mon patient a une tétraparésie depuis 2 semaines, il faudrait qu’il soit hospitalisé dans le service de neurologie » → « ok, faites-le passer par les urgences »).

Un passage aux urgences apporte évidemment de l’argent à l’hôpital avec 2 systèmes : un forfait de 25€ par patient venant aux urgences à condition qu’il n’y ait pas d’hospitalisation derrière (plutôt ceux qui viennent sans avis médical) et un autre forfait selon le nombre de passages annuels qui ne dépend pas, lui, de l’hospitalisation qui peut s’ensuivre (annexe 10 de ça).

Si on arrête déjà de faire passer les gens relevant clairement d’une hospitalisation par les urgences, l’activité peut redescendre de 25 % peut-être (nombre complètement aléatoire)… sauf que si les urgences rapportent moins d’argent, les moyens alloués et le personnel seront réduits d’autant. C’est rigolo comme système, non ? Quand on a une réflexion financière sur « grossir l’hôpital », on ne peut qu’augmenter l’activité. Et – ô désespoir – ça, ça n’est absolument pas du ressort des médecins généralistes qui peuvent invoquer tous les dieux de l’Inde et la Grèce antique sans jamais réussir à faire admettre un patient dans un hôpital sans passer par les urgences.

 

« Les gens ne viennent pas à l’hôpital pour rien, ils ont besoin de voir un médecin, mais n’y ont pas accès, ou ne peuvent pas avancer les frais de consultation », précise Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes hospitaliers de France.

— Alors déjà, les gens viennent parfois à l’hôpital pour rien, médicalement parlant ; ils ne viennent jamais pour rien, selon eux. La dizaine d’urgentistes que j’ai croisés pensent ça.

Pour l’accès financier au médecin, voir au-dessus.

Pour l’accès physique, je pense qu’on se fout UN PETIT PEU de la gueule du monde en laissant sous-entendre qu’un patient n’a pas accès au médecin mais a accès aux urgences. Dans ma région considérée désertée ou presque, c’est simple, il y a un hôpital à 30 minutes de tout le monde, et un médecin généraliste à 3 ou 5 minutes en voiture. Dans les alpages ou en plein cœur de la Creuse, il n’y a pas de service d’urgences pour relayer des médecins généralistes.

Bref, un peu de bon sens, merci.

 

« L’une des solutions serait de remettre en cause le principe de liberté d’installation des médecins généralistes, comme pour les enseignants en début de carrière »

— Graaaaaaaaaaastpoahotaophqosgo. Ergh.

Bon, d’accord, je vais développer.

Un médecin généraliste a passé 1 concours d’entrée et 1 concours préparé sur 3 ans qui lui a potentiellement fait changer de région académique (ECN en 6ème année, à 24 ans, quand les enseignants ont déjà un an d’ancienneté), il peut ensuite s’installer à 28 ans, trouver un logement qui lui convient, payer un loyer, être taxé forfaitairement par l’URSSAF, la CARMF, et que sais-je ; à ce moment, il doit donc réfléchir à s’installer dans un lieu où il aura l’assurance d’avoir suffisamment de patients pour avoir une activité viable et pour, pourquoi pas, acheter une maison, perpétuer l’espèce humaine et faire grandir sa progéniture dans des coins qui lui apparaissent sympas (campagne pour certains, ADSL et fibre optique pour d’autres).

Et alors pour désamorcer tout de suite le classique « les études sont payées, il doit faire ce que l’Etat lui dit », je rappelle que je m’en gausse avec de puissants et gutturaux « Ahahah ». Pour ceux qui n’ont pas suivi, l’Etat est obligé en 2015 de suivre un décret européen, après s’être fait remonter les bretelles, pour que le temps de travail des internes soit limité à 48 heures par semaine (pour 1300-2000 euros par mois selon les gardes), afin notamment de leur laisser du temps libre pour la formation obligatoire de 80 heures par an et leur thèse. Ca ne sera évidemment pas respecté partout, et ça fait suite à 3 ans d’externat où un stage à mi-temps – avec un vrai rôle utile à l’hôpital souvent – est payé 100 à 250 euros par mois (et 20 euros par garde). Donc, nada, l’Etat ne m’a rien apporté que je ne lui ai déjà rendu au moins en grande partie, ce qui est sûrement loin d’être le cas de toutes les écoles.

Alors peut-être qu’après tout ça, certains vont chercher le soleil ou la proximité d’un cinéma. Bon. Est-ce bien une raison pour supporter la demande de restriction de liberté d’installation ?

D’ailleurs, c’était le propos du Professeur Vigneron en 2012 :  » On ne peut pas les obliger à tout quitter à la fin de leurs études déjà longues pour aller s’installer là où le système a besoin d’eux. » Bon, je pense aussi qu’il n’a pas trop intérêt à critiquer cette liberté d’installation vu son parcours : chargé de recherche en Polynésie française (1982-1991), maître de conférences à Lille/Liège (1991-1994) et professeur à Montpellier (1995-2015)…

 

"La liberté d'installation est un scandale. Moi, à 28 ans, dans l'île déserte de Tahiti, je..."

La liberté d’installation pleine et entière à la fin des études est un problème.

« Il faut (sic) développer des structures intermédiaires, entre le cabinet médical et l’hôpital, prescrit Claude Le Pen, économiste de la santé. A l’instar des centres de santé pluridisciplinaires (…) qui sont salariés par les collectivités ou par l’Etat. »

— J’ai travaillé dans 2 centres de santé pluridisciplinaires géographiquement proches, mais assez opposés dans l’esprit. Personne n’était salarié de la collectivité déjà.

Il y a une mode à la création de ces structures depuis quelques années ; toutefois, avant qu’un économiste n’ordonne de suivre le mouvement, on peut peut-être rappeler que rien ne dit que ça réduit les coûts de santé publique, que ça augmente la qualité de vie des patients ou quoi que ce soit. Oui, c’est intéressant d’avoir plusieurs modes de travail possibles ; de là à ce qu’un économiste dise qu’il « faut » des structures « entre le cabinet et l’hôpital », je crois que c’est encore une vision très hospitalière de la situation de ville…

 

« Même si le système de soins français n’est pas parfait, il reste très bon, tempère Hugues Nancy. Il est innovant et le plus égalitaire possible. »

Merci. Au Québec, un désert médical c’est une zone sans médecin à 200 km à la ronde. En France, c’est moins de 30 % de la moyenne nationale. C’est un problème, mais ne mettons pas tout sur la liberté d’installation des médecins.

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