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Crise à la CNAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie !

Ca a commencé par un tweet…

… et ça a fini par une petite folie de 7 minutes en MP3, à écouter en cliquant sur le lien ci-dessous… 😀

Crise à la CPAM : les cotations de consultations obligatoires en pédiatrie (797 téléchargements)

Musique : Danse Macabre de Camille Saint-Saëns (1874), par Kevin MacLeod (incompetech.com / Creative Commons: By Attribution 3.0 License).

 

(Si vous avez bien aimé, vous pouvez même aller écouter une mini saga de 20 minutes, absolument pas sur le sujet : l’affaire des voleurs de feu, aller découvrir d’autres sagas dont j’ai parlé dans un précédent billet ou aller sur Netophonix…)

 

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100 consultations de médecine générale, dont 30 potentiellement évitables : un court recueil estival

(Pioufff, ça faisait un moment ! Désolé, mais j’ai été occupé à 2-3 autres trucs de vie familiale ou de loisirs, comme une saga pour le concours de l’été que vous pouvez écouter ici avec les autres ! J’essaierai de re-bloguer un peu plus fréquemment ;-))

 

Pour ceux qui suivent un peu, en février 2018, j’avais fait une semaine de recueil de données en médecine générale.

Pour donner une autre vision, plus estivale, j’ai refait un petit recueil récemment, en me limitant aux 100 premières consultations/visites (sur 115 en 4 jours), et en ne cherchant à répondre qu’à 4 grandes questions :

  • combien de motifs par consultation ?
  • combien de « consultations de renouvellements »… et dans ce cas, combien de modifications du traitement de fond ?
  • est-ce le motif de consultation est en lien avec le travail ?
  • est-ce que cette consultation aurait pu être évitée ? (comment ?)

 

Note avant ce qui va suivre

Comme la dernière fois, c’est uniquement une description (partielle) de MON activité, sur une semaine. Ca n’est donc même pas révélateur (pas un échantillon fiable en tout cas) de ma propre activité, donc ça n’a aucune vocation à être extrapolé au niveau de la ville, la région, la France ou le monde.

 

Combien de motifs par consultation en moyenne ? 

Evidemment, c’est difficile à compter :

  • est-ce qu’une simple question attendant une réponse simple est un motif ?
  • est-ce que les motifs créés par le médecin sont des motifs ? (« et maintenant, vérifions vos vaccins ; de quand date votre dernier frottis ; vous fumez toujours ; etc. »)

J’ai répondu non et compté assez bas. Au total, je trouve une moyenne de 1,7 motif par consultation « seulement ».

Les 100 consultations dans l’ordre : une alternance de consultations « mono-motif » et de consultations à plusieurs motifs…

Sur les 100 consultations, 14 avaient ce que j’ai appelé un « bonus track » (cette petite question qui n’a rien à voir avec la consultation, ou arrive en toute fin), notamment 1 courrier à la place d’un autre spécialiste, 5 prescriptions médicales de transport, 4 certificats de sport, 4 questions sur la prise en charge d’un enfant/conjoint…

 

Combien de consultations « de renouvellement » ?

C’est facile : 50 consultations ont eu comme motif un suivi avec renouvellement.

Combien de modifications du traitement de fond ? 

Parmi ces 50 consultations, le traitement a été modifié (en partie) dans 21, soit 42 % des consultations. (C’était sûrement beaucoup cette semaine).

Est-ce que ces patients venant pour un renouvellement avaient plus ou moins de motifs ? 

Ils avaient 1,8 motifs en moyenne, vs 1,6 pour ceux ne venant pour un suivi avec renouvellement… donc kif-kif.

 

Est-ce que le motif était en lien avec le travail ? 

81 patients n’étaient pas concernés (pédiatrie, gériatrie, chômage). J’ai eu 3 « expertises » (pour la fonction publique), donc directement liées avec le travail.

Pour les 16 autres patients, le travail était responsable de la consultation pour 7 d’entre eux, avec 2 infections liées à une réunion de travail (promis !) – pas d’arrêt – ; 1 burn-out, 1 accident de travail, 2 arrêts pour troubles musculosquelettiques, 1 arrêt pour deuil.

 

Est-ce que les consultations étaient évitables, et comment ? 

Comme pour les motifs, le caractère « évitable » ou non d’une consultation est particulièrement subjectif.

Dans l’absolu, quasi toute consultation est évitable d’une façon ou d’une autre (c’est même sûrement plutôt sain de ne pas s’imaginer indispensable…)

Une des modifications les plus évidentes est simplement d’espacer le plus les consultations, et faire des « renouvellements » de 6 mois… ce que je fais personnellement assez peu (4 fois plus de suivis trimestriels que semestriels).

A mon sens, 30 consultations étaient « facilement » évitables sur 100, notamment celles ayant pour « principal » motif :

  • 3 pour renouvellement mensuel d’opiacés : ça pourrait être évité en augmentant légalement les délais de délivrance pour les opiacés au long cours.
  • 7 pour problèmes d’éducation à la santé (douleurs sans prise d’antalgique ; rhino-pharyngite ; famille/autre professionnel de santé qui incite à reconsulter pour réentendre la même conclusion dans une lombalgie ; fièvre J1)
  • 2 pour faire le SAV en sortie d’hospitalisation pour les prescriptions de soins IDE, kiné… : meilleure préparation au retour à domicile (… la plupart du temps, ça se passe mieux).
  • 1 pour arrêt de travail non fait par l’urgentiste de la clinique : insister pour que les urgentistes fassent les arrêts (j’en ai déjà parlé…)
  • 2 pour suivi psychologique : ça pourrait être évité en remboursant les psychologues
  • 8 pour certificats de sport ou certificat pour avoir accès à un casier à l’école (bon, c’était la saison !) : arrêter le délire des certificats de sport…
  • 1 pour RQTH suite à une arthrodèse : simplifier les dossiers RQTH
  • 1 pour courrier pour voir un angiologue pour sclérothérapie : simplifier le recours aux angiologues dans ces indications
  • 1 pour prescription de semelles orthopédiques : autonomiser les podologues (franchement pour ce que c’est remboursé…)
  • 1 expertise pour entrée dans l’éducation nationale : typiquement le genre « d’expertise » qui a un très faible intérêt
  • 2 consultations pour arrêt de travail court avec un motif légitime et invérifiable : permettre aux gens de prendre un arrêt de travail sans avoir une (fausse) preuve coûtant du temps et de l’argent.
  • 1 burn-out : arrêter le harcèlement au travail (oui, je sais…) 

J’avais noté aussi « déléguer les vaccins » mais les 3 que j’ai fait étaient tous avec d’autres motifs de consultation (petite semaine par ailleurs, j’en avais fait 4 fois plus la semaine précédente avant la rentrée !)

 

Voilà ! Au total, quelques éléments que je retiens de cette petite semaine d’analyse : 

  • définir un motif, définir une consultation « évitable », c’est compliqué,
  • en fin de certaines journées, j’avais l’impression de n’avoir que des consultations à 3-4 motifs ; finalement, ce petit recueil me montre que j’ai une vision assez fausse, c’est intéressant ! Ca méritera d’être revérifié à l’occasion !
  • on pourrait probablement gagner 20 à 30 % du temps de consultation en limitant les recours ; plusieurs idées avaient été évoquées dans un précédent billet… Cela passe principalement par des modifications légales ou administratives, ou une meilleure éducation à la santé.
  • dans ma très locale expérience, je ne vois pas bien ce que les mesures prévues (CPTS notamment – sans en faire une obsession ^^’) vont améliorer : peut-être gagner 2-3 consultations en améliorant encore un peu la communication ville-hôpital… Le seul intérêt que j’y vois est de pouvoir améliorer l’éducation à la santé par des actions locales… mais, au prix de temps médical dédié à des réunions CPTS, le gain n’aurait même pas atteint les consultations gagnées par les modifications légales ou administratives, dans ma semaine décrite ici (avec toutes les réserves citées en début de billet sur la non-extrapolabilité de cette semaine).
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DES en 4 ans : mise à jour

Il y a 2 ans et demi, j’écrivais un billet sur mon avis (globalement défavorable) sur le DES en 4 ans. Je voulais en reparler depuis le congrès du CMGF mais je me suis retenu, parce que le premier billet n’avait pas été très bien pris (euphémisme).

Mais comme ça vient de rebouger récemment, je me dis qu’une mise au point s’impose pour comprendre les arguments des uns et des autres (une mise au point pour moi-même, mais quitte à la faire, je la partage).

Donc allons-y pour un petit rappel historique :

  • le DES en 4 ans, on en parle depuis au moins 2008 (11 ans) : l’ISNAR-IMG (Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de MG) défendait alors une maquette en 4 ans pour 3 arguments (repris en 2011) :
    • avoir la même durée que les autres spés (le premier argument, le moins défendable)
    • permettre de faire un DESC qui ne rogne pas sur les 3 ans (et pouvoir faire 3 ans de MG avant le DESC d’urgentiste ou gériatre par exemple… depuis la réforme des DES, cet argument n’a plus lieu, vu qu’il n’y a plus de DESC – les FST sont assez différentes…)
    • être plus professionnalisant et inciter à une installation plus précoce ;
Souhait de maquette de l'ISNAR-IMG en 2011

Souhait de maquette de l’ISNAR-IMG en 2011

Plus l'internat est long, plus les gens s'installent tard... Corrélation n'est pas causalité, mais affirmer qu'une année supplémentaire va permettre aux médecins de s'installer plus tôt, c'est établir un lien de causalité à partir de rien.

Plus l’internat est long, plus les gens s’installent tard… Corrélation n’est pas causalité dans le sens que je dis ici… Mais affirmer qu’une année supplémentaire va permettre aux médecins de s’installer plus tôt, c’est établir un lien de causalité à partir de… rien. (Graphique disponible ici).

  • En 2012, la Commission de la vie de l’étudiant et des questions sociales de la CPU (Stratégie Nationale de l’Enseignement Supérieur) se penche sur la question d’un DES en 4 as et écrit ceci :
    • « dans le cadre d’un DES de médecine générale en 4 ans, il est suggéré d’introduire une formation en management, droit, sciences humaines afin d’apporter au futur médecin généraliste des compétences adaptées à leurs futurs missions ». (Cet avis vient de l’espace, c’est assez drôle ^^).
  • depuis (au moins) 2015, le CNGE (collège national des généralistes enseignants) et le SNEMG (syndicat national des enseignants de MG) veulent un DES en 4 ans avec 5 grands arguments que j’avais commentés en détail sur le billet de 2016 donc (je rappelle en italique mon avis sur ces arguments) :
    • « mettre en place une formation réellement professionnalisante »
      • Les internes devraient apprendre à être des chefs d’entreprise sur cette 4ème année : c’est bien sur le principe, mais quel intérêt de rester sur un statut d’interne au lieu de collaborateur / associé / autre ? Plus professionnalisant que 6 mois de SASPAS, c’est médecin installé pour moi (ou alors il faut invalider l’étudiant en fin de SASPAS)… 
    • « parfaire la formation des futurs médecins généralistes de demain » 
      • D’une part, on ne croule pas sous les enseignants en MG et augmenter la formation d’un an, c’est surcharger des troupes déjà en sous-effecitf…
      • D’autre part, en 2017, sous l’impulsion du CNGE, tous les ED ont été remplacés par des groupes d’échanges de pratique, parce que la réflexivité remplace la formation dite descendante ou magistrale… On défend donc d’un côté la vision d’un interne qui se forme lui-même, et de l’autre la vision du même interne qui ne peut pas poursuivre lui-même sa formation après 3 ans d’internat. 
    • « qualifier des professionnels aptes d’emblée à assurer les missions de soins primaires dans les territoires » et « proposer une maquette de stage plus riche en stages ambulatoires. » 
      • Super projet, faisons ça sur les 3 ans d’internat déjà : passons de 2 à 3 stages ambulatoires ! 
    • « harmoniser la formation de médecine générale avec les autres spécialités » 
      • Ca n’est pas un concours de taille normalement. 
    • « assurer des soins de qualité pour l’ensemble de la population » ; « lutter contre les inégalités sociales et géographiques de santé » 
      • Absolument aucune preuve qu’une 4ème année augmenterait le nombre d’installations (cf. graphiques plus haut), permettrait d’augmenter la qualité des soins ou de lutter contre des inégalités (et dans ce cas, pourquoi pas 5 ou 6 ans ?)
  • le SNJMG (syndicat national des jeunes MG) propose un Oui, mais… avec la seule condition que cette année permette d’optimiser la formation des étudiants.

Voilà où on en était fin 2016.

En 2017-2019, les positions se sont réaffirmées :

  • pour le CNGE, en 2017, la mise en place de la 4ème année est prévue pour 2020-2021. La vision du président du CNGE est claire sur la nécessité d’une 4ème année ; en 2019, il disait ceci (avec mes commentaires en italique) :
    • « Sur le plan pédagogique, la formation en DES de médecine générale est actuellement insuffisante pour assurer un niveau de compétences satisfaisant des internes au terme des 3 ans. »
      • A mon sens, il faut être clair sur les objectifs : à combien d’internes incompétents sommes-nous avec un internat à 3 ans, à combien voulons-nous être avec un internat à 4 ans ? S’il n’y a pas un « bilan de diagnostic », on ne pourra pas mesurer l’efficacité (c’est comme les bilans de diagnostics kinésithérapeutiques ^^)
    • « Par rapport aux besoins, les ratios enseignants-enseignés sont toujours très médiocres, mais on ne va attendre d’avoir des postes de titulaires universitaires pour faire la 4e année, sinon on risque d’attendre très très longtemps. »
      • On ne peut clairement pas reprocher au CNGE de ne pas batailler pour des postes universitaires, c’est à tout à leur honneur de ne pas en faire une limite.
    • « N’étant pas en situation professionnelle pendant une longue durée, beaucoup d’internes ne se sentent pas prêts à s’installer »
      • Cet argument n’est apparemment pas parmi les plus cités par les 15 300 personnes ayant répondu à l’enquête sur les déterminants à l’installation (commission jeunes médecins du CNOM) et qui dit que 75 % des internes aspirent à une installation libérale vs 35 % qui le font vraiment à 5 ans, pour des raisons liées à la vie sociale et familiale (la plupart des gens de 30 ans veulent des services de proximité), au rythme et à l’environnement de travail.
      • Obliger les internes à faire une 4ème année dans un désert, c’est ne pas respecter ce qu’ils disent dans cette enquête.
    • « La gestion du cabinet, c’est un peu un fantasme. Les médecins ont des comptables. L’apprentissage de la médecine, ce n’est pas l’apprentissage de la comptabilité. »
      • Mais du coup, si ça n’est pas la gestion du cabinet, le SASPAS 2 sera un 2ème SASPAS ? Rien de plus développé ? 
      • (Je suis assez d’accord : la gestion du cabinet peut faire peur, mais il y a des journées de l’installation et des gens toujours prêts à aider sur ce point ; vouloir tout régler par une initiation à la gestion administrative me semble relever un peu du fantasme, d’autant que chaque MSU le fait d’une façon différente… l’interne n’aura pas toujours une vision flatteuse de ce backstage du cabinet et ça sera autant incitatif qu’un frein, selon le niveau de procrastination et de propension à être débordé du MSU) 
    • Les internes de serviront pas de bouche-trou : nous avons des MSU formés, nous sélectionnons les services hospitaliers avec lesquels nous travaillons… Personne n’a fait aucun que la MG universitaire pour la formation des étudiants.
      • Le SASPAS2 sera censé être autonome immédiatement, capable de tenir un rythme plus soutenu que le SASPAS1, censé s’investir (si j’ai bien compris) dans la gestion du cabinet… le tout pour un salaire fixe qui sera probablement inférieur au BNC attendu par leur activité.
  • en 2018, l’ISNAR-IMG précise sa nouvelle position :
    • une formation optimale : nombre suffisant de stages ambulatoires (MSU), et d’enseignants généralistes (investissement pédagogique du parcours de formation),
    • une révision de toute la maquette pour s’adapter au parcours de formation de l’étudiant (pas de remplacement déguisé, pas de cache-misère…)
  • en 2018 et 2019, environ 70 % de 175 et 825 médecins (a priori non représentatifs de quoi que ce soit) sont contre cette 4ème année (respectivement Egora et Le Quotidien).
  • enfin, last but not least comme on dit, les internes ont été interrogés à plusieurs reprises :
    • en 2008, 52 % de 923 internes étaient contre (ISNAR)
    • en 2013, 55 % de 1 508 internes étaient contre (ISNAR) (et c’est plutôt 60 % contre pour ceux ne voulant pas de DESC…)
    • en 2018, 78 % de 664 internes étaient contre (39 % contre, 39 % d’accord si cette 4ème année est optionnelle) (ISNI – Le Quotidien)
    • en mai 2019, un vice-président de l’ISNAR évoque que « localement » 60 % d’étudiants seraient prêt à l’envisager (interview Egora).

A ce stade :

  • les internes sont majoritairement contre dans les 4 sondages que j’ai trouvés (je n’en ai pas retrouvé d’autres mais si vous en avez, n’hésitez pas, je les ajouterai !)
  • leur intersyndicale associative est plutôt pour, et ce depuis 10 ans, même si leur argumentaire a bien changé,
  • les enseignants (CNGE et SNEMG) sont pour,
  • les politiques ne comprennent… pas grand-chose, mais s’ils peuvent dire à leurs administrés « j’ai trouvé des médecins pour vos campagnes », ça les branche.

Et nous voici au printemps 2019 :

  • au congrès du CMGF, le président du CNGE a dit que « l’augmentation du nombre de MSU (10700 dont 9100 pour le 3ème cycle en 2019) va permettre la mise en place de la 4e année du DES de médecine générale : c’est une solution attractive forte pour l’exercice dans les territoires. »

  • en juin 2019, un amendement du Sénat (contre le conventionnement sélectif ou la régulation à l’installation, mais favorable à une incitation – à peu près les mêmes termes que ceux présentés par l’ISNAR et le CNGE) demande que « pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine générale et d’autres spécialités définies par décret, la dernière année du troisième cycle (soit) une année de pratique ambulatoire en autonomie, en priorité dans les zones (où l’offre de soins est insuffisante). »
  • Les réponses des principaux protagonistes ont suivi :
    • L’ISNAR-IMG a aussitôt répondu qu’on ne peut pas « brader » un an de formation pour l’étudiant, et qu’on ne peut pas proposer à des patients d’avoir un étudiant face à eux. Ils n’évoquent pas la 4ème année de DES.
    • Le SNEMG a « appelé le gouvernement à accorder les moyens nécessaires (embaucher des enseignants et revaloriser les MSU) à la réalisation d’un projet ambitieux de 4e année (…) C’est uniquement dans ce cadre qu’une année en autonomie des internes en dernière année de professionnalisation permettrait de répondre aux besoins des territoires, des internes et de la population. »
    • Le CNGE a aussi réagi et titre : « Une solution aux problèmes démographiques pour les patients répondant aux besoins de formation des étudiants : la 4e année du DES de médecine générale dans les territoires », en précisant que « cet amendement partait d’une très bonne idée mais il est inapplicable en l’état et dangereux pour la formation en médecine générale dont le DES est déjà le plus court de toutes les spécialités. »
    • La ministre de la santé s’est dit défavorable à l’allongement du DES de médecine générale en absence de consensus.

Au total… si j’en crois tout ce que j’ai parcouru pour cette mise au point, en 2020-2021, on aura donc probablement un DES de médecine en 4 ans, avec la dernière année en supervision indirecte effectuée de façon prioritaire dans les zones sous-dotées (à cause des politiques des décennies précédentes), avec le rythme soutenu habituel dans ces zones, pour un salaire d’interne.

L’internat à 4 ans ne respecte ni l’avis des internes (qui ont voté « contre » dans les sondages), ni les principaux résultats de l’enquête sur les déterminants à l’installation réalisée par la commission jeunes médecins du CNOM en 2019 sur 15 000 jeunes médecins : les internes et jeunes installés disaient en effet vouloir se poser en fonction de leur famille, des infrastructures, du rythme de travail et de l’environnement.

Le tout sera fait dans l’espoir que l’interne sera :

  1. mieux formé grâce à cette année supplémentaire d’internat (versus l’internat de 3 ans + une année à travailler/remplacer… et évidemment pas versus un internat de 3 ans)
  2. davantage incité à s’installer (idem, versus internat de 3 ans + 1 année de remplacement/installation).

Sur le papier, je ne serai pas un fervent défenseur de cette 4ème année dans ces conditions, je crois que c’est clair.
Mais je n’y suis pas non plus farouchement opposé, si on définit des objectifs clairs, pour l’évaluer. Parce que c’est ce que je n’ai jamais trouvé dans ces 11 années d’argumentaire : des objectifs chiffrés. On parle d’un « niveau de compétence non atteint », d’internes qui « ne s’installent pas à cause d’une situation professionnalisante insuffisamment longue » : combien actuellement ? Combien sont attendus après ? S’il n’y a pas d’objectif préalable, comment juger de l’efficacité de la mesure a posteriori ? Peut-on ajouter une année à 3 500 internes, qui vont chacun « perdre » environ 30 000€ par an (à la louche, entre un salaire d’interne et un salaire d’un an d’exercice), pour un profit qui reste assez hypothétique ? Ce sont les réponses estimées / prévues à ces questions qui pourraient personnellement me persuader de l’intérêt de cette 4ème année…

Voilà pour la mise au point.

A dans 2 ans 1/2 pour la prochaine 😉

EDIT du 17 juin : 

Suite à ce billet, il y a plusieurs échanges sur Twitter ; j’en reproduis quelques-uns ici, qui me semblent intéressants pour aller plus loin. 

Pourquoi les jeunes ne s’installent pas : certaines académies drainent des territoires trop larges, et les gens s’installent souvent près du CHU à un moment assez stratégique de leur vie (25-30 ans + salaire d’interne = des projets de logement, de mariage, de bébé, de scolarisation…) 

Ensuite, quant à la rémunération de l’interne en SASPAS2, il est question que celui soit issu de l’activité (ça n’est pas encore définitivement acté, mais le CNGE et les étudiants sont la même longueur d’onde). A noter que certaines difficultés vont devoir être soulevées : par exemple, si les étudiants touchent des honoraires liés à une activité libérale, ils vont devoir s’inscrire à l’URSSAF (logique) et, s’ils dépassent le seuil du micro-BNC, devoir s’inscrire à une AGA… ce que certains étudiants ne font jamais, préférant le salariat (en médecine générale, à l’hôpital ou ailleurs). 

Autre remarque très intéressante de @module5 : le SASPAS 2 se veut être un intermédiaire entre internat et installation, pour permettre à l’interne de continuer à profiter d’information, aide, conseil d’un MSU dans le domaine médical et la gestion du cabinet… mais c’est déjà l’article 2 du contrat de collaboration. La principale différence (souligne @docteurniide) est que l’interne en SASPAS n’a pas sa propre file active de patients… donc notamment pas vraiment d’engagement à moyen/long terme sur le territoire, d’objectifs de santé publique avec la CPAM, et pas de forfait non plus de la part de cette dernière.

Voilà, je pense que cette fois, c’est bon pour moi 😉

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[FMC] Nos amis les assureurs… et leurs questionnaires « pré-remplis »

Le concept d’une assurance à la base, c’est que plusieurs personnes mettent des sous dans une caisse, qui sert à dépanner un des cotisants lorsqu’il lui arrive un pépin. C’est cool.

Le concept des assurances actuellement, c’est « on veut bien vous assurer, mais avant, dites-nous ce qui ne va pas chez vous… »

  • vous déclarez une pathologie / un antécédent :
    • vous devez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin (c’est faux, et on le verra plus bas)
    • ET vous allez payer plus cher que les autres (parce que vous êtes plus à risque)
    • ET on ne vous couvrira pas s’il vous arrive quelque chose en lien avec votre pathologie (ce qui est quand même probable…)
  • vous ne déclarez rien :
    • ok, on vous fait confiance tant que vous payez…
    • MAIS dès qu’on devra vous verser de l’argent pour un problème de santé, vous devrez faire remplir un questionnaire EXHAUSTIF à votre médecin pour confirmer que vous n’aviez rien au moment de signer le contrat.

Ca c’est moins cool, notamment parce que ça implique que des gens malades soient encore plus défavorisés que les autres, et que rien que ça, ça mérite un award de rapacerie… Des patients en ALD raconte parfois un vrai parcours du combattant pour trouver une assurance abordable pour leur prêt (certains refusent de renouveler leur ALD pour pouvoir contracter plus facilement un prêt… C’est facile à retrouver : allez sur ce forum ou tapez droit à l’oubli pour comprendre que cette possibilité récente n’est pas assez respectée…)

Bref, ça implique donc régulièrement de recevoir un patient pour un rendez-vous dont le motif est « j’ai un questionnaire d’assurance à vous faire remplir pour obtenir un prêt ». Or, au cas où les gens auraient oublié :

1/ le secret médical implique qu’on n’est pas censé dévoiler tout et n’importe quoi (et les questionnaires pré-remplis, c’est vraiment du tout et n’importe quoi : un patient qui déclare un poids excessif par rapport à sa taille, l’assureur lui demande TOUS les autres facteurs de risque cardiovasculaire, tous les antécédents rhumatologiques, digestifs et pulmonaires… largement au-delà de ce qu’a déclaré le patient),

2/ dans le contexte de pénurie actuelle, on a autre chose à faire que remplir le questionnaire pour qu’une compagnie d’assurance puisse demander une surprime et des exclusions de garantie…

Du coup, bah, ça m’agace. Alors depuis le 14 mars 2019, j’ai un nouveau hobby : à chaque fois qu’un patient vient pour ça, j’envoie un mail à l’assureur en mettant l’Ordre des médecins en copie (j’adorerais avoir l’adresse mail de la CNIL mais hélas je n’ai pas trouvé). A la demande générale de 3-4 personnes sur Twitter, voici ce mail :

Cher Assureur XXXXX,

J’ai reçu ce jour en consultation un patient pour remplir un questionnaire d’assurance à votre demande concernant des précisions concernant une pathologie qu’il vous a déclarée. 
Le rôle du médecin n’est pas d’inciter le patient à vous masquer des informations concernant sa santé ; il n’est pas non plus de vous donner des informations à l’insu du patient.
 
Les en-têtes et la demande de signature et cachet du médecin (cf. images jointes) me semblent en opposition avec les rapports que le Conseil de l’Ordre des Médecins a rédigés, dont je vous livre quelques extraits que vous semblez malheureusement méconnaître : 
 
« Le patient ne peut délier son médecin du secret médical ». 
« Nul ne peut être à la fois médecin expert et médecin traitant d’un même malade » (article 105 du code de déontologie). 
« La question peut se poser de la légalité des exigences des assureurs qui demandent communication des dossiers. Ne tombent-ils pas sous le coup de l’article L. 1110-4, alinéa 5 du Code de Santé publique ? »
 
2 – En avril 2015, le rapport du Dr Jean-Marie Faroudja (https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/rapportcnomquestionnaire_sante.pdf), consolidé en janvier 2019.
Ce rapport rappelle que les patients sont responsables des informations médicales qu’ils souhaitent révéler, en respect de la loi du 4 mars 2002 et de l’article L-1110-4 du Code de Santé Publique sur le secret médical. 
« Le rôle du médecin dans ces relations aux assurances est d’aider le patient dans ses démarches, mais pas de signer ou contresigner un questionnaire de santé. »
Et l’alinéa C : « l’utilisation d’un modèle type établi par l’assureur n’est pas opposable au médecin. Celui-ci ne peut signer que le certificat qu’il établit lui-même, attestant de ses constatations médicales ». 
 
Vos questionnaires types pré-remplis « à compléter par le médecin » (cf. courrier et en-têtes desdits questionnaires) sont donc abusifs.
En omettant par totale inadvertance de préciser au patient que ce certificat « type » n’est pas opposable, vous mettez à mal la relation médecin-patient, puisque le patient attend qu’on remplisse votre modèle type et ne comprend pas qu’on signe un autre certificat (voire craint à juste titre que cela puisse nuire à sa demande de prêt…)
Je peux effectivement donner au patient toute donnée qu’il souhaite. Si vous remettez un document pré-rempli, les informations ne sont plus souhaitées par le patient mais par vous, l’assureur (qui n’hésitez d’ailleurs pas à questionner sur des problèmes respiratoires, rhumatologiques, cardiovasculaires lorsqu’il s’agit par exemple d’un surpoids, dépassant ainsi potentiellement le cadre des problèmes de santé rapportés par le patient, et plaçant donc bien le médecin dans une situation de violation du secret médical).
 
Je vous rappelle au passage les termes de l’article L. 1110-4 alinéa 5 évoqué par le Conseil National de l’Ordre des Médecins : « le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».
Enfin, la Cour de Cassation a rappelé que « l’obligation du secret professionnel (…) est générale et absolue, et il n’appartient à personne de les en affranchir » (Civ. 1e, 8 mai 1947, Degraene ; Crim. 22 décembre 1966, n°66-92897)
 
Puisque vous demandez que le questionnaire de santé soit rempli, signé et cacheté par un médecin (sous peine de refuser d’assurer un patient), je vous remercie donc de bien vouloir m’éclairer sur ce point : quel article de loi vous permet de vous asseoir sur le secret médical ?
 
Je vous remercie de transmettre votre réponse également à l’Ordre National des Médecins, que je mets en copie de ce mail (ethique-deontologie [at] cn.medecin.fr)
 
PS : Je suis toujours curieux de l’accord de la CNIL concernant le recueil, le cheminement, le devenir et la conservation de ces données biomédicales non anonymes, transmises au format papier dans une enveloppe qui n’arrive probablement qu’entre des mains d’un médecin. 
 
[Je ne l’ai jamais fait, mais si vous êtes motivé, vous pouvez ajouter ce PPS : Dans le contexte démographique actuel, les médecins ont autre chose à faire que remplir vos questionnaires pour que votre compagnie puisse demander une surprime et des exclusions de garantie. Je vous remercie donc de bien vouloir me préciser l’adresse où transmettre ma facture pour être indemnisé de la rédaction de ce certificat (vous savez évidemment que cela ne peut être pris en charge par l’assurance maladie).]
 
 
Mail (dans une première version) déjà transmis, avec la cellule Ethique-Déontologie de l’Ordre des Médecins, à :
– Aviva (qui m’a dit que c’était pas eux…) 
– CBP / Generali Vie (qui m’a répondu grosso modo, « il est légal qu’un patient puisse obtenir de son médecin traitant toute information relative à son état de santé y compris un certificat. De tels certificats « types » sont formalisés par les assureurs et les réassureurs, afin de cerner les éléments techniques qui leur sont utiles et pour lesquels l’assuré peut avoir recours à l’aide de son médecin traitant. Il ne s’agit pas d’une expertise. » et a omis de répondre à ma question spécifique sur le caractère facultatif de ces certificats types qui n’est précisé nulle part…)
– Lamie Mutuelle (qui a répondu pareil, et n’a bizarrement pas répondu ensuite à la question du « certificat type »)
– Carcept Prev (en mettant en copie l’UFML et la FMF ; qui dit que « non mais c’est écrit à remplir par le médecin traitant avec cachet obligatoire mais vous savez, ça n’a rien d’obligatoire »). 
– SMAVie 
– Groupama
 
 
 
[EDIT 5 octobre 2o19] L’Ordre National des Médecins a transmis ma 4ème demande au Conseil du Pas-de-Calais, qui m’a transmis une chouette réponse, que je pourrais réutiliser pour la suite :

« Cher Confère,

Vous avez interrogé le Conseil National et nous venons de recevoir sa réponse.

Certaines caisses de prévoyance assurant les employeurs subordonnent en effet le versement des indemnités complémentaires à la remise, par les salariés, d’un certificat médical détaillé.

Ceci est inadmissible.

Il y a lieu de rappeler que l’arrêt de travail délivré par le médecin traitant suffit à justifier le versement des indemnités journalières (ou en cas de subrogation, le maintien du salaire) et qu’en dehors d’une remise en cause de l’arrêt de travail décidé, après contrôle par le médecin conseil, leur versement ne peut être suspendu.

S’agissant des indemnités complémentaires restant à la charge de l’employeur, elles sont également dues sur la seule base de l’arrêt de travail.

Aucune disposition d’aucune sorte, (légale, règlementaire ou jurisprudentielle) ne subordonne le versement des indemnités complémentaires à la production d’un autre document que le formulaire d’avis d’arrêt de travail destiné à l’employeur.

Il n’appartient donc en aucun cas au médecin traitant de remplir ce questionnaire. »

[EDIT 21 novembre] L’Ordre national a mis à jour sa fiche(https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/external- package/rapport/l346l7/cnom_questionnaires_de_sante_certificats_et_assurances.pdf). Je mets ici le résumé :

Attaché au secret médical, principe d’intérêt public, l’Ordre des médecins recommande aux praticiens la prudence, laissant aux patients la libre transmission des éléments dont ils disposent et aux ayants-droit la transmission d’informations médicales auxquelles la loi leur permet d’accéder.

Le médecin peut conseiller la personne, ou les ayants-droit, en leur indiquant les éléments médicaux qui répondent aux demandes de l’assurance, les éclairer sur les conséquences de la divulgation d’informations médicales en se gardant absolument de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu’elle soit.

Le médecin traitant n’a pas à remplir, signer, apposer son cachet ou contre signer un questionnaire de santé simplifié ni à rédiger un certificat l’obligeant à détailler les causes du décès ou les antécédents de la personne décédée.

[EDIT 21 novembre] L’Ordre du Pas-de-Calais m’a apporté une autre réponse merveilleuse sur une autre demande ! Je les adore *_*

« Cher Confère,

Veuillez trouver, pour attribution un nouveau courrier faisant suite à la correspondance n° CNOM/2019/09/05-083 qui vous a été adressée le 3 octobre 2019.

La mutuelle LAMIE cite, pour justifier le certificat détaillé exigé avant versement des indemnités complémentaires à un salarié en arrêt de travail, un arrêt de la Cour de cassation dans le cadre duquel il était demandé au médecin traitant d’un patient décédé un certificat détaillé mentionnant les antécédents du patient, la cause du décès, la date d’apparition des premiers symptômes…

La position du CNOM a toujours été de soutenir que le médecin lié par le secret médical ne devait pas répondre à ce type de question.

Le Conseil national admet tout au plus que le médecin dise si la mort a été naturelle, due à une maladie ou à un accident ou encore qu’elle est étrangère à une cause d’exclusion du contrat qui lui a été communiqué. Aucune modification des règles déontologiques ne peut conduire actuellement à changer cette position.

La loi du 4 mars 2002 permet aux ayant droits d’un patient décédé d’accéder à son dossier médical dans la mesure où cela est nécessaire (c’est-à-dire pour faire valoir leurs droits, pour connaître la cause de la mort, pour défendre la mémoire du défunt). Les médecins de compagnie d’assurance peuvent donc ainsi accéder aux données qu’ils recherchent lorsque ces documents leurs sont transmis (cf le rapport « questionnaire de santé, certificats et assurances) accessibles sur le site.

En l’espèce la réclamation d’un certificat détaillé est encore moins justifiée dès lors que la règlementation prévoit le versement d’indemnités journalières sur la base du seul arrêt de travail et qu’aucune disposition légale règlementaire ou jurisprudentielle ne subordonne le versement des indemnités complémentaires à la production d’un autre document que le formulaire d’avis d’arrêt de travail destiné à l’employeur et/ou à son organisme de prévoyance.

Là encore, nous vous invitons à vous reporter au rapport accessible sur le site du CNOM « questionnaire de santé, certificats et assurances ».

Il n’appartient en aucun cas au médecin traitant du salarié de remplir, signer ou contresigner le questionnaire de santé ou le certificat médical détaillé.

Il ne peut en effet être médecin traitant et médecin expert.

Confraternellement, »

[EDIT 14 décembre] Tous les liens du CNOM sont morts… >< J’ai retrouvé le dernier en date ici. 

[EDIT 30 décembre] Suite à un mail de septembre à Klesia / Carcept Prévention, une des réponses de leur « pôle juridique institutionnel et droit de la protection sociale » était la suivante :

« Les principes évoqués à l’article 4 du Code de Déontologie médicale (article R. 4127-4 du Code de la santé publique) sont particulièrement respectés. Il est par ailleurs à noter que suivant l’article 50 du Code de Déontologie médicale (article R. 4127-50 du Code de la santé publique) : « Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit. A cette fin, il est autorisé, sauf opposition du patient, à communiquer au médecin conseil nommément désigné de l’organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin relevant d’un organisme public décidant de l’attribution d’avantages sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables. »

Carcept Prévoyance est une institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale appartenant au Groupe de protection sociale Klesia intervenant en complément de la Sécurité sociale en frais de santé et en prévoyance. C’est dans ce cadre que les organismes assureurs du Groupe Klesia, tels que Carcept Prévoyance, peuvent solliciter des informations médicales, en accord avec leurs assurés, et ce afin de permettre le versement de prestations ou la poursuite de celui-ci […] »
Hélas pour eux, la réponse de l’Ordre des Médecins (Président de la section Exercice Professionnel – exercice-professionnel [at] cn.medecin.fr) a répondu fin décembre que :

« Avant toute chose, Klesia fait une interprétation erronée de la loi et de la déontologie et en particulier le fait qu’il s’agisse d’une entreprise régie par le code de la sécurité sociale n’en fait pas un organisme de sécurité sociale. La référence à l’article 50 du code de déontologie médicale est particulièrement inappropriée.

En donnant des informations précises à leurs patients lors de la constitution de leur dossier d’assurance (notamment lorsqu’il s’agit de répondre à des questionnaires de santé ciblés ou de décrire des pathologies complexes), les médecins ont un rôle essentiel de conseil –auprès de ces patients – qui fait pleinement partie de leurs missions.

Enfin, nous vous précisons que si le médecin peut conseiller la personne, ou les ayants-droit, en leur indiquant les éléments médicaux qui répondent aux demandes de l’assurance, les éclairer sur les conséquences de la divulgation d’informations médicales en se gardant de se rendre complice de fraude ou de dissimulation quelle qu’elle soit, en aucun cas il n’a à remplir, signer, apposer son cachet ou contre signer un questionnaire de santé simplifié ni à rédiger un certificat. »

Allez, on y croit, ça va finir par changer.

 
[EDIT du 29 janvier 2020] Et ça continue, encore et encore…

Alors il faut que ça cesse. Une action dans la presse. Un courrier au procureur (il est prêt, je l’envoie demain…). J’en sais rien, mais ça va s’arrêter.
 
 
[EDIT du 8 février 2020] Ce (mini-)combat continue… Le courrier a bien été envoyé au Procureur, j’attends la réponse. Pendant ce temps, les assurances continuent de se moquer du monde.
Le dernier en date (Carcept) m’a répondu :

Capture d’écran 2020-02-08 à 15.12.05

Ce à quoi j’ai répondu, toujours avec l’Ordre en copie…
 
Capture d’écran 2020-02-08 à 15.13.44
Capture d’écran 2020-02-08 à 15.12.55
 
Pour moi la seule solution viable c’est :
– l’assurance fait ce qu’elle veut avant signature du contrat (elle demande une copie du dossier au patient, elle demande un extrait de casier judiciaire, ce qu’elle veut), et décide en son âme et conscience d’assurer ou pas ce patient, à son tarif et ses conditions… Libre alors au patient d’accepter ou refuser.
– le patient respecte l’assurance en payant chaque mois,
– dès qu’il y a un problème, l’assurance respecte le contrat aussi et paie à son tour.
A l’heure actuelle, les assurances font des contrôles (parfois) a priori et (toujours) a posteriori. Ce dernier est illégal, en plus d’être immoral. Il part du principe que tout client de l’assurance est fraudeur jusqu’à preuve du contraire à leur apporter.
 
Dans tous les cas, il n’y a aucune place pour le médecin dans tout ça ; tout au plus, et c’est ce qui est légalement approuvé par l’Ordre, le médecin peut aider à préciser ses antécédents avec le patient lors de la signature du contrat.
Après, si les assurances veulent ponctuellement une expertise en suspectant une fraude à l’assurance sur de bons arguments, ils la demandent à un médecin expert des assurances, et ils le paient en conséquence.
 
Dans la presse, Le Généraliste a relayé (via Camille Roux), un article dans UFC Que Choisir en avril 2020 (par Anne-Sophie Stamane).

EDIT du 27 juillet : UFC Que Choisir a mis en place une adresse mail où leur adresser les demandes abusives des assurances : secret-medical@quechoisir.org

EDIT du 13 décembre : Ca continue évidemment. J’ai refait un thread…

A la sempiternelle question : pourquoi font-ils ça ?

  • Réviser le contrat ? Bah n’attendez pas que la personne soit malade alors, faites le annuellement. Evidemment, ça fait peur de perdre des assurés « rentables »…
  • Traquer une fraude ? C’est déjà fait à la signature… Sinon, il faut demander une expertise externe. Ah, ça coûte de l’argent…
  • Non, la vraie raison, c’est d’inciter les assurés à refuser à leurs droits. C’est donc tout simplement une arnaque, librement autorisée par ceux qui ont le pouvoir de l’arrêter et ne font rien (parquet de Paris, Ordre des médecins). Les assureurs demandent des tonnes de papiers à un moment où ils sont malades et ont autre chose à faire…
  • D’ailleurs, le contrat s’applique jusqu’à ce que l’assureur ait apporté la preuve de l’exclusion (Cass. 1re ch. civ., 15 et 22 oct. 1980)… Il n’y a pas de « charge de preuve » d’inclusion dans le contrat par l’assuré, mais une « charge de preuve » d’exclusion par l’assureur.
  • Enfin, « le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. » (art. L. 113-8 du code des assurances)
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Petit retour sur le CMGF2019

La semaine dernière, c’était le congrès de médecine générale de France (#CMGF2019). Petit retour (un peu) égoïste de ce que ça m’a apporté.

Je suis arrivé en retard le premier jour (pour prendre mon train sans pourrir la fin de nuit de ma femme, de garde le soir…).

Je suis aussi arrivé en retard le 2ème jour (parce qu’on n’est pas trop des flèches du matin, avec @DrJohnFa – on s’est couché tard pour aller voir Dumbo, true story). En ratant la première session du vendredi, et alors que des amis allaient à l’escape game où je n’ai pas su trouver de créneau, je me suis retrouvé à déambuler seul entre des stands… J’ai rempli 2 fiches pour participer à des concours (je ne sais plus pour quelles boîtes ^^), en attendant la session de 11h…

images

Ces 2 jours (sur 3) de congrès ont (surtout pour moi) été l’occasion d’une IRL géante avec une chouette équipe de Twittos. Isabelle Cibois-Honnorat (@ICH8412), présidente du conseil scientifique, a notamment fait un super discours d’ouverture, qui succédait à un autre, très amusant et inspiré également, du génial Paul Frappé (désormais président du Collège de Médecine Générale). Ces discours sont arrivés… en retard, parce qu’il a fallu attendre la ministre de la santé entre deux.

Ca m’a amusé et surpris… Paul Frappé n’est pas vraiment un inconnu : d’ailleurs, le Pr Agnès Buzyn était présente à ses côtés en 2018 ! ^^

Capture d’écran 2019-04-08 à 23.57.13

Autant le discours de Paul Frappé était inspiré, autant celui de la ministre était insipide (désolé…). Il n’y avait aucune réponse aux interrogations soulevées. Le point culminant à mon sens a été le « souvenir du médecin qui a augmenté son activité avec un assistant », comme ces fausses anecdotes qu’inventent les vendeurs d’ebooks sur internet.

Du coup, je me suis demandé qui écrivait de tels discours, qui pouvait être assez déconnecté pour proposer cela au CMGF, et j’ai fait un tour sur le cabinet du ministère de la santé ^^ :

  • Dircab : M. Raymond LE MOIGN (DG Toulouse, déjà présent avec Marisol Touraine)
  • Dircab adjoint, santé : M. Yann BUBIEN (DG Angers, déjà présent avec Roselyne Bachelot)
  • Dircab adjointe, solidarités : Mme Aude MUSCATELLI (administratrice civile, ENA/ENS)
  • Dircab adjointe : Mme Marie DAUDÉ (ENA, Sciences Po)
  • Cheffe de cabinet : Mme Marie ARGOUARCH (ENA, institut d’études politiques)
  • Conseiller budgétaire et finances sociales : M. Laurent HABERT (DG Caisse des Mines, DG ARS Alsace, déjà présent sous Xavier Bertrand)
  • Conseillère : Mme Laëtitia BUFFET (ENA, Sciences Po)
  • Conseiller : M. Grégory EMERY (médecin de santé publique)
  • Conseillère communication : Mme Isabelle JOURDAN (IEP, sciences de l’information et de la communication)
  • Conseillère parlementaire : Mme Margaux BONNEAU (Sciences Po)
  • Conseillère : Mme Valérie MAZEAU-WOYNAR (médecin de santé publique)

Oui, voilà, donc 2 médecins de santé publique sur 11 membres du cabinet de la santé et des solidarités ; aucune autre spécialité représentée (pas même, je ne sais pas, médecin généraliste ?) ; aucun autre professionnel de santé (pas même, je ne sais pas, infirmier ?). Et ça n’est pas une exception, par exemple le ministère de l’agriculture n’a aucun agriculteur… (quoique les profils me semblent un peu plus variés que pour la santé quand même…) Je m’interroge sur qui fait le lien entre le « terrain » de la santé quotidienne et la ministre, avec un tel cabinet :/ (Et si ça n’est pas le cabinet, à quoi sert un cabinet ?) Il ne faut pas s’étonner de passer après un discours ovationné, lire un texte aussi convenu que la place de Jean-Jacques Goldman parmi les personnalités préférées des Français… et ne récolter que des applaudissements respectueux.

Sinon, j’ai découvert (et tweeté) des trucs sympas pendant ce congrès, notamment lors de la session « médecine militaire » (la vie des médecins sous-mariniers par exemple). Voici un résumé de mes quelques threads ; il y en a beaucoup moins qu’au congrès CNGE2018, probablement à cause de mes retards matinaux en fait…

Ce congrès a aussi été l’occasion de 2 présentations. Je m’y suis pris, là aussi, en retard… ^^
J’ai globalement mal préparée la première, sur ma thèse de science, parce que je ne voulais pas en donner une vision déformée : mon « résultat principal » (d’intérêt) à mon sens est la méthodologie employée, les limites et difficultés d’interprétation de telles études… Et cela n’était pas tellement possible en 8 minutes. Cette présentation a été « ambassadée » et fera l’objet d’une communication courte dans Exercer par Sophie Sun (qui m’avait déjà interviewé par téléphone il y a quelques années sur les blogs médicaux pour un mémoire de master, le monde est petit ^^). On verra ce qui en ressort !
Le deuxième présentation était sur #DocsTocToc, et j’ai pu faire ça la veille et le matin dans le train ; c’était simple et ludique, et ça a été apprécié par un véritable fan-club posté dans la salle 😀 (Merci à vous, c’était fun ^^)

Sinon, j’ai aussi été surpris pendant ce congrès par l’engagement de la HAS et de l’ANSM sur le hashtag #MonHariboMonChoix ! Ils sont un peu en retard pour se prononcer sur ce sujet, mais quelle audace en plein congrès !

Enfin, j’ai profité du week-end avec ma Chérie… Et le lundi matin, j’ai appris que parmi les 2 fiches remplies pour des concours le vendredi (à cause du retard post-Dumbo), j’avais gagné un iPad. C’est la suite logique mais très plaisante d’un nombre incalculable de concours perdus pendant 33 ans ! ^^

Comme quoi, parfois, ça a du bon d’être en retard.

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